Clostridium difficile Kolonizasyonu

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1997; 1: Hastane İnfeksiyonları GATA E itim Hastanesi nde Nozokomiyal Clostridium difficile Kolonizasyonu S kl # Dr. A. Bülent BEfi RBELL O LU*, Dr. Levent GÖRENEK*, Dr. Ufuk D ZER*, Dr. Aziz HACIBEKTAfiO LU* * Gülhane Askeri T p Akademisi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Ankara. # VIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi nde sunulmufltur. (6-10 Ekim 1997, Antalya) ÖZET Çal flmam zda hastanemizde uzun süreli yatan hastalarda Clostridium difficile kolonizasyonu geliflme riski araflt r lm flt r. GATA'da hastal klar nedeniyle 30 gündür yatmakta olan, diyare yak nmas olmayan ve C. difficile kolonizasyonu aç s ndan hiçbir predispozan faktöre (kemoterapi, enema, antibiyotik, endoskopi, vb.) maruz kalmam fl 37 kifli araflt r lm fl ve C. difficile nin bir hastane infeksiyonu etkeni olup olmad boyutu irdelenmifltir. Bu grupta yer alan hastalar n d flk örnekleri C. difficile toksin A (CDTA) yönünden araflt r lm fl ve Cycloserine- Cefoxitin-Fructose Agar (CCFA) besiyerinde C. difficile varl yönünden incelenmifltir. Hastaneye ilk yat fllar nda al nan d flk örneklerinin hiç birinde C. difficile izole edilememifl ve CDTA Enzyme Immunoassay (EIA) ile CDTA negatif olarak saptanm flt r. Hastaneye yatt klar ndan 30 gün sonra; 4 hastan n (%10.81) d flk lar ndan C. difficile izole edilmifl ve CDTA EIA ile CDTA pozitif bulunmufltur. Çal flmam zda kontrol grubu olarak; hiçbir yak nmas olmayan ve GATA nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji ABD poliklini ine portör muayenesi nedeniyle baflvuran 40 kifli al nm flt r. Bunlar n da d flk lar nda CDTA aranm fl CCFA besiyerinde kültür araflt rmas yap lm flt r. Kontrol Grubu (KG) ndan sadece bir kiflinin d flk kültüründe pozitiflik saptanm flsa da bu d flk da CDTA EIA ile CDTA negatif bulunmufltur. Sonuçlar KG ile karfl laflt r ld nda, her iki grup aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml l k göstermifltir (p<0.05). Hastanemizde bir ay ve daha fazla yatma sonucunda C. difficile kolonizasyonu geliflme riski %10.8 olarak belirlenmifltir. C. difficile infeksiyonunun bir hastane infeksiyonu olarak kabul edilmesi gerekti ini düflünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Hastane nfeksiyonu, Clostridium difficile. SUMMARY The Nosocomial Colonization Rate of Clostridium difficile in Gülhane Military Medical Academy Training Hospital This study was performed to evaluate the colonization rate of C. difficile in our hospital. Our first group consisted of 37 cases hospitalized for more than 30 days without gastrointestinal symptoms. Stool specimens taken from the patients were cultured in Cycloserine-Cefoxitin-Fructose Agar (CCFA) and were analyzed for C. difficile toxin A (CDTA) by Enzyme Immunoassay (EIA) on their first hopsitalization day, and all of them found negative. This procedure was repeated after 30 days of hospitalization. The colonization of C. difficile was detected in 4 patients, this bacteria should be considered as one of the agents responsible for the hospital infections. Our second group, the control group, consisted of 40 healthy