Akciğer Kanserli Hastalarda Preoperatif Değerlendirme

Transkript

1 Sezai Çubuk, Orhan Yücel Giriş Akciğer kanseri nedeniyle opere edilecek hastalar preoperatif değerlendirmeye alınmaktadır. Amaç postoperatif karşılaşılabilecek morbidite ve mortaliteyi öngörüp hasta yönetimini başarılı sağlamaktır. Cerrahi uygulanacak hastanın, preoperatif değerlendirilmesinde kitlesinin rezektabl ve kendisinin ise operabl olması gerekmektedir. Rezektabilite, kısaca lezyonun çıkarılabilirliğini ifade eder. Rezektabl kitleler erken evre akciğer kanserine işaret etmektedir. Operabilite ise hastanın cerrahi girişimi tolere edip edemeyeceğini ifade etmektedir. Hasta operabl olduğu ifade edilirken; hastanın hem genel anesteziyi hem de cerrahi girişimi tolere edebileceği öngörülür. Genel anestezi alacak hastanın solunum ve dolaşım sistemi, karaciğer ve böbrek fonksiyonları ile kan tablosu değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmede elde edilen sonuçlar ışığında hasta düşük, orta veya yüksek riskli olarak sınıflandırılır. Hastanın operabl olduğunu gösterecek en önemli noktalardan biri de uygulanacak cerrahinin tolere edebilmesidir. Bunun için hastanın özellikle solunum sisteminin detaylı değerlendirilmesi şarttır. Yapılacak torakotomi ve akciğer rezeksiyonunu solunum fonksiyonlarını düşecektir. Solunum fonksiyonlarındaki azalma uygulanan cerrahinin tipine, insizyonun büyüklüğüne ve hastanın ağrıyı tolere edebilmesine göre değişir. Değişiklik %25 oranında azalma şeklinde olabilir [2]. Ancak kalıcı değildir ve 2-4 haftadan sonra normal sınırlara gelebilmektedir. Hastanın preoperatif değerlendirilmesinde anamnez, fizik muayene, akciğer grafisi, toraks tomografisi, solunum fonksiyon testi ve kan parametreleri rutin olarak istenmelidir. Gerekli görülmesi durumunda hastadan kardiak değerlendirme, kan gazları, egzersiz testleri yapılmalıdır. Hastaların Genel Değerlendirilmeleri Hastalardan alınacak anamnezde perioperatif mortalite ve morbiditeye neden olabilecek durumlar irdelenmelidir. Yetmiş yaş üzeri artmış komplikasyon riski taşımaktadır [3,4]. Ancak bu, yetmiş yaş üzeri hastaların opere edilemeyeceği anlamına gel- 39

2 memektedir. Bu hastalardaki artmış risk altta yatan yandaş hastalıklara bağlı ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle hastaların hali hazırdaki performans durumu, kardiak ve pulmoner kapasitesi değerlendirilerek yaşa atfedilebilecek riskler bertaraf edilerek cerrahi kararı verilmelidir. Bu durum ERS-ESTS (European Respiratory Society- European Society of Thoracic Surgeons) rehberlerinde de bahsettiğimiz şekliyle tavsiye edilmektedir [5]. Sigara içimi önlenebilir bir komplikasyon nedenidir. Sigara içen hastalarda postoperatif dönemde sekresyon artışına bağlı atelektaziler ve sonrasında pnömoniye varan komplikasyonlar gelişebilmektedir. Sigara kaynaklı risklerin azalması için 8 haftalık bir süre geçmesi gerekmektedir [6]. Akciğer kanseri için yapılacak cerrahinin 8 hafta geciktirilmesi söz konusu olamaz. Bu nedenle hastaya cerrahi kararı verilmesinin ardından sigara derhal bıraktırılmalı, hastaya solunum egzersizleri anlatılmalı ve preoperatif aktif olarak yaptırılmalıdır. Sigara akciğer kanseri ve KOAH da ortak etyolojik ajandır. Bu nedenle akciğer kanseri hastalarında çeşitli derecelerde KOAH da bulunmaktadır. Bu hastalar cerrahi girişime alınmadan önce medikal tedavilerinin gözden geçirilmesi ve uygun tedavi altında operasyona alınmalıdırlar. Alkol alımının postoperatif komplikasyonlarla ilişkisi gösterilememiştir[6]. Hastaların zayıf veya şişman olmaları genel olarak postoperatif komplikasyon oranını etkilememektedir. Ancak morbid obezitenin, postoperatif solunum dinamiklerini etkileyerek atelektazilere neden olabileceği saptanmıştır. Anormal kilo kaybı postoperatif komplikasyonları artırmaktadır. Bu durum hastanın katabolik durumda olduğunu göstermektedir. Kan albumin düzeyinin 3 mg/dl nin altında olması hipoksiye ve hiperkapniye olan yanıtı azaltmakta ve immuniteyi düşürmektedir. Ayrıca kan üre azotunun yüksek (30 mg/ dl) seyretmesi de oluşacak komplikasyonlar açısından yüksek riske neden olmaktadır [6]. Ameliyat öncesi indüksiyon kemoterapisi postoperatif akciğer fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilemektedir [7,8]. Akciğer fonksiyon testlerinden sıklıkla difüzyon kapasitesi etkilenmektedir [7,9]. Diffüzyon testindeki bu etkilenme bir yıl sonra düzelmektedir [10]. Hastaların Kardiak Değerlendirilmesi Kalp hastaları ve akciğer kanseri hastalarında sigara ortak etyolojik faktördür. Akciğer kanserli hastalarda %11-17 kalp rahatsızlıkları gözlenmektedir [11,12]. Kardiak fonksiyonların değerlendirilmesinde merdiven basamağı çıkma testi kullanılabilir. Test yapılırken duraksama olmamalıdır. İki kat merdiven rahatlıkla çıkabiliyorsa hastada genel olarak koroner arter patolojisi düşünülmemektedir [6]. Amerikan Kalp Birliği (American Heart Association) ve Amerikan Kardiyoloji Birliği (American College of Cardiology) tarafından non-kardiak cerrahi uygulanacak olan hastalarda risk faktörleri belirlenmiştir [13]. Risk skalasında hastalar geniş bir yelpazede yer almaktadır. Akciğer rezeksiyonu uygulanacak olan hastalar için bu skala revize edilmiştir. Torasik revize kardiak risk indeksi oluşturulmuştur (ThRCRI) [11]. Skala yardımıyla ThRCRI hesaplanmaktadır (Tablo 1). ThRCRI değeri 1.5 ve üzeri olan hastalar, medikal tedaviye gereksinim duyulan kalp rahatsızlığı olanlar, yeni şüphelenilen kalp rahatsızlığı olanlar ve iki kat merdiveni çıkamayan hastalara ileri evaluasyon amacıyla kardiyoloji konsültasyonu alınmalıdır. Bunun dışındaki hastalarda pulmoner değerlendirme aşamasına geçilmelidir. 40

3 Tablo1. ThRCRI İndeksi (Torasik revize kardiak risk indeksi) Pnömonektomi İskemik kalp rahatsızlığı İnme veya TIA (Transient ischemic attack) Kreatinin değerinin 2 mg/dl üzeri olması 1,5 puan 1,5 puan 1,5 puan 1 puan Pulmoner Performansın Değerlendirilmesi Pulmoner performansın değerlendirilmesinde genç hastalarda sadece spirometri değerleri yeterli olmakla birlikte kan gazları, karbonmonoksit difüzyon testi (DLCO) ve egzersiz testleri pulmoner performansın değerlendirilmesi amacıyla yapılabilir. SPİROMETRİ Pulmoner performansın değerlendirilmesinde ilk başvurulacak testtir. Test yapıldığı esnada sonucun güvenilir olarak değerlendirilmesi için KOAH alevlenmesi, bronkospazma neden olabilecek bir durum olmaması gerekmektedir. Spirometri testi kişinin boy, kilo, ırk ve sigara içim durumu parametrelerinden etkilenmektedir. Bu nedenle testin yapılması esnasında bu kriterlerin doğru bir şekilde girildiğinden emin olunması gerekmektedir. Ayrıca cihazın düzenli aralıklarla kalibrasyonu da testin güvenilirliğini artıran diğer bir nedendir. Spirometri testinde FEV1 değeri postoperatif komplikasyonlar açısından önem arz etmektedir. Colice ve ark. tarafından yayınlanan ACCP (American Collage of Chest Physicians) Rehberinde (2. Baskı) preoperatif yaptırılan solunum fonksiyon testinde (SFT) FEV1 değerinin >%80 olması veya 2 litrenin üzerinde olması yapılacak olan pnömonektomi dahil cerrahiyi, hastanın pulmoner yönden tolere edebileceğini, FEV1 değerinin 1,5 litre nin üzerinde olması durumunda ise akciğerden lob rezeksiyonu tolere edebileceğini ifade etmişler ancak hastada egzersiz esnasında belirsiz dispne olmaması veya intersitisyel akciğer hastalığı olmamasını ön şart olarak belirtmişlerdir. Bu