Fibromiyalji Tedavisinde Güncel Yaklaş mlar

Transkript

1 Yeni T p Dergisi 2011;28(2):73-78 Derleme Fibromiyalji Tedavisinde Güncel Yaklaş mlar Şebnem KOLDAŞ DOĞAN, Saime AY, Deniz EVCİK Ufuk Üniversitesi Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, ANKARA ÖZET Fibromiyalji, yayg n vücut ağr s ve hassas noktalar n varl ğ ile karakterize kronik bir ağr sendromudur. Tedavisi oldukça zordur. İlaç tedavisi, hastan n eğitimi, bilişsel ve davran şsal tedavi, fizik tedavi ve hidroterapi uygulamalar, egzersiz ve akupunktur başl ca farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi yöntemlerindendir. Bu tedavilerin etkinliği ile ilgili randomize kontrollü çal şmalar değerlendirildiğinde hasta eğitimi, bilişsel-davran şsal tedavi, düşük doz amitriptilin ve siklobenzaprin gibi trisiklik antidepresanlar, aerobik egzersizler, güçlendirici egzersizlerin kombinasyonundan oluşan multimodal bir tedavi yaklaş m n n hedeflenmesi gerektiği görülmektedir. Anahtar Kelimeler: Fibromiyalji; tedavi; eğitim; antidepresanlar; egzersiz tedavisi ABSTRACT Current approaches in the treatment of fibromyalgia Fibromyalgia is a chronic pain syndrome characterized by widespread body pain and presence of tender points. The treatment of fibromyalgia is quite difficult. Drug therapy, patient education, cognitive and behavioral treatment, physical therapy and hydrotherapy applications, exercise and acupuncture practices are the main pharmacologic and non-pharmacologic methods used in the treatment of fibromyalgia. When the randomized controlled studies on the effectiveness of these treatments are evaluated, it is shown that a multimodal treatment approach should be targeted including the combination of patient education, cognitive and behavioral therapy, tricyclic antidepressants such as low dose amitriptyline and cyclobenzaprine, aerobic exercise and strengthening exercise. Key Words: Fibromyalgia; treatment; education; antidepressants; exercise therapy GİRİŞ Fibromiyalji sendromu (FS), uzun süreli yayg n vücut ağr s ve tan mlanm ş 18 spesifik bölgenin en az 11 inde hassasiyet ile karakterize kronik bir ağr sendromudur 1. Genel popülasyonda s kl ğ %2,9-4,7 aras nda bildirilmiştir 2,3. FS, yorgunluk, uyku bozukluğu, somatik sendromlar, psikolojik bozukluklar, özürlülük ve yaşam kalitesinde bozuklukla ilişkilidir. Etyolojide kas mikrosirkülasyonunda bozulma, uyku bozukluklar, santral ağr mekanizmalar nda anormallikler, biyojenik aminlerin düzeylerinde azalma, beyin omurilik s v s nda P maddesi ve sinir büyüme faktörlerinde art ş, bas nç-ağr eşiğinde düşme, immün ve otonomik fonksiyonlarda bozulma, fiziksel travma, genetik yatk nl k gibi faktörler suçlanmaktad r 4,5. Fibromiyalji sendromunun tedavisi oldukça zordur. Yaklaş m multidisipliner ve hastal ktan çok hastaya yönelik olmal d r. Hasta eğitimi, bilişsel ve davran şsal tedavi, fizik tedavi ve hidroterapi uygulamalar, egzersiz, akupunktur ve ilaç tedavisi başl ca farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi yöntemlerindendir. Yaz şma adresi: Şebnem Koldaş DOĞAN Ufuk Üniversitesi T p Fakültesi Fiziksel T p ve Reh. Anabilim Dal, Ankara sebnemkoldas@yahoo.com Yaz n n geldiği tarih : Yay na kabul tarihi : Tedavide Bu derlemede Bu derlemede randomize kontrollü randomize çalışmalar kontrollü çal şmalar ağırlıklı olarak ağ rl kl gözden olarak geçirilerek, gözden FS geçirilerek, tedavisinde FS güncel yaklaşımlar ele alınmıştır. tedavisinde güncel yaklaş mlar ele al nm şt r. EĞİTİM Eğitim, görsel ve yaz l materyaller kullan larak bireysel veya grup halinde yap labilir. Eğitimler s ras nda FS nin nas l bir hastal k olduğu, belirtileri, tedavi seçenekleri anlat lmal d r. Uyku kalitesinin ve bireyin tedaviye aktif kat l m n n önemi vurgulanmal d r. Hastaya semptomlarla baş etme becerisi kazand rma, başa ç kma davran şlar n n geliştirilmesi amaçlanmal d r. Anksiyete, depresyon, stres, mevsimsel değişiklikler, uyku bozukluğu, çal şma koşullar, kötü postür, travma gibi faktörlerin şikayetleri artt rabileceği anlat lmal d r 6. Hastan n eğitiminin FS tedavisinde etkili olduğuna dair kan tlar güçlenmektedir 7,8. Rooks ve ark.n n yapt ğ bir çal şmada, 207 FS hastas rastgele 4 gruba ayr lm ş ve 1. gruba aerobik egzersiz ve esneklik egzersizleri, 2. gruba kuvvetlendirme, aerobik ve esneklik egzersizleri, 3. gruba eğitim kursu, 4. gruba ise bu tedaviler kombine olarak verilmiş. 16 haftal k tedavi sonucunda fiziksel fonksiyonda düzelme en fazla 4. grupta saptanm ş ve bu etki 6. aya kadar korunmuştur. Egzersize eğitimin eklenmesinin tedavi etkinliğini artt rd ğ sonucuna varm şlard r 9. Hammond ve ark.lar da 73 73

2 Ş.K. Doğan ve ark. gevşeme egzersizlerine eğitimin eklenmesiyle benzer sonuçlara ulaşm şlard r 10. Bununla beraber, sadece 6 haftal k eğitim, eğitimle birlikte fizik tedavi ve tedavi uygulanmayan kontrol grubunun karş laşt r lmas ile aktif tedavi gruplar n n ikisinde de kontrol grubuna göre yaşam kalitesinde anlaml düzelme saptanm şt r 11. Bilişsel-Davran şsal Tedavi Ağr n n felaket olarak kabul edilmesi yani olas en kötü sonuç olarak kabul edilmesinin ağr alg lamas n etkilediği, ağr yla ilişkili emosyonel yan tlar artt rd ğ gösterilmiştir 12. Böylelikle FS tedavisinde bilişsel-davran şsal tedavi yöntemleri ile olumsuz düşüncelerin daha olumlu ve daha etkin hale çevrilmesi, hastan n deneyimlere verdiği reaksiyon ve başetme al şkanl klar n onarma, sorun çözmeye yönelik düşüncelerin daha efektif hale getirilmesi, günlük yaşam aktivitelerinde kronik ağr ile başetme yollar, günlük aktivitelerin artt r lmas, gevşeme teknikleri, uyku ve dinlenme, ataklar önleme yöntemlerini öğretmeyi amaçlanmal d r. Bireyin ağr nedeniyle olabilecek sekonder kazançlar n n desteklenmemesi, önerilen egzersizlerin yavaş olarak başlan p daha sonra artt r lmas, hastalar n sadece kendini iyi hissettiği günlerde değil diğer günlerde de aktif olmalar n n sağlanmas gerekmektedir 13. Yap lan çal şmalarda bilişsel-davran şsal tedavinin FS li hastalarda ağr şiddeti, ağr y kontrol edebilme yetisi, emosyonel distres ve fonksiyonel kapasite aç s ndan etkili olduğu saptanm şt r 14,15. Garcia ve ark. bilişseldavran şsal tedavinin farmakolojik tedavi ve ikisinin kombinasyonuna üstün olduğunu bildirmişlerdir 16. Fibromiyalji tedavisinde tek baş na olmasa da diğer tedavi seçeneklerine ilave olarak önerilebilir. FARMAKOLOJİK TEDAVİ Fibromiyalji sendromu tedavisinde kullan lan ilaçlar analjezikler, nonsteroid antiinflamatuar (NSAİD) ilaçlar, kas gevşeticiler, antidepresanlar ve antiepileptiklerdir. Analjezikler ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar Parasetamol gibi basit analjeziklerin veya nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar n tek baş na etkili olduğunu gösteren yeterli veri yoktur 8. Parasetamol-tramodol kombinasyonlar 3 randomize kontrollü çal şmada etkili bulunmuştur Parasetamol-tramodol kombinasyonlar ile tedavide yan etkiler nedeniyle tedaviye devam edemememe oran %19, plaseboda ise %12 olarak bildirilmiştir. En s k yan etkiler: bulant, baş dönmesi, somnolans ve kab zl kt r 19. NSAİD ler analjezik amaçl başlanabilir ancak uzun dönemde FS ile ilişkili semptomlara etkisizdir. Yeni T p Dergisi 2011;28(2):73-78 Trisiklik antidepresan (TCA) larla kombinasyonlar ile analjezik etkinlik artt r labilir 20. Trisiklik antidepresanlar Serotonin ve epinefrin gibi aminlerin geri al n m n etkileyerek, endojen opioid art ş n sağlayarak, santral olarak motor aktiviteyi düzenleyerek ve depresyonu düzelterek fibromiyaljide etki gösterirler. Nöroplastisitede değişiklikler yaparak, histamin, asetilkolin, glutamat gibi nörotransmitterleri etkileyerek, iyon kanalar n bloke ederek analjezik etki ederler 21. Antidepresan etkilerinden bağ ms z olarak analjezik etkileri vard r. En güçlü kan t amitriptilin ve siklobenzaprin ile tedavide saptanm şt r 8,22. Düşük doz amitriptilin (25 mg/gün) kullan m ile 6 ve 8. haftalarda ağr, uyku ve yorgunlukta anlaml düzelme saptan rken, 12. haftada bu etki gözlenmemiştir 23. Amitriptilin, nortriptilin ve plasebonun karş laşt r ld ğ başka bir çal şmada ağr ve fonksiyonel durumda 3 grupta da iyileşme gözlenirken hastan n kendini değerlendiriminde amitriptilinle daha fazla iyileşme saptanm şt r 24. FS tedavisindeki dozu 50 mg/günü geçmemelidir. Siklobenzaprin TCA olmas n n yan nda kas gevşetici olarak da önerilmektedir. 