KURS 6. Uyku Bozukluklarında Farmakoterapi Doç.Dr.LEVENT SÜTÇİGİL Doç.Dr.Sinan YETKİN. Moderatör: Prof.Dr.Hamdullah Aydın

Transkript

1 KURS 6 Uyku Bozukluklarında Farmakoterapi Doç.Dr.LEVENT SÜTÇİGİL Doç.Dr.Sinan YETKİN Moderatör: Prof.Dr.Hamdullah Aydın

2 200 yıl önce insanlar güneşin batmasıyla birlikte yatağa yatmaktaydılar. Sosyal yaşamdaki değişiklikler ve teknolojik imkanlar gecenin de gündüz gibi yaşanmasına yol açtı. Oysa uyku yakınmalarındaki fazlalığa baktığımızda psikolojik yapımız halen bu değişime uyum sağlayamadığı söylenebilir.

3 Bir çoğumuz zaman zaman uyamadığımızdan ya da gündüz uykumuzun açılmadığından yakınırız. Bu yakınmalar sürekli hale gelirse ve günlük yaşantımızı olumsuz etkilemeye başlarsa bunun bir bozukluk olabileceği düşünülür. Uyku kalitesinde bozulma günlük enerjinizi, duygusal durumunuzu ve sağlığınızı olumsuz etkiler.

4 Bebeklerde 16 saat, Genç erişkinlerde 9 saat Yetişkinlerde 7-8 saat arasındadır. Uykuda geçen süre birbirine yakın görünse de yetişkinlerde uyku derinliği azalır ve daha parçalı hale gelir. 65 yaşın üzerindeki kişilerin yaklaşık yarısında uykular, işlevselliği bozacak ölçüde bozulmuştur.

5 Uyku sanıldığının aksine beyin ve vücut için oldukça aktif bir süreçtir. Uyku birbirinden oldukça farklı 5 dönemden oluşur.

6 70 den fazla uyku bozukluğu tanımlanmıştır. Uykuda azalma (İnsomnia) Uykuda artma (Hipersomnia) Uykunun yapısının bozulması İnsomnia Hipersomnia

7 İnsomnia semptom? Bozukluk? İnsomnia uykuya dalma, uykuyu sürdürme ve sonlandırmaya ilişkin sorunlarla karakterize, dinlendirici olmayan uykudur. Kişilerin yeterli süre ve zaman diliminde uyuyamadığı için dinlenemediği ve yeni bir güne hazır olamadığı durumlar olarak tanımlanabilirler.

8 SıK GÖRÜLEN YAKıNMALAR Uykuya dalmakta güçlük Gece boyunca sık uyanma Derinleşmeyen, parçalı ve dinlendirici olmayan uyku Uyuyabilmek için ilaç, alkol alma ihtiyacı hissetme Gün boyunca halsizlik ve uyku hali

9 SIKLIK Genel popülasyonda % Klinik popülasyonda : % % 43 Ayaktan hastalarda % %53.7 Genel nüfustaki sıklığı % arasında değişmekte, tüm uyku bozuklukları arasındaki oranı % arasında bulunmaktadır. (Katz ve ark.2002). Yaygınlığı yaş ile birlikte artış göstermektedir. Kadınlarda, İş sorunu İleri yaş Boşanmış ve yalnız yaşayanlarda

10 Ön bulgu Hastalığın bir semptomu Yinelemenin ve şiddetin göstergesi Rezidüel bulgu

11 EPİDEMİYOLOJİ 1034 katılımcı % 29.4 uyku problemi % 12.5 Uykuya başlamada % 12 Uykuyu sürdürme % 5.8 Erken uyanma % 15.7 Dinlendirici olmayan % 5.1 Uyku yoksunluğu % 4.6 Kronik yakınma

12 Uykusuzluk Primer Sekonder Hasta tarafından oluşturulan Nedeni tanımlanamayan Ruhsal Bozukluklar Tıbbi Bozukluklar Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları Diğer uyku bozuklukları Yaşam şekli Kullanılan psikoaktif maddelere bağlı

13 Dikkatte Azalma Anksiyete B. Organizasyon Yeteneğinde Azalma Depresyon Yetersiz Uyku Motivasyonda Azalma Kazalar İrritabilite