people. Stool specimens of the cases were cultured in CCFA and were analyzed for CDTA. None of the cases revealed CDTA positivity, while only one case was detected to have colonization of non-toxigenic C. difficile. Results of the cases in hospitals suggested the nosocomial transmission of the C. difficile. After the four weeks duration of hospitalization, the colonization rate of C. difficile was detected as 10.8% which was significantly high (p<0.005). Key Words: Nosocomial Infection, Clostridium difficile. 158

2 GATA E itim Hastanesinde Nozokomiyal Beflirbellio lu B, Görenek L, Dizer U, Hac bektaflo lu A. G R fi Clostridium difficile, psödomembranöz enterokolit (PMK)de dahil olmak üzere antibiyotik nedenli kolit olgular n n en iyi bilinen nedenidir. Son y llarda yap lan çal flmalarda, C. difficile nin hastane infeksiyonu olarak karfl m za ç kmas bu infeksiyonun önemini bir kat daha artt rm flt r. Hastane ortam nda sporadik olgular fleklinde karfl lafl ld gibi, çok say da salg n n da geliflebildi i bildirilmifltir (1,2,3). Hastane ko ufllar nda, krefllerde ve hemflire lojmanlar nda önemli sorunlar n do du u epidemiler saptanm flt r (2,4,5,6). Etken, hastane ortam ndaki hastalara sporlar n n kolonize oldu u di er hastalardan veya hastane personelinden bulaflmaktad r (2). C. difficile eriflkinlerde nozokomiyal diyarelerde izole edilen en önemli etkendir (%91). Rotavirus ikinci s kl kla gelmekte, C. albicans ve S.aureus bunlar takip etmektedir. Epidemi esnas nda yerler, duvarlar, yatak laz ml klar, personelin el ve gaitalar nda C. difficile tespit edilebilmifltir. C. difficile çevredeki yüzeylerde befl aya kadar yaflayabilmektedir (7). Oluflan diyare genellikle hafiftir; ancak, hastanede yat fl süresini uzat r ve maliyetin artmas na neden olur. Gerek hastanede çal flman n, gerekse hasta kimli i ile hastanede bulunman n C. difficile kolonizasyonu aç s ndan risk oluflturdu u bilinmektedir. C. difficile sa lam kiflilerde %0-3 oran nda bulunabilmektedir. Mikroorganizman n hastaneden edinilme flanss zl %7-30 aras ndad r. Bu hastalar n da yaklafl k % 70 inde diyare geliflmektedir (2). Hastanede yat fl süresini uzat p, maliyetin artmas na neden olmas n n yan s ra PMK nedeni olmas ve salg nlara da yol açmas C. difficile nin bir hastane infeksiyonu etkeni olarak araflt r lmas n zorunlu hale getirmifltir. Bu amaçla biz de hastanemizin çeflitli kliniklerinde uzun süreli yatmak zorunda olan hastalarda C. difficile kolonizasyonu geliflme riskini araflt rd k. MATERYAL ve METOD Araflt rmam z, Ocak-1994 ile Eylül-1996 aylar aras nda GATA nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal klini i ve laboratuvar nda gerçeklefltirildi. Çal flmam zda hastanemizde uzun süreli yatan hastalarda C. difficile kolonizasyonu geliflme riski araflt r lm flt r. GA- TA'da hastal klar nedeniyle (tedavi, tetkik, ifllem) 30 gündür yatmakta olan diyare yak nmas olmayan ve C. difficile kolonizasyonu aç s ndan hiçbir predispozan faktöre (kemoterapi, enema, antibiyotik, endoskopi vb.) maruz kalmam fl 37 kifli araflt r lm fl ve C. difficile nin bir hastane infeksiyonu etkeni olup olmad boyutu irdelenmifltir. Bu amaçla çal flmam za iki grup dahil edilmifltir. 