10 mg/gün dozda kullan m n n etkili olduğu, 30 mg/gün gibi yüksek doz kullan m n n etkinliği artt rmad ğ ancak yan etki s kl ğ n artt rd ğ bildirilmiştir 25. Yap lan metaanalizlerde TCA lar n kullan ld ğ çal şmalar n takipleri genellikle haftad r. Bir çal şmada 6 ayl k amitriptilin, siklobenzaprin ve plasebonun uygulanmas nda haftalardaki iyileşmenin 26. haftada kaybolduğu gözlenmiştir 26. Selektif serotonin geri al m inhibitörleri Fluoxetin, paroxetin, citalopram, sertralin gibi selektif serotonin geri al m inhibitörlerinin (SSRI) etkili olduğuna dair EULAR a (European League Against Rheumatism) göre kan t düzeyi kuvvetlidir 22. Fluoksetinin mg/gün kullan m n n ağr, fonksiyonel durum, hassas nokta say s nda plaseboya üstün olduğu bulunmuştur 27. Citalopram n 8 haftal k kullan m nda plaseboya üstünlüğü yoktur 28. Serotonin-norepinefrin geri al m inhibitörleri Duloxetin hidroklorid ve milnacipran hidroklorid FDA onay alm şt r ve FS tedavisinde etkili olduklar na dair güçlü kan tlar vard r 22. Duloxetinin analjezik etkisi antidepresan etkinliğinden bağ ms zd r mg/gün duloxetinin plasebo ile karş laşt r ld ğ 4 çift-kör randomize kontrollü çal şman n derlemesinde duloxetin plaseboya üstün bulunmuştur 29. Milnacipran n 200 mg/ gün kullan m ağr, yorgunluk, depresyon ve uykuda anlaml düzelme sağlamaktad r 30. En önemli yan etkiler: bulant, baş ağr s, insomnia, baş dönmesi, konstipasyon ve kuru ağ zd r 31. Tolerabiliteleri TCA lardan yüksektir. TCA larda 74 74

3 Yeni T p Dergisi 2011;28(2):73-78 Ş.K. Doğan ve ark. gözlenen ortostatik hipotansiyon, aritmiler, QT interval değişiklikleri gibi yan etkiler gözlenmez 32. Antiepileptikler Pregabalinin FS tedavisinde kullan m FDA taraf ndan onaylanm şt r. Yap lan metaanalizlere göre FS tedavisinde etkinliğine dair güçlü kan tlar mevcuttur 22. Pregabalin, presinaptik voltaj kap l kalsiyum kanallar n n α2delta ligand na bağlanarak presinaptik transmitterlerin sal n m n azaltarak etki gösterir mg/gün kullan m ağr, uyku ve fonksiyonel durumda iyileşme aç s ndan plaseboya üstündür FREEDOM çal şmas nda 6 hafta pregabalin kullanan hastalar plasebo ile karş laşt r lm ş ve %85 inde başlang ç yan t al nm ş ve yan t al nan hastalar tekrar randomize olarak 2 gruba (pregabalin ve plasebo) ayr lm şt r. Plaseboya kayd r lan hastalar n %50 si 19. günde tedavi yan t n kaybetmişlerdir. Pregabaline devam eden grubun %50 sinden fazlas da çal şma bitiminde tedavi yan t devam etmektedirler. Çal şma bitiminde plasebo alanlarda %61, pregabalin alanlarda %32 yan t kayb rapor edilmiştir 36. Gabapentin ise gama amino bütirik asit (GABA) agonistidir ve santral seviyede GABA konsantrasyonunu ve sentezini artt ran bir antiepileptik ilaçt r mg/gün kullan m ağr, uyku ve fonksiyonel kapasite aç s ndan plaseboya üstündür 37. Her iki ilaç için en s k yan etkiler: baş dönmesi ve somnolanst r. Pramipexole Huzursuz bacak sendromu ve parkinson hastal ğ için geliştirilmiş bir dopamin agonistidir. 60 FS hastas n n al nd ğ bir grupta 14 haftal k 4.5 mg/ gün kullan m nda ağr, yorgunluk, fonksiyon ve global statusta plaseboya göre anlaml iyileşme saptanm şt r. Yan etki olarak kilo kayb, anksiyete, somnolans ve diare bildirilmiştir 38. Diğer ilaçlar Tropisetron Antiemetik etkili bir ilaç olan tropisetron, 5- hidroksitriptamin-3 reseptör antagonistidir. Serotonin seviyesi düşük olan FS li olgularda etkili bulunmuştur. Substans P düzeyini azaltt ğ bildirilmiştir mg/gün, mg/gün tropisetronun 10 günlük kullan m plasebo ile karş laşt r ld ğ nda 5 mg/gün kullan m daha etkili bulunmuş 40. S-adenosyl-methionine (SAMe) Nutrasötik bir ajan olan SAMe, fizyolojik bir maddedir ve metil grup donörüdür. Enflamasyonda azalma, analjezik ve antidepresan etkinliği vard r. Bu etkinliklerinden dolay FMS tedavisinde kullan lmas önerilmiş ancak 600 mg/gün iv. kullan m plaseboya üstün bulunmam şt r 41. Buna z t olarak, başka bir çal şmada 6 hafta boyunca 800 mg/gün oral kullan m ile hastal k aktivitesi, ağr şiddeti, yorgunluk, sabah tutukluğu gibi parametrelerde plaseboya göre anlaml iyileşme saptanm şt r 42. Antidepresan ve analjezik etkilerinden dolay güvenli olarak önerilebilir 43. Magnezyum Sitrat Magnezyum sitrat, ATP sentezi ve yeterli kas metabolizmas için kalsiyum ile beraber rol alan bir eser elementtir. Enerji üretimindeki enzimatik reaksiyonlarda önemli rolü olan magnezyumun eksikliği yorgunluk ile sonuçlanmaktad r. Kronik yorgunluk sendromu tedavisinde de etkili bulunmuştur 44. Yorgunluğun da FS ye eşlik eden semptomlardan biri olduğu düşünülürse tedaviye magnezyum eklenmesi düşünülebilir. Ayr ca FS hastalar nda Mg ve çinko seviyeleri düşük olarak bildirilmiştir 45. Turan ve ark.n n yapt ğ kontrollü olmayan bir çal şmada ise 600 mg/gün magnezyum sitrat kullan m ile hassas nokta say s, ağr ve fonksiyonel düzeyde anlaml iyileşme saptam şt r 46. Magnezyumun malik asit ile kombinasyonu da FS tedavisinde etkili bulunmuştur 47. Büyüme hormonu Fibramiyalji sendromu etyolojisinde otonomik sinir sistemi ve hipotalamik-pitüiter-adrenal aks aktivitesinde bozukluklar suçlanmaktad r. Bu hastalarda büyüme hormonu (BH) ve insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) düzeyleri düşük olarak saptanm şt r 48. Bennet ve ark. düşük IGF-1 seviyeli FS tan s olan kad n hastalarda günlük subkutan büyüme hormonu enjeksiyonlar ile plaseboya göre anlaml iyileşme saptam şlard r 49. Bu bulgular destekleyen daha yeni randomize kontrollü başka bir çal şmada standart tedaviye subkutan BH eklenmiş ve sadece standart tedavi yap lanlara göre hassas nokta say s nda, ağr da azalma ve fonksiyonel durumda düzelme saptanm şt r 50. EGZERSİZ FS li hastalar n kas kuvveti ve kas kondüsyonu ağr ve yorgunluktan dolay düşük olarak saptanm şt r 51 ve kondüsyonu düşük olan kaslarda mikrotravmalardan etkilenme riski artarak ağr ve yorgunluk ortaya ç kt ğ ve bir k s r döngü oluştuğu bilinmektedir. Bu k s r döngüyü k rmak için egzersiz önerilmektedir. Egzersiz serum β-endorfin düzeylerini artt rarak analjezik etki sağlayabilir 52. Kaslarda kan ak m n artt r r. Serum ACTH ve kortizol düzeylerini artt r r 53. FS hastalar nda, kaslarda kan ak m nda azalma, kas kontraksiyonlar ve egzersiz sonras ağr modülasyonunda değişiklik nedeniyle egzersiz sonras ağr da art ş saptanm şt r 54. Bu gibi faktörler de hastalar n egzersize kat l m n azaltabilmektedir. Egzersize büyüme hormonu yan t nda bozukluk olduğu ve bunun da baz inflamatuar sitokinlerin 75 75

4 Ş.K. Doğan ve ark. ve ağr seviyesinin art ş ile ilişkili olduğu da bildirilmiştir 55. Tedavide özellikle aerobik egzersizler önerilmekle birlikte havuz egzersizleri, germe ve güçlendirme egzesizlerinden de yararlan labilir. Egzersiz program bireye özgü haz rlanmal ve düşük yoğunlukta, uzun süreli olmal d r. Aerobik egzersizler Fibromiyalji tedavisinde başl ca önerilen aerobik egzersizler, yürüme, yüzme, bisiklet, su içi aerobik egzersizler olarak say labilir. Başlang çta egzersizin yoğunluğu ve miktar bireyin fiziksel dayan kl l k seviyesine göre uyarlanmal d r. Kapasitelerinin alt nda bir seviyede başlan p yavaş bir şekilde artt r lmal d r. Hedef kalp h z na yak nlaşacak değerde dakikal k, haftada 2-3 defa, en az 4-6 hafta süresince aerobik egzersiz önerilmektedir. Egzersizler s ras nda optimum yoğunluğu değerlendirmek için bireyin rahats zl k hissetmeden ak c bir şekilde konuşabildiği yoğunluğu bilmesinin yeterli olduğu söylenmektedir 56,57. FS da aerobik egzersizin (AE) etkinliği konusunda güçlü kan tlar vard r. Ottawa Paneli kan ta dayal klinik uygulama rehberine göre AE programlar özellikle ağr ve yaşam kalitesine etkilidir. Ayr ca, bireyin endurans n artt rarak, fonksiyonel mobilitesini düzeltmektedir 58. Bush ve ark. yapt ğ metaanalizde sadece AE uygulanan çal şmalar n global iyilik hali ve fiziksel fonksiyon aç s ndan kan t seviyesi orta olarak bildirilmiştir 59. Gowans ve ark. eğitim+ae program n bekleme listesindeki kontrol grubu ile karş laşt rm şlar ve aerobik performans, global iyilik hali, yorgunluk, uykuda anlaml iyileşme saptam şlard r 60. Evcik ve ark. grup halinde yap lan AE, esneklik, gevşeme ve eklem hareket aç kl ğ egzersizlerinden oluşan ev egzersiz program n ve kontrol grubunu karş laşt rm şlar ve AE grubunda hassas nokta say s, ağr ve fonksiyonel durumda, ev egzersiz grubunda ise ağr ve fonksiyonel durumda anlaml iyileşme saptam şlard r 61. Aerobik egzersiz ağr y, yorgunluğu ve depresif ruh halini azaltmakta, yaşam kalitesini ve fiziksel dayan kl l ğ artt rmaktad r. Yap lan çal şmalarda su içi veya karada yap lan aerobik egzersizlerin birbirine üstünlüklerin olmad ğ gösterilmiştir 57. Güçlendirici egzersizleri Fibromiyalji hastalar n n kas kuvvetinin sağl kl kontrollere göre düşük olduğu bilinmektedir 62. Güçlendirme egzersizleri kas kuvvetini artt rmakta, yorgunluğu azaltmakta ve günlük yaşam aktivitelerini bağ ms zl ğ artt rmaktad r. Kas boyunda veya eklem hareketinde değişikliğin olmad ğ statik olarak izometrik güçlendirme şeklinde veya eklem hareketi boyunca sabit bir dirence karş dinamik olarak izotonik güçlendirme şeklinde Yeni T p Dergisi 2011;28(2):73-78 yap labilir. Güçlendirici egzersizlerde bireyin bir defada kald rabildiği maksimum ağ rl ğ n %40-60 ile başlan p, %60-80 ine doğru ağ rl k artt r lmal d r 63. Güçlendirme egzersizleri ile ilgili RKÇ say s oldukça s n rl d r. EULAR a göre güçlendirici egzersizler baz FS hastalar nda yararl d r 22. Ottawa Paneli kan ta dayal klinik uygulama rehberi egzersizle ilgili 1005 çal şmadan, 116 çal şmay uygun bulmuş ve içlerinden güçlendirme egzersizlerinin uyguland ğ 5 ini seçmiş. Uygulanan güçlendirici egzersizler; izometrik, izokinetik veya konsantrik/ekzantrik rezistans egzersizleridir. 4 çal şmada güçlendirici egzersiz ile diz ekstansörleri kas kuvveti, ağr, s rt ağr s, genel sağl k, disabilite ve depresyonda anlaml düzelme sağlanm ş, 1 çal şmada güçlendirme egzleri ile yaşam kalitesinde anlaml düzelme sağlan rken depresyon ve anksiyetede anlaml iyileşme saptanmam şt r 64. Bircan ve ark. güçlendirici egz ile aerobik egzersiz programlar n karş laşt rm şlar ve ağr, uyku, yorgunluk, hassas nokta say s, fitness ve depresyon düzeylerinde her iki grupta da anlaml iyileşme bildirmişlerdir 65. Havuz içi egzersizler Aerobik ve esneklik egzersizlerini kapsamaktad r. Egzersiz olsun olmas n s cak havuzlar n FS tedavisindeki etkinliği kan tlanm şt r C s cakl ktaki havuzlar, ağr ve tutukluğu azaltmaktad r 66. Egzersizlerin su içinde yap lmas, egzersiz s ras nda direnç sağlamakta, suyun kald rma kuvveti hareket performans n artt rmaktad r 67. Altan ve ark. 50 FS li hastay randomize olarak 2 gruba ay rm şlar; grup I: Havuz program (aerobik, esneklik, germe, gevşeme egzersiz) (12 hf, 3 gün/hf), grup II: Balneoterapi (12 hf, 3 gün/ hf). 12. ve 24. haftalardaki değerlendirimde her iki grupta da ağr, yorgunluk gibi parametrelerde anlaml iyileşme olduğu, depresyon aç s ndan havuz program n n, balneoterapi grubuna göre daha etkili olduğu bildirilmiştir 68. Evcik ve ark.n n yapt ğ daha yeni bir çal şmada ise, 63 FS hastas rastgele 2 gruba ayr larak akuatik egzersiz ve ev egzersiz program karş laşt r lm ş. Egzersizler 60 dk, 3/hf, 5 hf süresince uygulanm ş ve 24. haftalarda iki grupta da ağr, hassas nokta say s, depresyon ve fonksiyonel kapasite aç s ndan anlaml düzelme mevcut iken, 24. haftadaki ağr değerlendiriminde akuatik egzersiz grubunda iyileşme daha anlaml olarak saptanm ş 69. Havuz egzersizleri ile ilgili çal şma say s çok s n rl olsa da FS semptomlar nda düzelme, aerobik kapasitede art ş ve psikolojik durumda düzelme sağlad ğ görülmektedir

5 Yeni T p Dergisi 2011;28(2):73-78 Ş.K. Doğan ve ark. Diğer tedavi yöntemleri Balneoterapi, akupunktur, masaj, elektroterapi yöntemlerinin etkinliği ile ilgili randomize kontrollü çal şma say s s n rl d r. 10 günlük balneoterapi uygulamas tedavi sonras ve 1-3. aydaki takiplerde yaşam kalitesine etkili bulunmuştur 70. Başka bir çal şmada 6. ayda balneoterapi ile hassas nokta say s, ağr ve fonksiyonel durumdaki düzelme devam etmiştir 71. Çamur banyosu ve termal banyo uygulamas da tedavi sonras ve 14 haftal k takipte etkilidir 72. Itoh ve ark.n n yapt ğ bir çal şmada akupunktur, FS tedavisinde ağr da azalma ve yaşam kalitesinde iyileşme bak m ndan etkili bulunmuştur 73. Yedi çal şman n değerlendirildiği bir derlemede lazer, transkütanöz elektriksel stimülasyon, interferensiyel ak m ve ultrason, interferensiyal ak m kombinasyonlar ağr y azaltmada etkili bulunmuştur 74. SONUÇ Yap lan randomize kontrollü çal şmalar n ş ğ nda görülmektedir ki, FS tedavisinde hasta eğitimi, bilişsel-davran şsal tedavi, düşük doz amitriptilin ve siklobenzaprin gibi trisiklik antidepresanlar, aerobik egzersizler, güçlendirici egzersizlerin kombinasyonundan oluşan multimodal bir tedavi yaklaş m hedeflenmelidir. REFERANSLAR 1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennet RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromiyalgia: report of Multicenter Criteria Comittee. Arthritis Rheum 1990;33(2): Assumpção A, Cavalcante AB, Capela CE, Sauer JF, Chalot SD, Pereira CA, et al. Prevalence of fibromyalgia in a low socioeconomic status population. BMC Musculoskelet Disord 2009;10: Branco JC, Bannwarth B, Failde I, Abello Carbonell J, Blotman F, Spaeth M, et al. Prevalence of Fibromyalgia: A Survey in Five European Countries. Semin Arthritis Rheum 2010;39(6): Mhalla A, de Andrade DC, Baudic S, Perrot S, Bouhassira D. Alteration of cortical excitability in patients with fibromyalgia. Pain 2010;149(3): Russell IJ, Raphael KG. Fibromyalgia syndrome: presentation, diagnosis, differential diagnosis, and vulnerability. CNS Spectr 2008;13(3 Suppl 5): Bennett RM, Jones J, Turk DC, Russell IJ, Matallana L. An internet survey of 2,596 people with fibromyalgia. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:27 7. Häuser W, Arnold B, Eich W, Felde E, Flügge C, Henningsen P, et al. Management of fibromyalgia syndrome-an interdisciplinary evidencebased guideline. Ger Med Sci 2008;6: Goldenberg DL, Bruckhardt C, Crofford L. Management of Fibromiyalgia syndrome. JAMA 2004;292(19): Rooks DS, Gautam S, Romeling M, Cross ML, Stratigakis D, Evans B, et al. Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromiyalgia: a randomized trial. Arch Intern Med 2007;167(20): Hammond A, Freeman K. Community patient education and exercise for people with fibromiyalgia: a parallel group randomized controlled trial. Clin Rehabil 2006;20(10): Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Hedenberg L, Bjelle A. A randomized, controlled clinical trial of education and physical training for women with fibromyalgia. J Rheumatol 1994;21(4): Gracely RH, Geisser ME, Giesecke T, Grant MA, Petzke F, Williams DA, et al. Pain catastrophizing and neural responses to pain among persons with fibromyalgia. Brain 2004;127(Pt4): Hassett AL, Gevirtz RN. Nonpharmacologic treatment for fibromiyalgia: patient education, cognitive-behavioral therapy, relaxation techniques, and complementary and alternative medicine. Rheum Dis Clin North Am 2009;35(2): Nielson WR, Walker C, McCain GA. Cognitive behavioral treatment of fibromyalgia syndrome: preliminary findings. J Rheumatol 1992;19(1): van Koulil S, van Lankveld W, Kraaimaat FW, van Helmond T, Vedder A, van Hoorn H, et al. Tailored cognitive-behavioral therapy and exercise training for high-risk fibromyalgia patients. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62(10): García J, Simón MA, Durán M, Canceller J, Aneiros FJ. Differential efficacy of a cognitive-behavioral intervention versus pharmacological treatment in the management of fibromyalgic syndrome. Psychol Health Med 2006;11(4): Biasi G, Manca S, Manganelli S, Marcolongo R. Tramodol in the fibromiyalgia syndrome: A controlled clinical trial versus placebo. Int J Clin Pharmacol Res 1998;18(1): Russell IJ, Kamin M, Bennett RM, Schnitzer TJ, Green JA, Katz WA. Efficacy of tramodol in treatment of pain in fibromiyalgia. J Clin Rheumatol 2000;6(5): Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. Tramodol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromiyalgia pain: A double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Med 2003; 114(7): Goldenberg DL, Felson DT, Dinerman HA. Randomized, controlled trial of amitriptyline and naproxen in the treatment of patients with fibromiyalgia. Arthritis Rheum 1986;29(11): Offenbaecher M, Ackenheil M. Current trends in neuropathic pain treatments with special reference to fibromiyalgia. CNS Spectrums 2005;10(4): Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Buskila D, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67(4): Nishishinya B, Urrútia G, Walitt B, Rodriguez A, Bonfill X, Alegre C, et al. Amitriptyline in the treatment of fibromiyalgia: A systematic review of its efficacy. Rheumatology (Oxford) 2008;47(12): Heymann RE, Helfenstein RE, Helfenstein M. A double-blind, randomized, controlled study of amitriptyline, nortriptyline and placebo in patients with fibromyalgia. An analysis of outcome measures. Clin Exp Rheumatol 2001;19(6): Santandrea S, Montrone F, Sarzi-Puttini P, Boccassini L, Caruso I. A double-blind crossover study of two cyclobenzaprine regimens in primary fibromyalgia syndrome. J Int Med Res 1993;21(2): Carette S, Bell MJ, Reynolds WJ, Haraoui B, McCain GA, Bykerk VP, et al. Comparison of amitriptyline, cyclobenzaprine, and placebo in the treatment of fibromiyalgia: a randomized, double blind clinical trial. Arthritis Rheum 1994;37(1): Arnold LM, Hess EV, Hudson JI, Welge JA, Berno SE, Keck PE Jr. A randomized, placebo-controlled, double-blind, flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia. Am J Med. 2002;112(3): Nørregaard J, Volkmann H, Danneskiold-Samsøe B. A randomized controlled trial of citalopram in the treatment of fibromyalgia. Pain 1995;61(3): Arnold LM, Clauw DJ, Wohlreich MM, Wang F, Ahl J, Gaynor PJ, et al. Efficacy of duloxetine in patients with fibromyalgia: pooled analysis of 4 placebo-controlled clinical trials. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009;11(5): Vitton O, Gendreau M, Gendreau J, Kranzler J, Rao SG. A doubleblind placebo-controlled trial of milnacipran in the treatment of fibromyalgia. Hum Psychopharmacol 2004;19 Suppl 1:S Chappell AS, Littlejohn G, Kajdasz DK, Scheinberg M, D'Souza DN, Moldofsky H. A 1-year safety and efficacy study of duloxetine in patients with fibromyalgia. Clin J Pain 2009;25(5): Wernicke J, Lledó A, Raskin J, Kajdasz DK, Wang F. An evaluation of the cardiovascular safety profile of duloxetine: findings from 42 placebocontrolled studies. Drug Saf 2007;30(5): Arnold LM, Russell IJ, Diri EW, Duan WR, Young JP Jr, Sharma U, et al. A 14-week, randomized, double-blind, placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin in patients with fibromiyalgia. J Pain 2008;9(9): Russell IJ, Crofford LJ, Leon T, Cappelleri JC, Bushmakin AG, Whalen E, et al. The effects of pregabalin on sleep disturbance symptoms among individuals with fibromyalgia syndrome. Sleep Med 2009;10(6): Mease PJ, Russell IJ, Arnold LM, Florian H, Young JP Jr, Martin SA, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2008;35(3): Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young JP Jr, Martin SA, Haig GM, et al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): A 6-month, double-blind,placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136(3): Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr, et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum 2007;56(4): Holman AJ, Myers RR. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of pramipexole, a dopamine agonist, in patients with 77 77

6 Ş.K. Doğan ve ark. fibromiyalgia receiving concomitant medications. Arthritis Rheum 2005;52(8): Stratz T, Fiebich B, Haus U, Müller W. Influence of tropisetron on the serum substance P levels in fibromyalgia patients. Scand J Rheumatol Suppl 2004;119(33): Färber L, Stratz TH, Brückle W, Späth M, Pongratz D, Lautenschläger J, et al. Short-term treatment of primary fibromyalgia with the 5-HT3-receptor antagonist tropisetron. Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial in 418 patients. Int J Clin Pharmacol Res 2001;21(1): Volkmann H, Nørregaard J, Jacobsen S, Danneskiold-Samsøe B, Knoke G, Nehrdich D. Double-blind, placebo-controlled cross-over study of intravenous S-adenosyl-L-methionine in patients with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 1997;26(3): Jacobsen S, Danneskiold-Samsøe B, Andersen RB. Oral S- adenosylmethionine in primary fibromyalgia. Double-blind clinical evaluation. Scand J Rheumatol 1991;20(4): Tavoni A, Vitali C, Bombardieri S, Pasero G. Evaluation of S- adenosylmethionine in primary fibromyalgia. A double-blind crossover study. Am J Med 1987;83(5A): Manuel Y, Keenoy B, Moorkens G, Vertommen J, Noe M, Nève J, et al. Magnesium status and parameters of the oxidant-antioxidant balance in patients with chronic fatigue: effects of supplementation with magnesium. J Am Coll Nutr 2000;19(3): Sendur OF, Tastaban E, Turan Y, Ulman C. The relationship between serum trace element levels and clinical parameters in patients with fibromyalgia. Rheumatol Int 2008;28(11): Turan Y, Koçyiğit H, Ekinci S, Bayram KB, Gürgan A, Altundal Y, et al. Efficacy of oral magnesium treatment on primary fibromyalgia syndrome. ADÜ T p Fakültesi Dergisi 2009;10(1): Russell IJ, Michalek JE, Flechas JD, Abraham GE. Treatment of fibromyalgia syndrome with Super Malic: a randomized, double blind, placebo controlled, crossover pilot study. J Rheumatol 1995;22(5): Bennett RM, Cook DM, Clark SR, Burckhardt CS, Campbell SM. Hypothalamic-pituitary-insulin-like growth factor-1 axis dysfuntion in patients with fibromiyalgia. J Rheumatol 1997;24(7): Bennett RM, Clark SC, Walczyk J. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of growth hormone in the treatment of fibromyalgia. Am J Med 1998;104(3): Cuatrecasas G, Riudavets C, Güell MA, Nadal A. Growth hormone as concomitant treatment in severe fibromiyalgia associated with low IGF-1 serum levels. A pilot study. BMC Musculoskelet Dis 2007;8: Henriksen M, Lund H, Christensen R, Jespersen A, Dreyer L, Bennett RM, et al. Relationships between the fibromyalgia impact questionnaire, tender point count, and muscle strength in female patients with fibromyalgia: a cohort study. Arthritis Rheum 2009;61(6): Goldfarb AH, Jamurtas AZ. Beta-endorphin response to exercise. An update. Sports Med 1997;24(1): Hill EE, Zack E, Battaglini C, Viru M, Viru A, Hackney AC. Exercise and circulating cortisol levels: the intensity threshold effect. J Endocrinol Invest 2008;31(7): Staud R, Robinson ME, Price DD. Isometric exercise has opposite effects on central pain mechanisms in fibromyalgia patients compared to normal controls. Pain 2005;118(1-2): Ross RL, Jones KD, Bennett RM, Ward RL, Druker BJ, Wood LJ. Preliminary Evidence of Increased Pain and Elevated Cytokines in Yeni T p Dergisi 2011;28(2):73-78 Fibromyalgia Patients with Defective Growth Hormone Response to Exercise. Open Immunol J 2010;3: Rooks DS. Talking to patients with fibromyalgia about physical activity and exercise. Curr Opin Rheumatol 2008;20(2): Häuser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M, Schiltenwolf M, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther 2010;12(3):R Brosseau L, Wells GA, Tugwell P, Egan M, Wilson KG, Dubouloz CJ, et al. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Aerobic Fitness Exercises in the Management of Fibromiyalgia: Part 1. Phys Ther 2008;88(7): Busch AJ, Schachter CL, Overend TJ, Peloso PM, Barber KA. Exercise for fibromyalgia: a systematic review. J Rheumatol 2008;35(6): Gowans SE, dehueck A, Voss S, Richardson M. A randomised controlled trial of exercise and education for individuals with fibromiyalgia. Arthritis Care Res 1999;12(2): Evcik D, Aytaç F. The effects of exercise therapy in the treatment of primary fibromiyalgia. Romatizma 2001;16(1): Valkeinen H, Häkkinen A, Alen M, Hannonen P, Kukkonen-Harjula K, Häkkinen K. Physical fitness in postmenopausal women with fibromyalgia. Int J Sports Med 2008;29(5): Häkkinen A, Häkkinen K, Hannonen P, Alen M. Strength training induced adaptations in neuromuscular function of premenopausal women with fibromyalgia: comparison with healthy women. Annals of Rheumatic Diseases 2001;60(1): Brosseau L, Wells GA, Tugwell P, Egan M, Wilson KG, Dubouloz CJ, et al. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Strengthening Exercises in the Management of Fibromiyalgia: Part 2. Phys Ther 2008;88(7): Bircan C, Karasel SA, Akgün B, El O, Alper S. Effects of muscle strengthening versus aerobic exercise program in fibromyalgia. Rheumatol Int 2008;28(6): Mannerkorpi K, Iversen MD. Physical exercise in fibromyalgia and related syndromes. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17(4): Zinnuroğlu M. Fibromiyalji tedavisi: Rehabilitatif Yaklaş m. Romatizma 2007;22(3): Altan L, Bingöl U, Aykaç M, Koç Z, Yurtkuran M. Investigation of the effects of pool-based exercise on fibromyalgia syndrome. Rheumatol Int 2004;24(5): Evcik D, Yigit I, Pusah H, Kavuncu V. Effectiveness of aquatic therapy in the treatment of fibromyalgia syndrome: a randomized controlled open study. Rheumatol Int 2008;28(9): Neumann L, Sukenik S, Bolotin A, Abu-Shakra M, Amir M, Flusser D, et al. The effect of balneotherapy at the Dead Sea on the quality of life of patients with fibromyalgia syndrome. Clin Rheumatol 2001;20(1): Evcik D, K z lay B, Gökçen E. The effects of balneotherapy on fibromyalgia patients. Rheumatol Int 2002;22(2): Fioravanti A, Perpignano G, Tirri G, Cardinale G, Gianniti C, Lanza CE, et al. Effects of mud-bath treatment on fibromyalgia patients: a randomized clinical trial. Rheumatol Int 2007;27(12): Itoh K, Kitakoji H. Effects of acupuncture to treat fibromyalgia: a preliminary randomised controlled trial. Chin Med 2010;5: Ricci NA, Dias CN, Driusso P. The use of electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rev Bras Fisioter 2010;14(1):