Süperfizyolojik estradiyol, taze embriyo transferi sonrası doğan tam zamanlı tekil gebeliklerde düşük doğum ağırlığının bağımsız bir göstergesidir

Transkript

1 Supraphysiologic estradiol and low birth weight 1411 Süperfizyolojik estradiyol, taze embriyo transferi sonrası doğan tam zamanlı tekil gebeliklerde düşük doğum ağırlığının bağımsız bir göstergesidir N. Pereira 1, *, R.T. Elias 1, P.J. Christos 2, A.C. Petrini 3, K. Hancock 3, J.P. Lekovich 1, and Z. Rosenwaks 1 ÇALIŞMA SORUSU:Suprafizyolojik estradiyol (E2), taze IVF embriyo transferi (ET) devirlerinden sonra doğan tekil gebeliklerde düşük doğum ağırlığının (LBW) bağımsız bir göstergesi midir? ÖZET CEVAP:Sonuçlarımız, E2> 2500 pg/ml'nin, taze IVF-ET döngüleri geçiren normal yanıt veren hastalardan doğan tam zamanlıtekil gebeliklerdede LBW için bağımsız bir gösterge olduğunu düşündürmektedir. HALİHAZIRDA BİLİNEN:IVF tekil gebelirlerinde LBW nin patojenezi hala bilinmemektedir. Ancak yakın zamandaki çalışmalar yumurtalık uyarımı sırasında oluşan hiperöstrojenik ortamın bir optimal altı peri-implantasyon çevresi yaratabileceği ve bu durumun plasental disfonksiyona ve dolayısıyla LBW ye yol açtığını ortaya koymuştur. ÇALIŞMA TASARIMI, BÜYÜKLÜĞÜ, SÜRESİ:Ocak 2010 ile Haziran 2014 arasında canlı tekil doğumlarla sonuçlanan, 40 yaşın altındaki normal yanıt veren ve taze IVF-ET döngüleri geçiren hastaların retrospektif kohort çalışması. KATILIMCILAR/MATERYALLER, DÜZENLEME, YÖNTEMLER:Çalışma döneminde taze IVF-ET sonrasında toplam 6419 hasta canlı doğum yapmış olup, 2348 (% 36.6) hasta birden fazla gebelik, kaybolan ikizler veya eksik kayıtlardan dolayı çalışmaya dahil edilmemiştir. Tüm hastalar için kaydedilen perinatal sonuçlar doğum ağırlığı, doğumda gebelik yaşı (GA), doğum şekli ve cinsiyettir. Zamanında doğum, erken doğum (PTB) ve LBW insidans oranları, tetikleme gününde E2 düzeyine karşı düzenlendi. LBW insidans oranı terimi (yani GA 37 hafta <2500 g ağırlığı ile tekil doğum), birincil ilgi sonucu olarak kabul edildi. TEMEL SONUÇLAR VE ŞANSIN ROLÜ:Canlı tekil gebelik doğumları olan toplam 4071 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışma grubu için medyan yaş, BMI, E2 düzeyi ve doğum ağırlığı sırasıyla 36 (33-39) yıl, 22.3 ( ) kg/m 2, 1554 ( ) pg/ml ve 3289 ( ) g idi. LBW insidans oranı, PTB insidans oranındaki ilgili artış olmadan % 6.4'ten (E pg/ml) %20.7'ye (E pg/ml) yükselmiştir. LBW döneminin riskleri E2> 2500 pg/ml ile, bildirilen E2 grubuna kıyasla kat daha yüksekti. Çok değişkenli lojistik regresyon analizi E2'nin yaş, BMI, ırk, parite, kısırlık tanısı, yumurtalık uyarım süresi, gonadotrofin dozu ve inseminasyon yöntemi (düzeltilmiş risk oranı 10.8, %95 GA 9,2-12,5) için ayarladıktan sonra bile, LBW dönemi için bağımsız bir gösterge olduğunu ortaya koymuştur. Alıcı çalışma karakteristiği analizi, LBW'nin bir gösterge olarak E2 düzeyi için 0.85'lik bir AUC tahmini oluşturdu.

2 1412 Pereiraetal KISITLAMALAR, İHTİYAT GEREKÇELERİ:Mevcut çalışma gebelikte hipertansif bozukluklar ve plasental anormallikler ile ilgili analizleri kapsamamıştır. Ayrıca tüm hastalar normal yanıta ve normal BMI ye sahipti ve bu durum çalışmanın genelleştirilebilirliğini sınırlamıştır. Sonuç olarak herhangi bir reprospektif çalışmada olduğu gibi, E 2 nin LBW deki rolünü doğrulamak için prospektif veriler gerekmektedir. BULGULARIN DAHA GENİŞ SONUÇLARI:Sonuçlarımız, taze IVF-ET döngülerinde yumurtalık uyarımı sırasında E2 sebiyelerinin suprafizyolojik yükselmelerini minimize etmenin önemini vurgulamaktadır. Bu durum erken periimplantasyon ortamını optimize edebilmekte ve LBW gibi ters perinatal sonuçları yatıştırabilmektedir. ÇALIŞMA FONLAMASI/ÇAKIŞAN ÇIKAR(LAR):Dr Paul J. Christos, kısmen aşağıdaki hibe tarafından desteklenmiştir: Weill Cornell Tıp Fakültesi'nde Klinik ve Translasyonel Bilim Merkezi(UL1-TR ). ÇALIŞMA KAYIT NUMARASI: Yok. Giris Donmuş embriyo transferi (FET) döngüleri son on yılda sayıca hızla artmıştır (Pereira ve Rosenwaks, 2016). FET döngülerinin sayısı, 2006 ve 2012 yılları arasında ulusal olarak %82.5 (Shapiro ve ark. 2014, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi, 2016a), küresel olarak ise yılları arasında ise % 27.6 oranında artmıştır (Dyer ve ark., 2016). Geliştirilmiş kültür ortamı, etkili vitrifikasyon teknikleri ve blastosistlerin pre-implantasyon genetik taraması için dondurularak saklanması gibi birkaç faktör FET döngülerinin yükselmesine katkıda bulunmuş olsa da, hızla gerçekleşen kabulü, FET'nin birçok doğurganlık kliniklerinde üstün bir tedavi modeli olarak algılandığını da göstermektedir (Maheshwari ve ark., 2013; Wong ve ark., 2014). FET'nin taze IVF embriyo transferi (ET) üzerindeki teorik faydaları, FET'nin daha iyi ve fizyolojik bir uterin ortamı sağladığı fikrine dayanmaktadır (Barnhart, 2014; Weinerman ve Mainigi, 2014). Bu algı, taze IVF-ET'ye kıyasla FET ile iyileştirilmiş perinatal sonuçları bildiren araştırmaların anahtar bulguları tarafından da doğrulanmıştır (Ishihara ve ark., 2014; Maheshwari ve ark., 2013, 2016; Wennerholm ve ark., 2013).Tersine, taze IVF esnasında yumurtalık uyarımına bağlı hiperöstrojenik çevrenin, implantasyon ve plasentasyon için optimal olmayan rahim ortamı oluşturduğu ve sonuçta bazı olumsuz perinatal sonuçlara yol açtığı düşünülmektedir (Schieve ve ark., 2002; Kalra ve Molinaro, 2008; Kalra ve diğerleri, 2011; Imudia ve diğerleri, 2012; Mainigi ve diğerleri, 2016). Örneğin, Imudia ve ark. taze IVF-ET sırasında estradiyol (E2) düzeyi> 3450 pg/ml olan hastaların sırasıyla gebelik dönemi (GA) küçük bebeklerde doğum yapma ve preeklampsi gelişme olasılıklarının sırasıyla 9.4 ve 4.8 kat daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Taze IVF-ET ile yapılan 2939 canlı tekil doğum üzerinde yapılmış daha önceki bir çalışmada, E2 seviyesi> pg/ml olduğunda 2,3 kat daha yüksek zamanında doğum düşük doğum ağırlığı (LBW) riski olduğunu bildirdik (Pereira ve ark., 2015). Bununla birlikte, 918 taze IVF-ET ve 1273 FET döngüsünün perinatal sonuçlarını karşılaştıran bir takip çalışmasında ortalama toplam doğum ağırlığı veya LBW durumunda, zamanında doğum LBW veya erken doğum (PTB) açısından gruplar arasında herhangi bir fark bulamadık (Pereira ve diğerleri, 2016). Bu çalışmada ortalama E2 düzeyinin 2042,4 (±802.6) pg/ml olması dikkate değerdir. Yukarda bahsedilen çalışmaların çoğu, taze IVF sırasında hiperöstrojenik ortamın, çeşitli kirleticilerle de olsa, LBW patogenezine katkıda bulunabileceğini önermiştir. Dolayısıyla bu çalışmanın temel amacı, suprafizyolojik E2'nin taze IVF-ET döngülerinden sonra doğan tek çocuklarda LBW'nin bağımsız bir gösterge olup olmadığını araştırmaktır.

