Pasif sigara içicili inin çocuklarda solunum sistemi üzerindeki etkileri

Transkript

1 136 Ça r l Editör Invited Editor Pasif sigara içicili inin çocuklarda solunum sistemi üzerindeki etkileri The impact of passive smoking on the respiratory system in children Pembe Keskino lu, Gazanfer Aksako lu Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Halk Sa l Anabilim Dal, zmir, Türkiye Özet Pasif sigara içicili i (çevresel sigara duman ) çocuk sa l üzerinde birçok olumsuz etkileri olan önemli bir halk sa l sorunudur. Sigaran n olumsuz etkileri gebelik bafllang c ndan bafllayarak ergenlik dönemi boyunca sürmektedir. Pasif sigara içicili i çocuklarda özellikle üst ve alt solunum yolu enfeksiyonlar n n ve astmatik belirtilerin artmas na yol açmaktad r. Çocuklar n çevresel sigara duman alt nda bulunmas Türkiye de dahil olmak üzere tüm dünyada oldukça yayg nd r. Çevresel sigara duman alt nda bulunma yo unlu u ev içinde ebeveynin ve özellikle de annenin içti i sigara, içilen sigara say s, sigara içilen oda say s ve hacmi ve bireyin metabolik özellikleriyle yak n iliflki gösterir. (Türk Ped Arfl 2007; 42: ) Anahtar kelimeler: Çocuk sa l, pasif sigara içicili i, solunum sistemi enfeksiyonu, Summary Passive smoking (environmental tobacco smoke) is an important public health problem causing several adverse effects on the health outcomes of children. Adverse effects of passive smoking occur from conception through adolescence. Exposure to passive smoking in children is associated especially with increased upper and lower respiratory infection and increased asthmatic symptoms. Globally, including Turkey the percentage of children exposed to environmental tobacco smoke is considerably high. Exposure intensity of passive smoking shows a strong correlation with indoor parental and especially maternal smoking, the number of cigarettes smoked, the number and volume capacity of the rooms where cigarettes are smoked, and individual metabolic diversities. (Turk Arch Ped 2007; 42: ) Key words: Child health, passive smoking, respiratory tract infection Tan mlama Pasif sigara içicili i; sigara içmeyen bir kiflinin, ayn yaflam ortamlar n paylaflt klar ve yak n iliflkide bulunduklar kimselerin içtikleri sigaran n duman ile karfl karfl ya kalmas d r (1). Literatürde pasif içicilik (passive smoking) yerine yan ak m duman (sidestream smoke), çevresel sigara duman (environmental tobacco smoke), ikinci el içicilik (second-hand smoke) ve gönüllü olmayan içicilik (involuntary smoking) gibi tan mlamalar da kullan lmaktad r. Ana ak m duman ise kiflinin do rudan solunum yollar na çekti i (nefes çekti i) sigara duman d r. Çevresel sigara duman (ÇSD); do rudan sigaray içme durumu d fl nda baflka kiflinin soludu u duman olup, afla - daki bileflenlerden oluflur (2,3): 1. çici taraf ndan üflenen (exhaled) duman (secondhand smoke, ikinci-el duman); 2. Sigaran n ucundan yanmakla oluflan duman (sidestream smoke, yan ak m duman ) 3. Yanan bir sigaran n ka d ve filtresinden s zan duman (lateral stream smoke, yanal duman) Çevresel sigara duman n n (ÇSD) özellikleri a. Ana dumana göre daha fazla nikotin içerir. b. çeri indeki kanser yap c maddeler daha yüksek yo- unluktad r. c. Ev, iflyeri, e lence yeri, lokanta gibi kapal alanlarda çevresel sigara duman yo undur. Özellikle sigara içilen evlerde ev içi ÇSD yo unlu u daha büyük boyutlardad r. d. Çevre Koruma Ajans (Enviromental Protection Agency-EPA) 1992 de ÇSD yi Grup A kanser yap c madde olarak tan mlam flt r. Çevresel sigara duman ana dumandan farkl d r ve sekiz saatlik ÇSD ile karfl laflma do rudan 20 sigara içiminin etkilerine karfl l k gelmektedir (2,3). Çevresel sigara duman nda sistemik zehirleyiciler, gen de ifltiriciler, kanser yap c maddeler üremeye ve geliflmeye etki eden zehirler gibi kimyasal- Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Pembe Keskino lu, Dokuz Eyül Üniversitesi T p Fakültesi Halk Sa l Anabilim Dal nciralt, zmir, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: pembe.keskinoglu@gmail.com

