LĐMĐTLĐ POLĐÇE - TEMĐNATLARI UYGULAMA BĐLGĐLERĐ

Transkript

1 LĐMĐTLĐ POLĐÇE - TEMĐNATLARI UYGULAMA BĐLGĐLERĐ SIEMENS SAN. VE TIC. A.. EMEKLI VE YARDIM SANDIĞI VAKFI GRUP ÖZEL SAĞLIK SĐGORTASI UYGULAMA ESASLARI PLAN 1 - EMEKLĐLER TEMĐNATIN ADI TEMĐNAT LĐMĐTĐ ÖDEME % TEMĐNAT LĐMĐTĐ ÖDEME % TEMĐNAT LĐMĐTĐ ÖDEME % ÖDEME % (*) YATARAK TEDAVĐ (**) AMELĐYAT ,00 TL AMELĐYATSIZ TEDAVĐ SINIRSIZ ,00 TL 80 AMBULANS AMELĐYAT SONRASI FĐZĐK TEDAVĐ GEÇERSĐZDĐR - - EVDE BAKIM YURT ĐÇĐ ANLA MALI SAĞLIK KURUMU YURT ĐÇĐ ANLA MA HARĐCĐ SAĞLIK KURUMU YURT DI I KEMOTERAPĐ/RADYOTERAPĐ/DĐALĐZ SINIRSIZ 100 (***) AYAKTA TEDAVĐ (Yıllık) DOKTOR MUAYENE ĐLAÇ ve A ILAR TAHLĐL RÖNTGEN FĐZĐK TEDAVĐ ĐLERĐ TANI YÖNTEMLERĐ ve TIBBĐ GÖZLEM-TEDAVĐ (Yıllık) 1.457,27 TL 2.329,50 TL GEÇERLĐDĐR (1) GEÇERLĐDĐR (1) GEÇERLĐDĐR (1) GEÇERLĐDĐR (1) TIBBĐ MALZEME (Yıllık) 1.300,00 TL 70 GEÇERLĐDĐR (1) 70 GEÇERLĐDĐR (1) REHABĐLĐTASYON (Yıllık) GEÇERSĐZDĐR - GEÇERSĐZDĐR - GEÇERSĐZDĐR - - KEMOTERAPĐ-RADYOTERAPĐ-DĐALĐZ ĐÇĐN TETKĐK (Yıllık) 2.600,00 TL 100 GEÇERLĐDĐR (1) 100 GEÇERLĐDĐR (1) KÜÇÜK CERRAHĐ (Yıllık) SINIRSIZ 100 GEÇERLĐDĐR (1) 80 GEÇERSĐZDĐR - - HAMĐLELĐK ve DOĞUM (Yıllık) 3.202,80 TL 80 GEÇERLĐDĐR (1) 80 GEÇERLĐDĐR (1) NORMAL DOĞUM SEZARYEN YAPAY UZUV (Yıllık) ,00 TL 100 GEÇERLĐDĐR (1) 100 GEÇERLĐDĐR (1) TRAFĐK KAZASI SONUCU DĐ TEDAVĐ (Yıllık) 1.398,77 TL 100 GEÇERLĐDĐR (1) 100 GEÇERSĐZDĐR - - PSA (PROSTAT SPESĐFĐK ANTĐJJEN) YILDA 1 KEZ 100 GEÇERSĐZDĐR - GEÇERSĐZDĐR - - KONTROL MAMMOGRAFĐ YILDA 1 KEZ 100 GEÇERSĐZDĐR - GEÇERSĐZDĐR - - GÖZLÜK (CAM/ÇERÇEVE) LENS (Yıllık) GEÇERSĐZDĐR - GEÇERSĐZDĐR - GEÇERSĐZDĐR - - DĐ TEDAVĐ (Yıllık) GEÇERSĐZDĐR - GEÇERSĐZDĐR - GEÇERSĐZDĐR - - GÜNLÜK Đ GÖRMEZLĐK GEÇERSĐZDĐR - GEÇERSĐZDĐR - GEÇERSĐZDĐR - - GÜNDELĐK BAKIM TEMĐNATI GEÇERSĐZDĐR - GEÇERSĐZDĐR - GEÇERSĐZDĐR - - GEÇERLĐDĐR (1): Yurt Đçi Anla malı Sağlık Kurumu teminat limiti dahilinde geçerlidir. GEÇERSĐZDĐR: Teminat verilmemi tir. (*) : Amerika, Kanada ve Đsrail'de geçerlidir. (**) : Yurt Đçi Yatarak Tedaviler için verilen limit Yurtdı ı içinde geçerlidir. Yurt içi Anla ma Harici Kurum limitinin sonlanması durumunda tabloda belirtilen Ek Yurtdı ı limiti geçerli olacaktır. (***) : Anla ma Harici Kurumlarda Kemoterapi/Radyoterapi /Dializ Teminatı ile ilgili masraflar Hastanede Yatarak Tedavi teminatı için verilen ,00 TL yıllık limitten dü ülerek kullanılır. 1

2 Sayın Sigortalımız, Bir sağlık sorunu ile kar ıla manız durumunda, sizlere her türlü yardımı yapabilmek için disiplin, düzen ve özenle destek vermekteyiz. Siz sigortalılarımızın da bazı temel konularda aynı özeni göstermenizi yararlı görmekteyiz. Sizler için hazırlamı olduğumuz bu kılavuzu dikkatle inceleyip sigortanız ile ilgili konularda bilgi gereksinimi duyduğunuzda ba vuru kitapçığı olarak kullanmanızı rica ederiz. Bu sizler ve bizler için zaman tasarrufu sağlayacaktır. Poliçe priminin belirlenmesi konusunda teminat limitlerinin artı oranı kadar poliçenin Tazminat Prim ili kisi de belirleyici bir etkendir. Teminat limitlerinin siz sigortalılarımızca dikkatli harcanması, teminat limitlerinizin gereksiz yere tükenmesini önleyecek ve poliçe tazminat prim ili kisinin olumlu sonuçlanmasına neden olacaktır. Bunun doğal sonucu olarak bir sonraki yıl poliçenizde teminat limit artı oranı ile prim artı oranı birbirine daha yakın olacaktır. A ağıda belirtilen hususlarda gösterilecek özenin bu konuya da katkısı olacaktır: 1. Sağlık kurumları ile ili kilerinizde bu kurumları sigorta irketiniz adına ve kendi menfaatiniz doğrultusunda denetleyiniz. Gerekli gördüğünüz durumlarda Allianz'ı yazılı olarak haberdar ediniz. 2. Lüzumsuz tetkikler yapılmasına izin vermeyiniz, unutmayınız ki bu harcamaların belli bir yüzdesi tarafınızdan ödenmektedir. 3. SGK dan alınması mümkün olan reçete kapsamındaki ilaçların irket doktorları vasıtasıyla SGK dan temin edilmesini sağlayınız. Đ yeri hekimlerinin yazdığı reçete kapsamındaki ilaçlar Özel Sağlık Sigortası kapsamından kar ılanmayacaktır. (SGK) üzerinden i leme alınacak reçetede yer alan ancak SGK tarafından kar ılanmayan poliçe kapsamındaki ilaçlara ait giderler anla malı eczanelerimizde eczane sistemimiz üzerinden doğrudan kar ılanabilecektir. 4. Acil vakalar dı ında yatarak tedavilerinizin yatı ı yapılacak hastane tarafından Allianz a en az 48 saat önceden bildirilmesini kurum yetkililerine hatırlatmayı unutmayınız. 5. Anla malı sağlık kurumlarında yapılacak olan yatarak tedavilerinizde, tedaviyi düzenleyen doktor tarafından doldurulan Hasta Bilgi Formu nun eksiksiz ve doğru olarak doldurulduğunu, doktorunuzun kurumun anla malı hekimi olup/olmadığının belirtildiğini, anla masız hekim ise talep edilecek ücret bilgisinin forma da yazılı olduğunu mutlaka kontrol ediniz. Bu formun, anla malı sağlık kurumu yetkilileri tarafından Allianz a gönderilmeden önce tarafınızdan da imzalanması gerektiğini unutmayınız. 6. Bir ameliyat durumunda, özel doktorunuzla ameliyat ücreti konusunda pazarlık yapmaktan çekinmeyiniz ve mutlaka ameliyatın gerçekle eceği hastanedeki anla malı doktor ücretini öğrenip bunu pazarlığınızda kullanınız. Sizden habersiz ve izinsiz olarak doktorunuzun ameliyat için dı ardan asistan getirmesine izin vermeyiniz. 7. Doğrudan ödeme anla ması yapılmı olan kurumlara tanıtım kartınız ve kimlik belgeniz ile ba vurunuz. Yanınızda kimlik belgeniz yoksa doğrudan ödemeden yararlanmanız mümkün olmayacaktır. 2

