Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(3)#52; , 2005

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences 2005;22(3) Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(3)#52; , Surgical Management of Single and Multiple Brain Metastases Hikmet Turan SÜSLÜ 1, İlker GÜLEÇ 1, Erhan ÇELİKOĞLU 1, Çiçek BAYINDIR 2, Mustafa BOZBUĞA 2 1 Kartal Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Nöroşirürji, İstanbul, Türkiye 2 İstanbul Tıp Fakültesi Nörolojik Bilimler, Nöropatoloji Bölümü, İstanbul, Türkiye Abstract The aim of this study was to assess importance of the surgery among the treatment modalities for patients with brain metastasis (BM). Retrospective review of 48 BM patients newly diagnosed at our neurosurgery clinic between January 2001 and January The median patient age was 52 years. Thirty-nine patients had single and nine patients had multiple cerebral metastatic lesions. MRI of brain revealed lesions in the cerebrum in thirty-two, in the cerebellum in nine, cerebrum and cerebellum in seven and in the brain stem in one. Among 48 patients, primary malignancy was determined in 29 before surgery. Nineteen patients presented with symptoms of intracranial mass lesions was not known systemic cancer history We performed total excision of lesion in 47 patients and subtotal excision of lesion in one patient. Neurological deterioration did not occur after surgical procedures. Primary neoplasm of the metastasis were lung Ca in 30, breast Ca in 3, melanoma in 4, colon Ce in 2, testis Ca in 1, renal Ca in 2, prostate Ca in 1, thyroid in 1 and synovial sarcoma in 1. We could not determine the primary neoplasm in three, although the histological confirmation was metastasis. All patients with diagnosed metastatic diseases received whole brain radiotherapy (WBRT) after surgery. Our study results demonstrated that the cranial metastasis patients with high ICP-related symptoms or major neurological deficit with acute onset useful surgery. Keywords: Solitary, multiple, brain metastases, surgical resection Soliter ve Multipl Beyin Metastazlarının Cerrahi Tedavisi Özet Bu çalışmada amacımız, beyin metastaz (BM) lı hastalarda kullanılan tedavi modaliteleri arasında cerrahinin önemini değerlendirmektir. Ocak 2001 Ocak 2005 yılları arasında kliniğimizde teşhis edilmiş 48 BM li hasta retrospektif olarak incelendi. Ortalama hasta yaşı 52 idi. 39 hastada tek, 9 hastada birden fazla lezyon saptandı. Beyin MRG ile serebrumda otuziki, serebellumda dokuz, serebrum ve serebellumda yedi, beyinsapında bir lezyon saptandı. 48 hasta arasında cerrahiden önce 29 hastada primer malignite teşhis edilmişti. 19 hasta bilinen sistemik kanser öyküsü yokken intrakranyal lezyonların semptomlarıyla prezante oldu. 47 hastada lezyonlar total, bir hastada subtotal olarak rezeke edildi. Tümü opere edilen hastaların 30 ü akciğer, 4 si malign melanom, 2 si kolon, 3 si meme, 2 i böbrek, 1 i testis, 1 i prostat, 1 i tiroid, 1 i sinovyal sarkom metastazı idi. Histolojik değerlendirme metastaz olarak gelmesine rağmen üç hastada primer malignite bulunamadı. Metastatik hastalık teşhis edilen tüm hastalara cerrahi sonrası tüm beyin radyoterapisi (TBRT) uygulandı. Bizim çalışmamızın sonuçları, akut başlangıçlı yüksek intrakranyal basıncın yol açtığı semptomlar veya major nörolojik defisitli kranyal metastazlı hastalarda cerrahinin yararlılığını göstermiştir. Anahtar Kelimeler: Soliter, multipl, beyin metastazları, cerrahi rezeksiyon 348