2 Türk Ped Arfl 2007; 42: Pasif sigara içicili i 137 lar bulunur (2). Çevresel sigara duman nda bulunan ve akut etkileri olan baz maddeler flunlard r: amonyak, akrolein, karbonmonoksit, formaldehit, hidrojen siyanit, nikotin, nitrojen oksit, fenol ve sülfür dioksit. Bugüne kadar çevresel sigara duman nda 50 adet kanser yap c madde, alt adet üreme ve geliflmeye etkili zehir ve 12 adet hava için zehirli bulafl c madde saptanm flt r (3). Sigaran n biyolojik olarak etkili bafll ca ürünleri, nikotin, kotinin, tiyosiyanat, karboksihemoglobin, hidroksiprolin, N-nitrosoprolin, aromatik aminler ve baz proteinlerdir (2,4,5). Bu ürünler sigaradan etkilenimi gösteren maddelerdir. Bu maddeler serum, idrar, tükürük ve saçta saptanabilirler (2). Tütünün etkilerinden as l sorumlu olan madde nikotindir. Nikotin sigaradaki di er biyolojik olarak etkili ürünlere göre havada daha h zl kaybolur ve ölçümleri tam olarak do ruyu yans tmaz. Pasif içicilik epidemiyolojisi Çocuk sa l üzerinde en az aktif sigara içili i kadar olumsuz etkilere yol açan ve genellikle anne-baba kaynakl olan pasif sigara içicili i s kl tüm dünyada yüksektir. Dünyada çocuklar n yaklafl k %40 pasif içicidir. Amerikan Çocuk Akademisi nin 1997 de yay nlad ortak bildiride, ABD de 2-11 yafllar aras ndaki çocuklarda pasif sigara içicili inin %43 oldu u bildirilmifltir. Pasif sigara içicili i s kl, Küba da; % 68,9, Endonezya da; % 63, Arjantin de; % 68, Çin de; % 53; Peru da; %29, Polonya da; % 67, Rusya da; % 55,3 olarak bildirilmifltir (2,6-8). ngiltere de 3,5 milyon çocuk ya da baflka bir tan mla 10 yafl alt ndaki çocuklar n yar - s en az bir sigara içen eriflkinle birlikte yaflamaktad r. Bu çocuklar n % 20 sinde anne ve baba, % 11 inde yaln z anne ve % 19 unda yaln z baba evde sigara içmektedir (7). Halken ve ark.lar n n (8) Danimarka da yapt bir çal flmada annelerin %42 si her gün sigara içmekte ve çocuklar n %58 i evde pasif sigara ile karfl laflmaktad r. Gebelikte sigara içen annelerin % 90 5 y l sonra da sigara içmeye devam etmektedir. Yap lan araflt rmalarda çocuklarda pasif içicilik, ailenin aktif içicili inden daha yüksek s kl ktad r. Çünkü aileden herhangi birinin içicili i çocu un pasif içici olmas na neden oldu u için, yaln z anne ya da baban n içicili inden daha yüksek saptan r. Amerika Birleflik Devletlerin de eriflkinlerde aktif içicilik s kl %26,5, 2 ay-11 yafl çocuklarda çevresel sigara duman ile karfl laflma s kl ise %43 olarak bildirilmifltir (5). ngiltere de ulusal düzeyde yap lan kesitsel çal flmada yafl aras okul çocuklar nda tükürükte kotinin düzeyi ölçülerek pasif içicilik s kl araflt r lm fl, çocuklarda pasif içicilik %54,5, annenin içicilik s kl %29,2 ve baban n içicilik s kl %28,1 olarak saptanm flt r (13). Çocuklar en fazla küçük yafllarda pasif sigara içicili i ile karfl laflmaktad r. Türkiye de yap lan ve daha çok bildirime dayal çal flmalarda yüksek bir pasif içicilik s kl ile karfl lafl lmaktad r. Okul çocuklar nda yap lan bildirime dayal araflt rmalarda pasif sigara içicili i s kl n Ersu ve ark.lar (9) %81, Günefler ve ark.lar (10) %67 bulmufllard r. Karakoç ve ark.lar n n (11) yapt çal flmada okul çocuklar n n %74 ünün evde pasif sigara içimi ile karfl laflt belirtilmektedir. Evlerinde sigara içilen çocuklar n %42 sinin yaln zca babas n n, %6,6 s n n yaln zca annesinin, %25 inin anne-babalar n her ikisinin de sigara içti i saptanm flt r. Boyac ve ark. lar n n (12) okul çocuklar nda yapt çal flmada idrarda nikotinin biyolojik olarak etkili ürünü olan kotinin ölçümü ile saptanan pasif içicilik s kl daha düflük (%53) bulunmufltur. Pasif içicili inin tüm dünyada yayg n olmas n n nedeni aktif sigara içicili inde beklenilen azalman n yeterince sa lanamamas d r. Özellikle kad nlar n sigara içme s kl nda, erkeklere göre belirgin azalma görülmemekte, tersine Güney, Orta ve Do u Avrupa ülkelerinde içicilik s kl nda son y llarda art fl oldu u belirtilmektedir. Erkeklerde içicilik, geliflmifl ülkelerde %35, geliflmekte olan ülkelerde % 50 dolay ndad r. Çin, Beyaz Rusya ve Türkiye gibi ülkelerde erkeklerde içicilik %60 n üzerindedir. Kad nlarda aktif içicilik oranlar geliflmifl ülkelerde %22, geliflmekte olan ülkelerde %9 dolay ndad r. Dünya Sa l k Örgütü 2000 y l kestirimine göre Türkiye de aktif içicilik s kl n n, 15 yafl üzeri kad nlarda %20-29, erkeklerde %60 n üzerinde oldu u belirtilmektedir (6). Pasif sigara içicili inin çocuklarda solunum sistemi üzerindeki etkileri Pasif sigara içicili i çocuklardaki olumsuz etkilerini daha çok alt ve üst solunum sistemleri üzerinde gösterir. Pasif