değerlerin üzerinde alınan spirometri sonuçlarında ileri değerlendirmeye gerek olmadığını ifade etmişlerdir [14]. Ancak ACCP son rehberinde (3. baskı) bu klasikleşmiş olan değerlere yer verilmemiştir. Bu son rehberde FEV1 < %30 olması durumunda %43 oranında morbiditenin saptandığı belirtilmiş [15] ve yapılan bir çalışmada solunumsal komplikasyonlar açısından FEV1 eşik değerinin %60 olduğu saptanmıştır bilgisine yer verilmiştir [16]. Ferguson ark. yapmış oldukları çalışmada spirometri ve klinik değerlendirme sonrası cerrahiye aldıkları hastaları taradıklarında tahmin edilen %DLCO değerlerinin postoperatif mortalitede tahmin edilen %FEV1 değerinden daha yüksek oranda mortalite ile ilişkili olduğunu saptamışlardır [17]. Çalışmada, tahmin edilen DLCO değerinin %60 ın altında olması durumunda bunun, artmış mortalite ile uyumlu olduğunu saptanmıştır. Ayrıca bu çalışmadan çıkarılan diğer bir sonuç ise tahmin edilen DLCO değerinin %80 in altında olması durumunda pulmoner komplikasyonlarda 2-3 kat artma saptanmıştır. Mortalite ve morbidite dışında DLCO değerinin uzun dönem yaşam ve sonraki hayat kalitesini de etkilediği saptanmıştır [18-20]. Bu bilgiler ışığında akciğer rezeksiyonu uygulanması planlanan hastalarda karbonmonoksit difüzyon testi bir önceki rehberde eğer egzersiz esnasında normalde beklenmeyen dispne olması veya intersitisyel akciğer hastalığı olması durumunda FEV1 değeri rezeksiyona izin verse dahi DLCO tetkikinin yapılması önerilmekteyken [14] yeni rehberde FEV1 değeri ne olursa olsun tüm akciğer rezeksiyonu planlanan hastalara DLCO testi yapılmalı- 41

4 dır denilmektedir [15]. Yapılan bir çalışmada FEV1 > %80 olan hastaların %40 ından fazlasında DLCO < %80 bulunmuş ve bunların %7 kadarında postoperatif beklenen DLCO< %40 bulunmuştur [21]. DLCO< %40 olması durumunda hastada kanser dışı nedenlerden dolayı ölüm riskinin artmış olduğu saptanmıştır [18]. Resmi 1. Ventilasyon perfüzyon sintigrafisinin (V/Q) kantitatif değerinin hesaplamada kullanılan bilgisayarlı tomografi Postoperatif Akciğer Fonksiyonlarının Hesaplanması Uygulanacak cerrahi girişimin komplikasyon riski postoperatif akciğer fonksiyonlarına bağlıdır [15]. Bu nedenle akciğer rezeksiyonu uygulanacak hastalarda kalan akciğer dokusunun fonksiyonlarının ne kadar olacağı tahmin edilmeye çalışılmalıdır. Bu amaçla, ventilasyon perfüzyon sintigrafileri (V/Q) (Resim 1), kantitatif tomografiler ve kaç segmentin rezeksiyonunun yapılacağının saptanıp bunun solunum fonksiyonlarına olan katkısının hesaplanması yapılabilmektedir [22]. Pnömonektomi, bilobektomi gibi tek lob rezeksiyonundan fazla rezeksiyon yapılması planlanan hastalara V/Q yapılması uygundur [15]. Lobektomi yapılmasının planlandığı hastalarda ise anatomik hesaplamanın güvenli olarak yapılabileceği ifade edilmiştir. Akciğer kanseri öntanısı olan hastalarda ileri değerlendirme ve evreleme amacıyla çekilmiş olan tomografiler, postoperatif akciğer fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılabilir. Kantitatif tomografilerde doku atenüasyonu saptanır, rezeke edilecek olan alan belirlenerek çizilir ve yazılım yardımıyla hesaplamalar yapılır. Ayrıca MR (oxygen enhanced MR) ile de postopereatif akciğer fonksiyonlarının hesaplanabileceği belirtilmiştir [23] Yapılan çalışmalarda beklenen postoperatif FEV1 değerinin ml olmasının yeterli olduğunu ileri süren çalışmalar da mevcuttur. [24,25]. Ancak ml FEV1 değerinin zayıf-kısa boylu bir hastada ve kilolu-uzun boylu hastada aynı şekilde tolere edilebileceği düşünülmemektedir. Pnömonektomi planlanan hastalarda perfüzyon sintigrafisi ile elde edilen değerler ile aşağıdaki formül kullanılarak postopertatif tahmin edilen FEV1 değeri saptanabilir. Tahmin edilen postoperatif FEV1 değeri = Preoperatif FEV1 x (1- rezeke edilecek akciğerin perfüzyon oranı). 42

5 43 Akciğer Kanserli Hastalarda Preoperatif Değerlendirme Lobektomi uygulanması planlanan hastalarda ise aşağıdaki formül uygulanır. Bu formülde a fonksiyon gören ve rezeksiyonda çıkarılacak olan segment sayısını, b ise toplam fonksiyonel segment sayısını ifade etmektedir. Kanser nedeniyle atelektaziye uğramış ve/veya kitle ile dolmuş segmentler fonksiyon görmeyen segmentlerdir ve bu segmentler hesaplamalara dahil edilmemelidir. Segmentektomi uygulanması planlanan hastalarda da lobektomi planlanan hastalarda uygulanan formül uygulanabilir. Tahmin edilen postoperatif FEV1 değeri = Preoperatif FEV1 x (1- a/b) Bu formüller kullanılarak postoperatif beklenen DLCO değerleri de hesaplanabilir. Postoperatif beklenen FEV1 ve DLCO değerlerinin %60 ın üzerinde olması tahmin edilmesi ek tetkik yapılmasına gerek olmadığı tavsiye edilmektedir [15]. Bu iki parametreden birinin %60 ın altında olması ancak ikisinin de %30 un üzerinde olması durumunda düşük maliyetli egzersiz testlerinin yapılması, birinin %30 un altında olması durumunda ise kardiyopulmoner egzersiz testinin yapılması ve oksijen tüketiminin belirlenmesi (VO2 max) gerekmektedir [15]. Preoperatif yapılan SFT ile postoperatif beklenen FEV1 değerinin hesaplanması durumu hastanın kaybedeceği parankim ile paralel sonuçlar verecektir. Ancak bu sonuçlar, uygulanan cerrahi girişim nedeniyle solunum mekaniğinin bozulması sonucu postoperatif ilk günlerde tam olarak elde edilemeyecektir. Bu nedenle, postoperatif beklenen FEV1 değerinden çok, hastanın postoperatif birinci gündeki FEV1 değerinin mortalite ve morbidite ile ilişkili olabileceği yapılan bir çalışmada ifade edilmiştir [26]. Postoperatif birinci gündeki FEV1 değerinin postoperatif beklenen değerin ancak %71 kadarı olduğu ve bu değerin ilk 1 hafta da artarak yedinci günde %93 ü kadarı olduğu tespit ediilmiştir [27]. Bu bilgiler ışığında postoperatif ilk gündeki FEV1 değerinin hesaplanması için metodlar geliştirilmiş olsa da bu metodların birçok eksikliği nedeniyle günümüzde kullanılamamaktadır [28,29] Egzersiz Testleri FEV1 ve DLCO nun beklenen postoperatif değerlerinin %60 ın altında olması ancak ikisinin de %30 un üzerinde olması durumunda düşük maliyetli egzersiz testlerinin yapılması, birinin %30 un altında olması durumunda ise kardiyopulmoner egzersiz testi uygulanmalıdır. Egzersiz testleri 1. Kardiyopulmoner egzersiz testi 2. Düşük maliyetli egzersiz testleri a. Merdiven çıkma b. 6 dk. yürüme testi c. Mekik yürüme testi Kardiyopulmoner Egzersiz Testi Bu test ile egzersiz esnasında maksimum oksijen tüketimi değerlendirilir (VO2 max). Koşu bandı veya bisiklet ergometresi şeklinde uygulanmaktadır (Resim 2) Hastalar çıkan sonuca göre üç kategoriye ayrılmaktadır. VO2 max değeri 20ml/kg/dk üzerinde veya tahmin edilenin %75 i olan hastalarda pnönonektomi rahatlıkla uygulanabilir ve hastada ileri evaluasyona gerek yoktur. VO2 max değeri ml/kg/dk olan hastalarda artmış risk söz konusu iken 10ml/kg/dk altı veya tahmin edilenin %35 inin altında olan hastalarda major anatomik rezeksiyon kontraendikedir ve postopera-

6 Resmi 2. Kardiyopulmoner egzersiz testlerinden bisiklet ergometresi tif ölüm riski yüksektir [30]. Bu hastalarda cerrahi dışı tedavi seçenekleri veya standart olmayan cerrahi girişimler düşünülmelidir. Kardiyopulmoner egzersiz testi usulüne uygun yapılması durumunda yön verici olmakta ve iyi sonuçların alındığı cerrahi girişimler uygulanabilmektedir. Yapılan bir çalışmada beklenen postoperatif FEV1 < %33 ve VO2 max >15 ml/kg/dk olan lobektomi yapılan sekiz hastada hiçbir fatal komplikasyon saptanmamıştır [31]. Merdiven Çıkma Testi Bu testte hasta 3 kat merdiveni rahatlıkla çıkabiliyorsa lobektomi, beş kat merdiveni çıkabiliyorsa pnömonektomi yapılabilir şeklinde yorumlanmaktadır. Bu testin merdiven yüksekliği, kaç basamak olduğu, hangi hızda hastanın çıkış yapması gerektiği gibi konularda standardizasyon eksikliği dezavantajıdır. Yapılan çalışmalarda 3 kat merdiven çıkabilen hastanın FEV1 değerinin 1,7 litreden 5 kat merdiven çıkabilen hastan ise 2 litreden fazla olduğu hesaplanmıştır [32]. Maksimal oksijen tüketimine göre değerlendirildiğinde ise 5 kat merdiven çıkabilen hastanın VO2 max değeri 20 ml/kg/dk üzerinde olduğu, 1 kat merdiveni dahi çıkamayan hastalarda VO2 max değerinin 10 ml/kg/dk. altında olduğu saptanmıştır [33]. Bazı araştırmacılar merdiven çıkma testi sonuçlarını metre olarak vermekte ve metrelik bir merdiveni (3 kat merdivene denk gelmekte) rahatlıkla çıkabilen hastanın düşük risk ile lobektomi olabileceğini ifade etmektedirler [34,35]. 22 metre merdiven tırmanamayan hastalara standart kardiyopulmoner egzersiz testi yapılması tavsiye edilmektedir [15]. Bu test kas hastalıkları, nörolojik hastalığı olanlar ve periferik vasküler rahatsızlıkları olan hastalarda uygulanamaz veya uygulansa bile yanlış yorumların yapılmasına sebebiyet verir. Bu hastalar co morbiditelerinden dolayı artmış postoperatif mortaliteye sahiptirler [36]. 44

7 45 Akciğer Kanserli Hastalarda Preoperatif Değerlendirme 6 Dakika Yürüme Testi Bu testte hastaya 6 dakika zaman aralığı verilir ve yürüyebildiği kadar yürümesi istenir. Test esnasında hastanın yorulması anında istirahat etmesi serbesttir. Amerikan toraks derneğinin rehberinde bu testte 30 metrelik bir koridor kullanılması tavsiye edilmektedir. Her 3 metresinde işaretleme yapılması ve dönüşlerin olduğu yerlere de trafik işaretlerinde kullanılan kukaların konulması tavsiye edilmiştir. Yine aynı rehberde dönüş sayısının artırılmasının hastanın teste uyumunda sorunlara neden olduğu bildirilmiştir. Hastaların tempoyu düzgün sağlayamamaları nedeniyle 6 dakikalık yürüme testinin koşu bandı üzerinde yapılması da tavsiye edilmemektedir [37]. Yapılan bir çalışmada hastaların koşu bandı üzerinde testi gerçekleştirdiklerinde ortalama olarak %14 oranında daha düşük sonuçlar elde edilmiştir [38]. Her ne kadar kriterleri belirtilen bir test olsa da 6 dakikalık yürüme testi hastanın ne kadar mesafe yürüdüğünü saptamak iyi standardize edilmiş bir test değildir. Mekik testi Bu test, 10 metrelik bir parkurda gidiş geliş olarak yapılır. Hastanın adımları sesli uyaran ile ritimlendirilir ve her geçen dakikada tempo artırılır. Test hastanın artık nefes nefese kalması ve daha yürüyemeyeceğini ifade etmesi ile sonlandırılır. Yapılan bir çalışmada hastanın 25 mekik hareketi yapamaması durumunda hastada VO2 max değerinin 10 ml/kg/dk nın altında olduğu saptanmıştır [39]. 25 mekik veya 400 metre yürüyemeyen hasta için standart kardiyopulmoner egzersiz testi yapılmalıdır [15]. Preoperatif Değerlendirmede Kullanılabilecek Diğer Parametreler Hastaların egzersiz esnasında satürasyonlarında %4 den daha fazla düşüş saptanması artmış perioperatif komplikasyonları göstermektedir [40, 41]. Ancak yapılan bir çalışmada satürasyonda %4 den daha dazla düşüş olan ve olmayan hastalar arasında benzer sonuçlar elde edilmiştir [42]. Hastalara ait kan gazları değerlendirildiğinde hiperkapnisi (PaCO2> 45 mmhg) olan hastalarda bazı yayınlarda rezeksiyon dışlanmaktadır [43,44]. Bu yayınlarda hiperkapni, artmış perioperatif komplikasyonlar için bağımsız bir risk faktörü olarak değerlendirilmemektedir. Arteriyel oksijen satürasyonu 90 mm Hg nin altındaki hipoksemik hastalarda (SaO2 <90 mm Hg) postoperatif komplikasyon riski artmış olarak bulunmuştur [45]. Akciğer kanseri sıklıkla sigara içicisi olan bireylerde olması nedeniyle bu hastalarda KOAH sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Bir grup hastada amfizem çok fazla miktarda olup hastalar standart olarak değerlendirildiklerinde cerrahi tedavi şansı olmamaktadır. Ancak, bu hasta gruplarıyla olan çalışmalarda volüm küçültücü cerrahi ile birlikte akciğer kanseri nedeniyle cerrahi rezeksiyon uygulanan hastalarda majör komplikasyona rastlanılmamıştır [46, 47]. Bu nedenle amfizematöz üst lobda malignitesi olan hastalarda volüm küçültücü cerrahi ile birlikte malignite cerrahisi uygulanabilir [15]. Akciğer malignitesi nedeniyle başvuran ve yapılan preoperatif değerlendirme ile rezeksiyon kriterlerine uymayan hastalarda sublobar rezeksiyon ile iyi sonuçlar alınmıştır [48,49]. Burada hastalara çeşitli cerrahi teknikler uygulanmıştır. Standart lobektomi dışında VATS lobektomi, segmentektomi, wedge rezeksiyonlar ve volüm küçültücü cerrahi ile birlikte wedge rezeksiyonlar uygulanmıştır. Bu hastalarda yüz güldürücü sonuçlar alınmasında cerrahi teknikteki gelişmeler (VATS), hastalara bireysel olarak tedavi algoritmi belirlenmesi, limitli rezeksiyon uygulanması, limitli rezeksi-

8 yonların güvenle uygulanabilmesi için frozen incelemesinin yapılması ve hacim küçültücü cerrahi ile birlikte bu cerrahilerin uygulanması gibi nedenler söz konusudur [15]. Sonuç Akciğer kanseri cerrahisinde kullanılan rezektabilite ve operabilite kriterlerini içeren rehberler sürekli güncellenmektedir. Biz bu çalışmayı en son 2013 yılı AACP tarafından güncellenen rehberini de içerecek şekilde hazırladık. Makalemizin özeti diyebileceğimiz ve AACP nin rehberlerinde belirttiği preoperatif değerlendirme akış şeması Tablo 2 de sunulmuştur. Tablo 2. Akciğer Kanseri İçin Preoperatif Değerlendirme Algoritmi [15] Hastanın postoperatif beklenen % FEV1 ve %DLCO değerlerinin hesaplanması Her iki test sonucunun %60 dan büyük olması Testlerden birinin sonucunun %60 dan küçük olması ve her ikisinin de % 30 dan büyük olması Her iki test sonucundan birinin %30 dan küçük olması Merdiven çıkma / mekik testi >22 m veya >400m <22 m veya <400m KPET (Kardiyopulmoner Egzersiz Testi) VO2maks>20 ml/kg/dk Veya >%75 VO2maks ml/kg/dk Veya %35- %75 VO2maks<10 ml/kg/dk Veya <%35 Major anatomik rezeksiyon uygulanabilir Major anatomik rezeksiyon belirli bir riske sahiptir. Yüksek risk, standart dışı cerrahi tedaviler (minimal invaziv, sublobar) veya cerrahi dışı tedavi 46

9 Kaynaklar 1. Forrest LM, McMillan DC, McArdle CS, Dunlop DJ. An evaluation of the impact of a multidisciplinary team, in a single centre, on treatment and survival in patients with inoperable non-small-cell lung cancer. Br J Cancer. 2005;93( 9 ): Tabak L. Göğüs Cerrahisinde Preoperatif Değerlendirme. In: Yüksel G, Kalaycı NG editörler. Göğüs Cerrahisi. İstanbul:Özlem Grafik Matbaacılık;2001. s Nagasaki F, Flehinger BJ, Martini N. Complications of surgery in the treatment of carcinoma of the lung. Chest Jul;82(1): Didolkar MS, Moore RH, Takita H. Evaluation of the risk in pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. Am J Surg Jun;127(6): Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G, et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fi tness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). Eur Respir J ;34(1): Koşar F. Preoperatif Hazırlık ve Risk Değerlendirmesi. In: Ökten İ, Kavukçu HŞ, editörler. Göğüs Cerrahisi. 2. Baskı. İstanbul medikal sağlık ve yayıncılık; 2013.s Leo F, Sollie P, Spaggiari L, Veronesi G, de Braud F, Leon ME et al. Respiratory function changes after chemotherapy. Ann Thorac Surg 2004; 77: Matsubara Y, Takeda S, Mashimo T. Risk stratification for lung cancer surgery. Chest 2005; 128: Takeda S, Funakoshi Y, Kadota Y, Koma M, Maeda H, Kawamura S et al. Fall in diffusing capacity associated with induction therapy for lung cancer: a predictor of postoperative complication? Ann Thorac Surg ; 82 ( 1 ): Margaritora S, Cesario A, Cusumano G, Cafarotti S, Corbo GM, Ferri L et al. Is pulmonary function damaged by neoadjuvant lung cancer therapy? A comprehensive serial time-trend analysis of pulmonary function after induction radiochemotherapy plus surgery. J Thorac Cardiovasc Surg ; 139 ( 6 ): Brunelli A, Varela G, Salati M, Jimenez MF, Pompili C, Novoa N,et al. Recalibration of the revised cardiac risk index in lung resection candidates. Ann Thorac Surg ; 90 ( 1 ): Brunelli A, Cassivi SD, Fibla J, Halgren LA, Wigle DA, Allen MS et al. External validation of the recalibrated thoracic revised cardiac risk index for predicting the risk of major cardiac complications after lung resection. Ann Thorac Surg ; 92 ( 2 ): Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for non-cardiac surgery. Circulation 2002; 105: Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, Keenan R, Bolliger CT; American College of Chest Physicians. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest Sep;132(3 Suppl):161S-77S. 15. Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;05;143(5 Suppl):e166S-90S. doi: /chest Licker MJ, Widikker I, Robert J, Frey JG, Spiliopoulos A, Ellenberger C, et al. Operative mortality and respiratory complications after lung resection for cancer: impact of chronic obstructive pulmonary disease and time trends. Ann Thorac Surg ; 81 ( 5 ): Ferguson MK, Little L, Rizzo L, Popovich KJ, Glonek GF, Leff A et al. Diffusing capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: Liptay MJ, Basu S, Hoaglin MC, Freedman N, Faber LP, Warren WH et al. Diffusion lung capacity for carbon monoxide (DLCO) is an independent prognostic factor for long-term survival after curative lung resection for cancer. J Surg Oncol. 2009; 100 ( 8 ): Ferguson M, Dignam JJ, Siddique J, Vidneswaran WT, Celauro AD. Diffusing capacity predicts long-term survival after lung resection for cancer. Eur J Cardiothorac Surg ; 41 ( 5 ): e81 - e Handy JR Jr, Asaph JW, Skokan L, Reed CE, Koh S, Brooks G et al. What happens to patients undergoing lung cancer surgery? Outcomes and quality of life before and after surgery. Chest. 2002; 122(1): Brunelli A, Refai MA, Salati M, Sabbatini A, Morgan- Hughes NJ, Rocco G. Carbon monoxide lung diffusion capacity improves risk stratification in patients without airflow limitation: evidence for systematic measurement before lung resection. Eur J Cardiothorac Surg. 2006; 29 ( 4 ): Bolliger CT, Guckel C, Engel H, Stöhr S, Wyser CP, Schoetzau A et al. Prediction of functional reserves after lung resection: comparison between quantitative computed tomography, scintigraphy, and anatomy. Respiration 2002; 69: Ohno Y, Hatabu H, Higashino T, Nogami M, Takenaka D, Watanabe H et al. Oxygen-enhanced MR imaging. Radiology 2005; 236: Olsen GN, Block AJ, Tobias JA. Prediction of postpneumonectomy pulmonary function using quantitative macroaggregate lung scanning. Chest 1974; 66: Pate P, Tenholder MF, Griffin JP, Eastridge CE, Weiman DS. Preoperative assessment of the high-risk patient for lung resection. Ann Thorac Surg 1996; 61: Varela G, Brunelli A, Rocco G, Novoa N, Refai M, Jiménez MF et al. Measured FEV1 in the first postoperative day, and not ppofev1, is the best predictor of cardio-respiratory morbidity after lung resection. Eur J Cardiothorac Surg ; 31 ( 3 ): Varela G, Brunelli A, Rocco G, Marasco R, Jiménez MF, Sciarra V et al. Predicted versus observed FEV1 in the immediate postoperative period after pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg ; 30 ( 4 ): Brunelli A, Sabbatini A, Xiume F, Al Refai M, Borri A, Salati M et al. A model to predict the decline of the forced expi- 47

10 ratory volume in one second and the carbon monoxide lung diffusion capacity early after major lung resection. Interact Cardiovasc Thorac Surg ;4(1): Brunelli A, Varela G, Rocco G, Socci L, Novoa N, Gatani T, et al. A model to predict the immediate postoperative FEV1 following major lung resections. Eur J Cardiothorac Surg ;32(5): Bechard D, Wetstein L. Assessment of exercise oxygen consumption as preoperative criterion for lung resection. Ann Thorac Surg ; 44 ( 4 ): Morice RC, Peters EJ, Ryan MB, Putnam JB, Ali MK, Roth JA. Exercise testing in the evaluation of patients at high risk for complications from lung resection. Chest 1992; 101: Bolton JWR, Weiman DS, Haynes JL, Hornung CA, Olsen GN, Almond CH. Stair climbing as an indicator of pulmonary function. Chest 1987; 92: Pollock M, Roa J, Benditt J, Celli B. Estimation of ventilatory reserve by stair climbing. Chest 1993; 104: Brunelli A, Al Refai M, Monteverde M, Borri A, Salati M, Fianchini A. Stair climbing test predicts cardiopulmonary complications after lung resection. Chest ; 121 ( 4 ): Olsen GN, Bolton JWR, Weiman DS, Hornung CA. Stair climbing as an exercise test to predict the postoperative complications of lung resection. Two years experience. Chest ; 99 ( 3 ): Brunelli A, Sabbatini A, Xiume F, Borri A, Salati M, Marasco RD et al. Inability to perform maximal stair climbing test before lung resection: a propensity score analysis on early outcome. Eur J Cardiothorac Surg. 2005; 27( 3 ): American Thoracic Society. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: Barthelemy JC, Geyssant A, Riffat J, Antoniadis A, Berruyer J, LaCour JR. Accuracy of pulse oximetry during moderate exercise: a comparative study. Scand J Clin Lab Invest 1990;50: Singh SJ, Morgan MD, Scott S, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airway obstruction. Thorax 1992; 47: British Thoracic Society, Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party. Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001; 56: Ninan M, Summers KE, Landreneau RJ, Weyant RJ, Tobias J, Luketich JD et al. Standardised exercise oximetry predicts postpneumonectomy outcome. Ann Thorac Surg 1997; 64: Win T, Jackson A, Groves AM, Wells FC, Ritchie AJ, Munday H, et al. Relationship of shuttle walk test and lung cancer surgical outcome. Eur J Cardiothoracic Surg 2004; 26: Celli BR. What is the value of preoperative pulmonary function testing? Med Clin North Am ; 77 ( 2 ): Zibrak JD, O Donnell CR, Marton K. Indications for pulmonary function testing. Ann Intern Med ; 112 ( 10 ): Turner SE, Eastwood PE, Cecins NM, Hillman DR, Jenkins SC. Physiologic responses to incremental and self-paced exercise in COPD: a comparison of three tests. Chest 2004; 126: McKenna RJ, Fischel RJ, Brenner M, Gelb AF. Combined operations for lung volume reduction surgery and lung cancer. Chest 1996; 110: Pompeo E, Dominicis E, Ambrogi V, Mineo D, Elia S, Mineo TC. Quality of life after tailored combined surgery for stage I non-small-cell lung cancer and severe emphysema. Ann Thorac Surg 2003;76: Linden PA, Bueno R, Colson YL, Jaklitsch MT, Lukanich J, Mentzer S et al. Lung resection in patients with preoperative FEV1, 35% predicted. Chest ; 127 ( 6 ): Lau KKW, Martin-Ucar AE, Nakas A, Waller DA. Lung cancer surgery in the breathless patient the benefits of avoiding the gold standard. Eur J Cardiothorac Surg ; 38 ( 1 ):