Çocuklarda Korozif Özofajitler

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu Ocak 00, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Çocuklarda Korozif Özofajitler Doç. Dr. Tufan Kutlu G R fi Korozif maddelerin yanl fll kla içilmesi çocukluk ça nda oldukça s k olarak görülür. Amerika Birleflik Devletleri nde zehirlenme kontrol merkezinin verilerine göre 990 y l nda 6 yafl n alt ndaki.6 olguda alkali, olguda ise asit korozif maddelerin yanl fll kla içildi i bildirilmifltir. Yurdumuzda hastal k kay tlar n n sa l kl olmamas nedeni ile gerçek s kl iyi bilinmemektedir. Korozif madde içen çocuklar n ço unun yafl aras nda oldu u ve %06 sinin de erkek oldu u anlafl lm flt r. 4 Taraf m zdan yap lan retrospektif bir çal flmada da klini imize korozif madde içme nedeni ile getirilen çocuklar n %64 ü erkek olup %6 i yafl n alt nda bulunmufltur. PATOGENEZ Küçük çocuklar ve zeka gerili i olan büyük çocuklar korozif maddeleri yanl fll kla ve az miktarda içerler. Adolesan ve eriflkinlerde ise intihar amac yla ve daha fazla miktarda içme ve sonucunda daha a r yan klar söz konusudur. 6 Korozif maddelerin içilmesinden sonra dudaklar, a z içi, farenks ve larenkste hasar oluflabilir ancak özofagusta ortaya ç kan yan klar ciddi akut ve kronik komplikasyonlara yol açabilmesi nedeni ile daha önemlidir. Korozif madde içen çocuklar n %846 s nda özofagusta çeflitli derecelerde yan klar n olufltu u bildirilmifltir.,79 Korozif yan klara neden olabilen çok say da s v, kat ve toz halinde madde vard r. Kat haldeki korozif maddeler mukozaya yap flarak derin a z içi ve özofagus yan klar na neden olabilirler, ancak mideye ulaflmalar ve zarar vermeleri daha güçtür. 0, Toz halindeki deterjanlar daha çok üst solunum yollar na zarar vererek epiglotit ve stridor geliflmesine yol açabilirler. Yurdumuzda çocuklar taraf ndan yanl fll kla içilen korozif maddeler bölgelere göre de iflmektedir; Ege Bölgesi nde sud kostik ilk s ray al rken kendi klini imizde yapt m z çal flmada korozif madde içme ile getirilen olgular n ço unu (%6.6) çamafl r suyu içen çocuklar n oluflturdu unu gördük (Tablo ). 69

2 Tufan Kutlu Tablo. Cerrahpafla T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal na son 6 y lda korozif madde içme ile baflvuran olgular n içti i bafll ca korozif maddeler ve endoskopik bulgular Korozif madde Baflvuran Endoskopi Normal Evre özofajit Evre özofajit Evre özofajit Çamafl r suyu Deterjan Zefiran* Kezzap Diflinol** K.permanganat Lavaboaç*** Perhidrol Kireç çözücü Savlon**** Sülfirik asit Di er Toplam * Zefiran: Benzalkonyum klorid ** Diflinol: Alkol, mentol, kloral hidrat, fenik asid, tentür jirofil, tentür ökaliptus *** Lavaboaç: NaOH+KOH **** Savlon: Klorheksidin Korozif madde içiminden sonra midede geliflen lezyonlarla ilgili pek fazla fley yaz lmam flt r. Bu durum ilk dönemlerde kullan lan rijid endoskoplar n mideye kadar ilerletilememesi veya midede ortaya ç kan lezyonlar n daha hafif olmas ile ilgili olabilir. Fleksibl endoskoplarla yap lan bir çal flmada korozif madde içen 6 çocu un % inde ayn anda hem özofagus hem de midede, %9 unda ise sadece midede yan k saptanm flt r. 9 Çok miktarda (0000 ml) alkalen madde içenlerin ise %86 s nda a r gastrik lezyonlar bildirilmifltir. 6 Gastrik hasar n özellikle sülfirik asit gibi asit maddelerle daha ciddi olarak geliflti i ve pilorda obstrüksiyona yol açabildi i bilinmektedir. 0 Asit ve alkali korozif maddelerin zarar verme mekanizmalar farkl d r. Alkali maddelerin ph s 7 den büyük olup likefaksiyon nekrozu yaparak mukozan n tüm katlar na zarar verebilir ve perforasyona yol açabilirler. 