Sigara-Akciğer Kanseri İlişkisi Konusunda Bir Vaka-Kontrol Çalışması

Transkript

1 Sigara-Akciğer Kanseri İlişkisi Konusunda Bir Vaka-Kontrol Çalışması A Case-Control Study on Smoking and Lung Cancer Hafize SEZER *, Zehra SEYFİKLİ **, İbrahim AKKURT ***, Işın YALDIZ **** k, ki A k b ÖZET Vaka grubu, Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniğinde 1999 ve 2000 yıllarında akciğer kanseri tanısı konan ve dosyası bulunabilen 74 hastayı kapsamıştır. Kontrol grubu, vaka grubunun yaş gruplarına ve cinsiyete göre dağılımı dikkate alınarak grup eşleştirmesi tekniği ile Göğüs Hastalıkları Kliniği'ne gelen ziyaretçiler arasından seçilmiştir. 10 kadın akciğer kanseri vakası içinde sigara içen bir kişi vardır.bu kişinin toplam içtiği sigara miktarı 44 paket-yıldır. Kontrol grubu 10 kadın içinde sigara içen yoktur, toplam içtiği sigara miktarı 2 paket-yıl olan sigarayı bırakmış bir kişi vardır. Erkeklerde vaka ve kontrol gruplarının sigara içme durumlarına göre dağılımları anlamlı düzeyde farklıdır(p=0,000). Erkeklerde; sigara içenlerin oranı vaka grubunda % 68,7, kontrol grubunda % 32,8; bırakanların oranı vaka grubunda % 21,9, kontrol grubunda % 50'dir. Sigara içmemişlerin oranı ise erkek vaka ve kontrol gruplarında sırasıyla % 9,4 ve % 17,2'dir. Günde içilen sigara miktarı, sigara içme süresi ve yaşam boyu tüketilen toplam sigara miktarı ortalama değerleri, erkek vaka grubunda erkek kontrol grubundan yüksektir. Lojistik regresyon tekniği ile akciğer kanseri tahmini rölatif riski: paket-yıl düzeyinde sigara içenler için 3,87 (%95 güven aralığı: 1,1-13,8), 60 paket-yıl ve daha fazla içmiş olanlar için 38,4 (% 95 güven aralığı: 4,1-359,7) olarak saptanmıştır. Anahtar kelimeler: Akciğer kanseri, sigara, vakakontrol tipi araştırma t SUMMARY: The case group included 74 lung cancer cases«l medical records were available and who were diagnosedi < years 1999 and 2000 at the Chest Clinic of the Cumhı < University Hospital. After the group of cases was comple control subjects in the same number were seki successively among the visitors of the patients in the d clinic who had not reported cancer ör chronic obstructiveı disease in their personel health history. Of the 10 femalea only öne was a smoker who had smoked 44 pack-yj Among 10 female controls there was only öne former sraî who had smoked 2 pack-year. Among males the distributia cases and controls by smoking status was significantly diffa (p=0,000). Of the 64 male cases 68,8 % were smolf 21,9% former smokers and 9,4 % non-smokers. Among ı controls 32,8% were smokers, 50% former smokers ı 17,2% nonsmokers. The mean number of years of smdi the mean number of cigarettes smoked per day, and the n» number of pack-years smoked were ali significantly higheı ever smoker male cases than ever smoker male contı Logistic regression procedure was employed to çak relative risk estimates. Lung cancer relative risk for m smoked pack-year was found as 3,87 with 95% C.1,1 1,1-13,8. The relative risk for those who smoked > 60 pil. years was 38,4 with 95% CI of 4,1-359,7. Key Words: Lung cancer, smoking, case-control study C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 23 (2): 92-96, 2001 GİRİŞ Sigara salgını gelişmiş ülkelerden gelişmekte ola ülkelere kayarken (1) istatistikleri güvenilir ülkelerde olan Amerika Birleşik Devletleri'nde 1998'de akciij! Yard.Doç.Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı, Sivas ** Prof.Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas *** Doç.Dr.Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas **** Arş.Gör.Dr.CumhuriyetÜniversitesiTıpFakültesiGöğüsHastalıklarıAnabilimDalı, Sivas 92

2 Sezer ve Ark. kanseri tanısı alan kişi sayısı , akciğer kanserinden ölen kişi sayısı olmuştur(2). ABD'deki bu vakaların erkeklerde % 87'si, kadınlarda % 85'i sigara kullanımı ile açıklanmaktadır(2). Akciğer l kanseri tanısı konan hastalar için ABD'deki olanaklarla j bile beş yıl yaşayabilme olasılığı hala % 14'dür(2). l Sigara salgını ile etkili mücadele sonucu ABD' de sigara tüketimi sürekli olarak düşmektedir yılında 640 l milyar adetle tepe noktasına ulaşmış olan yıllık tüketim, 1998 yılında 461 milyar sigaraya düşmüştür (3,4).Bu düşme ile bağlantılı biçimde orta yaştaki ABD erkeklerinde akciğer kanseri hızı eğrisinde tepe noktası aşılmış, azalma eğilimi ortaya çıkmıştır(2). Türkiye'de ise 1985'de 65 milyar adet olan yıllık sigara satışı, 1999'da yaklaşık 121 milyar adete ulaşmıştır (5). 1964'de yayınlanan ABD Sağlık Bakanlığı Raporu, 29'u vaka-kontrol tipi 7'si kohort tipi 36 epidemiyolojik çalışmaya ve deney hayvanları üzerinde yapılan çalışmalara dayalı olarak sigaranın akciğer kanserine neden olduğu hükmünü içermişti(6). Bu hüküm, günümüze kadar kararlı bir biçimde doğrulanmıştır(6,7). Çevresel sigara dumanının da akciğer kanserine neden olduğu anlaşılmıştır (8). Son elli yılda Dünya'da bu çalışmaların yapılmasına karşın Türkiye'de sigara-akciğer kanseri konusunda yapılmış çalışmalar daha çok vaka sunumu şeklinde olmuştur ülkeye özgü, yöreye özgü rölatif riskleri tahmin edici analitik çalışmalar yapılmamıştır. Vaka-kontrol tipi veya kohort tipi yapılacak çalışmalarla ülkeye, yöreye özgü risk tahminleri yapılabilir. Yerel risk değerleri, yerel planlamalara, değerlendirmelere ve yerel sigara mücadelesine anlamlı katkı sağlayabilir. Bu çalışma Cumhuriyet Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Kliniği'ni tercih eden yerel populasyonda sigara-akciğer kanseri ilişkisini saptamak ve ilgili rölatif riskleri tahmin etmek amacıyla yapılmıştır. YÖNTEM Vaka grubu,sivas Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği'nde 1999 ve 2000 yıllarında akciğer kanseri tanısı konan ve dosyası bulunabilen 74 hastayı kapsamıştır. Bu hastalardan 12'sinin tanısı 1999'da, 62'sinin tanısı 2000 yılında konmuştur. Kontrol grubu, vaka grubunun yaş gruplarına ve cinsiyete göre dağılımı dikkate alınarak grup eşleştirmesi tekniği ile belirlenmiş, Göğüs Hastalıkları Kliniği'ne gelen ziyaretçiler arasından seçilmiştir. Bu seçimde akciğer kanseri ve kronik obstruktif akciğer hastalığı tanısı almamış olma koşulu aranmıştır. Veri, vaka grubu için dosyalardan, kontrol grubu için ise yüz yüze görüşme yoluyla elde edildikten sonra SPSS programıyla bilgisayar ortamında analiz edilmiştir. İstatistiksel analizde X 2 ve t testleri ile lojistik regresyon tekniği kullanılmıştır.( Vaka ve kontrol grubu kadınlarda sigara içme oranları çok düşük olduğu için kadınlar istatiksel analize dahil edilmemiştir.) Lojistik regresyon denkleminde sigara değişkeni paket-yıl şeklinde tanımlanmıştır. Paket-yıl; toplam içilen miktarı yansıtmakta, günde içilen paket sayısının içilen yıl sayısıyla çarpımından oluşmaktadır. Örneğin: günde 1,5 paket sigara içen birisi 20 yıl sigara içmişse paket-yıl cinsinden toplam içtiği miktar: 1,5. 20 = 30 paketyıl'dır. BULGULAR Vaka ve kontrol gruplarının yaşa ve cinsiyete göre dağılımları Tablo l'de görülmektedir. Yaş ortalaması ve standart sapma, vaka grubu için 60±10,6 yıl; kontrol grubu için 60,4 ± 9,7 yıl olarak bulunmuştur. Vakaların, cinsiyete ve akciğer kanserinin histolojik tipine göre dağılımı Tablo 2'dedir. Vakalar için erkek/kadın oranı 6,4'dür. 10 kadın akciğer kanseri vakası içinde sigara içen bir kişi vardır.bu kişinin toplam içtiği sigara miktarı 44 paket yıldır. Kontrol grubu 10 kadın içinde ise sigara içen yoktur, sigarayı bırakmış bir kişi vardır. Bu kişinin içtiği toplam sigara miktarı 2 paket yıl'dır. 64 erkek vaka ile 64 erkek kontrolün sigara içme durumlarına göre dağılımları Tablo 3'de görülmektedir. Sigara içenlerin oranı vaka grubunda % 68,8 kontrol grubunda % 32,8'dir. Bırakanların oranı vaka grubunda % 21,9 iken kontrol grubunda % 50'dir. Sigara içmemişlerin oranı ise vaka ve kontrol gruplarında sırasıyla % 9,4 ve % 17,2'dir. Yaşam boyu içilmiş toplam sigara miktarı ortalaması 64 erkek vaka arasında sigara içen veya bırakmış olan 58 kişi için 52,1 ± 30,8 paket-yıl; 64 erkek kontrol arasında sigara içen veya bırakmış 53 kişi için 28,6 ±10 paket-yıl olarak saptanmıştır. (Varyansların homojen olmadığı varsayımıyla: t=5,524; s.d.=69,964; p= 0,000). Günde içilen sigara miktarı ortalaması ; 64 erkek vaka arasında sigara içen veya bırakmış olan 58 kişi için 1,39 ± 0,71 paket; 64 erkek kontrol arasında sigara içen veya bırakmış 53 kişi için 0,93 ±0,23 paket olarak saptanmıştır (Varyansların eşit olmadığı varsayımıyla t=4;676 s.d.=69,424; p= 0,000). İçme süresi ortalaması; 64 erkek vaka arasında sigara içen veya bırakmış olan 58 kişi için 37,3 ± 11,8 yıl; 64 erkek kontrol arasında sigara içen veya bırakmış 53 kişi için 31,3 + 9,2 yıl olarak saptanmıştır (t=3,001 s.d.=109; 9 3

3 Sigara-Akciğer Kanseri İlişkisi Konusunda Bir Vaka-Kontrol Çalışması p= 0,003).Erkek vaka ve kontrollarda sigaranın akciğer kanserine olan etki düzeyini (rölatif riskleri) kestirebilmek için lojistik regresyon tekniği kullanılmıştır. Odds ratio'nun daha anlamlı ifadesi için sigara içimi modele paket yıl olarak ve kategorik, değişkene dönüştürülerek alınmıştır. p=0,000 düzeyinde anlamlı çıkan bu model, kontrol grubunun % 84,4'ünü, vaka grubunun % 62,5'ini tüm bireylerin % 73,4'ünü doğru