Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(2)#27; , 2005

Transkript

1 2005;22(2) Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(2)#27; , Case Report Spinal Leptomeningeal Metastasis Of Cerebral Glioblastoma Multiforme In A Child Aslan Guzel 1, Mehmet Tatlı 1, Ahmet Dirier 2, Mustafa Bozbuğa 3, Çiçek Bayındır 4 1 Dicle Universitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirürji AD, Diyarbakır, Turkey 2 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi, Diyarbakır, Turkey 3 Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kln., İstanbul, Turkey 4 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji AD, İstanbul, Turkey Abstract The spreading of cerebral glioblastoma multiforme into the spinal canal and causing clinical symptoms are seen rarely. An 11-year-old male patient was admitted to our clinic with headache. Cerebral MRI showed a contrast enhanced lesion in the occipital horn of the lateral ventricle which was approximately 3x4x3 cm in diameter. The tumour was totally resected. Pathological diagnosis of the tumour revealed glioblastoma multiforme. On control MRI there was not residual tumour. Cranial radiotherapy and chemotheraphy was applied. Five months later, he was admitted again to our clinic because of sudden onset of severe lumbago, and disability of walking. Spinal MRI demonstrated multifocal spread of glioblastoma multiforme, including intradural intramedullar spinal drop metastases at the level of cervicothoracic vertebrae (between C7 and T10) and intradural lumbosacral region. Radiotherapy and chemotheraphy was not applied again. The patient with a mean follow up period of 5 months was uneventful, and he has been paraparesis for 6 months. Keywords: Glioblastoma multiforme, metastase, spinal seeding, childhood Bir Çocukta Serebral Glioblastoma Multiforme'nin Spinal Leptomeningeal Metastazı Özet Searbral glioblastoma multiformenin spinal metastatik yayılımı ve klinik bulgular vermesi nadirdir. 11 yaşında erkek hasta baş ağrısı ile başvurdu. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) sinde sol lateral ventrikül oksipital hornunda yerleşmiş 3x4x3 cm boyutlarında kitle saptandı. Kitle total olarak çıkarıldı. Patolojik tanı glioblastoma multiforme olarak değerlendirildi. Kontrol MRG 'de rezidü saptanmadı. Bir ay kranial radyoterapi ve kemoterapi uygulandı. Hasta 5. ayda hasta tekrar ani sırt ağrısı ve yürüme güçlüğü ile bize başvurdu. Nörolojik muayenesinde paraparezi saptandı. Spinal MRG sinde 7.servikal ve 10. torakal vertebra arasında ve lomber bölgede lobule konturlu, kontrast madde tutulumu gösteren intradural intra medüller yerleşimli metastaz saptandı. Tekrar 1 ay kemoterapi ve radyoterapi verilen hasta 11 aydır (5 ay sorunsuz, 6 ay paraparetik olarak) takip edilmektedir. Anahtar Kelimeler: Glioblastoma multiforme, metastaz, spinal yayılım, çocukluk çağı 200

2 GİRİŞ Glioblastoma multiforme (GBM) en sık görülen primer beyin tümörü olmasına rağmen, beyin omurilik sıvısı ( BOS ) yoluyla metastazı ender görülür 1,2,4,8,12, Vertosick ve Selker supratentorial GBM li 600 olguluk serilerinde semptomatik metastaz oranını % 2 olarak bildirmişlerdir. GBM nin BOS yoluyla metastazı nadir olmakla birlikte ayrıntılı olarak tanımlanmıştır 2,10. Asemptomatik olguları içeren, özellikle medulla spinalis (MS) e metastaz yapmış otopsi serileri yayınlanmıştır 12. Buna karşın antemortem semptomatik, klinik ve radyolojik olarak saptanan olgu sayısı oldukça azdır 1,4,5,8,12,14,15. Bu yazıda sol ventriküle yerleşmiş, MS metastazı yapan bir GBM olgusu sunulmuş, ilgili yayınlar ve yeni tedavi modaliteleri tartışılmıştır. OLGU SUNUMU On bir yaşında erkek hasta, baş ağrısı yakınması ile kliniğimize başvurdu. Nörolojik muayenesi normaldi. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) sinde sol lateral ventrikül oksipital hornunda yerleşmiş, yaklaşık 3x4x3 cm boyutlarında T1 kesitlerde hipo, T2 kesitlerde hiperintens, kontrast madde tutulumu gösteren heterojen yapıda, ödem etkisi gösteren kitle saptandı (Şekil 1a, 1b). Sol pariyetal kraniotomi ile ventrikül yerleşimli kitle total çıkarıldı, komplikasyon olmadı. Patolojik incelemede anaplastik karakterde glial tümör hücreleri (pleomorfik hücreler, atipik mitozlar, tümöral damar degisikligi) görüldü. GFAP pozitifti (Şekil 2). Ameliyat sonrası kontrastlı MRG de rezidü saptanmadı(şekil3a,-3b). Şekil 1a-1b: Hastanın kontrastlı sagital ve koronal MRG sinde sol lateral ventrikül arka boynuzunda nonhomojen kitle görülmektedir. Ameliyat sonrası dönemde hastaya 30 Gy kranial radyoterapi uygulandı. 6 kür temozolomide verildi. Ameliyattan 5 ay sonra sırt ağrısı ve yürüme güçlüğü yakınması ile başvurdu. Nörolojik muayenesinde seviye vermeyen paraparezisi mevcuttu. Kontrol serebral MRG si normal sınırlarda, spinal MRG sinde C7 düzeyinden T10 seviyesine ve kauda ekuina bölgesine yayılan, intra dural, intra meduller posterior yerleşimli, omuriliğe bası yapan, lobule konturlu, kontrast madde tutulumu gösteren metastatik kitle saptandı (Şekil 4a,4b). Hastaya ilk tedavi ile aynı dozda kemoterapi ve 15 Gy kraniyospinal radyoterapi ve uygulandı. Hasta 11 (5 ay 201

3 sorunsuz, 6 ay paraparetik olarak ) aydır. izlenmektedir Şekil 2:Anaplastik karakterde glial tümör hücreleri (pleomorfik hücreler, atipik mitozlar, tümöral damar değişikliği) görülmektedir. GFAP pozitif. Şekil 3a-3b: Hastanın ameliyat sonrası kontrastlı aksiyel ve sagital MRG sinde rezidüe olmadığı görülmektedir. TARTIŞMA GBM, santral sinir sisteminin en sık görülen primer malign tümörüdür. BOS yoluyla metastazı ender görülür ve hemen daima fatal seyir gösterir 1,2,11,15. Supratentorial GBM nin BOS yoluyla spinal kord a metastazı ilk kez 1931 de tanımlanmıştır 1.. Semptomatik GBM metastazı sıklığı otopsi çalışmalarında saptananlardan oldukça azdır. Pezeshkpour ve arkadaşlarının primer merkezi sinir sistemli olguluk incelemesinde semptomatik 13 metastazlı 18 olgu saptanmıştır 202

4 Şekil 4a-4b: Hastanın servikotorasik kontrastlı sagital MRG sinde C7- T10. vertebraya kadar uzanan nonhomojen, lobüle intradural, intrameduller kitle. Hastanın lumbosakral kontrastlı sagital MRG sinde intradural ekim tarzında kontrast tutulumu gösteren kitle Bu durum metastazların primer tümör tanısından sonraki geç dönemde ortaya çıktığını göstermektedir. Primer tümör tanısı ile metastaz arasındaki süre ortalama 8-14 ay dır. Bir seride bu süre 14,1 ay olarak bulunmuştur. 1. Olgumuzda primer GBM ile spinal metastaz arasındaki süre literatür verilerinden farklı olarak 5 aydır Grabb 11 ve arkadaşları 33 malign gliomlu pediatrik olgunun 11 inde ( % 33 ) metastaz saptamışlardır. Bu olguların 4 ü GBM metastazıdır. Packer ve arkadaşları çocuklarda malign gliom metastaz oranını % 18, Dropcho ve arkadaşları 9 ise % 26 olarak saptamışlardır. Bu durum modern nöroradyolojik görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ve erken tanıya olanak sağlaması, tedavi olanaklarının artması sonucu ortalama yaşam süresinin artması ile açıklanabilir.. Postmortem çalışmalar, 3. ve lateral ventrikül GBM lerin daha çok metastaza neden olduğunu göstermiştir. Grabb ve 11 arkadaşları ameliyat sırasında ventrikülün açılmasını ve tekrarlayan ameliyatların metastaz için risk olduğunu belirtmişlerdir. Çocukluk çağında erkeklerde metastaz oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir 3,11. Grabb ve arkadaşlarının 11 serisinde 11 olgunun 8 i, Bell ve arkadaşlarının 3 3 olgusunun 3 ü de erkektir. Cohen ve arkadaşları (7) erkeklerde ortalama yaşam sürelerinin daha kısa olduğunu bildirmişlerdir. Children s Cancer Study Group verileri de malign gliomlu erkeklerin kızlara göre anlamlı derecede daha kısa yaşam süresine sahip olduğunu göstermiştir 11. Bu durum cinsler arasındaki hormonal farklılığa bağlı olabilir. Bizim olgumuz da erkektir 203

5 Primer GBM nin BOS yayılımını kolaylaştıran bazı risk faktörleri vardır. Bunlar; tümörün ependime direkt invazyonu, hidrosefaliye ikincil gelişen ependim fissürü ve tümör hücrelerinin direkt BOS ile temasıdır. Diğer risk faktörleri ise; GBM nin ventriküler sistemde olması ve ameliyat sırasında ventrikülün açılmasıdır 1. GBM nin spinal metastazı en çok alt torakal-üst lomber ve lumbosakral bölgede görülür. Servikal, orta torakal veya tüm spinal kord tutulumu seyrektir 1. Olgumuzda alt servikal bölge, tüm torakal ve lumbosakral bölgede intradural, intrameduller metastaz saptanmıştır. Leptomeningeal metastazların başlıca klinik belirti ve bulguları; üst ve alt ekstremitede radiküler ağrı, interskapüler, bel, boyun ağrısı, nadiren de paraparezi ve kuadriparezidir 1,11,15. Motor bulgular olmaksızın bel ağrısı nadirdir. Duyu bulguları sıklıkla bir bölgeden başka bir bölgeye yayılım gösterir 15. Beyin sapı invazyonunda sıklıkla letarji ve konfüzyon görülür 1. Tanı nöroradyolojik yöntemlerle konur. Kontrastlı spinal MRG, metastazların araştırılmasında seçilmesi gereken tanı yöntemidir. Metastatik lezyonlar, MRG de T1 de nispi hipointensite, T2 de ise yüksek sinyal intensitesi saptanır 11. Bazı yayınlarda primer tümör tanısından sonra 1 yıl yaşayan hastalarda rutin kraniospinal MRG çekilmesi önerilmektedir 15. sayılabilir 1,2,6,8,14,15. Vertosick ve Sekler 15 tüm hastalarına radyoterapi uygulamışlar fakat sonuçları oldukça yetersiz 6 bulmuşlardır. Chamberlain leptomeningeal gliomatosisli olgularda sistemik kemoterapi ile birlikte intratekal kemoterapi uygulamış, yüksek komplikasyon oranlarına ( olguların % 66 sında aseptik menenjit, % 11 inde enterit ) rağmen minimal paliyatif etki saptamıştır. Metastatik GBM de prognoz kötüdür ve hemen daima fatal seyreder. Metastaz ile ölüm arasındaki süre ortalama 2-3 aydır 1,6,15. Olgumuz 11 aydır izlenmekte olup ek problemi yoktur. SONUÇ Spinal GBM metastazı intrakranial GBM nin bir komplikasyonudur. Genç ve uzun süre yaşayan hastalarda daha sık görülmektedir. Tanı ve tedavi yöntemlerinin gelişmesi ile birlikte hastaların yaşam süreleri uzamaktadır, buna bağlı olarak da semptomatik intraaksiyel metastazlara daha sık rastlanacağı öngörülmektedir. İntrakranial GBM nedeniyle tedavi edilen bir hastada radiküler ağrı görüldüğünde mutlaka araştırılmalı ve spinal metastaz saptandığında eşzamanlı olarak tedavi edilmelidir. BOS sitolojisi yüksek oranda yanlış negatif sonuçlar verdiğinden rutin kullanılmamaktadır. Tümör metastaz araştırılmasında ventriküllerden alınan BOS lomber BOS tan daha yüksek duyarlılığa sahiptir 1,11. Metastazlı hastalarda tedavi seçenekleri olarak tanıya yönelik biyopsi, ek doz radyoterapi, intratekal kemoterapi, gerekirse rezeksiyon ve bunların bileşimi 204

6 KAYNAKLAR 1) Alatakis S, Malham GM, Thien C: Spinal leptomeningeal metastasis from cerebral glioblastoma multiforme presenting with radicular pain: case report and literature review. Surg Neurol. Jul;56(1):33-7, ) Atabey R, Kazan N, Toplamaoğlu H: Serebelluma Metastaz Yapan Supratentoryal Glioblastoma Multiforme. Türk Nöroşirürji Dergisi 7: 24-27,1997 3) Bell WO, Packer RJ, Seigel KR, Rorke LB, Sutton LN, Bruce DA, Schut L: Leptomeningeal spread of intramedullary spinal cord tumors. J Neurosurg 69: , Buhl R, Barth H, Hugo HH, Hutzelmann A, Mehdorn HM: Spinal drop metastases in recurrent glioblastoma multiforme. Acta Neurochir (Wien). 140(10):1001-5, Bukeo T, Matsumoto Y, Nishimoto A, Tabuchi K: Spinal epidural metastasis of glioblastoma multiforme: a case report. No Shinkei Geka. Jan;13(1):87-90, 1985 (Abstract) 6. Chamberlain MC: Combined-modalıty treatment of leptomeningeal glıomatosıs. Neurosurgery 52: , ) Cohen AR, Wisoff JH, Allen JC, Epstein F: Malignant astrocytomas of the spinal cord. J Neurosurg 70: 50-54, ) Coşar M, Bıkmaz K, İplikçioğlu AC, Başocak K, Ceylan D: İntrakranyal glioblastoma multiformenin spinal seeding şeklinde metastazı: Olgu sunumu. Türk Nöroşirürji dergisi, 14(2): , ) Dropcho EJ, Wisoff JH, Walker RW, Allen JC: Supratentorial malignant gliomas in childhood: A review of fifty cases. Ann Neurol 22: , ) Erlich SS, Davis RL:Spinal subarachnoid metastasis from primary intracranial glioblastoma multiforme. Cancer. Dec;42(6): , ) Grabb PA, Albright AL, Pang D: Dissemination of Supratentorial Malignant Gliomas via the Cerebrospinal Fluid in Children. Neurosurgery 30: 64-71, ) Onda K, Tanaka R, Takahashi h, Takeda N, Ikuta F: cerebral glioblastoma with cerebrospinal fluid dissemination: A clinicopathological study of 14 cases examined by complete autopsy. Neurosurgery 25: , ) Pezeshkpour GH, Henry JM, Armbrustmacher VW: Spinal metastases. A rare mode of presentation of brain tumors. Cancer 54: , ) Rondinelli PI, Martinez CA: Spinal cord metastatic glioblastoma multiforme of childhood: case report. Arq Neuropsiquiatr Sep;60(3-A):643-6, 2002 (Abstract) 15) Vertosick FT, Selker RG : Brainstem and spinal metastases of supratentorial glioblastoma multiforme: a clinical series. Neurosurg 27 : , 1990 Correspondence Aslan Guzel Dicle Universitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirürji AD, Diyarbakır, Turkey aslang@dicle.edu.tr Recived by: Feb Revised by: Accepted : Apr The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: norolbil@med.ege.edu.tr URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe

7 206