4, ph s 9 aras nda olan maddeler evde kullan lan deterjanlar gibi maddeler olup ancak çok miktarda al n rsa ciddi yan klara neden olabilirler. 6 ph in üzerine ç karsa az miktarda korozif madde bile a r yan klara neden olabilir. Sonuçta oluflan hasar korozif maddenin yo unlu u ve mukoza ile temas süresi ile orant l d r. 7 Asitler yani ph s 7 den düflük olan maddeler koagülasyon nekrozu olufltururlar. Özofagusun yüzeyinde oluflan koagulum olay n daha derinlere iler 70

3 Çocuklarda Korozif Özofajitler lemesine engel olur. Özofagusun alkali ph s ve skuamoz epiteli de özofagusu asitlerin etkisinden bir ölçüde korur. Bunun neticesinde asitler mideye daha fazla miktarda ulafl p alkali maddelerden daha fazla oranda hasar oluflturabilir ve hatta gastrik perforasyona yol açabilirler. 4 Asit maddelerin midede oluflturdu u lezyon daha çok prepilorik bölgede yer al r. 8,9 Her ne kadar asit korozif maddeler daha çok mideye zarar verirse de olgular n %6 ile %0 sinde özofagusta da belirgin yan klar oluflabilir. Bu maddeler üst solunum yollar na da zarar verebilirler. 4 Özofagusun hasar görmesi durumunda birinci hafta içinde enflamasyon ve damar trombüsleri ortaya ç kabilir. On gün içinde granülasyon dokusu oluflur. Bu ilk dönemde özofagus çok hassas olup kolayca perfore olabilir. Ortalama üç hafta sonra fibrogenez ve striktür oluflumu gerçekleflir. 6 Saat, hesap makinesi gibi aletlerde kullan lan küçük piller de çocuklar taraf ndan yutulabilir ve özofagus ile midede yan klara yol açabilirler. Bu pillerin büyük bir k sm 7.9 ile.6 mm aras nda de iflen bir çapta olduklar ndan özofagus ve sindirim sisteminden semptom yaratmadan geçip d flk yoluyla d flar at labilirler. Büyük piller ve özellikle.6 mm çap ndan büyük olanlar özofagusta tak labilir ve içlerindeki korozif maddeler (civa oksit, gümüfl oksit, manganez dioksit, çinko veya lityum) d flar akarak özofagus yan klar na yol açabilir. 0 KL N K BULGULAR Korozif madde içen çocuklar a zdan salya akma, disfaji, retrosternal a r, kar n a r s, stridor, burun kanad solunumu ve interkostal çekilme gibi üst solunum yollar veya özofagus hasar n gösteren yak nma ve bulgularla getirilebilir., Kusma ve hematemez daha çok özofagus hasar n n göstergesidir, ancak bazan üst solunum yollar zedelenmesine de efllik edebilir. Üst solunum yollar na ait bulgular genellikle hemen ortaya ç karsa da toz halinde korozif maddeler al nmas durumunda saatlik gecikme görülebilir. Disfaji korozif madde içilmesinden sonra s k olarak ortaya ç kan bir semptom olup özofagus hasar na ba l olarak peristaltik hareketlerdeki de iflim sonucunda geliflir. Disfaji a r özofagus hasar olmadan da görülebilir. Gaudreault ve ark. korozif madde içme sonras nda disfaji ile baflvuran 06 hastan n %7 inde çok hafif düzeyde veya hiç özofagus hasar olmad n göstermifllerdir. Akut fazda yap lan çal flmalarda korozif madde içimi sonras nda özofagus motilitesinin azald ve pasaj n n yavafllad gösterilmifltir. A r yan klardan sonra bu durum haftalarca sürebilir. Disfaji e er akut dönemden sonra da devam ederse derin kas tabakalar nda geliflen fibrozisle ilgilidir. Yukar da bahsedilen semptomlar n herhangi biri özofagus yan klar na efllik edebilir ancak bu semptomlar n varl özofagusta geliflmifl olan lezyonun varl veya a rl n n göstergesi olamaz. Yap lan bir çal flmada korozif madde içme yak nmas ile getirilen 78 çocu un % sinde hiçbir klinik semptom 7

4 Tufan Kutlu olmaks z n a r özofagus yan saptanm fl ancak baflvuru s ras nda çeflitli semptomlar saptanan çocuklar n ise %8 sinde özofagusta ya minimal de iflimler saptanm fl ya da özofagus normal olarak bulunmufltur. Korozif madde içen çocuklarda a z ve çevresinde saptanan yan klar n özofagustaki hasar n göstergesi olamayaca bildirilmifltir.,9,4 Yap lan bir çal flmada korozif madde içme nedeni ile getirilen 489 çocu un a z içinde yan k olmayanlar n n %4 inde ciddi özofajit görülürken, a z içinde yan k saptananlar n ise % inde özofajit geliflti i gösterilmifltir. A r özofagus yan klar perforasyon, mediastinit ve trakeoözofageal fistül ile sonlanabilir. 4 TANI Korozif madde içme flüphesi ile getirilen çocu un öncelikle genel durumunun de erlendirilmesi gereklidir. E er üst solunum yollar nda a r yan klar varsa veya aspirasyon söz konusu ise hastada dispne görülebilir. A z çevresi, dudaklar ve a z içinin dikkatli muayenesi sonras nda e er gerek görülürse farenks ve larenks muayenesi de yap lmal d r. Solunum s k nt s varsa veya akci erlerde krepitasyonlar duyulursa akci er grafisi de çekilerek infiltrasyon olup olmad araflt r lmal d r. 6,6 Korozif madde içti i flüpheli olan, oral lezyon saptanmayan, disfaji, kusma ve a zdan salya akma gibi semptomlar olmayan çocuklar n gözlenmesi ve s v g dalar problemsiz flekilde içebildikleri görülünce endoskopi yap lmas n n gereksiz oldu unu öne süren yazarlar vard r. 46 Ayr ca çamafl r suyu içen çocuklarda nadiren a r lezyon geliflmesi nedeni ile her olguya endoskopi yap lmas n n flart olmad söylenmektedir.,6,7 Ancak çamafl r suyu içtikten sonra striktür geliflen ve cerrahi giriflim gerektiren olgular da bildirilmifltir. 8 Korozif madde içme yak nmas ile getirilen çocuklarda bazan semptomlar çok belirsiz olabilir. Küçük çocuklarda ise bazan sorgulama yapmak bile olanaks zd r. Bu durumda sadece a z etraf nda, dudaklarda, a z içinde ve solunum yollar ndaki yan klar özofagus veya midede oluflmufl olan hasar n göstergesi olamaz. Bu nedenle korozif madde içme yak nmas veya flüphesi ile getirilen her çocu a, a zda yan k olsun veya olmas n, endoskopik inceleme yap lmas gereklidir.,9,9 Endoskopik inceleme özofagus ve/veya midede oluflmufl hasarlar n gösterilebilmesi için en geçerli yöntemdir ve ilk 448 saatte gerçeklefltirilmelidir. Rijid endoskoplar ile perforasyon riski mevcut oldu undan günümüzde fleksibl fiberoptik endoskoplar tercih edilmekte ve güvenle kullan lmaktad r. 6,7,9 Üst solunum yollar nda a r yan klar oldu u düflünülen ve solunum sistemi ile ilgili semptomlar olan hastalarda endoskopi genel anestezi alt nda yap lmal ve üst solunum yollar korunmal d r. 8 Endoskopi s ras nda özofagusta yan k saptan rsa mutlaka evresi belirlenmelidir (Tablo ). 0 Bu flekilde, tedavi gerektiren, striktür riski yüksek olan, stent konmas gereken veya tedavisiz evine gönderilecek hastalar n ayr m yap labilir. 7

5 Çocuklarda Korozif Özofajitler Tablo. Korozif özofajit evrelemesi 0 Evre 0 Evre Evre a Evre b Evre a Evre b Normal mukoza Mukozada ödem ve hiperemi Erozyon, yüzeyel ülserasyonlar, kanama, beyaz membranlar Evre a ya ilave olarak derin veya halkavi ülserasyon Mültipl ülserasyonlar ve nekrotik alanlar Yayg n nekroz Klini imize korozif madde içme yak nmas ile gelen olgular n dökümü Tablo de görülmektedir. Endoskopi yapabildi imiz olgular n %.7 sinde özofagus ve mide normal olarak bulundu, %48.6 s nda evre özofajit, %0 sinde evre, %.7 sinde evre özofajit ve %.4 ünde ilave olarak gastrit saptand. Ayr ca kezzap içtikten 0 gün, lavabo aç c içtikten gün sonra baflvuran iki olguda s ras yla pilorda ve özofagusta striktür vard. Korozif madde içilmesinden sonra akut dönemde radyolojik inceleme çok yararl olamaz. Ancak radyoloji striktür geliflti i düflünülen olgular n tan ve takibinin yap lmas nda vazgeçilemez bir yöntemdir. 6 TEDAV Korozif madde içme flüphesi ile getirilen bir olgunun endoskopi yap l p özofagus ve/veya midedeki lezyonlar n a rl k derecesi tespit edilene kadar gözlem alt nda bulundurulmas gerekmektedir. Bazen aile bireyleri veya baz hekimler taraf ndan zararl maddeyi uzaklaflt rmak amac yla kusturma denenmektedir. Halbuki kusma s ras nda korozif madde tekrar özofagusa geri dönmekte ve bu durum da dokudaki hasar n artmas na yol açmaktad r. Ayr ca kusma s ras nda aspirasyon riski de vard r. Bu çocuklara dilüsyon veya nötralizasyon amac ile içirilen su ve süt gibi s v lar n da kusmay kolaylaflt rmas veya asitalkali reaksiyonu ile s art fl na yol açarak özofagus hasar n artt rmas nedeniyle verilmemesinin uygun oldu u düflünülmektedir. 6,, Midedeki zararl maddeyi boflaltmak için nazogastrik tüp konulmas n önerenler de vard r ancak bu yöntem perforasyona yol açabilece inden kullan lmamal d r. E er üst solunum yollar nda ileri derecede ödem ve solunum güçlü ü varsa entübasyon hatta trakeostomi gerekebilir. Kortikosteroid tedavinin bu durumda yararl oldu u bilinmektedir. Ayr ca aspirasyon pnömonisi saptan rsa genifl spektrumlu antibiyotikler kullan lmal ve solunum deste i sa lanmal d r. A r özofagus hasar varl nda, ilave olarak sirküler yan k da saptanm flsa hem beslenmeyi sa lamak hem de striktür geliflti i durumda aç k bir kanal 7

6 Tufan Kutlu sa layabilmek amac yla, özofagusa endoskopi alt nda uygun silikondan yap lm fl 0 mm çap nda bir nazogastrik tüp (stent) yerlefltirilebilir. Bu lumen striktür geliflmesi durumunda dilatasyonlar s ras nda da yard mc olacakt r. 4 Özofagusa konan stentin gastroözofageal reflüye yol açabildi i, ayr ca enflamasyonu artt rarak fibröz doku ve dolay s yla striktür geliflme flans n da artt rd da öne sürülmüfltür. Korozif madde içilmesinden sonra özofagusta striktür geliflmesini engellemek için kortikosteroid kullan lmas tart flmal d r. Baz çal flmalarda birinci ve ikinci derece özofagus yan klar nda kortikosteroid kullan lmas durumunda %0 aras nda, kullan lmad durumda ise %88 oran nda striktür geliflti i bildirilmifltir. 0,6,7 E er kortikosteroid kullan lacaksa endoskopi ile özofagus yan klar tespit edilir edilmez bafllanmal ve mg/kg dozunda 4 hafta kullan lmal d r. 4 Baz yazarlara göre ise kortikosteroidler, ne kadar erken bafllan rsa o kadar etkilidir prensibinden yola ç k larak, hasta korozif madde içerek baflvurur baflvurmaz kullan lmaya bafllanmal ve e er endoskopide yan k saptanmazsa tedavi kesilmelidir. 8 Baz çal flmalar n sonuçlar na göre ise kortikosteroid kullan m n n yararl olmad ve özofagus yan klar nda, tedavi ne olursa olsun %0 ile 8 aras nda de iflen oranda striktür geliflti i öne sürülmüfltür. 7,, Yap lan prospektif, randomize kontrollu bir çal flmada 60 çocu a plasebo veya haftal k prednizolon verilmesi sonras nda kortikosteroidlerin ilave yarar sa lamad gösterilmifltir. Bu çal flma sonucunda yazarlar striktür gelifliminin sadece yan n a rl k derecesi ile iliflkili oldu unu öne sürmüfllerdir. 7 Ayr ca kortikosteroid kullan m bazan yarardan çok zarar getirebilmektedir. Üçüncü derece yan klarda striktür ve perforasyon geliflme riski yüksektir. Bu durumda steroid kullan m enfeksiyon ve mediastinit geliflimini gölgeleyebilir. Kendi olgular m z içindeki evre ve özofajit saptanan çocuklar hafta boyunca kortikosteroid ile tedavi edildiler ve 6 ay4 y l aras nda de iflen izlem sonras nda hiçbirinde striktür geliflmedi i görüldü. Di er taraftan, korozif madde içtikten sonra geç dönemde, hiç tedavi almadan striktürle baflvuran yukar da bahsedilen iki olguda özofagusta darl k saptand. Bu gözlemlerimize dayanarak kortikosteroidlerin bize erken dönemde baflvuran ve tedavi uygulanan hastalarda striktürleri önlemede yararl oldu unu söyleyebiliriz. Korozif özofajit saptanan olgularda rutin olarak antibiyotik kullan m gereksizdir. Ancak ileri evre özofajitlerde mikroorganizmalar nekrotik dokular kolayca afl p mediastinit, septisemi ve flok sonucunda ölüme yol açabilirler. Bu durumda, genifl spektrumlu, ayr ca anaeroblara da etkili antibiyotiklerin kullan lmas flartt r. 6 Korozif madde içen olgularda antiasitlerin kullan m ile ilgili çok fazla veri bulunmamaktad r. Ancak a r özofagus yan klar nda gastroözofageal reflü de geliflebildi ine göre, mide asiditesinin azalt lmas n n yararl olabilece i söylenebilir. Sükralfat kullan m n n korozif özofajtlerde mukoza koruyucu rolü ile yararl olabildi i yaz lm flt r. 6,6 74

7 Çocuklarda Korozif Özofajitler Deneysel yan k oluflturulan farelerde gamma interferon ve epidermal büyüme faktörünün yararl olabilece i bildirilmifltir ancak insanlarda henüz bu konuda yeterli çal flma yap lmam flt r. 9 Striktür oluflumunu önlemek amac yla erken dönemde dilatasyon yap lmas denenmifl ancak artm fl perforasyon riski nedeniyle bu uygulamadan vazgeçilmifltir. A r kostik yan klarda yayg n özofagus hasar geliflme riski fazla oldu u için bir gastrostomi aç larak daha sonraki retrograd dilatasyonlarda yararlan labilir. 6,6 Striktür geliflmesi kostik madde içilmesinin bafll ca komplikasyonu olup baflvurular n %8 i özofagusunda hasar saptananlar n %7 sinde görülür. 4,7 Üçüncü derece sirküler yan klar n ço u, tedavi ne olursa olsun striktürle sonuçlan r 7 ancak ikinci derece yan klarda striktür geliflme riski daha azd r. Endoskopik olarak yan k saptanmad halde striktür geliflen olgular bildirilmifltir. Bu durum muhtemelen rijid bir endoskop kullan lmas sonucunda varolan lezyonun saptanamamas na ba l olabilir. Striktür geliflen olgular n %80 inde ay içinde obstrüksiyon bulgular ortaya ç kar, ancak a r yan klarda bu süre haftaya inebilir. 8 Darl n radyolojik olarak gösterilmesi sonras nda yutma ve pasaj n sa lanabilmesi için çeflitli yöntemlerle dilatasyon denenmelidir. Bu nedenle çeflitli bujiler (cival ) ve dilatatörler (Maloney, Tucker) antegrad veya retrograd yoldan kullan labilir.,40 Ancak kostik striktürler kolayca perfore olabilirler. Son y llarda çocuklarda da kullan lmaya bafllanan balonlu dilatatörlerde perforasyon riski daha azd r. 44 Özofagusun dilatasyonu bafllang çta baflar l gibi görünse de tekrarlanmas gerekmektedir. Striktür geliflen olgular n sadece %48 tekrarlanan dilatasyonlardan uzun vadede yarar görür. Geri kalanlar ve özellikle genifl striktürleri olanlar n büyük bir bölümü y l içinde kolon interpozisyonuna ihtiyaç duyarlar. 4,6 Bu giriflimin uyguland olgularda motilite ile ilgili sorunlar ve yutmada zorluk ortaya ç kabilir. Anastomoz bölgesinde geliflen striktürler de zaman zaman dilatasyon gerektirebilir. Ayr ca asit mide materyelinin reflüsü sonucunda gastrokolik ülserasyonlar da ortaya ç kabilir. 44,4 Pilor stenozu hem asit hem de alkali maddelerin içilmesinden sonra ortaya ç kabilen bir komplikasyon olup özofagus hasar na efllik edebilir. 0 Midede oluflan a r yan klar sonras nda 0 hafta içinde oluflur. 9,46 Balon dilatasyonu baflar l olmazsa cerrahi giriflim gerekir. 4 Kostik özofajit sonras nda özofagus kanseri geliflmesi riski %8 aras nda olup bu durumun 6 ile 4 y l sonra ortaya ç kt bildirilmifltir.,47 Bu olgular n 0 y l izlenmesi ile gerçek s kl n %0 a ulaflt da öne sürülmüfltür. 48 Baz yazarlar, kanser geliflimini engellemek için zor olsa da kolon interpozisyonu esnas nda özofagusun rezeksiyonunu önermektedirler.,47 Kostik madde içme öyküsü olan ve geç dönemde disfaji ortaya ç kan her olguda karsinom aranmal d r. 7

8 Tufan Kutlu KAYNAKLAR. Litovitz TL, Bailey KM, Schmitz BF et al. 990 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers National Data Collection System. Am J Emerg Med 99; 9:4609. Adam JS, Birck HG. Pediatric caustic ingestion. Ann Otol Rhinol Laryngol 98; 9:668. Gaudreault P, Parent M, McGuigan MA et al. Predictability of esophageal injury from signs and symptoms: A study of caustic ingestion in 78 children. Pediatrics 98; 7: Moazam F, Talbert JL, Miller D et al. Caustic ingestion and its sequela in children. South Med J 987; 80:8790. Kutlu T, Çullu F, Erkan T, Aji D, Tümay GT. Korozif madde içen çocuklar n endoskopik olarak de erlendirilmesi. Türk Pediatri Arflivi 998; :98 6. Ferry GD. Caustic ingestion. Wyllie R, Hyams JS (Eds). In: Pediatric Gastrointestinal Diseases Philadelphia; W.B. Saunders Company, 99; Anderson KD, Rouse TM, Randolph JG. A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus. N Engl J Med 990; : Haller JA, Andrews HG, White JJ et al. Pathophysiology and management of acute corrosive burns of the esophagus: Results of treatment in 8 children. J Pediatr Surg 97; 6: Previtera C, Giusti F, Guglielmi M. Predictive value of visible lesions (cheeks, lips, oropharynx) in suspected caustic ingestion: May endoscopy reasonably be omitted in completely negative pediatric patients? Pediatr Emerg Care 990; 6: Hawkins DB, Demeter MJ, Barnett TE. Caustic ingestion: controversies in management: A review of 4 cases. Laryngoscope 980; 90:9800. Kirsh MM, Ritter F. Caustic ingestion and subsequent damage to the oropharyngeal and digestive passages. Ann Thorac Surg 976; :748. Einhorn A, Horton L, Altieri M et al. Serious respiratory consequences of detergent ingestions in children. Pediatrics 989; 84:474. Mutaf O. Çocuklarda kostik özofagus yan klar. Pediatrik Cerrahi Dergisi 988; : Friedman EM. Caustic ingestions and foreign bodies in the aerodigestive tract of children. Pediatr Clin North Am 989; 6:400. Haller JA, Bachman K. The comparative efect of current therapy on experimental caustic burns of the esophagus. Pediatrics 964; 4:64 6. Muhlendal KEV, Oberd sse U, Krienke EG. Local injuries by accidental ingestions of corrosive substances by children. Arch Toxicol 978; 9: Leape LL, Ashcraft KW, Scarpelli DG, et al. Hazard to healthliquid lye. N Engl J Med 97; 84: Moore WR. Caustic ingestions: Pathophysiology, diagnosis and treatment. Clin Pediatr 986; :96 9. Hodgson JH. Corrosive stricture of the stomach: case report and review of literature. Br J Surg 99; 46:86 0. Litovitz TL. Battery ingestions: Product accessibility and clinical course. Pediatrics 98; 7: Moulin D, Bertrand JM, Buts JP, et al. Upper airvay lesions in children after accidental ingestion of caustic substances. J Pediatr 98; 06:4080. Ferguson MK, Migliore M, Staszak VM, et al. Early evaluation and therapy for caustic esophageal injury. Am J Surg 989; 7:60. Cadranel S, Di Lorenzo C, Piepsz A, et al. Caustic ingestion and esophageal function. J Pediatr Gastroenterol Nutr 990; 0: Nuutinen M, Uhari M, Karvali T, Kouvalainen K. Consequences of caustic ingestions in children. Acta Paediatr 994; 8:00. Wason S. The emergency management of caustic ingestions. J Emerg Med 98; :78 6. Roy CC, Silverman A, Alagille D. Esophageal burns and foreign bodies. Pediatric Clinical Gastroenterology de. St Louis, MosbyYear Book Inc, 99; 8 7. Viscomi GJ, Beekhuis GJ, Whitten CF. An evaluation of early esophagoscopy and corticosteroid therapy in the management of corrosive injury of the esophagus. J Pediatr 96; 9: Trabelsi M, Loukhil M, Boukthir S, Hammami A, Bennaceur B. Ingestion accidentelle de caustiques chez l enfant tunisien. A propos de cas. Pédiatrie 990; 4:80 9. Romanczuk W, Ryszard K. The significance of early panendoscopy in caustic ingestion in children. Turk J Pediatr 99; 4:98 0. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc 99; 7:69 76

9 Çocuklarda Korozif Özofajitler. Spitz L, Lakhoo K. Caustic ingestion. Arch Dis Child 99; 68:78. Hawkins DB. Dilatation of esophageal strictures: Comparative morbidity of antegrade and retrograde methods. Ann Otol Rhinol Laryngol 988; 97:460. Wijburg FA, Heymans HSA, Urbanus NAM. Caustic esophageal lesions in childhood: prevention of stricture formation. J Pediatr Surg 989; 4:7 4. Gündo du HZ, Tanyel FC, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. Conservative treatment of caustic esophageal strictures in children. J Ped Surg 99; 7: Lamireau T, Lianas B, Deprez C et al. Gravité des ingestions des produits caustiques chez l enfant. Arch Pédiatr 997; 4:94 6. Cleveland WW, Thornton N, Chesney JG et al. The effect of prednisone in the prevention of esophageal stricture following the ingestion of lye. South Med J 98; : Middelkapm JN, Cone AJ, Ogura JH et al. Endoscopic diagnosis and steroid and antibiotic therapy of acute lye burns of the esophagus. Laryngoscope 96; 7:46 8. Tewfik TL, Schloss MD. ngestion of lye and other corrosive agents: A study of 86 infants and child cases. J Otolaryngol 980; 9:77 9. Berthet B, Di Costanzo J, Arnaud C, Ledoray V, Choux R, Assadourian R. Traitement des brulures caustiques de l oesophage par l interféron gamma. Gastroenterol Clin Biol 994; 8: Dalzell AM, Shepherd RW, Cleghorn GJ, Patrick MK. Esophageal stricture in children: Fiberoptic endoscopy and dilatation under fluoroscopic control. J Pediatr Gastroenterol Nutr 99; : Sato Y, Frey EE, Smith WL, et al. Balloon dilatation of esophageal stenosis in children. Am J Roentgenol 988; 0: Ball WS, Strife JL, Rosenkrantz J et al. Esophageal strictures in children: Treatment by balloon dilatation. Radiology 984; 0:64 4. Treem WR, Long WR, Friedman D et al. Successful management of an acquired gastric outlet obstruction with endoscopyguided balloon dilatation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 987; 6: West KW, Vane DW, Grosfelf JL. Esophageal replacement in children: Experience with thirtyone cases. Surgery 986; 00:77 4. Han MT. leocolic replacement of esophagus in children with esophageal strictures. J Pediatr Surg 99; 6: Herrington JL. Stenosis of the gastric antrum and proximal duodenum resulting from the ingestion of a corrosive agent. Am J Surg 964; 07: Ti TK. Esophageal carcinoma associated with corrosive injury: prevention and treatment by esophageal resection. Br J Surg 98; 70: 48. Kiviranta UK. Corrosion carcinoma of the esophagus. Acta Otolaryngol 9; 4:899 77