3 8. Sağlık sigortası kartınızın kaybolması durumunda Allianz Mü teri Hizmetleri ne yeni kart talebinizi iletmeniz sonucu yeni kart basımı gerçekle tirilecektir. 9. Faturaların tedavi gören ferdin adına alınmasına dikkat edip, sonradan ödeme kapsamında göndereceğiniz tazminat taleplerinizde Tedavi Masrafları Talep Formunun da tedavi gören sigortalının adına düzenleyiniz. 10. Tazminat ödemeniz için talep ettiğiniz hesap bilgilerinin poliçenizde kayıtlı olan banka bilgileri olup olmadığı kontrol edilmelidir. Eğer banka bilgisi farklı ise sağlık tazminatınızı iletmeden önce acenteniz/sigorta yetkiliniz veya Allianz Çözüm Hattı ( ) aracılığı ile yeni banka bilgilerinizi (mutlaka IBAN numaranız) tanımlatmanız gerekir. Banka bilginiz poliçenizde tanımlı değil ise sağlık tazminatınızı sigorta irketine iletmeden önce mutlaka tanımlatma yaptırmalısınız. 11. Hastanede yatarak tedavileri hastalığın ba langıcı, seyri, ve te hisi ile ilgili hekim tarafından düzenlenen epikriz, yatı dosyası gibi raporlarla belgelendiriniz. 12. Üniversite hastanelerinden alınan vezne alındılarının i leme alınabilmesi için detaylı fatura dökümlerini ekleyiniz. Vakıf konumundaki sağlık merkezlerinin vermi oldukları bağı makbuzlarını ise mutlaka ka eletiniz. 13. irketinizin yetkilisinin bilgisi dı ında bireysel olarak gönderilen faturaların i leme alınmayacağını unutmayınız. 14. Sonradan ödeme kapsamında olan tazminat taleplerinizin 60 gün içinde iletilmesi önerilmektedir. 15. Adınıza düzenlenmi Tedavi Masrafları Talep Formu ekinde yer alacak faturalarınızla birlikte, görülen tedaviye ili kin rapor ve belgelerin de gönderilmesi Allianz ın tazminat incelemesini hızlandırarak ödemelerin zamanında yapılmasını sağlayacaktır. Ayakta Tedavi teminatı kapsamındaki, te his veya tedavi a amasında gerekebilecek tahlil, röntgen ve Đleri Tanı Yöntemleri teminatı kapsamındaki i lemlerinize ait faturaların ödenebilmesi için doktor istemi ve yapılan tıbbi tetkiklerin sonuç raporlarını ekte gönderiniz. Đlaç masraflarınızı, reçetelerin asılları, eczane faturası veya kasa fi i ve yanında ilaç fiyat küpürleri ve barkodları ile de belgelendiriniz. Đlaç küpürleri, ilaç isimleri ve fiyatları okunacak ekilde kesilmelidir. 16. Tazminat taleplerinin izlenebilirliğini sağlamak için Tedavi Masrafları Talep Formu kayıt altına alınmaktadır. Sigortalı ismi, sıra no, poliçe no bilgileri yanlı veya eksik olan sigortalılarımızın kayıt i lemi yapılamayacak ve doğru form tarafımıza ula tırılıncaya veya eksik bilgiler yazılı olarak tarafımıza bildirilinceye kadar bekletilecektir. 17. Grup Sağlık Tazminat Taleplerinde Eksik Belge Bildirim Formu ile bildirilen eksik belgelerin yine bu form ile birlikte en geç 1 ay içerisinde gönderilmesi gereklidir. Belirtilen süre içerisinde belgenin tarafımıza ula maması durumunda tazminat faturası/faturaları Eksik Evrak mektubu ekinde irketinize iade edilecektir. 18. Reçete tarihi ile Đlaçların alınma tarihi arasında 10 günden fazla süre bulunması durumunda ilgili ilaç giderleri Sonradan Ödeme kapsamında değerlendirilir. 19. Sigortalımız, hekimi tarafından uzun süreli kullanılacağı (tanı ve ne kadar süre kullanılması gerektiği bilgileriyle birlikte) belirtilerek yazılan ilk reçetesi ile anla malı eczanemize ba vurduğunda, bu reçetedeki ilaçlar eczane tarafından otomasyon sistemimize e-reçete olarak kayıt edilecek ve 90 günlük dozda verilecektir. Sigortalımızın 3

4 sonraki taleplerinde ise, sisteme tanımlanan bu ilaçlar, herhangi bir reçete gereksinimi olmadan anla malı eczanelerimizden 90 günlük dozlar halinde doğrudan alınabilecektir. Sigortalımızın tedavisini yürüten doktorunun, uzun süreli ilaç kullanımı gerektiren rahatsızlıkla ilgili olarak, ilaçlarda ya da ilaç dozlarında bir deği ikliğe gitmesi durumunda ise, bu deği iklikler yeni bir reçete düzenlenerek anla malı eczanemize iletildiğinde, sistemimizde gerekli e-reçete deği iklikleri yapılarak aynı süreç devam edecektir. 20. Sigortalıların poliçe kapsamında yer alan Ameliyat, Ameliyatsız Tedavi teminatlarını kullanmaları gerektiğinde, tedavinin Anla malı Sağlık Kurumlarından birinde gerçekle mesi ancak, sigortalının kendi özel doktorunu ve/veya anla malı sağlık kurumunda çalı tığı halde anla ma artlarını kabul etmeyen doktoru tercih etmesi durumunda talep edilen doktor ücretinin önce sigortalı tarafından ödenmesi gerekmektedir. irketimiz tarafından ödenecek doktor ücretinin tespitinde, sigortalının hastaneye yatı ı esnasında doktoru tarafından doldurulan Hasta Bilgi Formu nda talep edileceği belirtilen tutar ile daha sonra Allianz Sigorta A.. e gönderilen fatura miktarı arasında farklılık olması durumunda, değeri dü ük olan miktar dikkate alınmaktadır. 21. Tedavileriniz ile ilgili doktorunuzun doldurmu olduğu Allianz Sağlık Formu / Anemnez formu / Rapor vs. belgelerdeki ilk ikayet ba langıç tarihi olarak belirtilen tarih sonradan deği tirilse bile doktorunuzun ilk belirtmi olduğu tarih dikkate alınmaktadır. Sonradan deği tirilen tarih i leme alınmamaktadır. 22. Sağlık sigortanızın teminatlarını ve poliçeniz üzerindeki uygulamaları internet adresinden Online Đ lemler bölümünden sisteme üyeliğinizi gerçekle tirdikten sonra internet üzerinden takip edebilirsiniz. 23. Sağlık sigortalılığınız ile ilgili genel bilgi almak için Allianz Sigorta Mü teri Hizmetleri nolu telefondan sorularınızı ve isteklerinizi iletebilirsiniz. Đstek ve ikayetinizin yazılı olması durumunda ise irketinizin insan kaynaklarındaki yetkilisi aracılığıyla tarafımıza iletebilirsiniz. 24. Güncel Allianz Anla malı Sağlık Kurumları listesine web adresimizden ( ula abilirsiniz. 1 TANIMLAR 1.1 DOKTOR Poliçe teminatlarının geçerli olduğu ülke/ülkelerin kanunları ile tıp san'atını icra etmeye yetkili kılınmı ve teminatın geçerli olduğu ülkede faaliyet iznine haiz kimsedir. 1.2 HASTALIK Sigortalının, psikolojik ya da fiziksel fonksiyonlarında, organlarında veya sistemlerinde bir doktor tarafından belirlenen bozulmanın, tıbbi bir tetkik, tedavi veya müdahale gerektirmesi durumudur. 1.3 RAHATSIZLIK Ergin bir insanın doktora ba vurmasını gerektirecek ekilde ortaya çıkan anormal psikolojik veya fiziksel belirti dir. 4

5 1.4 MEVCUT RAHATSIZLIK/HASTALIK Poliçenin ba langıç tarihinden önce ortaya çıkmı olan her türlü rahatsızlık veya hastalıktır. 1.5 TIBBĐ GEREKLĐLĐK Yetkili Doktor tarafından onaylanması kaydıyla, uygulanacak tıbbi hizmet veya gerecin, modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak bir hastalığın tanı ve/veya tedavisi için gerekli ve etkili olmasıdır. Bir doktor tarafından uygulanmı olması, tek ba ına tıbbi gereklilik anlamı ta ımaz. 1.6 DENEYSEL VEYA ARA TIRMA AMAÇLI Đ LEM/GEREÇ Sigortalıya uygulandığı tarihte, haklarında bir hastalığın tanı veya tedavisindeki gereklilik, etkinlik ve güvenilirliğini ortaya koyacak sayıda ve kalitede kontrollü klinik çalı manın yayınlanmadığı veya yerli, yabancı otoritelerden (Uzmanlık Dernekleri, meslek kurulu ları, Amerikan gıda ve ilaç dairesi (FDA), tıp fakülteleri ilgili kürsü bilim kurulları, Sağlık Bakanlığı) birisi tarafından kabul görmü olmayan ve/veya otoritelerin bunların deneysel a amada olduğuna veya aynı i lem veya gereç üzerinde bir ba ka ki i veya kurumun deneysel çalı malarını sürdürdüğüne dair yazılı bildirimleri tesbit edilen veya herhangi bir rahatsızlık olmadan ara tırma, kontrol (check-up) amacıyla uygulandığına yetkili doktor tarafından karar verilen i lem veya gereçlerdir. 1.7 SAĞLIK GĐDERĐ Sağlık Sigortası Genel ve Özel artları ve poliçe süresi dahilinde risk ve tanı ve/veya tedavi i lemlerinin gerçekle mesi artıyla, sigortacının tıbbi gereklilik ko ulunu sağlayan, doktor tarafından yazılı olarak planlanan (istem, reçete) tanı ve/veya tedavi i lemlerine ait fatura ve/veya makbuz asıllarında konu edilen giderler dir. 1.8 SAĞLIK KURUMU Özel kanunları uyarınca T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılarak, sürekli kontrol edilen özel i letmeye veya kamuya ait yataklı ve/veya ayakta tanı, tedavi hizmetlerini veren kurumlardır ANLA MALI SAĞLIK KURUMU Yapılacak tıbbi i lemler öncesinde Sigortacı dan onay almaları artıyla, irket in kurumsal web sayfası olan adresinde yer alan Anla malı Sağlık Kurumları Listesi nde bulunan hastane, laboratuvar, poliklinik, münferit tıp doktorları, eczane vb. özel ve/veya tüzel ki iler ile, bu ki ilerle sigortacının yapmı olduğu sözle me artlarını kabul ederek, bu ki ilerin faturasında yer almak suretiyle bu kurumlar bünyesinde hizmet veren doktorları kapsamaktadır ANLA MA HARĐCĐ SAĞLIK KURUMU irket in kurumsal web sayfası olan adresinde yer alan Anla malı Sağlık Kurumları Listesi nde bulunmayan, veya bu listede bulunduğu halde geçersiz olduğu belirtilmi hastane, laboratuvar, poliklinik, münferit tıp doktorları, eczane vb. özel ve/veya tüzel ki iler ile, bu ki ilerin bünyesinde hizmet verdiği halde, bu ki ilerle sigortacının yapmı olduğu sözle me artlarını kabul etmeyen veya kendi faturasını düzenleyen doktorlar ile, Anla malı Sağlık Kurumu vasıflarına haiz olmakla birlikte, sağlık giderinin talep edildiği somut olayda, sigortacıdan ön onay almaksızın i lem yapan ki ileri kapsamaktadır. 5

6 1.9 DOĞRUDAN ÖDEME Sigortalı'nın Poliçe ve/veya teminat'ı için geçerli olduğu belirtilmi Anla malı Sağlık Kurumu'nda, Sigortacı'dan Provizyon/E-provizyon alınarak gerçekle tirilen Sağlık Gideri'nin, Poliçe'de belirttiği teminat limiti ve limit ödeme yüzdelerine ve Poliçe Genel ve Özel artlarına uygun olarak Sigortacı tarafından Sigortalı adına Anla malı Sağlık Kurumu'na ödenmesidir PROVĐZYON / E-PROVĐZYON Sigortacıdan, tahakkuk sırasında nihai olarak değerlendirme hakkı saklı kalmak ko ulu ile onay bekleyen tazminat taleplerini ifade etmektedir. Provizyon/E-provizyon sırasında verilen ön onay, Sigortacı nın tahakkuk safhasında tazminat talebini değerlendirerek gerek teminat ve gerekse ödeme bakımından farklı bir sonuca varmasına engel değildir. Allianz ın Poliçe genel ve özel artlardaki haklarını kullanabilmesi bakımından tahakkuk tarihi esas olacaktır TAHAKKUK Sigortacı nın gelen tazminat talebini, önceden Provizyon/E-provizyon alınmı olup olunmamasına bakılmaksızın, Poliçe Teminat ve Limitleri, Poliçe Genel ve Özel artları dahilinde değerlendirerek, Sağlık Kurum larına ve/veya Sigortalı/ Sigortalılar a ödeme yapılıp yapılmayacağı; yapılacaksa ödenecek tutara karar verdiği nihai safhayı ifade eder SONRADAN ÖDEME Sağlık giderinin önce sigortalı tarafından Sağlık Kurumu na ve/veya doktora ödenmesi ve daha sonra tedavi giderlerinin belgelendirilmesi bölümünde açıklanan evrakları ile sigortacıya ba vurarak bu giderlerini Allianz Sigorta A.. Tedavi Masrafları Talep Formu ( TMT Formu ) ekinde talep etmesidir. Bu talep, poliçe artları çerçevesinde sigortacı tarafından tazmin edilir PRĐM Sigortacının üstlendiği riskin kar ılığını te kil eden ücrettir TARĐFE PRĐMĐ Poliçe ba langıç tarihi itibarıyla geçerli olacak ekilde kullanılan/kullanılacak olan Grup Sağlık Sigorta Poliçesi ve bu poliçenin farklı teminat planlarına ait, personel, e, çocuk için cinsiyet ve medeni durum gözetilerek tespit edilmi olan yıllık baz primi ifade eder SAĞLIK PRĐMĐ Tarife Primi üzerine, her bir sigortalı için varsa Sürprim (Hastalık, Tazminat, Ya ) ilave edilmi prim tutarıdır POLĐÇE PRĐMĐ Sigorta Ettiren in ödemekle yükümlü olduğu yıllık Grup Sağlık Sigortası Poliçe ve Zeyillerin toplam primidir RĐSK Tarafların iradeleri dı ında olu an, belirsiz ve gelecekte ortaya çıkabilecek bir olaydır SĐGORTACI Sigorta ettiren veya sigortalının maruz kalabileceği riske prim kar ılığında, teminat veren ve ruhsatlı olarak sigortacılık faaliyetinde bulunan kurumdur.poliçede, sigortacı Allianz Sigorta A.. dir. 6

7 1.14 SĐGORTALI / SĐGORTALILAR Poliçe uyarınca menfaati teminat altına alınan ve riziko gerçekle tiğinde sigorta tazminatını/bedelini talep hakkı bulunan ve Türkiye de ikamet eden, Akit kadrosunda çalı an personel ve Akit in kabulü ile e ve/veya 24 (dahil) ya a kadar olan bekar çocukları poliçede yer alabilir. Personelin kendisi sigortalanmadan e ve çocukları sigorta kapsamına alınamaz. Ba vurusu sigortacı tarafından kabul edilmi ve sigortalanmak üzere ilk ba vurdukları tarihte, 18 ile 64 (dahil) arasında olan ki iler sigorta kapsamına alınabilir. Ancak kesintisiz devam eden poliçelerde Akit in talebi Sigortacının da uygun görmesi ko ulu ile 65 ya ve üzerindeki sigortalılar, 70 ya bitimine kadar ya sürprimi uygulanarak sigortaya devam edebilir. Ya hesaplamasında, doğum yılı ile poliçe ba langıç yılı arasındaki fark (ay ve gün hesabı dikkate alınmaksızın) kullanılır. Sigortalı ailenin yeni doğan bebekleri doğumdan 14 gün sonra poliçe kapsamına alınabilir. Bu poliçede Sigortalı ailenin yeni doğan bebekleri (sağlık raporu ile ba vurulması halinde) doğum tarihi itibariyle poliçe kapsamına alınır. Yeni doğan bebekler, önbilgi formu ekinde doğum belgesi, bebeğin sağlık durumunu belirtir doktor raporunun sigortacıya iletilmesi sonucunda risk değerlendirmesi yapılarak sigorta kapsamına dahil edilecektir E Kanunen evli olunan ki i ÇOCUK Sigortalının velayeti altındaki çocukları SĐGORTA ETTĐREN (AKĐT) Sigorta sözle mesini yapan ve Prim ödemek dahil sigorta sözle mesinden doğan yükümlülükleri yerine getirmek durumunda olan tüzel ki idir POLĐÇE Sigortacı tarafından imzalanarak Sigorta Ettiren e verilen, Sigortalı, Sigorta Ettiren ve Sigortacı nın sigorta sözle mesinden doğan hak ve borçlarını gösteren bir ispat vasıtasıdır TARĐFE Türk Tabipler Birliği ( TTB ) tarafından yayınlanarak T.C. sınırları içerisinde mesleğini icra eden doktorların ücretlerinin belirlenmesinde kullanılan birim ve uygulama ilkelerini gösterir tarifedir TAZMĐNAT Sağlık giderlerinin ilgili poliçe döneminde yer alan teminatlar, limitler ve limit ödeme yüzdesi dahilinde ödenen tutarıdır TEMĐNAT Sigortacı'nın sigorta sözle mesi ile Sigortalı'nın Risk'lerine kar ı vermi olduğu ilgili Poliçe döneminde olu an sağlık giderleri ile ilgili güvencedir. 7

8 1.22 YENĐLEME Sigorta sözle mesi süresinin sona ermesinden sonra sözle menin otomatik olarak veya teklif verilerek yenilenmesi ve esas sözle medeki hükümleri veya benzerlerini içeren yeni bir poliçenin düzenlenmesidir YETKĐLĐ DOKTOR Sigortacılık faaliyetlerinde bulunmak üzere Sigortacı bünyesinde görev yapan ve Sigortacı tarafından yetki verilmi Doktor'lardır ZEYĐLNAME Sigorta sözle mesinin bazı hükümlerinin sözle menin akdedilmesinden sonra deği tirilmesine ifade eden ve sözle menin ayrılmaz bir parçasını te kil eden belgedir REÇETE Doktor, di hekimi tarafından düzenlenen ve üzerinde tarihi, sigortalı ad-soyadı, doktor adsoyadı imzası, diploma numarası bulunan hastanın tedavisinde kullanılacak ilaçların miktar ve tariflerini belirten belgedir ANLA MA HARĐCĐ KURUM LĐMĐTĐ Anla ma Harici Kurumlarda gerçekle en Ameliyat, Ameliyatsız Tedavi, Kemoterapi- Radyoterapi-Dializ, Ambulans, Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi Teminatları'na ait sağlık giderinin, sigortacı tarafından tazminata esas alınacak ve poliçe üzerinde belirtilmi azami yıllık brüt tutarıdır. Sigortacı tarafından Anla ma Harici Kurum Limiti nden ödenen tazminatlar bu limitten dü ülür DĐĞER SĐGORTA ĐRKETĐ T.C. sınırları içerisinde ilgili kanunlara dayanarak ruhsatlı sigortacılık faaliyetinde bulunan özel sigorta irketleridir ĐSTĐSNA Sigortacı'nın değerlendirmesi sonucunda, Sigortalı ya ait Risk lerin (Rahatsızlık ve/veya Hastalık'ların) poliçe teminat kapsamı dı ında bırakılmasıdır HASTALIK SÜRPRĐMĐ Sigortacı'nın değerlendirmesi sonucunda, Sigortalı ya ait Đstisna ya konu Risk lerin (Rahatsızlık ve/veya Hastalık'ların) poliçe teminat kapsamı içine alınabilmesi için, Akit in talep etmesi ve Sigortacı nın onaylaması ko uluyla ile bu Risk/Risk'lere kar ılık ki inin poliçedeki Tarife Primi ne belli oranda ek prim ilave edilmesidir. 8

9 2 TEMĐNATLAR 2.1 ANA TEMĐNATLAR YATARAK TEDAVĐLER Sigortalının, a ağıda detayları verilen ameliyatlı veya ameliyatsız hastanede yatarak yapılan tedavileri için, hastaneye yatı -çıkı dönemi içindeki doktor, ameliyathane, yatak yemek, refakatçi, her türlü tıbbi malzeme, ilaç ve hastalığının veya komplikasyonlarının tedavisi için gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde olu acak giderleri, yoğun bakım giderleri ve ameliyat sonrası fizik tedavi giderleri yatarak tedavi teminatları ( Yatarak Tedavi Teminatı ) kapsamında ve poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde kar ılanır. Hastanede yatarak yapılan ameliyatlı ya da ameliyatsız tedaviler, tedavilerin poliçe ekinde listesi verilen Anla malı Sağlık Kurumları Listesi nde belirtilen kurumlarda ve bu kurumların anla malı doktoru tarafından yapılması ve yetkili doktorun onaylaması ko ulu ile geçerlidir. Hastanede yatarak yapılan tedavilerde, normal yatı larda poliçe yılı içerisinde yatılan süre, 180 gün ile sınırlı olup, normal oda yatı larında bir (1) gün, yoğun bakım yatı ı ise bir buçuk (1,5) gün üzerinden ve poliçe yatı süresinden dü ülerek hesaplanır AMELĐYAT Tedavinin cerrahi müdahale ile mümkün olacağı doktor tarafından belgelenen ve tıbben ameliyat tanımına giren tedavi giderleri ile ESWT (Extra corporeal shock wave theraphy - ok dalga tedavisi ile ta kırma vb) giderleri, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında kar ılanır. Di hekimleriyle ağız ve çene cerrahi uzmanları tarafından yapılan di ve çene cerrahisine yönelik ameliyatlar Yatarak Tedaviler Teminatı kapsamı dı ındadır. Sadece trafik kazası sonucu, çene cerrahisi uzmanları veya plastik ve rekonstrüktif cerrahi uzmanları tarafından yapılan ağız ve çene bölgesi ile ilgili ameliyatlar bu teminat kapsamında kar ılanır. Ancak kaza sonucu di kaybı nedeniyle yapılacak tedavi giderleri hariçtir. Aynı seansta birden fazla i lem yapılması durumunda, her bir i lem için Tarife deki değerine göre kullanılacak teminat/teminatlar ayrı ayrı belirlenir. Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi i lem yapılması ve aralarında Teminat Dı ı Kalan bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura (Doktor ücreti dahil), tarifeye göre oranlanarak ödenecek miktar bulunur. Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile teminat kapsamında birden fazla cerrahi i lem yapılması durumunda hastane ücretlerinin tamamı ödenir. Aynı seansta aynı kesi ile birden fazla cerrahi i lem yapıldığı takdirde, tarife dikkate alınarak, sadece değeri büyük olan i lem için doktor ücreti (cerrah, anestezist, asistan) poliçede belirtilen limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde kar ılanır. Aynı seansta ayrı kesi ile birden fazla cerrahi i lem yapıldığı durumlarda ise, tarifede değeri büyük olan i leme ait ücretinin tamamı, ancak diğer tüm i lem/i lemlerin doktor (cerrah, anestezist, asistan) ücretlerinin %50 si poliçede belirtilen limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde kar ılanır AMELĐYATSIZ TEDAVĐ Tedavinin ameliyat olmaksızın, hastanede veya yoğun bakım ünitesinde yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda, tedavinin doktor ve/veya hastane raporlarıyla belgelenmesi ko uluyla, en az 24 saat hastanede yatılarak yapılacak tedavi giderleri, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında kar ılanır AMBULANS Sigortalının, sigorta süresi içerisinde geçirdiği rahatsızlık veya yaralanmanın, tıbben hayati tehlike ile kar ı kar ıya kalmasına yol açacak acil durumu nedeniyle en yakın sağlık kurumuna ula tırılması için yapılacak kara ambulansı veya hava yolu ta ıma giderleri Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında kar ılanır. 9

10 Allianz Acil Yardım Servisi olan bölgeler için öncelikle bu servise ba vurulmalıdır. Sigortalının bulunduğu yerde Allianz Acil Yardım Servisi nin bulunmaması veya bu servisin kara yoluyla ula ım hizmetini o anda sağlayamaması nedeniyle, sigortalının sair bir kurumdan kara yoluyla ambulans hizmetini alması halinde, bu hizmet bedeli Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında kar ılanır. Allianz Acil Yardım Servisi olan ancak, sigortalı tarafından anla malı servise ba vurulmaksızın sair bir kurumdan kara ambulansı hizmeti alınması durumunda poliçede belirtilen Anla ma Harici Kurum Limiti ve limit ödeme yüzdesi kullanılacaktır. Sigortalının hayati tehlike gösteren acil durumu nedeniyle, en yakın sağlık kurumuna karayolu ile ula tırılmasının mümkün olmadığı ve bulunduğu mahalde giri imin yapılamadığı durumlarda, ula ımın hava yoluyla yapılabilmesi için öncelikle ve mutlaka sigortacıya detaylı tıbbi bilgilerin yazılı olarak ula tırılması ve sigortacının onayının alınması gerekmektedir. Onay alınmadan gerçekle en hava yolu ta ımaları sigortacı tarafından kabul edilmeyecektir. Özel ya da tarifeli olarak yapılan hava yolu ula ımına ait giderler bu teminat kapsamı dı ındadır. Hayati tehlike gösteren acil durum nedeniyle kara ambulansı ve sigortacının onayı ile geçerli olan hava yolu ula ım hizmetine ait giderler sadece Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde geçerlidir. Sigortacı, bu teminat kapsamında kendisine iletilen bilgi ve belgelerle sınırlı olarak yapacağı değerlendirme ve onaylarla ilgili olarak, sigortalıyı yönlendirdiği Anla malı Kurum veya Yardım Servislerinin verdiği hizmet kalitesine ili kin olarak herhangi bir taahhüt vermediği gibi ula ım hizmetinin sağlanması sürecinde ya anacak gecikme, aksaklık veya sair hatalar nedeniyle doğabilecek zarar ve ziyandan sorumlu tutulamaz EVDE BAKIM Sigortalının yatarak tedavi sonrası, tedavisini yürüten doktoru tarafından evde uygulanması istenen tıbbi tedavi planının, sigortalının hastaneden taburcu olurken sigortacı tarafından onaylanması ve poliçe yılı içinde en fazla 8 haftaya kadar olmak ko uluyla, taburcu olduğu tarihten itibaren tıbbi evde bakım hizmet giderleri Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında kar ılanır AMELĐYAT SONRASI FĐZĐK TEDAVĐ Sigortalının, sigortacı tarafından kabul edilen ameliyatı sonrasında, ameliyatla ili kili olarak planlanan fizik tedavisinin ayakta ve yatarak gerçekle mi olmasına bakılmaksızın taburcu tarihinden itibaren en geç 60 gün içerisinde yapılması ko ulu ile Yatarak Tedavi Teminat limiti ve ödeme oranı dahilinde kar ılanır. Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi giderleri poliçe yılı içinde toplam 20 seans ve tarife ile sınırlı olup, fizik tedavi uzmanı tarafından düzenlenen tedavi planı ve raporunun incelenerek sigortacının onaylaması ko ulu ile sadece tarifede yer alan Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon bölümünde bulunan i lemlere ait sağlık giderleri kar ılanır. Tedavinin birden fazla vücut bölgesine uygulanması durumunda her bölge ayrı bir seans olarak değerlendirilir. Bu teminat yurt dı ında geçerli değildir KÜÇÜK CERRAHĐ Tarifede küçük ameliyat olarak belirtilen ve 100 birime kadar olan Cerrahi Giri imler (bir cilt kesisi yapılarak uygulanan tedaviler) ile cilt kesilerine müdahale, kırık redüksiyonları, alçı uygulaması, yabancı cisim çıkarılması, burun tamponu uygulama ve tam lezyon eksizyonu ile yapılan biopsi i lemlerine ait sağlık giderleri, yatarak veya ayakta gerçekle tirilmi olması veya uygulanan anestezinin türüne bakılmaksızın, poliçede belirtilen limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde Küçük Cerrahi Teminatı kapsamında, bu i lemlerin 101 birim ve üzerindeki uygulamaları ise Yatarak Tedavi Teminatları ve artlarında kar ılanır. Omurga ve disk hastalıklarına yönelik olarak uygulanan (faset sinir denervasyonu, radyofrekans termokoagülasyon, transforaminal epidural enjeksiyon gibi) ağrı tedavilerine ait sağlık giderleri, yapılan i lemin Tarife deki birimi ve yatarak veya ayakta gerçekle tirilmi olmasına bakılmaksızın, Poliçe'de belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde Küçük Cerrahi Teminatı kapsamında kar ılanır. 10

11 Küçük Cerrahi Teminatı kapsamında yapılacak i lemlerde giri im sırasında kullanılacak malzeme/ilaç, ameliyathane (preop kan tahlili bu kapsamdadır) ve doktor ücretleri, poliçede belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde kar ılanır. Bu i lemlerle ilgili olsa dahi; i lem öncesinde, i lem sırasında (ameliyathane kapsamında yapılanlar hariç) veya sonrasında yapılabilecek her türlü muayene, laboratuvar, radyoloji gibi tetkikler ve/veya reçete edilecek Đlaçlar ile varsa bunların enjeksiyon ücretleri, veya, ba ka nedenlerle münferiden uygulanacak her türlü ilaç enjeksiyonları (intrartiküler-eklem içi enjeksiyonlar gibi), poliçede Đsteğe Bağlı Teminat ları var ise, ilgili teminatlardan kar ılanır. Aynı seansta birden fazla i lem yapılması durumunda, her bir i lem için Tarife deki değerine göre kullanılacak teminat/teminatlar ayrı ayrı belirlenir. Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi i lem yapılması ve aralarında Teminat Dı ı Kalan bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura (Doktor ücreti dahil), tarifeye göre oranlanarak ödenecek miktar bulunur. Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile teminat kapsamında birden fazla cerrahi i lem yapılması durumunda hastane ücretlerinin tamamı ödenir. Aynı seansta aynı kesi ile birden fazla cerrahi i lem yapıldığı takdirde, tarife dikkate alınarak, sadece değeri büyük olan i lem için doktor ücreti (cerrah, anestezist, asistan) poliçede belirtilen limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde kar ılanır. Aynı seansta ayrı kesi ile birden fazla cerrahi i lem yapıldığı durumlarda ise, tarifede değeri büyük olan i leme ait ücretinin tamamı, ancak diğer tüm i lem/i lemlerin doktor (cerrah, anestezist, asistan) ücretlerinin %50 si poliçede belirtilen limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde kar ılanır. Bu poliçede Sigortacı tarafından kabul edilen "Ameliyat ve Küçük Cerrahi Teminatları " kapsamındaki i lemlerin doktor ücretlerine ait uygulama a ağıda belirtildiği ekilde olacaktır. Yapılacak Ameliyat ve/veya Küçük Cerrahi i leminin teminat kapsamında olması ve Sigortacı tarafından kabul edilmesi artıyla, Anla malı Sağlık Kurumlarında çalı an ve anla ma artlarını kabul eden doktorlar tarafından, aynı seansta aynı ve/veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi i lem yapılması durumunda, poliçe özel artları gereği kabul edilemeyen doktor (cerrah, anestezist, asistan) ücretlerine ait sağlık giderleri, Allianz Sigorta A.. tarafından Anla malı Sağlık Kurumu teminatından kar ılanacaktır. Anla malı Sağlık Kurumlarında çalı an ve ücretleri Anla malı Sağlık Kurumu faturaları içerisinde kesilen, ancak anla ma artlarını kabul etmeyen doktorlar tarafından, aynı seansta aynı ve/veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi i lem yapılması durumunda, poliçe özel artları gereği kabul edilemeyen doktor (cerrah, anestezist, asistan) ücretlerine ait sağlık giderleri; ilgili doktor ücretlerinin Anla malı Sağlık Kurumu cari fiyatlarını a maması kaydı ile Allianz Sigorta A.. tarafından Anla ma Harici Sağlık Kurumu teminatından kar ılanacaktır. (Đlgili doktor ücretlerinin Anla malı Sağlık Kurumu cari fiyatlarını a ması durumunda ise mevcut poliçe artları uygulanmaya devam edecek ve bu nedenle olu acak sigortalı payları kar ılanmayacaktır.) Anla ma Harici Sağlık Kurumlarında ve/veya Anla malı Sağlık Kurumlarında Anla malı Sağlık Kurumu tanımına uymayan doktorlar (Sigortalının özel doktoru, kendi meslek makbuzlarını veya irket faturalarını kesen doktorlar) tarafından, aynı seansta aynı ve/veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi i lem yapılması durumunda ise mevcut poliçe artları uygulanmaya devam edecektir. (Bu nedenle olu acak sigortalı payları kar ılanmayacaktır.) 11

12 2.1.3 KEMOTERAPĐ-RADYOTERAPĐ-DĐALĐZ Sigortacı tarafından kabul edilen habis Hastalık'lar için yapılan kemoterapi ve/veya radyoterapi ile dializ tedavi giderleri (hastane, ilaç, Doktor ücreti), Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ Teminatı kapsamında kar ılanır KEMOTERAPĐ-RADYOTERAPĐ-DĐALĐZ ĐÇĐN TETKĐK Sigortacı tarafından kabul edilen habis Hastalık'lar için (ayaktan veya hastanede yatarak) yapılan kemoterapi ve/veya radyoterapi ile dializ tedavileri süresince tedavinin planlanması, kontrolü ve komplikasyonlarının takibi için gerekli olan laboratuvar tetkikleri, röntgen ve ileri tanı yöntemleri ile ilgili giderler bu teminat kapsamında Poliçe'de belirtilen ödeme yüzdesi ve limit dahilinde kar ılanır. Tetkiklere ait sağlık giderlerinin Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ Đçin Tetkik teminatı limitini a ması durumunda, sigortalının eğer Đsteğe Bağlı Teminat'ları var ise, ilgili Ayakta Tedavi veya Đleri Tanı Yöntemleri Teminatı kapsamında ve artlarında kar ılanır TIBBĐ MALZEME Sigortalının sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu uygulanan tedavisinin bir parçası olarak, vücuda dı arıdan destek olacak ekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, ta ınabilir, ki iye özel atel, elastik bandaj, ortopedik bot, tabanlık, korse, varis çorabı, boyunluk, dizlik, bileklik, kol askısı, oturma simidi, aerochamber, i itme cihazından (cihaz bakımı ve sarf bedelleri hariç) ibaret tıbbi malzemeler ile yanık veya yara tedavisinde kullanılan örtücü malzemeler bu teminat kapsamında poliçede belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde kar ılanır YAPAY UZUV Sigortalı nın sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu fonksiyon kaybına uğramı bir organının fonksiyonlarını yerine koyma amacıyla takılan ve estetik amaç ta ımayan parmak, el, kol, bacak ve vücuda implante edilen cihazlardan; memenin kanser tedavisi sonrasında uygulanacak protez giderleri, kalp pili, ICD koklear implantlar ve vücut içi pompalar, gerekliliğinin doktor raporuyla belgelenmesi ve yetkili doktorun onaylaması ko ulu ile, olay tarihinde yürürlükte bulunan poliçede belirtilen yıllık limit ve limit ödeme yüzdesi dahilinde kar ılanır KONTROL MAMOGRAFĐ Poliçe ba langıç tarihinde 40 ya ve üstü sigortalı bayanların yılda bir kez ve sadece mamografi için geçerli olduğu belirtilen "Anla malı Sağlık Kurumları Listesi" nde belirtilen kurumlarda yaptıracakları kontrol mamografi ücretleri, poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde kar ılanacaktır PSA ( PROSTAT SPESĐFĐK ANTĐJEN) Poliçe ba langıç tarihinde 40 ya ve üstü sigortalı erkeklerin yılda bir kez ve sadece "Anla malı Sağlık Kurumları Listesi" nde belirtilen kurumlarda yaptıracakları PSA (Prostat Spesifik Antijen) tetkiki poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde kar ılanacaktır HAMĐLELĐK VE DOĞUM Normal doğum, sezaryen, doğum ve hamilelik komplikasyonları ile ilgili yatarak yapılan tüm tedavi giderleri (bebek ile ilgili harcamalar hariç), poliçede belirtilen yıllık limit dahilinde Hamilelik ve Doğum Teminatı kapsamında kar ılanır. Hamilelik süresi içerisindeki hamilelik komplikasyonlarına bağlı yatı lar Hamilelik ve Doğum Teminatı kapsamında; hastanede yatmadan yapılan hamileliliğin takibi ile ilgili giderler giderler, poliçede Đsteğe Bağlı Teminatlar var ise, ilgili teminatlardan kar ılanır. Hamilelik ve Doğum Teminatı poliçede çocuk konumunda sigortalanmı bayanlar için geçerli değildir. Akit tarafından bayan sigortalıların medeni durum deği iklikleri sigortacıya bildirilmelidir. 12

13 Hamilelik ve Doğum Teminatı, sigortalının bu teminatı almasından en az 5 ay sonra ba layacak hamilelikleri için geçerlidir. Bu sürenin ba langıcı olarak bebek ultrasonografisi bulguları ve son adet tarihi dikkate alınır. Doğum teminatı için 5 aylık bekleme dönemini tamamlamayan sigortalının doğum, hamilelik komplikasyonu ve/veya takibi ile ilgili giderleri de teminat kapsamı dı ındadır. Bu poliçede Sigortalı ailenin yeni doğan bebekleri (sağlık raporu ile ba vurulması halinde) doğum tarihi itibariyle poliçe kapsamına alınır. Yeni doğan bebekler, önbilgi formu ekinde doğum belgesi, bebeğin sağlık durumunu belirtir doktor raporunun sigortacıya iletilmesi sonucunda risk değerlendirmesi yapılarak sigorta kapsamına dahil edilecektir. 2.2 ĐSTEĞE BAĞLI TEMĐNATLAR AYAKTA TEDAVĐ Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği hallerde, a ağıda detayları verilen; doktor muayenesi, ilaç, her türlü laboratuvar tetkikleri ve röntgen giderleri, ayakta tedavi teminatları ( Ayakta Tedavi Teminatları ) kapsamında ve Poliçe de belirtilen yıllık limitler ve limit ödeme yüzdesi dahilinde kar ılanır DOKTOR MUAYENE Sigortalının bir kaza veya rahatsızlık ve/veya hastalık nedeniyle tanı ve tedavisi için hastane, klinik, özel muayenehane, acil durumlarda evde, doktor tarafından yapılacak muayeneler ile ilgili giderler Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında kar ılanır ĐLAÇ VE A ILAR Doktor tarafından sigortalının tedavisi için gerekli görülen ilaçlar ile ilgili giderler poliçe özel artları dahilinde en fazla 5 kalem ve her kalemden en fazla 10 günlük doz olacak ekilde,sigortalının ayakta Tedavi Teminatı kapsamında kar ılanır. Ancak tedaviyi üslenen doktor tarafından rapor ile sürekli kullanılması gerektiği belirtilen ilaçlar, poliçe özel artları dahilinde, kullanımının poliçe süresi içerisinde olması ve yetkili doktor tarafından onaylanması halinde 90 günlük dozlar halinde reçete edilebilir. Sigortacı tarafından kabul edilen Đlaçlara ait giderler, Đlaç kullanım hızı ve süresi dikkate alınarak tazmin edilecektir. 0-6 ya okul öncesi çocukların rutin a ıları; 4 er doz Polio, Difteri, Boğmaca, Tetanoz, Haemophilus Đnfluenza B, 3 doz Hepatit B, 2 er doz Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, 1 er doz Su Çiceği, BCG (Verem), 0-9 ya için 4 doz Pnömokok, 0-1 ya için 3 doz Rotavirüs, 0-3 ya için 2 doz Hepatit A a ısı olarak belirlenmi tir. Tedavi için hayati önem ta ıyan ve Türkiye de muadili olmayan ilaç giderleri ise, kullanımının poliçe süresi içerisinde olması ve yetkili doktorun onay vermesi ko uluyla, ilgili teminatın kapsamında kar ılanır. Đ yeri Hekimlerinin yazdığı reçete kapsamındaki ilaçlar bu poliçede hiçbir ekilde ilaç teminatı kapsamında kar ılanamaz. Bu poliçede Tüm sigortalılar için Grip ve Hepatit A/B a ıları sonradan ödeme kapsamında ilgili teminattan kar ılanır. Hepatit markerları a ı yapılmı olması kaydıyla sonradan ödeme kapsamında ilgili teminattan kar ılanır.personel için Allianz ın onayı dahilinde olması kaydıyla Toplu Grip A ısı Organizasyonu nun ilgili teminattan kar ılanması değerlendirilecektir. 13

14 LABORATUVAR TETKĐKLERĐ VE RÖNTGEN Bir hastalığın tanısı için doktor tarafından gerekli görülen kan, idrar tetkikleri gibi laboratuvar incelemeleri ile, röntgen (mamografi ve ilaçlı grafiler dahil), ultrason, EKG, EEG, EMG gibi tanı yöntemleri ile ilgili giderler, Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında kar ılanır FĐZĐK TEDAVĐ Münhasıran fizik tedavi gereken durumlarda, ayakta veya yatarak yapılmasına bakılmaksızın, fizik tedavi uzmanı tarafından düzenlenen tedavi planı ve rapor incelenerek, tedavi öncesi yetkili doktor tarafından onaylanan fizik tedavi ile ilgili giderler, poliçede belirtilen teminat limiti ve ödeme yüzdesi dahilinde Fizik Tedavi Teminatı kapsamında kar ılanır ĐLERĐ TANI YÖNTEMLERĐ VE TIBBĐ GÖZLEM-TEDAVĐ Bilgisayarlı tomografi, eforlu EKG, holter, doppler yöntemiyle yapılan ultrasonografik tetkikler, MR, nükleer tıp, her türlü biyopsiler (Smear-yayma, punch veya iğne yöntemi ile; tiroid, meme, prostat, testis, lenf bezleri, damarlar, cilt ve diğer tüm doku veya iç organlardan doğrudan ya da endoskopi-radyoloji e liğinde yapılacak biyopsiler bu teminatın kapsamındadır. Karaciğer biyopsileri ve lezyonun tamamen çıkartılarak yapılması halinde eksizyonel biyopsiler, Tarife'deki birimi dikkate alınarak Ameliyat veya Küçük Cerrahi Teminatları kapsamında kar ılanır), anjiografi (sadece kardiyak anjiografi Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında kar ılanır), 24 saatten kısa süreli tıbbi tedaviler (gözlem, mü ahede), amniosentez ile gastroskopi, kolonoskopi, sistoskopi, bronkoskopi gibi endoskopik tetkikler (yapılan biyopsi ile gerekli ilaç ve tıbbi malzemeler dahil), ağrı tedavisi (yapılan i lemin Tarife'deki birimi dikkate alınmadan) ile ilgili giderler hastanede yatarak veya yatmadan yapılmasına bakılmaksızın Đleri Tanı Yöntemleri ve Tıbbi Gözlem-Tedavi-Teminatı kapsamında kar ılanır. (Omurga ve disk hastalıklarına yönelik olarak uygulanan ağrı tedavileri Küçük Cerrahi teminatı kapsamında kar ılanır.) Yukarıda belirtilmeyen tanı yöntemlerine ait giderler ise Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında kar ılanır TRAFĐK KAZASI SONUCU DĐ TEDAVĐ Sigortalının bir trafik kazası geçirmesi sonucu olu an di kaybı nedeniyle di hekimleri tarafından uygulanan di protezleri ve tedavileri ile ilgili sağlık giderleri resmi raporlar ile (adli, idari merciler tarafından düzenlenen ) belgelenmesi ve kaza öncesinde ağız ve di bölgesinin sağlıklı olması artı ile bu teminat kapsamında kar ılanır. Bu teminat sadece T.C. sınırları içersinde geçerlidir. SĐGORTALI TANITIM KARTI Sigortalı ailenin her bir ferdi için ayrı numara ile verilen bu kartlar, kimlik belgesi ile birlikte Anla malı sağlık kurumlarında kullanılabilecektir. Ambulans teminatı kapsamında, Allianz Özel Ambulans Servisi doktoruyla birlikte ücretsiz olarak hizmet verebilecektir. Bu servise ve yurtdı ı danı ma ve direkt ödeme servisine tanıtım kartınızın arkasında bulunan telefon numaralarından ula ılabilecektir. Telefon numaraları : ALLIANZ ANLA MALI SAĞLIK KURUMLARI Allianz'ın " Doğrudan Ödeme Anla ması " yapmı olduğu çe itli ehirlerdeki anla malı sağlık kurumlarında, yatarak ve/veya ayakta tedaviler için, sigortalıların teminat kapsamı ve ödeme yüzdeleri dahilinde ücret (%20'lik katılım payı ve /veya teminat limitlerini a an kısım kendilerinden tahsil edilecektir) ödememeleri sağlanmı tır. Böylelikle, doğrudan ödeme anla ması yapılan kurumlarda görülecek tedaviler için; harcamanın önce sigortalımız tarafından yapılıp Tedavi Masrafları Talep Formu ekinde belgelendirilerek Allianz'a gönderilmesine gerek kalmayacaktır. 14

15 Allianz'ın Anla malı ve Đndirimli sağlık kurumu olarak listelediği herhangi bir kurum, kurulu ve/veya ki inin; Allianz'ın Sigortalı'larına ekonomik bir fayda temin etmeye yönelik ve Sigortalıların bu ki i, kurum veya kurulu ları seçip eçmemekte tamamen serbest olduğu ek bir hizmetidir. Bu hizmet, hiçbir ekilde Allianz tarafından yapılan bir tavsiye veya yönlendirme olarak değerlendirilemeyeceği gibi, anılan ki i,kurum veya kurulu un tanı, tedavi, tedavi sonrası değerlendirmeleri ile her türlü kontrol ve tarama amaçlı tetkiklerine dair uygulamala ve sonuçları açısından hiçbir ekilde bir Güvence anlamına gelmemektedir. Özel Anla malı Sağlık Kurumları Kurum tarafından Allianz provizyon merkezinden direkt onay alınan, yatarak ve ayakta tedavilerde doğrudan ödemeli kurumlardır. Ayrıca 40 ya ve üstü sigortalı erkeklerin yılda bir kez yaptırabilecekleri PSA (Prostat Spesifik Antijen) Tetkiki tüm Anla malı Sağlık Kurumları nda %100 ödeme oranı ile kar ılanmaktadır. Sağlık Bakanlığı na bağlı devlet hastaneleri ile devlete ait üniversite hastanelerinde gerçekle en sağlık giderleri poliçede belirtilen limit ve limit ödeme oranı ile geçerli olacaktır. Ancak yatarak veya ayakta tedaviler için direkt ödeme anla mamız olmaması nedeniyle ödemenin sigortalı tarafından yapılıp Sonradan Ödeme kapsamında değerlendirilmek üzere ekli belgeleri ile irketimize ula tırılması gerekmektedir. Đndirimli Kurumlar Doğrudan ödemeli olmamakla birlikte, indirimli özel fiyat uygulayan kurumlardır. Anla malı e-eczane ler Anla malı Sağlık Kurumlarımıza bağlı olarak çalı an eczanelerimize ek olarak; direkt sistemimize bağlanarak provizyon verebilen "e-eczane" lerimizdir. Kontrol mamografi teminatı için geçerli anla malı sağlık kurumları Sadece Kontrol Mamografi Teminatı için doğrudan ödeme yapılan anla malı sağlık kurumlarıdır. Kontrol Mamografi Teminatı bu liste dı ında kalan hiç bir kurumda geçerli bir teminat olmayacaktır. Anla malı uzman hekimler Sigortalı kimlik kartı numaranızı bildirerek önceden randevu almak kaydı ile sizin adınıza doğrudan ödeme yapılabilecek Anla malı Uzman Hekimlerimizdir. SĐGORTAYA GĐRĐ ÇIKI BA VURULARININ DEĞERLENDĐRĐLMESĐ 1. SORUMLULUKLAR Sigorta Ettiren ( Akit ), Sigorta sözle mesi yapmak üzere ba vuran personelin ve varsa bağımlılarının Ön Bilgi Formları nı eksiksiz doldurtmak üzere sigortalı adaylarının bilgilendirilmesi, doldurtulan Ön Bilgi Formları nın Sigortacı ya 5 i günü içinde iletilmesi ve takibi, Sigortacı tarafından talep edilebilecek eksik bilgi ve/veya belgelerin Ön Bilgi Formu beyan tarihi itibarıyla en geç 30 gün içinde tedarik edilmesini sağlayarak Sigortacı ya gönderilmesi, çıkı ı yapılacak sigortalılara ait bildirimlerin yapılması, Sigortacı nın Sigortalı/lar a iletilmek üzere yapacağı bildirimler hakkında Sigortalı/lar ı bilgilendirmesi ve Sigorta Sözle mesi nden doğan diğer yükümlülüklerin yerine getirilmesi ile sorumludur. Bu yükümlülüklere uyulmaması halinde Sigorta Ettiren, Sigortacı yı ortaya çıkabilecek tüm taleplerden beri kılmayı ve bu talepleri kar ılamayı pe in olarak kabul eder. Sigortalı, Ön Bilgi Formu ve var ise ek belgelerde kendisine ve aile bireylerine yönelik soruların tamamına eksiksiz ve doğru cevap vermekle; hastalık, rahatsızlık ve ikayetler ile ilgili sağlık bilgilerini detaylı olarak beyan etmekle ve beyana ait var ise bilgi/belgeleri Ön Bilgi Formuna eklemekle (rapor, tetkik gibi); risk değerlendirmesi a amasında istenebilecek eksik 15

16 bilgi ve belgeleri tedarik etmekle, poliçe artlarını etkileyen sair durumları (evlilik, bo anma nedeniyle e çıkı bildirimi, ileti im bilgilerinin güncellenmesi gibi) Sigortacı ya zamanında bildirmekle yükümlüdür. Sigortacı, ba vurusu yapılan sigortalı adayının i lemlerini ve risk değerlendirmesini yapmak, poliçe kapsamına kabul edilen her bir sigortalı/ların sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastalık neticesi olu acak sağlık giderlerini sözle me artları (Özel ve Genel artlar) çerçevesinde kar ılamaktan sorumludur. Sigortacı, Sigortalılar a iletilmek üzere yapacağı her türlü bildirimi Sigorta Ettiren e yapacaktır. 2. SĐGORTAYA GĐRĐ Personel ve varsa bağımlıları için doldurulan Ön Bilgi Formu, Sigorta Ettiren tarafından Sigortacı ya iletilir. Sigortacı tarafından eksik bilgi ve belge bildirimi yapılan ba vurular için, istenilen bilgi/begelerin Ön Bilgi Formu beyan tarihi itibarıyla 30 gün içinde tamamlanarak Sigortacı ya iletilmemesi halinde Sigortacı ba vuruyu reddetme ve yeni tarihli Ön Bilgi Formu ile ba vuru yapılmasını isteme hakkına sahiptir. Sigortalı adayı nın Ön Bilgi Formu doldurulu tarihinden önceki bir tarihe ait poliçe giri talepleri kabul edilmeyecektir. Sigortalı personelin, evlilik veya doğum nedeniyle bağımlılarına ait poliçeye giri talepleri için deği iklik tarihinden itibaren en geç 30 gün içerisinde Ön Bilgi Formu ile ekinde bebekler için doğum raporu, e bildirimleri için evlilik cüzdanı sureti ile ba vuru yapılması gerekmektedir. Bu süreye uygun ekilde yapılan ba vularda, bebek/ler doğum tarihi, e evlilik tarihi itibariyle sigortalanabilir. Bu süreyi a an ba vurularda e ve bebek/ler, yeni tarihli Ön Bilgi Formu iletilmesi halinde beyan tarihi itibariyle sigortalanabilirler. Poliçe ba langıç ve poliçe biti tarihleri arasında gerçekle en personel ve bağımlılarının sigortaya giri lerine ait primler, gün esası üzerinden hesaplanır. Bu poliçede; Tarafların kabul etmesi artıyla 24 ya üzeri bekar çocuklarda sigorta kapsamına alınabilir. Personelin e inin poliçeye dahil olmadığı durumlarda 0-24 ya ları arasındaki herbir çocuk için doğum tarihine bakılmaksızın ya çocuk primi alınacaktır. Personel ve personel e inin poliçe kapsamında yer aldığı durumlarda 0-17 ya çocuk sigortalılar için sadece 1.çocuktan 0-17 ya çocuk primi alınır. Poliçe yenileme döneminde en az 24 ya ında olan bekar bayan çocuklara doğum teminatı verilmi tir. Doğum teminatı için bekleme süresi 24 ya ından itibaren hesaplanacaktır. Gebelik olu tuğunda sigorta ettiren tarafından iletilen bilgiye istinaden Siemens San. ve Tic. A.. Emekli ve Yardım Sandığı Vakfı-Emekliler poliçesinde Kendisi olarak sigortalılığı devam ettirilecektir. 3. SĐGORTADAN ÇIKI Sigorta Ettiren, personelin irketten emekli olma, istifa etme veya i ten çıkartılma sonrasında ili ikleri kesilme veya vefat nedeniyle grubun kadrosunda yer almayan personel ile varsa bağımlılarına ait bilgileri Sigortacı ya çıkı nedenleriyle birlikte derhal bildirmekle yükümlüdür. Đ ten çıkı, bo anma nedeniyle bağımlı çıkı ları, personelin evlenen çocuk/larının poliçeden çıkı taleplerinin tamamı ilgili deği iklik tarihleri e liğinde Sigortacı ya bildirilmelidir. Bu sebeplerle, Poliçe ba langıç ve poliçe biti tarihleri arasında gerçekle en personel ve/veya bağımlılarının sigorta çıkı ına ait primler, gün esası üzerinden hesaplanır. Sigortalının poliçe geçerlilik süresi, irketinden ayrıldığı tarih itibari ile son bulacaktır. Đsteğe bağlı çıkı lar ancak poliçe yenileme döneminde yapılacaktır. 16

17 Sigorta kapsamından ayrılan personelin e ve çocuklarının da (sigorta kapsamına dahil edilmi ise) teminatı kendiliğinden sona erer. Personel ve/veya bağımlılarının her ne sebeple olursa olsun irketleri ile ili ikleri kesildiğinin Sigortacı tarafından tespiti durumunda, sigortalılar ilgili grupta ili iğin kesildiği tarih itibarıyla poliçe kapsamından çıkarılır. Bu yükümlülüklere uyulmaması halinde Sigorta Ettiren, Sigortacı yı ortaya çıkabilecek tüm taleplerden beri kılmayı ve bu talepleri kar ılamayı pe in olarak kabul eder. Poliçeden çıkı ı yapılan sigortalılar tarafından, grup poliçesi kapsamında yer alan tüm aile bireyleri ile birlikte olmak ve grup poliçesi çıkı tarihinden en geç 30 gün içerisinde Allianz Sigorta A..'ye ait Bireysel Sağlık ürünlerinden biri ile sigortalılıklarını devam ettirmek üzere ba vurulabilir. Bireysel Sağlık Poliçe ba vuruları, Grup Sağlık Sigortası Poliçesi kapsamında Ömür Boyu Yenileme Güvencesi almı olan sigortalılar için Sertifika artları geçerli olacaktır. Henüz bu hakka sahip olmayanlar için tüm aile bireyleri ile birlikte ba vuru artı aranmayacak olup, tercih ettikleri Bireysel Sağlık Sigorta Poliçesi Özel Ve Genel artları çerçevesinde standart değerlendirme yapılacaktır. Bu poliçede Personelin vefatı durumunda E in sigortalılığı personel olarak devam ettirilecektir. Personelin askerlik nedeniyle irketinden ayrılması ve Sigorta irketine askerlik nedenli çıkı ın bildirilmesi durumunda sağlık sigortasından çıkı ı yapılacaktır. Askerlik dönü ünde en geç 60 gün içinde tekrar önbilgi formu doldurarak grup sağlık sigortası kapsamına ba vurulabilecek ve askerlik dönemi için risk değerlendirmesi yapılacaktır. Bu değerlendirme sırasında Sigortacı, Sigortalı'nın son sağlık durumunu belirtir beyanını isteyebilir, Sigortalı'yı Doktor muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler isteyebilir. Yapılan değerlendirme sonucu ki iyi Đstisna uygulayarak Poliçe kapsamına alma hakkına sahiptir. 60 gün içerisinde ba vuran ve Sigorta kapsamına kabul edilen personelin eski sigortalılık hakları; önceki Grup Sağlık Sigortası Ba langıç Tarihi, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi, var ise hastalık istisnası da dikkate alınacaktır. Görev nedeniyle Yurtdı ına giden Personel ve bağımlılarının Sigorta irketine çıkı ın bildirilmesi durumunda sağlık sigortasından çıkı ı yapılacaktır. Sigortadan çıkı ı yapılan personel ve bağımlılar, Türkiye ye tekrar dönü lerinde en geç 30 gün içinde tekrar önbilgi formu doldurarak grup sağlık sigortası kapsamına ba vurulabilecektir ve yurtdı ında kalınan dönemi için risk değerlendirmesi yapılacaktır. Bu değerlendirme sırasında Sigortacı, Sigortalı'nın son sağlık durumunu belirtir beyanını isteyebilir, Sigortalı'yı Doktor muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler isteyebilir. Yapılan değerlendirme sonucu ki iyi Đstisna uygulayarak Poliçe kapsamına alma hakkına sahiptir. 30 gün içerisinde ba vuran ve Sigorta kapsamına kabul edilen personelin eski sigortalılık hakları; önceki Grup Sağlık Sigortası Ba langıç Tarihi, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi, var ise hastalık istisnası da dikkate alınacaktır. 4. BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ Sigortalı adayı Ön Bilgi Formu ve var ise ek belgelerde kendisine ve aile bireylerine yönelik soruların tamamına eksiksiz ve doğru cevap vermekle; hastalık, rahatsızlık ve ikayetler ile ilgili sağlık bilgilerini detaylı olarak beyan etmekle ve beyana ait var ise bilgi/belgeleri Ön Bilgi Formuna eklemekle (rapor, tetkik gibi) yükümlüdür. Sigortalı adayı, Ön Bilgi Formu doldurma tarihi ile, sigortacının değerlendirmeyi tamamlayıp poliçeyi yürürlüğe girme tarihi arasında ortaya çıkan ilave tüm riskleri, sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Sigortalı personel tarafından kendisi ve varsa bağımlılarının rahatsızlık ve/veya hastalıklarına ait beyan edilen bilgilerin gerçeğe aykırı, eksik ve/veya yanlı olduğunun sigortacı tarafından poliçe giri i yapıldıktan sonra öğrenilmesi durumunda, sigortalı/lar için yeniden risk değerlendirmesi yapılır. Risk değerlendirmesi sonucunda sigortacı tarafından riskli hastalıkları 17

18 teminat kapsamı dı ında bırakabilir veya sigortalı/ları poliçe kapsamından çıkartma kararı alabilir. Bu karar neticesinde Sigortalı nın talebi üzerine uygulanan istisnanın tekrar değerlendirilmesi için Sigortacı ya ileteceği güncel sağlık beyanı ve/veya tıbbi rapor ve tetkik sonuçları ile yeninden değerlendirilir. Bu değerlendirme sürecinde olu an sağlık giderleri poliçe teminat kapsamı dı ındadır. Ancak, grup sağlık sigorta poliçesi kapsamındaki Sigortalı/ların i bu sözle me artlarına aykırı bir biçimde; bilgi gizlemesi, haksız kazanç sağlaması, kötü niyetle kullanması durumunda, Sigortacı durumu tespit ettiği tarih itibarıyla Sigortalı (e ve çocuklar da dahil olmak üzere) prim iadesi yapılmaksızın poliçe kapsamından çıkarılır ve Sigortacı nın Sigortalı/lar a ödediği tazminatları geri alma hakkı saklı kalır. 5. SĐGORTA RĐSK DEĞERLENDĐRMESĐ Sigortacı, Poliçe kapsamına dahil olacak ki ileri, Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalı'nın Ön Bilgi Formu'nda beyan ettiği bilgileri, varsa diğer sigorta geçi bilgilerini, Rahatsızlık ve/veya Hastalık'ları özel ve genel artlar dahilinde değerlendirir. 5.1 Sigortacı bu değerlendirme sırasında, Sigortalı'nın son sağlık durumunu belirtir beyanını isteyebilir, Sigortalı'yı Doktor muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler ( eski ve/veya yeni tarihli raporlar gibi) isteyebilir. 5.2 Sigortacı, yapılan değerlendirme sonucunda ki iyi, Poliçe kapsamına alıp almama veya Đstisna/Hastalık Sürprimi uygulayarak Poliçe kapsamına alma hakkına sahiptir. 5.3 Yeni doğan bebeklerin grup sağlık poliçesi kapsamına giri talepleri için Ön Bilgi Formu ve ekinde doğum belgesi, bebeğin sağlık durumunu belirtir doktor raporu ile Sigortacı ya iletilmesi gerekir. Risk değerlendirme sonucunda, Poliçe kapsamına alıp almama veya Đstisna uygulayarak Poliçe kapsamına alma hakkına sahiptir. (38 gebelik haftasından önce ve/veya doğumdaki ağırlığı gramın altında olanlar ile 42 gebelik haftasından sonra doğan bebekler poliçesi kapsamına dahil edilmez. Bu konumdaki bebekler için, en az 1 yıl sonra ba vurulması halinde yeniden risk değerlendirmesi yapılabilecektir.) 5.4 irketimizde sağlık sigorta poliçesi mevcut olup ilave poliçe olarak grup sağlık poliçesine ba vuran veya herhangi bir nedenle mevcut poliçesini iptal ederek en geç 30 gün içerisinde grup sağlık poliçesine ba vuran sigortalılar için; Ön Bilgi Formu incelenmesi sonucunda Sigortacı, Sigortalı'nın son sağlık durumunu belirtir beyanını isteyebilir, Sigortalı'yı Doktor muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler (eski ve/veya yeni tarihli raporlar gibi) isteyebilir. Bu değerlendirme sonucunda, ki i/leri Poliçe kapsamına alıp almama veya Đstisna/Hastalık Sürprimi uygulayarak Poliçe kapsamına alma hakkına sahiptir. 5.5 Diğer Sigorta irketinde en az bir tam yıl sağlık sigorta poliçesi olup; ilave poliçe olarak veya herhangi bir nedenle mevcut poliçesini iptal ederek (diğer sigorta irketindeki sigortalılığının bittiği tarih itibariyle en geç 30 gün içerisinde) grup sağlık poliçesine ba vuran ki iler için; Sigortacı ba vuruyu değerlendirme hakkına sahiptir. Bu değerlendirmede Ön Bilgi Formu nu, önceki sağlık sigortalılık geçmi ini, Sigortacı tarafından talep edildiği durumlarda doktor muayene raporu ve tetkik sonuçlarını dikkate alır. Değerlendirme neticesinde Sigortacı, ki i/leri Poliçe kapsamına alıp almama veya Đstisna/Hastalık Sürprimi uygulayarak Poliçe kapsamına alma hakkına sahiptir. Poliçeye kabul edilen Sigortalı/lar için Poliçe özel artları Teminat Dı ı Kalan Haller C" maddesinde belirtilen hastalıklar için bekleme süresi kaldırılır Ne ekilde olursa olsun Diğer Sigorta irketinden irketimize bir grup sağlık poliçesi kapsamına giri için ba vuran sigortalının, kendisi ve varsa bağımlılarının, Diğer Sigorta irketi/ irketlerinde poliçeleri olduğuna dair bilgileri (poliçe veya sigortalı kart numarası) Ön Bilgi Formu nda beyan etmemesi ve sigortalandıktan sonra ve/veya risk gerçekle tiği zaman bu bilgiyi aktarması durumunda Sigortacı nın Beyan Yükümlülüğü maddesindeki hakları saklı kalacaktır. 5.7 Poliçe yenileme dönemlerinde ba vuru yapılmak ko uluyla, Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalı/ları ın ürün/teminat/plan deği iklik talepleri Sigortacı tarafından değerlendirilir. Sigortacı bu değerlendirme sırasında, Sigortalı'nın son sağlık durumunu belirtir beyanını isteyebilir, Sigortalı'yı Doktor muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler (yeni tarihli raporlar gibi) 18

19 isteyebilir. Sigortacı, yapılan değerlendirme sonucunda ürün/teminat/plan deği ikliğine onay verip vermeme veya Đstisna/Hastalık Sürprimi uygulayarak ürün/teminat/plan deği ikliğini onaylama hakkına sahiptir. 5.8 irketimiz ve/veya Diğer Sigorta irketinde Bireysel veya Grup Özel Sağlık Sigorta Poliçeleri dı ında herhangi bir paket poliçe kapsamında verilen sağlık teminatı ve/veya ek sağlık poliçesi, Bireysel ve/veya Kurumsal sağlık poliçelerinde sağlanan sigortalılık haklarıyla ili kilendirilemez. Bireysel ve/veya Kurumsal bir sağlık poliçesinin ba langıcı, devamı ve/veya tamamlayıcısı olarak değerlendirilemez. Siemens Emekliler Poliçesindeki sigortalılarımız için; Kesintisiz devam eden poliçelerde Akit in talebi ile 65 ya ve üzerindeki sigortalılar için a ağıda belirtilen oranda ya sürprim uygulanarak sigortaya devam edebilecektir. 80 Ya ve üzeri sigortalıların ya sürprim oranları sabit kalacaktır.siemens Çalı anlar Poliçesi için ya sürprimi uygulanmayacaktır. Ya Aralığı Ya Sürpirimi 65 10% 66 20% 67 30% 68 40% 69 50% 70 55% 71 60% 72 65% 73 70% 74 75% 75 80% 76 85% 77 90% 78 95% % 80 (+) 105% ÖMÜR BOYU YENĐLEME GÜVENCESĐ Allianz Sigorta A.. mevcut Grup Sağlık Sigorta Poliçesi kapsamında en az 4 tam yıl kesintisiz olarak sigortalanmı ve sigortasını irketimiz Bireysel Sağlık ürünlerinden biri ile devam ettirmek isteyen ki ilerin, a ağıdaki ko ullara bağlı olarak poliçelerini Ömür Boyu yenileyeceğini kabul ve beyan eder. Bu güvencenin yerine getirilmesinde, sigortacının Sağlık Sigortası Genel artları ve ba vuru esnasında geçerli olan Bireysel Sağlık Sigortası Özel artları nda belirtilen tüm hakları saklıdır. Sigortacı, sigortalının sağlık geçmi ini ve sigortalı adına kesintisiz 4 tam yıl boyunca ödenen yıllık net sağlık primi ile sigorta irketi tarafından ödenen ve/veya ödenecek yıllık tazminat oranının %100'ü a ıp a madığını inceleyerek Ömür Boyu Yenileme Güvencesi verip vermeme hakkına sahiptir. Ömür Boyu Yenileme Güvencesi sertifikası sigortalının sadece bireysel poliçesinin ömür boyu yenileneceğini belirtmektedir. Sigortalının risk değerlendirmesi Bireysel Sağlığa ilk ba vurusu esnasında a ağıda belirtilen uygulama ve ko ullar ile yapılmaktadır. Bireysel sağlık poliçelerimizde uygulanmak üzere verilmi olan Ömür Boyu Yenileme Güvencesi hakkınızın geçerli olabilmesi için, adı geçen irketten emekli olma, istifa etme veya i ten çıkartılma sonrası ayrılma ile poliçeden çıkı (en geç ili iğin kesildiği poliçe dönemi sonunda) ya da ilgili irketin hiçbir sigorta irketinden sağlık poliçesi yaptırmama kararı sonrasında poliçelerinin iptal edildiği tarihten itibaren, en geç 30 gün içerisinde ve 19

20 Grup Sağlık Sigortası kapsamında bulunan tüm aile fertlerinin birlikte olması ko ulu ile, irketimiz yetkili satı kanallarına bireysel sağlık sigortası için ba vurmanız gerekmektedir. Tıbbi risk değerlendirmeniz, Bireysel Sağlık Poliçesi ne ba vurunuz esnasında, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi kazandığınız tarihe kadar olu an rahatsızlıklarınız dikkate alınarak yapılacak ve sağlık geçmi iniz incelenerek hastalık muafiyeti ve/veya sürprimi uygulanabilecektir. Sigortalı, bireysel poliçeye geçi esnasında, hastalık sürprimi uygulanarak teminat kapsamına alınan, mevcut veya sigortacı tarafından riskli bulunan hastalıklarının teminat kapsamı dı ında bırakılmasını ister ise, sigortalının talebi doğrultusunda poliçesine uygulanan hastalık muafiyeti Ömür Boyu devam eder ve poliçe yenileme dönemlerinde sürprim uygulanarak bir daha teminat kapsamına alınamaz. 4. poliçe yılının sonunda mevcut veya risk ta ıyan hastalıkların sigortacı tarafından teminat kapsamı dı ında bırakılması durumunda ise, bu hastalıklar Ömür Boyu teminat kapsamına alınmaz. Ömür Boyu Yenileme Güvencesi sertifikasında belirtilen tarihten sonra ortaya çıkacak hastalıklar poliçe yenileme dönemlerinde teminat kapsamı dı ında bırakılmayacak ve bu hastalıkları için hastalık sürprimi uygulanmayacaktır. Sigorta süresi içerisinde sigortalının gerçeğe aykırı eksik veya yanlı beyanda bulunduğunun veya sigorta teminatlarının kötü niyetle kullanıldığının sigortacı tarafından tespit edilmesi durumunda, Ömür Boyu Yenileme Güvencesi kazanılmı olsa dahi bu güvence her ekliyle son bulur ve Sağlık Sigortası Genel artları ilgili maddesi uygulanır. Ömür Boyu Yenileme Güvencesi kazanmı sigortalıların ilk 4 yıl içerisinde olu mu, sigortalı tarafından bilinen ancak sigortacının bilgisi dahilinde olmayan rahatsızlık/hastalık durumlarında, sigortacı durumu öğrendiği tarih itibariyle yenileme Güvencesi taahhüdüne son verme, muafiyet ve / veya hastalık sürprimi uygulayarak devam ettirme hakkına sahiptir. Sigortalı maruz kaldığı tüm rahatsızlık/hastalıklarını sigortacıya zamanında ve derhal ve yazılı olarak bildirmesi gerekmektedir. Ömür Boyu Yenileme Güvencesine hak kazanmı sigortalıların Bireysel Sağlık ürünlerinden birini almak için yaptığı ilk ba vuruda tercih ettiği ürün, teminat ve teminat limitleri sigortacının onayı ile geçerli olacaktır. Sigortalı poliçesinde yenileme dönemlerinde teminatlarını arttırmak ister ise, yenileme taahhüdü Allianz Sigorta A.. tarafından tekrar gözden geçirilir. Teminat artı ları sigortacının onayına bağlıdır. Sigortacı teminat arttırımda bulunan sigortalılardan son durumunu belirtir sağlık beyanı isteyebilir, sigortalıyı doktor muayenesine tabi tutabilir, ek tetkikler isteyebilir veya bazı hastalıklarını teminat kapsamı dı ında bırakabilir. Sigortacı yenileme dönemlerinde teminatları, teminat limitlerini ve teminatlara bağlı primleri makul ölçüler içerisinde özgürce belirler. Sigortacı poliçe özel artlarında deği iklik yapabilir özel artlarda yapılan deği iklikler her bir sigortalı için yeni sözle menin ba langıç tarihinden itibaren geçerli olur. TEDAVĐ GĐDERLERĐNĐN BELGELENDĐRĐLMESĐ 1. Sigortalılar, Anla malı Sağlık Kurumları Listesi nde belirtilen kurumlarda Doğrudan Ödeme kapsamında kar ılananların dı ında, teminatlar kapsamında yaptıkları Sağlık Giderleri ne ait faturaların asıllarını Allianz Sigorta A.. Tedavi Masrafları Talep Formu ( TMT Formu ) na kaydederek, ekinde göndermelidir. Doktor muayenelerine ait fatura veya serbest meslek makbuzlarında doktor ka esi bulunmalı ve doktorun uzmanlık alanı belirtilmelidir. 2. Tanı ve/veya tedavi sonucu Klinik v.b. Sağlık kurumundan kasa fi i yerine sigortalı adına düzenlenmi fatura talep edilmesi, faturanın alınamadığı durumlarda ise, kasa fi inin yapılan tanı ve tedaviyi belgeleyen ve a ağıda belirtilen raporlar ile birlikte gönderilmesi gerekmektedir. 20