2 Giriş Kanserli hastaların teşhis ve tedavisindeki ilerlemeler, bu hastalardaki sağkalım süresi üzerine olumlu yönde bir etki yaptığından kranyal metastazların görülme sıklığı gittikçe artmaktadır. Günümüzde metastatik patolojilere yaklaşım daha agresif olup primer tümörün tedavisi haricinde metastatik lezyonların tedavisinin de sağkalım süresini artıracağı inancı hakimdir. Bu düşünce doğrultusunda kranyal metastazları tedavi etmek amacıyla cerrahi, radyoterapi (RT) ve kemoterapi (KT) yi içine alan tedavi protokolleri kullanılmaktadır. Biz de bu konuyu araştırmak için Ocak 2001 Ocak 2005 tarihleri arasında kliniğimizde kranyal kitle nedeniyle opere edilen ve kranyal metastaz tanısı alan 48 hastalık serimizi sunarak kranyal metastazlı hastalardaki tedavi yaklaşımımızı sunmaya çalıştık. Metot Bu çalışmada kliniğimizde Ocak 2001 Ocak 2005 tarihleri arasında kranyal kitle nedeniyle opere edilen ve histopatolojik inceleme sonucunda kranyal metastaz olduğu saptanan 48 hasta incelenmiştir. 46 hasta hemiparezi, başağrısı, bulantı, kusma şikayetleriyle, tiroid ve prostat metastazına sahip iki hasta ise lokal şişlik nedeniyle kliniğimize başvurdu. Hastaların preoperatif ve postoperatif dönemde standart nörolojik muayeneleri ve Karnofsky Performans Skala Skoru (KPSS) na göre puanlaması, preoperatif ve erken/geç postoperatif dönemde kranyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemeleri yapıldı ve her hastanın ameliyat materyalleri Prof. Dr. Çiçek Bayındır tarafından histopatolojik olarak incelendi. Akut intrakranyal basınç artışı nedeniyle başvuran ve mümkün olan en kısa sürede cerrahi rezeksiyon yapılması gereken hastalarda postoperatif, nispeten elektif şartlarda opere edilen hastalarda preoperatif dönemde tümör markerları, mamagrofi, batın ultrasonografisi, toraks ve tüm batın bilgisayarlı tomografi (BT) ile kemik sintigrafisinden oluşan ileri sistemik tümör araştırmaları, primeri bilinen hastalarda kranyum harici metastatik alanları, primeri bilinmeyen hastalarda da primer tümör alanını ve metastatik alanları saptamak amacıyla yapıldı. Tüm tetkikleri yapılan ve taburcu edilecek duruma gelen hastaların, postoperatif dönemde yapılan onkoloji konsültasyonu sonrası ek tedavileri düzenlenerek belirli periotlarla klinik ve radyolojik takiplerle sistemik ve nörolojik muayeneleri, rekürren kitlelerini araştırmak için radyolojik görüntülemeleri yapılarak yaşam kaliteleri değerlendirildi ve sağkalım süreleri tespit edildi. Sonuçlar Kranyal metastaz tanısı almış 48 hastamızın 28 inde bilinen bir sistemik tümör öyküsü mevcutken 19 hasta ilk olarak kranyal kitle ile prezante oldu ve bu hastaların 16 sında primer tümör alanı kranyal rezeksiyon sonrası yapılan histopatolojik ve sistemik araştırmalar sonucu tespit edildi. 3 hastada ise yapılan tüm sistemik araştırmalara rağmen primer tümör alanı bulunamadı. Hastalar başağrısı, başdönmesi, vücüdün bir yarısında kuvvetsizlik, konuşma bozukluğu, bulantı, kusma şikayetleri nedeniyle başvurmuş olup iki hasta skalptaki şişlik sayesinde teşhis edildiler. Hastalarımızda kadın erkek oranı 9:28 olup ortalama yaş 52 dir. Tüm hastalara preoperatif ve erken/geç postoperatif dönemde kranyal MRG yapıldı. Kranyal MRG ye göre hastaların 12 inde birden fazla, 36 inde tek kranyal kitle saptandı. Birden fazla kranyal kitlesi olan 349

3 hastalarda kitle sayısı en fazla 4 idi. 32 hastada sadece serebral hemisferde, 9 hastada serebellumda, 7 hastada serebral hemisfer ve serebellumda, 1 hastada da beyinsapında kitle tespit edildi. Tüm hastaların geliş anındaki ortalama KPSS 75,6 olup tüm hastalara ilk 12 saat içinde bolus ve idame şeklinde, 4x4mg dozda, total 16 mg. kortikosteroid İV. olarak verildi ve RT tedavisi başlayıncaya kadar tedaviye devam edildi. Hastalardan tek lezyona sahip olanlara ve birden fazla lezyon olanlarda da klinik. bulguların sebebi olan büyük ve ulaşılabilir kitlelere cerrahi rezeksiyon planlandı. Tümü opere edilen hastaların 47 sında müdahale edilen lezyon total, birinde subtotal kitle eksizyonu gerçekleştirildi. Postoperatif olarak yapılan histopatolojik incelemelerde hastaların 30 ü akciğer (Resim 1A, B, C, D) (Resim 2A, B), 4 si malign melanom, 2 si kolon, 3 si meme, 2 i böbrek, 1 i testis, 1 i prostat (Resim 3), 1 i tiroid, 1 i sinovyal sarkom metastazı iken 3 hastada yapılan tüm incelemelere rağmen primer kaynak bulunamadı Resim 1A: Akciğer biopsisi sonucu nonsmall cell akciğer tümörü tanısı alan 42 yaşında bayan hastada sağ frontal ve sol oksipital bölgede kistik lezyon tespit edildi. Kranyal MRG de sağ frontal bölgede kistik kitle görülüyor Resim 1C: Aynı hastada tek seansta frontal ve oksipital lezyonlar total olarak rezeke edildi. Postoperatif dönemde çekilen kranyal MRG de frontal kitle total rezeke edilmiş.. Resim 1B: Aynı hastada sol oksipital bölgede kistik lezyon. Resim 1D: Sol oksipital kitle total rezeke edilmiş. 350

4 skalp şişliğine neden olan kitle tespit edildi. Ekstraparankimal yerleşimli kitle total olarak rezeke edildi. İlk kez kranyal kitle nedeniyle başvuran ve kranyal alandan rezeke edilen materyalin histopatolojik incelemesi sonucu primer alan tespit edilen hastaların 1 inde kolon karsinomu, 4 ünde malign melanom, 11 inde akciğer karsinomu tespit edildi. Akciğer karsinomu ile eş zamanlı olarak kranyal metastatik kitle tespit edilen 6 hastada öncelikle kranyal kitleler rezeke. edildi ve ardından akciğerdeki primer lezyonun tedavisi yapıldı. İlk kez kranyal kitle nedeniyle teşhis konan veya kranyal kitle ile eş zamanlı akciğer kitlesi tespit edilen 17 hastadan 6 sında kranyal metastatik kitle rezeksiyonundan sonra akciğerdeki primer lezyon için göğüs cerrahisi tarafından cerrahi rezeksiyon uygulandı. Akciğer karsinomu olan bir hastada frontal ve oksipital bölgedeki kistik iki lezyon aynı seansta total olarak rezeke edildi Resim 2A:51 yaşında erkek hasta baş dönmesi ve başağrısı şikayetleri ile başvurdu. Sol oksipital kitle tespit edilen hastada total kitle rezeksiyonu yapıldı ve histopatolojik incelemede mevcut lezyonun metastaz olduğu tespit edildi. Yapılan sistemik araştırma sonucunda primer tümör alanının akciğer olduğu saptandı. Erken postoperatif dönemde hastaların 36 sında nörolojik tablo preoperatif döneme göre daha iyiyken 12 hastanın nörolojik tablosunda herhangi bir değişiklik olmadı. Yine postoperatif dönemde 3 hastada pnömoni, 1 hastada tromboflebit gelişti. Hastalar postoperatif olarak ortalama 5 gün sonra taburcu edildiler ve taburcu anındaki KPSS ortalama 88,1 olarak tespit edildi. Çoğu hastada preoperatif, bazı hastalarda da postoperatif dönemde tümör markerları, Resim 2B:Aynı hasta postoperatif dönemde TBRT si, akciğer tümörü için RT ve KT aldı. Ancak takipleri sırasında, ilk ameliyattan 1 yıl sonra klinik belirti olmamasına rağmen radyolojik olarak sağ temporal kitle tespit edildi. Onkoloji tarafından yapılacak ek bir tedavi olmadığı belirtilen hastada ikinci kez metastatik kitle rezeksiyonu yapıldı. Hastanın ilk teşhisinden itibaren 2 yıl geçmiş olup halen yaşamaktadır batın ultrasonu, mamografi, toraks, batın tomografisi ve tüm vücüt kemik sintigrafisini içeren tetkiklerle sistemik tümör araştırma yapıldı. Bu tetkikler sonunda 13 hastada ek sistemik tutulum saptandı. Ek sistemik yayılım daha çok kemik tutulumu şeklinde olup buna yönelik tedavi ve primeri ilk kez tespit edilen hastalarda primer tümör tedavisi ayrıca yapıldı. Cerrahi eksizyondan ortalama 15 gün sonra tüm hastalara TBRT si başlandı. 351

5 48 hastadan multipl kitleleri olan 5 hasta, takip süresince cerrahi rezeksiyon yapılan bölgeden farklı lokalizasyondaki kitlelerde büyüme olması ve nörolojik defisit gelişmesi nedeniyle, soliter kitle nedeniyle opere edilip postoperatif dönemde total dozda TBRT alan 2 hasta farklı lokalizasyonlarda gelişen metastatik kitleler nedeniyle ikinci kez opere edildi. İkinci kez opere edilen hastaların operasyon kararında onkoloji tarafından total dozda TBRT si yapılması ve yapılabilecek ek tedavinin olmaması ve hastanın iyi KPSS ye sahip olması etkili oldu. Resim 3: 18 ay önce prostat adenokarsinomu nedeniyle tedavi edilen 72 yaşındaki hastada sağ temporal bölgede şişlik gelişmesi üzerine yapılan kranyal görüntülemede sağ temporal bölgede subdural ve epidural alana yayılan, temporal kemiği erode ederek temporal bölgede skalp şişliğine neden olan kitle tespit edildi. Ekstraparankimal yerleşimli kitle total olarak rezeke edildi. Postoperatif olarak en uzun takip süresi 30 ay, en kısa takip süresi 4 ay olup ortalama takip süresi 11.5 ay oldu. Hastalarımızın 37 tanesi ölmüş olup 11 tanesi halen yaşamaktadır. Ölen hastalardaki ortalama sağkalım süresi 10.5 aydır. Tartışma Sistemik tümörlü hastaların yaklaşık % 50 sinde görülen kranyal metastazlar bu hastalardaki morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir 14. Otopsi serilerinde kanserden ölen hastaların %25 inde kranyal metastaz saptanmakta ve bu hastaların %25-50 si beyin lezyonlarının kontrolündeki yetersizlikten ölmektedir 12. Farklı organ ve dokulara ait kanserler kranyuma metastaz yapabilir. Ancak bazı kanserlerin beyne daha çok metastaz yapma eğilimi vardır. Akciğer, meme, malign melanom, böbrek ve kolon tümörlerinin beyin metastazları kranyal metastazların büyük kısmını oluşturur. Primer akciğer tümörlerinin metastazları % ile en büyük grubu oluştururken onu % oranında meme metastazları izler 9. Kranyal metastazlar primer tümörün tipine göre tek veya birden fazla 352

6 kitleler şeklinde olabilmekte olup özellikle serebral hemisferlerde (% 80) yerleşme eğilimindedirler. Serebellar (% 16-18) ve beyinsapı (% 2-10) ise daha az oranda metastaz görülen kranyal yapılardır 22. Kranyal metastazlı hastalarda prognoz kötü olmasına rağmen medikal (antiödem, antiepileptik, semptomatik, sporatik), cerrahi rezeksiyon, RT ve KT yi içeren tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Bu hastalarda mortalite nedeni beyin metastazından çok primer malignite olduğundan beyin metastazlı hastaların tedavisi semptomların büyük kısmını ortadan kaldırır, yaşam kalitesini artırır ve sağkalım süresini uzatır 6. Uygulanacak tedavinin seçiminde nörolojik değerlendirme, primer tümörün natürü, kranyal metastazın sayısı, büyüklüğü, yerleşim yeri önemlidir. Bu faktörler ve seçilecek tedavi modaliteleri hastanın sağkalım süresini ve bu süre içindeki yaşam kalitesini etkileyecektir. Peritümöral ödem metastazlı hastaların büyük kısmında mevcut olup nörolojik tablodan sorumlu önemli faktörlerden biridir. Preoperatif dönemde kortikosteroid kullanımı peritümöral ödem tedavisinde etkili olup hastaların %70-80 inde semptomatik düzelme sağlamaktadır 16,24. TBRT si, cerrahi rezeksiyonla kombine veya mikro ve birden fazla kitlesi olan hastalarda tek başına kullanılır ve sağkalım süresini uzatır 5,8. Radyocerrahi (örn:gama knife) kullanılabilecek diğer cerrahi-dışı tedavi seçenekleridir. Ancak kullanım alanları sınırlıdır 10,19. Kranyal metastaz tedavisindeki en önemli ve etkili yaklaşım cerrahi rezeksiyondur. Tek başına intrakranyal hipertansiyonun, epileptik nöbetin, fokal nörolojik defisitlerin düzelmesini sağlar. Ancak bu tedavi yöntemiyle ilgili en önemli soru hangi hastalara cerrahi rezeksiyon yapılacağı, cerrahi rezeksiyon yapılmayan hastaların nasıl tedavi edileceğidir. Cerrahi rezeksiyon kararını etkileyen en önemli faktörler KPSS, kitlenin boyutu, yerleşim yeri, sayısı, beklenen sağkalım süresidir 9. Cerrahi teknikler, nöroanestezi ve yoğun bakım konusundaki ilerlemeler cerrahi sonrasındaki morbidite oranını azaltarak özellikle tek ve kolay ulaşılabilir lezyonlarda cerrahi rezeksiyonun ilk tercih edilen tedavi seçeneği olmasını sağlamıştır. Tek kranyal lezyon olan hastalarda yapılan randomize çalışmalar, cerrahi rezeksiyon ve TBRT kombinasyonunun, tek başına yapılan TBRT ye göre lokal rekürrens riskini azalttığı ve sağkalım süresi üzerine olumlu bir etkisi olduğunu göstermiştir 11,13,17,22. Ancak radyocerrahinin tek başına tedavi için yeterli olduğunu ve sağkalım süresini uzattığını düşünen nöroşirürjiyenler de vardır 23. Birden fazla sayıdaki kitleler için ise pek çok nöroşirürjiyen kötü bir sağkalım beklediğinden tedavide sıklıkla palyatif kalınması taraftarı olup bu hastalar için stereotaktik radyocerrahi veya TBRT sini önermektedirler 2,3,7,9,20,21. Ancak aksi görüşte olup birden fazla sayıdaki kitlelerin tümüne veya sadece semptomatik olanlara cerrahi rezeksiyon uygulamanın sağkalım süresini uzattığını söyleyen yazarlar da bulunmaktadır 1,4,15,18. Biz tek kranyal kitlelere ve birden fazla olan kitleler içinde klinik bulgulara neden olan büyük ve ulaşılabilir lezyonlara cerrahi rezeksiyon uyguladık. Özellikle tek lezyon olan hastalarda cerrahi kararı almamızda etkili faktör kitlenin büyüklüğünden çok yaptığı kitle etkisi oldu. Çünkü bazı lezyonların kendisi küçük olmasına rağmen peritümöral ödeminin fazla olup intrakranyal basınç artışına neden olduğu görüldü. Özellikle tümör öyküsü olmayan ve ilk kez kranyal kitle ile prezente olan hastalarda mevcut kranyal kitlenin rezeksiyonu patolojik tanının sağlanması ve primer tümörün saptanmasını sağlayacaktır. 353

7 Primer tümörün tespiti, kranyal metastatik kitlenin rezeksiyonu ve bunlardan sonra yapılacak geniş kapsamlı onkolojik tedavinin prognoz üzerine olumlu etki yapacağı açıktır. Günümüzdeki genel eğilim metastaz yapmış olsa bile primer ve metastatik lezyonların öncelikli olarak cerrahi sonrasında da RT ve KT ile tedavisi olmuştur. Bizde bu doğrultuda özellikle akciğer tümörü olan hastalarımızda göğüs cerrahisi ile ortaklaşa çalışarak kranyal metastatik kitle rezeksiyonundan sonra akciğer kitlelerinin rezeke edilmesi şeklinde bir yol izledik. Akciğerdeki primer tümörlerin rezeksiyonu yönünde karar vermedeki kriterler kranyal metastatik lezyonların cerrahi olarak total rezeksiyonu ve akciğer kitlesinin ana vasküler yapılarla ve mediastenle olan ilişkisi etkili oldu. Serimizdeki tüm hastalarda tedavinin ilk basamağı cerrahi olup her hastaya cerrahi kitle rezeksiyonu, sonrasında da RT ve KT uygulandığından tek başına cerrahi rezeksiyon ile RT-KT nin etkinliği karşılaştırılmamıştır. İnancımız kranyal metastazlı hastalarda tedavinin akut ve kronik dönemi içeren iki basamağı olduğudur. Kranyal metastatik lezyon ile ilk kez başvuran ve intrakranyal basınç artışı bulguları olan (bulantı, kusma,motor güçsüzlük, radyolojik olarak peritümöral ödem, ortahat şifti vb) hastaların ilk plandaki problemi kafaiçi basınç artışıdır ve seçilecek ilk tedavi yöntemi kitle rezeksiyondur. Bu sayede mevcut intrakranyal basınç artışını en etkili şekilde tedavi edilmiş olacaktır. Ayrıca bu yaklaşım özellikle ilk prezantasyonu kranyal metastaz olan hastalarda tanı koymayı, primeri bilinen hastalarda ise RT ve KT tedavisinin daha etkili olmasını sağlayacaktır. Cerrahi sonrası nörolojik tabloda düzelme olan hastalar RT ve KT tedavisini klinik olarak daha iyi tolere edecek olup özellikle birden fazla lezyon olan hastalarda cerrahi ile total tümör hücresinde azalma olacağından bu tedavilerin etkinliği de artacaktır. Sonuç olarak; metastatik kranyal kitlesi olan ve akut intrakranyal basınç artışı nedeniyle başvuran hastalarda cerrahi rezeksiyon akut dönemde sağkalım üzerine olumlu etki gösterecektir. Birden fazla kranyal metastatik kitleleri olan hastalarda dahi akut kranyal basınç artışına neden olan lezyonun çıkarılması kısa dönemde hayat kurtarıcı olup hastanın yaşam kalitesini de artıran bir yaklaşım olacaktır. Kronik dönemde ise yapılan kitle rezeksiyonu sayesinde hastalar yükselen KPSS ile RT ve KT nin yan etkilerini daha iyi tolere edecek olup total tedavi dozu uygulanabilecektir. Kaynaklar 1) Arbit E, Wronski M: Clinical decision making in brain metastases. Neurosurg Clin North Am 1996;7: ) Auchter RM, Lamond JP, Alexander E: A multiinstitutional outcome and prognostic factor analysis of radiosurgery for resectable single brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35: ) Black P: Brain metastasis: Current status and recommended guidelines for management. Neurosurgery 1979;5: ) Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME, Lee JJ: Surgical treatment of multiple brain metastases. J Neurosurg 1993;79: ) Broadbent AM, Hruby G, Tin MM, Jackson M, Firth I : Survival following whole brain radiation treatment for cerebral metastases: an audit of 474 patients. Radiother Oncol 2004;71: ) Cascino TL: Neurologic complications of systemic cancer. Med Clin North Am 1993 (77): ) Flinckinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD: A multi-institutional experience with stereotactic radiosurgery for solitary brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:

8 8) Hasegawa T, Kondziolka D, Flickinger JC, Germanwala A, Lunsford LD. Brain metastases treated with radiosurgery alone: an alternative to whole brain radiotherapy? Neurosurgery 2003;52(6): ) Korinth MC, Delonge C, Hutter BO, Gilsbach JM. Prognostic factors for patients with microsurgically resected brain metastases. Onkologie 2002;25(5): ) Jawahar A, Willis BK, Smith DR, Ampil F, Datta R, Nanda A: Gamma knife radiosurgery for brain matestases: do patients benefit from adjuvant externalbeam radiotherapy? An 18-month comparative analysis. Stereotact Funct Neurosurg 2002;79: ) Mintz AH, Kestle J, Rathbone MP: A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radioterapy in patients with a single cerebral metastases. Cancer 1996;78: ) Oredsson S, Ingvar C, Stromblad LG, Jonsson PE. Palliative surgery for brain metastases of malignant melanoma. Eur J Surg Oncol 1990;16: ) Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW: A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 1990;322: ) Pickren JW, Lopez G, Tzukada Y: Brain metastases: an autopsy study. Cancer Treatment Symptoms 1983;2: ) Pollock BE, Brown PD, Foote RL, Stafford SL, Schomberg PJ. Properly selected patients with multipl brain metastases may benefit from aggressive treatment of their intracranial disease. J Neurooncol Jan: 2003;61(1): ) Posner JB: Management of brain metastases. Rev Neurol 1992 (148): ) Rades D, Raabe A, Bajrovic A, Alberti W. Treatment of solitary brain metastasis. Resection followed by whole brain radiation therapy ( WBRT ) and a radiation boost to the metastatic site. Strahlenther Onkol. 2004;180(3): ) Schackert G, Steinmetz A, Meier U, Sobottka SB. Surgical management of single and multipl brain metastases: results of a retrospective study. Onkologie 2001;24(3l): ) Serizawa T, Iuchi T, Ono J, Saeki N, Osato K, Odaki M, Ushikubo O, Hirai S, Sato M, Matsuda S: Gamma knife treatment for multiple metastatic brain tumors compared with whole-brain radiation therapy. J Neurosurg 2000;93; Suppl 3: ) Smalley SR, Laws ER Jr, O Fallon JR: Resection for solitary brain metastasis. Role of adjuvant radiation and prognostic variables in 229 patients. J Neurosurgery 1992;77: ) Sundaressan N, Galicich JH, Beattie EJ Jr: Surgical treatment of brain metastases from lung cancer. J Neurosurgery 1983;58: ) Yoshida S, Morii K. The role of surgery in the treatment of brain metastasis: a retrospective review. Acta Neurochir ( Wien ) 2004; 146 (8): ) Young RF, Jacques DB, Duma C: Gamma knife radiosurgery for treatment of multiple brain metastases. A comparison of patients with single versus multiple lesions. Radiosurgery 1995;1: ) Yung WKA, Sawaya R, Curran WJJr, Fuller GN. İntracranial metastatic central nervous system tumors. Cancer in the Nervous System. 1ed. New York: Churchill Livingstone, 1996; İletişim Hikmet Turan SÜSLÜ Kartal Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Nöroşirürji, İstanbul, Turkey hikmets1972@yahoo.com Geliş tarihi: Düzeltme: Kabul :

9 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe