D KKAT EKS KL H PERAKT V TE BOZUKLU U OLAN ÇOCUKLARDA MET LFEN DAT ÖNCES VE SONRASI SPECT GÖRÜNTÜLEMES

Transkript

1 D KKAT EKS KL H PERAKT V TE BOZUKLU U OLAN ÇOCUKLARDA MET LFEN DAT ÖNCES VE SONRASI SPECT GÖRÜNTÜLEMES Özgür Öner*, Ayla Aysev**, Özlem Küçük***, Erkan bifl**** ÖZET Amaç: Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u (DEHB) olan çocuklarda metilfenidat tedavisi öncesi ve sonras beyin kan ak mlar n n karfl laflt r lmas. Yöntem: Sa elini kullanan, önceden ilaç kullanmam fl, zeka bölümü 80 in üstünde olan, DSM-IV ölçütlerine dayanan görüflmelerle ve ölçeklerle DEHB tan s konmufl 11 erkek olgu çal flmada yer alm flt r Yafl De erlendirme Ölçe i ve Ö retmen B lgi Formu belirtilerin yayg nl n n anlafl lmas, çocuk depresyon ölçe i olas depresyon efl hastalan m n n de erlendirilmesi, WISC-R Zeka Testi de zeka düzeyinin belirlenmesi için kullan lm flt r. Her bir çocuk için ilaçtan önce ve 3 ayl k metilfanidat kullan m ndan sonra, verilen okuma parças n okurken iki SPECT görüntüsü al nm flt r. Bu görüntüler kendi aralar nda karfl laflt r lm flt r. Sonuçlar: 3 ayl k metilfenidat tedavisinden sonra, tedaviden öncekine göre sa ön parietal bölgede kan ak m nda istatistiksel olarak anlaml derecede azalma, sol temporal bölgede ise kan ak m nda art fl saptanm flt r. Tart flma: Metilfenidat kullan m ndan sonra metod k s tl l klar na ra men, özellikle sa ön parietal bölgede görülen kan ak m de iflimi ilac n dikkat artt r c etkisinin aç klanmas nda yard mc olabilir. Anahtar Sözcükler: Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u, SPECT, metilfenidat SUMMARY: SPECT IN CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER BEFORE AND AFTER METHYLPHENIDATE TREATMENT Objective: Comparing cerebral blood flow of children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) before and after methylphenidate treatment. Method: Subjects were 11 male, right handed, with IQ scores greater than 70, never medicated children with ADHD, diagnosed with interviews using DSM-IV criteria and scales. We used Child Behavior Checklist (CBCL 4-18), Teacher Report Form (TRF) for assessment of pervasiveness of symptoms, Children Depression Inventory (CDI) for assessment of depression scores, and WISC-R for assessment of IQ scores. Two images were taken with SPECT for each child: first while performing a reading task which needs sustained attention, and second after treatment, again while performing the same task. The first and second images were compared for each child. Results: There was a statistically significant decrease in regional blood flow in right parietal region and an increase in left temporal region after treatment. Conclusion: Despite methodological flaws, this study showed that right anterior parietal region may be important in effects of methylphenidate on attention. Key words: Attention deficit hyperactivity disorder, SPECT, methylphenidate. G R fi * Arfl. Gör., A.Ü. T p Fakültesi Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Ankara ** Doç. Dr., A.Ü. T p Fakültesi Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Ankara *** Uzm. Dr., A.Ü. T p Fakültesi Nükleer T p Anabilim Dal, Ankara **** Prof. Dr., A.Ü. T p Fakültesi Nükleer T p Anabilim Dal, Ankara Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u (DEHB) yedi yafl ndan önce bafllayan ve kendini dikkat eksikli i, afl r hareketlilik ve dürtüsellikle gösteren nöropsikiyatrik bir bozukluktur (APA 1994). Erkeklerde daha s k görülen bu bozuklu un etyolojisi henüz tam olarak bilinmemektedir. Etyolojiye yönelik pek çok çal flma yap lmaktad r. DEHB da frontal-striatal sistem ve dopamin yollar n n önemi uzun zamandan beri vurgulanmaktad r (Weiss 1996). DEHB etyolojisini ortaya ç karmak için s kl kla kulaln lan bir yöntem beyin görüntülemesidir. Beyin görüntülemesi ifllevsel veya morfolojik olarak yap labilir. S k kullan lan dört ifllevsel beyin görüntüleme metodu tek foton emisyon bilgisayarl tomografisi (SPECT), ifllevsel manyetik rezonans görüntüleme ( MRG), elektroensefalografi (EEG) ve positron emisyon tomografisidir (PET). Morfolojik de erlendirme için daha Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi : 7(3)

2 ÖNER VE ARK. çok manyetik resonans görüntüleme (MRG) kullan lmaktad r. Çocukluk dönemi davran fl sorunlar nda SPECT s k kullan lan bir ifllevsel görüntüleme yöntemidir. Lou ve arkadafllar (1989) Xenon 133 SPECT ile DEHB ve ö renme güçlü ü olan çocuklarda ilgi çekici araflt rmalar yapm fllard r. Bu çal flmalar n birinde olgularda normal kontrollere göre kaudat çekirdekte ve merkezi frontal bölgede kanlanma azalmas ve oksipital loblarda göreceli olarak artm fl kan ak m saptanm flt r. Metilfenidat kullan m ndan sonra kan ak m farkl l klar kaybolmufl, ilac n striatal ve posterior parietal bölgede kan ak m n artt rd, birincil duyu alanlar nda ise kan ak m n azaltt belirtmifltir (Lou ve ark 1989). Di er çal flmalarda normal olgulara göre DEHB olgular nda sa striatal ve posterior periventriküler alanlarda kan ak m n n azalm fl, oksipital bölgede ise artm fl oldu u görülmüfltür (Lou ve ark. 1990, 1998). Amen ve Carmichael a (1997) göre DEHB olan çocuklar n %65 inde frontal bölge ifllevlerini gerektiren bir görev s ras nda prefrontal kan ak m azal rken, bu oran normal kontrollerde sadece %5 tir. Bir di er çal flmaya göre DEHB olgular nda beyin yar mküreleri aras ndaki I-123 tutulum asimetrisi daha fazlad r, sol frontal ve sol parietal bölgelerdeki kan ak m ise azalm flt r (Sieg ve ark. 1995). PET görüntülemeleri DEHB olgular nda ve metilfenidat n etki mekanizmas n n araflt r lmas nda kullan lm flt r. Zametkin ve arkadafllar n n (1990) yetiflkinlerle yapt çal flmada DEHB olgular n n beyin glukoz kullan m n n normale göre %8.1 azalm fl oldu u görülmüfltür. Ayr ca premotor ve duyusal-motor kortekste bölgesel glukoz kullan m nda azalma izlenmifltir. Bir di- er çal flmaya göre (Ernst ve ark. 1998) DEHB olgular nda medial ve sol prefrontal bölgelerde farkl sinaps öncesi (presinaptik) dopamin ifllevi izlenmifltir. Matochik ve arkadafllar (1993) PET yard m yla uyar c ilaçlar n etki mekanizmas n inceledikleri araflt rmalar nda uyar c ilaçlar n etkilerinin tüm beynin glukoz kullan m ndaki art fla ba l oldu unu iddia etmifllerdir. Vaidya ve arkadafllar (1998) MRG ile frontalstriatal ifllevlerin düzenlenmesini inceledikleri araflt rmalar nda metilfenidat n DEHB olan çocuklarda striatal ifllevi artt rd n, normal çocuklarda ise striatal ifllevi azaltt n iddia etmifllerdir. Rubia ve arkadafllar na (1999) göre DEHB olgular nda pefrontal sistemde normalin alt nda ifllev vard r. Bir di er çal flmaya göre ise DEHB olgular nda anterior singulat bölge yeterli ifllev görmemektedir (Bush ve ark. 1998). EEG çal flmalar nda hem ön, hem de arka dikkat sistemlerinde sorun oldu unu iddia eden çal flmalar vard r (örne in Brandeis ve ark. 1998, Van Leeuwen ve ark. 1998) Beyin morfolojisindeki de iflikliklerin izlenmesi için en çok MRG kullan lmaktad r. fiu ana kadar yap lan çal flmalarda DEHB olgular nda normale göre hacimsel olarak tüm beyin hacminde ve sa ön frontal bölge hacminde küçülme (Castellanos ve ark. 1994, Filipek ve ark. 1997), sa ve sol globus pallidusta ve sol kaudat çekirdekte hacim azalmas ve kaudat çekirdeklerde normalde görülen asimetrinin bozulmas bulgular na rastlanm flt r (Castellanos ve ark 1996, Aylward ve ark. 1996). Ayr ca korpus kallosumda (özellikle genu ve splenum bölgelerinde) hacim de ifliklikleri saptanm flt r (Hynd ve ark. 1991, Giedd ve ark. 1994, Filipek ve ark. 1997, Semrud-Clikeman ve ark. 1994). ki çal flmaya göre serebellar vermiste, özellikle posterior inferior lobun 8,9 ve 10. lobüllerinin hacimleri DEHB olgular nda normale göre azalm flt r (Mostoffsky ve ark. 1998, Berquin ve ark. 1998). Bu araflt rmac lara göre DEHB olgular nda esas sorun serebellumprefrontal yoldad r ve bu yol motor kontrol ve yürütücü ifllevleri kontrol etmektedir. Sonuç olarak farkl çal flmalarda ve farkl metodlarda farkl bulgular ortaya ç kmakla beraber bulgular n ço unlu u frontal-striatal ifllevlerde bozulmaya, bir k sm ise parietal bölgedeki ve serebellumdaki patolojiye iflaret etmektedir. Ancak bozuklu un tam olarak hangi bölgedeki patolojiden kaynakland konusunda görüfl birli i yoktur. Bu çal flman n amac DEHB olgular nda metilfenidat kullan m ndan önce ve sonra bölgesel beyin kan ak mlar n (bkba) karfl laflt rarak ilac n 154

3 DEHB nda SPECT etki mekanizmas hakk nda bilgi sahibi olmakt r. Önceki çal flmalarla uyumlu olarak prefrontal bölgede, bazal gangliyonlarda ve parietal bölgede metilfenidat kullan m yla birlikte bkba farkl l klar beklenmifltir (Lou ve ark. 1989, Amen ve Carmichael 1997, Sieg ve ark. 1995). YÖNTEM Örneklem: Çal flmaya AÜTF Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dal poliklini ine 10 ayl k bir zaman kesitinde baflvuran çocuklardan belirgin nörolojik hastal, zeka özürü, kafa tramvas öyküsü olanlar ve son 4 ay içinde depresif opizot geçirmifl olanlar hariç tutularak DSM-IV (APA 1994) DEHB ölçütlerini karfl layan ve hem kendisi hem de ailesi çal flmay kabul eden 15 erkek çocuk al nm flt r. Çal flma ile ilgili etik kurul izini al nm flt r. Tan konulurken olgular her iki klinisyen taraf ndan de erlendirilmifl ve ikisinin de tan da hemfikir oldu u hastalar çal flmaya al nm flt r. Olgular n tamam na ilk defa tan konmufltur ve hiçbiri önceden psikoaktif ilaç kullanmam flt r. Olgular n yafl 6-11 aras nda de iflmektedir. Hepsinde sa el bask nd r ve zeka bölümleri 80 in üzerindedir. Ancak metilfenidat kullan - m ndan sonraki SPECT tetkikine gelmeyen 4 çocuk çal flma kapsam n n d fl nda tutulmufltur. Ölçekler: Tüm çocuklara zeka seviyesi tespiti için Weschler Çocuklar çin Zeka Ölçe i (WISC- R) (Savafl r ve fiahin 1988) verilmifltir. Tan n n do rulu unu artt rmak ve sorunlar n yayg nl - n göstermek amac yla Türkçe çevirisi ve uyarlamas Erol ve arkadafllar taraf ndan (1995) gerçeklefltirilen 4-18 yafl Çocuk ve Gençleri De erlendirme Ölçe i ve Ö retmen ve Bilgi Formu kullan lm flt r. Depresyon eflhastalan m yönünden olgular n taranmas için Çocuk Depresyon Ölçe i (Kovacs 1985, çeviri ve uyarlama Öy 1990) kullan lm flt r. fllem: DEHB tan s alan 11 çocu a araflt r c taraf ndan Çocuk Depresyon Ölçe i, klinik psikolog taraf ndan WISC-R (Savafl r, fiahin 1988) zeka testi uygulanm flt r. Anne babalara 4-18 Yafl Çocuk ve Gençleri De erlendirme Ölçe i doldurtulmufl, ö retmenlere de Ö retmen Bilgi Formu metilfenidat tedavisine bafllamadan önce ve 3 ay sonra verilmifltir. Nükleer T p Anabilim Dal nda tüm olgulara, yap lan çal flmalar ile beyin perfuzyonu de erlendirilmesinde baflar l bir ajan olarak bulunan (George ve ark. 1991, Costa ve Ell 1992) 370 MBqTc 99m HMPAO enjeksiyonunu takiben beyin SPECT çal flmas yap lm flt r. Beyin bölgelerini aktivite etmek için enjeksiyondan 5 dakika önce çocuklar daha önce taraf m zdan verilmifl olan okuma metinlerini okumaya bafllam fl ve bu görev enjeksiyondan sonra 10 dakika daha devam etmifltir. Bu s rada çocuklar içlerinden okumufl ve daha sonra metinle ilgili sorular sorularak gerçekten okuduklar na emin olunmufltur. Görüntüleme için GE Camstar 4000I ve Starcam 3200 kamera, yüksek çözünürlüklü paralel delikli düflük enerji kolimatörleri kullan lm flt r. 128 projeksiyonda 64x64 matrikste, 140 keev enerji piki ve %20 pencere aral nda tomografik görüntüler elde edilmifltir. Elde edilen tomografik görüntüler Metz ve Ramp filtreleri uygulanarak tekrar düzenlenmifltir. Attenuasyon düzeltemsi yap lan görüntülerden elde edilen 2 piksel boyutunda (8mm) orbitomeatal hatta paralel transaksiyel görüntülerden de erlendirme yap lm flt r. Semikantitatif olarak inceleme amac yla transaksiyel görüntülere önce sa hemisferde ilgi alanlar belirlenmifl ve karfl hemisfere de ayn ilgi alan geçirilmifltir. lk görüntüden sonra olgular 3 ay süreyle günde 10 ile 35 miligram aras metilfenidat kullanm fllard r. Bütün olgular n 3 ayl k ilaç kullan m sonras önceden sözedilen uygulamalarla SPECT görüntüleri yeniden elde edilmifltir. statistik de erlendirme: Tedavi öncesi ve sonrasi farklar n de erlendirilmesi için nonparametrik bir test olan Wilcoxon iflaretlenmifl s ra testi kullan lm flt r. Elde edilen p de erleri iki uçludur ten küçük p de erleri anlaml kabul edilmifltir. statistiksel analiz SPSS 8.0 paket program ile yap lm flt r. 155

4 ÖNER VE ARK. SONUÇLAR DEHB tan s yla çal flmaya al nan 6-11 (ort: 8.8±1.8) yafllar aras nda olan 11 erkek olgunun ortalama toplam zeka bölümü de erleri standart sapmas 15.4 olarak bulunnmufltur. Olgular n zeka bölümü aras nda de iflmektedir. Anne ve babalar n doldurdu u 4-18 yafl Çocuk ve Gençleri De erlendirme Ölçeklerinde ortalama toplam sorun puan 62.4 ve standart sapmas 20.9, içe yönelik sorunlar puan ortalama 10.4 ve standart sapmas 6.8 ve d fla yönelim sorunlar puan ortalama 27.3 ve standart sapmas 10.1 olarak bulunmufltur. Tedavi sonras 4-18 yafl Çocuk ve Gençleri De erlendirme Ölçeklerinden elde edilen toplam sorun puan 52 standart sapmas 14.2, içe yönelim sorunlar puan 9.4 standart sapmas 3.5 ve d fla yönelim sorunlar puan 20.6 standart sapmas 7.9 dur. Tedavi öncesi ve sonras elde edilen de erler aras nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmam flt r. Ö retmen Bilgi Formlar nda ise ortalama toplam puan 64 standart sapmas 32, içe yönelik sorunlar puan ortalamas 10.3 standart sapmas 6.9 ve d fla yönelik sorunlar puan ortalamas 24 standart sapmas 13.9 olarak bulunmufltur. Tedavi sonras nda bu de erler toplam puan için 62.8 standart sapmas 40.4, içe yönelik sorunlar puan için 14.7 standart sapmas 9.3 ve d fla yönelim sorunlar puan için 23 standart sapmas 17.2 olarak bulunmufltur. Tedavi öncesi ve sonras Ö retmen Bilgi Formu puanlar nda istatistiksel olarak anlaml bir farkl l k yoktur. Bu bulgular tüm olgularda DEHB belirtilerin yayg n oldu unu göstermektedir. DEHB olan çocuklar n ortalama Çocuk Depresyon Ölçe i puanlar 9.3 ve standart sapmas 3.7 olarak bulunmufltur. Hiçbir olgu için bu puanlar patolojik s - n r n üstünde de ildir. Her iki prefrontal, frontal, ön ve arka parietal, temporal, oksipital korteksler ve her iki bazal gangliyon ve serebellum kan ak mlar niteliksel olarak hesaplanm flt r. Göreceli beyin kan ak mlar n n incelenmesi için tüm beyin kan ak m kullan lm flt r. Bizim çal flmam zda bunun hesaplanmas için tüm kortikal bölgelerdeki ve bazal gangliyonlardaki mutlak kan ak mlar her iki yar m küre için ayr ayr toplanm flt r. Sonuçlara göre metilfenidat kullan m ndan sonra sa ön parietal bölgede kan ak m nda anlaml (p:0.02) Tablo 1: Çal flmaya kat lan çocuklar n yafllar, Çocuk Depresyon Ölçe i puanlar ve tedavi öncesi ve sonras anne-baba ve ö retmen de erlendirmelerinden ald klar puanlar De iflken Ortalama Standart Sapma En küçük- en büyük YAfi ÇGDÖ1 : toplam içe yönelim d fla yönelim ÖBF1 : toplam içe yönelim d fla yönelim ÇGDÖ2 : toplam içe yönelim d fla yönelim ÖBF2 : toplam içe yönelim d fla yönelim ÇDÖ ÇGDÖ1-2: tedavi öncesi ve sonras anne baba de erlendirme formu puanlar, ÖBF1-2: tedavi öncesi ve sonras Ö retmen Bilgi Formu puanlar, ÇDÖ: Çocuk Depresyon Ölçe i 156

5 DEHB nda SPECT azalma ve sol temporal bölgede kan ak m nda anlaml (p:0.03) art fl saptanm flt r. Di er beyin bölgelerindeki kan ak mlar aras ndaki fark anlaml bulunmam flt r. Metilfenidat kullan m öncesi ve sonras bölgesel kan ak m /tüm kan ak m oranlar Tablo 2 de belirtilmifltir. Tablo 2: Olgular n metilfenidat kullan m öncesi ve sonras bölgesel kan ak m /tüm beyin kan ak m oranlar. Metilfenidat öncesi (ortalama±standart sapma) Metilfenidat sonras (ortalama±standart sapma) Sa prefrontal Sol prefrontal Sa frontal Sol frontal Sa önparietal Sol önparietal Sa parietal Sol parietal Sa temporal Sol temporal Sa oksipital Sol oksipital Sa bazal gangliyon Sol bazal gangliyon Serebellum * p <0.05.,049±,001,048±,002,049±,002,049±,002,054±,002,052±,003,051±,003,050±,002,054±,002,055±,002,050±,002,050±,004,054±,003,054±,003,061±,004,049±,003,047±,003,049±,002,049±,002,051±,002*,051±,003,051±,004,050±,003,055±,003,056±,003*,050±,001,049±,003,054±,003,053±,003,062±,003 TARTIfiMA Çal flmam z n sonuçlar prefrontal lob ifllev kayb na iliflkin hipotezimizi desteklememektedir. Bu bölgede her iki yar mkürede ilaç kullan m öncesi ve sonras nda anlaml kan ak m farkl l - na rastlanmamfl t r. Önceki görüntüleme çal flmalar nda bu bölgede s kl kla farklar bulundu- u göz önüne al n rsa bu bulgu flafl rt c d r. Posner ve Raichle ye göre (1994) frontal bölge dikkatin ve motor hareketlerin planlanmas nda önemlidir. Burada üç farkl nöral a bulunmaktad r. Bunlar oryantasyon, yürütücü ifllevler ve uyar lma (alerting) ile ilgilidir. Bu araflt r c lar beyin görüntüleme çal flmalar na dayanarak uyar lma nörol a n n sa frontal bölgede, özellikle Brodman n 6. sahas n n yukar s nda yerleflti ini, oryantasyon nöral a n n üst parietal bölgede ayr - ca talamus ve orta beyinde yerleflti ini ve yürütücü ifllevlerin ise bazal gangliyonlar ve ön singulat bölge yerleflimli oldu unu iddia etmifllerdir. Bu bilgi göz önüne al nd nda, kullan lan aktivasyon görevi olan okuman n beynin hangi bölgesini nas l aktive etti i önem kazanmaktad r. Okuma yürütücü ifllev nöral a ya da uyar lma nöral a n n yeteri kadar uyarmam fl ve esas olarak oryantasyon nöral a n etkilemifl olabilir. Bu aç klama do ru ise parietal bölgede bulunan anlaml kan ak m de iflikli i ve frontal bölgede kan ak m de iflikli i olmamas aç klanabilir. Daha sonraki çal flmalar için daha dikkatli seçilmifl aktivasyon görevleri daha uygun olacakt r. Çal flman n zay f bir noktas küçük örneklem say s d r. Bu durum sonuçlar n güvenirlili ini olumsuz yönde etkilemektedir. Sol temporal bölgedeki kan ak m farkl l da örneklemin küçüklü ü göz önüne al n rsa tesadüfi olabilir. Çal flmada tüm olgular n metilfenidata verdikleri yan t n ayn olmamas ve baz olgular n ilaçtan beklenen yarar görmemifl olmas da grup farklar n n belirgin olmamas na neden olmufl olabilir. Çal flmaya kat lan çocuklar n ilaç öncesi ve 3 157

6 ÖNER VE ARK. ay sonras ö retmen ve anne baba ölçeklerinden ald klar puanlar n karfl laflt r lmas nda istatistiksel olarak anlaml ya yak n bir düflüfl gözlenmifltir. Ayr ca Türkiye Ruh Sa l Profilinde (Erol ve fiimflek 1998) anne baba ölçeklerinden ald klar sonuçlar belirtilen il merkezi ortalamalar n n oldukça üstündedir (toplam puan=27.7, içe yönelim=9.4, d fla yönelik=8.2). Bu, anne baba de erlendirmeleri sonucunda DEHB olan çocuklar n normal popülasyondaki çocuklara göre çok daha fazla sorunlar oldu unu düflündürmüfltür. Yine bizim çal flmam zda Ö retmen Bilgi Formu sonuçlar da Türkiye Ruh Sa l Profili (Erol ve fiimflek 1998) sonuçlar yla (toplam puan=30.7, içe yönelim=11.6, d fla yönelim=6.8) karfl laflt r ld nda belirgin olarak yüksek bulunmufltur. Çal flmada normal kontrol grubu bulunmamas da zay f bir noktad r. Ancak böyle bir görüntüleme çal flmas nda özellikle de çocuklarla çal fl l - yorsa, ayr ca ilaç kullan ld da göz önüne al - n rsa normal kontrol bulman n ne kadar zor oldu u ortadad r. Çal flmadaki tüm olgular n erkek olmas bulgular n genellefltirilmesini zorlaflt rmakta, ancak yorumlanmas n kolaylaflt rmaktad r. Çal flman n güçlü taraflar ise DEHB tan s alan olgular n hiçbirisinin önceden ilaç kullanmam fl olmas ve tan n n oldukça güvenilir flekilde konmas d r. Ayr ca, Çocuk Depresyon Ölçe i ile depresyon eflhastalan m n n taranmas ve hiçbir çocukta klinik önemde bir puan bulunmamas elde edilen sonuçlar n depresyon eflhastalan m - n n ba l olma olas l n kald rm flt r. Girifl k sm nda parietal bölgede ifllev ve morfoloji bozukluklar ndan söz eden çal flmalardan bahsedilmifltir. Aman ve arkadafllar na (1998) göre ilaç kullanmam fl DEHB olgular hem frontal hem de parietal lob ifllevlerine gereksinim duyan testlerde baflar s z olurlar ve ilaç kullanan olgular n her iki tip testte de baflar s artar. Coull ve arkadafllar na (1998) göre sa alt frontal ve parietal bölgeler uzam fl dikkat ve nesne seçiminde önemlidir. Sturm ve arkadafllar na (1999) göre frontal, alt parietal, talamus ve beyin sap yap lar n içeren bir sa yar m küre nöral a dikkat için önemlidir. Bir baflka çal flmaya göre de üst parietal bölgenin yap s DEHB olgular nda de- iflmifltir (Filipek ve ark. 1997). Son dönemde yap lan iki EEG çal flmas da yürütücü ifllevleri de- erlendiren testler s ras nda beyinin arka bölgelerinin (parietal bölge dahil olmak üzere) aktif hale geldi ini göstermifltir (Brandeis ve ark. 1998, Van Leeuwen ve ark. 1998). Bu çal flmalara göre oryantasyonda ve oryantasyon bozukluklar nda beyinin arka bölümleri önemlidir. Tüm bu bulgular göz önüne al nd nda DEHB olan çocuklarla yap lan SPECT çal flmas nda önceden varsay lan frontal lob kanlanma farklar - n n gösterilememesinin esas sebebi olarak kulland m z aktivasyon görevinin, yani okuman n, Posner ve Raichle nin dikkat modelinde (1994) yer alan yürütücü ifllevleri aktive etmemesine ba l oldu u düflünülmüfltür. Bu çocuklarda belirlenen esas bölgesel beyin kanlanma fark n n parietal bölgede bulunmas n n sebebi görevin oryantasyonla ilgili nöral a lar aktive etmesi olabilir. Fark n sa yar m kürede bulunmas ise önceki çal flmalarla uyumludur (Sturm ve ark. 1999). Bu çal flma önemli k s tl l klar olmas na ra men sa ön pariteal korteksin DEHB fizyopatolojisinde önemli rolü oldu unu düflündürmektedir. Elde edilen bulgular n daha büyük örneklemler ve daha uygun bir aktivasyon göreviyle tekrar gözden geçirilmesinin faydal olaca kan s nday z. KAYNAKLAR Aman CJ, Roberts RJ Jr, Pennington BF (1998) A neuropsychological examination of the underlying deficit in attention deficit hyperactivity disorder: frontal lobe versus right parietal lobe theories. Dev Psychol 34: Amen DG, Carmichael BD (1997) High resolution brain SPECT imaging in ADHD. Ann Clin Psychiatry, 9: Amerikan Psikiyatri Birli i (1994) Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal El Kitab, dördüncü bask. E. Köro lu (Çev. ed), Hekimler Yay n Birli i, Ankara Aylward EH, Reiss AL, Reader MJ ve ark. (1996) Basal ganglia volumes in children with attention-deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol 11: Berquin PC, Giedd JN, Jacobsen LK ve ark. (1998) Cerebellum in attention-deficit hyperactivity disorder: a morphometric MRI study. Neurology 50:

7 DEHB nda SPECT Brandeis D, van Leeuwen TH, Rubia K ve ark. (1998) Neuroelectric mapping reveals precursor of stop failures in children with attention deficits. Behav Brain Res 94: Bush G, Frazier JA, Rauch SL ve ark. (1998) Anterior cingulate cortex dysfunction in attention-deficit/hyperactivity disorder revealed by fmri and the counting stroop. Biol Psychiatry 45: Castellanos FX, Fiedd JN, Eckburg P ve ark. (1994) Quantitative morphology of the caudate nucleus in attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 151: Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WL ve ark. (1996) Quantitative brain magnetic resonance imaging in attention-deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 53: Costa D, Ell PJ (1992) Brain blood flow in neurology and psychiatry. Churchill Livingstone Inc. London. Coull PT, Frackowiak RS, Frith CD (1998) Monitoring for target objects: activation of right frontal and parietal cortices with increasing time on task. Neuropsychologica 36: Ernst M, Zametkin AJ, Matochik JA ve ark. (1998) DOPA decarboxylase activity in attention deficit hyperactivity disorder adults. J Neurosci 18: Erol N, Arslan BL, Akçak n M (1995) The adaptation and standartization of the Child Behavior Checklist among 6-18 year-old Turkish children. Eunethydis: European Approaches to Hyperkinetic Disorder içinde. J Sergeant (ed). Zürih: Fotoratar, s: Erol N, fiimflek Z (1998) Çocuk ve gençlerde ruh sa l : yeterlilik alanlar, davran fl ve duygusal sorunlar n da- l m. Türkiye Ruh Sa l Profili Raporu N Erol, C K l ç, M Ulusoy, M Keçeci, Z fiimflek (ed) Eksen Tan t m Ltd fiti, Ankara, s: Filipek PA, Semrud-Clikeman M, Steingard RJ ve ark. (1997) Volumetric MRI analysis comparing subjects having attention-deficit hyperactivity disorder with normal controls. Neurology 48: George MS, Ring HA, Costa DC ve ark. (1991) Neuroactivation and Neuroimaging with SPET. Springer-Verlag London Limited. Great Britain. Giedd JN, Castellanos FX, Casey BJ ve ark. (1994) Quantitative morphology of the corpus callosum in attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 151: Hynd GW, Semrud-Clikeman M, Lorys AR ve ark. (1991) Corpus callosum morphology in attention deficit-hyperactivity disorder: morphometric analysis of MRI. J Learn Disabil 24: Kovacs M (1985) Children depression inventory (CDI). Psychopharmacol Bull 21: Lou HC, Henriksen L, Bruhn P ve ark. (1989) Striatal dysfunction in attention deficit and hyperkinetic disorder. Arch Neurol 46: Lou HC, Henriksen L, Bruhn P (1990) Focal dysfunction in developmental learning disabilities. Lancet 335: Lou HC, Andresen J, Steinberg B, McLaughlin T, Friberg L(1998) The striatum in a putative cerebral network activated by verbal awareness in normals and in ADHD children. Eur J Neurol 5: Matochik JA, Nordahl TE, Gross M ve ark. (1993) Effects of acute stimulant medication on cerebral metabolism in adults with hyperactivity. Neuropsychopharmacology 8: Mostofsky SH, Reiss AL, Lochart P ve ark. (1998) Evaluation of cerebellar size in attention-deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol 13: Öy B (1990) Çocuklar için depresyon ölçe inin ö renciler ve çocuk ruh sa l klini ine baflvuran çocukalrda uygulanmas. Uzmanl k Tezi, Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Ankara. Posner MI, Raichle ME (1994) Networks of attention. MI Posner, ME Raiche (eds), içinde. New York: Scientific American Library, 13: Rubia K, Overmeyer S, Taylor E ve ark. (1999) Hypofrontality in attention deficit hyperactivity disorder during higher-order motor control: a study with functional MRI. Am J Psychiatry 156: Savafl r I, fiahin N (1988) Wechsler Çocuklar çin Zeka Ölçe i (WISC-R). Milli E itim Bas mevi, Ankara. Semrud-Clikeman M, Filipek PA, Biederman J ve ark. (1994) Attention-deficit hyperactivity disorder: magnetic resonance imaging morphometric analysis of the corpus callosum. J Am Acad Child Adolecs Psychiatry 33: Sieg KG, Gaffney GR, Preston DF ve ark. (1995) SPECT brain imaging abnormalities in attention deficit hyperactivity disorder. Clin Nuc Med 20: Sturm W, de Simone A, Krause BJ ve ark. (1999) Functional anatomy of intrinsic alertness: evidence for a fronto-parietal-thalamic-brainstem network in the right hemisphere. Neuropsychologia 37: Vaidya CJ, Austin G, Kirkorian G ve ark. (1998) Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance study. Proc Natl Acad Sci USA 95: Van Leeuwen TH, Steinhausen HC, Overtoom CC ve ark. (1998) The continuous performance test revisited with neuroelectric mapping: impaired orienting in children with attention deficits. Behav Brain Res 94: Weiss G (1996) Attention deficit hyperactivity disorder. Child and Adolescent Psychiatry: A comphrehensive texbook içinde, M Lewis (ed), Williams and Wilkins, s: 544: 546. Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross ME (1990) Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. N Engl J Med 323:

8 160 Benlik Sayg s ve Anne Baba Tutumu