Parenteral ve Enteral Nütrisyon Erişim Yollarının Eczacılar Açısından Önemi

Transkript

1 Parenteral ve Enteral Nütrisyon Erişim Yollarının Eczacılar Açısından Önemi Doç.Dr. Kutay Demirkan Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Klinik Eczacılık Anabilim Dalı Başkanı

2

3 Nütrisyon Destek Tedavisi Fonksiyonel GIS Evet Hayır Enteral Beslenme Parenteral Beslenme Kısa Süreli (4-6 Hafta) Uzun Süreli (>4-6 hafta) Kısa dönem Uzun dönem Nazogastrik Gastrostomi Periferik Parenteral Santral Parenteral Nazoduodenal Jejunostomi Nazojejunal

4 Parenteral Beslenme Erişim Yollarının Eczacılar Açısından Önemi

5

6 Kataterin Etkisi Aynı lümenden; ilaçların uygulanması, hemodinamik monitorizasyonun yapılması, kan alınması kan veya kan ürünlerinin transfüzyonunun yapılması Enfeksiyon Riskinde Artış

7 Kateterin Etkisi Parenteral ilaçlar için ayrı bir lümen kullanılması: Enfeksiyon riskinde azalma Geçimsizlik riskinde azalma

8 Kateterin Etkisi Çok lümenli kateter var mı? Hayır Ayrı bir periferik kateter mı? Evet Bir lümen ilaç uygulaması için ayrılmalı Hayır Eczacıya danışılmalı Evet İlaç uygulaması için tercih edilmeli

9 Eczacının Rolü Bilgi kaynaklarına başvurulması Literatür taraması İlaç Danışma Merkezlerinin aranması HİZBİB Handbook on Injectable Drugs USP DI Guide to Parenteral Admixtures MICROMEDEX

10 Sacks GS. Practical Gastroenterology 2004;19: PN Formülasyonu İlacın dozu ve konsantrasyonu önemli PN içeriği önemli

11 MICROMEDEX

12 MICROMEDEX

13 106 ilaç Hepsi bir arada 23 ilaç TPN karışımı geçimsiz Çökelti Asiklovir Amfoterisin B Siklosporin Dopamin Fluorourasil Gansiklovir Emülsiyonda çözülme ve yağlanma Doksorubisin Minosiklin Doksisiklin Morfin sülfat Droperidol Haloperidol Nalbufin Heparin Ondansetron Hidromorfon Fenobarbital Levorfanol Lorazepam Pentobarbital Midazolam Potasyum fosfat Sodyum fosfat Trissel LA, et al. Compatability of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures. JPEN 1999;23:67-74.

14 124 Etkin Madde (20 USD)

15 Kateterin Etkisi Erişkin Hızlı iv ilaç infüzyonu PN solüsyonu ile temas süresi kısa Pediatri Yavaş iv ilaç infüzyonu PN solüsyonu ile temas süresi uzun Mirtallo JM. Handbook of Drug-Nutrient Interactions (2nd ed). 2010

16 Kateterin Etkisi Çok lümenli kateter var mı? Hayır Ayrı bir periferik kateter mı? Evet Bir lümen ilaç uygulaması için ayrılmalı Hayır Eczacıya danışılmalı Evet İlaç uygulaması için tercih edilmeli

17 Geçimsizlik Olması veya Bilgi Olmaması Kullanılacak ilaç PN solüsyonu ile geçimsizse veya geçimli-geçimsiz olduğuna ilişkin bilgi yoksa: Alternatif ilaç kullanılması Alternatif uygulama yolu kullanılması Aralıklı (döngülü) PN infüzyonu uygulaması PN infüzyonuna ara verilmesi infüzyon hızı yeniden düzenlenerek günlük ihtiyaç karşılanmalı

18 ASPEN Guidelines. Nutr in Clin Prac 2005;20: PN Solüsyonlarına İlaç Eklenmesi Başka bir alternatif olmadığında, ilaç eklenmesi zorunlu ise dikkat edilmesi gereken hususlar: İlacın 24 saat stabil olması İlacın, PN solüsyonu içerisinde stabil ve geçimli olması Sürekli infüzyon için uygun farmakokinetik özellikte olması Parenteral beslenmenin infüzyon hızında stabil olması

19 PN Solüsyonlarına İlaç Eklenmesi İnsülin Regüler insülinin PN solüsyonlarına eklenmesi sonucu, 24 saatte insülinin %35 i torbaya adsorbe olmaktadır. Sabit TPN infüzyon hızı sorun olabilmekte, hastanın kan şekeri takibine göre insülinin infüzyon hızı değişiklik gerektirebilmektedir. Trissel LA, et al. Am J Health Syst Pharm 2006; 63:

20 PN Solüsyonlarına İlaç Eklenmesi H 2 Antagonistleri H 2 antagonistlerin sürekli infüzyonla uygulanması, mide ph sını düzenlemede daha etkili TPN içerisinde 48 saat stabil Sorun: Çeşitli nedenlerle beslenmenin kesintiye uğraması, geçici olarak beslenmeye ara verilmesi, Karışım içerisinde verilen H 2 antagonistlerinin gözden kaçması sonucu ilaç dublikasyonu Bone BM, et al. Am J Health Syst Pharm1995;52:

21 Enteral Beslenme Erişim Yollarının Eczacılar Açısından Önemi

22 Enteral Nütrisyon Erişim Yolları Enteral Nütrisyon Tüple beslenme Oral Jejunal Duodenal Gastrik Pipetle beslenme Nazojejunal Nazoduodenal Nazogastrik Suplementasyon Gastrostomi yoluyla Jejunostomi Gastrostomi ile Gastrostomi Perkütan endoskopik (PEG) Radyolojik/sonografik Cerrahi gastrostomi Perkütan endoskopik (PEJ) Cerrahi jejunostomi Direkt erişim İnce iğne kateter

23 Nazogastrik Orogastrik Enteral Nütrisyon Erişim Yolları Gastrostomi Mide Duodenum Jejunum Perkütan endoskopik gastrostomi Jejunostomi

24 Enteral Nütrisyon Erişim Yolları Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG) Perkütan Endoskopik Jejunostomi (PEG-J)

25 Beslenme Tüpünün Özellikleri Çap Küçük çaplı (5-12 F) Geniş çaplı (14-22 F) İç çap daraldıkça tüpün tıkanma olasılığı artar Materyal PVC, poliüretan, silikon Aynı çaptaki poliüretan tüpler, slikon tüplere göre daha ince duvara ve daha geniş iç çapa sahiptir Poliüretan Silikon 1 French = 0.33 mm

26 Tüp Tıkanması Nedenleri Tüpün çapı Hemşire bakımının kalitesi Tüpün kalma süresi Enteral beslenme ürünü (viskoz ve tam protein) Tüpün yetersiz yıkanması İlaçlar Önleme Beslemeden önce ve sonra su ile yıkama İlaç uygulamadan önce ve sonra su ile yıkama İnce lümenli tüp ise beslenme sırasında 2-4 saatte bir yıkama Yeterince yıkayarak ilaçların çökmesini önlemek İlaçların ince toz haline getirilmesi Tedavi Ilık su, sodyum bikarbonat, pankreas enzimleri uygulaması Tüpün değiştirilmesi

27 Beslenme Tüpünden İlaç Uygulama - Genel Hatalar - Uygulayıcıların sadece: %5-43 ü ilaç öncesi ve ilaçlar arası beslenme tüpüne su uyguluyor, %32-51 i ilaçları birbirinden ayrı uyguluyor, %44-64 ü sıvı ilaçları dilüe ediyor, %75-85 i değiştirilmiş salım yapan ilaçları ezmemeye dikkat ediyor. Bankhead R, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN 2009;33:

28 İlaç Nasıl Uygulanmalı? ASPEN Önerileri Her ilaç uygun şekilde ayrı ayrı uygulanmalıdır. Mevcutsa ve uygunsa, sıvı dozaj formları kullanılmalıdır. Sadece, normal salım özelliğinde olan basitçe hazırlanmış tabletler ince toz haline gelinceye kadar ezilerek ve su ile karıştırılarak uygulanabilir. Jelatin kapsüller açılarak ve içerikleri steril su ile karıştırılarak uygulanabilir. (B düzey kanıt)

29 Beslenme Tüpünden İlaç Uygulanması İlaç ezilerek beslenme tüpünden uygulamaya elverişli olmalı Birden fazla ilaç uygulanacaksa, her ilaçtan sonra da 15ml su uygulanmalıdır İlaç uygulanmadan sonra 15ml su, tekrar tüpe uygulanmalı İlaçlar, havan kullanılarak ince toz haline gelene kadar ezilmeli 15 30ml su ile karıştırılmalı Beslenme durdurulmalı, 15ml su uygulanmalı Aç karnına alınması gereken ilaçlardan önce/sonra, beslenme 30 dk durdurulmalı

30 Asla Ezilmemesi Gereken İlaçlar Değiştirilmiş salım yapan ilaçlar Enterik kaplı ilaçlar Dil altı veya bukkal tabletler Sitotoksik ve hormonal ilaçlar

31 Birden Fazla İlaç Uygulanması İlaçlar arası etkileşme olamamalı İlaçlar ayrı ayrı uygulanmalı, kesinlikle karıştırılmamalı. Fiziksel instabilite Kimyasal instabilite Her ilaç uygulandıktan sonra tüp 15 ml su yıkanmalı

32 İlaç ile enteral ürün arasındaki kimyasal etkileşimler hakkında çok az bilgi vardır. İlaçlar, kural olarak enteral beslenme torbası içine kesinlikle konulmamalıdır.

33 Nazogastrik Yolun İlaçlar AçısındanDezavantajları Tolere edilemeyebilir Yüksek rezidü riski Beslenme tüpünden uygulanan ilaçlar emilmeyebilir veya rezidü kontrolü esnasında atılabilir İlaçlardan beklenen etki azalabilir

34 Beslenme Tüpünün Konumu Beslenme tüpünün ucu jejenumda ise; i. mide geçildiği için bazı ilaçlar etkisiz kalabilmektedir: Antasitler Sukralfat Demir

35 Beslenme Tüpünün Konumu Beslenme tüpünün ucu jejenumda ise; ii. Karaciğerde yüksek oranda ilk geçiş etkisine uğrayan ilaçların uygulanması ile, absorpsiyon artışı sonucu sistemik etki artabilmektedir: Opioidler Trisiklik antidepresanlar Beta-blokörler Nitratlar

36 Beslenme Tüpünün Konumu Beslenme tüpünün ucu jejenumda ise; iii. Emilimi için asidik ortama gereksinim duyan ilaçların emilimi azalabilmektedir: Ketokonazol İtrakonazol

37 Beslenme Tüpünün Konumu Beslenme tüpünün ucu jejenumda ise; iv. Emilimi için bazik ortama gereksinim duyan ilaçlar için ideal Omeprazol Lansoprazol

38 Wensel TM. P&T 2009;3:

39 Demirkan K. Enteral beslenmede ürün-ilaç etkileşimleri. Katkı Pediatri Dergisi 2011;33(5): Demirkan K. Parenteral beslenme ve ilaç etkileşimleri. Katkı Pediatri Dergisi 2012;34(2): Ekincioğlu A, Demirkan K. Klinik nütrsiyon ve ilaç etkileşimleri. Ulusal Cerrahi Dergisi 2013;2013; 29:

40 İlginiz için teşekkürler