Anahtar kelimeler: Santral sinir sistemi enfeksiyonlarý, otopsi SUMMARY

Transkript

1 Adli TÝp BŸlteni ADLÜ OTOPSÜLERDE SANTRAL SÜNÜR SÜSTEMÜ ENFEKSÜYONU SAPTANAN OLGULARIN DEÚERLENDÜRÜLMESÜ Evaluation of central nervous system infections in medicolegal autopsies Ferah KARAYEL 1, IßÝl PAKÜÞ 1, AydÝn SAV 2, Arzu AK AY TURAN 1, GŸrsel ETÜN 3 Karayel F, Pakiß I, Sav A, Turan A A, etin G. Adli otopsilerde santral sinir sistemi enfeksiyonu saptanan olgularýn deûerlendirilmesi. Adli TÝp BŸlteni, 2004; 9 (1): ZET Ama alýßmada amacýmýz, retrospektif olarak santral sinir sistemi enfeksiyonlarýnýn histopatolojik šzelliklerini literatÿr bilgileri ÝßÝÛÝnda deûerlendirmektir. Gere - Yšntem yýllarýnda Adli TÝp Kurumu Morg Ühtisas Dairesinde otopsileri yapýlan ve santral sinir sistemi enfeksiyonu saptanan 103 olgu alýßmaya alýndý. OlgularÝmÝz yaß, cinsiyet, šlÿm nedenleri (doûal ve travmaya baûlý šlÿmler) ve beyinde saptanan enfeksiyonun histopatolojik šzellikleri a ÝsÝndan de- Ûerlendirildi. Bulgular alýßmaya alýnan 103 olgunun %50,4ÕŸ doûal, %49,6ÕsÝ travmaya baûlý gelißen komplikasyonlar sonucunda šlen olgulardý. OlgularÝmÝzÝn 85Õi (%83,3) erkek, 18Õi (%16,6) kadýndý. Histopatolojik olarak, toplam 73 olguda (%70,87) menenjit saptandý. Bu grupta 60 olgu (%58,25) akut piyojenik (bakteryel) menenjit, 8 olgu (%7,76) akut aseptik (viral) menenjit, 5 olgu (%4,85) granÿlomatšz menenjit olarak deûerlendirildi. GranŸlomatšz menenjit olgularýndan birinde (%20) beyin sapý tutulumunun da eßlik ettiûi nokardia enfeksiyonu, dšrdÿnde (%80) tÿberkÿloz enfeksiyonu saptandý. 19 olguda (%18,44)ensefalit saptandý. Bu grupta 8 olgu nonspesifik ensefalit (%7,76), 5 olgu (%4,85) kuduza baûlý viral ensefalit, 1 olgu (%0,97) HIVÕe baûlý ensefalit, 1 olgu (%0,97) progresif mÿltifokal lškoensefalopati, 4 olgu (%3,88) Prion hastalýûý (Jacob-Creutzfeld) olarak deûerlendirildi. Serimizde 3 olguda (%2,91) meningoensefalit, 6 olguda (%5,82) beyin absesi, 2 olguda da (%1,94) non-spesifik serebrit tespit edildi. Sonu Santral sinir sisteminde enfeksiyon hastalýklarýnýn patolojisi olduk a karmaßýk ve sýklýkla birbirleriyle šrtÿßen tablolarý i ermektedir. Sonu olarak, enfeksiyon hastalýklarýnýn patolojisinde mÿltidisipliner bir laboratuar araßtýrma yapýlmasý gerekmektedir. Anahtar kelimeler: Santral sinir sistemi enfeksiyonlarý, otopsi SUMMARY The aim of our retrospective study is to present the histopathological features of central nervous system infections 103 central nervous system infections determined at autopsies, performed in Forensic Medicine Council from 1998 to 2002 were analysed. Cases were classified according to age, gender, microscopic features of brain infection and the cause of death. Microscopically, cases were classified as encephalitis and meningitis. Also brain abcesses and serebritis were evaluated. In 50,4% of our cases the cause of death was natural, and 49,6% were classified as trauma complications. 