nflamatuvar Barsak Hastal klar nda Pulmoner Tutulum

Transkript

1 Güncel Gastroenteroloji nflamatuvar Barsak Hastal klar nda Pulmoner Tutulum Uzm. Dr. Cem fiahan Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi ç Hastal klar ABD., Samsun nflamatuvar barsak hastalıkları ( BH) ekstraintestinal tutulumlarla seyreden sistemik hastalıklardır. Genel olarak ülseratif kolit (ÜK) insidansı 6-2/ 00000, Crohn hastalı ı (CH) insidansı 5/ ki idir. Ekstraintestinal manifestasyonlar %2-36 oranında olu ur ( ). Periferik artropati, eritema nodosum, episklerit, a ızda aftöz ülserasyon ve karaci er ya lanması gibi kolitin aktivasyonu ile kesin ili kili, pyoderma gangrenosum, anterior üveit gibi genellikle kolitin aktivasyonu ile ili kili ve sakroileitis, sklerozan kolanjit gibi kolit aktivasyonu ile ili kisiz ekstraintestinal tutulum ekilleri mevcuttur (Tablo ). Tablo. nflamatuvar Barsak Hastalıklarında Ekstraintestinal tutulum. Kolitin aktivasyonu ili kili Periferik artropati Eritema nodosum A ızda aftöz ülserasyon Ya lı karaci er Genellikle kolitin aktivasyonu ile ili kili Pyoderma gangrenosum Anterior üveitis Kolit ile ili kisiz Sakroileitis Ankilozan spondilit Sklerozan kolanjit Nadir Perikardit Sweets sendromu Amiloid Ekstraintestinal manifestasyonların patogenezi belli de ildir. Otoimmün bir olay oldu u kabul edilmektedir. CH da ekstraintestinal bulgular HLA- A2, HLA-DR ve HLA-DQW5 ile ili kili iken, ÜK te HLA-DR ile ili kili gibi görünmektedir (2). Ayrıca HLA-DR3 ve DQ2 allelleri ülseratif kolit, primer sklerozan kolanjit birlikteli inde sık görülmektedir. Pulmoner tutulum daha az sıklıkta görülmektedir. Ancak son yıllarda latent bir tutulumdan bahsedilmektedir. Pulmoner tutulum kolitin aktivasyonu ile ili kili kabul edilmektedir. Trakea, bron, küçük hava yolları ve parankim tutulumu eklinde sınıflandırılmaktadır (Tablo 2) (3). Ülseratif kolitte ilk pulmoner tutulum 968 yılında rapor edilmi tir (4). Bunu takiben olgu sunumları ve olgu serileri yayınlanmı, daha sonraları ise kontrollü çalı malar yapılmı tır. Bron iolitis obliterans organize pnömoni (BOOP), bron ioller lümenleri ve alveoler duktuslara dolu- an fibröz tıkaçları ile karakterize akci er hastalı ıdır. Etyolojisi bilinmemektedir. Kortikosteroid tedavisine iyi yanıt vermektedir. Viral pnömoniler, mikoplazma infeksiyonu, bakteriyel infeksiyon, toksik duman inhalasyonu, kollagen vasküler hastalıklar, ekstrensek allerjik alveolitis, kokain alı kanlı ı, ilaç reaksiyonu BOOP nedenidir. Son yıllarda viral etyoloji üzerinde durulmaktadır. Ross ve arkada ları 7 BOOP vakasının bron iyal lavajlarında PCR tekni i ile nsan herpes virus-7 (HHV-7) DNA dizisi saptamı lardır (5). BH seyri sırasında görülen Güncel Gastroenteroloji 7/2 141

2 Tablo 2. nflamatuvar Barsak Hastalıklarında Pulmoner Tutulum (Kaynak 3 den de i tirerek). Üst Hava Yolları Glottik ve subglottik stenoz Trakea Basit kronik bron it sole mukoid impakt Bron ial granülom Kronik bron iyal süpürasyon Bron ektazi Küçük Hava Yolları Granülomatöz bron iolitis Nekrotizan bron iolitis Diffüz bron iolitis Bron iolitis obliterans Parankim Bron iolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) ntertisyel akci er hastalı ı Obstrüktif ntertisyel pnömoni Eozinofili ile seyreden pulmoner infiltrat Steril nekrotik nodül Nonspesifik intertisyel pnömoni BOOP tipik olarak akci erin apeksine lokalizedir (6-7). Gö üs a rısı ve ate le birlikte plevraya biti- ik eliptik opasiteler olu tururlar. Bazen bu opasiteler yaygındır ve ya amı tehdit edecek boyuttadır. BH ile birlikte sülfasalazine ve mesalazine ba lı BOOP vakaları bildirilmi tir (8). nterstisyel pulmoner fibrozis ( PF) etyolojisi tam olarak bilinmeyen restriktif tip bir akci er hastalı ıdır. Bir çok kollagen doku hastalı ı ile birlikte görülebilir. Mc Kee ve arkada ları tarafından sülfasalazin tedavisinin kesilmesi ve total kolektomi sonrası ilerleme gösteren 4 yıllık ülseratif kolitli bir hastada pulmoner fibrozis tanımlanmı tır (9). Ülseratif kolit tedavisnde kullanılan sulfasalazin ve mesalazin PF ile ili kili olabilir. laç kesimini takiben ikayetleri ve semptomları iyile en BH hastaları tanımlanmı tır ( 0- ). Ancak bir kaç hafta sonra barsak hastalı ı rekürrens göstermi tir. Bu açıdan PF li ülseratif kolit hastalarında tedaviye oral ya da intravenöz kortikosteroid eklemek ve mevcut ilaçları de i tirmek alternatif bir yakla ım gibi görünmektedir (3). PF li hastaların kortikosteroidlere cevabı çok iyidir. Ayrıca BH lı hastalarda nadir olarak destrüktif interstisyel pnömoni (D P), eozinofili ile birlikte pulmoner infiltratlar (P E) ve steril nekrotik nodüller tanımlanmı tır (3). P E ve nekrotik nodüller kısa süreli kortikosteroid tedavisine iyi cevap vermektedir. Wegener granülomatozisi ile BH arasında bir ili ki söz konusu olabilir. lk kez 975 te Kedziora ve arkada ları ülseratif kolitli bir vakada sınırlı form Wegener hastalı ı tanımladılar ( 2). Wegener granülomatozisinde ülseratif kolit veya ülseratif kolite benzeyen aktif bir kolit olabilir ( 3-4). Hatta bu ba langıç bulgusu bile olabilir. Her üç hastalıkta da anti-nötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA) pozitifli i yüksek oranda bulunmaktadır. Ancak BH da p-anca pozitifli i sık iken, Wegener hastalı ında ise, c-anca pozitifli i artmı tır. Stebbing ve arkada ları Wegener granülomatozisine benzeyen pulmoner tutulumu olan ülseratif kolitli bir olgu rapor etmi lerdir ( 5). Özellikle sınırlı form Wegener hastalı ı ile pulmoner tutulum ile seyreden ülseratif kolit ve Crohn hastalı ı arasındaki ili ki ilgi çekicidir (3). Yüksek rezolosyonlu tomografi (HRCT) özellikle, akci er parankim ve küçük hava yolları hastalıklarını de erlendirmede standart bir tanı metotudur. Mahadeva ve ve arkada ları 4 ülseratif kolit ve 3 Crohn hastasının akci erlerini HRCT yöntemi ile incelemi ler ( 6). ülseratif kolit ve 2 si Crohn hastası olmak üzere 3 hastada bron ektazi bulguları rapor etmi lerdir. 9 hastada air trapping ve 5 hastada tree in bud de i iklikleri mevcuttu. Tek ba ına bron ektazi 3 hastada bulundu. lginç olarak 3 hastada alt lobları tutmu tu. hastada tüm lobları tutan ve tree in bud de i ikli i ile birlikte olan bir bron ektazi mevcuttu. 2 hastada orta zonlarda bulunan ground-glass paterni ve mikst retiküler fibrozisi destekliyordu. hastada orta derecede amfizem bulundu ( 6). Özbek ve arkada ları ülseratif kolit tanısı almı 34 hastada HRCT bulgularını incelemi ler ( 7). Hastaların 2 inde distal tutulum, 9 ında proksimal utulum, 4 ünde ileum ve kolon tutulumu vardı. HRCT bulguları retiküler opasiteler, nodüller ve nodüler opasiteler, artmı akci er dansitesi ve kistik lezyonlar ve akci er dansitesinde azalmaya neden olan anormallikler eklinde 4 ana ba lık altında topladılar. Bu çalı maya katılan 34 hastanın 0 unda (%29) HRCT anomalisi gözlendi. 5 hastada retiküler opasiteler, 4 hastada nodüller veya nodüler opasiteler, hastada akci er dansitesinde azalma mevcuttu. HRCT anomalisi saptanan 0 hastanın 7 si 142 Haziran 2003

3 aktif hastalı a sahipti. Bu 0 hastanın 8 sinde proksimal tutulum, inde ileum artı kolon tutulumu ve inde distal tutulum vardı. HRCT de akci er dansitesinde azalmaya neden olan bal pete i görünümü hastada saptandı. Bu hastanın solunum fonksiyon testi restriktif patern gösteriyordu ve inaktif distal tutulum mevcuttu. Songür ve arkada larının çalı masında ise 5 ülseratif kolit ve 5 Crohn hastasının toplam %75 inde HRCT anomalisi bulunmu tur ( 8). Crohn hastalı ı ile sarkoidoz birlikteli i rapor edilmi tir ( 9-20). Her iki hastalıkta granülomlarla seyreder. Tipik sarkoid granülomunun histopatolojik görünümünün olmamasıyla ayrılabilir. Fireman ve arkada ları Crohn hastalarının 2/3 ünün balgamında anormal CD4/CD8 oranı bulmu lardır (2 ). Bonniere ve arkada ları pulmoner hastalık öyküsü olmayan 22 Crohn hastasının bronkoalveoler lavajında %54 hastada anormal CD4-CD8 oranına rastlamı lardır(22). Aktive CD4 lenfosit birikimi sarkoidozun akci er ve di er ekstrapulmoner tutulumlarında da tanımlanmı tır. Epiteloid granülomatosis, endobron ial biyopsilerde sarkoidozlu hastalarda gösterilmi tir. CD4-CD8 oranının BAL da 2,5 un üzerinde olması sarkoidozu di er non-granülomatöz intertisyel akci er hastalıklarından ve Crohn hasrtalı ının pulmoner tutulumundan ayırmaktadır. lginç olarak Müler ve arkada ları Crohn hastalıklarının intestinal mukozalarında CD4 aktivasyonu göstermi lerdir (23). Üst hava yolları ve trakeabron ial tutulum hem ülseratif kolitli hem de Crohn hastalı ında tanımlanmı tır (24-27). Bu tutulum ekli daha çok Crohn hastalı ı ile ilgilidir. Ayırıcı tanıda tekrarlayan polikondiritis, trakeal tüberküloz, sarkoidoz, Wegener granülomatozisi dü ünülmelidir. Hayatı tehdit edebilen ve oral steroid tedavisi ile dramatik bir ekilde iyile ebilen bir durumdur. Kolektominin bir risk faktörü oldu u dü ünülmektedir. Bu konuda kontrollü bir çalı ma yoktur. Ba langıç lezyonu trakeal mukozada inflamasyondur. Bu öksürük ve dispneye neden olur. Bazen trakeal lümende frajil ve hemorajik granülasyon dokusu olabilir (6). Mukozal inflamasyon, bron iyal süpüratif iltihap ile birliktedir yılına kadar literatürde Crohn hastalı ı ile birlikte trakeobron iyal tutulum 9 vakada tanımlanmı tır (Tablo 3) (28-29). BH ba lı büyük hava yolları hastalı ında steroid tedavisi etkilidir. Ancak kullanım dozu, süresi hakkında randomize çalı malar mevcut de ildir. Pulmoner semptomlar olmaması ve normal solunum fonksiyon testlerine ra men bazen BH da latent pulmoner tutulum sıklı ı artmı gözükmektedir. Karbon dioksit difüzyon kapasitesi (DLCO) özellikle bu latent tutulumu göstermede önemli bir testir. Kuzela ve arkada ları ülseratif kolitli hastaların %56 sında ve Crohn hastalarının %57 sinde DLCO azalma bulmu lardır (30). Godet ve arkada ları 55 ülseratif kolitli hastanın %58 inde DLCO de azalma oldu unu göstermi lerdir (3 ). Bu durum ile hastalık öncesi veya sonrası sigara içimi, meslek durumu, ilaç kullanımı ve ailede solunum hastalı ı arasında bir ili ki bulunamamı tır (3 ). Tzanakis ve arkada larının çalı masında DLCO azalması % 7,6 hastada gözlenmi tir (32). Marvisi ve arkada ları ülseratif kolitli 32 hastayı çalı malarına dahil etmi ler (33). Birinci grupta 6 aktif, ikinci grupta ise 6 inaktif hasta mevcuttur. 32 hastanın 7 sinde, birinci gruptaki hastaların ise %8 inde DLCO azalması bulmu lardır (33). Ayrıca bu çalı mada DLCO de eri ile histopatolojik evre arasında güçlü bir ili ki söz konusudur. Serolojik ve biyokimyasal hastalık aktivitesi belirleyicileri ile DLCO anormalli i arasında istatistiksel bir korelasyon bulunmaktadır (33). Viso V ölçümleri küçük hava yolları de i ikliklerini göstermek açısından son derece sensitif bir metotdur. Tzanakis ve arkada larının çalı masında normal spirometrik de erlere ra men BH lı has- Tablo 3. Crohn hastalı ında üst havayolu ve trakeabron iyal tutulum (Kaynak 28 den de i tirerek). Ya Cins Tutulum Yeri Oral Stroide Yanıt Kaynak 34 K Trakeobron it Var 6 37 E Trakeobron it Var K Trakeobron it Var 25 9 K Trakeobron it Var K Trakeabron it Var E Trakeobron it Var E Larenjit Var K Larenjit Trakeostomi E Trakeobron it Kalıcı deformite 28 K: Kadın E: Erkek GG 143

4 talarda Viso V de erleri kontrol grubuna göre yüksek bulunmu tur (32). BH da solunum fonksiyon testlerinde anormallikler gözlenir. Herlinger ve arkada ları 36 Crohn hastası, 3 ülseratif kolit hastası ve 30 kontrol grubunda solonum fonksiyon testi yapmı lar. Crohn hastalarının 4 ünde (%39) ve ülseratif kolitli hastalarında 4 ünde (%45) en az bir parametrede bozukluk tespit etmi lerdir(34). Metakolin ile indüklenen bron reaktivitesi normaldir (3). B2 agonistlere bronkomotor cevap hafif ya da uygunsuzdur (3). Sulfosalazin sulfapiridin ile 5-aminosalisilik asidin diazo ba ı ile birle mesi ile olu mu, BH da çok kullanılan bir ilaçtır. Ate, ba a rısı, depresyon, kusma, hemoliz gibi yaygın yan etkileri mevcuttur. Sülfosalazine ba lı önemli pulmoner yan etkiler bildirilmektedir. lk kez 972 de Jones ve arkada ları tarafından tanımlanmı tır (35). Sülfosalazin kullanımı ile ilgili yaygın radyolojik de i iklikler ile seyreden pulmoner disfonksiyonlu bir çok olgu sunumu yapılmı tır. Sülfosalazine ba lı pulmoner hastalıkta öncelikli semptom dispnedir. Genellikle tedavinin ilk 6 ayından sonra ba lar. Mesalamine ba lı intertisyel fibrozis hastaları da tanımlanmı tır ( ). Sonuç olarak inflamatuvar barsak hastalıkların seyri sırasında geli en pulmoner semptomlar dikkatlice incelenmeli, bu semptomların direkt olarak bu hastalıkların bir ekstaintestinal bulgusu olabilece i ya da verilen tedavinin bir yan etkisi sonucu ola abilece i akılda tutulmalıdır. KAYNAKLAR 1. Su CG, Judge TA, Licherstein GR. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2002: 31: Roussomoustakaki M, Satsangi J, Welsh K,et al. Genetic markers may predict disease beheavior in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1997; 112: Camus PH, Colby TV. The lung in inflammatory bowel disease. Eur Respir. 2000; 18: Isenberg JL, Goldstein H, Karn Ari et al. Pulmonary vasculitis, an uncommon complication of ulcerative colitis N Eng J Med 1968; 279: Ross DJ, Chan RCK, Kubak B, et al. Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia. possible association with human herpes virus 7 infection after lung transplantation. Transplant Proc 2001; 33: Camus ph, Plard F, Ascherof T, et al. The lung in inflammatory bowel disease. Medicine 1993; 72: Williams T, Eldus L, thomas P. Fibrosing alveolitis, bronchiolitis obliterans, and sulfasalazine theraphy. Chest 1982; 81: Foucher P, Blour M, Blayac JP, et al. Drugs that may injure the respiratory system. Eur Respir J. 1997; 10: Mc Kee Al, Rajaposka A, Kalish PE, et al. Severe intertistial pulmonary fibrosis in a patient with chronic ulcerative colitis. Am J of Gastroenterol 1983; 78: Deutsh DE, Olson AD, Kraker S, et al. Overwhelming varicella pneumonia in a patient with Crohn s disease treated with 6-mercaptopurine. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: Lazaro MT, Garcia Tejero MT, Diaz LS, et al. Meselamine induced lung disease. Arc Intern Med 1997,157: Kedziora JA, wolff M, Chang J. Limited from of Wegener granulomatosis in ulcerative colitis. Am J Roentgenol 1975; 125: Gary K, Lynch, DA, Newell JD, et al. Proliferative and constrictive bronchiolitis ; classification and radiologic features. AJR 1994;162: Müller NL, Miller RR. Disesaes of the bronchioels CT and histopathologic findings. Radiology 1995; 196: Stebbing J, Aksin F, Fishman E, et al. Pulmonary manifestations of ulcerative colitis mimicking Wegener s granulomatosis. J Rheumatol 1999; 26: Mahadeva R, Walsh G, Flower CDR, et al. Clinical and radiologic characteristics of lung disease in inflammatory bowel disease. Eur Respir J 2000;15: Özbek M, Şahan C, Üçer T, ve ark. Ülseratif kolitte toraks yüksek rezolasyonlu bilgisayarlı tomografi (HRCT) bulgularımız. The Turkish J of Gastroenterol 1999; 10 (suppl 2): Songür N, Songür Y, Tüzün M, ve ark. İnflamatuvar barsak hastalığında akciğer The Turkish J of Gastroenterol 2001; 12 (suppl1): Padilla AJ, Sparberg M. Regional enteritis and sarcoidosis in one patient. Gastroenterology 1972; 63: Mc Cornick PA, Q Danoghou DP, Fitzgerald MX. Crohn colitis and sarcoidosis. Postgrad Med J 1986; 62; Fireman, Z, Osipov, Kivity S, et al. The use of induced sputum in the assesment of pulmonary involvement in Crohn s disease. The Am J Of Gastroenterol 2000; 95: Bonniere P, Wallaert B, Cartot A, et al. Latent pulmon ary involvement in Crohn s disease: biologic, functional, bronchoalveolar lavage and scintigraphic studies. Gut 1986; 27: Haziran 2003

5 23. Muler S, Lary J, Corazzo N, et al. Activated CD4 and CD8 cytotoxic cells are present in increased numbers in the intestinal mucosa from patients with active inflammatory bowel disease. Am J Pathol 1998; 153: Lamblin C, Copin MC, Billaut C, et al. Acute respiratory failure due to tracheobronchial invovement in Crohn s disease. Eur Respir J 1999; 14: Lemann M, Messing B, D Agay F, et al. Crohn s disease with respiratory tract involvement Gut 1987; 28: Kraft SC, Earle RH, Roesler M, et al. Unexplained bronchopulmonary disease with inflammatory bowel disease. Arch intern Med 1976; 136: Iwama T, Higuchi T, Imajo M, et al. Tracheo-bronchitis as a complication of Crohn s disease. A case report. Japan J Surg 1991; 21: Kuzmior T, Sleiman C, Brugiere O, et al. Severe trancheobronchial stenosis in a patient with Crohn s disease. Eur Respir J. 2000; 15: Kelly CH, Montgomery VW, Goodman ML, et al. Upper airway obstruction associated with regional enteritis. Ann Otol 1979; 188: Kuzela L, Vavrecka A, Prikazsko M, et al. Pulmonary complication in inflammatory bowel disease. Hepatogastroenterology 1999; 46: Godet PG, Cowie R, Woodman RC, et al. Pulmonary function abnormalities in patients with ulcerative colitis. Am J of Gastroenterol 1997; 92: Tzanakis N, Samiou M, Bouros D, et al. Small airway function in patients with inflammatory bowel disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: Marvisi M, Borello PD, Brianti M, et al. Changes in the carbon monoxide diffusing capacity of the lung in ulcrerative colitis. Eur Respir J 2000; 16: Herlinger KR, Noftz MK, Dolhoff K, et al. Alterations in pulmonary function in inflammatory bowel disease are frequent and persist during remission. Am J Gastroenterol 2002; 97: Jones Gr, Malone DNS. Sulfosalazine induced lung disease. 1972; 27: GG 145