içicili in baflta erken çocukluk döneminde olmak üzere tüm çocukluk boyunca alt solunum yolu hastal klar üzerinde kolaylaflt r c ve art r c etkisi vard r. Pasif sigara içicili i her y l pnömoni, bronfliyolit ya da fliddetli astma nedeniyle çocuklar n hastaneye yat fllar nda ve sa l k harcamalar nda önemli bir art fla neden olmaktad r (15,16). Amerika Birleflik Devletlerin de pasif sigara içicili i do rudan ya da dolayl yoldan y lda bebekte ani bebek ölümü sendromu na, çocukta bronfliyolit ve pnömoniye, çocukta orta kulak enfeksiyonuna, çocukta ast m alevlenmesine neden olmaktad r (2). Pasif içicilik ile çocu un karfl lafl m gebelik döneminde bafllamaktad r (4,7,17). Gebelikte annenin sigara içmesi, fetusta bir yandan hava yollar n n küçük ve dar kalmas na yol açarken, di er yandan düflük do um a rl ve erken do uma neden olarak hava yollar n n olgunlaflmas n engellemektedir. Yap lan çal flmalarda do um öncesi dönemde pasif sigara içicili i ile karfl laflan bebeklerde do um sonras solunum ifllevlerinin bozuk oldu u ve bunun ileri çocukluk dönemlerinde de devam etti i gösterilmifltir (15,18-20). Do- um öncesi baflta sigara olmak üzere çevresel etkenlerle karfl laflma fetusun ba fl kl k sistemini de etkileyerek do- um sonras bebeklik döneminden bafllayan solunum yolu enfeksiyonlar n n oluflmas n kolaylaflt rmakta, hava yolu yang s na ve reaktif hava yolu hastal klar n n geliflimine neden olmaktad r (21-28). Bebeklerde solunum enfeksiyonlar n n daha fazla olmas n n bebeklerin akci erlerinin h zl büyüme ve geliflmeye u ramas ve olaylardan daha fazla etkilenmesi gibi biyolojik nedenleri de bulunmaktad r. Bu dönemde ba fl kl k sisteminin görece olgunlaflmam fl olmas da bu etkilenimi artt rmaktad r.

3 138 Pasif sigara içicili i Türk Ped Arfl 2007; 42: Yap lan meta-analizlerde, derlemelerde ve ileriye yönelik araflt rmalarda, do um sonras dönemde ailenin sigara içimi ile karfl laflan 0-1 yafl grubu ve okul öncesi dönem çocuklar nda bronfliyolit ve bronkopnömoni, okul çocuklar nda bronflit, bronfliyolit, pnömoni gibi alt solunum yolu enfeksiyonlar n n (ASYE) daha çok görüldü ü ve yineledi i, astman n erken dönemde oluflumunun, s kl k ve fliddetinin artt saptanm flt r (2,15,16,29-33). Cook ve Strachan (16) çocuklarda ilk üç yaflta akut alt solunum yolu hastal klar ile anne-baba sigara içimi iliflkisini incelemifl, anne sigara içiminin enfeksiyon üzerine etkisinin baban n sigara içmesinden fazla oldu unu ve ASYE nedeniyle hastaneye yat fl n üç kat artt n saptam fllard r. Ayn yazarlar yapm fl olduklar meta-analizlerde sigara içicili inin çocuklarda ast m ve h fl lt l solunumun yan s ra, uzun süreli öksürük, kronik balgam gibi solunum s k nt lar n art rd n, spirometrik incelemelerde solunum ifllevlerini azaltt n göstermifllerdir (18,28,33-37). Amerika Birleflik Devletleri ve Kanada da 8 11 yafl çocuklarda yap lan genifl ölçekli bir çal flmada, ailenin sigara içicili inin üst solunum yolu enfeksiyonunu 1,7 kat ve kal c h fl lt l solunumu 1,4 kat art rd saptanm flt r (33). Cape-Town da 7-9 yafl grubu çocuklarda yap lan bir olgu kontrol çal flmas nda çocukla ayn evde yaflayan her bir sigara içicisinin çocuklarda ast m ve h fl lt y bir kat artt rd bildirilmifltir (35). Ferguson ve ark. lar (36) çal flmalar nda annenin içti- i sigara say s n n günde befl ve üzerinde olmas durumunda 0 3 yafl ve 0 6 yafl grubu çocuklarda ASYE görülme riskinin s rayla 3,5 ve 2,5 kat artt n göstermifllerdir. sveç te hastane tabanl yap lan bir çal flmada 3 15 yafl çocuklarda pasif sigara içicili inin ast m alevlenmesini 2,6 kat artt rd saptanm flt r (37). Anne-baban n her ikisinin sigara içmesi durumunda ASYE görülme s kl daha fazla artmaktad r. Okul çocuklar nda sigara içiminin astma, öksürük ve h - fl lt görülme s kl n artt rd saptanm flt r (30,38). Gilliland ve ark. lar (19) çal flmalar nda okul çocuklar nda doktor tan l astma yayg nl n n art fl ndan do um sonras de il, do- um öncesi dönemdeki sigara ile karfl laflman n etkisi oldu- unu saptam fllard r. Bir baflka çal flmada okul çocuklar nda annenin sigara içiminin çocuklarda h fl lt, öksürük ve bronflit s kl n %25-35 artt rd, baban n sigara içiminin ise daha az etkili oldu u saptanm flt r (39). Li ve ark. lar n n.(15) yapt meta-analizde, anne ya da baban n sigara içmesinin çocuklarda hastaneye yat fl gerektiren ASYE riskini iki kat artt rd belirtilmektedir. Pasif sigaran n çocuk sa l üzerindeki etkileri: (14-16) (Tablo 1) a) Do um eylemi üzerine etkileri: Pasif içicilik kendili- inden düflük, ölü do um, d fl gebelik, plasenta previya, ablasyo plasenta ve erken membran rüptürü görülme s kl n art rmaktad r (14,15). b) Fetal etkileri: Çevresel sigara duman n n fetal büyümeye etkisi; düflük do um a rl, intrauterin geliflme gerili i, akci er büyümesinin azalmas ve solunum ifllevlerinin azalmas biçiminde olmaktad r. Sigara duman n n oluflturdu u olumsuz etkiler uterus içi oksijen azl na ba lanmaktad r. Nikotin prostasiklin sentezini azalt r, damarlarda trombosit birikimine yol açarak arterlerin daralmas na neden olur. Dumandaki karbonmonoksit ise karboksihemoglobin oluflturarak hemoglobinin tafl nmas n ve oksijen doygunlu unu azalt r. Annenin gebelik döneminde sigara içmesi düflük, ölü do um ve yenido an ölümlerini % artt rmaktad r (14,16). c) Ani bebek ölümü sendromu (ABÖS): Gebelik s ras nda annenin sigara içmesi ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) için önemli bir risk etmenidir. Ani bebek ölümünün nedeni aç k de ilse de geçerli olan varsay m fetal oksijen azl d r. Annenin gebelikte sigara içmesi plasental yetersizli e yol açarak ya da fetustaki karbonmonoksit ve karboksihemoglobin yo unlu unu artt rarak fetal oksijen azl na neden olmakta, sonuçta fetusun merkezi sinir sisteminin geliflimi olumsuz etkilenip kalp-solunum merkezlerin kontrolü bozulmaktad r (16). d) Solunum sistemine etkileri: I) Alt solunum yolu enfeksiyonlar : Bronfliyolit, bronkopnömoni, pnömoni, bronflit, II) Astma oluflumu ve astman n alevlenmesi III) Kronik solunum sistemi belirtileri: Çeflitli çal flmalar çevresel sigara duman ile tekrarlay c öksürük, h fl lt l solunum (wheezing) ve fazla balgam ç kartma aras nda olumlu iliflki saptam flt r; anne ya da babas sigara içen çocuklar- Tablo 1. Pasif sigara içicili inin çocuk sa l üzerindeki etkileri Do um eylemine etkileri: kendili inden düflük, ölü do um, ektopik gebelik, plasenta previya, ablasyo plasenta, erken membran rüptürü Fetal etkileri: düflük do um a rl, intrauterin geliflme gerili i, solunum ifllevlerinde azalma Ani bebek ölümü sendromu Alt solunum yolu enfeksiyonlar : bronfliyolit, bronkopnömoni, pnömoni, bronflit Astma ve astman n alevlenmesi Kronik solunum hastal belirtileri: tekrarlay c öksürük, h fl lt l solunum, balgam Solunum ifllevlerinde azalma, Orta kulak enfeksiyonu, Büyüme gerili i Alg lama ve davran fl bozukluklar Kanser

4 Türk Ped Arfl 2007; 42: Pasif sigara içicili i 139 da kronik öksürük ve balgam, ailesi sigara içmeyenlere göre %30-80 fazla ve h fl lt riski 0-6 kat artmaktad r. Belirtiler daha çok 0-1 yafl ve okul öncesi çocuklarda görülmektedir. Belirtilerin görülmesinde erken do um, ailede alerji öyküsü, aile bireylerinde küçük yafllarda solunum hastal klar n n olmas ve di er çevre kirleticileri katk da bulunmaktad r (Tablo 1) (2,14-16). IV) Kistik fibroz hastal n n alevlenmesi V) Solunum ifllevlerinde azalma e) Orta kulak enfeksiyonu: Yap lan birçok çal flmada pasif içicili e ba l olarak çocuklarda kronik orta kulak enfeksiyonu ve orta kulak efüzyonlar n n daha s k görüldü ü belirtilmektedir. Hastal n oluflum mekanizmalar olarak; pasif sigaran n mukosilyer temizleme (klirens) mekanizmas - n bozmas, adenoid hiperplazi ve mukozal ödeme yol açarak östaki borusunu daraltmas, viral üst solunum yolu enfeksiyonlar na zemin haz rlayarak östaki ifllevini bozmas gösterilmektedir (2). f) Karsinojen etkiler: Çocukluk ça kanserleri ile pasif sigara içicili i aras ndaki iliflkiye özgü az say da çal flma bulunmaktad r. Yaflam nda bir dönem çevresel sigara duman alt nda kalan çocuk ve eriflkinlerde bütünsel olarak kanser riskinde art fl oldu u belirtilmektedir. Eriflkinlerdeki lösemi ve lenfoman n gelifliminde kiflinin 10 yafl ndan önce anne sigara duman alt nda kalmas n n önemli etkisi oldu u vurgulanmaktad r (2). g) Alg lama ve davran fl üzerine olumsuz etkiler: Psikomotor, sözel iletiflim ve ince motor hareketlerde bozulma, okul baflar s n n azalmas, alg lama bozuklu u, hiperaktivitedikkat eksikli i gibi olumsuz etkilerin pasif sigara içiminde daha fazla oldu u belirtilmektedir (2). h) Büyüme gerili i (2,14) Etki yollar Pasif sigara içicili inin çocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonlar na yol açma mekanizmalar yeterince aç kl k kazanmam flt r. Ani bebek ölümü nedeniyle yap lan otopsi çal flmalar nda bebeklerin hava yolu doku örnekleri incelendi- inde, annesi günde 20 den fazla sigara içenlerde büyük hava yollar nda iç duvar kal nlaflmas n n fazla oldu u saptanm flt r. Bu kal nlaflman n do rudan etkileri bilinmemekle birlikte erken bebeklik döneminde duvar kal nlaflmas n n hava yollar nda daralmaya yol açaca ve alt solunum yolu hastal klar n n oluflmas na zemin haz rlayaca düflünülmektedir (2,14). Pasif sigara içicili i hava yolu mukozas ndaki epitel hücreleri üzerinde bulunan kirpiksi cisimciklerin hareketlerini bozarak bu cisimciklerin mikroorganizmalara karfl süpürücü etkilerini engeller, epitel hücrelerinde y k ma yol açarak mukozan n baraj etkisini bozar, böylece mikroorganizmalar n ve alerjen etkenlerin solunum sistemine giriflini kolaylaflt r r (2,14,19). Oluflan alt solunum yolu enfeksiyonlar uzun süreçte hava yolu yang s na yol açarak çocuklarda ast ma kadar uzanan birçok alerjik hastal klar n geliflmesine neden olur. Nikotinin nötrofil ya da makrofaj/monosit hücrelerinde süperoksit anyon ve oksijen köklerinin oluflumunu bask layarak bu hücrelerin fagositoz etkilerini azaltt ve enfeksiyon oluflumuna katk da bulundu u belirtilmektedir (2). Pasif sigara içicili i T-helper 1 (Th1) lenfositlerini bask lar, Th2 hücrelerini uyararak yang sal sitokinlerin (interleukine; IL) (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13) sal n m n art r r. Atopik ya da atopik olmayan ço u ast ml çocuklar n erken yafllar nda tekrarlayan ASYE (özellikle tekrarlayan viral bronfliyolitler) geçirdikleri bilinmektedir (40-44). Oymar (45) ve Ingram n (46) çal flmalarda çocuklarda tekrarlay c h fl lt n n gelifliminde ebeveynlerinin sigara içimi anlaml bulunmazken, Koller ve ark. lar n n (47) çal flmalar nda h fl lt l çocuklarda gebelikte pasif sigara içicilik s kl %18,2, evde pasif sigara ile karfl laflma ise %30,3 s kl kta saptanm fl, ast m için en önemli risk etmeni olarak; pasif sigara, erkek cinsiyet ve güç yaflam koflullar belirlenmifltir. Pasif sigara içicili i ile çocuklarda atopi geliflimi iliflkisi konusunda literatürde birbiriyle çeliflen çal flmalarla karfl lafl lmaktad r. Baz çal flmalarda özellikle do um öncesi pasif sigara içicili inin bebeklerde serum immünglobulin E (Ig E) düzeylerini artt rd, bu durumun alerjik hastal k gelifliminde önemli oldu u belirtilmektedir. Annesi sigara içen çocuklarda atopi geliflme riskinin çevresel sigara duman alt nda kalmayan çocuklardan daha fazla oldu u saptanm flt r (48-50). Baz araflt rmac lar ise tersine çevresel sigara duman n n kordon kan nda Ig E düzeylerini artt rmad n, eozinofiliye neden olmad n, do um öncesi ve sonras ebeveyn sigara içimi ile alerjik duyarlanma aras nda iliflki bulunmad n belirtmifllerdir (2,24). Murray ve ark. lar (50) annesi sigara içen çocuklarda sadece atopik dermatit hastal varsa ast m geliflebilece ini söylemektedir. Pasif sigara içicili inin hava yolu yang s n n varl n dolayl olarak gösteren belirteçler üzerindeki etkisini kan tlayan az say da çal flma bulunmaktad r. Norveç te yap lan bir okul çal flmas nda ev içi sigaran n eozinofil katyonik protein (ECP) üzerine etkisi anlaml bulunmam flt r (51). Carlsen ve ark. lar n n (52) dört yafl alt ndaki sa l kl çocuklarda yapt çal flmada; sa l kl atopik olmayan çocuklardaki serum ECP de erleri annenin sigara içmesi ve günlük içilen sigara say s ile anlaml iliflki gösterirken yafl, cins, baban n sigara içimi ve ailede atopik öykünün var- Tablo 2. Pasif sigara içicili inin solunum sistemi hastal klar üzerindeki etki mekanizmalar (2,16,40) Duyusal uyar m: Burun iritasyonu, bronkospazm Mukozal ödem: Orta kulak enfeksiyonu Azalm fl siliyer temizleme: Orta kulak enfeksiyonu, kronik öksürük, balgam, ASYE Goble hücre hipertrofisi-afl r salg lama: Kronik öksürük, balgam, burun ak nt s Enfeksiyon riskinde artma/enfeksiyonun fliddetlenmesi: ASYE, h fl lt, afl r bronfliyal duyarl l k

5 140 Pasif sigara içicili i Türk Ped Arfl 2007; 42: l anlaml bulunmam flt r. Pasif içimin olas l kla epitel y k m oluflturup, yang sal arac larda de ifliklik yaparak eozinofil aktivasyonuna yol açt düflünülmektedir. Pasif sigara içicili inin solunum sistemi hastal klar üzerindeki etki mekanizmalar Tablo 2 de özetlenmifltir. Duyusal uyar m: Akut göz ve burun iritasyonu, bronkospazm Mukozal ödem: Orta kulak enfeksiyonu Azalm fl siliyer temizleme (klirens): Orta kulak enfeksiyonu, kronik öksürük, balgam, alt solunum yolu enfeksiyonu Goble hücre hipertrofisi ya da afl r salg lama: Kronik öksürük, balgam, burun ak nt s Solunum enfeksiyonu riskinde artma/enfeksiyonun fliddetlenmesi: Erken bebeklik döneminde bafllayan alt solunum yolu enfeksiyonlar, h fl lt, afl r bronfliyal duyarl l k. Pasif sigara içiminde tan Sigara duman n n iç ortam havas ndaki yo unlu u içilen sigara miktar na, oda hacmine ve oda havaland rmas na ba l olarak de iflir. Cinsiyet, yafl, a rl k ve karfl laflma s ras ndaki aktivite de etkilidir. Ayr ca sigara duman n n al m, da l m ve metabolizmas ndaki bireysel farkl l klar da doku ve s v lardaki biyolojik aktif maddelerin yo unlu unu etkiler (3,7,15,19). Çocuklardaki pasif sigara içicili i ile ilgili yayg nl k saptamalar, sözlü bildirimlerin yan s ra nikotinin ana metaboliti olan kotininin saç, tükürük, serum ve idrar örneklerinde ölçümü ile yap lmaktad r (2,7, 37,53). Sigaran n en etkili ürünleri nikotin ve onun as l metaboliti olan kotinindir. Bunlar pasif içicilikte temel olarak bak lan biyolojik ürünlerdir. Nikotinin yar ömrü yaklafl k iki saat olup, birkaç saat önce sigara ile karfl laflma ve etkileflimi gösterir. Yar lanma ömrü daha uzun oldu undan araflt rmalarda kotinin düzeyine bak lmas önerilmektedir. Plazma ve tükürükte kotinin düzeyleri birbirine benzerken, idrar de erleri plazma de erinin 5/6 s kadard r. drardaki kotinin de erleri; kifliler aras nda, yafla ba l olarak de iflirken böbrek ifllevleri, idrar ak m ve idrar ph s ndan etkilenir. Seyreltme etkisindeki farkl l klar da göz önüne al nd nda idrar kotinin düzeylerinin nanogram/mg kreatinin olarak ölçülmesinin daha do ru oldu u bildirilmektedir. Kotininin biyolojik s v lardaki (idrar, serum, tükürük) yar ömrü saat kadard r; yak n zamandaki (son 2 3 gün) pasif sigara ile karfl lafl m gösterir, ancak bu süre nikotine göre daha uzundur. Kotininin süt çocu u ve daha büyük çocuklardaki yar lanma ömrü eriflkinden yüksektir; yenido anda 65 saat, 18 ay n alt ndaki süt çocu unda 60 saat, 18 ay n üstündeki çocuklarda yaklafl k 40 saattir. Serum, tükürük ve saç gibi çeflitli s v ve dokularda bak lmas na karfl n, yay lgan olmamas ve görece daha uzun süreli etkilenim göstermesi aç s ndan özellikle epidemiyolojik araflt rmalarda idrarda kotinin ölçümü seçilmektedir. Kotinin en fazla annenin sigara içiminden etkilenir (2,11-13, 37). Literatürdeki çal flmalarda idrarda kotinin ölçümlerine dayal pasif sigara karfl lafl m nda belirtilen kesim de eri (cut-off) için genellikle Henderson un (54) okul öncesi çocuklarda yapt çal flmas nda belirtti i 30 ng/mg kreatinin de eri kaynak gösterilmektedir. Bununla birlikte Türkiye gibi aktif ve pasif sigara içicili inin yüksek oldu u ülkelerde sigaran n doza ba l olumsuz sa l k etkilerini göstermede 60 ng/mg ve üzeri gibi daha yüksek kesim de er üzerinden içicilik s kl - n n belirlenmesi bize göre daha gerçekci bir yaklafl m olacakt r. Yap lan baz çal flmalarda da hastal k oluflumunda pasif içicili in doz-yan t etkisi gösterilmifltir. Bildirilen karfl laflma ve idrar kotinin düzeyi art kça çocuklarda geçirilen alt solunum yolu enfeksiyon s kl n n artt saptanm flt r (15). Epidemiyolojik araflt rmalar pasif sigara ile karfl laflma s kl n belirlemede sözlü bildirimlerin nicel ölçümlere göre daha az güvenilir oldu unu göstermektedir (30,53). Sonuç Sigara yaflam n her döneminde insan sa l n tehdit eden en önemli toplumsal sorunlar aras nda yer almaktad r. Türkiye gibi geliflmekte olan birçok ülkede eriflkinlerde aktif sigara içim s kl çok yüksek oldu undan çocuklar çok küçük yafllarda (do um öncesi dönemden bafllayarak) sigara ile karfl - laflmakta ve sigaran n çocuk sa l üzerine olumsuz etkileri ömür boyu sürmektedir. Çocuklar n pasif sigara ile karfl lafl m genellikle evde anne-baban n sigara içmesi ile olmakta, zaman n n büyük ço unlu unu daha çok anne ile geçirdi inden annenin sigara içmesi çocuk sa l n daha fazla etkilemektedir. Çocuklarda pasif sigara nedeniyle a rl kl olarak üst ve alt solunum yolu enfeksiyonlar daha