KISA İMPLANTLAR BİTİRME TEZİ. Stj. Diş Hekimi Ayşe Menzek. Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. UĞUR TEKİN

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı Anabilim Dalı KISA İMPLANTLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ayşe Menzek Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. UĞUR TEKİN İZMİR-2012

2 ÖNSÖZ Tez yazım çalışmalarım sırasında değerli görüş ve düşüncelerini benden esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Uğur Tekin e teşekkürlerimi bir borç bilirim. İZMİR Stj. Diş Hekimi Ayşe Menzek

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ 2. İMPLANT NEDİR? İMPLANT MATERYALLERİ Dental implantların sınıflandırılması Yüzey özelliklerine göre implantların sınıflandırılması Şekillerine göre implantların sınıflandırılması ORAL İMPLANTOLOJİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ OSSEOİNTEGRASYON KAVRAMI Osseointegrasyon başarısını etkileyen faktörler DENTAL İMPLANT ENDİKASYON- KONTRAENDİKASYONLARI Dental implant endikasyonları Dental implant kontraendikasyonları DENTAL İMPLANTLARDA BAŞARI KRİTERLERİ İmplant tedavilerine ait klinik verilerin değerlendirilmesinde göz önüne alınması gereken kriterler Başarısız implantların radyolojik belirtileri DENTAL İMPLANT UYGULAMALARINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ANATOMİK OLUŞUMLAR Dental implant uygulamalarında üst çenede dikkat edilmesi gereken anatomik oluşumlar... 33

4 7.2. Dental implant uygulamalarında alt çenede dikkat edilmesi gereken anatomik oluşumlar KISA İMPLANTLAR Kısa implant endikasyonları Kısa implantların avantajları Kısa İmplant uygulamalarında komplikasyonlardan kaçınılması için dikkat edilmesi gereken kriterler KISA İMPLANTLARIN KLİNİK VE RADYOGRAFİK BAŞARILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ VAKA DEĞERLENDİRMESİ Maksiler Sinüsten Kaçınma Mandibular Kanaldan Kaçınma SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 53

5 1. GİRİŞ Son yıllarda dünya diş hekimliği literatüründe önem kazanmış, uluslararası diş hekimliği kongrelerinde üzerinde en çok çalışılıp tartışılan konuların başında dental implantolojinin geldiği bir gerçektir. (1) Diş eksikliklerini ortadan kaldırarak estetik ve fonksiyonun hastaya yeniden iadesi konusunda konvansiyonel protetik yaklaşımlara alternatif olarak implant sistemleri günümüzde büyük bir önem kazanmıştır. (2) Dental implant uygulamaları estetik ve fonksiyonel amaçla dişsiz boşlukların yerinin doldurulması amacıyla sıklıkla kullanılan bir tedavi yaklaşımı olup, hekime ve hastaya sağladığı pek çok avantajı bulunmasıyla birlikte pahalı ve uzun süren bir tedavidir. Sağlıklı ve yeterli kemiğin olmadığı durumlarda veya uygun teknoloji ile üretilmemiş implant sistemlerinin kullanımında başarısızlık kaçınılmazdır. Fakat değişen teknoloji ve yeni operasyon yöntemleri sayesinde implant uygulamalarının endikasyon alanları oldukça genişlemiştir. Bunun yanı sıra sistemik yönden hastaların operasyon öncesi ve sonrasındaki dönemlerde değerlendirilmesi implant başarısı için çok önemli bir faktördür. Yapılan yüzlerce araştırmada; implant şekli, implant materyalinin cinsi, yaş, cinsiyet, kemik morfolojisi ve metabolizması, cerrahi maniplasyon, protetik planlama ve uygulamanın doğru yapılması gibi kriterlerin başarı üzerindeki etkileri vurgulanmıştır.(1)

6 Bu çalışmada implant endikasyonlarını cerrahi olarak sınırlayabilecek anatomik oluşumlara (maxiller sinüs, n. alveolaris inferior) bağlı, kemik ogmentasyon yöntemi gibi zorlayıcı operasyonlara gerek kalmadan kısa implant uygulamalarıyla tedavinin avantajlarından bahsedilecektir.

7 1. İMPLANT NEDİR? İmplant kelime anlamı olarak tedavi amacı ile vücut içerisinde, canlı dokulara cansız maddelerin yerleştirilmesini ifade eder. Cansız dokuların veya alloplastik materyallerin organizmanın çeşitli fonksiyonlarına yardımcı olmak ya da sağlamak amacıyla canlı dokuya yerleştirilmesine implantasyon denir. Diş hekimliğinde implantasyon ise, diş kayıpları sonucu oluşan fonksiyonel, estetik ve fonetik bozuklukların ilk haline yakın bir şekilde hastaya iadesinde klasik yöntemlerin yetersiz kalmaları sonucu doğmuştur. Dental implant, biyouyumlu materyallerin doğal bir diş kökü gibi vazife görmeleri amacıyla diş eksikliklerinin olduğu bölgelere yerleştirilmesi işlemidir. ( Şekil 1) 2

8 2.1 İMPLANT MATERYALLERİ Dental implantları kullanıldıkları materyallere göre şöyle sınıflandırırız; a) Metal ve alaşımları Titanyum ve titantum 6-alüminyum-4 vanadyum Kobalt-krom-molibden Demir-krom-nikel b) Seramikler Alüminyum oksit (alümina ve safir) Hİdroksilapatit Trikalsiyumfosfat Kalsiyum aluminat c) Polimerler Polimetilmetakrilat Politetrafloroetilen Polietilen Silikon lastik Polisülfon 3

9 Metallerin içinde titanyum-alüminyum-vanadyum en sık kullanılmaktadır. Bu metalin gittikçe artan bir şekilde daha çok vakada ve farklı implant tiplerinde kullanılmasının nedeni organizmadaki sıvı hücumlarına karşı gösterdiği dirençtir. Bu direnç titanyumun organizmada kendiliğinden pasifize olarak yüzeyinde bir titanyum oksit tabakasının gelişmesinden kaynaklanmaktadır. Saf titanyumun yüzeyi plazma sprey ve hidroksil apatit ile kaplanarak hem iyileşme hem de yabancı madde reaksiyonu azaltılmıştır. Seramik materyaller korozyona dirençli, doku ile uyumlu ancak gerilebilme ve bükülme dayanıklılığı az maddelerdir. Şekil vermek kolay değildir. Günümüzde kullanılan seramik implant materyalleri arasında hidroksilapatit, trikalsiyum fosfat, alüminyum oksit, tek kristalli safir ve bioglaslar sayılabilir. Karbon implantlar grubunda karbon-silikon bileşiği ve vitröz karbon materyalleri tanıyoruz. Kolay kontamine olabilen, iltihabi ve yabancı cisim reaksiyonu yapmadığı halde kolay kırılabilen ve fazla tavsiye edilmeyen maddelerdir. Polimerler ise ucuz ve kolay hazırlanan maddelerdir, ancak toksik ve karsinojen olduklarına dair çalışmalar vardır. İdeal bir implant materyalinde şu özellikler olmalıdır: a) Sitotoksik, karsinojen, iritan olmamalı ve alerji yapmamalıdır. b) Biyomekanik olarak dokuların fiziksel özelliklerine uyum gösterebilmelidir. 4

10 c) Mekanik basınçlarla fiziksel değişimlere uğramamalıdır. d) Çevre doku ile iyi uyumları olmalıdır. e) Bioadeziv olmalıdırlar. f) Biokorozyona karşı dirençli olmalıdırlar. g) Hafif, dayanıklı, aşınmaya dirençli ve üstün şekillendirme yeteneğine sahip olmalıdırlar. h) Değişik sistemlerle steril edilebilmelidirler. i) Üretimleri ekonomik olmalıdır. (2) 2.2 Dental implantların sınıflandırılması 1) Subperiostal implantlar 2) İntramukozal insertler 2) Endosseöz (endosteal) implantlar 4) Endodontik stabilizatörler 5) Transosseöz (transmandibular) implantlar 1) Subperiostal İmplantlar Cerrahi yöntemle açığa çıkarılan kemik üzeinden ölçü alınarak hazırlanan implantlardır. İnce, metal alaşımlardan yapılan kafes şeklinde yapılardır ve peristun altında direkt olarak kemiğin üzerine yerleştirilirler. Dişetinden ağız içine yükselen postları vardır. Bu implantlar alveoler kemik üzerine bir eğer gibi otururlar ve çiğneme kuvvetlerini kemiğin tamamına 5

11 dağıtırlar. Kemik üzerine yerleştirildikleri zaman etrafı bağ dokusu ile kapsüle olarak görev yaparlar. Bu implant tipi oldukça fazla rezorbe kretlerde, kretin vertikal yüksekliğinin endostal implantı yerleştirmeye müsait olmadığı vakalarda kullanılırlar. Parsiyel ve total protezler taşınabilir ve bu protezler ağız mukozasına oturmazlar 1940'larda takdim edilen ve kliniklerde uzun süreler kullanılmış bir implant türüdür. 5 yıllık başarı yüzdesi %93'dür. Zaman içerisinde subperiostal implantlar ile ilgili çok sayıda araştırma yapılarak klasik yapıda değişiklikler oluşturulmuştur. Bunlar retromolar ve ramusun lateraline doğru implant gövdesinin uzatılarak kuvvetlerin daha eşit karşılanmasının sağlanması, implantın hidroksilapatit ile kaplanarak kemik ile implant arasındaki bağlantının daha ideal olması, atrofik kretin otogenöz kemik grefti veya hidroksilapatit ile yükseltilerek implantm uygulanması ve en önemlisi hastadan bilgisayarlı tomografi (CT) yardımı ile üç boyutlu bir model elde edilerek implantm bu model üzerinde hazırlanması ve böylece cerrahi işlemin tek safhaya indirilmesidir. 2) İntramukozal insertler İlk kez 1943 yılında Gustau Dahi tarafından ortaya atılmış olup mantar şeklinde hazırlanan titanyum yapılardır. Maksiller protezlerde kullanılırlar. Endikasyonlarında labial uzantıların kısa olması istenilen protez uygulamaları, protezin palatinal bölümünün istenilmediği ve maksiller atrofi nedeniyle retansiyona gerek duyulan vakalar vardır. Günümüzde pek sık kullanılmaz. 6

12 3) Endoosseöz (endostal) implantlar Kemiğin içine yerleştirilirler ve kemiğe osseointegre olurlar. Osseointegrasyon canlı kemik ile yükü taşıyan implant yüzeyi arasındaki yapısal ve fonksiyonel direkt birleşme anlamına gelir. Yani implant ile kemik arasında hiçbir aralık, psödoperiodonsiyum benzeri bir bağ dokusu aralığı yoktur. İmplantların klinik uygulamalarına bakıldığında ağırlık osseointegre implantlardadır. Bugün dünya üzerinde kullanılan pek çok endostal implant sistemi vardır ve oldukça kuvvetli bir pazar gelişmiştir. Hergün yeni veya modifıye edilmiş sistemler firmalarca tanıtılmaktadır. Çeşitli merkezlerin uygulamaları ve başarı oranları dikkate alındığında tercih kök şeklinde implantlardan yanadır. Kök şeklinde implant dediğimizde vida ve silindir formunda implantları anlıyoruz. Vida şeklindeki implantlar yivlerin arasına kemik dolarak osseointegrasyonu sağlamaya yönelik olarak hazırlanmışlardır. Bu tip implantın daha erken yüklenebilmesi, primer stabilitenin iyi olması, yükün kemiğe daha kontrollü olarak iletilmesi gibi avantajları vardır. Silindir şeklindeki implantlarda primer stabilite implant yatağı ile implant çapı arasındaki boyut farkına ve implant yüzeyinin retansiyonuna bağlıdır. Silindir implantların perforasyonlu hazırlananları vardır. Bunun amacı kemik gelişiminin implantın içine doğru olması ve implantkemik bütünleşmesinin daha başarılı gerçekleşmesidir. 7

13 Branemark Sistemi Bu sistemde implantlar vida şeklindedir. Vida saf titanyumdan yapılmıştır ve değişik boylardadır. Alt yapı (fixture) vida ile ara silindir parçaya, o da vida ile proteze bağlıdır. Bu sistem Kenedi I, II, III, IV parsiyel dişsizlik ve tek diş kaybı vakalarında başarı ile kullanılır. Mandibulada maksillaya göre daha başarılı sonuç elde edilir. Brânemark sistemi iki etaplı cerrahi işlem gerektirir. İlk etapta implant kemik içine yerleştirilerek 36 ay beklenir, bu sürenin sonunda mukozada pencere açılarak implant yüzeyi açığa çıkartılır ve 23 hafta içinde protez yapılır. 1965'den bugüne kadar vakalarda % 81 %31 başarıdan bahsedilmiştir. IMZ (Intramobile Zilinder) 1976'da Koch tarafından ortaya atılan ve Kirsch tarafından geliştirilen intramobile zilinder kelimelerinin baş harflerinin yanyana gelmesi ile adını almıştır. Kullanılmaya başlandığı tarihten bu yana formu açısından değişikliklere uğramış üzeri hidroksilapatit kaplanarak piyasaya sunulmuştur. Çapları ve boyları farklı implantlar vardır. IMZ yaygın olarak kullanılan bir kemik içi implant sistemidir. Sistemin kemiğin içinde kalan TPS (titanyum plazma sprey) veya hidroksilapatit kaplı silindir şeklinde bir gövdesi vardır. Gövdenin apikalinde kemiğin dolmasını sağlayan ve böylece implantın dönmesini engelleyen perforasyonlar, kranial kısımda düzgün cilalı bir yüzey, titanyumdan yapılan yüzük şeklinde ara parça (bu parça dişeti ile yüzyüze gelir) ve sisteme adını veren polyoxymetilenden yapılan intramobile parça vardır. Bu parça implant gövdesinin içine vidalanır ve kuvvetlerin kemiğe 8

14 kontrollü bir şekilde iletilmesini, dişteki fizyolojik hareketin implanta adaptasyonunu amaçlar. Ayrıca sistemin protetik hazırlık ve uygulama safhaları için diğer parçaları bulunmaktadır. IMZ sisteminin asıl endikasyonu aşırı atrofıye olmuş dişsiz alt çenelerdir, fakat tek diş eksiklikleri, alt çenede diş sayısı çok azaldığında veya dişsiz sonlanan alt çenelerde de endikedir. Bu sistemde iki etaplı çalışılır. İmplant gövdesi (silindiri) kemik içine yerleştirildikten sonra osseointegrasyonun olması için 3-6 ay beklenir ve implantın yüzeyi mukozada pencere açılarak çıkartılır, ara parça yerleştirilerek ölçü alınır ve protez hazırlandıktan sonra özel pimi ile implant gövdesine oturtulan intramobile parça içine takılır. BladeVent implantlar İlk kez Linkow tarafından tanıtıldıktan sonra üzerinde çok fazla sayıda klinik ve deneysel araştırma yapılan ve pek çok modifikasyona uğrayan blade implantlar öncelikle etraflarındaki fıbröz enkapsülasyon ile akla gelirler. Bu tip implantlarda 10 senelik başarı yüzdesi %50'yi geçmemiştir. Bugün piyasada osseointegrasyonu hedefleyen ve endosseöz, submerged yerleştirilen blade implantlar vardır. İmplant gövdesindeki delikler kemiğin dolması ve implant kemik ilişkisinin sağlamlaşmasını hedefler Bukkolingual boyutun dar olduğu mandibulalarda uygulanabilmesi, çeşitli lokalizasyonlar için ayak veya ara destek olarak, sabit protezler için veya dolder bar bağlantılı, 4 ayak ile overdenture için kullanım endikasyonunun olması, alt ve üst çenede anatomiye uygun formlarının bulunması, operasyonun kolaylığı, çiğneme kuvvetlerine dayanıklılığı, yüklerin homojen dağılımı, implantın başboyun 9

15 bölgesinde protetik amaca uygun 'lik eğim yapılabilmesi veya oklüzal ilişki açısından yüksekliğin 1.52 mm azaltılabilmesi bu tür implantların avantajları olarak belirtilmektedir. ITI (The International Team for Dental Implants) Sistemi Hollow basket (Boş silindir) implantları: 1974'den beri kullanılan, gövdesinin içi boş silindir şeklinde bir implanttır. împlantın üstünde perforasyonlar vardır. Titanyumdan yapılır ve üzeri TPS kaplıdır. Bu sistemin avantajı kemik integrasyonu için yüzeyin maksimal genişletilmiş olmasıdır. Mandibula ve maksilladaki anterior ve posterior bölgelerin kemik yapısındaki değişiklik nedeniyle, farklı lokalizasyonlara uyum sağlayabilmek amacıyla, ana yapı aynı kalmak üzere modifikasyonları geliştirilmiştir. ITI sisteminin en son örneği Bonefit implantlarıdır. Transmukozal uzantısı olan, tek cerrahi aşama gerektiren, değişik boyda ve formda Bonefit implant gövdeleri vardır. Tek diş eksikliklerinde, tek taraf dişsiz sonlanan çenelerde veya total dişsizliklerde kullanılır. İki implant ayağı kullanılarak sabit protetik çalışma yapılabildiği gibi bir ayak doğal diş, diğer ayak implant bağlantısı ile köprü çalışmaları yapılır. Sistemin içi boş silindir gövdeleri olduğu gibi ayrıca kemiğin zayıf, fazla spongiöz olduğu durumlarda kullanılmak üzere geliştirilmiş vida şeklinde boş silindir gövdeleri veya vidaları da vardır. Ayrıca sarkık sinüs vakalarında kullanılabilen kısa boylu gövdeleri de bulunmaktadır. Bu sistemde de gövdeler yerleştirildikten sonra osseointegrasyon için beklenilip hemen yükleme yapılmaz. 10

16 İntegral İmplant Sistemi Bu sistem silindir şeklinde, IMZ formunda gövdelerin hidroksilapatit ile kaplanması esasına dayanır, implant gövde formlarında yapılan modifikasyonlar ile mekanik tutuculuk arttırılmaya çalışılırken bu sistemin sunduğu avantaj hidroksilapatitin osseointegrasyondaki olumlu etkisinden yararlanarak biyolojik tutuculuğu arttırmaktır. Endikasyon ve cerrahi uygulama IMZ implantlarda olduğu gibidir. 4) Endodontik Stabilzatörler Osteojenik pimlerin geliştirilmesi sonucu uygulamaya giren bu implant şeklinde implant pimler dişin kanalından geçirilerek apeks bölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. Bir diğer adı transdental fiksasyondur. Böylece gelen kuvvetin dengeli dağılımı sağlanabilmekte ve Îüksasyon gösteren zayıf yapılı dişlerin sabitleştirilmesinde başarı ile kullanılmaktadır. 5) Transosseöz Implantlar 1973 yılında geliştirilen bir implant sistemidir. Dişsiz atrofık mandibulaların anterior bölgesine yerleştirilen vidalarla gerçekleştirilir. Subperiostal implant endikasyonlarının çoğu bu implant türünde de geçerlidir. Ancak özellikle mandibulanın kaza sonucu veya tümör, kist nedeniyle cerrahi müdahale sonrasında ileri derecede defekte uğradığı durumlarda endikedir. Bu implantın kullanılabilmesi için kaninler bölgesinde en az 9 mm'lik bir alveoler kemik kalınlığının olması gerekir. (2) 11

17 2.2.1 Yüzey özelliklerine göre implantların sınıflandırması 1. İşlenmemiş yüzeyli implantlar 2. İşlenmiş yüzeyli implantlar a) Parlatılmış yüzeyli implantlar, b) Kumlanarak pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar, c) Asitle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar, d) Kumlanarak ve asitle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar, e) Lazerle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar, f) Pöröz yüzeyli implantlar, g) Pöröz sinterlenmiş yüzeyli implantlar 3. Kaplanmış yüzeyli implantlar: a) Plazma spreyi kaplanmış yüzeyli implantlar, b) Seramik kaplanmışyüzeyli implantlar i. Trikalsiyumfosfat kaplanmış yüzeyli implantlar (TCP) ii. Hidroksiapatit kaplanmış yüzeyli implantlar (HA) 4. Kombine implantlar Şekillerine göre implantların sınıflaması 1. Silindirik implantlar, 2. Yivli implantlar, 3. İğne şeklinde implantlar, 4. Spiral şeklinde implantlar, 5. Kök şeklinde implantlar. (3) 12

18 3. ORAL İMPLANTOLOJİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başına kadar gelişmelerin daha çok tranplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Diş implantlarına yönelik en eski bilgi, Çin imparatorlarından Chin- Nong un M. Ö ve Han-Ang-Tu nun 2637 yıllarında akupunktur, altın ve gümüş iğneler, diş implantasyonlar ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Maya Uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiğine vurgulanmaktadır de Papanoe Honduras ta M. S. 600 yıllarında ait bir alt çene kemiği bulunmuştur. Bugün Harward Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi nde saklanan bu çene kemiğinde, eksik olan üç kesici dişin yerine, deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir. 12. yüzyılda Cordoba da Abulcosisdi Zaero dile getirdiği cerrahi bilgilerinde, çekilen bir dişin yerine bir inek dişinin transplante edilebileceğini ifade etmiştir. Fransa da ise Pare tarafından 1500 lü yıllarda bir dişi çekilen prensesin çekilen dişinin yerine hizmetkarlarından birinin dişi transplante edilmiştir. Fransız Dianis 1714 te çekilen bir dişin hangi şartlarda olursa olsun reimplante edildikten sonra, hiç bir zaman eski haline alamayacağını savunmuştur. 13

19 18. yüzyılda Fauchard, 1757 de yazmış olduğu kitabında diş implantasyonunun da detaylı bir şekilde ele almıştır de Bourdet, o dönemde diş implant ve transplantasyonlarının çok yaygın yapılan bir işlem olduğunu vurgulamıştır. 19. yüzyılda reimplantasyon ve tranplantasyon çalışmalarının yanısıra implantasyon yaklaşımı denemeleri söz konusu olmuştur de California da Harris, 1886 da New-York ta Edmonds demirden kemik içi imlant yapmayı denemişlerdir da Lewis ise, diş çekiminden sonra çekim yerinin ölçüsünü alıp, bu boyutlarda implant yapma girişiminde bulunmuştur. Bu yüzyılın başında ise 1909 da Greenfield, alveol kemiği içerisine üzerine kapalı olarak yerleştirilen ve böylelikle kemikle tutunması beklenen kafes tarzında implant geliştirmiştir. Daha sonra ise Leger-Dorez, birkaç parçadan oluşan ve bir vida ile birleştirilen implant modeli ortaya atmıştırbu yaklaşımlar, yüzyıllardır süren reimplantasyon ağırlıklı yaklaşımlardan sonra, alloplastik implantlar devrini açmıştır lü yıllarda altın, porcelen, güttapercha ve platin impant materyali olarak kullanılmıştır. Bugünkü implantolojinin doğuşu; 1938 de Strock ilk defa içi dolu vida şeklinde bir implant geliştirmiştir ve ayrıca 1940 da endodontik implantı geliştirmiştir de Dahl, implantı kemiğin içine değil, kemiğin üstüne yerleştirmek fikrinden hareketle ilk subperiotal implantı geliştirmiştir. 14

20 1947 de Formiggini, kemiğin implantın kıvrımlarının arasına girmesini sağlamak ve böylelikle implantın sabitleşmesini elde etmek amacıyla içi boş vida şeklinde bir implant geliştirmiştir de Sollier ve Chercheve, kemik içi implantın vertikal yönde boyunun uzatılarak kemiği de geçmesi ve kemiğin ötesinden çıkan ucunun, dolayısıyla tüm implantın, vidalarla sabitleştirilmesi düşüncesinden hareketle, alt çenede endikasyon bulan transosseos implantı geliştirmişlerdir de Perron-Andre Formiggini nin vida şeklindeki implantına çok benzeyen, ama onun daha geliştirilmişi olan bir implant ortaya atmıştır. Bu araştırıcı, aynı zamanda, birçok histolojik araştırma da yapmıştır ve bu çalışmaların sonunda, eğer implant yerinde travmaya maruz kalmadan tutulabiliyorsa, implantın kıvrımlarında bir kemik entegrasyonu olduğunu ifade etmiştir. Yine bir yazısında, implant travmaya maruz bırakılmadan sabit olarak en az bir yıl yerinde bırakıldıktan sonra kemik ile entegrasyon safhasına varıldığına dile getirmiştir de Linkow Blade implantları geliştirmiştir. O döneme kadar alveol kemiğinin sadece iki boyutu değerlendiriliyordu. Derinlik boyutu (vida şeklinde implantlar) ve yüzey boyutu(subperiostal implantlar). Linkow ise alveol kemiğinin genişlik boyutunuda değerlendirmiş ve bunun sonucunda blade implantlar geliştirmişler. (4) 15

21 4. OSSEOİNTEGRASYON KAVRAMI Osseointegrasyon kavramı Branemark ve ark.3 tarafından canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi arasında fibröz doku olmaksızın direkt yapısal ve işlevsel bağlantı olarak tanımlanmaktadır. Branemark tarafından ortaya konan osseointegrasyon tanımı bugün birçok ülkede değişik merkezlerde başarı ile uygulanan bir implant tekniği olmuştur. Branemark kemik onarım mekanizmalarında mikrosirkülasyon üzerinde çalışırken, bir titanyum bölmesinin direkt ve güçlü kemik ankrajını Keşfetmiştir. In vivo hayvan modellerinde mikroskobik çalışmalar yapan Branemark ve arkadaşları, kemik dokusunun direk titanyuma, arada yumuşak bağ dokusu olmaksızın bağlandığını görebilmişlerdir. Bu buluşla, rekonstrüktif cerrahide, çeşitli protezlerin yaşayan dokulara sürekli bir bağlantısı sağlanmıştır. (5-6) Osseointegre implant sistemi Branemark ile gelişmiştir. Başka araştırıcılar implant çevresinde fibröz bir yumuşak doku oluşmasının gerekli olduğunu savunurken Branemark fibröz enkapsülasyonun implant başarısını olumsuz yönde etkileyeceğini ve kemik ile implantın sıkıca kaynaşması gerekliğini savunmuştur ve bu duruma osseointegrasyon demiştir. (7) Branemark sistemi ile beraber diğer osseointegre implant sistemleri gündeme gelmiştir. Branemark sisteminin Amerikan Dişhekimliği Birliği (ADA) tarafından 1986 da kabulü ile dental çevreler tarafından bu tedavi şekli yaygınlaşmıştır. (8) Osseointegrasyonun sağlanmasında implant yerleştirilecek kemiğin niteliği, implant materyalinin doku uyumluluğu ve dizaynı, cerrahi teknik ve yük iletiminin yanı sıra, yüzey özelliklerinin de önemli bir işlevi olduğu 16

22 düşünülmektedir. Çünkü, kullanılan implantın yüzey özelliklerine göre kemik dokusunun cevabi farklı olmaktadır (9). ideal implant biyomateryalinin kemik iyileşme mekanizmasını engellemeyecek bir yüzeye sahip olması gerekmektedir. Operasyon sırasında implant yuvasının hazırlandığı, kemik çevresinde bir miktar alanın nekroze olması kaçınılmazdır. Nekrotik alanın genişliği cerrahi işlem sırasında açığa çıkan ısıya bağlı olduğu gibi (10), kemik içerisinde bölgeden bölgeye farklılık gösteren anatomik faktörlere de bağlıdır. implant yüzeyinin kemik kalite ve kantitesine ve anatomik bölgeye akılmaksızın iyileşmeyi artırıcı etkisinin olması gerektiği belirtilmektedir. (9-11) Osseointegrasyon başarısını etkileyen faktörler Osseoentegrasyonun başarısını etkileyen faktörler; 1) Materyalin karakteristiği ile ilgilidir. İmplant kemik içerisine yerleştirilmeden önce steril olarak saklanmalı, hiçbir metal veya protein ile temas etmemelidir.implant tasarımı ile ilgilidir. Kemik ile implant arasında tam uyum olmalıdır. Kemik ile implant arasında aralık kalırsa direkt kemik yüzeyi teması yerine yumuşak doku proliferasyonu olacak ve bu da osseointegrasyonu olumsuz etkileyecektir. 2) Cerrahi esnasında oluşabilecek ısı artışı, kemik dokusunun ve steoblastların canlılığını olumsuz yönde etkilemektedir. Kemik 42 C den fazla ısınırsa canlılığını devam ettiremez ve alkalen fosfataz dengesi bozulmaya başlar. İdeal çalışma için sıcaklık 39 C yi aşmamalıdır. 17

23 3) İyileşme sırasında implantın üzerine herhangi bir yük gelmemesidir. Mandibulada 2-4 ay, maksillada ise 3-4 ay implant üzerine yük gelmemesi gerekmektedir. Ancak, son yıllarda yapılan çalışmalar, cerrahi ile eş zamanlı yapılan yüklemelerin, osseoentegrasyonu olumsuz yönde etkilemediğini uzun dönemli takiplerde gecikmiş yükleme ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını göstermektedir. (12) Şekil 2: Osseointegrasyon şeması 4) İmplant protez bağlantısında uyumsuzluk neticesinde oluşabilecek kuvvetlerdir. Bu kuvvetler osseointegrasyonun bozulmasına ve protetik yapının en zayıf yerinden ayrılmasına sebep olabilir. Bu nedenle ideal uyumu sağlayabilmek için laboratuvar ve klinik işlemleri hatasız yapılmalıdır. (13-14) 18

24 5. DENTAL İMLANT ENDİKASYON- KONTRAENDİKASYONLARI Bir implantın başarısında ön koşullar şunlardır; 1) Endikasyon 2) İmplant dizaynı 3) Materyal ve yüzey morfolojisi 4) Operasyon etkinliği 5) Fonksiyonel çerçeve Çalışan dokuların anatomi, histoloji, ve patolojisi hakkında tam bilgiye sahip olunmalıdır. Çalışılan bölgeye uygun implant dizaynı seçilmelidir. Seçilen her implant için ayrı tip cerrahi ve protetik bilgiye ihtiyaç vardır. İmplantasyon sırasında steril şartlar sağlanmalıdır. Hekimin tecrübe ve maniplasyon yeteneği çok önemlidir. İmplantasyondan sonra hasta çok iyi bir postoperatif dönem geçirmelidir. (15) 19

25 5.1. Dental implant endikasyonları Oral implantolojide ana hedef hareketli protetik tedavileri, sabit protetik tedavi haline dönüştürmektir. İmplant endikasyonunun konabilmesi için gerekli ağız içi şartlar vardır; implantların yerleştirileceği sağlıklı ve yeterli dokunnunu olması gerekir. gerekir. Zor ve karmaşık okluzyon ve artikulasyon koşullarının olmaması gerekir. Hastanın bruksizm ve diş sıkma gibi kötü alışkanlıklarının olmaması Makroglossi olmaması gerekir. Hastada peiodontal hastalık olmamalı ya da çok az olmalıdır. Hastanın iyi bir ağız hijyeni ve bu hijyeni devam ettirebilecek eğitimi olmalıdır. Düzgün kontrollere gelebilecek ve iyi bir iletişim kurulabilecek hastaların seçimine önem verilmelidir. (15) 20

26 Genel olarak dental implant endikasyonları şunlardır; Tam ve kısmi dişsiz hastalar Çene ve yüz defektleri Aşırı rezorbe kret ile karakterize tam diş eksiklikleri Hareketli bölümlü protez kullanımında güçlük çeken hastalar Hareketli protez kullanmayı reddeden hastalar Dişlerini prepare ettirmek istemeyen hastalar Oldukça uzun boşluk içeren sabit protez hastaları Herhangi bir dişsiz sahada veya tam protezin oturduğu yumuşak dokularda meydana gelen ciddi değişiklikler Oral muskuler koordinasyonu bozuk olan hastalar Protezin stabilitesini bozan, parafonksiyonel alışkanlıkları olan hastalar Tam protezlerden fazla beklentisi olan hastalar Aşırı kusma refleksi olan hastalar Sayısı ve konumu yetersiz destek diş mevcudiyetinde Tek diş ekskliğinde Travmaya bağlı diş kaybı ve kök kırıklarında İnternal granulom varlığında Eksternal ve internal kök rezorbsiyonunda (7) 21

27 Günümüzde en önemli dental impalnt endikasyonu şu üç başlıkta toplanabilir: 1. Hareketli protezlerin düşük performansı 2. Diş kaybının getirdiği psikolojik problemler 3. İmplantüstü protezlerin avantajları (16) 5.2 Dental implant kontraendikasyonları İmplant uygulamalarının kontranedike olduğu bazı sistemik ve lokal durumlar vardır. Sistemik nedenler: Myokard enfarktüsü geçirmiş olan hastalar Kalp kapakçığı protezi taşıyan hastalar Ağır böbrek hastalığı olanlar Ağır osteomalazili hastalar Kontrol atına alınamayan diabet hastaları Kronik alkolizm İlaç bağımlıları Radyoterapi görmüş hastalar Kan hastalığı olanlar 22

28 Neoplazik oluşumların varlığı ve yabancı cisimlere karşı doku reaksyonlarının olduğu durumlar Gebelik Mental retardasyon Sinir sistemi hastalıkları Endokrin sistem hastalıkları İmmun sistem hastalıkları Solunum sistem hastalıkları (7) Lokal nedenler: Alveoler kemik hastalıkları Periodontal hastalıklar Tme disfonksiyonları Kemik hacminin yetersiz olduğu dumular Anatomik oluşumların malformasyonları Makroglossi Bruksizm Yetersiz ağız hijyeni (7) 23

29 6. DENTAL İMPLANTLARDA BASARI KRİTERLERİ Her yıl literatürde implant tedavilerinin sonuçlarına ait pek çok rapor yayınlanmaktadır. Ancak bu yayınlarda, verilerin ifade edilme şekillerinde ve basarı kriterlerinde bir standart bulunmamaktadır. İmplant sistemlerinin ve tedavilerinin basarılarını degerlendirmek amacıyla 1978 den bu yana farklı ülkelerden farklı arastırmacılar tarafından, daha çok klinik ve radyolojik parametrelerin referans alındıgı pek çok kriter tanımlanmıstır. Günümüzde en çok kullanılan basarı kriterleri Albrektsson ve ark. nın kriterleri olmakla birlikte Tablo 2), kronolojik olarak önerilen kriterlerden bazılarını su sekilde sıralayabiliriz: 1978 de Harvard Konsensüsü nde önerilen kriterler.1986 da Albrektsson ve arkadasları tarafından önerilen kriterler de NIH (National Institutes of Health) tarafından kabul edilen kriterler da Smith ve Zarb ın önerdigi kriterler 1990 da Buser in kriterler 1992 de Naert ve arkadaslarının önerdikleri kriterler te Albrektsson ve Zarb ın modifiye kriterleri de Roos ve arkadaslarının olusturdukları kriterler.2000 de Amerikan Periodontoloji Akademisi tarafından kabul edilen kriterler de Karoussis ve arkadaslarının önerdikleri kriterler. 24

30 2007 de Oral implantolojistlerin Uluslar arası Kongresi Ortak Görüs Konferansı nda belirlenen kriterler. Albrektsson ve arkadasları, 1986 da özellikle implant mobilitesi ve implant etrafındaki kemik miktarını esas alan yeni kriterler önermişlerdir (Tablo 2) de ikinci bir konsensüs yapılmak üzere Amerikan Hükümeti Ulusal Sağlık Enstitüleri (United States National Institutes of Health [US-NIH]) toplanmıs ve bu toplantıda basarı kriterlerinin implant tiplerine göre degistigi ve farklı implant tiplerinin birbirleriyle karsılastırılmasının zor oldugu sonucuna varılmıştır. Bu konsensüsde 1978 de alınan kararların yerine geçebilecek herhangi bir kriter önerilmemiştir. (17) Tablo Harvard Konsensüsü nde alınan kararlara göre dental implantlarda basarı kriterleri (18) 1. Subjektif Kriterler -Yeterli fonksiyon -Rahatsızlık hissinin olmaması -Estetiğin daha iyi hale gelmesi -Duygusal ve psikolojik açıdan hastanın daha iyi duruma gelmesi 25

31 2. Objektif Kriterler -Kemik kaybının vertikal boyutun 1/3 ünden daha fazla olmaması -Uygun oklüzal denge ve vertikal boyut -Tedavi edilebilir gingival enflamasyon -İmplantın herhangi bir yöndeki mobilitesinin 1 mm den az olması -Enfeksiyon semptomlarının olmaması -Komsu dislere zarar verilmemesi -Parestezi, anestezi gibi durumların veya mandibular kanal, maksiller sinüs veya burun tabanında herhangi bir komplikasyon durumunun olmaması -Kollajen dokuların saglıklı olması 3. 5 yılda %75 oranında fonksiyonel kullanım saglanmalıdır. Tablo 2. Albrektsson ve ark. (1986) tarafından implant basarısını belirlemek için önerilen kriterler(19) 1.Subjektif Kriterler -Yeterli fonksiyon -Rahatsızlık hissinin olmaması -Estetigin daha iyi hale gelmesi -Duygusal ve psikolojik açıdan hastanın daha iyi duruma gelmesi 26

32 2. Objektif Kriterler - Kemik kaybının vertikal boyutun 1/3 ünden daha fazla olmaması -Uygun oklüzal denge ve vertikal boyut - Tedavi edilebilir gingival enflamasyon - İmplantın herhangi bir yöndeki mobilitesinin 1 mm den az olması -Enfeksiyon semptomlarının olmaması -Komsu dislere zarar verilmemesi -Parestezi, anestezi gibi durumların veya mandibular kanal, maksiller sinüs veya burun tabanında herhangi bir komplikasyon durumunun olmaması -Kollajen dokuların saglıklı olması 3. 5 yılda %75 oranında fonksiyonel kullanım saglanmalıdır. 1.Klinik olarak test edildiginde tek basına implantta hareketlilik olmamalıdır. 2.Radyografik olarak implant çevresinde herhangi bir radyolusent alan görülmemelidir. 3.İmplantların yüklenmesinin 1. yılını takiben implant çevresindeki vertikal kemik kaybı 0.2 mm den az olmalıdır (marjinal kemik kaybı yüklemenin yapıldıgı ilk yıl 1.5 mm den az olmalıdır). 4.Geri dönüsü olmayan agrı, enfeksiyon, nöropati, parastezi veya mandibuler kanal perforasyonu gibi semptom ve belirtilerin olmamalıdır. 5.Bir implantın güvenilir olması için yukarıdaki kriterleri 5 yıllık gözlem periyodu sonunda %85 ve 10 yıllık periyod sonunda %80 oranında yerine getirmelidir. 27

33 6.1 İmplant tedavilerine ait klinik verilerin değerlendirilmesinde göz önüne alınması gereken kriterler Parsiyel ve tam diş eksikliklerinin tedavisinde uygun tedavi modelini seçebilmek ve klinik çalımsalar arasında karşılaştırma yapabilmek için hem hekim hem de hasta tarafından klinik çalışmaların optimum sonuçlarının anlaşılması önemli bir konudur. Tıbbi anlamda bir tedavinin geçerliliğini belirlemek için Güvenlik, Yarar ve Etkinlik olmak üzere 3 faktör göz önünde bulundurulur. Bir tıbbi tedavinin yarar ve etkinliğinin belirlenmesinden önce güvenli olduğu gösterilmelidir. Örneğin dental implantlar açısından titanyumun güvenilirliği ve biyouyumluluğu in vitro ve klinik çalışmalarla kanıtlanmıştır. Yarar kavramı ise tıbbi anlamda, önceden belirlenmiş bir topluluğa ait bir bireye ideal koşullar altında uygulanan bir medikal yaklaşımın faydalı olma olasılığı seklinde tanımlanabilir. Çoğunlukla randomize kontrollü klinik çalışmalarla ve deneysel olmayan prospektif klinik çalışmalarla ölçülür. Etkinlik ise bir hekimin normal koşullarda sıradan bir hastaya uygulayabileceği bir tedavinin olası faydalarıdır. Genellikle restrospektif çalışmalarla ve komünite çalışmalarla ölçülür. Dental implantların yararı ve etkinliği, protetik açıdan amaçlanan hedefleri yerine getirebilmesi ile ölçülür. Bu hedefler; ağızdaki mevcut dokuların sağlığının korunması; hastanın istek ve beklentilerine uygun olacak şekilde, uygun oklüzyon ile fonksiyonel ve estetik restorasyonların sağlanması ve bunların devamlılığının korunmasıdır. Yapılan bir tedavinin sonuçlarının değerlendirilmesinde ise 4 önemli faktör göz önüne alınır. Bunlar: Uzun ömürlülük/yasam süresi, fizyolojik etkiler, psikolojik etkiler ve ekonomik etkilerdir (Tablo13). (19) 28

34 Tablo 13. İmplantlarla ilgili tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde etkili faktörler (20-21) Uzun ömürlülük/yasam süresi 1) İmplant ve protezin yasam süresi Yeniden tedavi görene kadar protezin kullanım süresi 2) Biyolojik: implant kayıpları/doku reaksiyonları 3) Mekanik: Komplikasyonlar İmplant yapılarında kırıklar İmplant yapılarında gevsemeler Protez kırıkları Komsu doku ve dislere tedavinin etkisi 4) Tedaviyle ilgili morbidite/mortalite Fizyolojik ve fonksiyonel etkiler 1. Çigneme ve yemek yeme etkinligi 2. Isırma kuvvetleri 3. Kemik yapının korunması 4. Tedavinin beslenme/diet e etkisi 5. Konusma 29

35 Psikolojik etkiler 1. Orofasiyal görüntü 2. Hayat kalitesi 3. Protezden memnuniyet 4. Estetik 5. Rahatlık 6. Fonksiyon/hijyen 7. Tercih 8. Kendine güven ve bireysel iliksiler Ekonomik etkiler 1. Tedavinin maliyeti 2. Bakım maliyetleri Protez ve komsu disler/dokular 30

36 Başarısız implantların radyolojik belirtileri Radyografik görüntüsü İmplantın çevresinde ince radyolusent alan Klinik olarak anlamı İmplantın kaybedilmek üzere olduğu İmplantın kronal kısmında krestal kemik kaybı Kötü ağız hijyeni, yanlış yükleme veya her ikisi İmplantın tek tarafında İmplantın açısının hatalı kemiğin apikale göçü olması (22) Periimplant radyolusensi olması implant kaybına işarettir. Periimplant radyolusensinin nedenleri, enfeksiyon (bakteriyal), iatrojenik nedenler, rijit olmayan fiksasyon ve lokal kemik iyileşme bozukluklarıdır. Ayrıca frezlerin kontaminasyonu ve aşırı ısınma da implant kaybına neden olabilir. İmplantların başarısını değerlendirmek için protez aşamasında röntgen alınır ve daha sonra da 6.ayda röntgen alınarak karşılaştırma yapılır. Çünkü genellikle kemik kayıpları implantların fonksiyona girdikleri 1. yılda olur. Eğer herhangi bir değişiklik yoksa röntgen 3 yılda bir alınır. Eğer bir sorun varsa bu sorun stabil hale gelinceye kadar 6 ayda bir röntgen alınır (22) 31

37 7. DENTAL İMPLANT UYGULAMALARINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ANATOMİK OLUŞUMLAR Uygulanacak olan dental implantın çapı ve uzunluğu, mevcut kemik miktarı, çeneler arası ilişki, alveol kemiğinin şekli, mandibular sinirin pozisyonu, maksiler ve nasal sinüsler gibi anatomik noktalar ile yakından ilgilidir. Bu tür anatomik oluşumlar çoğu zaman implant cerrahisi için engel teşkil edebilmektedir. Mevcut kullanılabilir kemik miktarı her zaman ideal özelliklere sahip değildir. Kemiksel maddenin fizyolojik ve patolojik nedenlerle kaybı olarak tanımlanan kemik rezorbsyonu, hekimi implant uygulanacak bölgede detaylı bir dizi planlama yapmaya yönlendirir. Klinisyen bu gibi durumlarda anatomik şartlara en uygun implant tipini kullanmak zorunda kalmaktadır. Bu durumda verilecek olan kararlar özellikle implant yerleştirmek için yüksek risk grubundaki hastalarda sebebe dayalı bir tedavi yaklaşımı ortaya koyarak uygulamanın başarısını arttıracaktır. (23) 32

38 7.1. Dental implant uygulamalarında üst çenede dikkat edilmesi gereken anatomik oluşumlar Şekil 4: Maxiller Sinüsün konumuna dikkat edilemeden yapılmış hatalı implant uygulaması Foramen incisivum Foramen palatinum majus İnfraorbital arter, ven, sinir Maksillar sinüs ve nasal kavite (22) 33

39 7.2. Dental implant uygulamalarında alt gereken anatomik oluşumlar çenede dikkat edilmesi Şekil 3: Mandibular kanaldan sakınma amaçlı yerleştirilen kısa implantlar Mandibular kanal ve içindeki nörovasküler bant Mental foramen Lingual sinir,, arter ve ven Submandibular fossa (22). Anatomik oluşumların neden olduğu kısıtlamalar mevcut kemiğin yüksekliği, dişsiz kret tepesiyle kemik içinde seyreden karşıt anatomik yapı arasındaki mesafee olarak tanımlanabilir. Sınırlıı kemik varlığında implant sayısı, çapı, uzunluğu ve pozisyonunda değişiklik yapılarak farklı planlama alternatiflerine başvurulduğu değişik çalışmalar da gösterilmiştir. Bu alanı arttırma yönündeki girişimler farklı implant dizaynlarınınn kullanılmasıyla, implant yüzey özelliklerinde yapılan değişiklikle rle ve implant boy, çap ve sayılarının arttırılmasıyla sağlanmaya çalışılmıştır. (23) 34

40 8. KISA İMPLANTLAR Günümüzde diş eksikliklerinin dental implantlar ile rehabilitasyonu yaygın bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Alveol kemik yüksekliği ve genişliği yeterli olan olgularda, dental implant tedavisi yüksek başarı oranı ile uygulanabilmektedir. Alveol kemiğin yetersiz olduğu veya anatomik yapılar nedeniyle uzun dental implantların yerleştirilmesi mümkün olmayan vakalarda implant tedavisinden önce, sinüs tabanı yükseltilmesi, inferior alveolar sinir repozisyonu veya vertikal kemik ogmentasyonu gibi ileri cerrahi tedaviler yaygın olarak kullanılmaktadır. Literatürde bu tür cerrahi girişimler ile ilgili birçok başarılı rapor yayınlanmış olmasına rağmen, bu işlemler komplikasyon riski ile birlikte hasta morbiditesini, tedavi süresini ve tedavinin toplam maliyetini arttırmaktadır. Şekil 4: Kısa implantlar ve boyutları(bicon) 35

41 Bu sebeple, bu tür olgularda alternatif olarak kısa dental implantların yerleştirilmesi değerlendirilebilir. Kısa dental implantlar, boyu 10 mm den az olan ve anatomik koşullar elverişsiz olduğunda ya da ekonomik veya sistemik nedenlerle ileri cerrahi yöntemler uygulanarak yeterli kemik hacmi sağlanamadığında alternatif bir yöntem olarak kullanılan implantlardır. Literatürde kısa dental implantların başarı oranları ile ilgili yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar elde edildiği görülmektedir. Esposito ve arkadaşları, 2009 yılında yaptıkları derlemede özellikle vertikal ogmentasyon işlemlerinde komplikasyon oranının yüksek olduğunun altını çizerek, kısa dental implantların aşırı rezorbe mandibulada vertikal kemik greftlemesi yerine başarılı bir alternatif olduğunu söylemişlerdir.(24) 8.1. Kısa implantların endikasyonları Kısa implantlar öncelikle dikey kemik hacmi anatomik yapılar (maksiller sinüs, mandibular kanal) ile sınırlanmış yeterli genişliğe sahip maksiler ve mandibular posterior segmentlerde kullanılmaktadır. Kemik ogmentasyon yöntemlerine alternatif olarak kullanılırlar. (Romeo et al., 2010; Renouard and Nisand, 2006). (25) 36

42 8.2. Kısa implantların avantajları Sınırlı kemik yüksekliğine sahip hastalarda daha uzun implantlar yerleştirilirken maksiler sinüs ve alt alveolar sinir sıklıkla risk oluştururlar. Her ne kadar kemik grefti bu risklerin azaltılmasına yardımcı olsa da, hastalar finansal maliyetinden ve greft işlemleri için gereken zamandan dolayı tedaviden kaçınabilirler. Buna ek olarak, kemik greft işlemlerinin -hastaların sıklıkla kabul edilemez olarak gördükleri- kendilerine özgü riskleri ve morbiditeleri vardır. Kısa İmplantlar bir hastanın bir implant tedavisine yönelik kabul edilebilirliğini bariz bir şekilde arttırabilecek şekilde daha kolay ve kalıcı şekilde önceden kestirilebilir tedavi imkanları sunar. Kısa implantlar ın kullanımı ile sınırlı kemik yüksekliğine sahip hastalar kemik greft işlemleri ile bağlantılı risklerden ve maliyetlerden, buna ek olarak kemik greftinin uzun iyileşme süresi ve artan masraflardan kaçınabilirler. 1. Hayati yapılardan kaçınılabilir. 2. Kemik greft prosedürlerini asgariye indirilir. 3. Daha rahat konumlandırma olanağı sağlanır. 4. Hasta tarafından kabul edilebilirlikte artış sağlanır. 5. Cerrahisi basit, uygulanması kolaydır. 6. Sinus lifting operasyon gereksinimlerini minimuma indirir. (26) 37

43 8.3. Kısa İmplant uygulamalarında komplikasyonlardan kaçınılması için dikkat edilmesi gereken kriterler Bazı yazarlar özellikle biyomekanik komplikasyonları önlemek hakkında öneriler sunmuştur. Bu öneriler şunlardır: İşlenmiş kısa implantlar kullanılmamalıdır. (Renouard et al., 2006; Das Neves et al., 2006; Olate et al., 2010). Kemik kalitesi olumlu olması halinde kısa implantlar kullanılmalıdır. Kısa implantların primer splintlenmelidir. (Misch ve ark., 2006). Kantilever kullanımından kaçınılmalıdır. (Misch ve ark., 2006) Yanal hareketler için yol gösterici yüzeylerden kaçınılmalıdır. (Misch, 2005; Romeoet al., 2010). Kısa implantlar parafonksiyonel alışkanlıkları olan hastalarda kullanılmamalıdır. (Romeoet al., 2010). Cerrah ve restoratif diş hekimi yeterli klinik deneyime sahip olmalıdır. (Misch et al., 2006; Romeo et al., 2010). (25) 38

44 9. KISA İMPLANTLARIN KLİNİK VE RADYOGRAFİK BAŞARILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Radyografik ve klinik değerlendirmeler ile kısa dental implantların başarı oranlarını bildiren çalışmalara bakıldığında, kısa dental implantların güvenilir bir şekilde kullanılabileceği sonucu ortaya çıkmaktadır yılında Misch ve arkadaşları, yılları arasında posterior bölgede uyguladıkları 2837 adet kısa dental implantın başarı yüzdesini %85.3 olarak bildirmişlerdir.(26) Das Neves ve arkadaşları ve Esposito ve arkadaşları, kısa dental implant uygulamasının ileri kemik ögmentasyon cerrahileri için etkili bir alternatif olacağını bildirmişlerdir.(27,28) Kısa dental implant tedavisinin, yaygın olarak kullanılan uzun dental implant tedavisi ile kıyaslandığı başka bir derlemede Kotsovilis ve arkadaşları, kısa dental implantların, 10 mm den daha uzun implantlar kadar başarılı olduğunu ortaya koymuştur.(29) Fugazzotto ve arkadaşları, ise kayıp maksiller molarlar yerine yerleştirilen 7-9 mm boyundaki kısa dental implantlar için % 95,1 başarı oranı vermişlerdir.(30) Renouard ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada kısa dental implant için atrofik maxillada % 94,6 başarı oranı saptamışlardır.(31) Bu oran uzun implantlar için rapor edilen çalışmalarla karşılaştılabilir bir orandır. Marjinal kemik seviyesinin uzun dönem aynı seviyede idame ettirilmesi implant tedavisinde başarıyı sağlayan önemli bir unsurdur. Çene kemiği içine yerleştirilen dental implantların etrafındaki marjinal kemik kaybını tesbit etmek, implant tedavisinin başarısını belirleme de görüş sağlar. (32) Yapılan çalışmalarda implant başarı oranı için, marjinal kemik kaybının belirlenmesinde hem periapikal radyografilerin, hem de panoramik radyografilerin kullanıldığı görülmüştür. (33-34) Marjinal kemik kayıplarının 39

45 tespit edilmesinde paralel teknikle alınan periapikal radyograflar en iyi ölçüm yöntemidir. Malo ve arkadaşları, boyu 7 mm den daha kısa olan implantlarda yaptıkları çalışmada, bir yıl sonunda implantların etrafındaki marjinal kemik kaybını 1,27 mm olarak bulmuşlardır.(35) Espesito ve arkadaşları, 1 yıllık takip çalışmalarında, kısa dental implantlarda 1 mm, uzun dental implantlarda ise 1,2 mm marjinal kemik kaybı tespit etmişlerdir.(27) Renouard ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada 96 kısa dental implantı 2 yıl takip etmişler ve marjinal kemik kaybının ortalama 0,44 mm olduğunu rapor etmişlerdir. Sonuçta bu rakamın güvenilir bir rakam olduğunu söylemişlerdir.(29) Erdem Kılıç, Kerem Kılıç, Nilay Er ve arkadaşları, Kısa dental implantların klinik ve radyolojik takibi: retrospektif çalışma adlı çalışma sonuçlarına göre tüm gruplar için elde edilen marjinal kemik kaybı değerleri 0,44 mm nin altındadır. Bu nedenle bu çalışmadan elde edilen bulgular diğer araştırmacıların bulgularıyla uyumludur. Ayrıca çalışmada, kısa dental implantların takip süreleri göz önünde bulundurulduğunda 1-2 yıl arası ve 2 yıl ve üzeri takipte marjinal kemik seviyesi 1 yıl takip edilen kısa implantlara göre daha fazla olmakla birlikte, bütün takip süreleri için marjinal kemik kaybı değerlerinin güven aralığında olduğu söylenebilir.(24) Dental implantların uzun dönemde başarılı olabilmeleri için implant uygulanan hastaların rutin kontrollerinin yapılması gereklidir. Rutin kontrollerde periodontal parametrelerden ve radiografik yöntemlerden yararlanılmaktadır. Periodontal parametrelerle implantların çevresindeki enfeksiyon varlığı ve ağız hijyeni ile ilgili bilgi elde edilebilir.(36,37) Quirynen ve arkadaşlarının dental implantların enfeksiyon riski ile ilgili yaptıkları 40

46 literatür taramasında hastanın ağız hijyeninin osseointegre implantların çevresindeki marjinal kemiğin stabilitesi üzerine anlamlı derecede etkisi olduğunu belirtmişlerdir.(38) Cohen, dental implant tedavisi sonrası periimplant dokuların periodontal parametreler kullanılarak değerlendirilmesi gerektiğini öne sürmüştür.(39) Goodacre ve arkadaşları, sadece kısa implantlara yönelik olmasa da osseointegre implantlar üzerinde yaptıkları derlemede, implant üstü tam protezlerde implant üstü sabit protezlere göre daha fazla implant kaybı olduğunu belirtmişlerdir.(40) Snauwaert ve arkadaşları, 2 yıl takip ettikleri hastalarda implant üstü tam protez, sabit kron ve sabit köprü protezlerinin implant başarısızlığına etkilerini incelemişler ve protez türü ile implant başarısı arasında ilişki kuramamışlardır.(41) Schulte, J., Flores, A., Weed, M. nin Tek Diş İmplantı Destekli restorasyonlarda Kron/İmplant Oranları, çalışma sonuçlarına göre çalışmaya dahil edilen 294 hastada toplam 889 münferit diş incelenmesinde, Ortalama (SD) takip süresi 0.1 ila 1.7 yıl aralığında 2.3 (1.7) yıl takip sonucu 16 adet hata kaydedilmiş ve %98,2 başarı sonucuna ulaşılmıştır. Kron/implant oranları 0.5:1 ila 3:1 aralığında olan çalışan implantlardaki ortalama (SD) kron/implant oranı 1.3:1 (0.34) ile sonuçlandı. Başarısız implantların 1.4:1 (2.5) ile sonuçlandı. Bu çalışmanın sonuçları doğal dişler ile bağlantılı kron/kök oranı yönlendirmelerinin potansiyel implant yeri veya implant restorasyonlarına uygulanmaması gerektiği savını ortaya koymaktadır. Başarı olan implantların kron/implant oranları başarısız olankilere benzerdir.(42) 41

47 Venuleo, C., Chuang, S.K., Weed, M., Dibart, S. adlı araştırıcıların Short Implantlarda Uzun Vadeli Kemik Seviyesi Stabilitesi: Radyografik Bir Takip Çalışmasınınn amaçları; 1)Bicon 6x5.7mm implantın 5 yıl klinik başarısını belirlemek, 2) Bicon un 6x5.7mm olmayan daha uzun implantlarına kıyasla 6x5.7mm implantlar etrafındaki kemik seviyesi değişimlerini değerlendirmekti. Çalışma sonuçlarına göre; daha geniş çaplı kısa implantlar (6x5.7mm) uzun vadeli (>5 yıl) ayakta kalma oranına ve 6x5.7mm dışı implantlarda gözlemlenmiş olana benzer krestal kemik düzeyi korumasına sahiptirler. Bu radyografik çalışmanın sonuçları 6x5.7mm implantların sınırlı kemik yüksekliğine sahip maksiler ve mandibular kemik içi bölgelerinde başarılı şekilde kullanılabileceklerini desteklemektedir.(43) Gentile, M., Chuang, S.K., & Dodson T., 6 x 5.7 mm Implantlarda Başarı Tahminleri ve Başarısızlık Risk Faktörleri adlı çalışmalarında amaçları; (1) Bicon 6 x 5.7mm implantların 1 yıl dayanımlarını tahmin etmek, (2) 6 x 5.7mm implantların 1 yıllık dayanımlarını 6 x 5.7mm dışı implantlar ile karşılaştırmak, (3) İmplant başarısızlığı ile bağlantılı risk faktörlerini tanımlamaktı. 42

48 Yerleştirilen 172 implant (ki bunlardan 45 i 6 x 5.7mm implantlardı) ve 35 hastadan oluşan çalışmada, 1 yıl dayanım oranları 6 x 5.7mm ve 6 x 5.7mm dışı implantlar için %92.2 ve %95.2, ilgili şekildeydi (P=.76). Ortak değişkenler ayarlandıktan sonra başarısızlık ile bir çoklu değişken modeli, implant ölçüsü ilişkilendirilmemişti (P =.95). Çalışma sonuçlarına göre 6 x 5.7mm ve 6 x 5.7mm dışı implantlar için karşılaştırılabilir dayanım tahminleri 6 x 5.7mm implantların kemiğe yerleştirilebileceği ve yerleştirildikten sonra fonksiyonel yükleri taşıyabilecekleri sonucunu ortaya koymuştur.(44) Kısa dental implantlar için belirtilen bir handikap elverişsiz kron-kök oranıdır. Uzun implantların, restorasyonların biyomekanik prognozunu arttırdığı genel görüşüne rağmen, son yıllardaki çalışmalar implant üstü restorasyonun başarısında impantın çapının, boyundan daha önemli olduğunu ortaya koymaktadır. (29) 43

49 10. VAKA DEĞERLENDİRMESİ Maksiler Sinüsten Kaçınma 54 yaşında sinüs altında asgari kemik bulunan bir erkek hastanın röntgeni. Sinüs ön plana çıkarılmıştır. Kemik çoğaltmasına gerek kalmaksızın yerleştirilmiş bir 5.0 x 6.0mm implantın ameliyattan 13 hafta sonra röntgeni. Kron takılmaya müteakip 138 ay sonrası kısa implant röntgeni. Maksiler sinüsten güvenli olarak kaçınılarak yerleştirilmiş ve restore edilmiş iki implant (45) 44

50 10.2. Mandibular Kanaldan Kaçınma 90 yaşındaki bir bayanın sabit bir proteze destek amaçlı iki implant yerleştirilmeden önceki röntgeni. Alt alveolar sinir ön plana çıkarılmıştır ve implantın yerleştirilmesi için sınırlı bir kemik yüksekliği göstermektedir. Röntgen görüntüsü alt alveolar sinirden güvenli şekilde kaçınılarak başarılı şekilde yerleştirilmiş iki Nihai restorasyondan iki yıl sonra ameliyat sonrası röntgen.(45) Bicon implantı göstermekte. 45