LÖSEMİ MORFOLOJİSİ. Namık Yaşar ÖZBEK SBÜ Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH

Transkript

1 LÖSEMİ MORFOLOJİSİ Namık Yaşar ÖZBEK SBÜ Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH

2 UYGULAMA Posterior superior iliak krestten yapılır 18 ay altında tuberositas tibiadan yapılabilir

3 YAYMA Önceden hazırlık yapılmalı (anestezi, vb) Lamlar isim yazılarak hazır tutulmalı Birlikte yapılacak incelemeler için yeterli örnek örnek ayrılmalı Önce biyopsi sonra aspirasyon yapılmalı

4 YAYMA/BOYAMA Uygun yayma tekniği İnce yayılmalı Hücre hasarı oluşturulmamalı Uygun boyalarla uygun sürede boyanmalı Wright boyası yetersiz Granülleri yetersiz boyuyor İmmatür hücre ayrımı zor HE veya MGG uygun Ek boyalar kullanılmalı

5

6 MORFOLOJİK TANI BASAMAKLARI Önce lösemi tanısı koy Hasta kliniği CBC ve PY değerlendirmesi Kİ değerlendirmesi M/E oran Blast morfolojisi ve yüzdesi ALL >%25 AML: WHO >%20; FAB >%30 Blast dışı hücrelerin özellikleri Sonra tiplendirme yap

7 164 resimdeki 438 işaretli hücrenin tanımlanması isteniyor Tam (> 17/21) konsensus %59.4 MORFOLOJİ ÇOK ÖNEMLİDİR, ANCAK. SON TANI DİĞER LABORATUVAR YÖNTEMLERİNİN DE YARDIMIYLA OLUŞTURULMALIDIR

8

9

10 LÖSEMİDE SINIFLAMA Neden sınıflama yapıyoruz? Prognoz hakkında bilgi sahibi olmak Tedavi düzenlemesini bu prognostik kriterlere göre oluşturmak Farklı sınıflamalar mevcut Morfolojik İmmünolojik Sitogenetik

11

12 ALL MORFOLOJİK SINIFLAMASI CD 34 pozitif hematopoetik kök hücre

13

14 MORFOLOJİK SINIFLAMA 3 subgrup vardır L1 tipi: L2 tipi: L3 tipi: ALL hücreleri PAS (Periodic acid-schiff) ile boyanır Sudan Black veya myeloperoksidaz ile boyanmaz

15 L1 TİPİ %85 izlenir Hücreler ufak, uniform büyüklükte, dar sitoplazmalı Genelde nukleolus içermezler Az sayıda vakuol izlenebilir

16 Hand mirror varyantı

17 %14 izlenir (Erişkinde en sık) Hücreler farklı büyüklüklerde Sitoplazması daha geniş Nukleolus içerir Değişik sayılarda vakuol izlenebilir L2 TİPİ

18 %1 bu tip izlenir Hücreler büyük, koyu bazofilik sitoplazmalı Çok sayıda ve belirgin vakuolizasyon gözlenir Çoğu B lenfosit kaynaklı Nadiren pre-b veya T Burkitt lenfoma hücrelerine benzer L3 TİPİ

19 DİĞER VARYANTLAR Granuler ALL El aynası varyant ALL Eozinofiliyle birlikte ALL

20 L1 veya L2 tipinde En az % 5 blast granüllü Azurofilik pembe granuller Nadiren dev granullu Genelde pre-b tipi Nadiren T (L2) tipi Prognostik önemi yok Granüler ALL

21 El aynası (hand mirror) tipi ALL L1 veya L2 tipinde En az % 5-10 blast üropod benzeri sitoplazmik çıkıntılar içeriyor Yukarıdaki tanımlama geçerli olursa %5-23 pediatrik ALL bu tipte Herhangi bir immünofenotipte olabilir Prognostik önemi yok

22 Magic mirror in my hand Which is the lineage in the end? Vakada del13q var Genelde AML ile trizomi/tetrazomi 13 izlenir

23 Eozinofili ile birlikte ALL L1, L2 tipi Genelde pre-b tipi Displastik eozinofiller + Öncesinde sadece hipereozinofili olabilir Hipereozinofilik syn ile karışabilir t(5:14) sık (5. kr IL-3 geni)

24 ALL özel boyamalar Boya PAS Sonuç Pozitif Mpo Negatif Sudan black Genelde (-) Granular ALL Zayıf (+) Esteraz boyamalar Asit fosfataz Alfa-naftil bütirat Genelde (-) Granular ALL Zayıf (+) Alfa-naftil asetat Naftol AS-D kloroasetat Negatif veya zayıf pozitif Negatif veya zayıf pozitif T hücrelilerde pozitif Bazı B hücrelilerde pozitif

25

26 AML MORFOLOJİ Çoğu Mpo veya S. Black (+) ALL MO:Andiferansiye M1: Matürasyon olmayan (<%10 matür hücre) M2:Matürasyon olan (>%10 matür hücre) M3:Akut promiyelositik M4:Miyelomonositik M5:Monositik M6:Eritrolösemi M7:Megakaryoblastik

27 AML MORFOLOJİ (FAB) MO:Andiferansiye ML (Mpo sadece e.m. ile +) M1:Matürasyon olmayan ML (<%10 matür hücre) M2:Matürasyon olan ML(>%10 matür hücre) M3:Akut promiyelositik L Auer rod t(15:17)(pml-rar ) DIC M4:Miyelomonositik L Orbital granulositik sarkom sıklığı M5:Monositik L SSS tutulumu -naftil bütirat esteraz (+) M6:Eritrolösemi PAS (+) Mpo (-) M7:Megakaryoblastik L Down syn ile Miyelofibrozis CD41 veya CD61 (+)

28 Mufti et al, Haematologica 2008; 93:1712.

29 AML-MO Kİ hiperselüler Matür hücre yok Küçük yuvarlak blastlar Nukleus genelde düzgün Eksantrik nucleolus Granül ve Auer rod yok Mpo negatif T ve B işaretleyicileri negatif CD13,14,15,33,34,HLA-DR +

30 AML-MO

31 AML-MO AML-M0 Mpo

32 AML-M1 1 yaş altında sık >%3 Mpo veya SB + Matür hücre oranı<%10 Granüllü L2 görünümlü Nukleolus + Auer rod %50 + CD13, 14, 15, 33, 34 + En sık t(9;22) izlenir

33 AML-M1 AML-M1

34

35 AML-M1 Mpo

36 AML-M1 hand mirror varyant

37 AML-M2 PY psödo-pelgeroid hücreler >%10 matür hücre PNL ye kadar her safhada matürasyon + <%20 monositik komponent Eozinofiller %15 e kadar + Bazen bazofil (M2 bazo) Mpo + PAS t(8;21) sık CD 13, 15 sık +

38 AML-M2

39 AML-M2

40 AML-M3 (hipergranuler APL) Kİ genellikle hiperselüler Granüllü büyük hücreler Oval böbrek şekilli veya bilobule blastlar Faggot hücreleri Mpo + Genetik: t(15;17): Auer rod+ t(11:17) Auer rod genellikle Hiperlobule nötrofiller+ ATRA cevabı kötü t(5:17): Auer rod genellikle - İmmünfenotip CD13,15, 1 ve 33 + CD 2 veya 19 ± CD34 ve HLA-DR -

41 AML-M3

42 AML-M3

43 AML-M3v (Mikrogranular APL) Blastlar melek kanadı görünümünde Granül yok, M5 ile karışabilir Mpo+ İmmünfenotip ve genetik klasik M3 ile aynı

44

45

46 AML-M4(AMML) Gingival hiperplazi sık Serum muramidaz (lizozim) PY monosit sayısı >5x10 9 /L Kİ <20 monoblast >80 (non eritroid) İnv(16) del 16q22 + CD13,33, 11b, 14 +

47 AML-M4

48 AML-M4

49 AML-M4 Mpo

50 AML-M4 -NAFTİL BÜTİRAT ESTERAZ

51 AML-M4Eo >%5 eozinofil 16. kromozom anomalileri Daha iyi prognoz

52

53 Orbital granulositik sarkom

54 AML-M5 (AMoL) Ekstramedüller infiltrasyon sık Serum muramidaz (lizozim) M5a: Maturasyon<%4 Monosit seri>%80 Monoblast >%80 Granulositik seri<%20 M5b: Maturasyon>%4 Monosit seri>%80 Tüm maturasyon evreleri var Granulositik seri<%20 CD11b ve q23 bozukluğu sık

55 AML-M5 (AMoL) M5a (promonositik) M5b

56 AML-M5a

57 AML-M5a

58 AML-M5a

59 AML-M5b

60 AML-M5b Mpo

61 AML-M5b Glikoforin

62 NSE pozitif Alfa naftil bütirat/asetat esteraz ile daha iyi sonuç elde edilir Mpo negatif

63 AML-M5 -NAFTİL BÜTİRAT ESTERAZ

64 AML-M6 PY anemi, anizositoz, poikilositoz Eritrolösemik hücrelerde ileri derecede displazi multinuklearite vakuolizasyon sitoplazmik çıkıntılar megaloblastoid değişiklikler Kİ tanı %50 eritroid seri Noneritroidlerde blast>%30

65 AML M6 Pür eritroid tip >%80 eritroid prekürsörler CD235a (Glycophorin A), Hemoglobin A + CD117+/- CD34, HLADR, Mpo- Eritroid/miyeloid tip >%50 eritroid prekürsörler CD235a, Hb A +, CD71 dim/-, MPO- > 20 miyeloblast (Eritroidler hücreler hariç) CD34, CD117+, MPO-/+

66

67 AML-M6 PAS + CD13, 33, CD71, Glikoforin + CD34, HLA-DR negatif 8+, -5, del(5q), ve -7 izlenebilir

68 AML-M6

69 AML-M6

70 AML-M6 PAS

71 AML-M7 Kİ : dry tap fibrozis Binükleer blast olabilir PAS +Mpo Ekstrameduller tutulum: k.c.; KCFT bozuk, fibrozis cilt CD41,42,61 + Genetik subtipler Down syn ile AMKL t(1;22) ile AMKL Her ikisini de taşımayan AMKL

72 AML-M7

73

74

75 AML-M7 CD41 BOYAMA

76 AML-M7 FVIII BOYAMA

77 AML özel boyamalar Boya Miyeloblast Monoblast Eritroblast Megakaryoblast PAS Negatif Genelde (-) Bazen ince/kalın granulasyon Kuvvetli pozitif Kaba granulasyon paterni Mpo Pozitif Pozitif/Negatif Negatif Negatif Sudan black Pozitif Pozitif/Negatif Negatif Negatif Negatif veya ince granular pozitif Esteraz Alfa-naftil bütirat Negatif Pozitif Negatif Negatif Asit fosfataz Alfa-naftil asetat Naftol AS-D kloroasetat Negatif/Pozitif Diffüz pozitif Floridle inh (+) Pozitif Floridle inh (-) Pozitif Pozitif/Negatif Negatif Negatif Lokalize pozitif Floridle inh (parsiyel) Negatif Negatif Negatif Lokalize pozitif

78 AML MORFOLOJİ (WHO) 1. REKÜREN GENETİK ANOMALİ OLANLAR t(8:21) AML İnv (16) veya t(16:16) AML Akut promiyelositik L t (9:11) veya11q23 (MLL) translokasyonlu AML İnv 3 veya t(3:3) AML t (1:22) AML Gen mutasyonlu AML NPM1 mutasyonlu AML CEBPA mutasyonlu AML 2. MİYELODİSPLAZİYLE BİRLİKTE AML 3. TEDAVİYE SEKONDER AML 4. SPESİFİYE EDİLMEMİŞ AML Minimal diferansiyasyonlu Maturasyonsuz Miyelomonositik Monoblastik Eritroid Eritrolösemi Pür eritroid lösemi Megakaryoblastik Bazofilik Miyelofibrozisle birlikte panmiyelozis 5.MİYELOİD SARKOM 6.DOWN SYN İLİŞKİLİ MİYELOİD PROLİFERASYON Geçici anormal miyelopoez AML 7.BLASTİK PLASMOSİTOİD DENDRİTİK HÜCRELİ AML Maturasyonlu

79 t(8:21) AML Çocukluk AML %15 i RUNX1T1:RUNX1 Oncoprotein görevi yapar FAB: %70-80 AML-M2, kalanı AML-M4 Auer rod sık izlenir Dismiyelopoetik bulgular olabilir Psödo Pelger Huet, Chediac Higashi benzeri granüller Megakaryositlerde ve eritroid seride daha az belirgin Diğer miyeloid elemanlarda hiperplazi olabilir En sık eozinofil, daha az mastosit artışı

80

81 İnv (16) veya t(6:6) AML Genellikle AMMoL-Eo tipi Nadiren promonositik, M4 veya M5 tipi M1 ve M2 tipi de izlenebilir Kİ genellikle atipik eozinofilisi mevcut

82 t(9:11) veya 11q23 translokasyonlu AML AML lerin %15-20 si Genellikle monositer komponentli (M4, M5) T(9:11) genellikle M5 MLL taşıyanlar her tip olabilir

83 NPM1 mutasyonlu AML NPM1 (nukleofosmin) 5q üzerinde M3 dışı tüm tiplerde olabilir %75 M2 veya M4 %60 vakada fincansı (cup like) blast İyi klinik gidişle ilişkili BLOOD, 1 SEPTEMBER 2006 VOLUME 108, NUMBER 5, pp1784

84 CEBPA mutasyonlu AML CCAAT/enhancer binding protein α (CEBPA) Germline mutasyon üzerinde duruluyor (ailevi AML) Kemik iliği hiperselüler Genelde M1 ve M2 sık M6 dışı tüm tipler olabilir Prognoz Tek allelde mutasyon Diğer AML pleriyle aynı Biallelik mutasyon Diğer AML plerinden iyi! Aberan CD7 ekspresyonu %50 vakada izleniyor BLOOD, 1 SEPTEMBER 2006 VOLUME 108, NUMBER 5, pp1784