Temel Epidemiyoloji. Yrd. Doç. Dr. Sibel Aşçıoğlu Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları A.D. İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

Transkript

1 Temel Epidemiyoloji Yrd. Doç. Dr. Sibel Aşçıoğlu Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları A.D. İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

2 Epidemiyoloji Maruziyet Hastalık Sonuç (Exposure) (Disease) (Outcome) (Risk faktörleri) (Nozokomial İnfeksiyon) (Nİ olan hastanın akıbeti) 2

3 Amaç Nozokomiyal infeksiyon sıklığının takibi Sıklıkta olan değişikliklerin farkedilmesi Değişikliklerin (dalgalanmaların) nedenlerinin açıklanması Şansa bağlı (expected frequency) Beklenenin üzerinde sıklık! Beklenenin üzerindeki sıklığın nedenlerinin araştırılması Önlem ve gerekli müdahalenin yapılması 3

4 Epidemiyolojik sıklık ölçütleri Nİ ların sayısını nasıl özetleyelim? 1. Prevalans ölçütleri 1. Prevalans orantısı 2. İnsidans ölçütleri 1. Kümülatif insidans 2. İnsidans hızı 4

5 Prevalans Çalışmanın yapıldığı zamanda, hasta olanların araştırılan topluma orantısı Prevalans orantısı = Vaka sayısı Çalışılan popülasyon Ör: A hastanesi Ocak 2007 Nİ prevalansı orantıs: = Çalışma yapıldığı anda nozokomial infeksiyonu olan hasta sayısı Çalışma yapıldığı anda hastanede yatan hasta sayısı 5

6 Avantaj Hızlı ve kolay Kaynak planlama çalışmaları için uygun (Health resources planning) Seroprevalans ÇOK!! Dezavantaj Durumun bir anlık fotoğrafı Etyolojik araştırmalar için kullanılamaz! Sadece benzer prevalans çalışmalarıyla karşılaştırılabilir 6

7 İnsidans Yeni ortaya çıkan hastalıklar sayılır! Çalışma/takip başladığında hastalığı olanlar çıkarılır 1. Kümülatif insidans 2. İnsidans hızı (insidans dansitesi) 7

8 İnsidans -1 Kümülatif insidans Koşul: Tüm popülasyon risk altında olduğu tüm süre boyunca izlenecek! Risk altındaki zaman Kümülatif İnsidans = Yeni ortaya çıkan vaka sayısı Başlangıçta risk altındaki popülasyon 8

9 Kümülatif insidans Bir orantıdır (a /a+b) 0-1 arasında değişir (min:0, max:1) Sıklıkla 100 çarpılarak % olarak kullanılır Süre belirtilmezse yorumlanamaz! Nİ kümülatif insidansı 3 ayda % 10 dur! Nİ kümülatif insidansı 1 yılda % 10 dur! Risk belirtir!! Risk: Belirli 3 ay içinde bir ölme sürede riski bir % 10 kişide vs 3 yıl hastalık içinde ölme ortaya riski % 10 çıkma riski İnfeksiyon epidemiyolojisi: ATAK HIZI 9

10 İnsidans -2 İnsidans dansitesi = İnsidans hızı İnsidans dansitesi İnsidans hızı = Yeni ortaya çıkan vaka sayısı Toplam hasta-zaman 10

11 Hasta-zaman kavramı Hastaların risk altında geçirdikleri süreler toplanır 11

12 Hasta-zaman kavramı 1 hasta, 1 gün = 1 hasta-gün 1 hasta, 5 gün = 5 hasta-gün 2 hasta, 5 gün = 10 hasta-gün 10 hasta, 10 gün = 70 hasta 2 gün 200 hasta hasta 1 gün 100 hasta-gün = = 2160 hasta-gün 12

13 İnsidans hızı Orantı değil!! Yukarıdaki ve aşağıdaki birimler farklı İnsidans dansitesi İnsidans hızı = 5 Yeni ortaya çıkan vaka sayısı 2160 Toplam hasta-zaman hasta-gün = X 1000 = 2.3 / 1000 hasta-günde 13

14 Neden sonuç ilişkisi İlişki ölçütleri (Measures of association) Risk faktörü? Hastalık Karşılaştırma gerekli 1. Risk faktörü olan grup ve olmayan grup 2. Hastalığı olan ve olmayan grup 14

15 İlişki ölçütleri Kümülatif insidans risk+ Kümülatif insidans risk- = Relatif risk İnsidans hızı risk+ İnsidans hızı risk- = İnsidans hız oranı Vakalarda risk+ Vakalarda risk- Vaka olmayanlarda risk+ Vaka olmayanlarda risk- = Odds oranı 15

16 Epidemiyoloji Maruziyet Hastalık Sonuç (Exposure) (Disease) (Outcome) gözlemsel Kohort Vaka-kontrol Kesitsel deneysel/müdahale Randomize klinik denemeler 16

17 Araştırma tasarımları Tanımlayıcı çalışmalar I. Vaka raporları II. Vaka serileri 17

18 Vaka raporları/serileri Çalışmada karşılaştırma kullanılmış mı? 1. Deneyimleri dokümante etmek ve paylaşmak: yeni, bilinmeyen, az rastlanan Soru sormaya başlamak 3. Hiç bir zaman neden-sonuç ilişkisini yanıt aranmamalı! Yararlı olduğu yerler İstisnaların kaideleri bozduğu yerler Yeni hastalıklar Salgınlar 18

19

20

21 Kontrol grubu olmayan seriler Infection Jun;34(3): A holistic approach to MRSA eradication in critically ill patients with MRSA pneumonia Wenisch C, Laferl H, Szell M, Smolle KH, Grisold A, Bertha G, Krause R. One patient died during the follow-up period due to cerebral bleeding. In the remaining 20 patients, pneumonia was clinically cured in all patients and all patients were free of MRSA after eradication. Six patients died due to myocardial infarction (n = 3), gramnegative septic shock (n = 2), herpes encephalitis (n = 1) > 7 days after eradication. No MRSA reinfection occurred during the control period. CONCLUSION: We conclude that in patients with MRSA pneumonia an approach using a 7-day course of intravenous linezolid plus rifampicin, intratracheal vancomycin, nasal mupirocin, cutaneous and oropharyngeal chlorhexidin plus povidone-iodine cures pneumonia and is effective for MRSA eradication 21

22 22

23 Araştırma tasarımları Analitik çalışmalar Gözlemsel araştırmalar (Observational Studies) Kohort araştırmaları Vaka-kontrol araştırmaları Kesitsel araştırmalar Müdahale araştırmaları (Interventional Studies) Randomize klinik denemeler (Randomized clinical trials) Preventif saha çalışmaları Yarı-deneysel çalışmalar (Quasi-experimental studies) Metodolojik araştırmalar (Methodological Studies) Geçerlilik, güvenilirlik (validity/reliability) araştırmaları Matematik modeller 23

24 Prospektif Kohort Kohort X X X X X X X zaman Risk + Vakalar Risk - Vakalar Ocak 2006 Ocak 2007 Kohort: Ortak bir özellikleri olan topluluk, çalışma grubu Hasta değiller! Başlangıçta hasta olanlar çıkarılır. Araştırılan hastalığa yakalanmaları mümkün = At risk population Bazılarında risk faktörü VAR = maruziyet = exposed 24

25 Maruziyet X X X X X X Prospektif kohort Risk + Vaka Risk - Vaka var yok Hastalık var yok a b c d N 1 N 0 a= risk faktörü olan vaka b= risk faktörü olan sağlıklı c= risk faktörü olmayan vaka d= risk faktörü olmayan sağlıklı K. insidans 1 = a/n 1 K. insidans 0 = c/n 0 Relatif risk = insidans 1 /insidans 0 Relatif risk = a/n 1 /c/n 0 25

26 Maruziyet X X X X X Prospektif kohort Cerrahi alan infeksiyonu sürveyansı H hastanesinde, 1 yıl boyunca, tüm ameliyat olanlar izleniyor, 100 hasta 40 tanesi yara sınıflaması 2-3, 60 tanesi yara sınıflaması 0-1 Yara sınıflaması 2-3 olanlardan, 10 hastada CAİ gelişti Yara sınıflaması 0-1 olanlardan, 3 hastada CAİ gelişti Yara 2-3 CAİ Yara 0=1 CAİ var CAİ yok K. insidans 1 = a/n 1 = 10/40= % a b = 10 = 30 N 1 = 40 K. insidans 0 = a/n 0 = 3/60= %5 0-1 c d = 3 = 57 N 0 = 60 Relatif risk = 10/40 /3/60 = 5 26

27 Prospektif kohort sonucun yorumu Relatif risk = 5 Yara sınıfı 2-3 olan hastaların CAİ geliştirme riskleri, yara sınıfı 0-1 olan hastalara göre 5 kat daha fazladır. 27

28 Retrospektif kohort X X X X X X Risk + Vaka Risk - Vaka Çalışma Çalışma başladığında hastalık ortaya çıkmış olabilir Yine maruziyete göre hastalar sınıflanır Maruziyet var Maruziyet yok Çalışma başlangıç ve bitiş tarihi belirlenir Hastalar, maruziyete göre (geçmiş) zaman içinde izlenir 28

29 Retrospektif kohort X X X X X X Risk + Vaka Risk - Vaka Çalışma İyi kayıt varsa yapılabilir! Başlangıç tarihi belirle; örnek: Ocak 2001 Ocak 2001 de, CAİ olmayan hastaları kohorta al Risk faktörü olanlar vs olmayanlar (yara sınıfı 0-1 vs 2-3) Kayıtlardan, bu gruplardan CAİ geliştirenleri bul Değerlendirme ve yorum prospektif kohortla aynı 29

30 Kohort çalışmalarda hasta-zaman kavramı Hastaların maruziyeti değişiyorsa Kateteri olan hasta, sondası olan hasta vb Hasta-günü, kateter-günü, ventilatör-günü 30

31 Kohort çalışmalarda hasta-zaman kavramı Hasta sayısı Hastazaman Maruziyet var yok a b N 1 N 0 İnsidans hızı 1 = a/n 1 İnsidans hızı 0 = b/n 0 İnsidans hız oranı = İH 1 /İH 0 İnsidans hız oranı = a/n 1 /b/n 0 a= risk faktörü olan hasta sayısı b= risk faktörü olmayan hasta sayısı N 1 = risk faktörü olanlarda toplam hasta zaman N 0 = risk faktörü olmayanlarda toplam hasta-zaman 31

32 Kohort çalışmalarda hasta-zaman kavramı 1 hasta, 1 gün kateterli kalırsa = 1 hasta-gün 1 hasta, 5 gün kateterli kalırsa = 5 hasta-gün 2 hasta, 5 gün kateterli kalırsa = 10 hasta-gün 10 hasta, 10 gün kateterli kalırsa = 100 hasta-gün 1 hasta 3 gün 2 hasta 7 gün 10 hasta 1 gün = 27 hasta-gün 32

33 A kateteri mi riskli, B kateteri mi? H hastanesinde 100 tane YB hastası izlendi 40 hastaya 5 gün boyunca A kateteri takılıydı 200 hasta-gün Bu hastalardan 10 tanesi A kateterinden önce veya sonra B kateteri de kullandı 20 hasta-gün 4 hasta 5 gün 5 hasta 6 gün 30 hasta-gün 50 hastaya 5 gün boyunca B kateteri takılıydı A kateteri takılıyken 7 kateter infeksiyonu 250 hasta-gün gelişti B kateteri takılıyken 9 kateter infeksiyonu 33

34 Hasta sayısı Hastagün Maruziyet var yok 7 a 9 b 200 N N 0 İnsidans hızı 1 = a/n 1 = 7/200=0.035 =3.5 / 100 hg İnsidans hızı 0 = b/n 0 =9/300 = 0.03 = 3.0 / 100 hg İnsidans hız oranı = İH 1 /İH 0 İnsidans hız oranı = 3.5/3 İnsidans hız oranı = a/n 1 /b/n =

35 Yorum İnsidans hız oranı = 3.5/3 = 1.17 A kateteri kullanan hastalarda, infeksiyon hızı %17 daha fazla! A kateteri B kateterinden daha mı kötü? 35

36 Hastane infeksiyonlarında hasta-gün v.s. hasta Kateterle ilişkili infeksiyonlar İdrar sondasıyla ilişkili infeksiyonlar Ventilatörle ilişkili pnömoni hasta-gün Cerrahi alan infeksiyonları hasta 36

37 Vaka-Kontrol çalışmaları vakalar kontroller Kontroller, tüm kohortu temsil etmelidir Maruziyetten tümüyle bağımsız olarak seçilmelidir Birden fazla kontrol seçilebilir, 4 den fazlası emeğinize değmez 37

38 Vaka-Kontrol çalışmaları H hastanesin DYBÜ de dirençli Acinetobacter spp. infeksiyonu problemi Son 6 ay 13 vaka Riski artıran nedir? Ventilator kullanımı? Vakalar: 13 Acinetobacter spp. infeksiyonu olan hasta Kontrol: 26 Acinetobacter spp. infeksiyonu OLMAYAN hasta YAPMA: Akciğer infeksiyonu olan kontroller Kontrol grubu vakaların içinden çıktığı popülasyonu temsil etmeli 38

39 Maruziyet, ventilatör Vaka evet hayır var yok a=10 b=9 c=3 d= Odds oranı Odds oranı= axd /bxc Odds oranı= 10X15 /9X3 =

40 Vaka-kontrol yorum Ventilatör kullananlarda Acinetobacter spp. VİP infeksiyonu geliştirme riski kullanmayanlara göre 5.6 kat daha fazla 40

41 Vaka-kontrol yorum En önemli problem kontrol seçimi Vakaların içinden çıktığı popülasyonu temsil etmeli Eğer Acinetobacter spp. infeksiyonu geçirselerdi çalışma vakası olabilmeliler Araştırılan maruziyetten bağımsız olarak seçilmeliler Cerrahi YB hastaları DYBÜ ye yatan KOAH hastaları 41

42 KOHORT Relatif risk direk hesaplanabilir Hastalığın insidansı bulunur Yanlılık ve hata daha azdır Birden fazla hastalık çalışılabilir VAKA-KONTROL Çabuk Kolay Küçük Zor Pahalı Uzun süre alır Tek hastalık çalışılabilir Relatif risk hesaplanamaz İnsidans hesaplanamaz Hata, yanlılık çok kolay 42

43 Deneysel çalışmalar Randomize klinik çalışmalar Randomizasyon Ölenler / Sağkalanlar Kohort Ölenler / Sağkalanlar Prospektif kohortun bir tipi İlaç/müdahale çalışmaları Araştırıcı risk gruplarını belirler Maruz kalanlar vs kalmayanlar Randomizasyon ölçülebilen ve ölçülemeyen karıştırıcı değişkenlerin her iki gruba eşit dağılımını sağlar Örneklem büyüklüğü yeterli Randomizasyon tarafsız 43

44 Randomizasyon Deneysel Çalışmalar Randomize Klinik Çalışmalar Ölenler / Sağkalanlar Kohort Ölenler / Sağkalanlar Rutin MRSA taraması ve temas izolasyonu yapılsın mı? Hastaneleri randomize et Tarama/izolasyon grubu Kontrol grubu (standard uygulama) Hangi hastanede daha az MRSA infeksiyonu, MRSA ya bağlı mortalite? 44

45 Kesitsel çalışmalar Kohort Kohort un fotoğrafı çekilir Maruziyet ve hastalık aynı anda belirlenir İnsidans belirlenemez Sadece prevelans belirlenir Risk faktörü çalışması ancak değişmeyen hasta karakteristikleri için yapılabilir Cinsiyet vb 45

46 Kesitsel çalışmalar Çok kısıtlı kullanım Genelde hastalığın bir yerde, o anda ne oranda bulunduğunu gösterir Kaynak kullanımını tahmin edebilmek için kullanılabilir Prospektif sürveyansın duyarlılığını ve doğruluğunu kontrol etmek için kullanılabilir Başka benzer çalışmalarla karşılaştırma için kullanılabilir 46

47 Yarı-deneysel çalışmalar YBÜ`de el antiseptiği Şekil 1 kullanımı sıklık a b zaman müdahale a müdahale öncesi VRE görülme sıklığı b müdahale sonrası VRE görülme sıklığı 47

48 Yarı-deneysel çalışmalar Şekil 6 Müdahale grubu Kontrol grubu sıklık sıklık a b c d zaman zaman müdahale X a Dahili yoğun bakımda müdahale öncesi VRE görülme sıklığı b Dahili yoğun bakımda müdahale sonrası VRE görülme sıklığı c d x Cerrahi yoğun bakımda VRE görülme sıklığı Cerrahi yoğun bakımda VRE görülme sıklığı Dahili yoğun bakımdaki müdahale zamanı 48

49 Karıştırıcı Etken (Confounding) ve Hata (Bias)

50 Araştırma sonuçları 1. Doğru 2. Hata/Yanlılık (Bias) Tasarım 3. Karıştırıcı etken (Confounding) 4. Şans 50

51 Karıştırıcı Etken Baktığınız etkenle sonuç arasında, başka bir etkenden dolayı bir ilişki varmış gibi sonuç çıkması Etken Sonuç Karıştırıcı 51

52 Karıştırıcı Etken sigara Kibrit? Akciğer kanseri Kibrit 52

53 Karıştırıcı Etken Minimum Gereklilikler 1. Araştırılan etkenle (maruziyet) ilişkili olmalı 2. Araştırılan sonuçla (hastalık) ilişkili olmalı Etkene maruz kalmayan hastalarda da bulunmalı Hastalığın bir sonucu olmamalı 3. Nedene giden yolda (causal pathway) olmamalı 53

54 Karıştırıcı etken Minimum gereklilikler X proteini sigara Akciğer kanseri Maruziyet olmayan grupta da hastalıkla ilişkili asbestos 54

55 Örnek 1 Araştırmanın amacı: SED vs Mortalite? Veri: Kosta Rika: 3.8 / 1000 Venezuela: 4.4 / 1000 Meksika: 4.9 / 1000 Kanada: 7.3 / 1000 ABD: 8.7 / 1000 Zenginlik ölüm hızı 55

56 Örnek 1 SED? Ölüm hızı YAŞ 56

57 Karıştırıcı etken kontrol edilmiş Adjusting (controling) for confounding Ülkelerin yaş ortalamaları analize katıldığında Kosta Rika: 3.7 / 1000 Venezuela: 4.6 / 1000 Meksika: 5 / 1000 Kanada: 3.2 / 1000 ABD: 3.6 /

58 Nasıl başa çıkılır? Araştırılan durumla ilgili temel bilgi Karıştırıcı etkenle ilgili verinin toplanması Araştırma planlanması veya analiz sırasında kontrol Randomizasyon Kısıtlama (Restriction) Eşleştirme (Matching) Tabakalama (Stratification) Çoklu değişkenli (Multivariable) analizler Lojistik regresyon Linear regresyon vb. 58

59 Örnek 2 Araştırma sorusu: Çoklu dirençli Acinetobacter spp. infeksiyonlarında karbapenem kullanımı risk faktörü müdür? Karbapenem kullanımı Acinetobacter spp. infek. Altta yatan hastalığın ağırlığı (APACHE vb) Hastanede kalış süresi Cerrahi girişim Hastanede yattığı servis Diğer infekte hastalara yakınlık... 59

60 Hata/Yanlılık (Bias) Gerçek sonuca ulaşamamak, doğru olan sonucu bulamamak (deviation from truth) Çalışmanın tasarımındaki veya yürütülmesindeki sistematik hatalardan dolayı ortaya çıkar Çoğunlukla farkında olmadan yapılır Vaka-kontrol çalışmalarda büyük problem Analiz basamağında birşey yapılamaz Tüm çalışmayı geçersiz kılabilir Sadece sonuçlar üzerinde ne kadar etkili olduğunu saptamak mümkün olabilir (ileri epidemiyolojik teknikler) 60

61 Hata (Bias) Pankreas kanseri Kahve ve sigara risk faktörü mü? X X X X X X Pankreas ca X X X Kontrol (Ülser) MacMahon et al. Coffee and cancer of the pancreas. N Engl J Med. 1981;304(11):

62 Vaka-kontrol çalışmalarda hatanın önlenmesi Vakalar ve kontroller aynı hipotetik popülasyondan gelmeli Kontroller vakaların içinden çıktığı referans popülasyonu temsil etmeli Kontroller maruziyetten tümüyle bağımsız olarak seçilmeli D. L. Sackett I would trust only 6 people in the world to do a proper case-control study 62

63 Örnek 2 Dahiliye yoğun bakımda çoklu dirençli Acinetobacter spp e bağlı VİP salgını Kontrolleri kimlerden seçelim? Duyarlı Acinetobacter spp. VİP i olan vakalar? Yan taraftaki Cerrahi YB da VİP olan hastalar? O dönem içinde Dahiliye YB da VİP i olmayan hastalar? O dönem içinde Dahiliye YB da yatan ve ventilatöre bağlı fakat VİP i olmayan hastalar? 63