85 were (83,3%) male and 18 (16,6%) were female. Microscopically we found meningitis at 73 cases (70,87%), 60 (58,25%) of them were bacterial in origin, 8 cases (%7,76%) were lymphocytic, 5 cases (4,85%) we- 1 Adli TÝp Kurumu BaßkanlÝÛÝ, Üstanbul 2 Marmara niversitesi TÝp FakŸltesi Patoloji Anabilim DalÝ, Üstanbul 3 Üstanbul niversitesi, Cerrahpaßa TÝp FakŸltesi Adli TÝp Anabilim DalÝ, Üstanbul Geliß tarihi: DŸzeltme tarihi: Kabul tarihi:

2 Cilt 9, SayÝ 1, 2004 re chronic granulomatous meningitis. One nocardia and 4 tuberculosis meningitis were found in chronic granulomatous meningitis group. 19 cases of encephalitis (18,44%) were found. Five cases (4,85%) were diagnosed as encephalitis due to Rabies, 1 case (0,97%) as HIV encephalitis, 1 case (0,97%) as PMLE, 4 cases (3,88%) as Prion disease and 3 cases (2,91%) had meningoencephalitis. Eight cases (7,76%) were classified as NOS encephalitis since any etiologic agent could be isolated. One of the 6 cases (5,82%) diagnosed as brain abcesses was mycotic. 2 cases (1,94%) with nonsuppurative serebritis were found. Pathology of the central nervous system infections is very complex and overlapping. In conclusion, it needs a multidisciplianary laboratory investigations in the pathology of infections diseases. Key words: Central nervous system infection, autopsy GÜRÜÞ VE AMA Beyin ve medulla spinalis kafatasý ve vertebral kolon gibi kemik yapýlar ya da meninks ve kan beyin bariyeri aracýlýûý ile dýß ortamdan olduk a iyi sýnýrlanmýß ve korunmuß yapýlardýr. Ancak, farklý organlardan hematojen ve komßuluk yoluyla ya da travma ve konjenital anomaliler nedeniyle enfeksiyon etkeni beyine ulaßabilir. Beyinde enfeksiyon gelißiminde enfeksiyšz ajanýn natÿrÿ ve konaûýn savunma mekanizmalarýnýn da rolÿ bÿyÿktÿr (1). Santral sinir sistemi enfeksiyonlarýný klinik ve patolojik olarak menenjit ve ensefalitler olarak ayýrmak mÿmkÿn, ancak, bu iki tabloya birlikte de rastlanabilir (2). Santral sinir sistemi enfeksiyonlarý viral kaynaklý spontan iyileßme gšsterebilen tablolardan šlÿmcÿl seyreden ya da aûýr nšrolojik sekeller býrakan durumlara kadar deûißkenlik gšsterebilir (1,2). alýßmada amacýmýz, yýllarýnda Adli TÝp Kurumunda yapýlan travmaya baûlý ve travmaya baûlý olmayan otopsilerde sýk karßýlaßýlan ve oûu zaman šlÿmcÿl seyreden santral sinir sistemi enfeksiyonlarýný yaß, cins, šlÿm nedeni ve enfeksiyonun morfolojik šzellikleri a ÝsÝndan deûerlendirmektir. GERE VE Y NTEM yýllarýnda Adli TÝp Kurumu Morg Ühtisas Dairesinde otopsileri yapýlan ve santral sinir sistemi enfeksiyonu saptanan 103 olgu alýßmaya alýndý. OlgularÝmÝz yaß, cinsiyet, šlÿm nedenleri ve beyinde saptanan enfeksiyonun histopatolojik šzellikleri a ÝsÝndan deûerlendirildi. OlgularÝmÝz yenidoûan dšnemi (0-1 ay), 2 ay-1 yaß, 1-5 yaß, 6-10 yaß, yaß, yaß, yaß, yaß, yaß ve 60 yaß ŸstŸ olmak Ÿzere gruplandýrýldý. lÿm nedenleri a ÝsÝndan deûerlendirildiûinde ise, do- Ûal (travmaya baûlý olmayan) ve travmaya baûlý šlÿm olgularý ßeklinde iki grupta ele alýndý. Beyinde saptanan enfeksiyonun histopatolojik bulgularý a ÝsÝndan bakýldýûýnda olgularýmýz menenjit (akut piyojenik (bakteryel), akut aseptik (viral), granÿlomatšz) ve ensefalit gruplarý olarak ayrýldý. Bunlar dýßýnda beyin abseleri ve serebrit olgularý ayrýca deûerlendirildi. BULGULAR Tablo 1. DoÛal ve doûal olmayan (tavmaya baûlý) šlÿmlerin yaß gruplarýna gšre daûýlýmý alýßmaya alýnan 103 olgunun %50,4ÕŸ doûal (travmaya baûlý olmayan), %49,6ÕÝ travmaya baûlý gelißen komplikasyonlar sonucunda šlen olgulardý. OlgularÝmÝzÝn 85Õi (%83,4) erkek, 18Õi (%16,6) kadýndý. OlgularÝmÝzda sap- DoÛal šlÿm DoÛal olmayan Toplam (travmaya baûlý olmayan) (travmaya baûlý) šlÿm 0-1 ay 1 (%0,97) 0 1 (%0,97) 2 ay-12 ay 6 (%5,82) 3(%2,91) 9 (%8,73) 1-5 yaß 5 (%4,85) 1 (%0,97) 6 (%5,82) 6-10 yaß 1 (%0,97) 0 1 (%0,97) yaß 5 (%4,85) 3 (%2,91) 8 (%7,76) yaß 11 (%10,6) 13 (%12,6) 24 (%23,2) yaß 5 (%4,85) 10 (%9,7) 16 (%15,52) yaß 1 (%0,97) 6 (%5,82) 17 (%16,42) yaß 5 (%4,85) 4 (%3,88) 9 (%8,73) 60 yaß ŸstŸ 1 (%0,97) 11 (%10,6) 12 (%11,65) Toplam 52 (%50,48) 51 (%49,52) 103 6

3 Adli TÝp BŸlteni Tablo 2. DoÛal ve doûal olmayan (travmaya baûlý) šlÿmlerde santral sinir sistemi enfeksiyonlarýnýn histopatolojik tanýlara gšre daûýlýmý DoÛal šlÿm DoÛal olmayan (travmaya baûlý olmayan) (travmaya baûlý) šlÿm Toplam SŸpŸratif menenjit 22 (%21,35) 38 (%36,89) 60 (%58,25) Lenfositik menenjit 4 (%3,88) 4 (%3,88) 8 (%7,76) GranŸlomatšz menenjit 5 (%4,85) 0 5 (%4,85) Meningoensefalit 3 (%2,91) 0 3 (%2,91) Ensefalit (NOS) 4 (%3,88) 4 (%3,88) 8 (%7,76) Kuduz ensefaliti 5 (%4,85) 0 5 (%4,85) Prion protein hastalýûý 4 (%3,88) 0 4 (%3,88) HIV ensefaliti 1 (%0,97) 0 1 (%0,97) PML 1 (%0,97) 0 1 (%0,97) Beyin absesi 2 (%1,94) 4 (%3,88) 6 (%5,82) Serebrit 1 (%0,97) 1 (%0,97) 2 (%1,94) Toplam 52 (%50,48) 51 (%49,52) 103 tanan šlÿm nedenlerinin yaß gruplarýna gšre daûýlýmý Tablo 1Õde gšrÿlmektedir. Histopatolojik bulgular deûerlendirildiûinde, toplam 73 olguda (%70,87) menenjit saptandý. Bu grupta 60 olgu (%58,25) akut piyojenik (bakteryel) menenjit (resim 1), ge komplikasyon olarak yorumlandý. DiÛer bir grupta toplam 19 olguda (%18,44) ensefalit saptandý. Bu grup i inde 5 olgu (%4,85) kuduza baûlý viral ensefalit, 1 olgu (%0,97) HIVÕe baûlý ensefalit (resim 3), 1 olgu (%0,97) progresif mÿltifokal lškoensefalopati Resim 1. Akut piyojenik (bakteryel) menenjit (H.Ex400) 8 olgu (%7,76) akut aseptik (viral) menenjit, 5 olgu (%4,85) da granÿlomatšz menenjit olarak deûerlendirildi. GranŸlomatšz menenjit olgularýndan biri beyin sapý tutulumunun da eßlik ettiûi nokardia enfeksiyonu (resim 2), dšrdÿ akciûerde nekrotizan granÿlomatšz inflamasyonla giden enfeksiyonun eßlik etmesi nedeniyle meningeal tÿberkÿloz enfeksiyonu olarak deûerlendirildi. TŸberkŸloz menenjit saptanan 2 olguda gelißmiß adheziv araknoidite baûlý non-komÿnikan tipte hidrosefali de Resim 2. Nokardia enfeksiyonunda Ziehl Nelson boyasý ile ince, dallanan,filamentšz yapýda mikroorganizma (Ziehl NelsonX200) (resim 4) olarak deûerlendirildi. Dšrt olguda (%3,88) histopatolojik bulgulara ek olarak immÿnhistokimyasal boyama yšntemiyle de desteklenmiß Prion protein hastalýûý (Jacob-Creutzfeld hastalýûý) saptandý (resim 5). Serimizde 3 olguda (%2,91) meningoensefalit tablosu gšrÿlmekteydi. alýßmamýzda 1 olguda mikotik abse olmak Ÿzere toplam 6 olguda (5,82) beyin absesi, 2 olguda da (%1,94) 7

4 Cilt 9, SayÝ 1, 2004 Resim 3. HIV ensefalitli olguda mikrogial nodÿl olußumu (H.EX400) nonspesifik serebrit tespit edildi. Histopatolojik bulgularla deûerlendirilen santral sinir sistemi enfeksiyonlarýnýn šlÿm nedenlerine gšre daûýlýmý Tablo 2Õde gšrÿlmektedir. TARTIÞMA Menenjit terimi, leptomeninkslerin ve subaraknoidal mesafenin inflamasyonunu tanýmlamaktadýr. oûu vakada etyolojik faktšr enfeksiyšz ajan olmakla birlikte, bazý kimyasal ajanlarýn da menenjit tablosu olußturabilecekleri bilinmektedir. Beyin parankiminin yaygýn enfeksiyonlarý ensefalitler olarak adlandýrýlmaktadýr. ok sayýda mikroorganizma bu enfeksiyona yol a abilmekle birlikte viruslar en sýk neden olarak karßýmýza ÝkmaktadÝr. oûu viral ensefalit vakasý menenjitle birlikte gšrÿlÿr ve meningoensefalit adýný alýr (2). Santral sinir sistemi enfeksiyonlarý arasýnda en sýk gšrÿlen menenjitler alýßmamýzda %70,1 oranla olgularýn bÿyÿk kýsmýný olußturmaktadýr. Enfeksiyšz ajanýn travmaya baûlý nedenlerle intrakranyal kompartmana girerek neden olduûu leptomeningeal enfeksiyonlar post-travmatik enfeksiyonlar olarak nitelendirilir (3). Serimizde doûal olmayan nedenlerle ger ekleßen travmaya baûlý šlÿmler olgularýmýzýn %49,6ÕsÝnÝ olußturmaktadýr. Bu olgularda santral sinir sistemi enfeksiyonlarý travmanýn komplikasyonu olarak gelißmißtir. alýßmamýzda travmaya baûlý nedenle šlen 51 olgunun 38Õinde akut piyojenik menejit saptanmýßtýr. Buna karßýn, akut aseptik (viral) menenjitin doûal šlÿm ya da travmaya baûlý šlÿm olgularýmýzdaki oranlarý farklýlýk gšstermemektedir. zellikle 2 ay-5 yaß grubunda sistemik viral enfeksiyonun (viral akciûer hastalýklarý) Resim 4. PMLE olgusunda beyaz cevherde oligodendrosit ekirdeklerinde intranÿkleer inkÿzyonlar (H.EX400) bir par asý olarak viral menejitler sýk gšrÿlmektedir. alýßmamýzda viral menenjit olgularý akut ya da kronik ayýrýmý yapýlmaksýzýn tek grupta deûerlendirilmißtir. Akut piyojenik menenjit olgularýnda kronik iltihabi hÿcre infiltrasyonunun olaya eßlik etmesi kronikleßme sÿrecini akla getirmektedir. Yine, viral menenjitlerde polimorf nÿveli lškosit infiltrasyonunun tabloya eßlik etmesi de aktif kronik inflamasyonu dÿßÿndÿrmektedir. Nicolosi ve arkadaßlarýnýn yýllarýný kapsayan alýßmalarýnda, beyin absesi insidansý yýllýk kißide 1,3 olarak bulunmußtur. AynÝ alýßmada beyin absesi saptanmýß olan 38 olgunun 29Õunda etken olarak streptokok grubu bakteriler saptanmýßtýr (4). alýßmamýzda 6 olguda abse, 2 olguda da serebrit saptanmýß olup, etken saptanmamýßtýr. YaptÝÛÝmÝz ayrýntýlý literatÿr araßtýrmasýnda, kemik ili- Ûi transplantasyonu yapýlmýß ve HIV enfeksiyonu tespit edilmiß kÿ Ÿk otopsi vaka gruplarýnda gelißmiß olan beyin enfeksiyonlarý incelenmißtir. Kemik iliûi transplantasyonu yapýlmýß olgularda en sýk etken olarak mantar enfeksiyonlarýna baûlý ensefalit gšrÿlÿrken, AIDS olgularýndan olußmuß bir seride de toksoplazma, tÿberkÿloz, CMV gibi fýrsat Ý enfeksiyon etkenlerine rastlandýûý bildirilmektedir (5). HIV ensefaliti subakut ya da mikroglial nodÿl ensefaliti olarak da tanýmlanmaktadýr. zellikle serebellum ve beyin beyaz cevherde, bazal ganglionlarda ve talamusta ok sayýda mikroglial nodÿller, mÿltinÿkleer dev hÿcreler, myelin solukluûu ve astrositoz ayýdedici šzellikleridir. YapÝlan bir alýßmada, AIDS hastalarýnýn %26ÕsÝnda HIVÕe baûlý ensefalit gelißtiûi bildirilmektedir (6). Serimizde yer alan HIV pozitifliûi olduûu bilinen bir olguda 8

5 Adli TÝp BŸlteni Resim 5. Jacob-Creutzfeldt hastalýûýnda PrPsc pozitifliûi (anti PrPscX200) kortikal-subkortikal beyaz cevherde damarlarý kußatan lenfositlerin ve histiyositlerin eßlik ettiûi hÿcresel infiltrasyon gšrÿlmektedir. Parenkim i inde gliozis ve mikroglial proliferasyon da saptanmýßtýr. Bu bulgularla olgu HIVÕe baûlý subakut ensefalit ile uyumlu bulunmußtur. LiteratŸrde bir DNA virusu olan Papovavirus grup BÕnin yol a týûý progresif multifokal lškoensefalopati tablosuna alýßmamýzda sadece bir olguda rastlanmýßtýr. AltÝ ay gibi olduk a kýsa yaßam sÿresi olan ve komayla sonu lanan bu olgularýn AIDS gibi immÿn yetmezlik tablolarýyla ilißkili olduklarý bilinmektedir (12). Progresif multifokal lškoensefalopati insidansýnýn AIDS epidemilerine baûlý olarak arttýûý bildirilmektedir yýllarý arasýnda ABDÕde 3894 Progresif multifokal lškoensefalopati nedenli šlÿm olgusu bildirilmiß olup, bu olgularýn %89Õunun HIV pozitif olduklarý saptanmýßtýr (7). alýßmamýzda saptanmýß olan tek progresif multifokal lškoensefalopati olgusunda immÿn yetmezlik yšnÿnde klinik veriye ulaßýlamamýßtýr. Bir baßka šlÿmcÿl enfeksiyona yol a an ve zaman zaman Ÿlkemizde de rastlanan kuduz virusuna baûlý ensefalomyelit dÿnyaõda her yýl Õden fazla insanýn šlÿmÿne yol a maktadýr (8). Kuduz virusu taze dokularda virolojik inceleme ile ya da formalin fikse parafine gšmÿlÿ bloklardan alýnan kesitlerde karakteristik sitoplazmik inklÿzyonlarýn gšrÿnmesi ile tanýnýr. Negri cisimcikleri olarak bilinen bu inklÿzyonlar vakalarýn ancak %50-80Õinde saptanabilmektedir (8). Dupont ve EarleÕnin alýßmasýnda 49 vakanýn %70,9Õunda serebellum, hipokampus, medulla, serebral korteks nšronlarýnda saptanmýßtýr (9). alýßmamýzda kuduza baûlý viral ensefalit tanýsý alan 4 olguda korteks, serebellum, hipokampus ve bazal ganglionlardaki nšronlarda yoûun bi imde Negri cisimciklerine rastlanmýßtýr. Son yýllarda, nadir de olsa, Ÿlkemizde saptanmaya baßlanan prion protein hastalýklarý da santral sinir sistemi enfeksiyon hastalýklarý i inde šnemli yer tutmaktadýr. Serimizin kapsadýûý 5 yýllýk dšnemde 5 olgu prion hastalýklarýnýn en sýk gšrÿleni olan sporadik tipte Creutzfeldt- Jakob hastalýûý tanýsý almýßtýr. Son yýllarda gÿndeme gelen varyant tipe Ÿlkemizde henÿz rastlanmamýßtýr (10). Normalde nšronal hÿcre dÿzeylerinde varolan ve antiapoptotik sinyal Ÿretiminde rol oynayan PrPc eßitli mÿtasyonlarla, bulaßýcý etkenlerle ya da kendiliûinden PrPsc formuna dšnÿßebilir ve bu da prion hastalýk tablolarýnýn olußumuna yol a ar (10,11). OlgularÝmÝzda frontal ve oksipital serebral kortekste farklý derecelerde spongioform deûißiklikler ve nšron kaybý saptanmýßtýr. Kesin tanýya gštÿrecek olan prion protein genindeki mÿtasyonun dokuda gšsterilmesi pahalý bir yšntem olup, Ÿlkemizde uygulanmamaktadýr (12). OlgularÝmÝz i in bu alýßma yurtdýßýnda šzel bir merkezde yapýlmýß ve enfeksiyonun varlýûý immÿnhistokimyasal yšntemle kanýtlanmýßtýr. alýßmamýzda, ßuuru kapalý olarak yolda bulunduûu bilinen ancak ayrýntýlý klinik verilere ulaßýlamamýß olan bir olguda beyin ve beyin sapý yerleßimli bir nokardia enfeksiyonu saptanmýßtýr. Etken konvansiyonel histokimyasal boyama yšntemi ile de gšsterilebilmißtir. SÝklÝkla immÿn yetmezlikli kißilerde saptanan bir mantar enfeksiyonu olan olgunun klinik verilerine ulaßýlamamýßtýr. Santral sinir sisteminde enfeksiyon hastalýklarýnýn patolojisi olduk a karmaßýk ve sýklýkla birbirleriyle šrtÿßen tablolarý i ermektedir. alýßmada ulaßtýûýmýz sonu, enfeksiyon patolojisinde rutin uygulamalarda kullanýlmasý gereken bir alt yapýnýn olußturulmasýdýr. YŸzyÝlÝn baßýnda tanýmlanmýß Koch prensiplerine gšre ele alýndý- ÛÝnda, etkenin dokuda tanýmlanarak konvansiyonel histokimyasal yšntemlerle yapýlacak alýßmalar, mikrobiyolojik yšntemlerle etkenin izolasyonu, kÿltÿrde Ÿretilmesi ve hayvanda etkenin olußturduûu doku reaksiyonlarýnýn gšzlenmesi gibi aßamalar ger ekleßtiûi taktirde tanýya yaklaßýmda šnemli yol katedilebileceûi inancýndayýz. Bu nedenle enfeksiyon patolojisinde šzellikle de santral sinir sistemi enfeksiyonlarýnda rutin uygulamalarda kullanýlmasý gereken patoloji, mikrobiyoloji, genetik, immÿnoloji ve belki epidemiyoloji gibi týp dallarýnýn birlikteliûini gerektiren bir alt yapýnýn olußturulmasý Ÿlkemiz i in de giderek ka ÝnÝlmaz hale gelmektedir. 9

6 Cilt 9, SayÝ 1, 2004 KAYNAKLAR 1. Love S, Wiley CA. Viral diseases in Graham DI, Lantos PL (eds): GreenfieldÕs Neuropathology, vol 2. London: Arnold Publishers, 2002; Cotran R, Kumar V, Robbins S (eds). Infectious diseases in Pathologic Basis of Disease. 5 th ed, W.B: Saunders Company, 1994; Matschke J, Tsokos: Post-traumatic meningitis: histomorphological findings, postmortem microbiology and forensic implications. Forensic Sci Int 2001;115(3): Nicolosi A, Hauser WA, Musicco M et al: Incidence and prognosis of brain abscess in a defined population: Olmsted County, Minnesota, 1935,1981. Neuroepidemiology 1991;10(3): Peakman M, Vergani D (eds): Human immunodeficiency virus and AIDS in Basic and Clinical Immunology. 1 ed, London: Churchill Livingstone, 1997; Lanjevar DN, Jain PP, Shetty CR: Profile of central nervous system pathology in patients with AIDS: an autopsy study from India. AIDS 1998;1(3): Mossakowski MJ, Zelman IB: Pathomorphological variations of the AIDS-associated progressive multifocal leukoencephalopathy. Folia Neuropathol 2000;38(3): Alan CJ, Hongtao Y, Ridaura C: Quantitative study of the infection in brain neurons in human rabies. J Med Virol 2001;65: Iraj D: Is the Negri body spesific for rabies. Arch Neurol 1975;32: Ersoy G, Karayel F, Toprak S: Creutzfeld-Jakob hastalýûý; otopsi bulgularý ve genel bilgilerin deûerlendirilmesi. Adli TÝp Dergisi 2003;17: DeArmond SJ, Prusiner SB: Etiology and pathogenesis of prion disease. Am J Pathol 1995;146: z B, Ersoy G, Demirkesen C: Creutzfeldt-Jakob hastalý- ÛÝ: Otopsi bulgularý ve literatÿrÿn gšzden ge irilmesi. Cerrahpaßa TÝp Dergisi 2000;31(1):42-8. Ületißim adresi: Uz.Dr Ferah Karayel Adli TÝp Kurumu BaßkanlÝÛÝ Morg Ühtisas Dairesi EsekapÝ/ÜSTANBUL Tel: (212) /235 E-posta: ferahkarayel@mynet.com 10