Periton diyalizi kronik böbrek yetmezlikli hastaların %15-30 una uygulanmaktadır. Rezidüel renal fonksiyonu olan hastalarda kullanılmaktadır.

Transkript

1

2 Periton diyalizi kronik böbrek yetmezlikli hastaların %15-30 una uygulanmaktadır. Rezidüel renal fonksiyonu olan hastalarda kullanılmaktadır. Yarı geçirgen membran olarak periton kullanılır. Diyaliz solüsyonu içindeki maddelerin yarı geçirgen membrandan konsantrasyon gradientine bağlı olarak diffüzyonu prensibine dayanır.

3 Diyaliz sıvısı peritona doldurulur Yaklaşık 4-5 saatte plazma-diyalizat solid konsantrasyonu eşitlenir. Belirli bir süre diyalizat sıvısı periton içinde kalır ve sonrasında boşaltılır. Çoğunlukla 24 saatte 4 değişim yapılır. Yeni diyalizat doldurulur.

4 Sürekli ayaktan periton diyalizi Otomatize periton diyalizi

5 En sık görülen infeksiyöz komplikasyon Yaş, ırk, altta yatan hastalık, S.aureus nazal taşıyıcılığına göre oranı değişmekte Morbidite ve mortalitesi (%18) yüksek

6 En az iki kriter olmalı Diyalizat sıvısında hücre sayısı >100/mm 3 (>%50 PMNL) Karın ağrısı, rebound Kültür pozitifliği

7 En az 4-6 saatlik değişimden örnek alınmalı Daha kısa süreler düşük hücre sayısı ve yalancı kültür negatifliğine neden olur Kültür negatif peritonit, atakların %20 sinden fazla olmamalı!!! Alfa MJ, Degagne P, Olson N, Harding GK. Improved detection of bacterial growth in continuous ambulatory peritoneal dialysis effluent by use of BacT/Alert FAN bottles. J Clin Microbiol 1997; 35: Kültür pozitifliğini arttırmak için 50 ml diyalizatın sedimentinden besiyerine ekim Otomatize kan kültür sistemlerinin kullanılması Chow KM, Chow VC, Szeto CC, Law MC, Leung CB, Li PK. Continuous ambulatory peritoneal dialysis peritonitis:broth inoculation culture versus water lysis method. Nephron Clin Pract 2007; 105:c121 5.

8 26 hastadan periton sıvısı örneği 17 örnekte bakteri pozitif 12 sinde (%70.5) anlamlı üreme 8 tanesinde (%66.6) sadece otomatize kan kx sistemi ile üreme Azap OK, Timurkaynak F, Sezer S, Cagir U, Yapar G, Arslan H, et al. Value of automatized blood culture systems in the diagnosis of continuous ambulatory peritoneal dialysis peritonitis. Transplant Proc 2006; 38:

9 Gram pozitif %60-70 S.aureus ve S.epidermidis Gram negatif %15-25 Anaerob ve/veya polimikrobiyal %6 Mantarlar %2 Etken izole edilemeyen (kültür negatif) %15

10 SAPD sıvısı örneği 90 örnekte bakteri(+) KNS (%41.1) en sık izole edilen bakteri %54 MR Streptococcus spp. (%20) S.aureus (%15.6) %64 MR E.coli (%11.1) P.aeruginosa (%4.4) Enterococcus spp. (%3.3) K.oxytoca (%1.1) Non-albicans candida (%3.3) Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi Uygulanan Hastaların Peritonit Ataklarındaki Etkenler ve Antibiyotik Duyarlılık Sonuçlarının İrdelenmesi Dr. Hikmet Eda ALIŞKAN a,dr. Şule Dr. Funda TİMURKAYNAK c,dr. Hande ARSLAN c Turkiye Klinikleri J Nephrol 2008;3(2):51-5

11 Değişim sırasında dokunma kontaminasyonu Tünel aracılığıyla deri ve çevreden mikroorganizmaların göç etmesi Enterik organizmaların barsak duvarından translokasyonu

12 Teknik risk faktörleri Kesintisiz Y set sistemi Antibiyotik kullanımı Dirençli suşlar (VRE), fungal peritonit Burun/cilt taşıyıcılığı Depresyon A RISK ANALYSIS OF CONTINUOUS AMBULATORYPERITONEAL DIALYSIS-RELATED PERITONITIS Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pp Depression and Its AssociationWith Peritonitis in Long-TermPeritoneal Dialysis Patients American Journal of Kidney Diseases, Vol 42, No 2 (August), 2003: pp

13 Ocak 2005-Temmuz 2006 Tek değişkenli analizde anemi ve albümin düzeyinin düşük olması peritonit riskini artıran faktörler Albümin düzeyinin düşük olması çok değişkenli analizde de anlamlı bulundu (p< 0.001) Hipoalbüminemi X 11 Sürekli Ayaktan Peritoneal Diyalizle İlişkili Peritonit İçin Risk Faktörleri Gül Ruhsar YILMAZ, MD a, Cemal BULUT, MD a, Reyhan ÖZTÜRK, MD a, Sami KINIKLI, MD a, Murat DURANAY, MD b, Ali Pekcan DEMİRÖZ, MD a Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(1):144-9

14 Mortalite ortalama %18 Mortalitenin yüksek olduğu gruplar Yaşlı hasta Erkek Fazla sayıda peritonit atağı Etkenler; Gr(-) bakteriler; Pseudomonas spp. S.aureus Mantar VRE

15 Refrakter(İnatçı) peritonit 5 günlük uygun antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen peritonit kateter çıkarılmalı Rekürren peritonit Tedavi bittikten sonra 4 hafta içinde farklı bir mikroorganizma ile tekrar atak olması Relapsing peritonit Tedavi bittikten sonra 4 hafta içinde aynı mikroorganizma ile tekrar atak olması Tekrarlayan (repeat) peritonit Tedavi bittikten en az 4 hafta sonra aynı mikroorganizma ile tekrar atak olması (%56 ilk 3 ay) Kateter ilişkili peritonit Aynı mo nın sebep olduğu bir çıkış yeri ya da tünel infeksiyonu ile birlikte peritonit olması Recurrent and Relapsing Peritonitis: Causative Organisms and Response to Treatment Cheuk-Chun Szeto, MD, FRCP, Bonnie Ching-Ha Kwan, American Journal of Kidney Diseases, Vol 54, No 4 (October), 2009: pp

16 Bakteriyel biofilm oluşumu Yetersiz antibiyotik tedavisi

17 Gram boyama ampirik tedavi için yol gösterici Olguların çoğu hastane dışı yakın takiple izlenebilir Etken ve duyarlılık belli olduğunda modifikasyon yapılmalı Klinik düzelme satte başlar

18 İntraperitoneal antibiyotik kullanımı önerilmekte; İnfeksiyon peritoneal kavitede sınırlı (Mezotelin ilk birkaç hücre tabakasında tutulum mevcut) İntraperitoneal tedavide aralıklı tedavi ile devamlı tedavi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yok Antibiyotik konsantrasyonu infeksiyon bölgesinde yüksek olmalı Hastaya ait sınırlamalar İntravenöz girişim güçlüğü Bulantı, kusma Treatment of Peritoneal Dialysis Associated Peritonitis: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials Kathryn J. Wiggins, MBBS,1 David W. Johnson, PhD, MBBS,1 Jonathan C. Craig American Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 6 (December), 2007: pp Zelenitsky S, Barns L, Findlay I, Alfa M, Ariano R, Fine A,et al. Analysis of microbiological trends in peritoneal dialysis-related peritonitis from 1991 to Am J KidneyDis 2000; 36:

19 İntraperitoneal antibiyotiğin de günde tek doz olarak verilmesi ve değişimlerin 6 saatlik olması öneriliyor Treatment of Peritoneal Dialysis Associated Peritonitis: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials Kathryn J. Wiggins, MBBS,1 David W. Johnson, PhD, MBBS,1 Jonathan C. Craig American Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 6 (December), 2007: pp

20 Ampirik tedavi gr(+) ve gr(-) olası etkenleri kapsayacak şekilde düzenlenmeli 1.kuşak SS (sefalozin/sefalotin) Vankomisin + 3.kuşak SS (seftazidim) 4.kuşak SS (sefepim) Aminoglikozid (SS allerjisi varsa ve AG kullanılamıyorsa aztreonam) Kinolon Karbapenem Gucek A, Bren AF, Hergouth V, Lindic J. Cefazolin and netilmicin versus vancomycin and ceftazidime in the treatment of CAPD peritonitis. Adv Perit Dial 1997; 13:

21 Gentamisin ; 40 mg/2 L,IP, tek doz/gün Gentamisin; 10 mg/2 L, IP, 4 kez değişim/gün Eşit etkinlik Lye WC, van der Straaten JC, Leong SO, Sivaraman P, TanSH, Tan CC, et al. Once-daily intraperitoneal gentamicin is effective therapy for gram-negative CAPD peritonitis. Perit Dial Int 1999; 19: Lye WC, Wong PL, van der Straaten JC, Leong SO, Lee EJ. A prospective randomized comparison of single versus multidose gentamicin in the treatment of CAPD peritonitis. Adv Perit Dial 1995; 11: Kısa süreli aminoglikozid tedavisi rezidüel renal fonksiyona zarar vermiyor. (<2 hafta) Baker RJ, Senior H, Clemenger M, Brown EA. Empirical aminoglycosides for peritonitis do not affect residual renal function. Am J Kidney Dis 2003; 41:670 5.

22 102 hasta, ampirik tedavilerin karşılaştırılması IP, Sefazolin + Netilmisin IP, Sefazolin + Seftazidim Benzer tedavi etkinliği, rezidüel renal fonksiyon üzerine benzer etki Lui SL, Cheng SW, Ng F, Ng SY, Wan KM, Yip T, et al. Cefazolin plus netilmicin versus cefazolin plus ceftazidime for treating CAPD peritonitis: effect on residual renal function. Kidney Int 2005; 68:

23 Sistemik vankomisin + siprofloksasin etkili bir ilk tedavi seçeneği olabilir. Goffin E, Herbiet L, Pouthier D, Pochet JM, Lafontaine JJ,Christophe JL, et al. Vancomycin and ciprofloxacin: systemic antibiotic administration for peritoneal dialysisassociated peritonitis. Perit Dial Int 2004; 24: Sefazolin + siprofloksasin ampirik tedavide iyi bir seçenek olabilir. Lima RC, Barreira A, Cardoso FL, Lima MH, Leite M Jr. Ciprofloxacin and cefazolin as a combination for empirical initial therapy of peritoneal dialysis-related peritonitis: five-year follow-up. Perit Dial Int 2007; 27:56 60.

24 Randomize bir çalışmada İmipenem, IP, 500 mg /6 saat IP; 100 mg/2 L Sefazolin + seftazidim Benzer etkinlik Leung CB, Szeto CC, Chow KM, Kwan BC, Wang AY, Lui SF,et al. Cefazolin plus ceftazidime versus imipenem/cilastatin monotherapy for treatment of CAPD peritonitis a randomized controlled trial. Perit Dial Int 2004;

25 Sefepim, IP, 2 gr yükleme dozu, 6 saat IP, 1 gr /gün, ardışık 9 gün Vankomisin + netilmisin Etkinlik aynı Wong KM, Chan YH, Cheung CY, Chak WL, Choi KS, LeungSH, et al. Cefepime versus vancomycin plus netilmicintherapy for continuous ambulatory peritoneal dialysis nassociated peritonitis. Am J Kidney Dis 2001; 38:

26 Vankomisin, aminoglikozidler ve SS ler biyoaktivitelerini kaybetmeden aynı diyaliz solüsyonunda karıştırılabilirler. AG ler kimyasal uyumsuzluk nedeniyle penisilinlerle aynı sıvıya konulmamalıdır. Vankomisinle seftazidim diyaliz solüsyonunda ( 1 L) uyumlu olsalar da aynı enjektöre ya da boş bir diyalizat torbasına konulurlarsa uyumsuz olabilirler.

27 Vankomisin (25 mg/l) oda ısısında diyalizat sıvısında 28 gün bozulmadan kalabilir ancak çevre ısısı arttığında stabil kaldığı süre azalır. Gentamisin (8mg/L) 14 gün stabil kalabilir ancak heparin eklenmesi ile stabilitesi azalır.

28 Sefazolin (500 mg/l) oda ısısında en az 8 gün, dondurulursa 14 gün stabil kalır ve heparin eklenmesi stabilitesini etkilemez. Seftazidim daha az stabildir; 200 mg/l dondurulursa 10 gün 125 mg/l oda ısısında 4 gün, dondurulursa 7 gün Sefepim dondurulursa 14 gün stabil kalır. Williamson JC, Volles DF, Lynch PL, Rogers PD, Haverstick DM. Stability of cefepime in peritoneal dialysis solution. Ann Pharmacother 1999; 33:906 9.

29 IP ürokinaz??? (88 hasta, IU-plasebo) Tong MK, Leung KT, Siu YP, Lee KF, Lee HK, Yung CY, et al. Use of intraperitoneal urokinase for resistant bacterial peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Nephrol 2005; 18: Role of intraperitoneal urokinase in acute peritonitis and prevention of catheter loss in peritoneal dialysis patientsadv Perit Dial. 2000;16: IP immünglobülin verilmesinin laboratuar parametreleri üzerine olumlu etkisi olsa da tedavi başarısızlığı ya da relaps üzerine hiçbir etkisi olmadığı gösterilmiş. Coban E, Ozdogan M, Tuncer M, Bozcuk H, Ersoy F. The value of low-dose intraperitoneal immunoglobulin administration in the treatment of peritoneal dialysis-relatedperitonitis. J Nephrol 2004; 17:

30 Aminoglikozidler Aralıklı (tek bir değişimde, günde 1 kez) Devamlı (mg/l, her değişimde) Amikasin 2 mg/kg YD 25, İD 12 Gent.,Net.,Tob. 0.6 mg/kg YD 8, İD 4 Sefalosporinler Sefazolin,sefalotin 15 mg/kg YD 500,İD 125 Sefepim 1000 mg YD 500, İD 125 Seftazidim mg YD 500, İD 125 Penisilinler Amoksisilin Veri yok YD ,İD 50 Ampisilin, nafsilin Veri yok İD 125 Penisilin G Veri yok YD 50000U İD 25000U

31 Aralıklı (tek bir değişimde, günde 1 kez) Devamlı (mg/l, her değişimde) Siprofloksasin Veri yok YD 50, İD 25 Aztreonam Veri yok YD 1000, İD 250 Daptomisin Veri yok YD 100, İD 20 Linezolid Oral mg /gün Teikoplanin 15 mg/kg YD 400,İD 20 Vankomisin 15-30mg/kg 5-7 günde bir YD 1000,İD 25 SAM 2gr/12 saatte bir YD 1000, İD 100 İmipenem 1 gram/günde 2 kez YD 250, İD 50 Quinip./dalfop. TMP-SXT 25 mg/l (2x500 mg IV) Oral 960 mg / günde 2 kez Amfoterisin Uygulanabilir değil 1.5 Flukonazol 200 mg IP her saatte bir

32 İlaç Sefazolin Sefepim Flukonazol Tobramisin Vankomisin IP doz 20 mg/kg her gün 1 gr günde tek değişim için 200 mg satte bir tek değişim için YD 1.5 mg/kg, İD 0.5 mg/kg her gün YD 30 mg/kg, her 3-5 günde bir 15 mg/kg ile tekrar (serum seviyesi >15µg/mL)

33 Gram pozitif bakteri Gram negatif bakteri Bakteri görülmedi 1.Kuşak SS(Sefazolin 20 mg/kg) Vankomisin 3. Kuşak SS (Seftazidim 1500 mg) Aminoglikozid Sefazolin+Seftazidim /idrar<100 ml/gün ise aminoglikozid (amikasin 0.6 mg/kg)

34 2 hafta 3 hafta 4-6 hafta Kültür negatif S.aureus Fungal peritonit Gram pozitif bakteri Gram negatif bakteri Polimikrobiyal

35 Etken Antibiyotik Gram pozitif bakteri 1.Kuşak SS (Sefazolin 20 mg/kg)+rifampisin MRSA Enterokok Gram negatif bakteri Vankomisin / klindamisin Ampisilin + AG 3.kuşak SS+AG Patterns of Infection in Patients Maintained on Long-Term Peritoneal Dialysis TherapyWith Multiple Episodes of Peritonitis American Journal of Kidney Diseases, Vol 39, No 6 (June), 2002: pp

36 Tedavi süresi 4 hafta Slime (+), KNS de peritona fibrinolitik tedavi Rekürrens geliştiğinde; S.aureus a bağlı ise tünel infeksiyonu Gr(-) bakteriye bağlı ise abse Patterns of Infection in Patients Maintained on Long-Term Peritoneal Dialysis TherapyWith Multiple Episodes of Peritonitis American Journal of Kidney Diseases, Vol 39, No 6 (June), 2002: pp

37 Tedavinin 72.saatinde hasta değerlendirilir Uygun tedaviye karşın yanıt yok ise hücre sayımı ve mikrobiyal inceleme tekrarlanır Cerrahi eksplorasyon yapılarak intraabdominal patoloji araştırılmalı; Birden fazla gram negatif bakteri Anaeroblar

38 Refrakter peritonit,çıkış yeri ve tünel infeksiyonu Relaps Antibiyotik tedavisinin ilk 96 saati sonunda yanıtsız olgular Fungal peritonit Tünel infeksiyonun eşlik ettiği Pseudomonas spp. e bağlı peritonit Birden fazla gram negatif etken varlığı Peritoneal Dialysis Catheter Removal for Acute Peritonitis: ARetrospective Analysis of Factors AssociatedWith Catheter Removaland Prolonged Postoperative Hospitalization American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 1 (January), 2004: pp

39 Peritonit sonrası kateter çekilen olguların ancak %4-5 i yeniden başarıyla PD programına dönüyor Peritonit sonrası ultrafiltrasyonda belirgin azalma oluyor Kateter çekildikten sonra yenisi için 3 hafta beklenmeli

40 BK<100/mm 3 ise aynı seansta çekilip takılabilmekte Kateter steril koşullarda ameliyathanede takılmalı Subkutan tünel ve çıkış yeri aşağı doğru duracak şekilde yerleştirilmeli Çift kaflı kateter kullanılmalı

41 Biofilm oluşumunun önlenmesi Rifampisin gibi stafilokokal biofilme antimikrobiyal aktivite gösteren ajanlar Trombolitik tedavi Ürokinaz,streptokinaz, tpa RNAIII inhibe eden protein (RIP) Hücreler arası sinyalizasyonu bozarak biofilm oluşumunu inhibe eder

42 Ciltte eritem olsun ya da olmasın kateterin epidermal yüzünden pürülan drenajın olması İnsidansı 0.05/hasta yılı Olguların %25-50 si peritonitle sonuçlanır Predispozan faktörler Travma S.aureus nazal taşıyıcılığı Distal kateter kafının çıkış yerine yakın olması Kateterin yukarı pozisyonda takılması Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 uptade ISPD Guidelines/Recomennendations Peritoneal Dialysis International July 2010

43 Çıkış yerinde hassasiyet, ağrı, eritem Eksudadan gram boyama ve kültür Etken çoğunlukla S.aureus ve P.aeruginosa Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 uptade ISPD Guidelines/Recomennendations Peritoneal Dialysis International July 2010

44 Gram boyamada Gr(+) bakteri 1.Kuşak SS (Sefaleksin) TMP-SXT Penisilinaza dirençli penisilin Gram boyamada Gr(-) bakteri Kinolon 1. seçenek ( +IP aminoglikozid, seftazidim, sefepim, piperasilin, imipenem, meropenem) Gram boyamada bakteri yok Gr(+) bakteri gibi Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 uptade ISPD Guidelines/Recomennendations Peritoneal Dialysis International July 2010

45 Oral tedavi yeterli Sellülit gelişimi söz konusu ise parenteral tedavi Tedavi 2 hafta verilmeli Etken MRSA ise vankomisin IV ya da intraperitoneal 4 hafta (Toplum kökenli MRSA da doksisikilin, klindamisin, minosiklin) (Ciddi S.aureus infeksiyonlarında +Rifampisin 600 mg/gün) Çıkış yeri bakımı Topikal mupirosin,povidin iyot Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 uptade ISPD Guidelines/Recomennendations Peritoneal Dialysis International July 2010

46 Kateter takılması sırasında proflaksi Nazal taşıyıcılığın kateter takılması öncesi eradikasyonu Diyalizat kaçağının önlenmesi Kateterin rektus kılıfından takılması Kateter takıldıktan sonra en az 3 hafta kullanılmaması, bu süre içerinde gazlı bez ve bandajla sabitlenmesi

47 Daha nadir 2 kaf arasında gelişir Sıklıkla çıkış yeri infeksiyonu eşlik eder

48 Subkutan kateter hattı boyunca eritem, ödem ve/veya hassasiyet Kateter tünelinden spontan ya da basınç uygulanması ile pürülan drenaj Tanı; USG Kanül çevresinde sıvı kolleksiyonu varsa şüphelenilmeli Tedavi; Sistemik antibiyotik verilmeli Eşlik eden peritonit varsa kateter çıkarılmalı Seçilen vakalarda kaf traşlanması Yoshino A, Honda M, Ikeda M, Tsuchida S, Hataya H,Sakazume S, et al. Merit of the cuff-shaving procedure inchildren with chronic infection. Pediatr Nephrol 2004;

49 Çıkış yeri ve tünel infeksiyonunda kullanılan oral antibiyotikler Amoksisilin Sefaleksin Siprofloksasin Klaritromisin Eritromisin Flukonazol INH Linezolid Metronidazol Moksifloksasin Ofloksasin Pirazinamid Rifampisin mg günde 2 kez 500 mg günde 2/3 kez 250 mg günde 2 kez 500 mg yükleme dozu(yd) 250 mg günde 2 kez / her gün 500 mg günde 4 kez 200 mg/gün 2 gün boyunca 100 mg /gün mg/gün mg günde 2 kez 400 mg günde 4 kez 400 mg günlük doz 1.gün 400 mg 200 mg/gün mg/kg haftada 3 kez 450 mg / gün <50 kg 600 mg /gün >50 kg TMP-SXT 80/400 mg/gün Cervelli MJ. The Renal Drug Reference Guide. Adelaide: Kidney Health Australia; 2007.

50 Eğer birden çok enterik mikroorganizma üremişse (özellikle anaerob bakterilerle birliktelik varsa) mortalite yüksektir ve mutlaka cerrahi değerlendirme yapılmalıdır. Kern EO, Newman LN, Cacho CP, Schulak JA, Weiss MF. Abdominal catastrophe revisited: the risk and outcome of enteric peritoneal contamination. Perit Dial Int 2002;22: Gram pozitiflere bağlı gelişen polimikrobiyal peritonitler genellikle antibiyotik tedavisine yanıt verirler. Harwell CM, Newman LN, Cacho CP, Mulligan DC, SchulakJA, Friedlander MA. Abdominal catastrophe: visceral injury as a cause of peritonitis in patients treated by peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1997; 17: Kim GC, Korbet SM. Polymicrobial peritonitis in continuousambulatory peritoneal dialysis patients. Am J KidneyDis 2000; 36: Barraclough K, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG,Rosman JB, Wiggins KJ, et al. Polymicrobial peritonitis in peritoneal dialysis patients in Australia: predictors, treatment,and outcomes. Am J Kidney Dis 2010; 55:121 31

51 Ocak 1995-Haziran hasta İntraperitoneal antibiyotik Yanıt yok kateter çıkarılması (10 günlük tedavi) Cerrahi patoloji şüphesi laparotomi 90 hasta (%64) 10 günde antibiyotiğe yanıt+ 56 hasta (%40) kür (4 ay içinde relaps yok) 9 hasta (%6) 2 gün içinde ex 8 hasta laparotomi; 3 hasta cerrahi patoloji(+)(kolon Ca, iskemik kolit, strangule herni) Yaş, fungal peritonit, Pseudomonas spp.,anaeroblar kötü primer yanıt için bağımsız değişken 4 ay içinde tedavi başarısızlığı fungal peritonit Conservative management of polymicrobial peritonitis complicating peritoneal dialysis--a series of 140 consecutive cases Szeto CC, Chow KM, Wong TY, Leung CB, Li PKDepartment of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital, The Chinese University of Hong Kong, Shatin, Hong Kong, China Am J Med Dec 15;113(9):728-33

52 Metronidazol + Ampisilin + Seftazidim/AG

53 Mikroskobik inceleme ya da kültür ile fungal etken saptandıktan sonra acilen katater çekilmelidir!!! %25 mortalite ile seyreder. Miles R, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG, Rosman JB,Wiggins KJ, et al. Predictors and outcomes of fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2009;76: Prasad KN, Prasad N, Gupta A, Sharma RK, Verma AK,Ayyagari A. Fungal peritonitis in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis: a single centre Indianexperience. J Infect 2004; 48: Özellikle bakteriyel peritonit için yakın zamanda antibiyotik tedavisi almış hastalarda şüphelenilmelidir. Wang AY, Yu AW, Li PK, Lam PK, Leung CB, Lai KN, et al.factors predicting outcome of fungal peritonitis in peritoneal dialysis: analysis of a 9-year experience of fungalperitonitis in a single center. Am J Kidney Dis 2000; 36:

54 Ocak 2001-Ocak hasta 216 atak 6 ay içinde bakteriyel peritonit geçirmiş 23 hastada 23 fungal peritonit atağı 19= Candida spp. 3= Aspergillus spp. 2= Chrysosporium spp. %26 mortalite (+) Gr(-) %22 Polimikrobiyal %42.1 Gram-Negative and Polymicrobial Peritonitis Are Associated with Subsequent Fungal Peritonitis in CAPD Patients Chou Min-Tsung Kao Huey-Liang Kuo Jiung Shiun Liu Division of Nephrology Department of Medicine China Medical University HospitalTaichung, Taiwan Peritoneal Dialysis International, Vol. 26, pp

55 162 fungal peritonit atağı, retrospektif Candida albicans ve Candida spp. Hastanede kalış süresi, kateter çekilmesi, hemodiyalize geçiş ve mortalite Acilen kateter çekilmeli!!! Miles R, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG, Rosman JB,Wiggins KJ, et al. Predictors and outcomes of fungal peritonitisin peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2009;76: SAPD 70 fungal peritonit %70 Candida %50 C.parapsilosis %44 mortalite,%14 hemodiyaliz,%37 SAPD devam Karın ağrısı, barsak obstrüksiyonu, kateterin çıkarılmaması Oral flukonazol, Oral flukonazol+flusitozin Factors predicting outcome of fungal peritonitis in peritoneal dialysis: analysis of a 9-year experience of fungal peritonitis in a single center. Wang AY, Yu AW, Li PK, Lam PK, Leung CB, Lai KN, Lui SF.SourceDepartment of Medicine and Therapeutics, The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Hong Kong. Am J Kidney Dis Dec;36(6):

56 Flusitozin + Amfoterisin B Ekinokandin (Caspofungin, anidulafungin) Azol (Flukonazol,posakonazol,vorikonazol) İntraperitoneal amfoterisin B Kimyasal peritonit, karın ağrısı IV amfoterisin B peritoneal biyoyararlanım düşük Flusitozin Serum konsantrasyonu monitorizasyonu (Kİ toksisitesi!!)(25-50 µg/ml)

57 Kateter çekildikten sonra tüm bu ajanlarla yapılan tedaviyi 10 günlük bir oral flusitozin 1000mg ya da flukonazol mg tedavisi izlemelidir.

58 Vorikonazol 2x 200 mg IV kateter çekildikten sonra 5 hafta Ghebremedhin B, Bluemel A, Neumann KH, Koenig B,Koenig W. Peritonitis due to Neosartorya pseudofischeri in an elderly patient undergoing peritoneal dialysis successfullytreated with voriconazole. J Med Microbiol 2009; 58: Kandida peritonitinde hiçbir ajan tek başına kullanılmamalı!!! Lipozomal amfoterisin B e dirençli Mucor spp. peritoniti Posakonazol 2x400 mg 6 ay Sedlacek M, Cotter JG, Suriawinata AA, Kaneko TM,Zuckerman RA, Parsonnet J, et al. Mucormycosis peritonitis: more than 2 years of disease-free follow-up afterposaconazole salvage therapy after failure of liposomal amphotericin B. Am J Kidney Dis 2008; 51:302 6 Non-albicans candida Caspofungin 70 mg IV yükleme, 1x50 mg IV Madariaga MG, Tenorio A, Proia L. Non-albican candidaperitonitistreated with caspofungin. J Clin Microbiol 2003; 41:

59

60 RIF+INH+PRZ+Ofloksasin Rifampisin yüksek oranda serum proteinlerine bağlanma, yüksek molekül ağırlığı, lipid çözünürlüğü İntraperitoneal verilmeli

61 PRZ+ofloksasin 3 ay RIF+INH ay Pridoksin ( mg/gün) Nörotoksisite Kateter çıkarılmalı mı??? Topikal gentamisin atipik mikobakterilere bağlı çıkış yeri infeksiyonu Tse KC, Lui SL, Cheng VC, Yip TP, Lo WK. A cluster of rapidly growing mycobacterial peritoneal dialysis catheter exitsite infections. Am J Kidney Dis 2007; 50:e1 5.1; 21(Suppl 3):S202 4.

62 Operasyon sonrası 3-4 hafta kateter kullanılmamalı ve çıkış yeri kapatılıp kuru tutulmalı Operasyon sonrası çıkış yeri pansumanı aseptik tekniğe uygun (steril eldiven ve maske) yapılmalı Eğitimli personel kateter bakımını yapmalı Çıkış yeri günlük temizlenmeli Kısa süreli proflaktik antibiyotik kullanımı; Geçici bakteriyemiye neden olan prosedürler öncesi Büyük dental girişimler Amoksisilin 2 gr

63 Kateter çıkış yerine mupirosin uygulaması Klorheksidin glukonat içeren kapamalar Lizostafin Stafilokun hücre duvarında bulunan çapraz bağlı pentaglisin köprülerinin parçalar Aşı StaphVAX bivalan konjüge polisakkarit aşı

64 Aralık 2007-Nisan SAPD hastası nazal kx 51 hasta (%70.8) Stafilokok 45 hasta (%76.2) KNS %93 MR 14 hasta (%23.7) S.aureus %50 MR 19 örnek slime (+) 5 izolat mupirosin dirençli Slime(+) +metisilin direnci (+) çoklu antibiyotik direnci Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (SAPD) Uygulanan Hastaların Nazal Örneklerinden İzole Edilen Stafilokoklarda Slime Oluşumu, Mupirosin ve Diğer Antibiyotiklere Duyarlılığın Araştırılması Selma Ay, Rukiye Aylaz, Mehmet Sait Tekerekoğlu Journal of Inonu University Medical Faculty, Vol 17, No 1 (2010)

65 Periton diyalizi tedavisi altındaki hastalarda burun ve kateter çıkış bölgesine mupirosin uygulamasının hem kateter çıkış yeri enfeksiyonunu hem de peritoniti etkin biçimde azalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte mupirosinin uzun süre uygulanması sonucunda özellikle KNS larda mupirosin yanında metisilin direncinde de artış rapor edilmiştir. Çavdar C, Sağlam F, Sifil A, Çelik A, Atay T, Gungor O ve ark. Effect of once-a-week vs thrice a-week application of mupirocin on methicillin and mupirocin resistance in peritoneal dialysis patients: three years of experience. Ren Fail 2008; 30(4): Mupirocin for preventing exit-cite infection and peritonitis in patients undergoing peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2010; 25(2):

66 İntranazal /topikal mupirosin Topikal gentamisin Antibiyotik direnci Nazal S.aureus taşıyıcıları Prophylactic intranasal mupirocin ointment in the treatment of peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Sit D, Kadiroglu AK, Kayabasi H, Yilmaz ME.Department of Nephrology, Dicle University Medical Faculty, Diyarbakir, Turkey Adv Ther Mar-Apr;24(2): The effects of once- or thrice-weekly mupirocin application on mupirocin resistance in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis--first 6 months' experience. Cavdar C, Zeybel M, Atay T, Sifil A, Sanlidag C, Gulay Z, Camsari T.Department of Nephrology, Dokuz Eylul University, School of Medicine, Izmir, Turkey Adv Perit Dial. 2004;20:62-6. Prophylaxis and management of catheter-associated infections in peritoneal dialysis patients: recent studies and guidelines Kopriva-Altfahrt G, Moser E, Prokschi A, Kraus B, Kovarik J. Medizinische Abteilung mit Nephrologie und Dialyse, Wilhelminenspital, Wien, Austria Wien Klin Wochenschr. 2005;117 Suppl 6:73-82 DECREASE IN STAPHYLOCOCCUS AUREUS EXIT-SITE INFECTIONS ANDPERITONITIS IN CAPD PATIENTS BY LOCAL APPLICATION OFMUPIROCIN OINTMENT AT THE CATHETER EXIT SITE Peritoneal Dialysis International, Vol. 18, pp

67