KAS FLEBÝ VE POLÝPROPÝLEN MESH ÝLE ONARIM UYGULADIÐIMIZ TAM KATLI GÖÐÜS DUVAR DEFEKTLÝ OLGULARIMIZ

Transkript

1 KAS FLEBÝ VE POLÝPROPÝLEN MESH ÝLE ONARIM UYGULADIÐIMIZ TAM KATLI GÖÐÜS DUVAR DEFEKTLÝ OLGULARIMIZ Soner TATLIDEDE, Uður TOSUN, Ayþin KARASOY, Gürsel TURGUT, Ýsmail KURAN, Murat YAÞAROÐLU, Hatice COÞGUN, Ilgaz DOÐUSOY Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði, Siyami Ersek Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Göðüs Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul ÖZET Göðüs duvarýnýn tam katlý rezeksiyonlarýný gerektiren tümörlerin büyük kýsmýný meme kanseri infiltrasyonlarý oluþturur. Thoraks duvarýndan kaynaklanan primer bað dokusu tümörleri, akciðer kanserinin direkt yayýlýmý ve metastazlarý daha nadir nedenleri oluþtururlar. Özellikle iskelet defektinin onarýmý için geliþtirilen sentetik materyaller ve lokal kas flebi imkanlarýnýn ortaya konmasý göðüs cerrahlarýna geniþ rezeksiyon imkanýný saðlamýþtýr. Çalýþmaya yýllarý arasýnda Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði ile Siyami Ersek Hastanesi Göðüs Cerrahisi Kliniklerinin birlikte yaptýklarý göðüs duvarýnýn onkolojik, postenfeksiyoz rezeksiyonlarý ve rekonstrüksiyon uygulanan 7 olgu deðerlendirilmiþtir. Vakalarýn 6 sý göðüs duvarýna ait tümörlerin rezeksiyonu, biri enfeksiyon drenajý için yapýlan torakotomi sonrasý oluþan defekt nedeniyle opere edilmiþlerdir. 1 hastaya bilateral latissimus dorsi kas, 3 hastaya ipsilateral latissimus dorsi kas, 2 hastaya ipsilateral latissimus dorsi kas deri, 1 hastaya pektoral kas ve fasyakutanöz transpozisyon flebi kullanýlmýþtýr. 1 hastada marjinal flep nekrozu ve 1 hastada minimal greft kaybý dýþýnda yara iyileþmesi sorunu olmadý. Tüm hastalarda postoperatif dönemde solunum fonksiyonlarý yeterli olarak deðerlendirildi. 1 hasta postoperatif 10. ayda nüks nedeniyle kaybedildi. Göðüs duvar rekonstrüksiyonu solunum fonksiyonunun ve derin hayati organlarýn korunmasýný birlikte amaçlayan komplike bir operasyondur.bu ameliyatlarda kompleks rezeksiyon ve onarýmlarýn göðüs cerrahý ve plastik cerrahýn iþbirliði ile yapýlmasý baþarý þansýný arttýrýr. Anahtar Kelimeler: Göðüs duvar defekti, kas flebi, polipropilen mesh. SUMMARY Full Thickness Chest Wall Defects Reconstructed with Muscle Flaps and Polypropylene Mesh Most of the cases demanding full thickness chest wall resection are the infiltrative carcinomas of the breast. Primary tumors of connective tissue, direct invasion of lung cancer and metastasis are presented rarely. Synthetic materials developed significantly for the reconstruction of skeletal defects and the use of local muscle flaps succesfully provides the thoracal surgeons resections to do extensive. We evaluated seven patients who went through resection and reconstruction of the chest wall due to malignancies or infections by the concomittant work of Department of Plastic and Reconstructive Surgery in Þiþli Etfal State Teaching Hospital and Department of Thoracic Surgery in Siyami Ersek Hospital. Six of the patients operated for the defects due to tumoral resection of the chest wall while one due to defect following thoracotomy applied for infection drainage. Bilateral latissimus dorsi muscle flaps for one case, unilateral latissimus dorsi muscle flap for three cases, latissimus dorsi myocutaneus flap for two cases, pectoralis muscle flap and fasciocutaneus transposition flap for one case were