PLEVRAL EFFÜZYON. Dr. Refik Ülkü Dicle Ünv. Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi

Transkript

1 PLEVRAL EFFÜZYON Dr. Refik Ülkü Dicle Ünv. Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi

2 PLEVRAL SIVI Plevral sıvının salınımı ve emilimi arasındaki dengenin bozulması sonucu oluşur. PS pariyetal plevradan olduğu kadar ac. deki interstisyel dokulardan da salınır. Plevral boşluğa sıvı girişi 30 kğ lık bir koyunda saatte 0.01 ml/kg olarak hsp. Lenfatik sistemin plevral sıvıyı absorbe etme kapasitesi ise 0.20 ml/kg/saattir Ortalama bir erişkin günde 500 cc kadar plevral sıvıyı lenfatikler aracılığı ile emerler.

3 VCS Sendromu: Artmış sistemik venöz basınç, Siroz: Azalmış albümin düzeyi Hidrostatik ve onkotik basınçlar arasında dengesizliğe sebep olarak sıvı birikimine yol açarlar. Batında görülen hastalıklarda ise peritoneal boşluk transdiyafragmatik kanallar aracılığı ile toraksa geçen sıvının kaynağıdırlar.

4 PE, tümörün hipoalbüminemi veya pulmoner artere giden bir tümör embolisi gibi sistemik sistemik sonuçlarından da kaynaklanabilir. Radyasyon tedavisi ve bazı kemoterapi ilaçları (Metotreksat, siklofosfamid, bleomisin) plörit ve akabinde sıvı birikimine neden olurlar.

5

6 Klinik Bulgular Plevral efüzyonda semptomlar plevrada olan inflamasyondan veya sıvı miktarının fazlalığına bağlı olarak gelişen mekanik bozukluklardan kaynaklanır. Az miktarda plevral sıvı semptoma yol açmaz. Plevral efüzyonlarn %15 i belirti vermez. Semptomlardan en sık görülenler plöritik ağrı, kuru öksürük ve solunum sıkıntısıdır.

7 Fizik muayenede palpasyon ve perküsyon en yararlı bilgiyi verir. Sıvının miktarı palpasyon sonucu anlaşılabilir. Sıvı akciğerin göğüs duvarından ayrılmasına yol açacak miktarda ise vokal fremitus yok olur. Perküsyonda matite sıvının fazla olduğu bölgelerde daha fazladır. Oskültasyonda ise sıvının bulunduğu tarafta azalmış akciğer sesleri en tipik bulgudur. Az miktarda sıvı bulunan durumlarda plevral sürtünme sesi de duyulabilir.

8 Radyolojik Bulgular Plevral efüzyona düz akciğer filmi ile tanı Kostofrenik açının küntleşmesi ml sıvı Efüzyon, bazen atelektazi, pnömoni, plevral kalınlaşma ile karışabilir. Bu gibi durumlarda lateral akciğer filmi veya lateral dekubit filmi veya ultrason sıvının yerini ve miktarın belirleyebilir.

9 Nadiren bilinmeyen sebeplerle sıvı subpulmonik veya intrapulmoner lokalizasyonda olabilir. (düz akciğer filminde bazı belirtiler olmakla beraber bariz bir sıvı görünümüne rastlanmaz.) Düz akciğer filminde, diyafram kubbesinin yüksekliği veya farklı lokalizasyonu, sol tarafta diyafram ile mide gazı arasında 2 cm den fazla mesafe olması, plevral efüzyon lehine olup, lateral dekübit filmi gerektirir.

10 BT akciğer filminden sonra ilk başvurulacak radyolojik tetkik BT sıvının yanı sıra akciğer ve mediastinal yapılar??? Loküle sıvıların tanısında BT önemlidir. USG loküle sıvıların teşhisinde önemlidir. Özellikle torasentez, plevral biyopsi veya toraks tüpü yerleştirilmeden önce efüzyonun lokülasyonlarının işaretlenmesi, plevral sıvının plevral kalınlaşmadan ayırılması çok önemlidir.

11 TRANSUDA VE EKSUDA TRANSUDA EKSUDA RENK AÇIK,SERÖZ KOYU,YOĞUN WBC < 1000/mm3 > 10000/mm3 RBC <10000/mm3 >10000,kanla karışmış >100000,kanlı GLUKOZ NORMAL GENELLİKLE DÜŞÜK PROTEİN <3.0G/dl > 3.0 G/dl PROTEİN ORANI <0.5 >0.5 DANSİTE <1016 > 1016 LDH NORMAL >NORMALİN %67 LDH ORANI <0.6 >0.6 PH ARTERYEL PH < 7.20 AMPİYEMDE KÜLTÜR NEGATİF AMP.DE + OLABİLİR SİTOLOJİ NEGATİF MLG.DE + OLABİLİR

12 ETYOLOJİ TRANSUDA NEDENLERİ EKSUDA NEDENLERİ 1. KONJESTİF KALP YETM. 2. NEFROTİK SENDROM 3. SİROZ 4. HİPOPROTEİNEMİ 5. MİKSÖDEM 6. PERİTON DİYALİZİ 1. PR. VEYA MET. TM.LER 2. ENFEKSİYON 3. AKCİĞER İNFARKTI 4. PANKREATİT 5. SUBDİAFRAGMATİK ABSE 6. TRAVMA 7. KOLLAJEN-VASKÜLER HST (ROM.ARTR.,LUPUS GİBİ)

13 İnvazif Tanısal Girişimler Akciğer filminde plevral efüzyon tespit edildiğinde, benign bir hastalıktan emin olunmadığı sürece torasentez yapılması gerekir. Torasentez 17 gauge iğne ile lokal anestezi altında yapılır. Orta skapüler hat 6. veya 7. interkostal aralıktan ponksiyon yapılır. Oturur pozisyonda Sıvının loküle ise; ultrason veya tomografi

14 Torasentez için tek kontraendikasyon koagülopatidir. Rölatif kontraendikasyonlar hastanın -Mekanik ventilatöre bağlı olması -Pnömonektomili olup, kalan akciğer tarafında az miktarda sıvı olmasıdır. Torasentez sonrası komplikasyonlar azdır (%10) en sık görülen pnömotorakstır. Torasentez diagnostik bir yöntemdir, fakat solunum sıkıntısını gidermek amacıyla palyatif olarak da yapılabilir.

15 Radyoloji ve torasentez ile tanı??? Histolojik tanı, Kapalı plevra biyopsisi veya video torakoskopik cerrahi (VATS) ile biyopsi Kapalı plevra biyopsisi Abram veya Cope iğnesi ile yapılır. Transüda-eksüda ayırım için sıvının görünümü, kırmızı-beyaz hücre sayımı, protein, glukoz, amilaz, laktikasit dehidrogenaz (LDH), ph, pco2 ölçümü yapılmalıdır Malign hastalıkların tanısı için sitolojik inceleme yapılmalıdır. Tanı konulamayan durumlarda elektron mikroskopisi, immünohistokimya ve kanser antijenlerine özel tetkikler yapılabilir. Tüberküloza bağlı olduğu düşünülen efüzyonlar için adenozin deaminaz, gamma-interferon, lizozim ölçümleri yapılmalıdır. Yağ ölçümleri (trigliserit) şilotorakstan şüphelenildiği durumlarda yapılmalıdır.

16 Malign plevral effüzyonlar Maligniteli hastalarda önemli bir sorun, Morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni, Sıklıkla oluşumu hastalığın yaygınlığı veya metastaz yapması ile ilişkili, Eksüdatif plevral effüzyonların arasında infeksiyonlardan sonra ikinci sırada ve maliğnitelere sekonder % oranında görülmekte, Tanısı plevral sıvıda veya plevral dokuda maliğn hücrelerin gösterilmesi ile konabilir.

17 MALİGN PLEVRAL SIVILAR

18 Amerikada her yıl yeni MPE olgusu bekleniyor. İleri evre yada nüks kanser nedeni olduğu gibi, Kanserin ilk bulgusuda olabilir. En sık nedeni Akciğer Kanseri dir. İlk değerlendirmelerde % 15, hastalığın seyri sırasında ve yaygın hastalıkta % 50 oranında bulunur Yeni evrelemede ileri hastalık / evre IV (öncesi IIIB) belirtisi olup, kısa bir sağ kalımın göstergesidir. İnsidans adeno kanser tipinde en sık, küçük hücreli tipte ise % 10 dur.

19 MPE / CİNS ERKEK % Akciğer 50 Lenfo/Löse 20 GİS 7 GÜS 6 Primeri? KADIN % Meme 40 Genital 20 Akciğer 15 Lenfo/Löse 8 GİS 4 Melanom 3 Primeri? 9

20 %50-60 %25

21 Klinik Tablo Malign plevral efüzyonlu hastaların büyük çoğunluğu semptomatiktir; ancak olguların %25 e dek varan bir bölümü asemptomatiktir. Fizik muayenede veya akciğer grafisinde tesadüfen saptanırlar

22 SEMPTOMLAR Dispne (en sık) Göğüs duvarı kompliyansının azalmasını, aynı taraftaki diyafragmanın depresyonunu, mediastinal yer değiştirmeyi ve akciğer hacminin azalmasını yansıtır. Göğüs ağrısı (daha az) Parietal plevra, kostaların veya diğer interkostal yapıların malign tutuluşuna bağlıdır.

23 Diğer bir sık görülen semptom öksürüktür Kilo kaybı, halsizlik ve iştahsızlık gibi yapısal semptomlar genellikle solunum semptomlarına eşlik eder.

24 Torasentez Aspirasyon ile tedavide bir ay içinde rekürrens oranı yüksektir. Yaşam beklentisi bir aydan uzun olan hastalarda ilk tedavi seçeneği değildir Yapılan bir çalışmada ortalama 4.2 gün sonra efüzyonun tekrarladığı saptanmış (*) Geçici rahatlama sağlar, hospitalizasyonu önler. Bir seferde 1.5 litreden fazla drenaj uygulanmamalı (re-ekspansiyon pulmoner ödem) Tekrarlayan torasentezler??? (enfeksiyon gelişimi, adezyon, lokülasyon riskini arttırır ) (*) Anderson CB, Philpott GW, Ferguson TB. The treatment of malignant pleural effusions. Cancer.

25 Drenaj ve plörodezis Yaşam beklentisi uzun olan Hapsolmuş akciğeri olmayan hst. İnterkostal drenaj+ Plörodezis Rekürrensleri önlemede ilk tercih edilecek tedavi şeklidir Plörodezis uygulanmadan sadece interkostal drenaj; (yüksek rekürrens oranına sahiptir ve uygun bir yaklaşım değildir)

26 Tetrasiklin Geçmişte popüler ve yaygın Üretimi 1992 yılında durduruldu Plörodezisdeki başarısı %15-92 Tetrasiklin anoloğu (doksisiklin) klinik başarısının iyi seçilmiş hastalara %85 olduğu gösterilmiştir 500 mg doksisiklin ml SF ile karıştırılarak uygulanır

27 Steril talk İlk 1935 yılında kullanılmıştır, asbest içermez ve sterildir Torakoskopi (talc poudrage) İnterkostal tüp aracılığı ile (talc slurry) iki şekilde uygulabilir Başarı oranı %80-90 İki uygulama şekli arasında 30 gün sonundaki başarı oranları açısından fark yok (Dresler) Plörotik göğüs ağrısı Ateş ARDS Akut Pnömonitis En sık Nadir, Letal Dresler CM,. Chest 2005;127:909 15

28 Bleomisin Antineoplastik sklerozan (En yaygın kullanılan) İntraplevral olarak verilen Bleomisinin yaklaşık %45 i sistemik olarak absorbe olmaktadır (myelosüpresyon bildirilmemiş) Plörodezis başarısı %58-85 dir (ortalama %61) Ateş, göğüs ağrısı ve öksürük ( kabul edilebilir yan etkiler) Ünite dozunda SF ile karıştırılarak verilir

29 İnce çaplı plevral kateter takılışı

30

31

32 -51 yaşında bayan hasta, 6 ay önce meme Ca nedeni ile mastektomi yapılmış. Torasentez sonrası hidropnomotoraksla başvuruyor. -10 F plevral kateterle takip edilip

33 Plöroperitoneal şant Dirençli MPE ler için bir alternatiftir. Kimyasal plörodezis başarısız, Cerrahi için uygun olmayan olgular. Torakoskopi veya mini torakotomi ile yerleştirilir. İyi tolere edilir. Komplikasyonları; Şant tıkanması, Enfeksiyon, Tümör ekimi,

34

35 TANI 1. PA VE LATERAL DEKUBİTUS AKCİĞER GRAFİSİ 2. BT 3. TORASENTEZ 4. İAB 5. AÇIK BİYOPSİ 6. TORAKOSKOPİK BİYOPSİ

36 MALİGN PLEVRAL EFÜZYON SIVI SIKLIKLA MASSİF VE SEMPTOMATİK TM İNVAZYONU İLE LENFATİK VE VENÖZ DRENAJ ARTIŞI HASTALARIN %60 INDA MALİGN HÜCRE + EN SIK AKCİĞER,MEME VE GİS KANSER METASTAZLARI SIVI EKSUDA VE SIKLIKLA YOĞUN KANLI GÖRÜNÜMDE YOĞUN KANLI SIVIDA TRAVMA VE PULMONER İNFARKTÜS DIŞINDA %90 TANI MALİGNİTE LEHİNE KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖR (ORTALAMA YAŞAM 3-11 AY)

37 TEDAVİ TEDAVİ PALYATİF TÜM GÖĞÜS RT? DEKORTİKASYON? TÜP TORAKOSTOMİ VİDEOTORAKOSKOPİ VE PLÖREDEZİS SIVI BOŞALTILMASI ml/h!!! İNFLAMASYON İÇİN TALK PUDRASI TETRASİKLİN BLEOMİSİN DOKSORUBİSİN NİTROJEN MUSTARD ŞANT UYGULAMASI

38 Duktus Torasikus Anatomisi Lenfatik sistemin ana toplayıcı kanalı, 2-3 mm Vücudun temel lenfatik drenajı Sisterna şili den köken alır (T 10 - L 3, aortanın sağı, 3-4 cm x 2-3 cm ) Tüm lenfatikler kapaklıdır

39 Fizyoloji Protein, yağ, lenfosit içerir Emilen yağların venöz sisteme geçişi (% 60-70) Ekstra vasküler proteinin venöz sisteme dönüşü Debi ve içerik değişkendir 10 C atomu yag asitleri direkt portal venöz sistem

40 ml/gün 1.38 ml / kg / saat - intratorasik basınç, solunumla artan intraabdoninal basınç, ritmik kontraksiyon Alkali Ph, yüksek yağ asitleri bakteriostatik cm H 2 O 50 cm H 2 O

41

42 PATOFİZYOLOJİ ETYOLOJİ Yaralanma rüptür Bası staz Ani gerilim Ani basınç artışı Konjenital Travmatik Non travmatik İdiyopatik Duktus torasikus atrezisi Doğum travması Neonatal plevral effüzyonun en sık nedenidir Neonatal solunum stresinde akla gelmelidir Malign-benign tümörler (lenfoma % 50) Retrosternal guatr Sarkoidoz Pulmoner lenfanjioleomyomatozis Üreme çagı kadınlar Paraziter (filariasis) Tbc lendadenit Venöz trombozlar, artmiş venöz basınç

43 Travmatik nedenler İyatrojenik olmayan nedenler Künt- penetre yaralanmalar Vertebranın hiperextansiyonu Öksürük- kusma İyatrojenik nedenler Alt boyun, toraks, aort, özefagus, posterior mediasten cerrahisi

44 Subklavien kataterizasyon Venöz tıkanıklık! Lumbar arteriografi Direkt yaralanma! Özefajektomi % Pulmoner rezeksiyon % Pnömonektomi, komplet lenfatik diseksiyon

45 Klinik Dispne, halsizlik, rahatsızlık Plevral effüzyon Taşikardi, hipotansiyon Perikardial effüzyon T 5-6 altında sağ, üstünde sol Enfeksiyon nadir Tedavi edilmezse ex

46 Tanı Radyoloji aynı Plevral sıvı analizi Kolesterol ve trigliserit aynı anda ölçülmeli Renk aldatıcı 110 mg/dl trigliserit = şilotoraks mg/dl= şüpheli şilotoraks lipit elektroforezi 50 mg/dl = şilotoraks değil Silomikron spesifik Sudan III ile boyanma

47 Psödo şilotoraks Kolesterol seviyesi daima yüksek Mikroskopide kolesterol kristalleri Şilomikron yoktur Kolesterol / trigliserit oranı < 1 = şiloz Kolesterol / trigliserit oranı > 1 = non şiloz

48 Preoperatif tanı.lenfanjiografi??????.lenfatik sintigrafi İntraoperatif tanı.yağlı yiyecekler.% 1 Evans mavisi (subkutan).metilen mavisi (oral) plevra ve mediasten boyanır

49 Tedavi Konservatif Dispnenin tedavisi Dehidratasyonun engellenmesi Beslenmenin sağlanması Şiloz sıvı oluşumunun ve birikiminin engellenmesi

50 Konservatif tedavi Tüp torakostomi -Drenaj ve takibi -Ekspansiyon ile tedavi Total parenteral beslenme Yağdan fakir proteinden zengin Orta zincirli trigliseritler -Akımda azalma ile tedavi

51 Konservatif tedavi Plörodez Antibiyotik Antineoplastik Biyolojik düzenleyici (interferon,interlökin) Talk

52 Konservatif tedavi Tedavi süresi şartlar uygunsa genelde 14 gün Genel durum, drenaj miktarına ve nutrisyonel ve metabolik duruma göre operasyon kararı cc/gün ise 7 gün 1500 cc/gün ise 5 gün Reoperasyon kararı ise 5-7 gün

53 0.25 ml/kg/saatten az drenaj uzun süre beklenebilir 2 ml/kg/saat gibi ciddi drenajlarda beklemeden cerrahi

54 Özefagus cerrahisi sonrası zaman kaybedilmemeli Akciğer kollabe ise erken cerrahi Multipl organ yaralanması, cerrahi gerektirmeyen vertebra fraktürü gibi durumlarda tedavi süresi uzayabilir Neonatal şilotorakslarda somatostatin

55 Malign hastalık- şilotoraks Kimyasal plöredez Pleuro peritoneal şant Sıvı elektrolit dengesi korunur Radyoterapi

56 Cerrahi tedavi Direkt ligasyon Toptan ligasyon (Azigos ve aort çevresi gözenekli dokular) Torakoskopik ligasyon Fibrin yapıştırıcı uygulaması Fistülü onarmak????

57

58 AMPİYEM ETYOLOJİ: 1.PNÖMONİ 2.TRAVMA 3.PULMONER İNFARKT 4.PULMONER REZEKSİYON 5.KARIN İÇİ ABSE YAYILIMI TANI: 1. AKCİĞER GRAFİSİ,BT (HAVA-SIVI SEVİYELERİ) 2.TORASENTEZ (PH<7.20,GLUKOZ <40mg/d,GRAM BOYAMA,KÜLTÜR TEDAVİ: 1.ANTİBİYOTİK,TORASENTEZ,TÜP TORAKOSTOMİ, 2. VATS,AÇIK TÜP TORAKOSTOMİ, 3. FLEPLİ TORAKOSTOMİ,DEKORTİKASYON 4.DEKORTİKASYON,TORAKOPLASTİ, MYOPLASTİ

59 ŞİLOTORAKS EN SIK NEDEN CERRAHİ TRAVMADIR. MEDİASTİNAL LENF DİSSEKSİYONU,BRAKİOSEFALİK VENÖZ HİPERT., LENFOMA ŞİLÖZ SIVIDA TRİGLİSERİD DÜZEYİ PLASMA DÜZEYİNİN 10 KATI KADAR OLABİLİR.KOLESTEROL GENELLİKLE NORMALDİR.TRGL/KOLES. ORANI >1 DEDİR. KLİNİK BULGULAR İÇİNDE, LT/G DEBİ,DEHİDRATASYON,KİLO KAYBI,LENFOSİTLERDE AZALMA,İNFEKSİYONA EĞİLİM DİKKAT ÇEKER. KONSERVATİF TEDAVİ: ÜRETİMİ AZALTMAK İÇİN ORAL YAĞ CERRAHİ TEDAVİ: ALIMINI KESMEK GEREKİRSE TPN 10 GÜN SONRA 500ml/G> VEYA 100ml/g/y> LİGASYON,PLÖRO-PERİTONEAL ŞANT

60 SPONTAN PNÖMOTORAKS GENELLİKLE AKCİĞERDEKİ BLEB YA DA BÜLLERİN RÜPTÜRÜ SONUCU OLUŞUR. SP.PX Lİ HASTALARIN %80 İ GENÇ,ASTENİK TİPTE VE ERKEKTİRLER. BİRİNCİ ATAK SONRASI AYNI TARAFTA TEKRAR OLASILIĞI %50,İKİNCİ ATAK SONRASI %62 VE ÜÇÜNCÜ ATAK SONRASI %80 DİR.İLK ATAK SONRASI KARŞI AKCİĞERDE SP PX OLASILIĞI %10 DUR. KLİNİK GÖĞÜS AĞRISI,DİSPNE,AKCİĞERİN %25 İNDEN ÇOĞU ÇÖKERSE O TARAF SOLUNUM SESLERİNDE AZALMA. GENÇ HASTALAR GENELLİKLE ASEMPTOMATİK,EK AKCİĞER HASTALIĞI VARSA;DİSPNE,SİYANOZ,TAŞİPNE,HİPOKSİ GÖRÜLEBİLİR.YAPIŞIK AKCİĞER VARSA CİLT ALTI AMFİZEMİ VE PNÖMOMEDİASTİNUM GELİŞEBİLİR.

61 SPONTAN PNÖMOTORAKS TANI 1.GÖĞÜS GRAFİSİ 2.BT TEDAVİ 1.Konservatif yöntem (%30< sp px varsa) 2.Tüp torakostomi Seri göğüs grafileri ile takip CERRAHİ ENDİKASYONLAR 1.Yedi günü geçen hava kaçağı 2.Massif hava kaçağı 3.İkinci rekürrens 4.Önceden kontrlateral px 5.Birinci atak sonrası(hasta basınç altında bir işte çalışıyorsa,dev bülü varsa,merkezden uzak oturuyorsa,hemitoraks veya ampiyem kompl.gelişmişse)

62 PNOMOTORAKS Intraplevral boşlukta hava birikmesi ve buna sekonder gelişen akciğer kollapsı olarak tanımlanır. Spontan pnx: Travma gibi herhangi bir dış etki yok 1-Primer 2-Sekonder 3-Neonatal Edinsel pnx: Herhangi bir dış etki ile meydana gelir. 1-İadrojenik 2-Barotravma 3-Travmatik

63 Spontan pnomotoraksın makroskopik Evrelemesi Evre I- Bül blep yok normal akciğer mevcut. Spnt. Pnx. lerin %30-%40 Evre II-Bül blep yok. Ancak pleropulmoner yapısıklıklar mevcut. % 12- %15 Evre III- Hastalarda çapı 2cm den küçük blep ve küçük büller mevcuttur. Evre IV-Hastalarda çapı 2cm den büyük büller mevcut

64 Bilateral spontan pnomotoraks Tüm spontan pnomotoraksların % nu oluşturur. nadiren eş zamanlıdır. Genellikle ardışık seyreder. olguların çoğunu pnomosistis carini enfeksiyonu geçiren AIDS hastaları oluşturur.

65 Spontan pnomoraks yaş arası sıktır. 40 yaşın üzerş nadirdir. Erkeklerde 5-6 kat fazladır. E- 7.4/100000/yıl K-1.2/100000/yıl Bir kısım hastada ailesel yatkınlık var. Otozomal dominant veya x e bağlı geçiş olduğu düşünülmekte. Klinik Göğüs ağrısı, nefes darlığı, orta derecede taşikardi, Nbz. 140 vuru/dk, hipotansiyon, siyanoz ve elektromeka nik bozukluk mevcutsa tansiyon pnx den bahsedilir. Pnx li taraf solunuma az katılır. Vokal fremitus azalır veya yok. Perkusyon: hipersonorite Trakeal shift EKG: QRS akseninde sağa kayma, QRS genişliğinde düşme, Prekordial T dalgalarında ters dönme

66 TANI: Akciğer grafisinde plevral hattın görülmesi(ekspiryumda) CT ile küçük pnx ler ve akciğerlerin durumu değerlendirilir. Bül ya da blep mevcudiyeti araştırılır. Pnx alanı hesaplanır tedavi planı ona göre yapılır

67 TEDAVİ 1-Gözlem 2-İgne aspirasyonu 3-Perkütanoz drenaj kateteri 4-Tüp torakostomisi 5-Operasyon (VATS ya da açık opr) Endikasyonlar 1-Dirençli hava kaçağı 7 günden fazla 2-Nüks Pnx 3-Bilateral pnx. 4-Diğer akciğerde pnx hikayesi olanda ilk epizod 5-Pnomonektomide ilk epizod 6-Mesleki tehlike 7-Sağlık merkezlerine uzaklarda ilk epizod

68 VATS Avantajları 1-Postoperatif ağrı daha azdır. 2-Postoperatif pulmoner fonksiyonlar daha iyi korunur. 3-Morbiditenin azalması 4-Hastanede yatış süresinin kısalması 5-İşgücü kaybının azalması Nüks Oranları Subtotal plörektomide %6.4 Talk plorodez % 4.8 Bül ligasyonu +subtotal plorektomi %12.1 Bül ligasyonu+ talk ploredez %4.5 Stapler ile bül ligasyonu+ subtotal plorektomi % 5 Stapler ile bül ligasyonu+talk ploredez % 0.5

69 KOMPLİKASYONLAR 1- Dirençli hava kaçağı 2-Tansiyon Pnx 3-Pnomomediastinum 4-Cilaltı amfizemi 5-Hemotoraks 6-Horner sendromu 7-Yeniden ekspansasyona bağlı akciğer ödemi

70

71

72

73

74

75

76 MEZOTELYOMA 2.2 OLGU / MİLYON / YIL,%50-87 OLGUDA ASBEST!!! SELİM MEZOTELYOMA PLEVRANIN SELİM FİBRÖZ TM (GENELLİKLE SEMPTOM YOK VE KÜRATİF CERRAHİ YAPILIR) MALİGN MEZOTELYOMA ÇOK AGRESSİF BİR TM. DÖRT HÜCRE TİPİ VARDIR: 1.EPİTELYAL İYİ 2.MİKST EPİT. VE FİBROSARKOMATÖZ ORTA 3.FİBROSARKOMATÖZ KÖTÜ 4.DEZMOPLASTİK EN KÖTÜ AŞIRI İL-6 ÜRETİLEN OLGULARDA TROMBOSİTOZİS VARDIR.

77 TANI KLİNİK BULGULAR: 1.NEFES DARLIĞI 2.GÖĞÜS AĞRISI 3.PLEVRAL EFÜZYON (%85-95) DİREKT GRAFİ: 1.PLEVRAL KALINLAŞMA 2.AKCİĞERDE NODÜLER GÖRÜNÜM 3.GÖĞÜS DUVARINDA KİTLE GÖRÜNÜMÜ 4.MEDİASTİNAL KİTLE GÖRÜNÜMÜ BT: DANTELASYON GÖSTEREN KALIN PLEVRA BİYOPSİ: GENELLİKLE TORAKOSKOPİK VE BÜYÜK PARÇA!!! ADENOKARSİNOM İLE KARIŞMA OLASILIĞI YÜKSEK

78 TEDAVİ BEKLENEN YAŞAM SÜRESİ EVRE IV OLGULARDA 6AY-EVRE Ia TÜMÖRLERDE 2 YIL (EN FAZLA) EVRE Ia TM.LERDE (SADECE İPSİLATERAL PARİYETAL PLEVRA TUTULUMU VAR VİSSERAL PLEVRA TUTULUMU YOK) GAMA İNTERFERON TEDAVİSİ YARARLI GİBİ!! ERKEN EVRE SEÇİLMİŞ OLGULARDA KOMPLET TM EKSİZYONU BUNLARA LOKAL KONTROL İÇİN ADJUVAN RT PALYATİF DEKORTİKASYON,PLÖREDEZİS

79