Şizofreni hastalarıyla terapötik ilişki

Transkript

1 Şizofreni hastalarıyla terapötik ilişki Dr. Haldun Soygür Psikiyatri Doçenti, Farmakoloji PhD TPD Yıllık Toplantısı, 14.Bahar Sempozyumu, 16 Nisan 2010, Antalya

2 Şizofreni hastalarıyla terapötik ilişki Bireysel düzeyde Grup düzeyinde Aile düzeyinde Toplumsal düzeyde

3 Bireysel düzeyde...

4 Bireysel düzeyde... Bir ilişki oluşturma... Terapötik ilişkiyi başlatırken DSM yi unutun! Psikiyatri asistanlarına, geçmişin büyük psikopatologlarından gelen sofistike birikimin aktarılması yerine, DSM yi ezberlemek öğretildi. Nancy C. Andreasen, DSM and the Death of Phenomenology in America: An Example of Unintended Consequences, Schizophr Bull January; 33(1):

5 Bireysel düzeyde... Bir ilişki oluşturma... Hatta bir adım daha öteye geçin, hastayı fenomenolojik olarak sorgulamak yerine, tüm dikkatinizi vererek ve rahat olmasını sağlayarak onunla OLUN... Çatışmayın. Bilgi değil güven kazanmak için dinleyin. Gerçeklik testi yapmayın... Yalnız başına bırakılmış kırılgan bir benlik kırılgan olarak kalır. Sadece ilaç ya da yüzeysel bir destek, bir başka insan tarafından anlaşılmış olma duygusunun yerini tutamaz. Bir şizofreni hastası

6 Bireysel düzeyde... Bir ilişki oluşturma... Klasik görüşmenin dar kalıpları ile kendinizi sınırlamayın...

7 Bireysel düzeyde... Bir ilişki oluşturma... Hastanın fikirleri ya da fantazileri size ne kadar anlamsız gelirse gelsin, onunla iddialaşmayın ve onu ikna etmeye kalkışmayın.... İkna çabanız işe yaramaz hatta hastanın yaşamındaki olumsuz kişilerden birisi de siz olabilirsiniz... Hastanın söylemek istediklerini saygıyla ve ona geri yansıtarak dinleyin... Kendi inandığın bilgilerin gücüyle değil, ilişkinin gücüyle kazanırsın Xavier Amador, 2007

8 Bireysel düzeyde... Bir ilişki oluşturma... Zaman hesabı yapmayın, onu dinlemek için mutlaka zaman ayırın... Sadece bir kaç dakikan varmış gibi davranırsan, bir değişim elde etmek bütün bir günü alır, oysa bütün bir günün varmış gibi davranırsan,sadece bir kaç dakika alır. Monty Roberts

9 Bireysel düzeyde... Bir ilişki oluşturma... Eğer hasta sessiz kalmayı tercih ediyorsa, bunu kabul edin ve hastayı konuşmaya zorlamayın.... Eğer hasta ajite, kaygılı ya da endişeli ise, ne kadar öfkeli (duruma göre tedirgin,endişeli, kaygılı) olduğunu kesinlikle anlıyorum. Eğer ben de benzer bir durumda olsaydım aynı şeyleri hissederdim deyin... "Hastalığa yakalanmış olmak başlı başına kötü bir şeydir. Bu hastalığa hiç yakalanmamış olanlarımız kendimize sormalıyız, eğer beynimiz bize oyun oynamaya başlasaydı, eğer başkalarının n işitmediği sesler bize bağırsaydı, eğer duyguları hissedebilme ve mantıklı düşünme yetimizi kaybetseydik neler yaşardık? Böyle bir durum herkes için kesinlikle taşınması ağır bir yük olurdu. Üstelik en yakınımızda bulunanlar, bizden uzaklaşıp, bizi gözardı etmeye başlasalardı, söylediklerimizi işitmeseler, yaptıklarımıza önem vermeseler neler hissederdik? En çok sevdiğimiz insanlar hergün yaptığımız davranışlardan utanç duysalardı neler hissederdik?" E.Fuller Torrey

10 Bireysel düzeyde... Bir ilişki oluşturma... Kendinizi onun yerine koyun... Kızmak, bağırmak,müstehzi bir şekilde gülmek, alay etmek gibi davranışlarla ilşiki şansınızı yok edeceğinizi unutmayın... Herhangi bir konuda kendi görüşünüzü bildirirken saygıyla izin isteyin. Bu tutum, hastanıza güç vermenizi ve kontrolün onun elinde olduğu hissini edinmesini sağlar ve kendisini küçük düşürülmüş hissetmez...

11 Bireysel düzeyde... Bir ilişki oluşturma... Hastaya düzenli randevular verin ve randevu vakitlerini asla unutmayın... Hasta randevusuna gelmez ya da gecikirse; azarlamayın, kızmayın, onunla görüşmekten duyduğunuz hoşnutluğu dile getirin.

12 Bireysel düzeyde... Süreç... Hastanın kendine olan saygısını arttıracak her etkinliği destekleyin. Başarılı olduğu en küçük bir konuyu bile atlamadan onu yüreklendirme, övme fırsatın kaçırmayın. Hasta ne kadar hostil,saygısız, kayıtsız, haşin davranırsa davransın hiç bir zaman cezalandırmayın ya da reddetmeyin. Ona bir çocuk gibi davranmayın

13 Bireysel düzeyde... Süreç... Hastanın benlik gücünü arttırmak ve benlik sınırlarını güçlendirmek (hastaya ait olanla diğer kişiler ait olanın ayırd edilmesi) için çaba sarfedin. Hastanın stres eşiğini yüksltmek için uğraş verin. Destekleyici bir ortam oluşturun. Sunduğunuz terapötik ortam bir tür sığınak olsun.

14 Bireysel düzeyde... Süreç... Uzlaşmayı ve ortaklık kurmayı hedefleyin Yapamacağınız sözleri vermeyin. Bazı zor sorular karşısında zaman kazanmak için yanıtı erteleyin. İçten ve açık olun. Gerektiğinde özür dileyin. Hastanın ihtiyaçlarını belirliyerek, birlikte yardım alma/ verme konusunda nedenler bulmaya çalışın.

15 Bireysel düzeyde... Süreç... Onun hayatında önem verdiği şeyler üzerine oturan motive edici etkenlere odaklanın. Hasta hastalığını kabul ediyorsa onun hasta olma ihtiyacına saygı duymayı; hasta olduğunu kabul etmiyorsa (içgörü yok) onun gerçekleriyle savaşmamayı ilke edinin. Uzlaşmayı ve ortaklık kurmayı sağlamak için gayret sarfedin.

16 Grup düzeyinde... Birey, kişilerarası ilişkilerinin farkına vardığı ölçüde ruhsal sağlığa kavuşur.. Harry Stack Sullivan, 1940

17 Grup düzeyinde... Destek vermek için sadece, e, terapistin destek yönelimli psikolojik bir bakış açısı edinmesi yetmez, hastayı aynı zamanda derinlemesine ANLAMASI gerekir. Yapay, yüzeysel, zoraki bir destek hemen farkedilir ve terapi için zararlı bile olur. Terapistin mutlaka hastasının içsel durumuna duyarlı olması ve bütünleşmeye yönelik en ufak kıpırtıları bile pekiştirmesi gerekmektedir. Terapistler psikotik yaşantının ne kadar iyi farkına varırlarsa, o kadar doğru destek vereceklerdir. Hasta, ancak böyle bir desteği, gerçekten empatik bir destek olarak değerlendirebilir; karşısındaki terapisti, verdiği destek aracılığıyla, kendine tahakküm ediyor gibi görmez. I.Yalom

18 Aile düzeyinde...

19 Aile düzeyinde... Aileler tedavi ekibinin doğal üyeleridir. Ancak öncelikle onların onarılması gereklidir. Aile ve/veya hastanın yakın çevresi gözardı edilerek gerçekleştirilen şizofreni tedavisi eksiktir. Anlamıyorsunuz! Yıllardır tanıdığınız birisi var. Herşey iyi ve yolunda gitmiş ve aniden o, sizinle aynı odada olmaya bile dayanamıyor. Bir hasta annesi.

20 Aile düzeyinde... Ruh sağlığı çalışanları hastaları ancak belirli bir zaman kesiti içinde görürler, aileler ise hastalarını bir yaşam boyu yakından izlerler ve hastalarını en iyi onlar tanırlar.

21 HASTAYA SİSTEMLİ OLARAK YARDIMCI OLMA SÜRECİNDE AİLE ÜYELERİNİN ROLLERİ Ailenin,ruh sağlığı çalışanları ile işbirliği yapabilmesi ve somut katkılarda bulunabilm lmesi, Hastanın gereksinimlerinin n farkına varılması, gereksinimlerinin karşılanacağı yerlerle bağlantı kurulması ve bu hizmetlerde sürekliliğin sağlanması, Sağlanan hizmetlerin nitelik klerinin gözden geçirilmesi, Hastaların günlük yaşam etkinlikleri ve pratik sorunlarını çözmelerine yardımcı olunması, Kriz dönemlerine müdahelee edilmesi, Hastaların yaşam kalitesinin inbireysel ve sistem düzeyinde artırılması.

22 HASTAYA SİSTEMLİ OLARAK YARDIMCI OLMA SÜRECİNDE AİLE ÜYELERİNİN ROLLERİ Değerlendirme Aşaması Bağlantı Aşaması İzleme Aşaması Günlük Yaşamda Yardım Krize Müdahale Destek ve Hakları Savunma

23 Değerlendirme Aşaması Aile üyelerini doğru öyküyü verme ve hastanın belirtileri ve işlevleri konusunda doğru bir bakış açısına davet edin. Aile üyelerinin hastanın halihazırdaki ev ve toplumdaki işlevsellik düzeyi konusunda doğru bilgi toplamalarını sağlayın. Aile üyelerine hastanın tedavi gereksinimlerinden tedavi ekibinin farkına varmadıklarını hatırlatmalarını söyleyin.

24 Bağlantı Aşaması Aile üyelerinin hastanınn tedavi programının gerektirdiği ilaçlar ve aktiviteleri öğrenmesini sağlayın. Aile üyelerine hastanın tedavi planı ile uyum sağlaması için gerekebilecek cesaret ve desteği sağlayın. Aile üyelerinin hastaya tedavi programını yürütebilmesi için mümkün olan en fazla sorumluluğu alması için destek vermelerini sağlayın.

25 İzleme Aşaması Aile üyelerinin hastanın n aldığı tedavilere nasıl bir yanıt verdiği konusunda bir fikir edinmelerini sağlayın. Aile üyelerinin hastanın n toplumdaki davranışlarına dihkkat etmesi ve bunları tedavi ekibiyle paylaşması için çaba gösterin. Aile üyelerinin hastayaa neyin yardımcı olup neyin olmadığı konusunda bir bakış açısı oluşturmalarını sağlayın

26 Günlük Yaşamda Yardım Aile üyelerinin hastaya başarabileceği kadar bağımsız olması için cesaret vermlerini sağlayın. Aile üyelerinin uygun sınırlar içinde, hastaya gerekli olduğunda pratik sorunlarını çözmek için doğrudan yardım sağlayın. Aile üyelerini kendilerin ni fiziksel ve duygusal olarak yoklamaları ve yardım gereksinimi içindelerse bunu tedavi ekibine bildirmek konusunda bilgilendirin n.

27 Krize Müdahale Aile üyelerine kriz veya hastalığın yinelenmesinin erken belirtilerini öğretin. Aile üyelerinin çıkmak üzere olan bir kriz ve/ veya yineleme konusunda tedavi ekibine ZAMANINDA bilgi vermesini sağlayın. Aile üyelerinin hastanın n temel yaşam desteklerini (örneğin para) kriz zamanlarında sağlamak üzere ulaşılab bilir durumda bulunmları için gayret gösterin.

28 Destek ve Hakları Savunma Aile üyelerini ruh hastalarının bakım düzeylerini geliştirm mek için destek ve hakları savunma gruplarını diğer ailelerle birlikte oluşturmala arı ve sahip çıkmaları için yüreklendirin.

29 Aile düzeyinde... Aile üyelerine, hastaya karşı tutumlarında, Olabilen en az hostil davranışı geliştirebilmeleri Eleştirici tutumlarını azaltmaları Aşırı ilgili, aşırı koruyucu kollayıcı davranışlarını azaltmaları Sıcak anlayışlı tutum ve olumlu ifadeler içinde olmaları amaçları doğrultusunda terapötik müdahalelerde bulunulmalıdır. Yüksek duygu dışa vurumu gösteren ailelerde hastalığın yineleme hızı daha fazla bulunmuştur. Yüksek duygu dışa vurumu tutumunu değiştirmeye yönelik tüm girişimler, hastalığın yineleme hızını azaltmaktadır.

30 Toplumsall düzeyde... Dr.F.Basaglia Azize Dymphna Gevher Nesibe Sultan

31 Toplumsal düzeyde...

32 Terapötik Topluluk 19yy başında moral tedavi ilkeleri Ağır ve sınırlayıcı ruhsal sağlık sorunları olanların insan haklarına eğilmek. Her birey eşsizdir ve değerlidir. Ağır ruhsal sağlık sorunları olanlaraa kişisel saygı göstermek. Bu, hakların tanınmasından daha ziyade, sıradışı davranışlara hoşgörülü davranılması, özel hayat ve kişise el haysiyet ihtiyaçlarının kabul edilmesi, bireyin öznel deneyimlerinin anlamlılığına, bireysel ve kültürel farklılıklara saygı gösterilmesi anlamına gelmektedir. Günlük ilişkilerin iyileştirme gücüne önem vermek. Nezaket, kabul, cesaretlendirme, şefkat, dostluk, verme ve alma fırsatı tanınması ve sorumlu davranış beklentisi, bir bireye ruhsal sağlığını geri kazanmasında yardımcı olan etkili güçler olarak görülmektedir. Yararlı uğraşının önemi. Yapılandırılmış etkinlik teskin edici bir etkide bulunabilmekte, uğraşı, diğerleri ile ilişki kurmak, bir grubun parçası olmak için bir gerekçe oluşturabilmekte, başarı ve amaç duygusu özsaygının kaynakları olabilmektedir. Bortwick ve ark. (2001)

33 Terapötik Topluluk 19yy başında moral tedavi ilkeleri (devam) Sosyal ve fiziksel çevreye eğilme. Bakımevi, parçalanmış geminin onarım veya güvenlik imkânı bulabileceği sakin bir liman yaratmayı amaçlıyordu (Tuke 1813). Ahlâkî tedavi, hem fiziksel hem de sosyal çevreye önem veriyordu: Çevre ve manzara tatmin edici olmalı, personel kişisel hoşgörü, zekâ ve uyumluluk özelliklerine göre değerlendirilm meli ve bir aile ortamı yaratılması için sayıları mümkün olduğunca küçük tutulmalıydı. Teknolojiye veya ideolojiye güvenme ek yerine sağduyulu bir yaklaşım. Uzmanlık bilgilerinin ve teknikle erinin arkasına sığınarak güç elde etme arayışında olan meslek erbabına güvenilmiyordu. Aynı zamanda sağduyulu bir yaklaşım m, haksızlığın ve istismarın önlenerek asosyal davranışlara karşı sabit hoşgörü sınırlarının belirlenmesi için denetim ihtiyacının gerekliliğini kabul ediyordu. Tinsel bir bakış açısı Bu bakış açısı Quakerlerde, aklen ne kadar dengesiz veya geri olursa olsun herkesin içinde Tanrı dan bir parça, her bireyde bir iç ışık olduğu inancında kendinigöstermektedir. Bortwick ve ark. (2001)

34 Terapötik Topluluk Kişisel saygı Bu konu kişinin özel yaşamının ve onurunun korunması, bireyselliğin muhafaza edilmesi, olağan dışı davranışlara karşı hoşgörü, güvenilirlik varsayımı, sorumluluk ve inisiyatif alma yetisi olarak açıklanmıştır. Bireyin, bir kişi olarak sanki birisi kendini tedavi ediyormuş gibi tedavi edilmesi, ahlâkî tedaviden başlayarak Rapoport (1960) ve Clark (1965) tarafından sıralanan tedavi topluluğu ilkelerine ve bunların Cox (1998) tarafından toplu ruh sağlığı hizmetlerineuyarlanmasınaa kadar uzanan bir konudur. David Kennard 2008

35 Terapötik Topluluk Günlük ilişkilerin iyileştirici gücü Tüm ekibin ve hastaların / danışanların, özel hiçbir tedavi tekniği olmaksızın belli bir sükûnete sahip, ihtiyaçlara cevap veren, üyelerinin yanında olan veya çalışan bu tip bir tedavi topluluğunun temel özelliklerinden biri olarak ortaya çıkan tedavi kapasitelerinin tanınması, psikotik bireyin deneyimleriyle başa çıkmasının ve çevresinde eki dünya ile kademeli olarak yeniden bütünleşm mesinin sağlanmasında anahtar rolü olduğu düşünülmektedir. David Kennard 2008

36 Terapötik Topluluk Çevrenin kapsayıcı niteliği Bu konu parçalanmış geminin onarım veya güvenlik imkânı bulabileceği sakin bir liman yaratma arayışında olan William Tuke den (Tuke 1813 / Jones 1996 önsöz), Ciompi nin yüksek duygu dışavurumunın etkileri üzerindeki araştırmasının ışığında vardığı kritik görünen duygusal gerilimi i tutarlı bir şekilde azaltan bir tedavi ortamı yaratma düşüncesine kadar uzanmaktadır (Ciompi ve Hoffmann 2004: 141). Cox, topluluk konusundaki endişesini bazı topluluk hizmetlerinin dibi su tutmayan ve açık bir liderlik vasfına sahip olmayan eleklere benzediğini ifade etmek suretiyle konunun önemini bir kez daha vurgulamaktadır (Cox 1980: 5). David Kennard 2008

37 Toplumsal düzeyde...

38 Toplum düzeyinde...