ÇOCUKTA DEHİDRASYON ve TEDAVİSİ

Transkript

1 ÇOCUKTA DEHİDRASYON ve TEDAVİSİ Prof. Dr. Ergin ÇİFTÇİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD

2

3

4 DEHİDRASYON SINIFLAMASI Hafif sıvı açığı Orta düzeyde sıvı açığı Ağır sıvı açığı Ağırlık kaybı Hafif <%5 <%3 Orta %5-10 %3-6 > %10 > %6 Klinik bulgu Bulunmayabilir Kalp hızı normal veya artmış İdrar miktarında azalma Susama hissi Taşikardi İdrar miktarı azalmış Gözlerde ve fontanelde çökme Gözyaşı azalmış Mukoz mebranlar kuru Deri turgoru hafif azalmış Kapiller dolum geç (>1.5 saniye) Soluk ve soğuk Huzursuz, letarjik Nabız hızlı ve zayıf veya alınamıyor Kan basıncı düşük İdrar miktarı azalmış Gözler ve fontanel çok çökmüş Gözyaşı yok Mukoz mebranlar çok kuru Deri turgoru çok azalmış Kapiller dolum geç (>3 saniye) Benekli ve soğuk Bilinç bozuk

5 DEHİDRASYON SINIFLAMASI Sıvı açığı yok veya çok az Hafif-Orta düzeyde sıvı açığı Ağır sıvı açığı Ağırlık kaybı Yok Hafif <%5 <%3 Orta %5-10 %3-6 Klinik bulgu Yok Deri turgoru Normal Deri kıvrımı hemen düzeliyor İkiden fazlası var Huzursuzluk Gözlerde çökme Susamış ve istekli içiyor Yavaş Deri kıvrımı <2 sn görülebiliyor > %10 > %6 İkiden fazlası var Anormal uyuma veya letarji Gözlerde çökme Az içiyor veya hiç içmiyor Çok yavaş Deri kıvrımı >2 sn görülebiliyor

6

7

8

9

11 DEHİDRASYON OLMAYAN veya ÇOK AZ OLAN AKUT İSHAL Rehidrasyon gerekli değildir Kayıpları yerine koymak için idame ORS verilir <10 Kg ml ORS >10 Kg ml ORS Her ishal veya kusmadan sonra Normalde aldığından az olmayacak şekilde gastroenterite uygun beslenmeye devam etmesini öner Daha fazla miktarlarda sıvı vermeyi özendir

13 HAFİF-ORTA DEHİDRASYONU OLAN AKUT İSHAL Hamur kıvamında deri var mı? Evet ml/kg ORS 3-4 saatte ver Sonra yeniden değerlendir Üre/Kreatinin/Na/K NG ile ORS veya IV sıvı Evet Hala dehidrate mi? Hayır Na > 150? Hayır Evet Hala dehidrate mi? Hayır Beslenmesine devam et İdame ORS ver HİPERNATREMİK DEHİDRASYON TEDAVİSİ Evet IV idame+açık+süren kayıpları ver

14 SIVI TEDAVİSİ ORAL PARENTERAL

15 AĞIZDAN SIVI TEDAVİSİ Temel Prensip İnce bağırsakta sodyum ve glukoz emiliminin birlikte oluşu, glukoz emiliminin sodyum ve su emilimini arttırması, bu mekanizmanın ishal sırasında bozulmaması

16 AĞIZDAN SIVI TEDAVİSİ Temel Prensip The discovery that sodium transport and glucose transport are coupled in the small intestine so that glucose accelerates absorption of solute and water (is) potentially the most important medical advance of this century." Lancet 1978; 2:

17 AĞIZDAN SIVI TEDAVİSİ (ORS!) Dünyanın Her Yerinde Kullanılmaktadır AFGANİSTAN ABD

18 ORAL REHİDRASYON SIVISI ORS İshale bağlı dehidrasyonun, elektrolit ve baz açığının tedavisinde kullanılmak üzere hazırlanan dengeli glukoz ve elektrolit karışımına oral rehidrasyon tuzu adı verilir Tuzun suda çözünmüş biçimine de oral rehidrasyon sıvısı (ORS) adı verilir

19 WHO HİPOTONİK ORS FORMÜLÜ Sodyum Klor Potasyum Sitrat Glukoz, anhidroz Toplam osmolarite 75 mmol/l 65 mmol/l 20 mmol/l 10 mmol/l 75 mmol/l 245 mosmol/l

20 ORS

21 EVDE ORS HAZIRLANMASI

22 ORS HAZIRLANMASI ve KULLANILMASI Sağlık Bakanlığı tarafından toz şeklinde paketler halinde hazırlanmıştır. 1. Elleri sabunlu su ile yıka 2.Temiz bir kaba 1 litre temiz su koy Ayrıca toz ve hazır solüsyon şeklinde hazırlanmış ticari ORS preparatları da bulunmaktadır. Toz şeklinde paketlenmiş olan ORS preparatları 1 litre kaynatılmış ılık su içinde eritilerek solüsyon haline getirilir. Bu solüsyon ılık veya soğuk olarak içilebilir. 3. ORS paketini karıştırarak kaba boşalt 4. Az miktarda ancak sık sık çocuğa içir Hazırlanan sıvı daha sonra kaynatılmamalı ve 24 saatten uzun süre bekletilmemelidir.

23 ORS NASIL VERİLMELİ? Damlalık Şırınga Kaşık Bardak Biberon kullanılmamalı Bir seferde 5 ml verilerek başlanır Çocuğun alabildiği görüldükçe arttırılır

24 ORS NİN AVANTAJLARI Kolay Temin Edilebilir, Kullanılabilir Sağlık Bakanlığından ücretsiz olarak sağlanabilir ORS ucuzdur Kolay taşınabilir Kolaylıkla hazırlanabilir Her yerde uygulanabilir İntravenöz tedavi yakın izlem ve fazla personel gerektirdiği halde, ORS uygulaması sırasında yalnızca annenin ilgilenmesi yeterli olabilir.

25 ORS NİN AVANTAJLARI Etkilidir Elektrolit emilimi daha yavaş ve düzenli olur İzotonik, hipotonik, hipertonik dehidrasyonda Hipopotasemi ve hiperpotasemide Asidozlu hastalarda Elektrolit düzeylerinin ölçülemediği durumlarda da güvenle kullanılabilir

26 ORS NİN AVANTAJLARI Komplikasyonu Azdır İntravenöz tedavide görülebilecek tromboflebit gibi komplikasyonlar görülmez Çocuk susuzluk derecesine göre ihtiyacı olan sıvı miktarını kendi belirler İntravenöz tedavide olabilecek yetersiz sıvı gidişi ya da aşırı yüklenme gibi komplikasyonlar görülmez

27 ORS NİN UYGUN OLMADIĞI DURUMLAR Sıvı içemeyen hastalar (Bilinç veya solunum bozukluğu) Ağır dehidrasyonu olan hastalar Şiddetli, tekrarlayan kusması olan hastalar Akut karın şüphesi durumunda Ciddi sodyum bozukluğu ( mmol/l dışı) Dışkı ile kaybı çok fazla (> 15 ml/kg/saat) olan hastalar Glukoz absorbsiyonunun bozulduğu durumlar; ORS verilmesiyle dışkılama artar, dehidrasyon artabilir.

29 AĞIR DEHİDRASYONU OLAN AKUT İSHAL 20 ml/kg SF IV bolus olarak ver Üre/Kreatinin/Na/K Tam kan sayımı ESR/CRP Arter kan gazları Kan, idrar ve dışkı kültürü Kan şekeri Dolaşım düzeldi mi? Hayır Bolusu 3 defaya kadar yinele Dolaşım düzelmiyorsa Evet Hipernatremik rehidrasyon tedavisi Evet Na > 150? YOĞUN BAKIM Hayır 24 saatte rehidrasyon (½ SF veya SF)

30 PARENTERAL SIVI TEDAVİSİ Temel İlkeler 1. Rehidrasyon için verilecek sıvı miktarı İdame sıvısı + açık sıvısı hesaplanır Kurtarma tedavisinde verilmiş olanlar bu sıvıdan çıkartılır Devam eden kayıplar yerine konur 2. Dehidrasyonun tipi a. İzonatremik : Serum Na meq/l b. Hiponatremik : Serum Na <130 meq/l c. Hipernatremik : Serum Na > 150 meq/l

31 İDAME SIVI MİKTARI 1. İlk 10 kg için : Kg x 100 ml 2. İkinci 10 kg için : Kg x 50 ml kg üstü için : Kg x 20 ml İDAME SIVI İÇERİĞİ Na K PARENTERAL SIVI TEDAVİSİ İdame Sıvı Miktarı ve İçeriği Günlük maksimum idame sıvı 2400 ml : ½ SF veya SF : 20 meq/l Potasyum hasta idrar yapmadan IV sıvıya eklenmez

32 PARENTERAL SIVI TEDAVİSİ Parenteral Sıvılar Serum Fizyolojik 154 1/2 SF 77 1/3 SF 51 1/4 SF 38 1/5 SF 31 Sodyum (meq/l)

33

34

35

36

37 PARENTERAL SIVI TEDAVİSİ İdame Sıvı Miktarı ve İçeriği ÖRNEK: 15 Kg olan bir çocuk için 10 x 100 ml: 1000 ml 5 x 50 ml: 250 ml TOPLAM: 1250 ml İÇERİK: D5 ½ SF Na: 77 meq K: 25 meq D5 SF Na: 154 meq K: 25 meq

38 PARENTERAL SIVI TEDAVİSİ Kayıp Sıvı Miktarı ve İçeriği Dehidrasyon Küçük çocuk Büyük çocuk derecesi Hafif Kg x 50 Kg x 30 Orta Kg x 100 Kg x 60 Ağır Kg x 150 Kg x 90 İÇERİK Na : ½ SF veya SF K : 20 meq/l

39 PARENTERAL SIVI TEDAVİSİ İzonatremik Dehidrasyon ÖRNEK: 2 yaşında, 15 Kg, %10 dehidrasyon, Na: 135 meq/l 1. İdame : 1250 ml 2. Kayıp : 1500 ml TOPLAM: 2750 ml İÇERİK: D5 SF Na: 154 meq K: 25 meq D5 ½ SF Na: 77 meq K: 25 meq

40 PARENTERAL SIVI TEDAVİSİ Hiponatremik Dehidrasyon Hiponatremide >12 meq/l ilk 24 saat >18 meq/l ilk 48 saat artış santral pontin myelinolizis ile sonuçlanabilir Birkaç gün içinde nörolojik semptomlar görülür Konfüzyon Ajitasyon Flaks veya spastik kuadriparezi Ölüm Bazı hastalar tamamen tamamen düzelebilir Beyinde, özellikle ponsta karakteristik patolojik ve radyolojik değişiklikler bulunur Eskiden Na açığı hesaplanması: Kg x 0.6 x [130 - ölçülen Na]

41 PARENTERAL SIVI TEDAVİSİ Hiponatremik Dehidrasyon ÖRNEK: 2 Yaş, 15 kg, %10 dehidrasyon, Na: 120 meq/l 1. İdame : 1250 ml 2. Kayıp : 1500 ml TOPLAM: 2750 ml İÇERİK: D5 SF Na: 154 meq K: 25 meq D5 ½ SF Na: 77 meq K: 25 meq

42 PARENTERAL SIVI TEDAVİSİ Hipernatremik Dehidrasyon Çok tehlikeli bir durumdur, SSS kanaması, trombozu gelişebilir Açıklar 24 saatten daha uzun sürede; 2-4 günde kapatılmalıdır [Na] meq/l: 24 saat [Na] meq/l: 48 saat [Na] meq/l: 72 saat [Na] meq/l: 84 saat Serum Na değeri 24 saatte en fazla 12 meq/l düşmelidir Hızlı Na düşüşü; Beyin ödemi, konvülzyon, herniasyon, ölüm

43 PARENTERAL SIVI TEDAVİSİ Hipernatremik Dehidrasyon ÖRNEK: 15 Kg olan %10 dehidrasyonu olan bir çocuk Na: 165 meq/l 1. İdame : 1250 ml (1. gün) (2. gün) ml 2. Kayıp : 1500 ml TOPLAM: 1. Gün 2000 ml 2. Gün 2000 ml 4000 ml 48 saatte verilir İdame sıvısının katı ( ml) İÇERİK: D5 ½ SF Na: 77 meq/l K: 20 meq/l ½ SF ve SF sıvılarının birlikte verilmesi Tedavi sırasında konvülzyon: %3 NaCl 4 ml/kg infüzyon