14 Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorder (1979) International Classification of Sleep Disorder (ICSD-I) (1990, 1997) International Classification of Sleep Disorder (ICSD-II) (2005) İnsomnialar Uykuda Solunum Bozuklukları Uykuda Solunum Bozukluğuna Bağlı Olmayan Aşırı Uykululuk Halleri Sirkadiyen Ritm Bozuklukları Parasomnialar Uykuya Bağlı Hareket Bozuklukları Çözümlenmemiş Uyku Bozuklukları Diğer Uyku Bozuklukları

15 HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ - Yakınmaların özelliği Uykuya başlamada güçlük Gece uyanıklık sayısı ve süresi Sabah erken uyanma Dinlendirici olmayan uyku - Başlangıç (ani, yavaş, etkenler) - Süre -Şiddet - Gidişatı - Akut, episodik, sürekli - Tetikleyici, devam ettirici faktörler - Önceki tedaviler ve tedavilere yanıtı

16

17 İNSOMNİA 1. Akut 2. Psikofizyolojik 3. Paradoksal 4. İdiyopatik İnsomnia 5. Psikiyatrik Bozukluklara Bağlı 6. Yetersiz Uyku Hijyeni 7. Çocukluk dönemi davranışsal Tıbbi Duruma Bağlı 8. İlaç ya da Maddeye Bağlı 9. İlaç ya da Maddeye Bağlı Olmayan 10. Belirlenmemiş 11. Fizyolojik

18 İNSOMNİA Akut İnsomnia Psikofizyolojik İnsomnia Sirkadien Ritm Bozuklukları İlerlemiş Faz. Gecikmiş Faz Jet Lag Tipi * Restless Legs Sendromu

19 AKUT İNSOMNİA Geçici insomni, kısa süreli insomni, stresle ilişkili insomni, Uyum bozukluğu Stresörle ilişkili olarak uykusuzluk ortaya çıkar. Psikolojik, psikososyal, fiziksel ya da tıbbi nedenler ve çevresel koşullar gibi bir çok stresör neden olarak sayılabilir. Kısa sürelidir. Tipik olarak birkaç gün ile birkaç hafta arasında sürer ve üç ayı geçmez. Stresörün ortadan kalkması ya da bireyin stresöre uyum sağlaması ile uyku yakınmaları azalır ve kaybolur. Herhangi bir yaşta görülebilir. Kadınlarda erkeklere göre daha yaygındır. Uyku latensinde uzama Uyanıklık süre ve sayısında artma Tüm uyku süresinde azalma

20 PSİKOFİZYOLOJİK İNSOMNİA Öğrenilmiş insomnia, koşullanmış insomnia, Kronik insomniyakların büyük bir grubunu bu hastalar oluşturur. Akut bir stresörden sonra oluşan uykusuzluk, çoğu birey için geçici durum iken, bu hastalarda oluşan uyuyamama ile ilgili gerginlik ve kaygı giderek bir kısır döngüye dönüşerek sorunun artarak süreğenleşmesine neden olur. Hasta uykusuzlukları ve bunun günlük yaşamları üzerine olan etkilere aşırı odaklanmışlardır. Evden uzakta ya da yatma zamanı yapılması gerekenleri yapmayınca daha rahat uyurlar yaşlar Kadın

21 OLGU I 35 yaşında bekar, kadın. Kamu Kurumunda yönetici Yakınma: Uzun yıllardır süren uykusuzluk, son dönemlerde artan ilgi azlığı, isteksizlik sabah uyanma güçlüğü Öyküsü: birlikte yaşadığı annesinin uzun süreli hastalığı ve ölümü sırasında ortaya çıkan, yaz tatili yazlıkta geçirdiği süreler dışında dalgalanma göstermeyen uykusuzluk yakınmasının günlük işlevselliği olumsuz etkilediğini gün içinde uykulu olduğunu ifade etmektedir. işten geç geliyorum. Yemek sonrası televizyon seyrediyorken uyuyorum. Yaklaşık yarım saat sonra uyanıyorum, yatağa geçiyorum uykum kaçıyor. Gece boyunca yatakta dönüp duruyorum. Aklım çok hızlı çalışıyor. Sürekli düşünceler aklımda dönüp duruyor. Yine uyuyamayacağımı anlıyorum sıkıntı ile salona geçiyorum. Salonda televizyon seyrediyorum. Bir iki saat böyle geçiyor. Saat de tekrar yatağa geçiyorum. Yarım saat sonra uyuyorum. Sabah çalar saat ile kalkıyorum. Zor uyanıyorum. Birkaç çay kahve ile kendime geliyorum.

22 OLUŞ NEDENİ

23 Devam Ettirici Faktörler Yatakta uyumak için fazla zaman harcanması Yatış ve kalkış saatini değiştirmek Uykusuzluk konusunda endişe duyma Gündüz uyuklamaları Gün içi performans kaybı için endişe duyma Hipnotik ilaçlara karşı tolerans ve bağımlılık gelişimi Uyumak için yapılan olumsuz koşullanmalar Kafein ve alkol alımı

24 UYKUSUZLUĞUN OLUŞ NEDENLERİ Harvey in mikroanalitik modeli

25 SİRKADİEN RİTM BOZUKLUKLARI Kişilerin uyku-uyanıklık saatleri alışıldık zamanların dışına taşmasıdır. Hem insomnia hem de hipersomniaya bulguları ile başvurabilirler. Böyle bir durumda uykuya başlama ve sonlandırmadaki bozulmaya rağmen uykunun yapısında belirgin bir bozulma yoktur. (Okawa M ve ark 2007)

26 OLGU - SİRKADİYEN RİTM BOZUKLUĞU 40 yaşında, kadın hasta Çalışmıyor. Yakınması: Uyuyamama, sabah kendini yorgun halsiz hissetme. Öyküsü: Uzun zamandır uykusuzluğum var. Akşam çocuklar ve eşim geliyor. Yemek yiyoruz, sonrasında televizyon vs. derken onlar saat gibi yatıyorlar. Ben etrafı topluyorum de bilgisayara günlük gazetelere bakmak istiyorum. Bilgisayarın başında saat oluyor. Yatağa yatıyorum. Uyuyamıyorum, kalkıp bir şeyler atıştırıyorum. Saat gibi yatakta uyuyakalıyorum. Sabah çocukları okula gönderip yeniden yatıyorum. Saat gibi kendime geliyorum gibi ev işlerine başlıyorum.

27 ERKEN UYKU FAZI BOZUKLUĞUDUR Burada istenilen zamandan daha erken uyuma ve uyanma mevcuttur. Ortalama olarak saat saatlerinde uykuya dalıp, saat arasında uyanırlar. Bu hastalar daha geç yatmaya zorlandıklarında, gün içinde uyku deprivasyonuna bağlı bulgular oraya çıkar Tanı öykü ile konulabilir Uyudukları sürece uyku yapısında belirgin bir bozulma yoktur.

28 UYKU HİJYENİ Uyku hijyeninin amacı, sağlıklı uyku alışkanlıkları ve çevresel koşullar hakkında hastanın bilgisini ve farkındalığını arttırmaktır (Psikoeğitim). Her sabah aynı saatte kalkmalı. Dinlenmek amacıyla uyumaya devam etmek dinlendirici olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir. Yatma saatinden en az 6 saat öncesine kadar kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden ve tütün kullanımından kaçınılmalı Gece uyunamadığında yatakta uyumak için zorlanmamalı Gündüz uykuları kaldırılmalı Yatmaya yakın fiziksel egzersiz yapılmamalı

29 BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI PSİKOTERAPİ BDT süregen insomnia tedavisinde etkinliği gösterilmiş bir tedavi uygulamasıdır. Psikofizyolojik insomnia ve eştanılı durumlarda ilk basamak tedavide uygulanması önerilir. (Rybarczyk ve ark 2005).

30 UYKUSUZLUĞUN OLUŞ NEDENLERİ Harvey in mikroanalitik modeli

31 BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI PSİKOTERAPİ - Kötü uyku uyursam tüm günüm kötü geçer. insomnia işlevselliği mutlaka olumsuz etkiler - Günde mutlaka 8 saat uyumalıyım. Yeterli bir uyku en az 8 saatten oluşur. - Eşim yastığa başını koyar koymaz uyuyor. Herkes aynı şekilde uyur. - Uykumu kontrol edemiyorum. Yaşamımızın her alanı kontrol altında olmalıdır. - Yatakta daha uzun kalırsam daha iyi dinlenirim Uyanık olmasam da yatakta kalmak dinlendiricidir.