fazla görülmektedir. Pasif sigaran n olumsuz sa l k etkilerini en aza indirmek için çocuklu evlerde sigara içilmemesi, eriflkinlerin (ve çocuklar n) sigara içmelerine karfl yasal uygulamalar n etkinlefltirilmesi, iflyerleri, e lence yerleri, lokantalar, kamu binalar gibi kamuya aç k alanlarda sigara içme yasa n n yayg nlaflt r larak uygulanmas ve sigara k s tlamas na direncin k r lmas, tütün reklam ve tan t mlar n n engellenmesi, okullarda ö renci ve ö retmenlere yönelik e itim programlar, baflta aile e itimi olmak üzere kitlesel e itim etkinlikleri ve medya deste i gibi etkin savafl m yöntemlerinin sürdürülmesi gerekmektedir. Kaynaklar 1. Law MR, Hackshaw AK. Enviromental tobacco smoke. Br Med Bull 1996;52: California Environmental Protection Acency. Health effects of exposure to environmental tobacco smoke. Final Report. California Environmental Protection Acency Office Of Environmental Health Hazard Assesment, Karl kaya C. Sigara ana ve yan duman n n içerikleri. Son eriflim tarihi: 10 May s Landau LI. Parental smoking: asthma and wheezig illnesses in infants and children. Paediatr Respir Rev 2001;2: American Academy of Pediatrics. Environmental Tobacco Smoke: A hazard to children. Pediatrics 1997;99: World Health Organisation. Tobacco Atlas 10. http//: Eriflim tarihi: 11 Nisan Couriel JM. Passive smoking and the health of children. Thorax 1994;49: Halksen S, Host A, Nilsson L, Tavdorf E. Passive smoking as a risk factor for development of obstructive respiratory disease and allergic sensitization. Allergy 1995;50:

6 Türk Ped Arfl 2007; 42: Pasif sigara içicili i Ersu R, Arman AR, Save D, et al. Prevalence of snoring and symptoms of sleep-disordered breathing in primary school children in Istanbul. Chest 2004;126: Guneser S, Atici A, Alparslan N, Cinaz P. Effects of indoor environmental factors on respiratory systems of children. J Trop Pediatr 1994;40: Karakoç F, Da l E, Kut A, Pamukçu A. Çocuklarda pasif sigaraya maruziyetin serum kotinin düzeyi ile belirlenmesi. Türkiye Klinikleri Dergisi 1998;7: Boyac H, Duman C, Basygit I, et al. Determination of environmental tobacco smoke in primary school children with urine cotinine measurements. Tuberk Toraks 2004;52: Jarvis MJ, Goddard E, Higgins V, et al. Children exposure to passive smoking in England since the 1980 s: cotinine evidence, from population surveys. BMJ 2000;321: Hofhuis W, de Jongste JC, Merkus PJ. Adverse health effects of prenatal and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis Child 2003;88: Li JS, Peat JK, Xuan W, Berry G. Meta-analysis on the association between environmental tobacco smoke (ETS) exposure and the prevalence of lower respiratory tract infection in early childhood. Pediatr Pulmonol 1999;27: Cook GD, Strachan DP. Health effects of passive smoking-10. Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax 1999;54: Tager IB, Weiss ST, Munoz A, Rosner B, Speizer FE. Longitudinal study of the effects on maternal smoking on pulmonary function in children. N Eng J Med 1983;308: Cook DG, Strachan DP, Carey IM. Health effects of passive smoking. 9. Parental smoking and spirometric indices in children. Thorax 1998;53: Gilliland FD, Berhane K, Islam T, et al. Enviromental tobacco smoke and absenteesism related to respitory illness in school children. Am J Epidemiol 2003;157: Peat JK, Keena V, Harakeh Z, Marks G. Parental smoking and respiratory tract infections in children. Paediatr Respir Rev 2001;2: DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children health. Pediatrics 2004;113: Stoddard JJ, Miller T. Impact of parental smoking on the prevalence of wheezing respiratory illness in children. Am J Epidemiol 1995;141: Babu KS, Arshad SH. The role of allergy in the development of airway inflammation in children. Paediatr Respir Rev 2003;4: Karada B, Karakoç F, Ceran O, et al. Does passive smoke exposure trigger acute attack in children? Allergol Immunopathol (Madr) 2003;31: Ribeiro SA, Furuyama T, Schenkman S, Jardim JR. Atopy, passive smoking, respiratory infections and asthma among children from kindergarten and elementary school. Sao Paulo Med J 2002;120: Takizawa H, Tanaka M, Takami K, et al. Increased expression of inflammatory mediators in small-airway epithelium from tobacco smokers. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2000;278: Gürkan F, K ral A, Da l E, Karakoç F. The effects of passive smoking on the development of respiratory syncytial virus bronchiolitis. Eur J Epidemiol 2000;16: Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking-5. Parental smoking and allergic sensitisation in children. Thorax 1998;53: Gergen PJ. Enviromental tobacco smoke as a risk factor for respiratory disease in children. Respir Physiol 2001;128: Illi S, von Mutius E, Lau S, et al. Early childhood infectious diseases and development of asthma up to school age: a birth cohort study. BMJ 2001;322: Shiva F, Nasiri M, Sadeghi B, Padyap M. Effects of passive smoking on common respiratory symptoms in young children. Acta Paediatr 2003;92: Koch A, Molbak K, Homoe P, et al. Risk factors for acute respiratory tract infections in young Greenlandic children. Am J Epidemiol 2003;158: Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking-6. Parental smoking and childhood asthma: longitudinal case control studies. Thorax 1998;53: Cunningham J, O'Connor TG, Dockery WD, Speizer EF. Environmental tobacco smoke, wheezing, and asthma in children in 24 communites. Am J Respir Crit Care Med 1996;153: Ehrlich RI, Du Toit D, Jordaan E, et al. Risk factors for childhood asthma and wheezing. Importance of maternal and household smoking. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154: Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Parental smoking and respiratory illness in infancy. Arch Dis Child 1980;55: Willers S, Svenonius E, Skarping G. Passive smoking and childhood asthma. Urinary cotinine levels in children with asthma and in referents. Allergy 1991;46: Rona RJ, Chinn S. Lung function, respiratory illness, and passive smoking in British primary school children. Thorax 1993;48: Charlton A. Children s coughs related to parental smoking. BMJ 1984;288: Hellermann GR, Nagy SB, Kong X, et al. Mechanism of cigarette smoke condensate-induced acute inflammatory response in human bronchial epithelial cells. Respir Res 2002;3: Lux AL, Henderson AJ, Pocock SJ. Wheeze associated with prenatal tobacco smoke exposure: a prospective, longitudinal study. ALSPAC Study Team. Arch Dis Child 2000;83: Gern JE. Mechanisms of virus-induced asthma. J Pediatr 2003;142:S Martinez FD. Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma. Pediatr Infec Dis J 2003;22:S Giovanni P. Contribution of neuroimmune mechanisms to airway inflammation and remodeling during and after respiratory syncytial virus infection. Pediatr Infec Dis J 2003;22: Oymar K, Bjerknes R. Urinary eosinophil protein X in children with asthma: influence of atopy and airway infections. Pediatr Allergy Immunol 2001;12: Ingram JM, Rakes G, Hoover GE, et al. Eosinophil cationic protein in serum and nasal washes from wheezing infants and children. J Pediatr 1995;127: Koller DY, Halmerbauer G, Frisher T, Roithner B. Assessment of eosinophil granule proteins body fluids: is there a relation to clinical variables in childhood asthma? Clin Exp Allergy 1999;29: Berrak GS, Özek E, Cebeci D, et al. Increased cord-blood eosinophil count and prenatal exposure to tobacco smoke: a concern for development of atopy early in childhood. Marmara Medical J 2002;15: Atici A, Altintas D, Yuksel B, et al. Do parental smoking and history of allergy influence cord-serum IgE? Pediatr Allergy Immunol 1995;6: Murray CS, Woodcock A, Smillie FI, et al. Tobacco smoke exposure, wheeze and atopy. Pediatr Pulmonol 2004;37: Nja F, Roksund OD, Carlsen KH. Eosinophil cationic protein (ECP) in school children living in a mountainous area of Norway: a population-based study of ECP as a tool for diagnosis asthma in children with reference values. Allergy 2001;56: Lodrup Carlsen KH, Halvorsen R, Carlsen K-H. Serum inflammatory markers and effects of age and tobacco smoke exposure in young non-asthmatic children. Acta Paediatr 1998;87: Willers S, Axmon A, Feyerabend C, et al. Assesment of enviromental tobbacco smoke exposure in children with asthmatic symptoms by questionnaire and cotinine concentrations in plasma, saliva, and urine. J Clin Epidemiol 2000;53: Henderson FW, Reid HF, Morris R, et al. Home air nicotine levels and urinary cotinine excretion in preschool children. Am J Respir Dis 1989;140: