(UZMANLIK TEZİ) Klinik Şefi :Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU. Dr. Öznur SERDAROĞLU T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI

Transkript

1 T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi UMBLİKAL ARTER DOPPLER ULTRASONOGRAFİSİNDE DİYASTOL SONU AKIM KAYBI VEYA TERS AKIM SAPTANAN SGA PRETERMLERİN NÖROGELİŞİMSEL PROGNOZUNUN VE SOMATİK BÜYÜMESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (UZMANLIK TEZİ) Klinik Şefi :Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU Dr. Öznur SERDAROĞLU İstanbul-2009 I

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini aktararak yetişmemizde değerli katkıları bulunan hastanemiz başhekimi Klinik Şefi Dr. Rengin ŞİRANECİ ye Çalışmanın planlanmasında ve yürütülmesinin her aşamasında klinik bilgi ve deneyimleriyle çalışmayı yönlendiren, uzmanlık eğitimim boyunca bilimsel ve manevi desteğini esirgemeyen Klinik Şefim Sayın Dr.Sultan Kavuncuoğlu na, Klinik bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Klinik Şeflerim Sayın Dr.Erdal Adal, Sayın Dr.Gönül Aydoğan a, Bu çalışma sayesinde tanışma fırsatı bulduğum ve çalışmanın oluşturulması ve yürütülmesinde değerli katkıları olan Sayın Prof. Dr. İlgi Öztürk Ertem ve Ankara Üniversitesi Gelişimsel Pediatri Bölümü ndeki çalışma arkadaşlarına, Çalışmanın yürütülmesinde büyük emeği olan Sayın Dr.Esin Yıldız Aldemir e, Uzmanlık eğitimime katkısı olan bütün şef yardımcısı, uzman doktorlarıma, Asistanlığım boyunca birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, Hastanemizde çalışan bütün hemşire ve diğer sağlık personellerine Çalışmayı birlikte yürüttüğüm arkadaşım Sayın Dr.Filiz Arslan Bolu ya, Yaşamımın her anında desteklerini ve sevgilerini eksik etmeyen annem, babam ve tüm aileme, Sonsuz Teşekkürler II

3 İÇİNDEKİLER BÖLÜMLER SAYFA NO KISALTMALAR 1 GİRİŞ VE AMAÇ 2-3 GENEL BİLGİLER 4-24 MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR III

4 KISALTMALAR SGA AGA İUBG DDA LBW VLBW LGA PI RDA DM IGF-1 1GF-2 HPL GH CMV USG NEK RDS IKK GİR : Small For Gestational Age : Appropriate For Gestational AGE :İntrauterin Büyüme Geriliği :Düşük Doğum Ağırlığı :Low Birth Weight :Very Low Birth Weight :Large For Gestational Age :Ponderal İndeks :Recommended Dietary Allowance :Diabetes Mellitus :Insülin Like Growth Faktör-1 :Insülin Like Growth Faktör-2 :Human Plasental Laktogen :Growth Hormon :Cytomemalovirus :Ultrasonografi :Nekrotizan Enterokolit :Respiratuvar Distress Sendromu :İntrakraniyal Kanama :Gelişim İzleme Rehberi 1

5 GİRİŞ Fetal gelişim ve büyüme; intrauterin dönemdeki büyümeyi etkileyen birçok faktör tarafından etkilenir. Gebeliğin ilk yarısında fetal faktörler ön planda iken,gebeliğin ikinci yarısında ise maternal, çevre ve uteroplesantal faktörler daha etkili olmaktadır(1). Doğum ağırlığı gebelik haftasına göre toplum normallerinin altında veya beklenilen ağırlığın 10.persantil değeri altında olan bebekler small for gestational age (SGA) olarak tanımlanırken, vücut ağırlığı gebelik haftasına göre sahip olması gereken ağırlığın 10. ile 90. persantil değerleri arasında olan bebekler ise appropriate for gestational age (AGA) olarak tanımlanmaktadır(2). Umblikal arter Doppler ultrasonografisinde (USG) ters akım veya diyastol sonu akım kaybı gibi akım anomalileri intrauterin büyüme geriliği ile bir beraberlik gösterir.anormal umblikal arter Doppler ultrasonografi değerleri saptanan intrauterin büyüme geriliği olan fetüslerin, morbidite ve/veya mortalite artışı ile karşı karşıya kalma riskleri oldukça fazladır. Bu durum çocuğun sonraki yaşamını da etkileyebilmektedir(3,4). İntrauterin büyüme geriliği (İUBG) ile SGA genellikle eş anlamda kullanılabilmişse de, İUBG ve SGA terimleri birbirleri ile ilişkili oldukları halde eş anlamlı değillerdir.intrauterin büyüme geriliği beklenilen büyüme paterninin birçok etki nedeniyle geri kalması veya sapmasıdır.intrauterin büyüme geriliği fetüsün büyüme potansiyelinin inhibe edilmesi sonucu gelişir.small for gestational age (SGA) nın nedeni IUBG deki gibi patalojik olabilir veya bazı SGA bebekler konstitusyonel küçüktür ve intrauterin büyüme geriliğinin hiçbir klinik belirtilerini göstermeyebilir(5). Normal bir gebelik suresi 40 haftadır ve 38 ile 42 hafta arasında değişebilir.38. gebelik haftasından (37 hafta + 6 gün ) önce doğan bebekler preterm olarak kabul edilir(6). Çalışmanın amacı prenatal dönemde umblikal arter Doppler ultrasonografisinde diyastol sonu akım kaybı veya ters akım saptanan preterm SGA hastaların nörogelişimsel prognozlarını değerlendirmek ve morbiditeye etki eden 2

6 faktörleri kontrol grubu ile karşılaştırmaktı.çalışmamızda umblikal arter Doppler USG de diyastolik akım kaybı veya ters akım saptanan preterm SGA hastalar ile umblikal arter Doppler USG de diyastol sonu akımı olan preterm SGA hastalar morbiditeye etki eden risk faktörleri ile birlikte karşılaştırıldı.ayrıca umblikal arter Doppler USG de akım kaybı veya ters akım olan hastalar prenatal risk faktörleri taşımayan preterm AGA hastalar ile nörogelişimsel olarak karşılaştırıldı. 3

7 GENEL BİLGİLER Geçmiş yıllarda düşük doğum ağırlıklı bebekler (DDA,low birth weight:lbw) homojen bir grup olarak ele alınıp 2500 gr in altındaki tüm bebekler prematüre doğum olarak kabul edilmiştir;ancak gebelik yaşını tayin etmede tek başına doğum ağırlığını kullanmanın önemi giderek azalmış ve bu tanım terkedilmiştir.günümüzde gebelik haftasına bakılmaksızın 2500 gr ve altındaki bebekler ise LBW olarak tanımlanmakta ve 38 gebelik haftasından(37 hafta+6 gün) erken doğan bebekler prematüre doğum olarak kabul edilmektedir ( 7,8). Düşük doğum ağırlıklı bebeklerin %70-75 i prematüre olup, prematüreler de intrauterin büyüme özelliklerine göre AGA ve SGA olabilmektedir (5). Gelişmiş batılı ülkelerde 2500 gr ın altındaki bebeklerin 1/3 ü SGA lı bebek iken, gelişmekte olan ülkelerde bu oran daha yüksek saptanmış olup LBW li bebeklerin %62 si SGA lı bebek, %38 i prematüre doğum olarak bildirilmistir (7,8,9,10,11).Ülkelerin gelişmişlik düzeyi arttıkça SGA lı bebek oranının azaldığı görülmektedir.small for gestational age (SGA) lı bebek sıklığı sosyo-ekonomik, sosyo-kültürel durum, beslenme alışkanlıkları, deniz seviyesinden yükseklik gibi coğrafi konuma bağlı olarak bölgeden bölgeye,ülkeden ülkeye ve hatta kentlere göre değişkenlik gösterir (8).Amerika Birleşik Devletleri nde SGA lı bebek sıklığı %5-8 iken, gelişmekte olan bazı ülkelerde %8-50 olarak rapor edilmiştir(12).hastanemizde Altuncu ve arkadaşlarının 5000 canlı doğumda yaptıkları çalışmada düşük doğum ağırlığı oranı % 9,14 olarak bulunmuştur(13). Ülkemizde Tümerdem in (14), Yüksel in(15), Cevit in (16) ve Ergin in(17) çalışmalarında SGA lı bebek sıklığı sırasıyla %12.8, %10.7, %11.3, %15 olarak rapor edilmiştir.özalp ın(12) Türkiye de fetal malnütrisyon sıklığını araştırdığı çalışmasında bu oran %11.4 olarak verilmiştir. Yeni doğan bebekler ;gebelik sürelerine göre : 4

8 1-38. gebelik haftasından önce(37 hafta+6 gün) doğan bebekler preterm gebelik haftaları arasında doğan bebekler term 3-42.gebelik haftasından sonra doğan bebekler postterm bebek olarak kabul edilmektededir. Bebekler doğum ağırlıklarına göre 3 alt gruba ayrılırlar: 1-SGA(Small for gestational age) bebek:vücut ağırlığı gebelik haftasına göre sahip olması gereken ağırlığın(-2) standart deviasyon veya Lubchenco eğrisine göre 10.persantil değerinin altında olan bebek. 2-AGA(Appropriate for gestational age)bebek:vücut ağırlığı gebelik haftasına göre sahip olması gereken ortalama ağırlığın(±2) standart deviasyon aralığında veya Lubchenco eğrisine göre 10. ile 90. persantil değerleri arasında olan bebek. 3-LGA(Large for gestational age ) bebek:vücut ağırlığı gebelik haftasına göre sahip olması gereken ağırlığın Lubchenco eğrisine göre 90.persantil değerinin üstünde veya (+2) standart deviasyonun üstünde olan bebek. Böylece yenidoğanlar SGA, AGA, LGA preterm veya SGA, AGA, LGA term olarak gruplandırılır(6). Gebelik süresi ortalama 40 haftadır. Konsepsiyondan itibaren ilk 10 haftaya embriyonik periyod denir.gebeliğin haftalarına fetal periyod denir.embriyonik periyottan sonra boy uzaması hızlanarak 20. gebelik haftasında pik yapar.sonra vücut ağırlığında artış başlar ve 34.gebelik haftasında pik yapar.intrauterin büyümenin 1. evresinde (4-20) hafif hiperplazi, 2. evresinde (20-28 hafta) hiperplazi ve hipertrofi,3. evresinde (28-40 hafta) hipertrofi ön plandadır (18). Small for gestational age (SGA) bebek oluşumuna neden olan etkenin zamanına, şiddetine ve süresine göre yine SGA lı bebekler iki klinik tipe ayrılmıştır. Tip I :Simetrik (orantılı,proporsiyone ) tip SGA lı bebek Hücre çoğalmasının belirgin olduğu (hiperplastik faz) erken gebelik dönemindeki olaylar bebekte simetrik tip SGA gelişmesine neden olur.simetrik tip SGA Iı bebekte ağırlık, boy ve baş çevresi parametreleri orantılı olarak 5

9 düşüktür.fetal büyümedeki gerilik,yağ dokusunun büyük bir kısmının gelişmesinden önce görüldüğü için bebeğin cilt altı yağ dokusunda erime yoktur.hücre proliferasyonunun kritik döneminde fetüste etkilenme, organların çoğunda hücre sayısında azalmaya yol açıp, gelişimi doğumdan aylar önce durdurmuştur.yeterli bir postnatal beslenme ile bu eksiklik giderilemez ve büyüme geriliği doğumdan sonra da kalıcı bir bozukluk olarak devam edebilir.kromozomal bozukluklar, sendromlar, genetik nedenler ve TORCH grubu enfeksiyonlar gebeliğin erken döneminde bu tip gelişme geriliğine neden olan etkenlere örnek olarak verilrbilir.tüm SGA bebeklerin yaklaşık %20-30 u bu gruba girer(8). Tip II:Asimetrik (orantısız,disproporsiyone) tip SGA lı bebek Hücre büyümesinin ön planda olduğu (hipertrofik faz) geç gebelik dönemindeki olaylar sonucu bebekte asimetrik tip SGA gelişir.gebeliğin son trimesteri hücre hipertrofisi,ağırlık artışı ve somatik organ büyümesinin gerçekleştiği dönemdir(6).bu dönemde özellikle uteroplasental nedenlerle fetüsun beslenmesinin bozulması asimetrik tip büyüme geriliğine neden olur.asimetrik tip SGA lı bebekte ağırlık,boy ve baş çevresi parametrelerinden ağırlık en fazla etkilenmiştir.boy ve baş çevresi genellikle normaldir.asimetrik tip SGA lı bebekler başları vücutlarına göre büyük gürünen ihtiyar yüzlü, uyanık bakışlı, cılız, kemikleri belirgin ve zayıf görünümdedirler.cilt,tırnak ve göbek kordonunda mekonyum görülmesi sıktır.ciltleri kuru, cilt altı yağ dokusu ve turgoru azalmış,saçları ince ve seyrek,el ve ayak tırnakları uzun, lanugo ve verniks kazeozası bulunmayan bebeklerdir. Small for gestational age (SGA) lı bebeklerin %70-80 i asimetrik gruptadır(8,10,11). Anormal büyümeyi tanımlamada persantil eğrileri dışında kullanılan bir diğer parametre de ponderal indektir.bu indeks, boya göre ağırlığı değerlendirerek büyümenin orantılı ya da orantısız olduğunu belirler.sağlıklı yenioğanda PI değeri 2.32 veya üstündedir,asimetrik büyüme geriliğinde PI değeri düşer(19). Ağırlık X 100 Ponderal İndeks (PI) = Boy(cm)3 6

10 Bazen bu iki durum iç içe geçmiş olarak ortaya çıkabilir.özellikle uzun süreli maternal vasküler hastalık veya ağır nutrisyonel bozukluklarda İUBG gebeliğin erken dönemlerinde ortaya çıkar.bunların dışında, normal hızda gelişim sergileyen fetüsler kontitusyonel geri veya tamamen normal fetüsler olabilirler(20). SGA lı Bebek Gelişiminde Risk Faktörleri Demografik faktörler -Irk -Sosyo-ekonomik düzeyin ve kültürel durumun düşük olması Gebelik öncesi ile ilgili faktörler -Annenin low birth weight(lbw) doğması -Annede kronik hastalık varlığı -Annede kısa boy -Annenin yetersiz beslenmesi -Daha önce low birth weight(lbw) bebek doğurma -Uterin ve servikal anomaliler -Parite (hiç doğum yapmamış olması veya 5 ten fazla doğum yapmış olması) Gebelikle ilgili faktörler -Çoğul gebelik -Anemi -Hemoglobin konsantrasyonunda artış(yetersiz plazma volüm -ekspansiyonu) -Enfeksiyonlar -Plesanta problemleri -Erken membran rüptürü -Annenin gebelikte ağırlık artışının düşük olması 7

11 Fetal faktörler -Gebelik boyunca fetal ağırlık artışında düşüklük -Fetal hastalıklar(torch enfeksiyonları, kromozom anomalileri, multipl konjenital anomaliler) Diğer faktorler -Sigara içme -Prenatal bakımın yetersiz olması -Gebelik esnasında yetersiz beslenme -Alkol bağımlılığı -Yaş(16 yaşın altı veya 35 yaşın üstü) -Evli olmamak -Stres Maternal Faktörler Kendileri SGA olarak doğan annelerin SGA bebek doğurma oranı yüksektir.daha önce SGA bebek doğuran annenin ikinci doğumunda SGA bebek doğurma riski daha fazladır(19). Maternal genetik faktörlerin fetal büyüme üzerinde major etkisi vardır.amerika Birleşik Devletlerinde farklı coğrafik bölgelerde ve farklı etnik grupların büyüme eğrilerinde farklılıklar mevcuttur.kessel ve arkadaşları ile Myers ve Ferguson un yaptıkları çalışmalarda sosyal ve demografik özelliklerin düzeltilmesinden sonra bile siyahlarda daha fazla fetal ölüm, prematüre doğum ve SGA doğum olduğu gösterilmiştir(21,22). Doğum sayısı ile doğum ağırlığı arasında da bir ilişki mevcuttur.primigravidalar multiparlara göre daha fazla düşük doğum ağırlıklı bebek doğurmaktadır lerde yapılan İngiltere doğum anketlerine göre ilk doğan 8

12 bebekler ;özellikle 37. haftadan sonra doğan bebekler multipar annelerden doğan bebeklere göre daha düşük doğum ağırlığında doğmuşlardır(23).billewicz ve Thomson un 1973 lerde yaptığı araştırmalar göstermiştir ki kadınların doğurganlık süresi boyunca bebeklerin ağırlıkları artmaktadır(24). Çoğul gebeliklerin fetal büyümeyi sınırlandırdığı bilinmektedir.fetus sayısı arttıkça fetal büyüme azalır.aynı zamanda monozigotik ikizler dizigotik ikizlere göre daha fazla büyüme geriliği ile doğmaktadır(25). Maternal Beslenme Fetal büyüme ile anne sağlığı ve beslenmesi arasındaki ilişki tüm dünyada geniş bir şekilde incelenmiştir(11).gebeliğin ilk trimesterinde; fetüs küçük ve buna oranla besin miktarı fazla olduğundan maternal beslenmenin fetal büyüme üzerine etkisi minimaldir.fetüs büyüdükçe besin ihtiyacı artar ve normal maternal diyetle ihtiyacı karşılanamayabilir.gebenin kritik gereksinimi olan kalori düzeyinin altındaki miktarlar fetal büyümede geriliğe neden olmaktadır(5).gelişmekte olan ülkelerde riskli gruplardaki annelere beslenme desteğinin sağlanması bebeklerin doğum ağırlığını düzeltirken; ağır fiziksel iş yapan gebelerde uteroplasental kan akımının azaldığı ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğması riskini arttığı öne sürülmüştür.açlık kan şekeri aşırı düşük olan ve oral glukoz tolerans testinden sonra kan şekeri seviyelerinde beklenen yükselme saptanmayan anneler SGA lı bebek doğurma açısından yüksek risk taşırlar(26).hamilelikte alınması gereken besinlerle ilgili yapılan çalışmalarda; ABD de ortalama diyetle alınan protein, riboflavin, vitamin B12 ve niasin RDA(recommended Dietary Allowance ) nın önerdiği miktarları aşmaktadır. Fakat bazı besin maddelerinin tüketimi RDA nın önerdiklerinden daha azdır. Bunlar arasında B1, B6, D, E vitaminleri, folik asit, demir, çinko, kalsiyum ve magnezyum sayılabilir(27).amerika da 174 anne ve bebeğin katıldığı çalışmada tiamin eksikliği vakaların önemli bir çoğunluğunu oluşturduğu görüldü.araştırmacılar bu konuyla ilgili olarak tiamine bağımlı enzimlerin gelişmekte olan beyin için nükleotid sentezinde, lipid sentezinde ve sellüler enerji metabolizmasında önemli rolleri olduğunu belirtmişlerdir(28). 9

13 Kronik Hastalıklar İntrauterin hipoksi, iskemi veya her ikisine de neden olan tüm hastalıklar fetal büyümeyi etkiler.hipertansiyon dünyada IUBG nin tanımlanmış en önemli sebeplerinden birisidir.bazı araştırmacılar tüm IUBG i olan bebeklerin yaklaşık üçte birinden hipertansiyonun sorumlu olduğunu düşünürler.hamileliğin yol açtığı hipertansiyon ve özellikle proteinüri ya da preeklampsi varsa IUBG daha büyük oranda görülmektedir.hamileliğin sebep olduğu hipertansiyon konusunda birçok teori ileri sürülmüştür.bunlar arasında anne ve bebek kan grupları arasında uyumsuzluk, yüksek tuz alımı, kalsiyum eksikliği, genel olarak kötü beslenme, renin anjiotensin sistemindeki değişikenlikler, predispozan genetik faktörler sayılabilr(29).fetal büyümede etkilenmeye neden olan en olası kronik hastalık gruplarından biri de renal hastalıklardır.renal hastalıklar IUBG ile bağlantılıdır ve hipertansiyon eşlik ediyorsa bu risk daha da fazladır.hem glomerulonefrit hem de hipertansiyon kombinasyonu varsa IUBG riski %46 ya çıkmaktadır(30)aynı zamanda anjiopati gelişen diabetes mellitus, otoimmun hastalıklar, siyanotik konjenital kalp hastalıkları,orak hücreli anemi fetal büyümeyi etkileyen kronik hastalıklardandır(31). İlaçlar Annenin gebelik süresince kullandığı ilaçların fetüste oluşturabileceği etkiler teratojenik olarak değerlendirilir.ilaç etkileşimlerinin sonucunda fetüste düşük doğum ağırlığı ile giden sendromlar ya da intrauterin büyüme geriliği gibi problemler ortaya çıkabilmektedir. Amfetaminler, antimetabolitler, bromidler, sigara, kokain, etanol, eroin, hidantoin, metadon, fensiklidin, poliklorine edilmiş bifeniller, propranonol, steroidler, toluen ve varfarin IUBG için risk oluşturan ilaçlardandır(32). Gebelikte sigara içiminin fetal doğum ağırlığını azalttığı bilinir ve etkilenme sigara sayısı ile de ilgilidir.pasif içicilik de tüm aile fertleri yanında fetüsü de etkileyen bir halk sağlığı sorunudur.sigara içiciliğinin fetal büyümeyi etkilemesini açıklayan bazı mekanizmalar mevcuttur; plazma volüm genişlemesinde azalma, uterin vazokonstriksiyon ve fetal hipoksi, artmış maternal karbon monoksit düzeyleri 10

14 bunun sonucunda artmış fetal kan karbon monoksit düzeyleri ve maternal kan viskozitesindeki artış ve fetal kan viskozitesindeki artışın üzerinde durulmaktadır(33). Alkol hücre replikasyonunu ve büyümesini etkileyerek etki gösterir.alkolün fetüs üzerinde büyümeyi geriletici etkisinin fetal alkol sendromu oluşturan düzeylerden çok daha düşük düzeylerde alınması ile ortaya çıktığı gösterilmiştir(34). Sosyoekonomik Durum Sosyoekonomik düzeyi düşük olan annelerde kötü çevre koşulları ve eğitim düzeyi düşüklüğü, sigara içimi, yetersiz beslenme gibi faktörler daha yaygındır. Sosyoekonomik durumun düşük olması ile ilgili çevre koşullarının yetersizliği hem prenatal hem de postnatal malnütrisyona neden olabilir.koşulların iyileşmesiyle, doğum ağırlığı artar(5). Plasental Faktörler Optimal fetal büyüme plasentanın besin sağlayabilme ve gaz değişimini etkili bir şekilde yapabilmesine bağlıdır.enerji üretimi ve büyüme için gerekli olan besin öğelerinin fetüse transportu plasenta aracılığı ile gerçekleşmektedir(35).glukoz ve yağ asidi gibi bazı maddeler materno-fetal konsantrasyon farkı nedeniyle yardımcı transport proteinleri ile fetüse iletilmektedir.diğerleri ve aminoasitler enerji bağımlı taşıyıcı proteinler aracılığı ile aktif olarak taşinırlar.gazlar pasif diffuzyonla yoluyla taşınırlar. Glukoz plasenta aracılığı ile fetüse taşınan en önemli karbonhidrattır.plasenta transfer kapasitesi gebelik yaşı ile artmaktadır(36).eğer hipertansiyon gibi hipoksik stres veya açlık durumu gibi persistan plasental hipoglisemi oluşursa fetal ketakolamin deşarjı glukojenolizi uyaracak ve glukoz kullanımı ile birlikte fetal insülin konsantrasyonlarında düşmeye neden olacaktır.uzamış hipoglisemide bile fetal glikojenolizin devam ettiği rapor edilmiştir.tekrarlayan hipoksik ve hipoglisemik durumlarda da intrauterin büyüme geriliği ile sonuçlanabilir(37). 11

15 Aminoasit transportu, transport proteinleri aracılığı ile gerçekleşen enerjiye dayalı bir işlemdir(38).plasenta sadece bir aminoasit pompası olarak çalışmaz, her bir aminoasiti bireysel olarak alır, metabolize eder ve transportu sağlanır(39).fetal besin desteğinde plasentanın bir metabolik düzenlemede temel rol oynadığını destekleyen kanıtlar mevcuttur.bu düzenleyici rol kritik gelişim periyodu içerisindeki fetüsün büyüme ve korunmasında önemli bir yer tutar.birçok aminoasit için fetal plazmadaki konsantrasyonları maternal plazmada bulunan değerlerden yüksektir.deneysel olarak hayvan modellerinde gerçekleştirilen maternal hipokseminin fetüse aminoasit transportunda azalmaya neden olduğu rapor edilmiştir(40). İnsan plasentasının yağ asitlerine özel taşıyıcı proteinler ve karmaşık yollar kullanarak lipid transferinde oldukça büyük bir kapasiteye sahip olduğu da gözlemlenmiştir.bu süreçler plasental lipoproteinler ile birlikte lipoprotein disosiyasyonunu, lipaz ve trigliserit alımını ve metabolizmasını içerir.fetal serbest yağ asidi ve yapısal lipid profili maternal lipid profili ile korelasyon gösterir ve dolayısıyla maternal diyetle ilişkilidir.ancak plasental lipid metabolizmasının fetal büyüme üzerine olan etkileri tam olarak bilinmemektedir(41). Plasenta steroid ve polipeptid hormon salgılayan aktif endokrin bir organdır.plasenta fetal büyümede otokrin ve parakrin mekanizmalarla etkili olan büyüme faktörlerini, östrojen ve progesteron gibi hormonları sentezler.hamilelik süresince human koriyonik somatototropin gibi plasental hormonlar tarafından maternal hormon profili modifiye edilebilir.maternal IGF-1,IGF-2 ve insülin plasentayı geçemez ve fetal büyüme üzerinde direkt etkiye sahip değillerdir.fakat plasental fonksiyonlar üzerinde etkiye sahiptir.plasenta ve fetüs arasındaki besin öğeleri değiş tokuşunda etkileri mevcuttur(42).gebeliğin 6.haftasında HPL(Human plasental laktogen) tespit edilebilmektedir ve konsantrasyonu gebelik süresince ilerleyici olarak artmaktadır.lipofilik olan HPL insülin salınımını uyarır ve böylece maternal açlık dönemi boyunca fetüs için uygun kan glukoz konsantrasyonunu devam ettirir.fakat fetal büyüme üzerine direkt etkisi olduğuna dair kanıt yoktur(43,44). Maternal kan volümündeki azalma uterin kan akımını ve bunun sonucunda plasentanın oksijen ve besin transferini azaltır.plasenta yetersizliği gelişince, plasentanın solunumsal veya nutrisyonel görevleri de bozulabilir.maternal vasküler 12

16 hastalıkların uteroplasental perfüzyonun azalması sonucunda intrauterin büyüme geriliğinin %25-%30 undan sorumlu olduğu ileri sürülmekte ve anomalisi olmayan IUBG bebeklerde en sık neden olarak gösterilmektedir(45). Anne ve fetüsün ortak kesişim yeri intervillöz mesafedir.maternal kan direkt olarak plasenta ile temas halindedir.fetal nutrisyonda kanlanma desteğinin etkileri;föto-plasental faktörler,villusları perfüze eden maternal kan volümü ve kanın içerdiği nutrientlerin özelliğine ve miktarına bağlıdır. Doğum ağırlğında azalmaya neden olan plasental bozukluklar(5): 1-Korioanjioma 2-Villitis 3-Avasküler villuslar 4-İskemik villoz nekroz 5-Vaskülit 6-Multiple infarktlar 7-Abruptia plasenta 8-Diffuz fibrinozis 9-Hidatiform değişim 10-Anormal insersiyon 11-Tek umblikal arter 12-Fetal damar trombozu 13-Circum vallata plasenta Fetal Faktörler Optimal fetal büyüme yeterli substrat sağlanmasına, bunların transferine ve fetal kalıtsal düzenleyici faktörlere bağlıdır.substratlara ek olarak oksijen transferi ve hormon salınımı uygun olmalıdır.hormonlar arasında insülin bir büyüme faktörü olarak kabul edilmektedir.pankreatik aplazi, neonatal diabetes mellitus veya konjenital Langerhans adacık hücre yokluğu gibi fetal insülin üretiminin olmadığı 13

17 durumlarda ya da reseptör sayısında veya periferal insülin işlevlerinde azalma söz konusu olduğunda fetal büyüme bozulabilir.doğuştan insüline direnç olması intrauterin büyümeyi azaltabilir.diğer taraftan intrauterin yaşamda uzun süre hiperinsülinizme maruz kalan fetüslerde (diabetik anne bebeği,beckwith-wiedemann sendromu ve nesidioblastozis) yağ ve kas doku kitlesinde,doğum ağırlığında artma görülür(5). Hipofizer büyüme hormonu fetal sirkülasyonda 12.haftadan itibaren gösterilmiştir.ikinci trimestirin erken dönemlerinde fazlaca bulunmasına rağmen,gh nun intrauterin fetal büyümede rolü açık değildir.postnatal dönemde büyüme ve IGF-1 kontrolünde önemli rol oynamasına karşılık GH nun fetal büyümede etkili olmadığı düşünülmektedir.büyüme hormonu yetersizliği ile doğan fetusların doğumda büyüme ve gelişme düzeyleri sağlıklı fetuslardan farklı bulunamamıştır.ayrıca fetusta karaciğerde az miktarda GH reseptörü bulunmuştur(46).fakat gebelikte 9. gebelik haftasından itibaren birçok fetal dokuda IGF ler saptanmıştır.fetal üretim ayrıdır ve maternal sirkülasyondaki IGF ler fetal dolaşıma geçmez.insülin benzeri büyüme faktörü (Insulın like growth factor:igf) düzeyleri IUGR lı bebeklerde azalırken, (LGA) lı bebeklerde yüksek bulunmuştur. Otokrin ve parakrin mekanizmalar ile IGF ler hücresel büyümede rol alır.insülin benzeri büyüme faktörü-2 nin major bir mitoz uyarıcısı olduğu gözlemlenmiş,fare deneylerinde IGF-2 yokluğu IUGR ile sonuçlanmıştır(47).fetal sirkülasyondaki ve kord kanındaki IGF-1 seviyeleri fetüs boyutları ile korelasyon göstermekte olup maternal açlığın fetal plazma IGF-1 düzeylerinde azalmayla sonuçlandığı rapor edilmiştir.(48,49).glukoz IGF-1 salgılanmasında en önemli düzenleyici maddedir(50). İntrauterin büyüme geriliğinin oluşumunda enfeksiyöz ajanların rolü vardır.bunlardan CMV(Cytomegalovirus) fetal konjenital anomaliler ile ilişkili yaygın bir nedendir ve bu durumda doğan yenidoğanların %40 ında IUBG tespit edilir(51).rubella hücre çoğalmasını sınırlayabilir, villuslardaki vasküler endotelyumda hasar oluşturur ve böylece normal dolaşıma engel olur.diğer virus infeksiyonlarının örneğin herpes viruslar ve hepatit viruslerinin sıklıkla IUBG ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir(52). 14

18 Sonuç olarak fetal büyümede gerilik karmaşık patolojilerin sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.fetal büyüme geriliği fetüs, anne, plasenta ile ilgili faktörler ve bunların birlikteliği sonucu gelişir ve tek bir fizyopatolojik mekanizma ile açıklanabilmesi mümkün değildir(53). İntrauterin büyüme geriliği olan bebeklerde postnatal büyüme; büyüme geriliğinin nedenine, postnatal beslenmeye ve sosyal çevreye bağlıdır.konjenital, viral, kromozomal nedenler veya konstitüsyonel sendromlar sonucu büyüme geriliği gösteren bebekler yaşam boyunca küçük kalırlar.büyümeleri gestasyonun geç dönemlerinde uterin patalojiler, plasental yetmezlik veya nutrisyonel defektler sonucu sınırlanan bebekler postnatal dönemde optimal çevre koşullarında kendi kalıtımsal büyüme potansiyellerini yakalayabilirler(19). SGA Bebek Tanısı SGA bebek doğum öncesi ve sonrası tanınabilir. Bebeğin prenatal tanısı perinatal morbidite ve mortalitenin önlenmesi açısından önemlidir. I-Antenetal Tanı Yöntemleri Gebelik Yaşı Tayini:Gebelik yaşı belirlemede son adet tarihine(sat) Nageali formülü (son adet tarihi+7 gün 3 ay) uygulanması, uterus boyutlarının obstetrik muayenesi, erken ultrasonografi ölçümleri ve annenin fetal hareketleri ilk hissettiği zaman kullanılır. Ultrasonografik (USG) İncelemeler:Klasik ultrasonografik incelemelerde baş-koksiks, biparietal çap, abdominal çap, femur boyu ölçümünün abdominal çevreye oranı gibi parametreler kullanılmaktadır(54).doppler ultrasonografi standart ultrasonografi bulgularına ilaveten hemodinamik özellikleri tanımlaması nedeniyle uteroplasental, fetoplasental, fetal dolaşımla ilgili bilgileri ayrıntılı vermektedir.bu bilgiler bize fizyoloji dışı sapmaları verirken, gelişim sürecindeki olası riskleri de öngörmemizde yardımcı olmaktadır.örneğin uteroplasental ve fetoplasental dolaşım bozukluğunda fetal hipoksi, fetal distress, intrauterin büyüme geriliği bu yöntemle 15

19 rahatça tanınabilmektedir. Doppler ultrason ile fetal veya umblikal damarlarının incelenmesinin büyüme geriliğini fiziksel büyüme karakteristiklerinden daha iyi belirleyeceği bildirilmiştir(55). Amnion Sıvı İncelenmesi: Amniosentezle amnion sıvısında biliruribin, kreatinin, ketakolaminler, C-peptid, lesitin/sfingomyelin oranı fetal matürasyon tayininde kullanılır.tek başına amnion sıvısı incelenmesi fetal matürasyonu belirlemede yetersiz kaldığından ve fetüse zarar verebileceğinden elde edilecek bulguların değeri muhtemel tehlikelerinden önemli olduğu zaman yapılmalıdır. İdrarda Östriol Seviyesinin Ölçümü: SGA lı bebeği olan annelerin 24 saatlik idrarında östriol atılımı düşüktür. Radyolojik Yöntem: Fetüsun kemikleşme merkezleri gebelik haftalarında X-ray da görülmeye başlar. Skor İndeksi: SGA lı bebek görülme olasılığını belirlemek için prenatal skorlama sistemi kullanılmaktadır.skorlamada düşük sosyo-ekonomik düzey, kısa boy, SGA lı bebek hikayesi, genetik ve kromozomal hastalık, ilaç alımı, narkotik alışkanlığı, sigara içimi, yetersiz beslenme, kronik hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı, kalp hastalığı, yüksek rakım, hemoglobinopatiler, adolesan gebelik, gebelikte düşük kilo alımı, gebelik öncesi düşük, ağırlık, ciddi diyabet, yetersiz prenatal bakım gibi risk fatörleri dikkate alınır. II-Postnatal Tanı Yöntemleri Annesi son adet tarihini bilmeyen ve prenatal tanı yöntemleri uygulanmamış bebeklerde doğumdan sonra gebelik süresini saptamak için geliştirilmiş yöntemlerdir.dubowitz ve arkadaşları 1970 yılında 10 nörolojik, 11 eksternal kriteri kullanarak gebelik yaşını tayin eden bir yöntem geliştirmişlerdir(56).ballard tarafından Dubowitz skorunun 6 nörolojik, 6 eksternal kritere basitleştirilmiş şekli 1977 den itibaren ABD de kullanılmaya başlanmış;1991 de bu kriterler tekrar gözden geçirilerek son şekli verilmiştir(57,58). 16

20 SGA LI BEBEKLERDE KLİNİK PROBLEMLER Polistemi Santral venöz hematokrit değerinin % 65 in üzerinde olması polistemi olarak kabul edilir.hematokrit düzeyi gestasyon yaşı ile ilişkilidir.polistemi postmatür yenidoğanlarda term yenidoğanlara oranla daha sık görülür.gebelik haftası 34 haftadan küçük olan yenidoğanlarda polistemi görülmez. Hiperviskozite kanın akış özelliğindeki değişiklikler sonucu çeşitli organlarda işlev bozukluğu ve bunun yol açtığı klinik tablo olarak tanımlanabilir.kan viskozitesini belirleyen en önemli faktörlerden biri de kan hematokrit düzeyidir.bu nedenle yenidoğanda hiperviskozite nedenlerinden biri de polistemidir.(6). Polistemi ve/veya hiperviskozite sebep olduğu hemodinamik bozukluk sonucu doku hipoksisine zemin hazırlamaktadır.bu durum postnatal metabolik (hipoglisemi,hipokalsemi) adaptasyon bozukluğu yaparken, dolaşımla ilgili ciddi sorunlar (renal ven trombozu, testiküler infarkt, distal barsak obstriksiyonu, NEK) da yaşamaktadır..hiperviskoziteye bağlı nörolojik sekeller de nadir değildir(59). Hipoglisemi Term ve preterm bebeklerde plazma glukoz düzeyinin 40 mg/dl nin altında olması hipoglisemi olarak tanımlanır. Beyin glukozu primer olarak kullanan ve bu nedenle hipoglisemiden en çok etkilenen organdır.ciddi hipoglisemilerde beynin özellikle yüzeyel kortikal bölgelerinde selektif nöronal nekroz olduğu bildirilmiştir. İntrauterin büyüme geriliği olan bebekler kas kitlesinin, yağ tabakasının az olması, glukojen depolarının ve glukoneogenez kapasitesinin yetersiz olması nedeniyle hipoglisemiye yatkındır.alternatif yakıt kaynakları olan sınırlıdır ve serbest yağ asitlerinin trigliseridlerin oksidasyonu azalmıştır.insüline aşırı duyarlıdır ve hipoglisemi sırasında ketakolamin salınımı eksiktir.hipoglisemi riski ilk 3 günde daha fazladır.intrauterin büyüme geriliğinin ağırlık derecesi ile artar. Appropriate for 17

21 gestational age (AGA) bebeklere kıyasla SGA bebeklerde hipoglisemi görülme oranı 7 kat artmıştır(60,61). Asfiksi Asfiksi organizmanın oksijenizasyon sorunu olup, klinikte hipoksi ve iskemi sonucunda gelişen hiperkapni ve asidoz ile karakterize bir klinik tablodur(7).birlikte bulunan hipokalsemi, hipoglisemi ve mekonyum aspirasyonu gibi durumlar asfiktik etkiyi daha da artırır.en ağır hasar santral sinir sisteminde olup kalıcıdır.nörolojik sekel oluşumu asfiksinin süresi ile ilişkilidir. APGAR skoru doğum salonunda bebeklerin acil değerlendirilmesi ve canlandırma gereksinimlerinin belirlenmesi için gelişririlmiş bir skorlama yöntemidir.beşinci dakika APGAR skoru birinci dakikaya göre mortalite ve nörolojik durumun belirlenmesi açısından daha anlamlıdır.asfikside uzun dönem prognozu belirleyen faktörün düşük APGAR skoru olduğu gösterilmiş ve beşinci dakika APGAR skoru ile serebral palsi ilişkili bulunmuştur(60). Termoregülasyonda Düzensizlik Ağırlığa oranla vücut yüzeyi fazla olduğu ve deri altı yağ dokusu az olduğu için ısı kaybı da AGA bebeğe kıyasla daha fazladır.soğuk stres, yetersiz yağ depoları, ketakolamin eksikliği, hipoksi, hipoglisemi nedeniyle ısı problemleri yaşanır(62). Hipokalsemi Total serum kalsiyumunun 7.0 mg/dl ve/veya iyonize kalsiyumun 2.5 mg/dl nin altında olması olarak tanımlanırken SGA bebeklerde hipokalsemi AGA bebeklere oranla daha sık görülmez, ancak asfiktik olanlarda hipokalsemi sıktır(5). 18

22 Mekonyum Aspirasyon Sendromu Gebeliğin çok erken dönemlerinden itibaren fetal bağırsakta mekonyum varlığına karşın ın utero mekonyum pasajı 34 haftanın altında hemen hiç görülmez. Fetus hipoksi ile karşılaştığında bağırsak hareketleri artmakta,anal sfinkter gevşemekte ve mekonyum çıkışı olmaktadır.özellikle postterm IUBG olan fetuslar intrauterin hipoksiye bağlı olarak mekonyum aspirasyonu için risk altındadır(6). SGA LI BEBEKLERDE PROGNOZ Gebelik haftasına göre düşük doğum ağırlığı (SGA) olan çocuklarda morbidite ve mortalite sıklığı yüksektir. Nörolojik hastalıklar, izlem ve hastaneye yatış gerektiren morbiditeler SGA bebeklerde AGA bebeklerden 5-10 kat fazladır(63). Ölümlerin en sık sebebi olan doğum asfiksisi yanında mekonyum aspirasyonu,hipotermi,polistemi,hipoglisemi gibi akut perinatal olaylar SGA lı bebeğin prognozunu önemli ölçüde etkilemektedir(8).haftasına göre düşük doğum ağırlığı (SGA) olan adultlerde nörolojik ve gelişimsel sorunlar, aşırı kısa boy gibi problemlerin görülme riski artmıştır. Fetal ağırlık artışı 2. trimesterde sabit iken 3. trimesterde artar, terme yakın azalır.neonatal periyotta ise büyüme yeniden hızlanır.doğumda SGA olan bebeklerin başlangıç döneminde hızlı büyümesi,erken çocukluk döneminde 25 persantil civarına erişmesi beklenmektedir.büyümedeki postpartum hızlanma yaşamın ilk 6 ayında görülür.bebekler genellikle doğumdan sonraki 6-12 ayda büyümeyi yakalar. Haftasına göre düşük doğum ağırlığı (SGA) olan bebeklerin %80 i yaşamın ilk 6-8 ayında büyümeyi yakalamayı başarır(63). Finlandiya da 519 SGA lı bebeğin büyüme eğrilerini izlemişler ve term SGA bebeklerde fiziksel büyüme üstüne en etkili olan faktörün SGA nın derecesi olduğunu belirtmişlerdir.preterm SGA bebekler arasında SGA nın derecesinin geç dönemde büyümeye etkili olmadığı tespit edilmiş ve SGA lı bebeklerin %26 sının 24 ayda hala 3 persantilin altında olduğu tespit edilmiştir(64). 19

23 Yenidoğan dönemindeki nörolojik sorunlar açısından SGA bebekler yüksek risk grubunda yer alır.deneysel veriler, beyin gelişimi için önemli dönemlerdeki yetersiz beslenmenin,öğrenmeyi ve hafızayı etkileyen beyin yapısı ve farklılaşması üzerine uzun dönem etkilere sahip olduğunu göstermektedir(65).sga bebeklerin nörolojik ve zihinsel gelişimleri, perinatal olayların ağırlık derecelerine göre farklılık gösterir.intrauterin dönemde beyin kan akımında meydana gelen oynamalar, hipoksik-iskemik ensefalopati, hipoksi gibi olaylar prognozu etkiler(66).buna karşılık normal beyin gelişimi olan, hipoksik iskemik hasarı olmayan, iyi çevresel desteğe sahip SGA bebekler erişkin veya adölesan dönemde mental ve davranış yetenekleri hafif etkilenmiş olarak yaşamını sürdürürler.büyüme geriliği olan term grupta rutin nörolojik muayene genellikle normal olup cerebral palsi görülmez(67). Preterm SGA bebeklerin prognozu daha az açıktır ve preterm doğumun diğer problemleri ile kolaylıkla karışabilir.preterm SGA bebeklerde major nörogelişimsel sorunların oranı %8.5-%53 arasındadır.fitzhardinge ve Steven SGA bebeklerin intraventriküler hemorajili preterm bebekleri izleyerek nörolojik sekel açısından en riskli ikinci grup olduğunu bildirmişlerdir.genellikle perinatal komplikasyonlar major nörolojik sekellerin en önemli belirleyicisidir(68). Uzun dönem sonuçlarına bakıldığı zaman çalışmalarda preterm SGA bebeklerde IQ da çok hafif bir azalmadan serabral palsiye kadar geniş bir spektrumda sonuçlar bildirilmiştir(69,70).kötü sonuçlar özellikle ileri derecede preterm ve umbilikal kan akımında patoloji saptananlarda gözlenmiştir(71,72). UTEROPLASENTAL DOLAŞIM Uterus her iki arteria uterina ve arteria ovarikalardan beslenir.uterin arterler arteria iliaka internadan ayrıldıktan sonra uterusun isthmus bölümüne ulaşır ve uterusun her iki yan duvarlarında ilerleyerek uterus köşelerinde arteria ovarikalarla anastamoz yapar.uterusun ön ve arka duvarının beslenmesi arteria uterinalardan kaynaklanan ve uterusu dairesel bir biçimde çepeçevre saran arkuat arterlerle olmaktadır.arkuat arterlerden 90 dereceye ye yakın bir açıyla ayrılan miyometriumda ilerleyen radiyal arterler ve onun dalları olan spiral arterler 20

24 myometrium ve endometriumun kanlanmasından sorumludur.gebelik sırasında yaklaşık 100 tane spiral arter annenin kan dolaşımını plesantanın intervillöz boşluğuna bağlamaktadır. Göbek kordonu iki arter, bir ven ve damarları çevreleyen bir bağ dokusundan(wharton jeli) oluşur.fetal kan umblikal kordonla iki arterle plasentaya ulaşır, amnios zarı altında dallara ayrılır ve kotiledonlara girer.her kotiledonun bir arteri ve bir venası vardır.her bir sistolde anne kanı spiral arterler ile intervillöz aralığa püskürtülür. Umblikal ven plasentadan aldığı oksijen ve besin maddelerini fetusa taşır.anne arter kanından aldığı kanın oksijen içeriği %95 olduğu halde, oksijenin bir kısmının plesantada harcanması üzerine umblikal ven oksijenin ancak %80 nini taşıyabilir.kanın büyük bir kısmı duktus venosus yolu ile vena cava inferiora aktarılır.%25 lik kısmı vena porta yolu ile karaciğerden geçer.daha sonra vena hepatika yolu ile vena cava inferiora verilir.vena cava inferiorda oksijen satürasyonu %70 lere kadar düşer.vena cava inferiora gelen kanın büyük bir kısmı fetus kalbinde açık bulunan foramen ovale ile sol atriuma ve sol atriumdan sol ventrikül yolu ile assenden aortaya aktarılır.böylece oksijenden zengin kanın kalbin koroner arterlerine ve beyne ulaşması sağlanır.sağ atriumda vena cava superiordan gelen kanla karışan az miktardaki kan sağ ventriküle ve pulmoner artere pompalanır.pulmoner arter direnci fetal yaşamda yüksek olduğu için duktus arteriosus yolu ile desenden aortaya geçer.aortaya gelen kan arteria umblikalisler yolu ile tekrar plasentaya döner(73) Gebelikte belirgin hemodinamik değişiklikler meydana gelir.en önemlisi uteroplasental yatakta olan dinamik değişikliklerdir.feto-maternal akım düşük dirençli,düşük basınçlı ve yüksek akımlı bir dolaşım sistemidir.erken gebelikte trofoblastik hücreler spiral arterleri düşük dirence sahip arterlere dönüştürmek için plasental yatağa invaze olmaktadır.ekstravillöz sitotrofoblastlar,maternal spiral arterlerdeki düz adale hücrelerinin yerine geçer ve böylece bu damarların adrenerjik denervasyonu meydana gelmektedir.bu yapı değişikliği ile spiral arterler yüksek dirençli damar yapısından düşük dirençli damar yapısına dönüşmektedir.matejevic ve arkadaşlarının yaptığı Doppler çalışmasına göre spiral arterlerdeki direncin erken gebelikten itibaren gebelik ilerledikçe düştüğünü ortaya koymuşlar ve aynı zamanda 21

25 yapılan histolojik kesitlerde spiral arterlerin fizyolojik transformasyonlarının 18. gebelik haftasına kadar tamamladığını göstermişlerdir(74).trofoblastların damar duvarında meydana getirdikleri değişiklikler radyal arterlere kadar uzanmaktadır(75,76,77 ).Böylelikle,uteroplasental yatağa kan akımı artmakta ve vasoaktif uyaranlar ile karşılaştıklarında tonus artması engellenmektedir. Vasküler değişiklikler iki aşamada olmaktadır: Primer trofoblastik invazyon; birinci trimesterde endovasküler sitotrofoblast invazyon dalgası spiral arterlerin desidual segmenlerine ulaşmaktadır.plasentasyonun tamamlanması ile (12-14 hafta) primer trofoblastik invazyon son bulur(76) Sekonder trofoblastik invazyon; ikinci trimesterde trofoblastik invazyon dalgası myometriyal segmentlere kadar ulaşmaktadır ve yaklaşık 20. gebelik haftası civarında tamamlanmaktadır.spiral damarların myometriyal segmentlerindeki düz kas tabakasının yerini fibrin materyal alır.sekonder trofoblastik invazyon ile spiral arterler yüksek kapasiteli,düşük dirençli uteroplasental arterlere dönüşür(77). Böylece düşük kan basıncına rağmen uteroplasental yatağa ve fetusa giden kan akımı artmaktadır. İlerleyen gebelik haftasında plasenta ve fetusun büyümesi sonucu artan kan akımı ihtiyacı bu fizyolojik değişiklikler ile sağlanmaktadır.spiral arterlerdeki bu fizyolojik değişiklik, uterin arter ve dallarının Doppler ultrasonografisinde uterin kan akımındaki end-diyastolik komponentte bir artış şeklinde izlenir(78,79).bu fizyolojik değişikliklerde meydana gelen yetersizlikler preeklampsi ve plasental kaynaklı intrauterin gelişme geriliğinin altında yatan gerçeklerdir.. İNTRAUTERİN BÜYÜME GERİLİĞİNDE UMBLİKAL ARTER DOPPLER ULTRASONOGRAFİSİNİN KULLANIMI Doppler ultrasonografi yansıyan seslerin frekansındaki değişiklikleri değerlendirerek damarlardaki kanın hareketinin analizine yarayan non invazif bir tetkiktir.doppler ultrasonografi obstetrikte 1977 den beri fetoplesantal dolaşımı, 1980 lerden itibaren de uteroplasental ve fetal dolaşımı değerlendirmek için kullanılmaktadır(80,81,82). Bugüne kadar elde edilen veriler tanısal ultrasonografinin 22

26 embriyogenezis veya fetal gelişim üzerine bir yan etkisinin olmadığını göstermektedir.ayrıca fetal ultrasonografik görüntüleme, kognitif fonksiyonlar ve duyma fonksiyonları üzerine uzun dönemli olumsuz bir etkiye neden olmamaktadır(83). Son zamanlarda, doppler ultrasonografi yüksek riskli gebeliklerin takibinde önemli bir araç haline gelmiştir.elde edilen bilgiler klinisyene IUBG, Rh-rh uyumsuzluğu, çoğul gebelikler, anamnezik risk faktörleri ile komplike olmuş gebeliklerde hastanın izleminde yardımcı olmaktadır(84,85,86) Uzun süreli izleme dayalı çalışmalarda AGA ile SGA fetusları ayırt etmede umblikal arter doppler ultrasonografik değerlendirmelerin diğer testlerden (kalp hızı değişkenliği, biofizik profil skoru) daha faydalı olduğu gösterilmiştir(87). Normal koşullarda giden bir gebelikte umblikal arterde kan akımı gebelik yaşı ilerledikçe artmaktadır.kan akımına karşı direnç de sistolik ve diyastolik arteryel kan akımı artışına bağlı olarak sürekli düşmektedir.enddiyastolik hız ilk trimesterde genellikle izlenmezken, gebelik yaşının artmasıyla diyastolik komponent belirginleşmektedir(80,88,89,90).ilerleyen gebelik yaşı ile diyastol sonu akım bütün kalp siklusu boyunca aşikar hale gelmektedir(91,92,93). Plasental yetmezlik varlığın da ise umblikal arterin akım eğrilerinin diyastol sonu komponentinde azalma gözlenmektedir.bu da artmış plasental direncini göstermektedir(94,95,96).plasental yetmezlik tablosu ilerledikçe diyastol sonu akım hızı azalmakta, sonra kaybolmakta ve en sonunda ters akım şeklini almaktadır(94) Anormal umblikal arter Doppler ultrasonografi değerleri saptanan IUBG fetuslarda artmış intrapartal fetal distres, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kalma, daha yüksek insidanslarda respiratuar distress gelişmesi, preterm doğum gibi olumsuz perinatal sonuçlara sık rastlanmaktadır.bunun yanında normal umblikal arter Doppler USG akım eğrisi bulunan sınırda IUBG fetuslarda yakın antenatal izlem önerilmemektedir(97,98). Bu önerilerin aksine, McCowan ve arkadaşları IUBG olan fetuslarda farklı bir yaklaşım önermiş ve anormal umbilikal arter Doppler değeri bulunan IUBG li fetuslarda perinatal sonuçların iyi olmadığını kabul etmekle birlikte, normal umbilikal arter Doppler değerleri olan sınırda IUBG fetuslarda da sonuçların her zaman yüz güldürücü olmayabileceğini savunmuşlardır.bu gruptaki 23

27 fetuslarda düşük ponderal indeks, postnatal hipoglisemi, yenidoğan yoğun bakımda kalma gibi perinatal morbidite saptandığını bildirmişlerdir(99).hastanemiz perinatoloji servisinde Turhan ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, umblikal arter Doppler USG de diyastol sonu akım kaybı veya ters akım saptanan fetüslerde artmış morbidite riski gösterilmiştir(100). Umbilikal arterde diyastol sonu akım kaybının trizomi, triploidi veya kromozamal delesyonlar gibi anormallikler birlikte de görülebildiği bilinmektedir(101). İntrauterin büyüme geriliği olan fetüsün hem mevcut stresi hem de prematüreliğin yol açtığı postnatal sorunlar intraventriküler kanamaya zemin hazırlamaktadır (102). Yapılan bir metaanalizde IUBG olan fetuslarda umblikal arter Doppler ultrasonografisinin kullanımıyla perinatal mortalitenin %38 den fazla azaltılabildiği ve perinatal sonuçların düzeldiği belirtilmektedir(103).yedibin yüksek riskli gebeliğin incelendiği bir başka derlemede, Doppler ultrasonografi kullanımının özellikle preeklampsi veya IUBG ile komplike gebeliklerde perinatal ölümlerde azalmaya yol açtığı bildirilmektedir(104). Valcomonica ve arkadaşları IUBG olan fetuslarda umblikal arter Doppler USG hız ölçümü ile uzun dönem nöromotor sonuçlar hakkındaki ilişkiyi değerlendirmişlerdir. İnceledikleri küçük sayıdaki hasta grubunda(umblikal arterde 17 vakada normal, 23 vakada azalmış ve 31 vakada diyastol sonu akım yok veya ters akım saptanan hastalar) sonuçlar istatiksel olarak toplum bazında anlamlı olmasa da,umblikal arter diyastol sonu akım azaldıkça kalıcı nörolojik sekel oluşma ihtimalinde artış olduğunu göstermektedir.umblikal arter diyastol sonu akım kaybı veya ters akımda %35, azalmış akımda % 12 ve normal akımda %0 olarak görülmüştür(98).bir başka çalışmada da umblikal arterde diyastol sonu akım kaybı veya ters akım bulunan 23 IUBG fetus normal gelişim gösteren fetuslarla karşılaştırılmıştır.çalışmaya alınan tüm çocuklar 6 aylık bir dönemde entelektüel ve nöromotor gelişim açısından izlenmişler ve anormal umblikal arter akım eğrileri olan fetuslarda anlamlı oranda gelişme bozuklukları oluştuğu saptanmıştır(87). 24

28 GEREÇ VE YÖNTEM Prenatal dönemde yapılan Doppler ultrasonografisinde diyastol sonu akım kaybı veya ters akım saptanan SGA pretrmler ile, diyastol sonu akımı olan ve postnatal hastanemiz prematüre servsinde izlenen preterm SGA lar incelenmiştir. Çalışmamızda Ocak 2002 Aralık 2006 yılları arasında riskli gebelerin izlemi sırasında Doppler ultrasonografisinde umblikal arter diyastol sonu akım kaybı ve / veya ters akım saptananlar değerlendirildi.fetüslerin iki hafta ara ile umblikal arter Doppler USG ölçümleri yapıldı, fetal kalp atımları yönünden günlük olarak incelendi. Gebeliğin sonlandırılmasında Doppler USG bulguları yanında anormal fetal kalp atımı veya düşük biyofizik profili kriter olarak kabul edildi.anneye ait risk faktörleri kaydedildi. Doğumdan sonra bebekler II. ve III. düzey yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde izlendi.gestasyon yaşı son adet tarihi, ultrason ve / veya Ballard skoruna göre tayin edildi. Yenidoğan döneminde yaşadığı akut sorunlar, gebelik haftası ve doğum ağırlığı kaydedildi. Çoğul gebelikler, fetal anomaliler, metabolik hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı. Her bir hasta için postnatal risk faktörlerini içeren form hazırlandı.etik kurul onayı alındı.çalışma Ocak 2008 de başlatıldı. Nörogelişimsel değerlendirmede Bayley III Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği ve Gelişim İzleme Rehberi kullanıldı.test bu konuda eğitim almış çocuk asistanı ve uzmanı tarafından yapıldı.çalışmaya alınan pretemlerin yaşı Ocak 2008 de 2-6 yaş idi.bayley III Gelişim Ölçeğinin değerlendirme kapsamına giren ve 1 ay-42 ay 15 gün olan sınırları dikkate alınarak, olgular bu üst sınırdan geriye doğru belirlendi.yaş grupları arasında büyük fark olmaması için 14 ay ile 42 ay-15 gün sınırları kabul edildi. Kontrol grubu olarak ; ünitemizde aynı tarihlerde yatan antenatal dönemde umblikal arter Doppler ultrasonografisinde akım bozukluğu olmayan simetrik SGA pretermler alındı.bu bebeklerin demografik özellikleri, neonatal dönemde yaşadığı 25

29 sorunlar, değerlendirme dönemindeki yaşı, Bayley III skorları, GIR sonuçları, somatik büyüme özellikleri kaydedildi ve istatiksel olarak karşılaştırıldı. Değerlendirme için ebeveyn ve çocuk çağrıldı.çalışmanın özelliği anlatıldı, onam alındı.gelişiminde sorun olanlar gelişim uzmanının ve pediatrik nöroloğun izlemine alındı.bulgular araştırmada kullanılan formlara kaydedildi BAYLEY III GELİŞİMSEL DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ İlk kez 1969 da nörolojik gelişimi ölçen birkaç testin birleştirilmesi sonucunda geliştirilmiştir.test 1984 ve 1993 de kalitesinin iyileştirilmesi ve kullanımını artırmak amacıyla revize edilmiştir.bayley III Bayley II nin (1993) gözden geçirilmiş halidir.1 aylık bebekten 42 ay 15 günlük çocuğa kadar fonksiyonel gelişimin tayininde tek başına yeterli bir araçtır.birincil amacı gelişme geriliği olan çocuğu tespit edip müdahale planı için bilgi sağlamaktır. Bayley III bebek ve çocuk gelişim özellklerini beş alanda yapılan değerlendirmeler ile verir.bunlar bilişsel, dil, hareket, sosyal-duygusal ve adaptasyondur.bilişsel, hareket ve dil alanlarında yapılan değerlendirme çocuğa tanıtılan bir nesne üzerinden yapılırken sosyal-duygusal ve adaptasyon yeteneğinin tayininde bakıcının sorulara verdiği yanıtlara bakılarak karar verilir. Kayıt formu bilişsel skala, dil skalası ve motor skalasını içerir.dil skalası alıcı ve ifade edici dil alt testini içerirken, motor skalası da ince motor ve kaba motor alt testini içerir. Bilişsel skala, sensorimotor gelişimin tayinini, keşfedip yönlendirebilmeyi, nesne ilişkilendirmeyi, içerik formasyonunu, hafıza ve diğer kavramsal becerileri tayin etmeye yarayan maddeleri içerir. Dil skalası alıcı dil ve ifade edici dil birleşiminden oluşturulmuştur.özellikle dil yeteneğinin tayininde kullanılan Bayley II zihinsel skala maddeleri Bayley III deki ilişkili skalaya aktarılmıştır.alıcı dil değerlendirmesi konuşma öncesi davranışların tayinine yarayacak maddeleri de içerir.kelime haznesi gelişimi için örneğin gösterilen objeyle ve şekil ile ilgili olanı tanıyabilme, kelimedeki yapısal 26

30 değişimi anlayabilme örneğin sıfat ve zamirler,kelimedeki yapısal değişime neden olan işaretleri anlayabilme örneğin çoğul ekleri, zaman ve iyelik ekleri gibi değerlendirmeleri içerir.ayrıca çocukların kelime dağarcığını ve sosyal referanslarını ölçebilecek maddeler eklenmiştir.ifade edici dil değerlendirilmesi konuşma öncesi iletişimi de ölçecek kısımları da içerir.örneğin anlamsız sesleri, mimikleri, birleşik referansları ve konuşma duraklarını da değerlendirir.kelime haznesi gelişimi nesneleri,resimleri ve sıfatları adlandırma,kelime yapısı ilgili olarak örneğin birleşik kelime,çoğullar ve birleşik fiiller gibi iletişimsel gelişimi tayin edecek maddeleri içerir. Motor skalası iki ana gruba ayrılmıştır.bunlar ince motor ve kaba motor gelişim değerlendirmeleridir.özellikle ince motor ve kaba motor yeteneğinin tayininde kullanılan Bayley II zihinsel ve motor skala maddeleri motor skalasındaki ilişkili alt skalaya aktarılmıştır.ilave edilen yeni kısımların amacı motor yeteneğinin ölçülmesi noktasında kapsanan yaş aralığını genişletmek ve motor yeteneğinin gelişimine paralel olarak bu alanda daha fazla içerik sağlamaktır.ince motor gelişim değerlendirmesi algısal motor bütünlüğü,motor planlama ve motor hızı değerlendirmeyi içerir.araçlar;küçük çocukların görsel takip, cisimleri el ile idare etmesi ve tutma yeteneği ile ilişkili ölçümler içindir.çocukların fonksiyonel el yetenekleri ve dokunma duyusuyla edinilen bilgi de ölçülür. Sosyal Ve Duygusal Skala Sosyal ve Duygusal skala, bebek ve küçük çocukların bu alandaki temel yapıları elde ederken ölçümüne yarar.belirli yaşlarda elde edilebilecek olan önemli gelişimsel dönüm noktalarının belirlenmesine yarar. Adaptasyon Davranış Skalası Adaptasyon yeteneğinin fonksiyonelliğinin tayininde kullanılır.adaptasyon davranış skalası çocuğun günlük fonksiyonel yeteneklerini ölçmede kullanılır.bu 27