32 FARMAKOLOJİK TEDAVİLER Benzodiazepinler (Triazolam, klonozepam) Benzodiazepin Olmayan Benzodiazepin Reseptör Agonistleri Zopiclon Eszopliclon Zolpidem Zaleplon İndiplon Antidepresanlar (amiltriptilin, mirtazapin, trazodon) Antihistaminikler (hidroksizin) Antispikotikler (olanzapin, ketiapin) Antikonvülsanlar (gabapentin, tiagabin) Melatonin reseptör agonistleri

33 UYKUSUZLUĞUN OLUŞ NEDENLERİ Harvey in mikroanalitik modeli

34 İLAÇLAR İdeal ilaç, uykuyu getirebilmeli aynı zamanda sonraki gün herhangi bir artık uykululuk ya da başka merkezi sinir sistemi (SSS) belirtilerine yol açmamalı, Tolerans geliştirmemeli ve olağan uyku yapısını en az düzeyde etkilemelidir. Günümüzde kullanılan ilaçlardan hiç biri bu etki kombinasyonuna sahip değildir.

35 İLAÇ Antidepresanları daha sık kullanmaya başlamışlardır. Özellikle trazodon ve mirtazapin gibi antidepresanlar birçok psikiyatrik bozuklukta hipnotik olarak benzodiazepinlerin yerini almaktadır lerde, Her beş hastadan dördüne BZD. 2000, insomnia tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar sırasıyla trazodon, zolpidem, temazepam ve amitriptilin olmuştur.

36 BENZODİAZEPİN RESEPTÖR AGONİSTLERİ

37 Üç benzodiazepin reseptörü tanımlanmıştır. Omega 1 ve Omega 2, santral; Omega 3 ise periferik benzodizepin reseptörleridir. Omega 1, reseptörleri benzodiazepinlerin anksiyolitik, sedatif etkilerinden sorumludur. Omega 2, reseptörleri ise korteks, hipokampus, stiratum ve spinal kolon ve piramidal nöronlara yerleşmişlerdir ve kas gevşemesi, SSS depresyonu ve psikomotor değişiklikleri düzenlerler. Omega 3, reseptörleri ise glia ve MSS hücrelerinde ve tüm vücuttaki hücrelerde bulunurlar. Bu reseptörlerin ise tolerans ve çekilme belirtilerinde rol aldığı düşünülmektedir.

38 Emilim Çoğu benzodiazepin lipofiliktir. Bu emilim 30 dakika ile 2 saat içinde serumda en üst düzeyine ulaşır. Yemek ve antiasitler bu emilimi yavaşlatabilirler. Lorezapam dışındaki benzodizepinlerin kas içi emilimi, ağız yoluyla emilime göre daha yavaştır.

39 DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR Etiyolojiyi belirlemeden tedaviye yönelmemelidir. Geçici ve kısa süreli insomniada kullanılabilir. Etkili olan en düşük dozda verilmelidir. 2 ya da 3 haftadan uzun süre verilmemelidir. Üst üste her gece verilmemelidir. Kronik insomniada verilmesinin yararı yoktur.

40 KONTRENDİKASYON Miyasteni Uyku apnesi ve şiddetli horlama Düzenli alkol alanlar Gebelik Hipnotik ya da benzodiazepin alışkanlığı

41 İlaç Doz (mg.) Yarılanma ömrü (Saat) Alprazolam Diazepam Estazolam Flunitrazepam 0, Flurazepam Halazepam >100 Klonazepam mg Klorazepat >100 Klordiazepoksid >100 Lorazepam Midazolam Nitrazepam Oksazepam Prazepam >100 Quazepam Temazepam Triazolam

42 SONUÇ OLARAK BENZODIAZEPINLER Uykuya geçiş süresini kısaltır Toplam uyku süresini artırır Uyanıklık sayısını azaltırlar. REM uykusu gecikir ve REM uyku süresi kısalır ve REM uykusundaki hızlı göz hareketleri ile rüyalar azalır. İlacın kesildiği dönemlerde REM reboundu ortaya çıkar.

43 BENZODİAZEPİN OLMAYAN AGONİSTLER 1990 lı yıllarda Zolpidem, zaleplon ve eszopiklon adlı ilaçlar kullanılmaya başlanmıştır. Bu grup, benzodiazepinlerden farklı kimyasal yapıdadırlar ve GABA A alfa 1 alt birimine daha seçici bağlandıklarından benzodiazepin olmayan benzodiazepin reseptör agonistleri olarak adlandırılmışlardır (Ator 2005). Omega 2 ve Omega 3 reseptörleri üzerine etkileri olmadığından kas gevşetici ve antikonvulzan özellikler göstermezler. Bu durum farklı avantajlar kazandırabilir. Örneğin kas gevşemesinden dolayı benzodiazepinler apneli bir hastada havayollarında ileri sorunlara yol açabilmektedirler. Benzer olarak elektro konvulzif tedavi (EKT) alacak hastaların önceki gece benzodiazepin olmayan hipnotik kullanımlarını tercih edilir.

44 BENZODİAZEPİN OLMAYAN AGONİSTLER 1-7 saat arasında değişen eliminasyon süreleri ile daha güvenli etki profiline sahiptirler (Walsh 2005). Genellikle benzodiazepinlere göre uyku yapısını daha az bozarlar. Psikomotor ve bellek sorunları, çekilme bulguları, tolerans, rebound fenomeni, bağımlılık ve kötüye kullanım daha az sıklıkla görülür. Altı ay ve bir yıldan daha uzun süreli kullanımlarında yaşlılarda ve yetişkinlerde güvenli oldukları ve tolerans gelişmediği bildirilmiştir (Erman ve ark. 2006, Ancoli-Israel ve ark. 2005).

45 Zopiklon (İmovan) Zolpidem Eszopiklon Zaleplon Zopiklon (imovan 7.5 tablet) En yüksek plazma seviyesine 2 saat içinde ulaşır. 4 6 saat ile kısa yarılanma ömrüne sahiptir. Etki süresi 6 8 saat sürer. Genel tedavi doz aralığı mg dır. Yaşlılarda ve karaciğer hastalığı olanlarda 3.75 mg a düşürülmelidir. REM uykusunu etkilemez, dönem 1 uykusunu azaltır ve dönem 3 4 uyku süresinde belirgin bir değişiklik yapmaz. Ağızda metalik ya da acı bir tat bırakır. Baş ağrısı da diğer bir sık görülen yan etkisidir. Apne sıklığını artırmaz. Tolerans ve kesilme bulguları benzodiazepinlere göre oldukça azdır.

46 ÖZET LE NBZD BENZODIAZEPIN AGONISTLERI GABA A α 1 alt birimine bağlanırlar Kas gevşetici ve antikonvülzan özellikler göstermezler. Bir- yedi saat arasında değişen yarılanma ömürleri ile daha güvenli bir etki profiline sahiptirler. Psikomotor hız ve bellek sorunları, çekilme bulguları, tolerans, rebound fenomeni, bağımlılık ve kötüye kullanım daha az sıklıkla görülür.

47 ANTİDEPRESANLAR Bu antidepresanlardan bazıları, antikolinerjik-antihistaminik etkilerinden dolayı sedatiftir. Sedasyon özelliği olan antidepresanlar içinde en sık kullanılanlar ise trazodon, amitriptilin ve mirtazapindir. (Walsh 2004). Sık reçete edilmelerinde; düşük maliyeti, uzun süreli kullanılabilmesi ve benzodiazepinlere göre kötüye kullanım riskinin düşük olması etkilidir. Hastalarda derin (yavaş dalga) uykuda artmaya neden olur. REM uykusunda bir azalma yapmaz. Depresif hastalarda, ilaç yan etkisi olarak uyku bozukluğu ortaya çıkan durumlarda tercih edilir. Yarılanma ömrü yaklaşık 8 saattir. Yan etki olarak gün içinde sedasyon, ortostatik hipotansiyon, kardiyak aritmiler ve antikolinerjik etkiler sayılabilir.

48 TRAZODON / MİRTAZAPİN Başka bir serotonerjik ilaçla kombinasyonlarında serotonerjik sendrom riskinin olduğu akılda tutulmalıdır. Trazodon tedavisinin kesilmesi sonrası rebound insomnia oluşabilir. Antidepresanlar için, özellikle uzun süreli kullanım gereken kronik insomnia gibi durumlarda, elde edilecek yarar ve oluşabilecek zararın analizi yapıldıktan sonra tedaviye başlanması önerilmektedir. (NIH 2005).

49 ANTIPSIKOTIK/ KETIAPIN Antihistaminerjik, antidopaminerjik ve antiadrenerjik özelliği olan atipik bir antipsikotiktir. Bazı durumlarda başka bir psikiyatrik bozukluğu olmayan insomniyalı hastalarda ilk seçenek olarak reçete edilmektedir. Sağlıklı olgulara verildiğinde toplam uyku süresini, Uyku etkinliğini, Dönem 2 uykusunu artırır. Psikotik bozukluklar dışındaki durumlarda kullanımlarında ortaya çıkabilecek potansiyel zarar bilinmemektedir. Bu nedenle, sadece uyku düzenlemek amaçlı kullanımları riskli kabul edilmektedir (NIH 2005). Genellikle psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda uyumaya yardım amaçlı kullanılmaktadır. Ancak böyle bir endikasyon tanımlanmamıştır.

50 ANTİHİSTAMİNİKLER Bu gruptaki ilaçlar aktif bileşen olarak difenhidramin ve doksilamin içerirlerler. Yarılanma ömürleri göreceli olarak uzundur (yaklaşık 8 saat). Etki süreleri de ortalama 6 saattir (Hidroksizinin 6 24 saat). Bu yüzden geç saatlerde kullanıldığında sabah sersemlik gibi artık etkiler gösterirler. Bu ilaçların sedatif etkilerine karşı belli bir derece tolerans gelişebilmektedir (Richardson ve ark. 2002). Merkezi sinir sistemi ile beraber bütün vücuda dağılım gösterirler.

51 ANTİHİSTAMİNİKLER Postsinaptik muskarinik reseptör blokajı sonucu ağız kuruluğu, bulanık görme, konstipasyon, üriner retansiyon, konfüzyon ve deliryum gibi antikolinerjik yan etkiler ortaya çıkabilir. Bu yüzden özellikle yaşlılarda ve eş zamanlı antikolinerjik etkisi olan başka bir ilaç (antidepresanlar, antipsikotikler gibi) alan hastalarda dikkat edilmesi gerekir.

52 MELATONİN Bir nörohormon olan melatoninin gece salınımı ve parlak ışıkta oluşan süpresyonu, sirkadiyen ritmi düzenlemektedir. Melatonin salınımındaki düzensizlikler de uyku bozukluklarına neden olmaktadır. Yaşla beraber melatonin salınımı azalır ve bunun yaşlılarda uyku bozukluğunun sık görülmesinin nedenlerinden biri olabileceği düşünülmektedir. Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar, kalsiyum kanal blokörleri, benzodiazepinler, fluoksetin, streoidler gibi ilaçlar, alkol ve sigara kullanımı melatonin üretimini düşürmektedir.

53 MELATONİN Melatonin 0.3 ila 5 mg dozlarında kullanılır. 1 mg ın üzeri fizyolojik düzeyin üstündedir. Yarılanma ömrü 30 ila 50 dakika arasındadır. Ertesi sabah artık etkileri oldukça düşüktür. Uzun süreli kullanımlarının endojen melatonin üretimini suprese edip edemeyeceği konusunda yeterli bilgi yoktur.

54 Valdoxan AGOMELATİN Melatonerjik reseptör agonisti (MT1 ve MT2 reseptörleri) ve 5-HT2C antagonisti antidepresif. Yetişkinlerde yatmadan önce 25 mg. Aşırı duyarlılık, KC yetmezliği, Fluvoksemin gibi CYP1A2 inhibitörleri ile birlikte), östrojen, propranolol, alkol ile kulanımı kontrendike. Bulantı, başdönmesi, baş ağrısı, bitkinlik. Tedavi sırasında KC enzim takibi gerekmektedir.

55 RAMELTON 2005 yılında FDA tarafından onaylanan denetimi gerekmeyen ilk hipnotiktir. Suprakiazmatik nukleusda (SCN) uyku-uyanıklık döngüsü üzerinde anahtar rol oynayan melatonin ( MT 1 ve MT 2 ) reseptörleri üzerine agonist etkisi vardır. Farmakolojik ve klinik özellikler daha önceki hipnotiklere göre farklıdır. Benzodiazepin reseptörleri üzerinde etkisi olmadığından, kötüye kullanılma, rebound insomnia, motor bozukluklar ya da kronik obstruktif akciğer hastalığı ya da apne (OSAS) ile ilişkili değildir.

56 RAMAKRISHMAN K, SCHELD DC. TREATMENT OPTIONS FOR INSOMNIA. SA FAM PRACT 2007; 49(8).

57 HUZURSUZ BACAK SENDROMU (RESTLESS LEGS SYNDROME: RLS) RLS de hastalar bacaklarında rahatsız edici ve hoş olmayan bir histen yakınırlar. Bu hisle birlikte ayaklarını ve bacaklarını hareket ettirme isteği olduğunu bildirirler. Bacakları sallamak yada kısa bir yürüyüş bu hissi kısmen azaltır. Huzursuzluk nedeniyle uykuya dalamazlar. Kalkıp bir süre yürüme ihtiyacı duyarlar. Genellikle sabah ile arasında uyuyabildiklerini bildirirler.

58 OLGU 55 yaşında kadın hasta Yakınma: Gece yatakta duramama, bacaklarda şiddetli uyuşma ve ağrı Öyküsü: Menapoz sonrası dönemde başlayan gece yatağa yattıktan sonra başlayan ağrı ve uyuşma benzeri yakınmalar. Gece yatağa yattıktan sonra dizlerimin altında uyuşma, karıncalanma gibi bir sıkıntı başlıyor. Önceleri bir süre bacaklarımı salladığımda yeterli oluyordu. Son bir yıldır bacaklarımı sallamadan duramıyorum. Yatakta çok huzursuz yatıyorum. Eşim rahatsız olmasın diye kalkıp bir süre yürüyorum. Yürüdüğümde biraz geçiyor. Yatağa yatınca tekrar başlıyor. Elimle biraz masaj yapıyorum. Eşim masaj yapıyor, geçmiyor. Biraz uyuya kalıyorum tekrar başlıyor. Eşimde kıpırtımdan uyuyamıyor. Gece boyunca ona tekme atıyormuşum

59 HUZURSUZ BACAK SENDROMU (RESTLESS LEGS SYNDROME: RLS) Sıklık % Batı Avrupa ülkelerinde sıktır. Gebelik, böbrek yetmezliği, demir ve folat eksikliği, periferal nöropati, romotaid artrit ve fibromyaljiye ikincil olarak ortaya çıkabilir (Walters 2007). Antihistaminikler (H1 antagonistleri), dopamin reseptör antagonistleri (Antiemetikler gibi), antidepresanlar (TCA ve SSRI lar) ve nöroleptikler belirtileri şiddetlendirebilir. Tanı ve öyküden ve polisomnografik incelemede uykuda tespit edilen hareketler ile (tekrarlayıcı, sterotipi extremite hareketleri ) konulur.

60

61 TEDAVİ Ferritin düzeyinin tespitidir. Demir tedavisinden sonra ilk seçenek dopamin agonistleridir. Dopamin agonistleri gece boyunca belirtileri azaltarak rahat bir uyku uyumaya olanak sağlarlar. Bu tedaviye rağmen semptomlar devam ediyorsa benzodazepinler ve levodopa/ carbidopa preparatları kullanılabilir. Antikonvulzanlardan karbamazepin ve gabapentin kullanımda olan tedavilerdir ve etkin oldukları bildirilmektedir. Gabapentin ve benzodiazepinler de kullanılabilinir.

62 Pramipexola Pexola tablet mg mg - 1 mg. Pripedil Trivastal 50 retard tablet Ropinirole Requip film Tablet 0.25, mg Levodopa Madopar 125 mg tablet Sıcak/soğuk duş, yorgunluk, alkolden kaçınmak

63 GELECEKTE INSOMNIA TEDAVISI VE HIPNOTIKLER Devam eden çalışmalarda Extrasinaptik GABA agonistleri, 5-HT 2A reseptör agonistleri, düşük doz doksepin, oreksin antagonistleri, nörostreroidler, kortikotropin serbestleştirici faktör antagonistleri, seçici H 1 reseptör antagonistleri ve histamin H 3 agonistleridir (Stahl 2008, Veleiro 2009, Owen 2009). Nöral mekanizmaların uyku-uyanıklık üzerine etkileri hakkında bilgimiz artıkça insomnia tedavisi hakkında yeni farmakolojik tedavi seçenekleri ortaya çıkacaktır. Uyku ve bozuklukları hakkında genetik çalışmalar, alt grup hastalarda daha özgün tedavi yaklaşımları geliştirmeye yardımcı olacaktır.