the procedures applied. We had no problems about wound healing but only one marginal necrosis over the flap and one minimal elimination of graft over the flap at the postoperative period. None of the patients have respiratory disfunction after surgery. One case died as a result of recurrence at the 10th postoperative month. Reconstruction of the chest wall is a complex procedure aiming both preserving the respiratory functions and vital visceral organs. Either resection or reconstruction are the fields that plastic surgeons may take part. Key Words: Chest wall defect, muscle flap, polypropylene mesh. GÝRÝÞ Thoraks duvarýna ait tümörler, sternotomiye sekonder infeksiyonlar, radyasyon nekrozu ve travmalara baðlý oluþan göðüs duvar defektleri rekonstrüktif 34 cerrahlar ve göðüs cerrahlarýnýn birlikte çalýþmasýný gerektiren operasyon endikasyonlarýný oluþtururlar. Göðüs duvarýnýn tam katlý rezeksiyonlarýný gerektiren tümörlerin büyük kýsmýný meme kanseri infiltrasyonlarý Geliþ Tarihi : Kabul Tarihi :

2 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:1 oluþturur. Thoraks duvarýndan kaynaklanan primer bað dokusu tümörleri, akciðer kanserinin direkt yayýlýmý ve metastazlarý daha nadir nedenleri oluþtururlar 1. Bu hastalarýn tedavisinde temel nokta tüm tümoral, infekte yada radyasyon hasarýna uðramýþ dokularýn uzaklaþtýrýlmasýdýr. Özellikle iskelet defektinin onarýmý için geliþtirilen sentetik materyaller ve lokal kas flebi uygulamalarýnýn ortaya konmasý göðüs cerrahlarýna geniþ rezeksiyon imkanýný saðlamýþtýr. Endotrakeal intubasyon, kapalý drenaj yöntemleri ve antibiotiklerin geliþtirilmesi cerrahi pnömotoraks korkusunun azalmasýný saðlamýþ, 1933 de Graham ve Singer ilk baþarýlý akciðer rezeksiyonu vakalarýný yayýnlamýþlardýr. Daha sonraki yýllarda tam kat göðüs duvar rezeksiyonlarý uygulanabilmiþ, fascia lata grefti, kot greftleri gibi nonvaskülarize otolog dokular ve basit lokal cilt flepleri rekonstrüksiyon için kullanýlmýþtýr. Campbell 1950 de latissimus dorsi kas flebi ile tam katlý göðüs duvar defekti onarýmýný gerçekleþtirmiþtir. Kiricuta 1963 de rekonstrüksiyon için omentum majusu gastroepiploik pedikül üzerinden transpoze etmiþtir. Özellikle son 30 yýlda sýrt ve karýn duvarýna ait büyük kitleye sahip kaslarýn vasküler özelliklerinin anlaþýlmasýyla pekçok lokal kas ve kas deri flebi tarif edilmiþ,örtümde günümüzde en uygun tedavi seçenekleri olmuþlardýr 2. Göðüs duvar rekonstrüksiyonu uygun örtümün saðlanarak solunum fonksyonunun devamý ve derin hayati organlarýn korunmasýný birlikte amaçlayan komplike bir operasyondur.bu ameliyatlarda rezeksiyonlarýn bir kýsmý ve örtüm iþlemi plastik cerrahinin çalýþma alanýdýr. GEREÇ ve YÖNTEM Çalýþmaya, yýllarý arasýnda Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði ile Siyami Ersek Hastanesi Göðüs Cerrahisi Kliniklerinin birlikte yaptýklarý göðüs duvarýnýn onkolojik, postenfeksiyoz rezeksiyonlarý ve rekonstrüksiyon uygulanan 7 olgu dahil edilmiþtir. Olgularýn erkek/kadýn oraný 5/2 dir. Olgularýn yaþlarý 36 ile 67 arasýnda deðiþmektedir, yaþ ortalamasý 49 dür. Hastalarýn 3 ü sigara kullanýcýsý idi. Vakalarýn 6 sý göðüs duvarýna ait tümörler 1 i enfeksiyon drenajý için yapýlan torakotomi sonrasý oluþan defekt nedeniyle opere edilmiþlerdir. Tümör olgularýnýn 3 ü göðüs duvarýna ait primer bað dokusu malignitesi, 2 si nüks meme ca, bir tanesi ise böbrek ca metastazý idi. 6 hastada toplam 29 kot rezeksiyonu uygulanmýþ, (ortalama 4.9), 3 hastaya parsiyel sternektomi uygulanmýþtýr. 6 nolu olgu haricinde kalan tüm hastalara polipropilen mesh ile iskelet rekonstrüksiyonu uygulanmýþtýr, kot veya metil metakrilat kullanýlmamýþtýr. Polipropilen mesh 2/0 prolen sutur ile iskelet defekti orjinal boyutunda tutulacak gerginlikte adapte edilmiþtir. 1 hastaya iki taraflý latissimus dorsi kas, 3 hastaya ayný taraftan latissimus dorsi kas, 2 hastaya ayný taraftan latissimus dorsi kas deri, 1 hastaya pektoral kas ve fasya deri transpozisyon flebi kullanýlmýþtýr. 6 nolu olguda mevcut pulmonektomi defekti latissimus dorsi kas flebi ile örtülerek kapalý bir boþluk haline getirilmiþ, boþluk bir yýkama sistemi ile bakteri kültüründe (-) sonuç alýnana kadar yýkanmýþtýr. Tümör hastalarýnýn tümü postoperatif dönemde radyoterapi görmüþtür (Tablo 1). Tablo 1: Yaþ, Cins Patolojik Taný Lokalizasyon Rezeksiyon Cilt Defekti Örtüm Prognoz 1 46y, E Büyük hücreli Anterior duvar Bilateral 18* 18 cm Bilateral 10. ayda Ca orta hat 8,9,10. kot, LD kas exitus parsiyel sternektomi+ perikard+ diyafram 2 36y, K Nüks meme Ca Sol antero- Unilateral 12* 8 cm LD kas Sað postop lateral 2,3,4,5. kot deri 16. ay 3 45y, E Kondrosarkom Sað anterolateral Unilateral 18* 23 cm LD kas Sað postop 4,5,6,7. kot+ deri 16. ay sað alt lob 4 60y, Malign fibröz Sol Unilateral 8* 9 cm LD kas Sað postop histiositom anterolateral 5,6,7. kot deri 15. ay 5 43y, K Nüks meme Ca Sað anterolateral Unilateral 1,2. 10* 10 cm LD kas Sað postop kot, parsiyel 9. ay sternektomi 646y, E Tbc, Sað anterolateral Torakotomi 20* 8 cm LD kas Sað postop pnömonekrotomi sonrasý defekt 6. ay 7 67y, E Renal hücreli Anterior duvar Bilateral 20* 27 cm PM kas+ Sað postop Ca metastazý orta hat 3,4,5,6,7. kot lokal 6. ay parsiyel fasyaderi sternektomi LD: Latissimus Dorsi PM: Pektoralis Major Postop: Postoperatif 35

3 BULGULAR Hastalarýn hastanede kalýþ süreleri 20 ile 69 gündü (ortalama 34 gün ). Peroperatif dönem yada yatýþ süresi esnasýnda kaybedilen hasta olmadý. 1 hastada marjinal flep nekrozu ve 1 hastada minimal greft kaybý dýþýnda yara iyileþmesi problemi olmadý. Bu hastalar yataðýnda minimal debridmanlar ve yara bakýmý ile sekonder iyileþme gösterdiler. Yara iyileþme problemi nedeniyle sekonder cerrahi giriþim gerekli olmadý. Ýki taraflý latissimus dorsi kas flebi ile onarým yapýlan 1 nolu olguda peroperatif kardiopulmoner arrest geliþti. Hasta uygulanan resusitasyona olumlu yanýt verdi. Ancak kardioversiyon esnasýnda kas fleplerinde oluþan kontraksiyonlar suturlerde sýyrýlmaya ve kas flebinde termonekroz geliþmesine yol açtý. Kalp fonksiyonunun stabil olmamasý nedeniyle ilk 24 saat boyunca yoðun bakým þartlarýnda zaman zaman açýk kardioversiyona ihtiyaç duyuldu.bu nedenlerle kasa debridman, yeniden dikiþ ve greftleme iþlemi 4 gün sonra ikinci bir operasyonla uygulandý. Ayný hastada erken postoperatif dönemde etkenin psödomonas olduðu mediastinit geliþti, drenaj ve kombine antibiyotik tedavisine olumlu yanýt alýndý. Hastalarýn ortalama takip süresi 6 ila 16 aydýr. (Ortalama 11.1 ay) 1 hasta postoperatif 10. ayda nüks nedeniyle kaybedildi. Diðer 5 hasta halen takibimizde olup nüks bulgusu vermemiþlerdir. Postoperatif 1. aylarýnda tüm hastalarda tam yara iyileþmesi, kabul edilebilir kozmetik sonuç saðlandý. Tüm hastalarda postoperatif dönemde solunum fonksiyonlarý yeterli olarak deðerlendirildi. Bronkopulmoner fistül geliþimi, yara detaþmaný gözlenmedi. ( Þekil 1-6 ) doku örtümüne zemin oluþturarak göðüs boþluðunun dýþ çevreden ayrýlmasýnda önem taþýr. 4 kota kadar olan iskelet defektleri ek bir solunumsal patoloji yoksa sadece yumuþak doku örtümü ile tolore edilebilir. Daha büyük defektlerde iskelet rekonstrüksiyonu yapýlmamasý göðüs duvarýnýn solunum esnasýnda paradoksal hareketlerine ve vital kapasitenin belirgin olarak düþmesine yol açar 2. Methylmethacrylate, polipropylene mesh, PTFE (Goretex) mesh ve Marlex mesh ile bunlarýn kombinasyonlarý stabilizasyon amacýyla kullanýlmaktadýr. Kroll çalýþmasýnda Marlex mesh kullanýlan olgularda kullanýlmayanlarla karþýlaþtýrýldýðýnda ventilatöre baðlý kalma ve hospitalizasyon sürelerinin kýsaldýðýný, flap nekrozu, yara detaþmaný ve yara enfeksiyonu oranlarýnýn azaldýðýný göstermiþtir 3. Hyans 9 olguluk serisinde Goretex mesh ile olumlu fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar elde etmiþtir 4. Marlex mesh kendi üzerine kývrýlmamasý, kolay uygulanabilir olmasý ve su geçirmez bir onarýma olanak tanýmasý nedeniyle Prolen mesh e üstünlük taþýr. Prolen mesh in en büyük avantajý çok daha ucuz bir ürün olmasýdýr. Mc Cormack 12 olguluk serisinde Marlex mesh ve metilmetakrilat ý kombine kullanmýþtýr. % 20 beþ yýllýk saðkalým, olumlu fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar elde etmiþtir 5. Malangoni Marlex mesh ile iskelet rekonstrüksiyonu uygulanan 6 olguda vital kapasitenin %31 ile %71 arasýnda azaldýðýný göstermiþtir 6. Biz olgularýmýzýn 6 sýnda öncelikle ucuz olmasý nedeniyle tercih ettiðimiz polipropilen meshin yeterli stabilizasyonu saðladýðýný gördük. TARTIÞMA Göðüs duvarýna ait tam kat defektlerin rekonstrüksiyonunda iskelet stabilizasyonunun saðlanmasý solunum fonksiyonunun devamý ve yumuþak Þekil 1: Sað anterolateral göðüs duvarý yerleþimli nüks kondrosarkom olgusu. Þekil 2: Polipropilen mesh ile kemik stabilizasyonu ve latissimus dorsi kas flebi. 36

4 Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:1 Þekil 3: Hastanýn postoperatif 8. haftadaki görünümü. Þekil 4: Anterior göðüs duvarý orta hat yerleþimli böbrek Ca metastazý olgusu. Þekil 6: Hastanýn postoperatif 5. aydaki görünümü. Þekil 5: Polipropilen mesh ile kemik stabilizasyonu ve mevcut yumuþak doku defekti. Özellikle radyoterapi görmüþ, sigara kullanan ve önceki operasyonlara ait skar taþýyan hastalar yumuþak doku örtümü açýsýndan yüksek riskli kabul edilir. Bu tip hastalarda kas flepleri sentetik implantlar için iyi vakülarize, saðlam ve güvenilir örtüm saðlarlar. Kas fleplerinin zengin damar yapýsý enfeksiyonla mücadelede büyük avantaj saðlar. Ayrýca kas flepleri alttaki meshe yapýþarak su geçirmez bir onarýma ve toraks tüpünün daha erken çekilebilmesine olanak tanýr. En sýk pectoralis major, latissimus dorsi, serratus anterior, rectus abdominis ve external oblik kas flepleri kullanýlýr 7. Pectoralis major kas flebi göðüs ön duvarý üst kýsmýnýn 37

5 rekonstrük-siyonunda özellikle median sternotomiye sekonder geliþen infeksiyon vakalarýnda sýklýkla kullanýlýr. Biz de 7 nolu olgumuzda ön duvar orta hat alt kýsýmda yerleþimli defekt için pektoral kas flebini tercih ettik. Latissimus dorsi özellikle anterolateral ve dorsal defektlerde ensýk kullanýlan kas flebi seçeneðidir 2. Matsuo latissimus dorsi myokutan flebinin deri adasýnýn ucunu posterior orta hatta planlayarak bu flebin kontralateral defektlerde kullanýmýný tariflemiþ ve 11 olguda uygulamýþtýr 2. Biz ilk olgumuzda göðüs ön duvar orta hat defekti için bilateral latissimus dorsi kas flebi kullandýk. Latissimus dorsi kasýnýn rotasyon arký ön duvar defektlerinde üst 2/3 lük bölümün örtümüne uygunluk gösterir 8. Kas fleplerini karþý tarafa taþýyarak kalbi ve mediasteni açýða çýkaran defekti iki kat kas flebi ile onardýk, daha güçlü ve güvenilir bir örtüm saðladýk. Serratus anterior kasý özellikle intratorasik rekonstrüksiyonda önemli bir seçenek olmuþtur. Rektus abdominis ön duvar defektlerinin onarýmýnda kullanýlýr. Bu kasýn superior pedikülü torakotomi esnasýnda sýklýkla kesildiðinden güvenilir bir seçenek deðildir ve kalýn bir kas olduðundan dolayý kontur problemlerine yol açabilir. External oblik kas ön ve lateral duvarda inframamarian fold seviyesine kadar olan defektlerde kullanýlabilir 9. Ayrýca diafram onarýmýnda da uygun bir seçenektir. Moschella bu flebe V-Y paterninde ilerletme ve rotasyon uygulayarak daha superiorda kalan defektlerde kullanmýþ ve geniþletilmiþ external oblik kas-deri flebini tarif etmiþtir 10. Göðüs duvar defektli hastalarýn yumuþak doku örtümünde kas flepleri önemli bir seçenektir. 6 nolu olgumuzda mevcut defekt için lattisimus dorsi kasý düþünülmüþ fakat kasýn ve pedikülün hastanýn ilk operasyonunda devamlýlýðýný kaybettiði görülüp torakotominin kaudalinde kalan kas bölümü minör pediküllerle kullanýlabilmiþtir. Torakotomi esnasýnda göðüs cerrahlarý bu kaslarý ve onlara ait major pedikülleri daha sonra yumuþak doku rekonstrüksiyonu gerekebileceðini düþünerek korumalýdýr. SONUÇ Göðüs duvar rekonstrüksiyonunda polipropilen mesh ile kas flebinin kombine kullanýmý olgularýmýzda tercih ettiðimiz yöntemdir. Bu teknik düþük morbiditeye sahip, güvenilir ve ucuz olup olgularýmýzda iyi kozmetik ve fonksiyonel sonuçlar alýnarak baþarýyla kullanýlmýþtýr. Dr. Uður TOSUN Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði Þiþli, ÝSTANBUL KAYNAKLAR 1. Roth DA: Thoracic and abdominal wall reconstruction, in Grabb and Smith s Plastic Surgery. New York, Lipincott Raven, 1995, Shaw WW, Aston SJ, Zide BM: Reconstruction of the trunk, In McCarthy Plastic Surgery. Philadelphia,W.B. Saunders,1990, Kroll SS, Walsh g, Ryan B, King RC: Risks and benefits of using Marlex mesh in chest wall reconstruction. Ann. Plast. Surg., 1993, 31: Hyans P, Moore JH, Sinha L: Reconstruction of the chest wall with e-ptfe following major resection. Ann. Plast.Surg., 1992, 29: McCormack P, Bains MS, Beattie EJ, Martini N: New trends in skeletal reconstruction after resection of chest wall tumors. Ann Thorac. Surg., 1981, 31: Malangoni MA, Ofstein LC, Grosfeld JL and et al: Survival and pulmonary function following chest wall resection and reconstruction in children. J.Pediatr.Surg., 1980, 15: Arnold PG, Pairolero PC: Chest-wall reconstruction: An account of 500 consecutive patients. Plast.Reconstr.Surg., 1996 Oct, 98: Matsuo K, Hirose T, Hayashi R, Senga O: Chest-wall reconstruction by contralateral latissimus dorsi musculocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg., 1988 Dec; 82(6): Bogossian N, Chaglassian T, Rosenberg PH, Moore MP: External oblique myocutaneous flap coverage of large chest-wall defects following resection of breast tumors. Plast Reconstr Surg 1996 Jan;97(1): Moschella F, Cordova A: A new extended external oblique musculocutaneus flap for reconstruction of large chestwall defects. Plast. Reconstr. Surg.,1999 Apr; 103(5):