Aksiyel spondiloartropatinin tan mlama, teflhis ve tedavisi: Türkiye Çal flma Grubu önerileri

Transkript

1 Öneri / Recommendation RAED Dergisi 2014;6(1): RAED doi: /raed Gelifl tarihi / Received: fiubat / February 14, 2014 Kabul tarihi / Accepted: Haziran / June 9, 2014 Aksiyel spondiloartropatinin tan mlama, teflhis ve tedavisi: Türkiye Çal flma Grubu önerileri Definition, diagnosis and treatment of axial spondyloarthritis: Recommendations of Turkish Study Group Nurullah Akkoç 1, Pamir Atagündüz 2, Haner Direskeneli 2, Eren Erken 3, hsan Ertenli 4, Ahmet Gül 5, Vedat Hamuryudan 6, Yasemin Kabasakal 7, Yaflar Karaaslan 8, Timuçin Kaflifo lu 9, Gökhan Keser 7, Göksal Keskin 10, Bünyamin K sac k 11, Sedat Kiraz 4, Fatofl Önen 1, Salih Pay 12, smail Sar 1, Taflk n fientürk 13, Ender Terzio lu 14, Murat Turgay 15 1 Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, zmir; 2 Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, stanbul; 3 Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi, Adana; 4 Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Ankara; 5 stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi, stanbul; 6 stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T p Fakültesi, stanbul; 7 Ege Üniversitesi T p Fakültesi, zmir; 8 Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, Ankara; 9 Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi, Eskiflehir; 10 D flkap E itim ve Araflt rma Hastanesi, Ankara; 11 Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi, Gaziantep; 12 Gülhane Askeri T p Akademisi, Ankara; 13 Adnan Menderes Üniversitesi T p Fakültesi, Ayd n; 14 Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, Antalya; 15 Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Ankara Özet Amaç: Aksiyel spondiloartropati (SpA) tan m n n ve teflhis kriterlerinin daha iyi anlafl lmas ve aksiyel SpA n n yerel olarak nas l tedavi ve takip edilebilece ine iliflkin güncel konular hakk nda uzman önerilerinde bulunmak. Yöntem: Çal fltayda toplam 19 uzman yer alm flt r. Bu uzmanlar tan mlama, teflhis ve tedavi olmak üzere üç ayr gruba da lm fl, burada literatür verisi ve konsensus sonucu oluflturulan öneriler tart fl lm fl ve oylanm flt r. Çal fltay n sonraki aflamas nda her üç grup bir araya gelmifl ve burada öneriler tüm grup taraf ndan de- erlendirilmifl ve tekrar oylanm flt r. Oylama sonras her bir öneri için elde edilen skorlar n ortalamas al nm flt r. Burada oluflturulan öneriler rapor haline getirilmifltir. Bulgular: Aksiyel SpA tan m, teflhis ve tedavisi ile ilgili oluflturulan raporda toplam 19 öneri mevcuttur. Tan mlamada 8, teflhis ve tedavide s ras yla 4 ve 7 öneri yer alm flt r. Sonuç: Çal fltay sonucu oluflturulan önerilerin aksiyel SpA hastalar n n tan m, teflhisi ve tedavisi ile ilgili güncel konularda bu konu ile ilgilenen hekimlere rehberlik etmesi beklenmektedir. Anahtar sözcükler: Spondiloartrit, ilaç tedavisi, tan, klinik uygulama k lavuzu Summary Objective: To provide expert recommendations for better understanding of the definition and the diagnosis criteria of axial spondyloarthritis (SpA) for current issues regarding the local treatment and follow-up of axial SpA. Methods: These recommendations were formulated by Turkish rheumatologists based on literature evidence and consensus opinion. A total of 19 experts were divided in three working groups on definition, diagnosis and treatment of axial SpA. These groups formed a draft of the recommendations and supporting evidence. Secondly, all groups were gathered together into one group and each item was discussed, revised and voted by reaching a consensus. After the voting the mean agreement score was given for each recommendation and a report was prepared including all recommendations. Results: The report created for the definition, diagnosis and treatment of axial SpA included 19 recommendations. There were 8, 4 and 7 items in the domains definition, diagnosis and treatment, respectively. Conclusion: These recommendations are expected to be used for guidance in defining, diagnosing and treatment of patients with axial SpA. Keywords: Spondylarthritis, medication, diagnosis, treatment, guidelines letiflim / Correspondence: Doç. Dr. smail Sar. Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Romatoloji Bilim Dal, Balçova zmir. Tel: e-posta: ismailsari35@gmail.com Ç kar çak flmas / Conflicts of interest: Ç kar çak flmas bulunmad belirtilmifltir. / No conflicts declared. doi: /raed Karekod / QR code:

2 Spondiloartropatiler (SpA) klinik, laboratuar ve radyolojik aç dan benzer özelliklere sahip hastal klar n oluflturdu u bir gruptur. Bu grup içerisinde ankilozan spondilit (AS), psöriatik artrit, reaktif artrit, enteropatik artrit ve tan mlanamam fl SpA lar gibi hastal klar yer al r. Klinik bulgular heterojen olup aksiyel omurga tutulumu (inflamatuar bel a r s ), periferik eklemlerin etkilenmesi (özellikle alt ekstremite büyük eklemlerini tutan oligoartrit), entesit ve daktilit gibi bulgular gözlenebilir. Öte yandan akut anterior üveit, sedef hastal ve inflamatuar barsak hastal gibi çeflitli eklem d fl tutulumlar da hastal k seyrinde karfl m za ç kabilir. [1] SpA lar bask n klinik bulgular n varl na dayanarak a rl kl olarak aksiyel (sakroilyak eklemler, omurga ya da her ikisinde birden tutulum) veya periferik tutulumlu (periferik artrit, entesit ve daktilit) olmak üzere iki gruba ayr l rlar. [2] ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) grubu 2009 y l nda, aksiyel ve periferik SpA için yeni s n fland rmalar oluflturmufltur. [3,4] Bu yeni s n fland rma sonras nda ASAS n önderli inde baflta Avrupa olmak üzere, birçok ülkede bu hastal a iliflkin tan, tedavi ve di- er yaklafl mlar konusunda fark ndal n artt r lmas na yönelik e itimler düzenlenmifl ve çeflitli giriflimler bafllat lm flt r. Biz de bu kapsamda Türkiye deki mevcut duruma fl k tutmay ve aksiyel SpA tan m, teflhisi ve tedavisi ile ilgili ihtiyaçlar tespit edebilmek amac yla uzmanlardan oluflan bir grup oluflturarak aksiyel SpA ilgili bir çal fltay düzenledik. Bu çal fltayda; (1) aksiyel SpA tan m n n yap lmas, (2) aksiyel SpA n n tan ve teflhis kriterlerinin daha iyi anlafl lmas ve (3) aksiyel SpA n n yerel olarak nas l tedavi ve takip edilebilece ine iliflkin güncel konular hakk nda uzmanlarca gelifltirilen öneriler yer almaktad r. Çal fltayda toplam 19 uzman yer alm flt r. Bu uzmanlar tan mlama, teflhis ve tedavi den oluflan ve her gruba birer baflkan n önderlik etti i üç ayr gruba da lm flt r. Gruplarda literatür verisi ve konsensus sonucu oluflturulan öneriler tart fl lm fl ve uzmanlara da t lan tufl tak mlar nca elektronik olarak numerik ölçekte (1=kat lm yorum, 9=tamamen kat l yorum) oylanm flt r. Çal fltay n sonraki aflamas nda her üç grup bir araya gelmifl ve her bir grubun baflkan kendi önerilerini tüm gruba sunmufl, burada öneriler tekrar tart fl lm fl ve benzer flekilde oylanm flt r. Oylama sonras her bir öneri için puanlar n ortalamas al nm fl (toplam puan / toplam oylanan kifli say s ), ortalama puan 7 ve üzeri ise öneri kabul edilmifl, 7 nin alt nda ise öneri tekrar de erlendirilmifltir. Çal fltay sonucu ortaya ç kan öneriler rapor haline getirilip derlenmifltir. Tablo 1 de çal fltayda gündeme gelen öneriler ve kat l mc lar n ortalama uzlafl puanlar yer almaktad r. Tan mlama Grubu Önerileri 1. Uzman görüflüne göre Türkiye de modifiye NewYork (mny) kriterlerine göre tan mlanm fl AS prevalans yaklafl k %0.5 tir. Ankilozan spondilit, SpA grubu hastal klar n en s k rastlanan formudur. Hastal k daha çok genç eriflkin yafl döneminde görülmekte olup olgular n yaklafl k %80 inde ilk belirtiler 30 yafl ndan önce bafllar. [5] Günümüzde AS hastal n n tan s nda mny k staslar (Tablo 2) kullan lmaktad r. [6] AS bütün dünyada görülmekle birlikte prevalans, etnik guruplara göre de ifliklik göstermektedir. Dünyadaki prevalans ortalama %0.9 kadard r. [7] Ülkemizde AS prevalans n araflt ran s n rl say da çal flma mevcuttur. Bu çal flmalardan ilki askere al m için sa l k de erlendirmesi yap lan 1436 genç eriflkin yafl grubu erke in de erlendirildi i bir çal flmad r. Bu çal flmada AS s kl %0.14 olarak verilmifltir. [8] Daha kapsaml olan bir baflka araflt rma zmir ili Balçova ve Narl dere ilçelerinde 20 yafl ve üzeri kiflilerde AS s kl n araflt rm fl, erkeklerde bu oran %0.54, kad nlarda %0.44 ve ortalama olarak toplamda %0.49 olarak rapor etmifltir. [9] Yak n dönemde yay nlanan bir baflka çal flmada Edirne ili Havsa ilçesinde 20 yafl ve üzeri kiflilerde AS s kl %0.12 (erkek %0.18, kad n %0.6) olarak bildirilmifltir. [10] 2. Uzman görüflüne göre Türkiye de AS hastas olup do ru tan alan AS hastas oran %50 nin alt ndad r (tan konma süresinden ba ms z olarak de erlendirilmifltir). nflamatuar bel a r s ( BA) AS hastal n n en karakteristik, en erken ortaya ç kan bulgusudur. mny k staslar nda tan mlanan radyolojik x-ray de iflikliklerinin ortaya ç kmas y llar alabilir. [11] Kronik bel a r s ndan muzdarip olan bu hastalarda a r n n inflamatuar karakteri konunun uzman olmayan hekimlerce tan namamakta dolay s yla bu durum hastalar için hem tan sal gecikmeye hem de olas yanl fl tan lara yol açmaktad r. [12-14] Ülkemizde yap lan bir çal flma AS hastalar n n %33 üne bafllang çta lomber disk herniasyonu tan s kondu unu ortaya koymufltur. [12] 3. Uzman görüflüne göre Türkiye de Spondilartrit Uluslararas De erlendirme Derne i (Assessment of Spondyloarthritis International Society, ASAS) 2010 kriterlerine göre tan mlanm fl non radyografik (nr) aksiyel SpA prevalans yaklafl k %0.5 tir. SpA s n flamas için çeflitli ölçütler kullan lm flt r. Bunlardan ilki 1990 y l nda gelifltirilen Amor ölçütleridir. [15] Sonras nda Avrupa Spondiloartrit Çal flma Grubu (European Spondyloarthritis Study Group, ESSG) ölçütleri kullan lm flt r. [16] fiu an için ASAS taraf ndan önerilmifl olan k staslar kullan lmaktad r (fiekil 1). [3,4] SpA prevalans ülkeler aras nda farkl l k göstermektedir. Çin de Amor ölçütlerine 2 Akkoç N ve ark. Aksiyel spondiloartropatinin tan mlama, teflhis ve tedavisi

3 Tablo 1. Aksiyel spondiloartropati tan mlama, teflhis ve tedavisi için Türkiye Çal flma Grubu önerileri. Ana bafll k Öneri Ortalama uzlafl puan Tan mlama 1. Uzman görüflüne göre Türkiye de modifiye New York (mny) kriterlerine göre tan mlanm fl ankilozan spondilit (AS) 7 prevalans yaklafl k %0.5 tir. 2. Uzman görüflüne göre Türkiye de AS hastas olup do ru tan alan AS hastas oran %50 nin alt ndad r 7.2 (tan konma süresinden ba ms z olarak de erlendirilmifltir). 3. Uzman görüflüne göre Türkiye de Spondilartrit Uluslararas De erlendirme Derne i (Assessment of Spondyloarthritis International Society, ASAS) 2010 kriterlerine göre tan mlanm fl non-radyografik (nr) 8 aksiyel SpA prevalans yaklafl k %0.5 tir. 4. Uzman görüflüne göre Türkiye de nr-aksiyel spondilartropati (SpA) hastas olup do ru tan alan hasta oran 7.6 %25 in alt ndad r (tan konma süresinden ba ms z olarak de erlendirilmifltir). Dipnot: Üniversite hastanelerinde ve e itim-araflt rma hastanelerindeki tan oran Türkiye genelinden daha yüksektir. 5. Uzman görüflüne göre Türkiye de mny kriterlerince tan mlanm fl radyolojik bulgusu olan hastal a 7.2 dönüflecek nr-aksiyel SpA hastas oran %30 dur (10 y ldan uzun hastal k süresi de erlendirildi inde). 6. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastal, erken AS olarak görülmemelidir Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar n n bir k sm n n mny kriterleriyle tan mlanan AS hastalar n n 7.4 hastal k yükü benzerdir. 8. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar nda hastal k yükünü oluflturan ilk 3 neden omurga a r s, 7.4 yaflam kalitesinde azalma ve sabah tutuklu udur. 9. Uzman görüflüne göre günlük klinik prati inde aksiyel SpA tan s için ASAS s n flama kriterlerinden yararlan labilir Uzman görüflüne göre HLA-B27 testi ay r c bir tarama arac olarak kullan l(a)mamaktad r. 8.8 Teflhis 11. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA tan s nda en s k kullan lan görüntüleme tekni i sakroiliak eklem 8.8 manyetik rezonans görüntüleme tekni idir. 12. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA da hastal k aktivitesini de erlendirmek için en s k kullan lan araçlar 8.3 BASDA veya hastan n global de erlendirilmesidir. 13. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar nda tedavinin etkinli ini de erlendirirken hastan n global 9 de erlendirmesi, BASDA, C reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon h z (ESH) ve a r kriterleri s kl kla kullan lmaktad r. Tedavi 14. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar nda tedavi s n f de iflikli i yapmadan önce en az 2 nonsteroid 8.4 antiinflamatuar ilaç (NSA ) kürü tolere edilebilen maksimum dozda kullan lmas uygundur. 15. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar nda NSA tedavilerinin etkinli ini 4-12 haftada de erlendirmek uygundur Uzman görüflüne göre biyolojik tedaviye ihtiyaç duyan ve biyolojik tedavi alabilecek tan konmufl nr-aksiyel 8.2 SpA hasta oran %20 nin alt ndad r. 17. Uzman görüflüne göre ihtiyaç duyulan nr-aksiyel SpA hastalar nda uzman görüflü al narak biyolojik 9 tedavi uygulanabilir. 18. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar nda biyolojik ajanlarla tedavinin etkinli ini 12. haftada 8.8 de erlendirmek uygundur. 19. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar nda biyolojik ajanlarla tedavinin etkinli ini de erlendirirken hastan n 8.8 global de erlendirilmesi, BASDA ve CRP/ESH kriterleri s kl kla kullan lmaktad r. göre SpA prevalans %0.89, [17] ESSG k staslar na göre Tayland, talya ve Yunanistan da s ras yla %0.12, 1.06 ve 0.49 olarak rapor edilmifltir. [18-20] Ülkemizde ise bu oran ESSG ye göre %1.05 olarak bildirilmifltir. [9] 4. Uzman görüflüne göre Türkiye de nr-aksiyel SpA hastas olup do ru tan alan hasta oran %25 in alt ndad r. (tan konma süresinden ba ms z olarak de erlendirilmifltir). Dipnot: Üniversite hastanelerinde ve e itim-araflt rma hastanelerindeki tan oran Türkiye genelinden daha yüksektir. Ankilozan spondilit veya aksiyel SpA kaynakl bel a r s toplumdaki kronik bel a r lar n n %5 lik k sm n oluflturmaktad r. [21] Hekimler kronik bel a r l olgularda AS olas l n ak llar na getirseler de radyografik bulgular n olmad durumlarda hastal d fllama e iliminde olmakta ve sonuç olarak tan sal gecikme ortaya ç kmaktad r. [22] Yeni SpA s n flama k staslar nda nr-aksiyel SpA için HLA-B27 pozitifli ine ilaveten en az 2 klinik bulgu varl gerekmektedir (fiekil 1). [4] HLA-B27 nin rutin bir test olmamas ve radyolojik bulgular n yoklu u da hasta- RAED Dergisi / RAED Journal Cilt / Volume 6 Say / Issue 1 Haziran / June

4 l n tan nmas n zorlaflt rmakta ve yanl fl tan konulmas - na yol açabilmektedir. 5. Uzman görüflüne göre Türkiye de, mny kriterlerince tan mlanm fl radyolojik bulgusu olan hastal a dönüflecek nr-aksiyel SpA hastas oran %30 dur (10 y ldan uzun hastal k süresi de erlendirildi inde). Tablo 2. Ankilozan spondilit tan s için modifiye New York ölçütleri. [6] Klinik kriterler 1. Egzersiz ile düzelen ve dinlenme ile azalmayan en az 3 ay süreli bel a r s 2. Lomber omurgan n sagital ve frontal düzlemlerde hareket k s tl l 3. Gö üs ekspansiyonunda yafl ve cins için normal de erlere göre azalma Radyolojik kriterler 4. ki yanl evre 2 ya da 4 sakroiliit 5. Tek yanl evre 3 ya da 4 sakroiliit Bir klinik ve bir radyolojik kriter varsa kesin ankilozan spondilit! Yap lan çal flmalar AS hastalar nda BA bafllang c ndan radyografik sakroiliit geliflimine dek geçen sürenin y llar alabilece ini ortaya koymufltur. Yap lan bir çal flma SpA olarak tan mlanan ancak radyografik sakroiliiti olmayan 88 hastada 5 y l içerisinde %36, 10 y lda ise %59 oran nda radyografik sakroiliit geliflti ini bildirmifltir. [23] Bir baflka çal flma nr-aksiyel SpA hastalar n n %12 lik bir k sm n n 2 y l sonra mny k staslar na göre AS tan s n karfl lad n öne sürmüfltür. [24] Bu konu ile ilgili bir di er çal flmada SpA hastalar n n %10 luk bir oran n n 2 y l içerisinde, %24.3 ünün de 5-10 y l içerisinde AS ye döndü ünü rapor etmifltir. [25] 6. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastal, erken AS olarak görülmemelidir. Non-radyografik aksiyel SpA hastal n n AS nin erken formu oldu unu öne süren çeflitli araflt rmac lar olmas na karfl n güncel görüfl her iki hastal n birbirlerinden farkl oldu u yönündedir. [26] SpA lar klinik olarak AS ye göre daha heterojen olup, etyopatogenezleri daha farkl d r. Bu durum iki hastal n benzer spektrumda yer alsalar bile ayn olmad n n en önemli kan tlar d r. [26,27] Genetik aç dan bu hastal klar incelendiklerinde HLA- B27 oranlar n n nr-aksiyel SpA da daha düflük, demografik olarak de erlendirildiklerinde ise AS hastalar nda erkek oran n n daha fazla olmas bu farkl l desteklemektedir. [27,28] Dahas her iki hastal k grubunda biyolojik tedaviye yan t oranlar n n farkl olmas da bu aç dan anlaml - d r. [29] 7. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar n n bir k sm n n mny kriterleriyle tan mlanan AS hastalar n n hastal k yükü benzerdir. Yap lan çal flmalarda nr-aksiyel SpA ve AS hastalar - n n hastal k yüklerinin birbirine benzedi ini ortaya koymufltur. Kiltz ve ark. taraf ndan yap lan bir çal flma hastal k aktivite (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, BASDA ), fonksiyon (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, BASF ) ve yaflam kalitesi (ASQoL ve SF-36) de erleri bak m ndan her iki grup aras nda fark olmad n ortaya koymufltur. [30] Bir baflka çal flmada Rudwaleit ve ark. nr-aksiyel SpA ve AS hastalar n karfl laflt rm fllar artrit, entesit, üveit ve daktilit geliflimi gibi klinik parametrelerle halsizlik, gece a r s, sabah sertli i, hastal k aktivitesi (BASDA ) ve hastan n genel de erlendirmesi gibi de iflkenlerin her iki grupta benzer oranda oldu- unu rapor etmifllerdir. [28] 8. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar nda hastal k yükünü oluflturan ilk 3 neden omurga a r s, yaflam kalitesinde azalma ve sabah tutuklu udur. Spondilartropati grubu hastal klar yaflam n erken döneminde bafllamas, fliddetli a r ve omurga k s tl l na yol açmas ve çeflitli klinik bulgulara neden olmas nedeniyle gerek hastalar gerekse toplum için de iflen düzeylerde sosyal, psikolojik ve ekonomik etkilenmelere neden olurlar. Kronik aksiyel a r ve sabah tutuklu u hastay hekime yönlendiren en önemli klinik bulgular olmas n n yan s ra yaflam kalitesini de önemli ölçüde azaltmaktad r. [31,32] *Görüntülemede sakroiliit MRI da SpA iliflkili sakroiliiti fliddetle düflündüren aktif (akut) sakroiliit veya Modifiye New York kriterlerine göre kesin radyografik sakroiliit Görüntüleme bulgusunda sakroiliit* ve ona ilave olarak afla daki SpA bulgular ndan en az 1 tanesi Periferik eklem bulgular olsun veya olmas n 45 yafl alt kiflilerde 3 ay ve daha uzun süreli bel a r s SpA Bulgular nflamatuar bel a r s ( BA) Artrit Entesit (topuk) Üveit Daktilit Sedef hastal Crohn hastal veya ülseratif kolit NSA tedavisine iyi yan t Ailede SpA öyküsü HLAB27 positifli i Artm fl CRP seviyeleri fiekil 1. Aksiyel SpA için ASAS s n flama k staslar. [4] HLAB27 pozitifli ine ilave olarak afla daki SpA bulgular ndan en az 2 tanesi 4 Akkoç N ve ark. Aksiyel spondiloartropatinin tan mlama, teflhis ve tedavisi

5 Teflhis Grubu Önerileri 9. Uzman görüflüne göre günlük klinik prati inde aksiyel SpA tan s için ASAS s n flama kriterlerinden yararlan labilir. ASAS grubu 2010 y l nda hem aksiyel hem de periferik SpA için yeni s n flama ölçütleri gelifltirmifltir. [3,4] Aksiyel SpA hastalar nda bu ölçütlerin duyarl l %82.9, özgüllü- ü de %84.4 olarak rapor edilmifltir. [4] Periferik eklem bulgular olsun veya olmas n 45 yafl alt kiflilerde 3 ay ve daha uzun süreli bel a r s na ilaveten görüntülemede sakroiliit varl ve bir klinik SpA ölçütü veya HLA-B27 pozitifli ine ilaveten 2 klinik SpA bulgusu olan hastalar aksiyel SpA olarak s n flanabilmektedirler (fiekil 1). [4] 10. Uzman görüflüne göre HLA-B27 testi ay r c bir tarama arac olarak kullan l(a)mamaktad r. Yap lan çal flmalar HLA-B27 antijeninin beyaz rka mensup AS hastalar n n yaklafl k olarak %90 nda pozitif oldu unu ortaya koymufltur. [33] Bu oran çeflitli toplumlarda farkl l klar göstermektedir. Ülkemizde AS hastalar nda HLA-B27 pozitifli i %70 olarak bildirilmifltir. [34] Öte yandan aksiyel SpA hastalar nda HLA-B27 pozitifli i %58-75 aras nda de iflmekte olup bu oran AS hastalar nda tespit edilenden daha düflük düzeylerdedir. [27] Bir baflka aç dan bak ld nda aksiyel SpA hastalar n n yaklafl k olarak %40 nda HLA-B27 negatif sonuç vermektedir. Bu nedenle HLA-B27 bu hastal k grubunda tan ve tarama amaçl kullan lmamal d r. 11. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA tan s nda en s k kullan lan görüntüleme tekni i sakroiliak eklem (S E) manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tekni idir. Sakroiliak eklemlerde inflamatuar de iflikliklerin tespit edilmesinde kullan lan alt n standart görüntüleme yöntemi S E MRG dir. Bu tetkik ayn zamanda yap sal de iflikliklerin de varl n ortaya koyabilmektedir. [35] Yap lan çal flmalar aksiyel SPA l aktif hastalar n %67-85 kadar nda inflamatuar lezyonlar n tespit edilebildi ini öne sürmüfltür. [36,37] 12. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA da hastal k aktivitesini de erlendirmek için en s k kullan lan araçlar BASDA veya hastan n global de erlendirilmesidir. Di er kronik hastal klarda oldu u gibi SpA da da hastal k sürecinin etkileri ve sonuçlar n belgelemek, tedavi yöntemlerinin etkinli ini de erlendirmek ve bunlar de- iflik ortamlarda nesnel ve standart bir biçimde yapmak oldukça önem tafl maktad r. Aksiyel SpA da hastal k aktivitesini de erlendirmede en s k kulland m z ölçüt BAS- DA dir. Bu indeks yorgunluk, spinal ve periferik eklem a r s, duyarl l k ve sabah kat l n n de erlendirildi i 6 adet sorudan oluflmaktad r. [38] Öte yandan ASAS grubu hastan n son 1 hafta içerisindeki kendi spondilit aktivitesini de erlendirdi i hastan n global de erlendirmesi ölçümünün de hastal k aktivitesinin de erlendirmesinde kullan lmas n önermektedir. [39] Tedavi Grubu Önerileri 13. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar nda tedavinin etkinli ini de erlendirirken hastan n global de erlendirmesi, BASDA, C- reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon h z (ESH) ve a r kriterleri s kl kla kullan lmaktad r. Hastal k aktivite skorlar gerek tedavi yan t n de erlendirmede, gerekse biyolojik tedavi alacak hastalar öngörmede oldukça yararl parametrelerdir. BASDA hem hastal k aktivitesini hem de tedavi yan t n de erlendirmede oldukça de erli bir parametredir. [40] Öte yandan nispeten yak n dönemde kullan ma giren ve BASDA nin 2., 3. ve 6. sorular, hastan n global de erlendirmesi ve akut faz yan tlar ndan (ESH veya CRP) türetilen AS hastal k aktivite skoru (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score, ASDAS) da hastal k aktivitesini ve tedavi etkinli ini de erlendirmede kullan lmaktad r. [41] Sonuç olarak BASDA, hastan n global de erlendirmesi, CRP, ESH ve a r kriterleri hastalar n tedavi etkinli inin de erlendirilmesinde önemlidir. 14. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar nda tedavi s n f de iflikli ini yapmadan önce en az 2 non steroid antiinflamatuar ilaç (NSA ) tedavisinin tolere edilebilen maksimum dozda kullan lmas uygundur. NSA lar günümüzde AS ve aksiyel SpA tedavisinde kullan lan temel tedavilerden biri olmaya devam etmektedir. Bu ilaçlar a r y ve sabah tutuklu unu giderip fiziksel fonksiyonu düzeltirler. [42,43] Farkl NSA lar n karfl - laflt r ld çal flmalarda NSA preparatlar aras nda herhangi birinin di erine üstün olmad n ortaya koymufltur. [44,45] Buna karfl n bireysel etkinlik, yan etki ve ilaç etkileflimlerinde de ifliklikler bildirilmifltir. [46-48] ASAS grubu aksiyel SpA da tümör nekrozis faktör (TNF)-alfa bloke edici tedavileri kullanmadan önce önerilen veya tolere edilen maksimum anti-inflamatuar dozdaki en az 2 farkl NSA tedavisinin (kontrendikasyon olmad müddetçe) kullan lmas n önermektedir. [40] 15. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar nda NSA tedavilerinin etkinli ini 4-12 haftada de erlendirmek uygundur. NSA tedavisinin etkinli i k smen doz ba ml d r. [43] Ço u hasta tam doz NSA den sonra 48 saat içerisinde bel a r s ve tutuklukta anlaml derecede düzelme tan mlamaktad r. [43] Buna karfl n maksimum etkinli e ulaflmak için bazen 2 hafta süre gerekebilir. [42,43] NSA lar n kesilmesini RAED Dergisi / RAED Journal Cilt / Volume 6 Say / Issue 1 Haziran / June

6 takiben 2 gün içerisinde de klinik bulgular s kl kla tekrar ortaya ç kmaktad r. [49] Aksiyel SpA da biyolojik ilaçlar n kullan m na yönelik ASAS tedavi önerilerinde de anti- TNF tedavilerini kullanmaya bafllamadan önce en az 1 ay süreyle NSA tedavisinin kullan lmas önerilmektedir. [40] 16. Uzman görüflüne göre biyolojik tedaviye ihtiyaç duyan ve biyolojik tedavi alabilecek tan konmufl nr-aksiyel SpA hasta oran %20 nin alt ndad r. Ankilozan spondilit hastalar na NSA tedavisinin etkinlik düzeyi soruldu unda hastalar n %70-80 kadar bu tedavinin aksiyel semptomlara iyi ya da çok iyi etkide bulundu unu bildirmifllerdir. [42,43,50] Öte yandan yap lan çal flmalar NSA ye yan ts zl n s n f etkisi olmad n, bir NSA grubuna yan t vermeyen hastalar n baflka NSA lere yan t verebildi ini ortaya koymufltur. [51] Bu aç dan bak ld nda uygun doz ve sürede kullan lan 2 farkl NSA ye yan t vermeyen hasta oran %20 den daha az beklenmektedir. 17. Uzman görüflüne göre ihtiyaç duyulan nr-aksiyel SpA hastalar nda uzman görüflü al narak biyolojik tedavi uygulanabilir. Aksiyel SpA tedavisinde birinci seçenek ilaçlar NSA lerdir. Bu ilaçlar n herhangi bir nedenle (kontrendikasyon, yan etki vb.) kullan lamamas durumunda uzman görüflü ile biyolojik ilaç tedavisi kullan labilir. 18. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar nda biyolojik ajanlarla tedavinin etkinli ini 12. haftada de erlendirmek uygundur. Biyolojik ilaçlar n tedavi etkinli inin de erlendirildi- i faz 3 çal flmalar tedavi hedeflerine ulafl lmas için gerekli olan minimum süreyi 12 hafta olarak belirlemifltir. Bu süre ASAS aksiyel SpA için biyolojik ilaç tedavi k lavuzunda ve di er ülkelere ait ulusal k lavuzlarda da 12 hafta olarak kabul edilmifltir. [40,52] Bahsedilen süre içerisinde beklenen hedeflere ulafl lamad durumlarda tedaviye yan t n yetersiz kabul edilip tedavinin tekrar gözden geçirilmesi önerilmektedir. 19. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar nda biyolojik ajanlarla tedavinin etkinli ini de erlendirirken hastan n global de erlendirilmesi, BASDA ve CRP/ESH kriterleri s kl kla kullan lmaktad r. Uzmanlara göre BASDA de erinin 4 ve üzerinde olmas aktif hastal tan mlamakta kullan l r. ASAS aksiyel SpA için biyolojik ilaç tedavi k lavuzunda tedavi etkinli- ini tan mlamak için bafllang ç BASDA de erinde %50 den fazla azalma veya en az 2 birimlik düflmeyi k stas olarak kabul etmifltir. [40] Öte yandan hastan n global de erlendirmesindeki iyileflme ve akut faz de erlerindeki azalma da etkinli i de erlendirmede önemli ölçütlerdir. Kaynaklar 1. Khan MA. Update on spondyloarthropathies. Ann Int Med 2002;136: Rudwaleit M. New approaches to diagnosis and classification of axial and peripheral spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol 2010;22: Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70: Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68: Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003;23: van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27: Akkoc N, Khan MA. Epidemiology of ankylosing spondylitis and related spondyloarthropathies. In: Weisman MH, Reveille JD, van der Heijde D, editors. Ankylosing spondylitis and the spondyloarthropathies. St. Louis: Mosby; 2006: Yenal O, Usman ON, Yassa K, Uyar A, Agbaba S. Epidemiology of rheumatic syndromes in Turkey. III. Incidence of rheumatic sacro-iliitis in men of years. [Article in German] Z Rheumatol 1977;36: Onen F, Akar S, Birlik M, et al. Prevalence of ankylosing spondylitis and related spondyloarthritides in an urban area of Izmir, Turkey. J Rheumatol 2008;35: Cak r N, Pamuk ÖN, Dervifl E, et al. The prevalences of some rheumatic diseases in western Turkey: Havsa study. Rheumatol Int 2012;32: Poddubnyy D, Sieper J. Radiographic progression in ankylosing spondylitis/axial spondyloarthritis: how fast and how clinically meaningful? Curr Opin Rheumatol 2012;24: Gerdan V, Akar S, Solmaz D, et al. Initial diagnosis of lumbar disc herniation is associated with a delay in diagnosis of ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2012;39: Ozgocmen S, Ardicoglu O, Kamanli A, et al. Pattern of disease onset, diagnostic delay, and clinical features in juvenile onset and adult onset ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2009;36: Poddubnyy D, Rudwaleit M. Early spondyloarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2012;38: Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Criteria of the classification of spondylarthropathies. [Article in French] Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57: Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34: Zeng QY, Chen R, Darmawan J, et al. Rheumatic diseases in China. Arthritis Res Ther 2008; 10:R Chaiamnuay P, Darmawan J, Muirden KD, Assawatanabodee P. Epidemiology of rheumatic disease in rural Thailand: a WHO- 6 Akkoç N ve ark. Aksiyel spondiloartropatinin tan mlama, teflhis ve tedavisi

7 ILAR COPCORD study. Community Oriented Programme for the Control of Rheumatic Disease. J Rheumatol 1998;25: De Angelis R, Salaffi F, Grassi W. Prevalence of spondyloarthropathies in an Italian population sample: a regional community-based study. Scand J Rheumatol 2007;36: Trontzas P, Andrianakos A, Miyakis S, et al. Seronegative spondyloarthropathies in Greece: a population-based study of prevalence, clinical pattern, and management. The ESORDIG study. Clin Rheumatol 2005;24: Underwood MR, Dawes P. Inflammatory back pain in primary care. Br J Rheumatol 1995;34: Rudwaleit M, Taylor WJ. Classification criteria for psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis/axial spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24: Mau W, Zeidler H, Mau R, et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis. Results of a 10-year followup. J Rheumatol 1988;15: Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H, et al. Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70: Sampaio-Barros PD, Bortoluzzo AB, Conde RA, Costallat LT, Samara AM, Bértolo MB. Undifferentiated spondyloarthritis: a longterm followup. J Rheumatol 2010;37: Robinson PC, Wordsworth BP, Reveille JD, Brown MA. Axial spondyloarthritis: a new disease entity, not necessarily early ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2013;72: Robinson PC, Brown MA. The genetics of ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2012;38: Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 2009;60: Sieper J, van der Heijde D, Dougados M, et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled trial (ABILITY-1). Ann Rheum Dis 2013;72: Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P, et al. Do patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis? Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64: Burgos-Vargas R, Braun J. Inflammatory back pain. Rheum Dis Clin North Am 2012;38: Weisman MH. Inflammatory back pain: the United States perspective. Rheum Dis Clin North Am 2012;38: Khan MA, Mathieu A, Sorrentino R, Akkoc N. The pathogenetic role of HLA-B27 and its subtypes. Autoimmun Rev 2007;6: Gunal EK, Sarvan FO, Kamali S, et al. Low frequency of HLA- B27 in ankylosing spondylitis patients from Turkey. Joint Bone Spine 2008;75: Marzo-Ortega H, McGonagle D, Bennett AN. Magnetic resonance imaging in spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol 2010;22: Marzo-Ortega H, McGonagle D, O'Connor P, et al. Baseline and 1-year magnetic resonance imaging of the sacroiliac joint and lumbar spine in very early inflammatory back pain. Relationship between symptoms, HLA-B27 and disease extent and persistence. Ann Rheum Dis 2009;68: Weber U, Lambert RG, Østergaard M, Hodler J, Pedersen SJ, Maksymowych WP. The diagnostic utility of magnetic resonance imaging in spondylarthritis: an international multicenter evaluation of one hundred eighty-seven subjects. Arthritis Rheum 2010;62: Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol 1994;21: Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68: Suppl 2:ii van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-tnf agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70: Machado P, van der Heijde D. How to measure disease activity in axial spondyloarthritis? Curr Opin Rheumatol 2011;23: Sieper J, Klopsch T, Richter M, et al. Comparison of two different dosages of celecoxib with diclofenac for the treatment of active ankylosing spondylitis: results of a 12-week randomised, double-blind, controlled study. Ann Rheum Dis 2008;67: van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum 2005;52: Dougados M, Gueguen A, Nakache JP, et al. Ankylosing spondylitis: what is the optimum duration of a clinical study? A one year versus a 6 weeks non-steroidal anti-inflammatory drug trial. Rheumatology (Oxford) 1999;38: Boulos P, Dougados M, Macleod SM, Hunsche E. Pharmacological treatment of ankylosing spondylitis: a systematic review. Drugs 2005;65: Khan MA. Diclofenac in the treatment of ankylosing spondylitis: review of worldwide clinical experience and report of a doubleblind comparison with indomethacin. Semin Arthritis Rheum 1985;15(2 Suppl 1): Wasner C, Britton MC, Kraines RG, Kaye RL, Bobrove AM, Fries JF. Nonsteroidal anti-inflammatory agents in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. JAMA 1981; 246: García Rodríguez LA. Variability in risk of gastrointestinal complications with different nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 1998;104(3A):30S-34S; discussion 41S-42S. 49. Toussirot É. Current therapeutics for spondyloarthritis. Expert Opin Pharmacother 2011;12: Amor B, Dougados M, Listrat V, et al. Are classification criteria for spondylarthropathy useful as diagnostic criteria? Rev Rhum Engl Ed 1995;62: Song IH, Poddubnyy DA, Rudwaleit M, Sieper J. Benefits and risks of ankylosing spondylitis treatment with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum 2008;58: Machado P, Bernardo A, Cravo AR, et al. Portuguese recommendations for the use of biological therapies in patients with axial spondyloarthritis - December 2011 update. Acta Reumatol Port 2012;37:40-7. RAED Dergisi / RAED Journal Cilt / Volume 6 Say / Issue 1 Haziran / June