1. Grup : GATA n n de iflik kliniklerinde 30 günden uzun süredir yatan, gastrointestinal yak nmalar olmayan hastalardan oluflmaktayd (Hastane Grubu: HG). Bu grupta 25 (%67.6) erkek, 12 (%32.4) bayan bulunmaktayd. Yafl ortalamalar ise (20-74) idi. Hastalardan hastaneye ilk kabul edildikleri gün ve yatt ktan 30 gün sonra al nan d flk larda EIA ile C.difficile toksin A (CDTA) arand ve CCFA besiyerinde kültür çal flmalar yap ld. 2. Grup : Hiçbir yak nmas olmayan ve GATA nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal poliklini ine portör muayenesi nedeniyle baflvuran kiflilerden ibaretti (Kontrol Grubu: KG). Çal flmaya kat lan 40 kiflinin 32 (%80) si erkek, 8 (%20) i bayand. Yafl ortalamas (18-36) idi. Bunlar n da d flk lar nda EIA ile CDTA arand ve CCFA besiyerinde kültür çal flmas yap ld. A. D flk Örneklerinin Toplanmas ve Saklanmas : D flk örneklerini toplamak amac yla standart toplama kaplar kullan ld. On iki saat içinde araflt rmaya al nacak olan d flk örnekleri, 2-8 C'de buzdolab nda sakland. D flk örnekleri, 12 saatten uzun bir süre sonra çal fl lacak ise temiz, steril ve kapakl tüplere koyularak -45 C'de derin dondurucuda sakland. B. Çal flmada Kullan lan Kit ve Besiyerleri: 1. Cycloserine - Cefoxitin - Fructose Agar (CCFA) Besiyeri :1978 de George ve Sutter taraf ndan formüle edilen ve 1979 da kullan ma giren bu besiyerinin öncelikle temel (base) besiyeri haz rland. çeri i flöyle idi; Pepton 40 gr, Na 2 HPO 4 5 gr, KH 2 PO 4 1 gr, NaCl 2 gr, MgSO 4 (anhidr.) 0.1 gr, Fructoz 6 gr, Nötral K rm z s 3 ml, Agar 20 gr. Besiyeri, usulüne uygun olarak haz rland ktan sonra d flk ; öze kullan larak tek koloni ekimi yöntemi ile ekildi. Plaklar anaerobik ortam n oluflturulmas amac ile kullan lan jar içine konulduktan sonra GasPak kullan ld. 37 C'de anaerop koflullarda saat bekletildi. Süre bitiminde besiyerinde üreme var ise; koloni morfolojisi (2-6 mm çap nda, sar, yass, çevresi sar haleli, buzlu cam görünümünde, at gübresi kokulu), Gram boyama ve lateks aglütinasyon testi fl nda identifikasyon yap ld. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1997; 1: 3 159

3 Beflirbellio lu B, Görenek L, Dizer U, Hac bektaflo lu A. GATA E itim Hastanesinde Nozokomiyal 2. MicroScreen CDTA EIA kiti (Microgen Bioproducts, Camberley, U.S.A.) : D flk süspansiyonlar nda C. difficile'nin toksijenik sufllar taraf ndan üretilen CDTA'n n EIA yöntemi kullan larak saptanmas amac ile kullan ld. Bu test, C. difficile'nin alt toksijenik suflunu belirleyebilme özelli i tafl - maktad r. Bu test ile, toksin üretmeyen C. difficile sufllar yalanc pozitif sonuç vermemektedir. MicroScreen CDTA EIA kiti, CDTA'ya karfl oluflmufl iki antikor kullan lmas prensibiyle çal flmaktad r. Mikroplaktaki kuyucuklar, CDTA'ya karfl saflaflt r lm fl poliklonal antikorla kaplanm flt r. flaretleyici antikor, Horse Radish Peroksidaz ile konjüge edilmifl monoklonal antikorlardan (konjugat) oluflmufltur. Testte, bir miktar d flk örne i %0.02 tiyomersal içeren tamponlu protein solüsyonu ile emülsifiye edilir ve dilüe örnek, iflaretleyici antikor bulunduran kuyucuklara aktar l r. E er örnekte CDTA mevcut ise ilk inkübasyon faz nda hem iflaretleyici antikora, hem de kuyucuklara ba l durumdaki hareketsiz poliklonal antikora ba lanacakt r. Ba lanmayan materyal y kama aflamalar nda ortamdan uzaklafl r. Kuyucuklara Substrat A (üre peroksidi içeren tamponlu solüsyon) ve Substrat B (tetrametil benzidin içeren solüsyon) eklenmesi ile ortaya ç kan renk de erlendirilir. Sonuçlar Bio-tek Instruments EL 312e Microplate Bio-kinetics marka mikroplak EIA okuyucusunda 450 nm dalga boyunda okundu absorbans de erinde ve göz ile renksiz görünen kuyucuklar negatif olarak, absorbans de erinde olan ve göz ile soluk sar renk veren kuyucuklar flüpheli olarak kabul edildi. fiüpheli olgularda test, taze d flk ile tekrarland absorbans de erinin üstünde, gözle sar renk görülen kuyucuklar ise pozitif olarak de erlendirildi. Kulland m z CDTA EIA kitinin duyarl l n n %81.3, özgüllü ünün ise %100 oldu u, üretici firma taraf ndan belirtilmifltir. 3. MicroScreen C. difficile Lateks Slide Agglutination Test (Merica Diagnostic Limited, Guildford, England) : Yap lan d flk kültüründe, 37 C'de anaerobik ortamda saatte CCFA besiyerinde üreyen bakterinin identifikasyonu amac ile bakteri antijenlerini belirleyici lateks aglütinasyon testi kullan ld. Test kiti olarak, C. difficile'nin hücre duvar antijenlerine karfl gelifltirilmifl IgG tipindeki antikorlar ile kaplanm fl lateks partikülleri kullan ld. Kat besiyerinden al nan C. difficile kolonilerinden haz rlanan bakteri süspansiyonu ile antikor kapl lateks partikülleri özel slayd üzerinde kar flt r ld ve iki dakika süre ile rotatorda çalkaland. Lateks partiküllerinin aglütinasyonu pozitif sonuç olarak de erlendirildi. 4. Gram Boyama : Hans Christian Joachim Gram taraf ndan tan mlanan bu boyama yöntemi kullan larak; koloni morfolojisi C. difficile ile uyumlu olan bakterilerin Gram alma ve morfolojik özellikleri araflt r ld. C. statistiksel Hesaplamalar: Elde etti imiz veriler, EPI-INFO version 5.01b paket program ile kiflisel bilgisayara girildi ve de erlendirildi. Sonuçlar n yorumlanmas nda X 2 testi kullan ld. SONUÇLAR 1. HG Sonuçlar : Otuzyedi hastadan hastaneye ilk kabul edildikleri gün al nan d flk lardan yap lan CCFA besiyerinde kültür ekimi sonucunda hiç bir örnekte üreme olmad. Ayn örneklerde EIA ile CDTA arand nda sonuçlar yine negatif olarak bulundu. Yatt ktan 30 gün sonra yinelenen tetkikler sonucunda; kültür ve toksin aranmas nda hastalar n 4 (%10.8) ünde C. difficile, CCFA besiyerinde üretildi ve bunlarda CDTA varl görüldü. Buna göre GATA da 30 günden uzun süredir yatan ve diyare yak nmas olmayan 37 hastaya yap lan tetkikler sonucunda C. difficile tafl y c l %10.8 olarak bulundu. 2. KG Sonuçlar : Toplumda C. difficile insidans n saptamak amac yla GATA nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal poliklini ine baflvuran sa l kl kiflilerden oluflan KG ye 40 kifli dahil edildi. Al nan d flk larda CDTA arand ve CCFA besiyerinde C. difficile varl araflt r ld. Toplam 40 sa l kl kiflinin d flk kültürlerinde sadece bir pozitiflik (%2.5) saptanm flsa da bu d flk da CDTA EIA negatif bulunmufltur. 3. statistiksel Karfl laflt rma : Çal flmam zdaki HG ile KG ye ait CCFA besiyerinde üreme ve CDTA sonuçlar n n istatistiksel karfl laflt rmas Tablo 1 de verilmifltir. TARTIfiMA T bbi, cerrahi tedavi ve yo un bak m gerektiren birçok hastal n tedavisinin hastanelerde yatarak yap lmas, kaç n lmaz bir zorunluluktur. Ancak, bu ortamda bulunman n da hastalar üzerinde baz olumsuz etkilerinin varl bilinmektedir. Psikolojik sorunlar n ötesinde, birçok hastan n ister istemez küçük bir ortamda, yan yana 160 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1997; 1: 3

4 GATA E itim Hastanesinde Nozokomiyal Beflirbellio lu B, Görenek L, Dizer U, Hac bektaflo lu A. Tablo 1. Hastane Grubu ve Kontrol Grubunda CCFA Besiyerinde Üreme ve CDTA Pozitiflik Oranlar. CCFA (+) CDTA (+) n % n % Hastane Grubu (n:37) Kontrol Grubu (n:40) p de eri bulunmas nedeni ile yo un bir mikroorganizma al fl-verifli yaflad klar bilinmektedir. Günümüzde, herhangi bir hastal nedeniyle hastaneye yat r lm fl, özgün tedavisi baflar ile uygulanm fl ve as l hastal ile sorunu kalmamas beklenen hastalar n hastaneden edindikleri mikroorganizmalar nedeniyle kaybediliyor olmas, hastane infeksiyonlar n n popularitesini oldukça artt rm fl ve hastanelerin tüm fiziksel ve teknik özellikleri bu bak fl aç s ndan tekrar düzenlenmeye bafllanm flt r. Gerek hastanede çal flman n, gerekse hasta kimli i ile hastanede bulunman n C. difficile kolonizasyonu aç s ndan risk oluflturdu u bilinmektedir. C. difficile sporlar, kolonizasyon geliflmifl olan hastalardan ya da çevrelerindeki kiflilerden, temas sonucunda al nabilmekte, ço u zaman da hastane personelinin elleri ile tafl nmaktad r. El ile tafl nma önemli bir geçifl flekli olarak düflünülmektedir. Yap lan bir araflt rmada, hastane personelinin lastik eldiven kullanmas ile C. difficile'ye ba l diyarelerde befl kat azalma görüldü ü belirlenmifltir (8). C. difficile s ya dirençli sporlar nedeniyle hastane ortam nda uzun süre canl kalabilmektedir. Fekety, Kim, Brown ve Cudmore hastane ortam ndaki antibiyoti e ba l kolit olgular n araflt r rken; ko ufl, tuvalet, nevresim, paspas, mobilya, steteskop ve termometrelerden C. difficile izole edildi ini bildirmifllerdir (9). C. difficile sporlar hastanede kullan lan dezenfektanlara da dirençlidir ve böylece asemptomatik tafl y c pozisyonundaki hastane personelince çevreye yay labilece i düflünülmektedir. McFarland ve arkadafllar, iç hastal klar servisine yat r lan hastalar n %7'sinin d flk s nda organizma bulundu unu, bunlar n %21'inin mikroorganizmay yatarken edindi ini ve tafl y c haldeki bu hastalar n %37'sinde diyare geliflti ini bildirmifllerdir (2). Cartmill ve arkadafllar Manchester'de C. difficile saptanan 175 hastay incelemifller, elde edilen izolatlar n %79'unun tek kökene ait oldu unu ve tek bir ko ufltan bafllayarak hastanedeki di er 34 ko ufla yay ld n belirlemifller (10). Çal flmam zda HG de bulunan dört hastan n d flk lar ndan C. difficile izole edilmifl ve bunlar n hepsinin gaitas nda CDTA EIA ile CDTA pozitifli- i bulunmufltur. Sonuçlar KG ile karfl laflt r ld - nda, her iki grup aras nda toksijenik C. difficile aç s ndan istatistiksel olarak anlaml fark bulunmufltur (p<0.05). Bu sonuçlar fl nda hastanemizde, hastane kaynakl C. difficile kolonizasyonu oran n n %10.8 oldu u söylenebilir. Çal flmam zda KG olarak kullan lan 40 sa l kl kiflinin d flk kültürlerinde sadece bir pozitiflik saptanm flsa da bu d flk da CDTA EIA negatif bulunmufltur. Bu sonuç, kolonize olan bu suflun non-toksijenik bir C. difficile suflu oldu u fleklinde yorumlanm fl olup, Bartlett ve arkadafllar n n bir çal flmas nda elde edilen sonuçlar ile uyum halindedir (11). Özet olarak, çal flmam zda flu sonuçlar elde edilmifltir : 1. C. difficile nin bir hastane infeksiyonu etkeni olarak kabul edilmesi gereklidir. HG ile KG aras nda toksijenik C. difficile kolonizasyonu aç s ndan istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmufltur (p<0.05). Hastanede bir ay ve daha fazla yatma sonucunda C. difficile kolonizasyonu geliflme riski %10.8 olarak belirlenmifltir. 2. Antibiyotik kullan m na ba l diyarelere yol açt bilinen C. difficile normal populasyonda (çal flmam zda 40 kifliden birinde) da izole edilebilmektedir. Ancak, bu bakteriler toksijenik olmad klar ndan klinik tablonun geliflmesine yol açmazlar. Bu nedenle tan amac ile tek bafl na CCFA besiyerinde üretmek yeterli de ildir. Tablodan sorumlu oldu unun kesinlefltirilebilmesi için; bakterinin toksijenik oldu unun (CDTA ve CDTB üretebildi inin) tercihen EIA gibi, çal flmam zda da tan k olundu u üzere, çok duyarl ve özgül teknikler kullan larak gösterilmesi gereklidir. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1997; 1: 3 161

5 Beflirbellio lu B, Görenek L, Dizer U, Hac bektaflo lu A. GATA E itim Hastanesinde Nozokomiyal KAYNAKLAR 1. Delmee M, Bulliard G, Simmon G. Application of a technique for serogrouping of Clostridium difficile in an outbreak of antibiotic-associated diarrhea. J Infect 1986;13:5. 2. Mc Farland LV, Mulligan ME, Kwokk RYY, Stamm WE. Nosocomial acquasition of Clostridium difficile infection. N Eng J Med 1989;320: McFarland LV,Surawicz CM, Stamm WE. Risk factors for Clostridium difficile carriage and C. difficile in a cohort of hospitalized patients. J Infect Dis1990; 162: Bender BS, Bennett R, Laughon BE. Is Clostridium difficile endemic in chronic-care facilities? Lancet 1986;2: Nolan NPM, Kelly CP, Humphreys JFH. An epidemic of pseudomembranous colitis: importance of person to spread. Gut 1987;28: Thomas D, Bennett RG, Laughan BE, Greenought WG. Postantibiotic colonization with Clostridium difficile in nursing home patients. J Am Geriat Soc 1990;38: Korten V. Hastane infeksiyonlar. In: Topçu AW, Söyletir G, Do anay M(editörler). nfeksiyon Hastal klar.birinci bask, stanbul: Alemdar Ofset, 1996; Salyers AA, Whitt DD. Pseudomembranous Colitis. Bacterial pathogenesis a moleculer approach.1 st edition. 1994; Fekety R, Kim KH, Brown D. Epidemiology of antibiotic-associated colitis: isolation of Clostridium difficile from the hospital environment. Am J Med 1981;70: Cartmill TDI, Panigrahi H, Worsley MA et al. Management and control of large outbreak of diarrhoea due to Clostridium difficile. J Hosp Infect 1994;27: Bartlett JG. Clostridium difficile: clinical considerations. Rev Infect Dis. 1990;12:243. YAZIfiMA ADRES : Dr. A. Bülent BEfi RBELL O LU Gülhane Askeri T p Akademisi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal Etlik - ANKARA 162 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1997; 1: 3