3 Supraphysiologic estradiol and low birth weight MateryallerveYöntemler 1413 Dahil etme ve hariç tutma kriterleri Ocak 2005 ile Haziran 2014 tarihleri arasında Ronald O. Perelman ve Claudia Cohen Üreme Sağlığı Merkezi'nde taze IVF-ET yapılan tüm hastalar potansiyel dahil edilme açısından değerlendirildi. Çalışmanın amacı doğrultusunda sadece canlı tekil doğumlarla ve bilinen perinatal sonuçlarla taze IVF-ET yapılan normal yanıtllı hastalarçalışmaya dahil edildi. Aşağıdaki kriterleri karşılayan bir hasta normal yanıtlı hasta olarak kabul edildi: <40 yaş, döngü Günü-2/3 FSH düzeyi <12 miu/ml, döngü Günü-2/3 anti-müllerian hormon (AMH) düzeyi>1 ng/ml ve antral folikül sayısı (AFC) 8-15 (Shapiro ve ark., 2011a). Rotterdam kriterleri ile teşhis edildiği üzere bilinen polikistik over sendromu (PCOS) ve AFC'ye dayalı olarak yüksek yanıt verenler olarak kabul edilen hastalar analize dahil edilmemiştir (Shapiro ve ark., 2011b). Yüksek yanıt verenleri mevcut çalışmanın dışında tutma kararı, yüksek yanıt veren kişilerde güçlü yumurtalık uyarımı ile ilişkili olumsuz perinatal sonuçların çarpıklığının önlenmesi içindi. Ayrıca, verici oositleri kullanan, çoklu doğumları olan, ikizi kaybolan veya eksik kayıttan dolayı perianatal sonuçları bildirmeyen hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Etik onay Weill Cornell Tıp Fakültesi'ndeki Kurumsal İncelemeKurulu çalışma protokolümüzü onaylamıştır Klinik ve laboratovar protokolleri Yumurtalık uyarımı, hcg tetiklemesi, oosit toplama ve ET, daha önce belirtilen protokollere (Huang ve Rosenwaks, 2014) dayalı olarak gerçekleştirildi. Gonadotropin dozları yaş, BMI (kg/m 2 ), AFC ve serum AMH düzeylerine bağlı idi. Luteal ön tedavi gerektiren hastalar yumurtalık uyarımı öncesinde ya oral kontraseptif haplar (ORTHO- NOVUM Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, Inc., Titusville, NJ, ABD) veya 0.1 mg E 2 ekleri (Vivelle-Dot Novartis Pharmaceuticals Corporation, East Hanover, NJ), ABD) aldılar. Tüm hastalara serum fizyolojik infüzyon sonografi, histerosalpingografi veya histeroskopi ile rahim boşluğu değerlendirmesi yapıldı. Yumurtalık uyarımı, gonadotropinlerle başlatılmıştır (Follistim, Merck, Kenilworth, NJ, ABD; Gonal-F, EMD-Serono Inc., Rockland, MA, ABD ve Menopur, Ferring Pharmaceuticals Inc, Parsippany, NJ, ABD) (Pereira ve ark., 2017). Ovülasyon, daha önce belirtilen protokoller (Huang ve Rosenwaks, 2014) kullanılarak ganirelix asetat (Merck, Kenilworth, NJ, ABD) veya leuprolid asetat enjeksiyonları (Abbott Laboratories, Chicago, IL, ABD) ile bastırılmıştır. hcg (Novarel, Ferring Pharmaceuticals Inc, Parsippany,NJ, ABD), tüm tazeivf-et döngülerindeki

4 1414 Pereiraetal ovülasyon tetikleyicisiydi ve iki kurşun follikülün ortalama 17 mm çapına ulaştığı zaman uygulandı. HCG için daha önce belirtilen bir kayma ölçeği aşağıdaki gibi kullanılmıştır: E2<1500 pg/ml için IU, E pg/ml için 4000 IU, E pg/ml için 5000 IU ve E2>3001 pg/ml için 3300 IU (Pereira ve ark., 2015). Tüm serum E2 ölçümleri IMMULITE 2000 İmmunoesey Sistemi (Siemens, Berlin, Almanya) kullanılarak laboratuarımızda gerçekleştirildi. E2 tahlilinin duyarlılığı 20 pg/ml'dir, hem analiz içi hem de analizler arası farklılık katsayıları <%10'dur. Oosit toplama hcg tetiklemesinden saat sonra gerçekleştirildi. Tüm alımlar, 30 cm 16 G oosit aspirasyon iğnesi (Cook Medical, Bloomington, IN, ABD) ile bilinçli sedasyon ve transvajinal ultrason kılavuzluğu altında yapıldı. Luteal destek için, tüm hastalara hcg tetikleyici doza bakılmaksızın intramüsküler progesteron (P) (günde 50 mg) verildi. Alınan oositler, erkek eşin semen analizine veya çiftin üreme geçmişine (Palermo ve ark., 2015) bağlı olarak konvansiyonel dölleme veya ICSI ile döllenir. Dölleme veya sperm enjeksiyonundan yaklaşık saat sonra oositler döllenme için muayene edildi. Embriyolar ardışık kurum-içi kültür ortamında kültürlenmiştir. Hastaların çoğuna 3. Gününde ET uygulanmıştır. 3. Günde birçok kaliteli yarılma evresi embriyosuna sahip hastalar 5. Gün'de blastosist evresi transferi için uygundu (Pereira ve ark., 2015). Tüm ET'ler Wallace kateterleri (Smiths Medical Inc., Norwell, MA, ABD) ile yapıldı. Çalışma süresi boyunca laboratuvar koşullarında, kültür ortamında veya taze ET tekniğinde önemli bir değişiklik olmamıştır. Çalışma değişkenleri Her hasta için kaydedilen temel demografik veriler yaş, hamilelik, parite, BMI (kg/m 2 ), ırk ve kısırlık tanısını içeriyordu. Kaydedilen temel IVF özellikleri, Gün-2/3 FSH seviyesi (miu/ml), döngü Gün-2/3 AMH düzeyi (ng/ml) ve AFC idi. Tüm hastalar için kaydedilen yumurtalık uyarımı parametreleri, yumurtalık uyarım süresini (gün), uygulanan toplam gonadotropinleri (IU), hcg tetikleme günündeki E2 seviyesini (pg/ml), zirve endometrial kalınlığı (mm), alınan toplam oosit sayısını ve olgun oositlerin toplam sayısını içermekteydi.ayrıca ICSI döngülerinin yüzdesi (%), döllenme oranı (%) ve blastosist evre ET'si (%) de kaydedildi. >24 haftalık gebelik sonrasındaherhangi bir tek doğum, canlı bir tek çocuk doğumu olarak kabul edildi. Doğumdaki ağırlık, doğumda GA, doğum şekli ve cinsiyet tüm canlı tek çocuklar için kaydedildi. PTB, GA <37 hafta ile herhangi bir canlı doğum olarak tanımlanırken, 37 hafta GA'lı herhangi bir canlı doğum bir dönem doğum olarak kabul edildi. <2500 g doğum ağırlığı LBW (düşük doğum ağırlığı) olarak sınıflandırılmış, <1500 g doğum ağırlığı ise çok düşük doğum ağırlığı (VLBW) olarak sınıflandırılmıştır (Alexander ve ark., 1996). 37 haftalık, ancak doğum ağırlığı <2500 g ve <1500 g olan herhangi bir canlı tekil doğum GA, sırasıyla LBW tekil doğum ve VLBW tekil doğum olarak değerlendirilmiştir(alexander ve ark. 1996). İstatistiksel analiz Kategorik değişkenler olgu sayısı (n) ve meydana gelme yüzdesi (%) olarak ifade edilirken, sürekli değişkenler medyan (çeyrek değerler genişliği [IQR]) veya ortalama ± SD şeklinde ifade edildi. Dağılımların görsel denetimine ek olarak normallik kontrolü için Shapiro-Wilk normalite testi kullanıldı. Çalışmanın amacı doğrultusunda, hcg tetikleyici gününde E2 seviyeleri hesaba katıldı. LBW, PTB, zamanında LBW ve VLBW vakalarının oluşum oranları, E2 seviyelerine karşı 500 pg/ml'lik artışlarla belirlenmiştir. LBW, PTB, zamanında LBW veya VLBW (yani her ilgi çekici sonuç için ayrı modeller) sonuçlarının aşağıdaki değişkenlerden herhangi biri tarafından açıklanıp açıklanamayacağını değerlendirmek için çok değişkenli lojistik regresyon analizi kullanılmıştır: yaş (<35 ila 35 yıl); parite (0 ila 1); BMI (<25 ila 25 kg / m2); Irk (beyaz veya beyaz olmayan); kısırlık tanısı (erkek faktörüne karşı diğerleri); yumurtalık uyarımı protokolü tipi (GnRH-agonisti ne karşı GnRHantagonist temelli); yumurtalık uyarımı süresi (<10 ila 10 gün); uygulanan toplam gonadotropinler (<2000 ila ² 2000 IU); hcg tetik dozu ( IU ila 5000 IU / 4000 IU / 3330 IU); E2 düzeyi (<2500 ila 2500 pg / ml); en yüksek endometriyal kalınlık (<10 ila 10 mm); ICSI (evet veyahayır) ve blastosist evre ET (evet veya hayır). Modellerdeki göstergeler arasındaki potansiyel doğrudaşlık, nihai çok değişkenli modellerin formülasyonundan önce değerlendirildi. E2 seviyeleri (refere edilmiş bir kategoriyle karşılaştırıldığında) ve önceki perinatal sonuçlar arasındaki ilişkiler için düzeltilmemiş ve düzeltilmişrisk oranları (RO'lar)% 95 GA ile çok değişkenli modellerden hesaplandı. E2 seviyesi (sürekli) ile istatistiksel olarak anlamlı ilişkilere sahip olduğu gözlemlenen sonuç parametreleri (yani, LBW, PTB, zamanında doğum LBW ve zamanında doğum VLBW) için alıcı işletim karakteristik (ROC) eğrileri oluşturuldu. Her bir ROC eğrisi için bir AUC tahmini hesaplandı. İstatistiksel anlamlılık P <0.05'te düzenlendi ve tüm istatistiksel analizler STATA versiyon 14 (StataCorp, College Station, TX) kullanılarak yapıldı. Bulgular Çalışma döneminde taze IVF-ET sonrasında toplam 6419 hasta canlı doğum yaptı. Bunların 2348'i (%36.6) aşağıdaki nedenlerden dolayı çalışmaya dahil edilmemiştir: çoklu gebelik (1453 hasta), kaybolan ikizler (519 hasta) ve eksik kayıtlar (376 hasta). Geriye kalan 4071 hasta canlı tekil doğum yaptı ve dahil edilme kriterlerini karşıladı. Çalışma kohortunun temel IVF karakteristikleri, yumurtalık uyarım parametreleri ve perinatal sonuçları da içeren genel demografik veriler Tablo 1'de verilmiştir. Çalışma grubunun medyan yaşı ve BMI si sırasıyla 36 (33-39) yıl ve 22.3 ( ) kg/m 2 'dir. Ortalama AFC'si 12.9 (± 2.14) olan bu hastalar, ortalama%9.9 (±2.6) gün süreyle döngülerin %72.8'inde GnRH-antagonisti temelli protokollerle yumurtalık uyarımına tabi tutuldu ve ortalama (±437.1) IU luk gonadotropin dozajına ihtiyaç duydu. hcg tetikleyici günündeki medyan E2 seviyesi 1554 ( ) pg/ml idi ve ortalama toplam ve olgun oosit sayısı sırasıyla 11.8 (± 2.9) ve 10.3 (± 2.0) idi. Çalışma kohortu, hcg tetiklemeden önce E2 seviyelerini düşüren hastaları içermiyordu. Üç bin dört yüz kırkbeş (% 84.6) hastaya Gün 3 ET uygulandı; kalan 626 (% 15.4) hastaya 5. Günü ET yapıldı. Tekil canlı doğumların %57.0 si vajinal doğum yaparken, %51.6'sı erkekti. Çalışma kohortunun ortalama doğum ağırlığı 3289 ( ) g idi. PTB ve LBW toplam oranları sırasıyla 378/4071 (% 9.3) ve 209/4071 (% 5.1) idi. Şekil 1, E2 seviyelerine karşıbelirlenen PTB ve LBW vaka oranlarını

