PANEL SORULARI BURSA MART 2016

Transkript

1 PANEL SORULARI BURSA MART 2016

2 SEMEN ANALİZİ NASIL DEĞERLENDİRİLMELİDİR?

3 GİRİŞ SEMEN İN 2 TEMEL ÖLÇÜLEBİLİR NİTELİĞİ VARDIR. TOTAL SPERM SAYISI: Bu ölçüm testislerden yapılan sperm üretimini ve post-testiküler kanal sisteminin açıklığını gösterir. TOTAL SIVI VOLÜMÜ: Aksesuar bezlerin sekretuar aktivitesini gösterir. Prostat ve veziküla seminalis (Mj) Bulbouretral(Cowper s ) gland ve epididimis (Mn)

4

5

6 TEMEL BİLGİLER Pek çok sayılabilecek nedenlerden dolayı semen kalitesi çok geniş biolojik varyasyonlar gösterir. Abstinens/Aks.Sex.Bez.aktivitesi./Testis volümü. Bu nedenle tek bir semen örneği ile bir erkeğin semen kalitesi hakkında fikir sahibi olunması imkansızdır. Temel bir fikir edinilebilmesi için en az 2-3 örnek incelenmelidir.

7 SPERM KONS. VE TOTAL SPERM SAYISINDAKİ VARYASYONLAR Fig. 2.1 Variation in total number of spermatozoa and sperm concentration over a one-and-a-half-year period

8 SEMEN ANALİZİ HANGİ SIKLIKLA YAPILMALIDIR-I? 3A Frequency of semen analysis If the results of semen analysis are normal according to WHO criteria, one test is sufficient. If the results are abnormal in at least two tests, further andrological investigation is indicated. It is important to differentiate between the following: oligozoospermia: spermatozoa < 15 million/ml; asthenozoospermia: < 32% progressive motile spermatozoa; teratozoospermia: < 4% normal forms. Often, all three anomalies occur simultaneously, which is defined as oligo-asteno-teratozoospermia (OAT) syndrome. As in azoospermia, in extreme cases of oligozoospermia (spermatozoa < 1 million/ml), there is an increased incidence of obstruction of the male genital tract and genetic abnormalities.

9 SEMEN ANALİZİ HANGİ SIKLIKLA YAPILMALIDIR-II? İlk değerlendirme için 2 örnek alınmalıdır. İki örnek arasında geçen zaman 7 günden az, 3 haftadan çok olmamalıdır. Eğer 2 değerlendirme birbirinden çok farklıysa, başka örnekler de incelenmelidir çünkü bir erkeğin semen analiz sonuçları çok değişken olabilir. Ref:Who manual 4.baskı Kısım :2 sayfa :4 1999/2002(Türkçe)

10

11 1992

12 2010

13 2000

14

15 2010

16

17

18

19

20 HANGİ HORMON TESTLERİ YAPILMALIDIR Hormonal determinations In men with testicular deficiency, hypergonadotrophic hypogonadism is usually present, with high levels of follicle-stimulating hormone (FSH) and luteinising hormone (LH), and sometimes low levels of testosterone. Generally, the levels of FSH correlate with the number of spermatogonia: when spermatogonia are absent or markedly diminished, FSH values are usually elevated; when the number of spermatogonia is normal, but maturation arrest exists at the spermatocyte or spermatid level, FSH values are within the normal range. However, for an individual patient, FSH levels do not accurately predict the spermatogenesis status because men with maturation arrest histology could have normal FSH and normal testis volume and still be azoospermic REFERENCES: Hauser R, et al. Fertility in cases of hypergonadotropic azoospermia. Fertil Steril (3):p Martin-du-Pan RC, et al. Increased follicle stimulating hormone in infertile men. Is increased plasma FSH always due to damaged germinal epithelium? Hum Reprod (8): p [no abstract]

21

22 SEMENİ NORMAL OLAN ERKEKLER MUAYENE EDİLMELİ MİDİR? Guidelines on Male Infertility A.Jungwirth (Chair), T. Diemer, G.R Dohle, A. Giwercman,Z. Kopa, C.Krausz, H. Tournaye European Association of Urology 2015 (page:7)

23 USG TANIDA NE KADAR KIYMETLİDİR? Ultrasonography: In addition to physical examination, a scrotal ultrasound may be helpful in finding signs of obstruction (e.g.,dilatation of rete testis, enlarged epididymis with cystic lesions, or absent vas deferens) and may demonstrate signs of testicular dysgenesis (e.g., nonhomogeneous testicular architecture and microcalcifications) and associated ITGCN. For patients with a low seminal volume and in whom distal obstruction is suspected, transrectal ultrasound (TRUS) is essential. Invasive diagnosis, including testicular biopsy, scrotal exploration, and distal seminal duct evaluation, are indicated in patients with OA in whom an acquired obstruction of the seminal ducts is suspected. Guidelines on Male Infertility A.Jungwirth (Chair), T. Diemer, G.R Dohle, A. Giwercman, Z. Kopa, C.Krausz, H. Tournaye European Association of Urology 2015

24 GENETİK ANALİZ KİMLERE YAPILMALIDIR? KARYOTİPLENDİRME YETERLİMİDİR-I?

25 GENETİK ANALİZ KİMLERE YAPILMALIDIR? KARYOTİPLENDİRME YETERLİMİDİR-II?

26 VARİKOSELİN KLİNİK ÖNEMİ VARMIDIR? Ensidans: Genel popül.:%4.4-%22.6 Pr.İnf. :%21-%41 Sek. İnf. : %75-%81 Guidelines on Male Infertility A.Jungwirth (Chair), T. Diemer, G.R Dohle, A. Giwercman, Z. Kopa, C.Krausz, H. Tournaye European Association of Urology 2015,Page:19 Guidelines on Male Infertility A.Jungwirth (Chair), T. Diemer, G.R Dohle, A. Giwercman Z. Kopa, C.Krausz, H. Tournaye European Association of Urology 2015,Page:19

27

28

29

30 ÜROGENİTAL ENFEKSİYONLAR NE KADAR ÖNEMLİDİR?

31 HİPO/HİPO ERKEKLER NASIL TEDAVİ EDİLMELİDİR? BU GRUP TESA GEREKTİRİR Mİ? Classical treatment is hormon replacement. Testesterone indicated for men who already have children. Fertility restoreted with GnRH/Gn TH treatment. GnRH pump: ng/kg/2 h( ng/kg/2 h) Advantages: Shorter treatment time( ~ 4 months) Disadvantages: High cost, specialized tertiary hospital, Interfering with patient s daily life. GnTH treatment: - Induction phase; LH(hCG) IU/2 a week, 8-12 weeks - Co-adminastrion; FSH(hMG) IU/3 a week up to months Zitzman M. Mol Cell Endocrinol 2000;161:73-88 Han TS Clin Endocrinol (Oxf) 2010;72:

32 FSH T FSH T AZOOSPERMİ FSH T HipoHipo Obstrüktif Boş skrotum NOA Replasman hcg IU 2-3 x hf TURED Vazovazostomi Vazoepididimostomi Laparoskopi Sperm çıkışı %50 mtese Total sperm sayısı 1-3 milyon rfsh/hmg x hf Sperm çıkma süresi 1-6 ay Aydos ay Ejakulat + Ejakulat - ICSI mtese Sperm çıkışı %100 Sperm çıkma süresi 3-20 ay Doğal gebelik %54 Total gebelik %70 Aydos K. Hum Fertil 2009 Replasman + TESE TESE Sz + %73 Total geb. %20 Fahmy 2004

33 D.M. / OBEZİTE / TESTOSTERON ilişkisi NASILDIR? Metabolic Syndrome and Urologic Diseases Ilya Gorbachinsky, MD, Haluk Akpinar, MD, Dean G. Assimos, MD Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC VOL. 12 NO REVIEWS IN UROLOGY

34 ANTİ-OKSİDANLARIN TEDAVİDE YERİ VAR MI? 48 RCT 4179 İNFERTİL ERKEK

35

36 Authors conclusions There is low quality evidence from only four small randomised controlled trials suggesting that antioxidant supplementation in subfertile males may improve live birth rates for couples attending fertility clinics. Low quality evidence suggests that clinical pregnancy rates may increase. There is no evidence of increased risk of miscarriage but this is uncertain as the evidence is of very low quality. Data were lacking on other adverse effects. Further large welldesigned randomised placebo-controlled trials are needed to clarify these results.

37 Antioksidants for male subfertility(review) Showell et al The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. SUMMARY: 1-Recent updated review( 48 RCTs, 4179 subfertil men), May improve live birth rates Low quality evidence from only four small randomised controlled trials 2-Clinical pregnancy rates may increase( low quality evidence) 3- No evidence of increased risk of miscarriage ( Uncertain as the evidence is of very low quality) 4- Data lacking on adverse effects Message: They have been used and some emerging results were published but no evidence based conclusion can be drawn about their benefical effect. Further large well-designed randomised placebo-controlled trials are needed to clarify these results.

38 TERATOZOOSPERMİ TANISI NASIL KONULUR/KLİNİK ÖNEMİ VARMIDIR?

39 NORMAL SPERM MORFOLOJİSİ Baş düzgün oval şekildedir Baş ın en ve boy olarak ölçümleri kullanılan boyaya göre değişmesine rağmen ortalama μ x μ dur (Boy/En=1.5) Akrozom başın apikal (ön) kısmının %40-70 ini kaplar Vakuol sayısı <2 ; Vakuol başın kapladığı alanın %20 sinden az ve postakrozomal bölgede vakuol olmamalıdır. Orta kısım başın tam alt ortasından axial olarak birleşir ve silindir şeklinde olup eni < 1μ boyu ise baş uzunluğu kadardır. (4μ)

40 NORMAL SPERM MORFOLOJİSİ Stoplazmik droplet (artık) ise sadece orta kısımda olmalı ve başın oluşturduğu alanın 1/3 den fazlasını geçmemelidir. Kuyruk ise düzgün ve orta kısımdan biraz daha ince olmak üzere, kırılmamış ve kıvrıklaşmamış ve yaklaşık 45μ uzunluğundadır. Sınırda, şüpheli şekiller (Borderline ) anormal kabul edilir.

41 SPERMAC BOYASI a: akrozom e: ekvatoryal bölge p: post-akrozomal bölge m: midpiece t: tail / kuyruk. Midpiece ile Kuyruğun birleşme Bölgesi.

42 Parametreler WHO 1999 WHO 2010 Baş Genişlik μm 2.8μm Uzunluk μm 4.1 μm Boy / en 1,5-1,75 1,5 Akrozomal bölge Boyun ve orta parça %40-70 kaplamalıdır Genişlik < 1.0μm 0.6μm Uzunluk Baş uzunluğunun 1,5 katı 4.0 μm Stoplazmik artıklar normal baş alanı < 1/3 Kuyruk Uzunluk Genişlik ~45 μm < orta parça Papanicolaou boyama ve bilgisayar sistemi ile ortalama sperm ölçüleri

43

44 MORFOLOJİ Normal WHO 1992 >%30 WHO 1999 * <%15 ise IVF de başarı düşüktür. WHO 2010 %4

45 TERATOZOOSPERMİ TANISI NASIL KONULUR/KLİNİK ÖNEMİ VARMIDIR?

46 Badawy, Fertil Steril 2009

47 25 20, , ,62 9,45 %30 altı %30 üstü 0 %30 üstü 5 x 106 altı 5 x 106 üstü %30 altı MORFOLOJİ DEĞERLENDİRİLMESİ ESKİ WHO KRİTERLERİNE GÖRE YAPILMIŞTIR

48 Badawy, Fertil Steril 2009

49 SPERM SAYISI X GEBELİK GEBELİK %Sİ gebelik %si < >5 MOTİL SPERM SAYISI

50

51 28 G E B E L İ K % S İ , ,5 0 0, < YAŞ GRUPLARI <25 < > MOTİL SPERM SAYISI

52

53

54 Adjusted odds ratios for pregnancy using multivariate logistic regression with generalized estimating equations. Dx :diagnosis. Deveneau. Impact of sperm morphology on IUI. Fertil Steril 2014.

55

56

57 IUI / IVF SINIRI NEDİR?

58 Sonuç* IMC >0.8-5 milyon (Yıkama sonrası) Sperm morfoloji >5%?? TMSS 5 10 milyon (Yıkama öncesi) TM >30% (Yıkama öncesi) When using these cut-off levels, the ability to predict pregnancy was limited (poor sensitivity) for all parameters, but the specificity defined as the ability to predict failure to become pregnant was much better.

59

60 İCSİ ENDİKASYONLARI Siddetli oligo-astheno-terato zoo spermia Total asthenozoospermia Önceden IVF başarısızlığı Antisperm antibodies Ejakülatuar disfonksiyon (elektroejakülasyon, retrograd ejakülasyon) Konjenital Bilateral Absence of Vas Deference Bilateral ejakülatuar duktal obstrüksion Young syndrome Globozoospermia (İCSİ ye rağmen çok düşük veya O fertilizasyon) Immotil cilia syndrome (1/2 Kartagener sendr.) Vazovazostomi ve vazoepididimostomi sonrası başarısızlık Non-obstr. Azoospermia ; testiküler yetmezlik (Maturasyon arrest i veya germ cell aplasia.) Necrozoospermia

61 SPERM MORFOLOJİSİ VE ICSI ICSI başarısı ile sperm morfolojisi arasındaki ilişkiyi araştırmak zor çünkü enjekte edilen sperm morfolojisi her zaman asıl örnekteki morfolojiyi yansıtmaz.

62 SPERM MORFOLOJİSİ VE ICSI ICSI; şiddetli erkek faktörü olan olgularda etkin bir yöntemdir. ICSI ile sperm için selektif bariyer olan zona pelusida embriyolog tarafından aşılır. EMBRİYOLOG ICSI de mümkünse normal morfolojideki, mümkün değil ise elde edilen spermi oosit içine atar.

63 DÜŞÜK FERTİLİZASYON HIZINA NEDEN OLAN TEMEL DEFEKTLER!!! Uzamış şerit şeklinde baş Amorf baş Kırık boyun : Kötü embriyo kalitesi Stoplazmik artık

64 MORFOLOJİK ANOMALİ TİPİ ICSI BAŞARISI ETKİSİ VAR: GLOBOZOOSPERMİA (SAOAF) AMORF BAŞ / UFAK AKROZOM FR EMBRİO KALİTESİ BAŞ /KUYRUK BİRLEŞME DEFEKTLERİ Sentriol disf. Yetersiz aster oluşumu MAKROSEFALİ / ÇOK KUYRUK Krom. Anormallik / anoploidi ŞİDDETLİ UZAMIŞ BAŞ ŞEKLİ İnkomplet dekondensasyon.

65

66