Ağrı ile yaşayabilmek. Doc. Dr. Mustafa AKTAŞ

Transkript

1 Ağrı ile yaşayabilmek Doc. Dr. Mustafa AKTAŞ

2 Neler bildiğimizi sanıyoruz? Ağrının etiği ve ekonomisi Ağrının oluşumu ve azaltma stratejileri NSAİİ Meloxicam Düşünceler arasından

3 Ağrının etiği ve ekonomisi hayvanın duyabileceği ağrı ve ızdırap klinik olarak çok önemlidir, bunlar bir hayvanın yaşam kalitesini çok derinden etkiler. İlaçlar ve bakım teknikleri ağrıyı önlemek veya kontrol etmek için her ferde özel olacak şekilde uygulanmalıdırlar. JAVMA 2001

4 Ağrının etiği ve ekonomisi Köpeklerin Dejeneratif Eklem Hastalıklarının (DEH) %60 ı, belki daha fazlası Veteriner Hekim tarafından tedavi edilmemektedir!!!. JAVMA 2002

5 1 Ağrının tipleri

6 Bu arada merhabalar! Adım hım hım Sorgulamayı sevdiğim için buradayım Sizin de HIMMMM!! ladığınız her konu için buradayım

7 AĞRI? Kompleks bir yapı olup hissi, duygusal, ve bilinç boyutlarını içinde barındırır. Ağrının hissedilmesinde rol alan nöral mekanizma orijinal uyarıcıyı algılar, ayırır ve lokalize eder. Aynı zamanda, öncü nöronlar sayesinde duygusal anlamıda iyice bütünleştirir.

8 AĞRI Somatik ağrı: deri, müskülokütaneöz. derin, sessiz, sancılı, lokalize edilebilen. Nöropatik ağrı: sinire baskı, hasara bağlı infiltrasyon, +/- hiperaljezi. ciddi yanma hissi veya karıncalanma Viseral ağrı: baskı, genişleme, pelvik, abdominal veya torasik organları ilgilendiren. Lokalizasyonu güç olabilen.

9 AĞRI Hafif seviyede Orta/hafif Orta/ciddi Ciddi Anal kese ekstirpasyonu Minör insizyon Majör laparatomi Torakotomi SC/IM enjeksyonlar Damar kateterizasyonu Minör ortopedi Majör ortopedi Kan alma Biyopsi Lumpektomi Diş çekimi Kısırlaştırma Trauma/yanık Akut abdomen/pankre atitis (Murrell )

10 Ağrının peşinde 1- Hayvanınız ağrı duyuyor mu? 4- uygun müdahelede bulunmuş muyum? 2- Hayvanınızın ağrı seviyesi ne? 3- Bu ağrı için hangi ilaç ve teknikleri kullanabilirim?

11 Ağrının peşinde ilk ağrı A-delta, miyelinli hızlı ikinci ağrı C lifleri, miyelinsiz, yavaş (Dorsal kök gangliaları afferent hücrelere sahiptirler)

12 Ağrının peşinde Omuriliğin dorsal boynuzu (2.tip nöronlar) 1. tip nöyronlarının sinaps alanı: A: uyarılabilir ve inhibitör internöronlar B: propriospinal nöronlar C: supraspinal merkezlere yansıtıcı nöronlar (orta beyin, korteks) Spino talamik, spinoservikal, spino mezensefalik 3. tip nöronlar medulla pons, orta beyin, talamus, hipotalamus, serebral korteks

13 Ağrının peşinde Nosisepsyon 1- Transdüksyon: reseptörler fiziksel enerjiyi elektrik enerjiye dönüştürürler 2- Transmisyon: A delta ve C lifleri impulsu transfer eder. 3- Modulation: endojen descendens analjezik sistem ( opoid, serotonerjik ve noradrenerjik) spinal dorsal boynuz hücrelerinde ilerleyen uyarıyı (stimuli) inhibe eder.

14 Ağrının tanımak Kalp atımı artar,solunum sayısı, R-R interval artışı ve vazokonstriksyon Durgunluk kambur duruş azalan iştah kırlama artışı, sesli belirtiler ağrı skalaları

15 Ağrının tanımak Ağrının iyileşme, mobidite ve mortalite üzerinde negatif etkileri vardır!!!

16 Multimodal analjezi - Sinerjistik etki - yan etkilere karşı potansiyel bir azalma - NSAİİ transdüksyonu azaltır - Lokal bloklar transmisyonu durdurur - Opiodler ve alpha-2-agonistler modülasyonu azaltır

17 - Nosiseptörlerin sensitizasyonunu azaltırlar (inflamasyon) - NSAİİ açalım Antinosisepsyon? -Windup u azaltırlar (omurilikteki nöroplastik değişimler) nöronal plastisite (NMDA/Glutamate) -Tachyphylaxis azalır - Nöroendokrin cevap azalır - Yataklık dönem azalır / İyileşmeyi hızlandırır - İmmun fonksyonların düzelmesini hızlandırır

18 Ağrı prosesinde ilaçların etkileme alanları - Transdüksyonun azaltılması (ileti transferi) - Lokal anestezikler, opioidler, NSAİİ, kortikosteroidler - Transmisyonun azaltılmasında (iletinin MSS aktarılması) - Lokal anestezikler, alpha-2 agonistleri - Spinal yolların modülasyonu (sentral sensitizasyonun baskılanması) -lokal anestezikler, opioidler, alpha-2-agonistler, trisiklik antidepresanlar, kolinesteraz inhibitörleri, NMDA antagonistleri, NSAİİ, antikonvülzanlar - Persepsyonun inhibisyonu (algılama yönetimi) - genel anestezikler, opiodler, alpha-2 agonistler, benzodiazepamlar, fenotiazin türevleri

19 Ağrı prosesinde ilaçların etkileme alanları -Lokal anestezikler - Opiodler -NSAİİ -NMDA vs - GENEL anestezikler - Opiodler - Benzodiazepamlar - Alpha-2 agonistleri vs -Lokal anestezikler -Alpha-2-agonistler -Lokal anestezikler - Opiodler -NSAİİ -Kortikosteroidler

20 Ağrı prosesinde ilaçların etkileme alanları Kortizon NSAİİ

21 Ağrı prosesinde ilaçların etkileme alanları Kortizon NSAİİ

22 Ağrı prosesinde ilaçların etkileme alanları Kortizon COX-3 (a ve b) NSAİİ

23 Opiodler - 4 tip opioid reseptör bulunur; - Narkotik analjeziklerdir - Antiinflamatuar etkileri yoktur 1) delta (δ, Op1) 2) kappa (κ, Op2) 3) mu (μ, Op3) 4) OGF (opioid growth factor) - Kappa (κ, Op2) (Butorphanol) - Beyin, spinal kord ve periferal sinir hücrelerinde bulunur - Analjezik, antikonvülzan, halisunojenik, miyotik, sedatif, diüretik - Aynı zamanda stres, depresyon ve disforiye sebep olur - Mu (μ, Op3) (Morfin, Fentanyl) -Beyin, spinal kord, periferal sinir hücrelerinde ve gastrointestinal sistemde bulunur μ 1 Analjezi sağlar μ 2 Solunum depresyonu Miyozis Öfori Gasrointestinal motilitede azalma μ 3 Vazodilatasyon şekillenme ihtimali Genel μ yan etkileri: Hipotansiyon, bulantı, kusma, hipotermi, hareketlerde azalma, sedasyon

24 Serotonin sendromu İlaç etkileşimleri sonucunda - miyoklonus - mental gerileme - ajitasyon (sedasyon?) - hiperestezia - tremörler - ishal - hipertermi

25 Serotonin sendromu Sağaltımı - Cyproheptadine, non selektif serotonin antagonisti - köpek: 1.1 mg/kg -kedi: 2-4 mg/kg PO veya SF ile enema tarzında - Taşikardi varsa propanolol (sempatolitik, Dideral)

26 Epidural analjezi Periferal blok ile. Cerrahi sonucu şekillenen glisemik ve kortizol cevapları önlediğinden ağrı skorlamasının kalkmasını sağlar.

27 Epidural analjezi - Epidural lidokain, bupivakain 1ml/4.5 kg veya 1 ml/3.5 kg - Morfin - Fentanil - Alpha-2agonistler - Buprenorfin

28 Distal radial/ulnar ve median blok

29 İntra-artiküler bloklar - diz

30 Dental bloklar.. Rostro-mandibular (mental) blok

31 İnterkostal bloklar

32 Constant Rate Infusion lar - Kısa süreli destekleyici olabilir - Morfin, ketamin,butorfanol - Hesaplama programları mevcuttur

33 Transdermal - Topikal - Fentanyl veya lidoderm patch ler - Topikal gabapentin - Emla cream

34 Kullanılabilir ilaçlar - Tramadol - Amantadine - Deksometorfan - Gabapentin - IV Lidokain - NSAİİ

35 Kullanılabilir ilaçlar Butorphanol - Kappa agonist,mu antagonist, sigma agonist - Ciddi ağrılara uygun değildir - Kemik ağrılarında etkin değildir - Kontrollü veriliş IV - Kısa süreli analjezi

36 Kullanılabilir ilaçlar Analjezik dozları - Kedi ve köpekte: mg/kg (SC, IM,IV) - Ferret: 0.1 mg/kg (SC, IM,IV) - Tavşan, rodent: 0.4 mg/kg (SC, IM,IV) - Kanatlı: 2-4 mg/kg (SC, IM)

37 Kullanılabilir ilaçlar Buprenorfin - Parsiyel mu agonist, zayıf kappa antagonist - Uzun süreli - Kedilerde dil altı ve per os kullanım - Gerçek mu agonistlerin ağrı kesiciliğini azaltabilir - Mono Amine Oxydase inhibitörü hastalarında kontrendike (depresif sendrom) - Uçuş etkisi

38 Kullanılabilir ilaçlar Analjezik dozları - Köpek: mg/kg (IV, SC, IM) - Kedi: mg/kg (SC, IM,IV veya per os) - Ferret: mg/kg (SC, IM,IV) - At: mg/kg (SC, IM,IV) - Tavşan: 0.02/0.05 mg/kg (SC, IM,IV) - Rodent: mg/kg (SC, IM,IV)

39 Kullanılabilir ilaçlar Fentanyl - Gerçek mu agonist - CRI veya patch - Amilaz ve lipazı etkiler - Mono Amine Oxydase inhibitörü (MAOI) ile kombine edilemez - Farklı emilim meyilleri, bölge, fert

40 Kullanılabilir ilaçlar Patch boyuna göre: - Küçük köpek <5kg: (30 kg 100 mcg/saat -2.5 mg) - Köpek 5 10 kg: 25 mcg/saat 2.5 mg - Köpek kg: 50 mcg/saat 5 mg - Köpek kg: 75 mcg/saat 7.5 mg - Köpek >30 kg: 100 mcg/saat 10 mg - Kedi: (30 kg 100 mcg/saat mg) - At: kg 2 x 100 mcg/saat 20 mg - Tavşan: 25 mcg/saat 2.5 mg

41 Kullanılabilir ilaçlar Tramadol - Mu agonist, selective serotonin reuptake inhibitors SSRI, norepinefrin alımını azaltır. - Digoxin vs Dikkat! - NSAİİ ile sinerjistik - Naloxone tamamı ile geri dönüşüm sağlamaz - Ucuz ve zamana bağlı bir kullanım söz konusu değil

42 Kullanılabilir ilaçlar Analjezik dozları - Köpek: 1-4 mg/kg q 8-12, PO - Kedi: 4 mg/kg q12, PO - Enjektabl formu mevcut?

43 NMDA reseptörleri - Glüsin ve glutamata ihtiyaç duyarlar - Kalsiyum post-sinaptik uyarım girdilerinde gerekir ve nöronal plastisiteden sorumludur - Hafızada görsellerin kalmasını sağlar,ancak fazlası nöronal ölüme kadar da götürebilir Az uyarı kötüdür! Aşırı uyarı çok daha kötüdür!

44 Kullanılabilir ilaçlar Amantidine - NMDA reseptör antagonisti, antiviral - PO, ucuz, gel kapsül - Ağrı tedavisinde NSAİİ lara ek olarak kullanılır - İlaç etkileşimleri: quinidine, thiazide, diüretikler, MSS stimülanları, antikolinerjikler

45 Kullanılabilir ilaçlar Analjezik dozları: - Köpek: mg/kg PO q12-24 saat - Kedi 3 mg/kg PO q 24 saat Ve diğeri??

46 Kullanılabilir ilaçlar Ketamin - NMDA reseptör antagonisti, disosiyatif anestezik - Ağrı prosesi sırasında spinal kord da şekillenen windup u sınırlandırır - Analjezik dozları anestezik dozlara oranla çok daha düşüktür - Yan etkileri halen vardır, ancak anestezik dozlara göre çok sınırlıdır - Narkotiklerle kullanılabilir

47 Kullanılabilir ilaçlar Analjezik dozları - Köpek: mg/kg PO,IM,SC q 4-6 saat (infüzyonda: mg/kg/ saat) - Kedi: 0.1-1mg/kg IM,SC q 4-6 saat (infüzyonda: mg/kg saat) - Egzotik hayvanlarda genel olarak anestezik dozun daha düşüğü uygulanır

48 Kullanılabilir ilaçlar Amitriptilin - Trisiklik antidepresan - Amin pompasını bloke eder ( serotonin artışı), sedasyon, antikolinerjik - Kronik ağrıda ek olarak kullanılır, antipüritik - Epilepsili hastalarda, glaukoma, tiroid hastalıklarında, kardiak veya metabolik bozukluklarda dikkat! - Kan glükoz seviyesini etkileyebilir

49 Kullanılabilir ilaçlar - Köpek: 1-2 mg/kg PO, q saat - Kedi: mg/kg PO, q 24 saat

50 Kullanılabilir ilaçlar Gabapentin - Analjezik, antikonvülzan - PO, ucuz sayılabilir - Kronik ağrıda destekleyici olarak kullanılır - İlaç etkileşimi: antasidler emilimini azaltır, AUC artışı na neden olabilir ( morfin ve hydrocodone ile)

51 Kullanılabilir ilaçlar Analjezik dozları: -köpek: 3 mg/kg PO q 24 saat - kedi: 3 mg/kg PO q 24 saat Transdermal olarak fibromyalgia veya ağrı sırasında bölgesel kullanım

52 Kullanılabilir ilaçlar Lidokain - Lokal anestezik, analjezi ve antiaritmik olarak etkili - IV epinefrin ile kullanılmaz - Kediler MSS depresyonuna daha açıktırlar - Krem halinde de mevcuttur

53 Kullanılabilir ilaçlar Analjezik dozları - İnfüzyonda doz: köpekte2 mg/kg saat - MLK protokolü: Morfin 0.1 mg/kg/saat, Medetomidine 1 mcg/kg/saat, Lidokain 2 mg/kg/saat, Ketamin 0.2 mg/kg/saat

54 MOLA?!?