olarak kestirebilmiştir. Hosmer ve Lemeshovv testi, bu modelin uygun bir model olduğunu göstermiştir. Bu modele göre içilen toplam sigara miktarı düzeylerine (kategorilerine) göre rölatif riskler ve bunlarla ilgili güven aralıkları ve önemlilik değerleri Tablo 4'de görülmektedir. Yaşam boyunca içilen toplam sigara miktarının (paket-yıl); günde içilen sigara miktarı toplam içme süresi ile ilişkisi vardır. (Toplam pake! ile günde içilen miktar arasındaki korelasyon: r=û) p=0,000; toplam paket-yıl ile kullanma süresi arasın): korelasyon: r=0,55, p=0,000). Risk kestirimi i kullanılan lojistik regresyon modelinde multicollinej sorununu aşmak üzere bu değişkenlerden, hem güri içme miktarını hem de kullanma süresini biri yansıtan toplam paket-yıl değişkeni kullanılmıştır, paket yıldan fazla içmiş olanların sayısı, 64 kişilik erk vaka grubunda 33 iken aynı yaşlardaki 64 kişilik eri kontrol grubunda iki kişidir. 60 paket yıl veya di fazla içmiş olanların sayısı erkek vaka grubunda 21 iken kontrol grubunda l kişidir. Tablo 1-Vaka ve kontrol gruplarının yaş gruplarına ve cinsiyete göre dağılımları Erkek Kadın Vaka grubu Kontrol grubu Vaka grubu Kontrol grubu Yaş grupları Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % , ,6 3 30,0 3 30, , ,1 3 30,0 3 30, , ,7 2 20,0 2 20, , ,6 2 20,0 2 20,0 Toplam , , , ,0 Tablo 2- Vakaların cinsiyete ve akciğer kanserinin histolojik tipine göre dağılımı Cinsiyet Adeno kanser Yassı hücreli kanser Büyük hücreli kanser Küçük hücreli kanser Diğer ve bilinmeyen Te Erkek & % 6,3 % 57,8 %1,6 % 23,4 %10,9 % Kadın %10 %80 %10 % Toplam ; % 6,7 %50 %1,4 % 31,1 % 10,8 % Tablo 3- Erkek vaka ve kontrol gruplarının sigara içme durumlarına göre dağılımları Sigara içenler Bırakmış olanlar İçmemiş olanlar Toplam Sayı % Sayı % Sayı % Vaka grubu Kontrol grubu ,7 32, ,9 50, ,4 17, X 2 =16,653 s.d.=2 p=0,000 94

4 Sezer ve Ark. Tablo 4- Erkeklerde içilen toplam sigara miktarının (paket yıl) akciğer kanserine etkisi Yaşamboyu içilen sigara miktarı Lojistik (Paket-yıl) regresyon katsayısı (B) Wald istatistiği p değeri Tahmini rölatif risk (Odds ratio) Odds ratio'nun % 95 güven aralığı Alt sınır Üst sınır 0 (Referens kategori) 1 20 paket-yıldan az -0,087 0,913 0,917 0,193 4, <40 paket-yıl -0,310 0,604 0,733 0,227 2, <60 paket yıl 1,353 0,037 3,870 1,085 13, paket yıl+ 3,648 0,001 38,402 4, ,676 Sabit (A) 0,315 0,259 TARTIŞMA Bu çalışmada akciğer kanseri olgularında saptanan erkek/kadın oranı 6,4 ; ABD'de 1964 yılında çıkan Sağlık Bakanlığı Raporu'ndaki 6,1'lik orana benzemektedir (6). ABD'de 1964'ü izleyen yıllarda kadınlarda akciğer kanseri insidensi hızlı bir yükselme göstermiştir. Bu yükseliş, ABD de erkeklerde 1930'larda başlayan ve tepe noktasına ancak 2000'li yılların sonunda ulaşabilen akciğer kanseri salgınının (2), kadınlarda 30 yıl sonra ortaya çıkması olarak tanımlanmıştır (6). Bunun nedeni kadınların bu ülkede de sigara salgınına daha geç yakalanmalarıdır (6). ABD Sağlık Bakanlığı'nın 1989 raporu, erkek /kadın oranının 1964 sonrası dönemde sürekli düşerek 2'ye indiğini bildirmiştir (6). Eğer salgın doğal akışıyla sürerse Sivas'ta ve Türkiye'de de ABD'dekine benzer bir gelişme beklenmelidir.bizim çalışmamızdaki on kadın vakanın içerisinde sigara içen bir kişidir. Bu kişi 44 paket yıl sigara içmiştir. On kadın kontrol arasında da sigara içen bir kişidir. Bu kişinin toplam 2 paket yıl içmiş ve bırakmış bir kişi olması dikkate alınırsa Sivas'ta halen kadınlarda erkeklere göre 6-7 misli daha az görünen akciğer kanserinde aktif sigara içiciliğin payı kadınlar için % 10'dur. Kalan % 90 vakanın çoğu çevresel sigara dumanını ömür boyu solumuş pasif içiciler olabilirler. Çalışmanın, dosyalardaki bilgi ile sınırlı olması pasif içiciliğin rolünün incelenmesine olanak tanımamıştır. Bu çalışmada saptanan kanser vakalarının histolojik tip dağılımı (Tablo 2), Türkiye'nin değişik yörelerinden bildirilen vakaların histolojik tip dağılımı ile genel olarak uyumludur (8-10). Akciğer adenokanserlilerin tüm akciğer kanserliler içindeki payının ABD ve Kanada gibi ülkelerde giderek arttığı ve yassı hücreli akciğer kanseri ile yakın bir orana çıktığı bildirilmiştir (11,12). Adenokanserin bizim vakalarımızdaki oranı % 6,8 iken Ege Üniversitesi vakalarında % 10,1 (8), Trabzon'dan bildirilen vakalarda % 7,1 (9), Ankara'dan bildirilen vakalarda ise % 15,8'dir(10). Akciğer adenokanseri insidens hızı için yükselme dönemi gerek Sivas'ta ve gerekse Türkiye'de henüz başlamamış gibidir. Vaka ve kontrol gruplarının sigara içme kategorilerine göre dağılımını içeren Tablo 3, sigara içiminin devamı ile akciğer kanseri arasındaki ilişkiyi, bırakmanın da önemini yansıtmaktadır. Bu durum mevcut bilgi birikimiyle uyumludur (13). Vaka ve kontrol grupları; günde içilen sigara miktarı, sigara içme süresi ve yaşam boyu tüketilen toplam sigara miktarı açılarından birbirlerinden önemli düzeyde farklı bulunmuşlardır. Tüm bu değişkenler için erkek vaka grubuna ait ortalama değerler erkek kontrol grubuna ait ortalama değerlerden önemli ölçüde yüksektir. Tablo 4, yaşam boyu içilen paket-yıla göre rölatif risk kestirimlerini göstermektedir. Bizim çalışmamızda rölatif riskler paket-yıl düzeyinde sigara içenler için 3,87 (%95 güven aralığı: 1,1-13,8), 60 paket-yıl ve daha fazla içmiş olanlar için 38,4 (% 95 güven aralığı: 4,1-359,7) olarak saptanmıştır. İtalya'dan 755 erkek akciğer kanseri vakasının aynı sayıda erkek kontrolla toplam paket yıl yönünden karşılaştırıldığı yakın geçmişte yapılan bir vaka-kontrol tipi araştırmada (14) rölatif riskler ve % 95 güven aralıkları şöyle bulunmuştur; <45 paket-yıl: 6,5 (4,0-10,5) ; paket yıl: 12,7 (7,9-20,5); > 90 paket-yıl: 20,5 (12,3-95). Amerikan Kanser Derneği'nin sigara konusundaki ünlü prospektif çalışmalarından yıllarında yapılan ikincisinde 45 yıl günde bir paket sigara içen yaş grubu erkekler için belirlenen rölatif risk: 27,8'dir. Aynı çalışmada aynı yaş grubunda olup 50 veya daha fazla yıl bir paket içen erkekler için ise rölatif risk 52,7 olarak bildirimiştir (13). Bulduğumuz rölatif risk kestirimleri diğer çalışmalarla uyumludur. 95

5 Sigara-Akciğer Kanseri İlişkisi Konusunda Bir Vaka-Kontrol Çalışması Sonuç: Dünyanın diğer yerlerinde olduğu gibi bu yerel çalışma ile de sigara içimi ile akciğer kanseri arasında önemli bir ilişki saptanmıştır. Erkeklerde bu ilişki kuvvetli olup dozla artan bir ilişki özelliğindedir. Sivas'ta akciğer kanseri hala ağırlıklı bir şekilde erkeklerin sorunudur. Sigara içen erişkinlev, paket yıl cinsinden toplam tüketimlerini daha fazla arttırmadan bırakma çalışmalarına çekilebilirlerse Sivas'ta da önemli sayıda insanın akciğer kanserine yakalanması önlenebilir. Kadınlarda görülen akciğer kanseri, aktif sigara içimi ile açıklanamayacak durumdadır. Bu kadınlar çevresel sigara dumanına maruz kalmış olabilirler. Çevresel sigara dumanının etkisini gösterecek çalışmalara gereksinim vardır. KAYNAKLAR 1. l-world Health Organization, VVorld Health Report ( Geneva: WHO, 1999) York EM.Pulmonary Neoplasms. Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21 st Ed,Copyright 2000, Chapter 85. W.B. Saunders Company (FAS Online. Special report : world cigarette situation. als.htm) 5. 4-(Fred Gale, USDA/ERS. The future of the US tobacco economy. gov:80/agency/oce/waob/outlook99/sp eeches/110/gale.txt) 6. 5-Sezer RE, Marakoğlu K, Sezer H, Marakoğlu İ. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp ve Diş Hekimliği Fakülteleri öğretim elemanlarının sigara kullanım durumu ve sigara ile bağlantılı görüşleri. C.Ü.Tıp Fakültesi Dergisi 23 (l):25-36, US Department of Health and Human Services. Reducing the health conseguences of smoking: 25 vears of progress. A report of the Surgeon General, U Rockville, Maryland: Public Health Service, CentersB Disease Control, Office on Smoking and Health, 1989, Christiani DC.Smoking and the moleol epidemiology of lung cancer. Clinics in Chest Mei 21(1), March Yalman D, Arıcan A, Gülersoy F, Yavaş Ö, Haydara A. Akciğer kanserli olgularımızda sigara kullar alışkanlıkları. Uluslararası katılımlı Cigar ve Sağlık Kongresi. İstanbul, Mayıs Bülbül Y, Özlü T, Öztuna F, Çetinkaya M. kanserlilerin bronkoskopik haritası. Toraks Derneği Ul Akciğer Sağlığı Kongresi. Antalya, 9-13 Nisan Sevgi E, Akkurt İ, Özşahin SL, Ardıç S, Altınörs Dayıcan B, Keleşoğlu A. Kliniğimizde tanı konulan akciğer kanserli olgunun retrospektif olarak incel T Klin Tıp Bilimleri 1997, 17, Hoffman D, Rivenson A, Mutphy SL, Chung FL, S, Hecht SS. Cigarette smoking and adenocarcinoma the lung: the relevance of nicotine-derived nitrosamines. ISmoking-Related Diş. 4(3), lı 189, Birkett N. Temporal trends in adenocarcinoma selected sites. Prepared for Bureau of Cancer, Laborai Centre for Disease Control, Health Canada, Februarı National Institutes of Health National Cara Institute. Changes in cigarette-related disease risks their implication for prevention and control. Natiı Cancer Institute MIH Publication No , Febı Barbone F, Bovenzi M, Cavallieri F, Stante Cigarette smoking and histologic type of lung cancer men. Chest 112, 6,

6 Yazışma Adresi Yard.Doç.Dr. Hafize SEZER Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı, Sivas