5 Supraphysiologic estradiol and low birth weight gösterir. BMIvaka oranı, %6.43'ten (E2 aralığı pg/ml) %20.7'ye (E2 aralığı pg/ml) keskin bir şekilde yükselmiştir. Ancak artan E2 seviyeleri ile PTB insidans oranında eşzamanlı bir artış görülmemiştir. LBW tekil doğumlu olan ve olmayan hastaların demografik özellikleri arasında fark yoktu. Tüm temel IVF özellikleri ve yumurtalık uyarım parametreleri E2 seviyeleri hariç benzerdi. LBW'deki artışın artan E2 düzeylerine paralel olarak ve PTB insidans oranından bağımsız olarak gerçekleştiği göz önüne alındığında, LWB ve VLBW'yi zamanında doğum canlı tekil doğumlarda değerlendirdik. Zamanında doğum LBW ve zamanında doğum VLBW vaka oranları sırasıyla 143/4071 (%3.5) ve 22/4071 (% 0.5) idi. Şekil 2, zamanında doğum LBW vaka oranının %5.1'den (E2 aralığı pg/ml) %10.3'e (E2 aralığı pg/ml) yükseldiğini gösterirken, zamanında doğum VLBW vaka oranı pg / ml E2 düzeyleriarasında nispeten sabit kalmıştır. Tablo II'den anlaşılacağı üzere, düzeltilmemiş ve düzeltilmişzamanında doğum LBW olasılığı, üst E2 gruplarında daha yüksektir ve bu durum E2'ye bağlı bir etki olduğunu düşündürmüştür. Aslında, E2 seviyeleri>2500 pg/ml olan zamanında doğum LBW olasılıklarının, belirtilen E2 grubuna kıyasla kat daha yüksek oranları vardır. 1415

6 1416 Pereiraetal Table I Genel demografik veriler, temel IVF özellikleri, yumurtalık uyarım parametreleri ve çalışma kohortunun perinatal sonuçları (n = 4071). Demografik bilgiler Yaş(yıl) 36(33 39) Gebelik 1.3(±0.8) Parite 0.7(±0.2) BMI(kg/m 2 ) 22.3( ) Irk Beyaz 2834(69.6%) Beyaz-değil 1237(30.4%) Kısırlık tanısı Erkek faktör 1443(35.4%) Tübal faktör 179(4.4%) Diğerleri 2449(60.2%) <37haftalık gebelik) 378/4071(9.3%) ToplamLBW(<2500g) 209/4071(5.1%) Veriler ortalama ± SD, medyan (IQR) ve n (%) olarak verilmiştir. LBW, düşük doğum ağırlığı; IQR, çeyrek aralık, AMH, anti-müllerian hormon; E2, östradiol; ET, embriyo transferi; GA, hamilelik yaşı; PTB, erken doğum. E2 seviyeleri ve zamanında doğum LBW arasındaki ilişkiyi açıklayabilecek herhangi bir kirletici değişkenin etkisini gidermek için çok değişkenli lojistik regresyon analizi yapılmıştır. Tablo III'te görüldüğü üzere, E2 seviyeleri, yaş, eşlik, BMI, ırk, kısırlık Temel IVF özellikleri Döngü Günleri-2/3FSHseviyesi(mIU/ml) 4.12(±2.6) Döngü Günleri-2/3AMHseviyesi(ng/ml) 1.8(±0.6) Antralfolikül sayısı 12.9(±2.1) Yumurtalık uyarım parametreleri Yumurtalıkuyarım protokolü GnRH-agonisttemelli 1106(27.2%) GnRH-antagonisttemelli 2965(72.8%) Yumurtalık uyarımının süresi(gün) 9.9(±2.6) Ggonadotropins dozajı(iu) (±437.1) hcg tetikleme gününde E 2seviyesi (pg/ml) 1554( ) Zirveendometriyalkalınlık(mm) 10.5( ) Toplam alınan oosit 11.8(±2.9) Alınan olgun oositler 10.3(±2.0) Döllenme oranı(%) 79.4% Blastosist aşamasıet(%) 626(15.4%) Perinatalsonuçlar Doğum şekli Vajinal 2319(57.0%) Sezeryan 1752(43.0%) Cinsiyet Erkek 2102(51.6%) Kadın 1969(48.4%) Doğum ağırlığı(grams) 3289( ) GA(hafta) 38(33 41) Doğum süresi(>37haftalık gebelik) 3693(90.7%)PTB(

7 Supraphysiologic estradiol and low birth weight 1417 teşhisi, yumurtalık uyarım protokolü, yumurtalık uyarım süresi, hcg tetikleyici doz, gonadotropin dozu, endometriyalin,kalınlık, ICSI ve blastosist aşamasında transferin hesaba katılmasından sonra bile zamanında doğum LBW için bağımsız bir risk faktörü olarak görülmektedir (düzeltilmişro 10.8,%95 GA ). Blastosist evre ET'nin zamanında doğum LBW olasılığını etkilemediği halde, büyük olasılıkla çalışma kohortunda blastosist evre ET'sinin azlığı nedeniyle (% 15.4)CI'ler genişti ( ). Ek veriler, Şek. S1, E2 düzeyinin performansını 0.85'lik AUC ile zamanında doğum LBW nin bir göstergesi olarak gösteren bir ROC eğrisidir. Zamanında doğum LBW nin aksine, PTB (düzeltilmiş OR 1.1,% 95 CI ) veya VLBW (düzeltilmiş OR 1.9,% 95 CI ) için E2'ye bağlı bir etki gözlenmemiştir. Tartışma Mevcutretrospektif çalışmada taze IVF-ET ile yapılan canlı tekil doğumlu 4071 normal yanıt veren hasta incelenmiştir. Bulgularımız, hcg tetikleyici gününde E2'nin zamanında

8 1418 Pereiraetal TabloII Artan E2 seviyelerine sahip zamanında doğum LBW oranları Karşılaştırma Düzeltilmemis P Düzeltilmiş risk P İlgili Grup E 2< pg/ml (n = 1929) RO(95%CI) oranı(95%ci) E pg/ml (n = 858) vs referent 1.7 ( ) ( ) 0.64 E pg/ml (n = 669) vs referent 3.4 ( ) ( ) 0.21 E pg/ml (n = 385) vs referent 6.1 ( ) ( ) 0.03 E pg/ml (n = 163) vs referent 7.3 ( ) ( ) E pg/ml (n = 58) vs referent 7.3 ( ) < ( ) <0.001 E 2 > 4000 pg/ml (n = 9) vs referent 7.9 ( ) < ( ) <0.001 RO, risk oranları. TabloIIIKirletici değişkenleri hesaplamak için çoklu lojistik regresyon Zamanında doğum LBW (n = 143) DüzeltilmemişRO (95%... GA) P Düzeltilmiş OR(95%CI) P... hcg tetikleme günündeki E 2 seviyesi (<2500 vs 2500 pg/ml) 12.1 ( ) < ( ) <0.001 Yaş (<35 vs 35 years) 0.97 ( ) ( ) 0.68 Parite (0 vs 1) 1.08 ( ) ( ) 0.45 BMI(<25 vs 25 kg/m 2 ) 0.94 ( ) ( ) 0.54 Irk (beyaz ila beyaz olmayan) 0.82 ( ) ( ) 0.16 Kısırlık tanısı (erkek faktörila diğerleri) 1.13 ( ) ( ) 0.14 Yumurtalık uyarım protokolü(gnrh-agonistilagnrh-antagonisttemelli) 1.04 ( ) ( ) 0.15 Yumurtalık uyarım süresi (<10 ila 10 gün) 0.88 ( ) ( ) 0.33 Gonadotropin dozu (<2000 ila 2000 IU) 1.18 ( ) ( ) 0.58 hcg tetikleme dozu ( IU ila 5000 IU/4000 IU/3330 IU) 0.93 ( ) ( ) 0.39 Zirve endometriyal kalınlık (<10 ila 10 mm) 0.75 ( ) ( ) 0.14 ICSI (evet ila hayır) 0.60 ( ) ( ) 0.35 Blastosist aşaması ET (evetilahayır) 0.47 ( ) ( ) 0.64 doğum LBW için bağımsız bir risk faktörü olduğunu ve E2 düzeyleri>2500 pg/ml olduğunda LBW oranının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Dahası, ROC analizimiz, zamanında doğum LBW için E2 seviyelerinin prediktif kabiliyetini doğrulamaktadır. E2 düzeyleri arttıkça PTB ve zamanında doğum VLBW vaka oranlarının artmadığını ve mevcut çalışmadaki PTB'nin (% 9.3) ve LBW'nin (% 5.1) vaka oranlarının karşılaştırılabilir olduğunu veya bu oranın 2014 ABD ulusal ortalamasının altında olduğunu belirtmek önemlidir (Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi, 2016b). Artan E2 düzeyleri ile zamanında doğum LBW vaka oranındaki istatistiksel olarak anlamlı artışın PTB vaka oranından bağımsız olarak gerçekleştiğini de belirtmek gerekir. Çeşitli araştırmacılar, taze IVF sırasında yumurtalık uyarımının etkisini, peri-implantasyon sonrası rahim ortamında çeşitli teknikler kullanılarak incelemiştir. Özellikle, üç boyutlu Doppler ultrasonografi, doğal döngülere kıyasla IVF döngülerinde endometrial ve subendometriyum kan akışındaki azalmayı ortaya koymuştur (Ng ve ark., 2004, 2006). Taze IVF döngüsündeki endometriyumun histopatolojik olarak değerlendirilmesi, endometriyal olgunlaşmanın ilerlemesini (Kolibianakis ve diğerleri, 2002), artmış endometriyalanjiyojenezi ve kan damarı yoğunluğunu(lee ve ark., 2008) ve nükleolar

9 Supraphysiologic estradiol and low birth weight kanal sistemlerinin erken oluşumunu (Zapantis ve ark.., 2013) göstermiştir. Uyarılmış endometriyumun gen ifade profili de endometrial alıcılıkta rol oynayan genlerin transkripsiyonel aktivitesinde bozulmaları ortaya koyar(mirkin ve ark. 2004, Horcajadas ve ark., 2005; Haouzi ve ark., 2009). Yukarıda belirtilen değişikliklerin, taze IVF esnasında üretilen hiperestrojenik çevre nedeniyle erken embriyonik yapışmayı (Valbuena ve ark., 2001) ve dolayısıyla embriyoların implantasyon potansiyelini bozduğu için kümülatif olarak gerçekleştiği düşünülmektedir. Bu nedenle, yumurtalıkuyarımının endometrial kabul üzerindeki zararlı etkilerinin,fet döngüleri ile karşılaştırıldığında taze IVF döngülerinde daha düşük implantasyon ve klinik gebelik oranları belirten prospektif, randomize çalışmalarda açıklanmasışaşırtıcı değildir (Shapiro ve ark., 2011a, 2011b). Bu etki, implantasyonun ötesine geçebilir, çünkü zamanında doğumtekil doğumlarda LBW ve preeklampsi gibi ters perinatal sonuçlar, taze IVF-ET ile ilişkilendirilmiştir (Ishihara ve ark., 2014; Maheshwari ve diğerleri, 2013, 2016; Wennerholm et al., 2013). Bu durum hiperöstrojenik çevrenin plasentasyonu ve dolayısıyla fetüsün büyümesinietkileyebileceğini düşündürmektedir (Pereira ve Rosenwaks, 2016). Plasental ve fetal büyüme üzerinde E2- aracılıetkilere ilişkin kanıtlar çoğunlukla 1419

10 1420 Pereiraetal fare modellerinden bildirilmiştir. Bazı araştırmacılar (Ertzeid ve Storeng, 1992; Ertzeid ve Storeng, 2001) süperovülasyonlu farelerden alınan blastosistlerin daha az trofoblastik büyümeye sahip olduğunu göstermiştir. Daha yakın zamanlarda, Weinerman ve Mainigi ve ark. (2014), süperovulasyon yapılan farelerdeki fetüslerin kontrollerden%25 daha az ağırlığa sahip olduğunu bildirmiştir. Diğer araştırmacılar, plasentasyondaki bozulmanın E2 kaynaklı Grb10 geninin farklı ifadesiyle (Mainigi ve diğerleri, 2016) ve GATA3 transkripsiyon faktörü (Lee ve ark., 2016) nedeniyle oluşabileceğini öne sürmüşlerdir. Bahsi geçen fare modellerindeki bulguların, popülasyon temelli araştırmalarda yeni IVF-ET ile ilişkili LBW'nin bazı klinik bulgularını açıklayabileceği öne sürülmektedir. Ayrıca, hafif yumurtalık uyarımı ile karşılaştırıldığında kuvvetli yumurtalık uyarımı, implantasyon, plasentasyon ve müteakip fetüs büyümesi üzerinde daha büyük zararlı etkiye sahip olabileceği söylenebilir (Pereira ve Rosenwaks, 2016). Örneğin, canlı tekil doğum üzerinde gerçekleştirilen gözlemsel bir çalışmada, Sunkara ve ark. (2015) aşırı over yanıtlı (> 20 oositler) hastalarda normal yumurtalık yanıtı olanlara (10-15 oositler) kıyasla daha yüksek oranlarda LBW bildirmiş ve suprafizyolojik E2 seviyelerinin LBW'nin olumsuz sonuçlarına katkıda bulunduğunu belirtmişti. kaydedilmiş ve bu eğilim E2zirvesinin >5000 pg/ml olması beklenene kadar lineer olarak artmaya devam etmiştir. Üçüncüsü, mevcut çalışma, hcg tetikleme gününde P düzeylerini hesaba katmadı. Önceki çalışmalar, taze IVF sırasında yeterli LH aktivitesi olmayan şiddetli stimülasyonun geç folikül döneminde P düzeylerini artırabileceğini (Fleming ve Jenkins, 2010) ve dolayısıyla implantasyonu azaltan endometriyal asenkroniye (Shapiro ve ark., 2011a, 2011b)neden olduğunu göstermiştir (Xu ve ark., 2012; Venetis ve diğerleri, 2013). Ayrıca P, plasentasyon sırasında doğrudan vasküler çoğalmayı teşvik edebilir (Walter ve ark., 2005). Olumsuz perinatal sonuçlar için E2 ile bağlantılı olarak bir P eşiğinin değerlendirilmesi faydalı olabilsede, HCG tetiği günündeki oosit sayısına veya P seviyesine bakılmaksızın yüksek bir E2 düzeyinin uterus alıcılığına zararlı olduğu gösterilmiştir (Simón ve diğerleri, 1995). Son olarak, henüz vasıflandırılmamış bir moleküler işaretçinin, taze IVF döngülerinde artmış E2 veya P Ayrıca, retrospektif veriler,>3450 pg/ml düzeyindeki E2 seviyelerinin, LBW olasılığını arttırdığını (Imudia ve ark., 2012), (± 802.6) pg/ml'nin daha düşük E2 düzeylerinin aynı etkiye sahip olmadığı göstermiştir (Pereira ve ark., 2016). Mevcut çalışmanın güçlü yanı, E2'nin taze IVF-ET döngülerinde zamanında doğum LBW nin bağımsız bir öngördürücüsü olduğunu göstermesidir. Bu sonucun formülasyonu geniş bir örneklem büyüklüğünün perinatal sonuçlarına dayanmaktadır ve olası karıştırıcı değişkenleri hesaba katmak için bir ROC analizi ve çok değişkenli lojistik regresyon analizi ile takviye edilmiştir. Ayrıca, bulgularımız, taze IVF sırasında hiperöstrojenik çevrenin PTB insidans oranından bağımsız olarak normal yanıt veren hastalardakitekil doğum perinatal sonuçları etkileyebileceğini düşündürmektedir. Çalışmanın bu güçlü yanlarına rağmen, bazı kısıtlamaları da mevcuttur. İlk olarak, çalışmamızretrospektif olarak tasarlandı; dolayısıyla, E2'nin zamanında doğumlbw öngördürücü kabiliyeti, benzer hastalardan bağımsız bir örneklemde prospektif doğrulama ve kalibrasyona ihtiyaç duyar. İkincisi, IVF-ET'den sonra hastalarımızın çoğunluğunun kendi evine veya ülkesine dönmesi nedeniyle, perinatal sonuçlarımızın değerlendirilmesi lojistik ile sınırlandırıldı ve bu nedenle LBW, VLBW, PTB ve zamanında doğum vaka oranları ile sınırlandırıldı. Hipertansif gebelik bozuklukları (pre-eklampsi, gestasyonel hipertansiyon) veya plasental anormallikler gibi diğer perinatal sonuçların değerlendirilmesi, analizimizi kesinlikle güçlendirecektir. Özellikle, yakın tarihli 383 canlı tekil doğum çalışması plasental anormalliklere ışık tutmaktadır (Royster ve ark., 2016).Zirve E2>3000 pg/ml olduğunda spesifik olarak plasenta akreta, previa, abrupsiyon gibi artmış olumsuz plasental sonuçlar

11 Supraphysiologic estradiol and low birth weight seviyelerini taklit etmesi de mümkündür (Barnhart, 2014; Cedars, 2016). Dahası, E2 veya P eşik değerleri tahlile ve laboratuvaraözgü olabilir, bu nedenle genelleştirilebilirliği tüm IVF klinikler için sınırlar. Sonuç olarak, bulgularımız serum E2'nin taze IVF-ET döngüleriuygulanan normal yanıt veren hastalarda zamanındadoğum LBW nin bağımsız bir öngördürücüsü olduğunu düşündürmektedir. Dolayısıyla bir sonuç olarak, zamanında doğum LBW için artan olasılığın yanısıra, PTB, VLBW, gebeliğin hipertansif bozuklukları ve plasental sonuçlar gibi diğer perinatal sonuçların yüksek yanıt verenlerde yükselmesi de mümkündür. Çeşitli araştırmacılar, taze IVF'nin hiperöstrojenik çevresi ile ilişkili endometriyal asenkroni ve perinatal morbiditenin FET ile dengelenebileceğini öne sürerken, FET'le ilişkili olumsuz perinatal sonuçlar da göz önüne alınmalıdır. Son yıllarda yapılan araştırmalar, FET sonrası canlı tekil doğumların, taze IVF ile doğan canlı tekil doğumlarla karşılaştırıldığında, makrozomi riskinin (Wennerholm ve ark., 2013; Pinborg ve ark., 2014) ve perinatal mortalitenin (Wennerholm ve ark., 2013) yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Ayrıca yeni veya dondurulmuş ET'ye (Chen ve ark., 2016) tayin edilen, PCOS'lu 1508 hasta üzerinde gerçekleştirilenyakın dönemdeki bir randomize kontrollü çalışmada FET grubunda daha yüksek neonatal ölümle sonuçlanan bir eğilim gözlemlendi. Dolayısıyla FET'nin önemli riskler taşıdığı açıktır kadın üzerinde dört randomize klinik çalışmanın yakın tarihli bir Cochrane derlemesinde (Wong ve ark., 2017) FET nintaze IVF-ET'ye kıyasla birikimli canlı doğum oranları açısından herhangi bir üstünlük göstermediği, ancak daha yüksek bir orana sahip olduğunu belirtmek önemlidir. Bu sonuçlar, rutin FET'ye yönelik küresel eğilimin yanında durmaktadır. Taze IVF esnasında folliküler cevabı maksimize etmek önemli olmakla birlikte, normal ve yüksek yanıt verenlerde yumurtalık uyarımında E2'nin suprafizyolojik yükselmelerini minimize etmek önemlidir. Konservatif, kademeli ve kombine FSH ve LH aktivitesi yumurtalık uyarım protokolleri bu amaç için öne çıkarılmış ve savunulmuştur (Pellicer ve ark., 1996; Pereira ve ark., 2016). Böylesi bir yaklaşım, yumurtalık hiperstimülasyon sendromu riskini ve P seviyelerinde geç folliküler yükselme riskini azaltarak implantasyon öncesi ortamı optimize eder (Pellicer ve ark. 1996). Bu durum, olumsuz perinatal sonuçların ve LBW ile ilişkili yetişkinlerde başlayan hastalık risklerini hafifletebilir (Nesterenko ve diğerleri, 2009; Visentin ve ark., 2014). Yazarların rolleri 1421 N.P., R.T.E., A.C.P., K.H., J.P.L. Ve Z.R.: çalışma anlayışı ve tasarımı; veri edinme; analiz ve verilerin yorumlanması; makale taslağını hazırlama; entelektüel içerik açısından eleştirel olarak gözden geçirme; yayınlanacak versiyonun nihai onayı. P.J.C.:verilerin analizi ve yorumlanması; makale taslağını hazırlama; entelektüel içerik açısından eleştirel olarak gözden geçirme; yayınlanacak versiyonun nihai onayı. Ek bilgiler Ek veriler Human Reproduction daonline olarak yer almaktadır. Teşekkürler Yazarlar makale düzenlemesi için Logan D. Stone a teşekkür eder.

12 1422 Pereiraetal Finansman Dr Paul J. Christos, kısmen aşağıdaki hibe tarafından desteklenmiştir: Weill Cornell Tıp Fakültesi Klinik ve Translasyonel Bilim Merkezi(UL1-TR ). Çıkar çatışması Herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir. Referanslar AlexanderGR,HimesJH,KaufmanRB,MorJ,KoganM.AUnitedStates nationalreferenceforfetalgrowth.obstetgynecol1996;87: BarnhartKT.Introduction:arewereadytoeliminatethetransferoffresh embryosininvitrofertilization?fertilsteril2014;102:1 2. CedarsMI.Freshversusfrozen:initialtransferorcumulativecycleresults: howdoweinterpretresultsanddesignstudies?fertilsteril2016;106: Center for Disease Control and Prevention. Assisted Reproductive Technology (ART); 2016a. Available at: (12 July 2016, date last accessed). CenterforDiseaseControlandPrevention.NationalCenterforHealth Statistics; 2016b. (12July2016,datelastaccessed). ChenZJ,ShiY,SunY,ZhangB,LiangX,CaoY,YangJ,LiuJ,WeiD, WengNetal.Freshversusfrozenembryosforinfertilityinthepolycys- ticovarysyndrome.nengljmed2016;375: DyerS,ChambersGM,deMouzonJ,NygrenKG,Zegers-HochschildF, MansourR,IshiharaO,BankerM,AdamsonGD.Internationalcommit- tee for monitoring assisted reproductive technologies world report: Assisted Reproductive Technology 2008, 2009 and HumReprod 2016;31: ErtzeidG,StorengR.Adverseeffectsofgonadotrophintreatmentonpre- and postimplantation development in mice. J Reprod Fertil 1992;96: ErtzeidG,StorengR.Theimpactofovarianstimulationonimplantation andfetaldevelopmentinmice.humreprod2001;16: FlemingR,JenkinsJ.Thesourceandimplicationsofprogesteronerisedur- ingthefollicularphaseofassistedreproductioncycles.reprodbiome d Online2010;21: HaouziD,AssouS,MahmoudK,TondeurS,RèmeT,HedonB,DeVosJ, HamamahS.Geneexpressionprofileofhumanendometrialreceptivity: comparison between natural and stimulated cycles for the same patients. Hum Reprod2009;24: HorcajadasJA,RiesewijkA,PolmanJ,vanOsR,PellicerA,MosselmanS, SimónC.EffectofcontrolledovarianhyperstimulationinIVFonendo- metrialgeneexpressionprofiles.molhumreprod2005;11: HuangJY,RosenwaksZ.Assistedreproductivetechniques.MethodsMol Biol2014;1154: Imudia AN, Awonuga AO, Doyle JO, Kaimal AJ, Wright DL, Toth TL, StyerAK.Peakserumestradiollevelduringcontrolledovarianhyperstimulationisassociatedwithincreasedriskofsmallforgestationalageand preeclampsia in singleton pregnancies after in vitro fertilization. Fertil Steril2012;97: IshiharaO,ArakiR,KuwaharaA,ItakuraA,SaitoH,AdamsonGD.Impact of frozen-thawed single-blastocyst transfer on maternal andneonatal outcome: an analysis of 277,042 single-embryo transfer cycles from 2008to2010inJapan.FertilSteril2014;101: KalraSK,MolinaroTA.Theassociationofinvitrofertilizationandperinatal morbidity.seminreprodmed2008;26:

13 Supraphysiologic estradiol and low birth weight Kalra SK, Ratcliffe SJ, Coutifaris C, Molinaro T, Barnhart KT. Ovarian stimulationandlowbirthweightinnewbornsconceivedthroughinvitro fertilization. Obstet Gynecol2011;118: KolibianakisE,BourgainC,AlbanoC,OsmanagaogluK,SmitzJ,Van Steirteghem A, Devroey P. Effect of ovarian stimulation with recombinant follicle-stimulating hormone, gonadotropin releasing hormone antagonists, and human chorionic gonadotropin on endometrial maturation on the day of oocyte pick-up. Fertil Steril 2002; 78: LeeB,KroenerLL,XuN,WangET,BanksA,WilliamsJIII,Goodarzi MO,ChenYI,TangJ,WangYetal.FunctionandhormonalregulationofGATA3inhumanfirsttrimesterplacentation.BiolReprod 2016;95:113. Lee YL, Liu Y, Ng PY, Lee KF, Au CL, Ng EH, Ho PC, Yeung WS. Aberrantexpressionofangiopoietins-1and-2andvascularendothelial growthfactor-ainperi-implantationendometriumaftergonadotrophin stimulation. Hum Reprod2008;23: MaheshwariA,KalampokasT,DavidsonJ,BhattacharyaS.Obstetricand perinataloutcomesinsingletonpregnanciesresultingfromthetransfer ofblastocyst-stageversuscleavage-stageembryosgeneratedthrough invitrofertilizationtreatment:asystematicreviewandmeta-analysis. Fertil Steril2013;100: e1-10. Maheshwari A, Raja EA, Bhattacharya S. Obstetric and perinataloutcomesaftereitherfreshorthawedfrozenembryotransfer:ananalysis of112,432singletonpregnanciesrecordedinthehumanfertilisation andembryologyauthorityanonymizeddataset.fertilsteril2016;106: MainigiM,RosenzweigJM,LeiJ,MensahV,ThomaierL,TalbotCCJr, OlalereD,OrdT,RozzahR,JohnstonMVetal.Peri-implantationhormonalmilieu:elucidatingmechanismsofadverseneurodevelopmental outcomes. Reprod Sci2016;23: MirkinS,NikasG,HsiuJG,DíazJ,OehningerS.Geneexpressionprofiles and structural/functional features of the peri-implantation endometrium innaturalandgonadotropinstimulatedcycles.jclinendocrinolmetab 2004;89: NesterenkoTH,AlyH.Fetalandneonatalprogramming:evidenceand clinicalimplications.amjperinatol2009;26: NgEH,ChanCC,TangOS,YeungWS,HoPC.Comparisonofendomet- rial and subendometrial blood flow measured by three-dimensional powerdopplerultrasoundbetweenstimulatedandnaturalcyclesinthe same patients. Hum Reprod2004;19: NgEH,ChanCC,TangOS,YeungWS,HoPC.Factorsaffectingendometrialandsubendometrialbloodflowmeasuredbythree-dimensional powerdopplerultrasoundduringivftreatment.humreprod2006;21: PalermoGD,NeriQV,RosenwaksZ.ToICSIorNottoICSI.Semin ReprodMed2015;33: PellicerA,ValbuenaD,CanoF,RemohíJ,SimónC.Lowerimplantation ratesinhighresponders:evidenceforanalteredendocrinemilieuduring thepreimplantationperiod.fertilsteril1996;65: PereiraN,FriedmanC,HutchinsonAP,LekovichJP,EliasRT,RosenwaksZ Increasedoddsoflivebirthinfreshinvitrofertilizationcycleswithshorter ovarian stimulation. Fertil Steril 2017;107: e2. Pereira N, Petrini AC, Lekovich JP, Schattman GL, Rosenwaks Z. Comparisonofperinataloutcomesfollowingfreshandfrozen-thawed blastocysttransfer.intjgynaecolobstet2016;135: Pereira N, Reichman DE, Goldschlag DE, Lekovich JP, Rosenwaks Z. Impactofelevatedpeakserumestradiollevelsduringcontrolledovarian hyperstimulationonthebirthweightoftermsingletonsfromfreshivf- ETcycles.JAssistReprodGenet2015;32: PereiraN,RosenwaksZ.Afresh(er)perspectiveonfrozenembryotrans- fers. Fertil Steril2016;106:

14 1424 Pereiraetal PinborgA,HenningsenAA,LoftA,MalchauSS,FormanJ,AndersenAN. Largebabysyndromeinsingletonsbornafterfrozenembryotransfer (FET):isitduetomaternalfactorsorthecryotechnique?HumReprod 2014;29: RoysterGDIV,KrishnamoorthyK,CsokmayJM,YaugerBJ,ChasonRJ, DeCherneyAH,WolffEF,HillMJ.Areintracytoplasmicsperminjection andhighserumestradiolcompoundingriskfactorsforadverseobstetric outcomesinassistedreproductivetechnology?fertilsteril2016;106: e3. SchieveLA,MeikleSF,FerreC,PetersonHB,JengG,WilcoxLS.Lowand verylowbirthweightininfantsconceivedwiththeuseofassistedrepro- ductive technology. N Engl J Med2002;346: ShapiroBS,DaneshmandST,GarnerFC,AguirreM,HudsonC,Thomas S.Evidenceofimpairedendometrialreceptivityafterovarianstimulation forinvitrofertilization:aprospectiverandomizedtrialcomparingfresh andfrozen-thawedembryotransferinnormalresponders.fertilsteril 2011a;96: ShapiroBS,DaneshmandST,GarnerFC,AguirreM,HudsonC,ThomasS. Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulationfor in vitro fertilization: a prospective randomized trial comparing fresh and frozen-thawedembryotransfersinhighresponders.fertilsteril2011b;96: ShapiroBS,DaneshmandST,GarnerFC,AguirreM,HudsonC.Clinical rationaleforcryopreservationofentireembryocohortsinlieuoffresh transfer. Fertil Steril2014;102:3 9. SimónC,CanoF,ValbuenaD,RemohíJ,PellicerA.Clinicalevidencefora detrimentaleffectonuterinereceptivityofhighserumoestradiolcon- centrationsinhighandnormalresponderpatients.humreprod1995; 10: SunkaraSK,LaMarcaA,SeedPT,KhalafY.Increasedriskofpretermbirth andlowbirthweightwithveryhighnumberofoocytesfollowingivf:an analysisof65868singletonlivebirthoutcomes.humreprod2015;30: Valbuena D, Martin J, de Pablo JL, Remohi J, Pellicer A, Simon C. Increasinglevelsofestradiolaredeleterioustoembryonicimplantation because they directly affect the embryo. Fertil Steril 2001;76: VenetisCA,KolibianakisEM,BosdouJK,TarlatzisBC.ProgesteroneelevationandprobabilityofpregnancyafterIVF:asystematicreviewand metaanalysisofover60000cycles.humreprodupdate2013;19: VisentinS,GrumolatoF,NardelliGB,DiCamilloB,GrisanE,CosmiE. Earlyoriginsofadultdisease:lowbirthweightandvascularremodeling. Atherosclerosis 2014;237: WalterLM,RogersPA,GirlingJE.Theroleofprogesteroneinendometrial angiogenesis in pregnant and ovariectomised mice. Reproduction 2005; 129: WeinermanR,MainigiM.Whyweshouldtransferfrozeninsteadoffresh embryos:thetranslationalrationale.fertilsteril2014;102: Wennerholm UB, Henningsen AK, Romundstad LB, Bergh C, Pinborg A, SkjaervenR,FormanJ,GisslerM,NygrenKG,TiitinenA.Perinataloutcomes ofchildrenbornafterfrozen-thawedembryotransfer:anordiccohortstudy from the CoNARTaS group. Hum Reprod 2013;28: WongKM,MastenbroekS,ReppingS.Cryopreservationofhuman embryosanditscontributiontoinvitrofertilizationsuccessrates.fertil Steril2014;102: WongKM,vanWelyM,MolF,ReppingS,MastenbroekS.Freshversus frozenembryotransfersinassistedreproduction.cochranedataba se Syst Rev2017;3:CD XuB,LiZ,ZhangH,JinL,LiY,AiJ,ZhuG.Serumprogesteronelevel effectsontheoutcomeofinvitrofertilizationinpatientswithdifferent ovarianresponse:ananalysisofmorethan10,000cycles.fertilsteril 2012;97: e1-4. ZapantisG,SzmygaMJ,RybakEA,MeierUT.Prematureformationofnucle- olar channel systems indicates advanced endometrial maturation following controlledovarianhyperstimulation.humreprod2013;28: