Riketsin klinik ve laboratuvar bulgularý

Transkript

1 Riketsin klinik ve laboratuvar bulgularý OLGU 1: Konjenital D vitamini yetersizliði Jeneralize nöbet geçirme yakýnmasý ile getirilen 40 günlük bebekte serum Ca 5,9 mg/dl saptandý. Hasta, 23 yaþýnda annenin ilk bebeði olarak miadýnda, 3600 g doðmuþ, doðum sonrasýnda bir komplikasyon yaþamamýþ, yalnýzca anne sütü ile beslenmiþti. Annenin gebelik süresince yeterli miktarda süt ve süt ürünleri tükettiði ancak örtülü giyim tarzý ve daha çok evde geçen bir yaþam þekli olduðu öðrenildi. Aðýrlýðý 5400 g (75-90 persentil), boyu 58 cm (75-90 persentil), baþ çevresi 39 cm (75-90 persentil) idi. Ön fontanel 2-3 cm açýklýkta ve normal bombelikteydi, kraniyotabes yoktu. Sistem muayenesinde patolojik bulgu olmayan bebeðin serum Ca 5,9 mg/dl, P 7,3 mg/dl ve Alkalen fosfataz (ALP) 417 IU/L bulundu. Hipokalsemik nöbetleri ÝV Ca-glukonat tedavisi ile kontrol altýna alýndý. Ýlk planda hipoparatiroidi ve konjenital D vitamini yetersizliði düþünülen hastada serum Ca 7,5 mg/dl, PTH 70,57 pg/dl (15-65) saptandý. Annede ölçülen serum Ca 11,1 mg/dl, P 3,4 mg/dl, ALP 87 IU/l, PTH 322 pg/ml idi. 25 (OH) D düzeyi, bebekte 4 ng/ml (8-21), annede 6,3 ng/ml (10-55) bulundu. Anne ve bebekte düþük D vitamini düzeyleri ve sekonder hiperparatiroidi olmasý nedeniyle hasta konjenital D vitamini yetersizliði olarak deðerlendirildi ve ÝV Ca-glukonat ile normokalsemi saðlandýktan sonra, IU tek doz PO D vitamini ile eþ zamanlý Ca tedavisi baþlandý. OLGU 2: Miyelofibrosizle birlikte aðýr rikets 11 aylýk erkek bebek öksürük, karýn þiþliði ve nefes darlýðý yakýnmalarý ile getirildi. Öyküde doðduðundan beri yalnýzca anne sütü, ender olarak inek sütü ile beslendiði öðrenildi. Motor geliþimi yaþýna göre geriydi. Ön fontanel 5x6 cm boyutlarýndaydý, el bileðinde geniþleme ve Harrison oluðu vardý. Karaciðer 2,5 cm, dalak 5 cm sert kývamda ele geliyordu. Hb 7,4 g/dl, Hct %22,1, MCV 70,9 fl, Ca 5,7 mg/dl, P 6 mg/dl, ALP 987 U/l, PTH 215 pg/ml (14-70) olarak saptandý. El bileði grafisinde metafizer geniþleme ve kadehleþme izlendi. Anemisinin aðýr raþitizme sekonder myelofibrozise baðlý olabileceði düþünüldü. Tek doz IU D vitamini PO ve eþ zamanlý Ca tedavisi baþlandý. Þekil 2. Rikets olgularýnýn genel görünümü. sted 2002 cilt 11 sayý

2 Nutrisyonel riketsin klinik bulgularý, epifizyal kýkýrdaðýn geliþiminin bozulmasýna ve dolayýsýyla büyüme plaðýnda mineralize olamayan osteoid doku birikimine, genel mineralizasyon yetersizliði ve osteotropik hormonlarýn {PTH ve yüksek 1,25 (OH)2D} etkisiyle kemik saðlamlýðýnýn azalmasýna, serum ve hücre içi kalsiyum ve fosfor düzeyindeki deðiþikliklere ve son olarak riketsle birlikte olan diðer sorunlara baðlýdýr. Rikets, epifizlerin kapanmasýna kadar yaþamýn her döneminde görülebilmekle birlikte olgularýn büyük çoðunluðu 1,5 yaþýndan önce görülmektedir. Örneðin Erzurum bölgesindeki 526 rikets olgusunun %10,6'sý ilk 6 ay içinde, %42,6'sý 7-12 ay arasýnda, %26,9'u ay arasýnda, %19,9'u ise ay içinde taný almýþtýr (14).Riketsin klinik bulgularýnýn yaþ grubuna göre deðiþiklik gösterdiði, erken bebeklik döneminde hastalarýn daha çok hipokalsemik nöbet ile baþvurabileceði ve bu nedenle enfeksiyon hastalýklarýna eþlik eden konvülsiyonlarý deðerlendirirken mutlaka serum Ca düzeyine bakýlmasý gerektiði akýlda tutulmalýdýr. Rikets olgularýnýn daha çok kýþ sonu baþvurduðu bilinmektedir. Riketse baðlý baþvuru yakýnmalarýnýn sýklýðý olgu serilerine göre deðiþmektedir. Tablo 2'de (14) Erzurum bölgesindeki hastalarýn sýklýk sýrasýna göre baþvuru yakýnmalarý, Tablo 3'de ise ABD'den rapor edilen 63 rikets olgusunun klinik bulgularý gösterilmiþtir (56). Her iki tabloda büyüme geriliði ve iþtahsýzlýk gibi ortak yakýnmalar olmakla birlikte ülkemizde solunum yolu belirti ile baþvurunun daha sýk olduðu dikkat çekmektedir. Bilindiði gibi riketsin bir komplikasyonu olarak solunum yolu enfeksiyonlarý sýklýðý artmaktadýr ve az Tablo 2. Erzurum bölgesinde rikets olgularýnýn baþvuru yakýnmalarý (0-3 yaþ arasýndaki olgularýn ortak bulgularý) Yakýnma Olgu sayýsý % Solunum sistemi yakýnmalarý ,9 Ayaklar üzerine basamama, fizik geliþmegeriliði, yürüyememe ,5 Terleme 82 15,5 Ýþtahsýzlýk, kilo alamama 52 9,8 Diþ çýkarmada gecikme 44 8,4 Havale geçirme 36 6,8 Bacaklarda eðrilik 31 5,8 Diðer 38 7,2 Toplam geliþmiþ ülkelerde riketsli çocuklarda pnömoni sýklýðýnýn 13 kat daha fazla olduðuna dikkat çekilmektedir (57) (Þekil 3. Raþitik pnömopati). Van bölgesinden 2001 yýlýnda 56 raþitik pnomöpatili çocuðun rapor edilmesi ve bu olgulardaki mortalite oranýnýn %14'lere varmasý konunun ülkemiz için güncellik ve önemini bir kez daha göstermiþtir (58). Bu hastalarda segmental, lobar atelektaziler, interstisiyel pnömoni, kardiyomegali ve pulmoner konusta belirginleþme gibi bulgular saptanmaktadýr. Aðýr rikets olgularýnda akciðer grafisi ile raþitik pnömopati bulgusu aranmalýdýr. Bazý aðýr rikets olgularýnda hipokalsemiye baðlý miyokardiyopati ve kalp yetmezliði görülebileceði akýlda tutulmalýdýr (Olgu 4). Sosyoekonomik düzeyi düþük bölgelerde hangi yakýnma ile baþvurursa vursun, ilk 3 yaþtaki bütün çocuklarýn rikets bulgularý bakýmýndan deðerlendirilmesi ve þüphede kalýnan durumlarda radyolojik ve biyokimyasal bulgular ile tanýnýn kesinleþtirilmesi gereklidir. Þekil 3. Raþitik pnömopati Tablo 3. ABD'de rikets olgularýnýn baþvuru yakýnmalarý (63 olgu) Tesadüfi fizik muayene ve radyolojik bulgu 19 Kas iskelet sistemine ait genel yakýnmalar 16 Yaþa göre küçük olmak, kilo alma yetersizliði 5 Geliþme gecikmesi 6 Havale 5 Kardeþinde rikets öyküsü 4 Tetani 2 Güçsüzlük 1 Uykusuzluk 1 sted 2002 cilt 11 sayý

3 Riketse ait fizik muayene bulgularý hastalýðýn evresine göre deðiþmektedir. Baþlangýç döneminde hiçbir fizik bulgu olmamasýna karþýn, ileri dönemlerde hastalar kemik kýrýklarý ile baþvurabilmektedir. Deðiþik kaynaklara göre rikets olgularýnda saptanan fizik muayene bulgularý Tablo 4 'de özetlenmiþtir (1, 23, 59, 60) (Þekil 4,5. Riketse baðlý el bilek geniþliði ve "raþitik rosary"). Bu bulgular arasýnda el bileklerinde geniþleme ve raþitik çýkýntýlar en özgül ve duyarlý bulgu kombinasyonu olarak belirtilmektedir (59). Ýlerlemiþ rikets olgularýnda yetersiz aðýrlýk alýmý ve boy kýsalýðýnýn önemli bir bulgu olabileceði, yürüme çaðýndaki çocuklarda hipotoninin sýk görüldüðü akýlda tutulmalýdýr. Riketsin en klasik bulgularýndan olan kraniotabesin ilk 3 ayda fizyolojik olduðu ve ilk 6 ayda yalnýzca kraniotabes pozitifliðine göre rikets tanýsý konarak yüksek doz D vitamini verilmesinin sakýncalý olabileceði unutulmamalýdýr. Tablo 4. Rikets bulgularý Kas Diþler Ýskelet Sinir sistemi Dolaþým Diðer Hipotoni Çürük Kemiklerde Huzursuzluk Uzamýþ QT Papil ödemi hassasiyet aritmi Lumbal lordoz Enamel Kraniotabes Tetani Kardiyomiyopati Lentiküler defekt katarakt Proksimal Erüpsiyon El bileði ve Nöbet Kalp Ýntestinal miyopati gecikmesi dizlerde yetmezliði emilim geniþleme bozukluðu Ördek Kýrýk Mental Hipotansiyon Deri yürüyüþü deðiþiklikler deðiþiklikleri Frontal Bazal ganglia Eklem belirginleþme kalsifikasyonu Kontraktürü Harrison Vertebral oluðu ligament Kifoz kalsifikasyonu Kalça deformitesi Raþitik rosary Boy kýsalýðý, büyüme geriliði Þekil 4. El bileði geniþliði. Þekil 5. Raþitik "rosary". (Aarskog D, Harrison H. Dýsorders of calcium, phosphate, PTH and vitamin D. In Wilkins The Diagnosis and Treatment of Endocrine Disorders in Childhood and Adolescence. Charles C Thomas Publisher, Springfield, 1994, pp: 1092'den alýnmýþtýr) sted 2002 cilt 11 sayý

4 Seyrek de olsa aðýr nutrisyonel rikets olgularýnda miyelofibrozise baðlý hepatosplenomegali olabileceði bilinmektedir (61). Rikets tanýsýnda genellikle radyolojik bulgular tanýyý kolaylaþtýrmakta ve erken bebeklik dönemi hariç, olgularýn hemen tümünde radyolojik bulgu saptanmaktadýr. Riketse baðlý klasik radyolojik bulgular büyüme plaðý bölgesinde geniþleme; metafizyel sýnýrda düzensizlik, fýrçalaþma ve çanaklaþma ile genel osteopenidir (23), (Þekil 6).. Bu konuda Thacher TD ve arkadaþlarý tarafýndan geliþtirilmiþ radyolojik rikets evre belirleme standardý Þekil 7'de verilmiþtir (62). Ýlerlemiþ olgularda deðiþik iyileþme aþamalarýnda kýrýklar olabilir. Radyolojik deðerlendirme iyileþmiþ rikets olgularý bakýmýndan da deðerlidir. Bilindiði gibi rikets olgularýnýn bir kýsmý kendiliðinden iyileþmekte, ama yürüme gecikmesi, fontanel kapanmasýnda gecikme gibi bulgular geleceðe sarkmaktadýr. Bu tür olgularda hemen nörolojik bir sorun aranmadan çekilecek el bilek grafisinde metafiz ucunda kalsiyum çökme bandýnýn görülmesi ile iyileþmiþ rikets tanýsý konulabilmektedir (Þekil 8). Tablo 5. Rikets evresine göre biyokimyasal bulgular Rikets tanýsýnýn kesinleþtirilmesi için her zaman biyokimyasal bulgulara gereksinim vardýr. Organizmada D vitamin yetersizliðine baðlý klinik ve radyolojik bulgularýn oluþumuna kadar geçen dönemde hipo/normo kalsemi, hipo/normo fosfatemi, ALP yüksekliði, PTH yüksekliði, 25 (OH) D düþüklüðü, 1,25 (OH)2 D düzeylerinin normal, yüksek ve düþük olma olasýlýðý vardýr. Genel olarak riketse ait biyokimyasal bulgular riketsin dönemlerine göre deðiþmektedir (Tablo 5). Bu genel kurala karþýn rikets olgularý, oldukça deðiþken biyokimyasal bulgular ile baþvurabilmektedirler. Hastalarýn %60'ýnda hipokalsemi saptanýrken bütün olgularda ALP'ýn yüksek olduðu gözlenmektedir (60). Ancak ALP düzeyleri yorumlanýrken kullanýlan ölçüm yöntemi ve o laboratuvara özgün normal deðerler dikkate alýnmalýdýr. Bazý hastane laboratuvarlarýnda normal deðerler bebeklik döneminde 800 IU'ye kadar çýkabilmektedir. Özellikle ticari laboratuvarlarda referans deðerleri olarak eriþkin deðerleri verilmekte ve bu durum ilgili hekim tarafýndan bilinmezse ALP yanlýþ olarak yüksek deðerlendirilmektedir. ALP ve diðer {Ca, P, Mg ve 25 (OH)D} çalýþmalar için kanýn aç karna alýnmasý ve turnike kullanýlmamasý gereklidir (63). Evre Ca P ALP PTH 25(OH) D 1,25 (OH)2D I DN, DY Y DD, N, Y II N DY Y D N, Y III DDY Y DN, Y D: Düþük, N: Normal, Y: Yüksek Þekil 6. Riketse baðlý rayolojik bulgular sted 2002 cilt 11 sayý

5 El bileði Evre Diz Evre Þekil 7. Rikets þiddetinin deðerlendirilmesinde 10 puanlýk radyolojik skorlama yöntemi (60) El bileði * Radius ve Ulna ayrý puanlanýr Evre Radyografik bulgulara göre 1- Büyüme plaðýnda geniþleme, metafiz yüzeyinde düzensizlik var, ancak konkavite ya da çanaklaþma yok 2- Metafizde düzensizlik ve çanaklaþma (konkavlaþma) 2 kemik (hem radius hem ulnada var ise) x 2 puan = 4 puan mümkün Diz* Femur ve tibia ayrý puanlanýr Her kemik için Evre puanýný aþaðýda verilen çarpan ile çarpýp femur ve tibia puanlarýný bulun ve bunun toplamýný alýn. Evre Provizyonal kalsifikasyon zonunun geniþliði ve yoðunluk kaybýnýn derecesine göre 1.Kýsmý yoðunluk kaybý var ancak metafiz sýnýrý düzgün izleniyor 2, Kýsmý yoðunluk kaybý var ve metafiz sýnýrý düzgün izlenemiyor 3 Tam yoðunluk kaybý var ve epifizlerle distal metafizler arasý mesafe geniþçe ayrýk olarak gözükür. Çarpan (Büyüme plaðýnýn etkilenen kýsmýnýn geniþliðine göre) 0,5: Büyüme plaðýnýn yarýsýndan azý etkilenmiþ (Þekilde evre1'de görüldüðü gibi) 1: Büyüme plaðýnýn yarýsýndan fazlasý etkilenmiþ 2: kemik 1 çarpan puaný 3 grade puaný=6 puan mümkün Toplam: Maksimum puan 10 *Kemikler deðerlendirilirken en fazla etkilenmiþ olan tarafýn diz ve el bileðini göz önüne alýnýz. Þekil 8. Ýyileþmiþ riketste mineralizasyon bandý sted 2002 cilt 11 sayý

6 Deterjanlý ve antikoagulanlý tüplere alýnan kan örneklerinde ALP düþük ölçülebilir ve kan bekletilirse düzeyi yükselir. ALP düzeyi, hipotroidi, Zn eksikliði, skorbüt, malnütrisyon, hipofosfatazya, Turner sendromu, akandroplazi, D vitamini intoksikasyonu, hipomagnezemi ve masif kan transfüzyonlarýnda düþük ölçülmektedir (63). D vitamini tedavisi sýrasýnda ALP'ýn önce bir alevlenme yaptýðý ve 2-4 haftada normale döndüðü unutulmamalýdýr. Yine ALP deðerleri yorumlanýrken yaþ dikkate alýnmalý; yenidoðanda, büyümenin hýzlý olduðu ilk 2 yaþta ve adölesan döneminde fizyolojik olarak yüksek olabileceði akýlda tutulmalýdýr. Ayrýca marasmus ve kwashiorkor olgularýnda birlikte rikets olsa bile ALP'ýn yükselmeyeceði (zinc-dependent enzim) hatýrlanmalýdýr. Tablo 6'da nutrisyonel rikets tanýsý almýþ olgularýn biyokimyasal bulgularý özetlenmiþtir. Genel olarak açlýkta alýnan örneklerde P deðerlerinin düþük ya da normal (belki küçük bebeklerde yüksek) olabileceði, bu nedenle de P'nin D vitamini yetersizliði için zayýf bir gösterge olduðu belirtilmektedir (3). Yukarýda sunulan 40 günlük bebekte ilk baþvurudaki düþük Ca ve hafif yüksek P deðerleri ilk bakýþta hipoparatiroidizmi düþündürmekte, PTH ve 25(OH) D düzeyleri ile konjenital D vitamini yetersizliði tanýsý konulabilmektedir. Bu nedenle ülkemizde erken bebeklik dönemindeki hipokalsemi olgularýnda, özellikle ALP yüksekse baþlangýç P deðeri normal, hatta yüksek olsa bile D vitamini yetersizliði araþtýrýlmalýdýr. Tablo 6. D vitamin eksikliðine baðlý rikets olgularýnda biyokimyasal bulgular* O l g u l a r Normal Ca (mg/dl) 5,9 5,7 4,2 8,5 6,0 8,9 8-10,5 P (mg/dl) 7,3 6 6,.2 2,3 3, ,5-6,2 ALP (U/L) PTH (pg/dl) 70, (OH) D (ng/ml) 4-16,0 5,0 3,0 3, ,25 (OH)2D(pg/ml) * ilk iki olgu yukarýda sunulan olgulardýr, diðerleri 14 nolu literatürden alýnmýþtýr sted 2002 cilt 11 sayý

7 OLGU 3: Aðýr rikets ve raþitik pnömopati Yedi aylýk erkek bebek, nefes darlýðý, nefes alýrken göðsünde çekilme olmasý, öksürük, havale geçirme ayaklarý üzerine basamama, karýnda þiþlik ve büyüme geriliði yakýnmalarý ile getirildi. Öyküsünden; miadýnda akranlarýna denk olarak dünyaya gelen bebekte, doðum sýrasýnda ve sonrasýnda önemli bir komplikasyon geliþmediði, ilk bir ay sadece anne sütü aldýðý daha sonra inek sütü ile beslenmeye devam edildiði, 4 aylýktan sonra ekmek dadaðý (çay suyu ve ekmek içi karýþým ile hazýrlanan mama) ve inek sütü almaya devam ettiði, halen beslenmesinin önemli ölçüde inek sütü ile saðlandýðý öðrenildi. Büyüme ve geliþmesinin akranlarýna göre geri kaldýðý, zaman zaman tüm vücudunda kýsa süreli kasýlmalarýn olduðu, halen ayaklarý üzerine basamadýðý ve henüz diþ çýkarmadýðý ifade edildi. Son 2-3 aydýr sýk nefes alýp vermeye baþladýðý, göðsünde çekilmelerinin olduðu ve karnýnda þiþlik olduðu fark edilmiþ. Annenin yöreye özgü özel giysilerle örtündüðü ve ailenin nispeten güneþ görmeyen bodrum katýnda oturduklarý belirtildi. Hastanýn baþvurudaki vücut aðýrlýðý g (<3.p), boy 63 cm (10-25 P) idi. Sistemik muayenede; genel görünüm soluk, solunumu sýkýntýlý ve retraksiyonlarý vardý. Kraniotabes, raþitik "rosary" ve Harrison oluðu saptanan hastada dinlemekle akciðerde yer yer raller saptandý. Karaciðer sert konturlu olarak subkostal yaklaþýk 4-5 cm, dalak 2 cm palpe edildi. Laboratuvarda; serum Ca 6.9 mg/dl, P 3.2 mg/dl, ALP 3897 U/L (<300), intakt PTH 825 pg/ml (15-65), 25(OH) D 5 ng/ml (10-30) olarak ölçüldü. Hb: 7.1 g/dl, MCV 65 fl, RDW 16 olarak saptandý. Annede; serum Ca 9 mg/dl, P, 5 mg/dl, ALP 587 mg/dl, 25(OH) D 8 ng/ml (10-30) olarak ölçüldü. Hastanýn üst ve alt ekstremitelerine ait radyografilerýn deðerlendirilmesinde; aðýr osteopeni, epifizlerde çanaklaþma, fýrçalaþma, metafizlerde düzensizlik, çoklu kemik kýrýklarý, tedavi edilmemiþ riketse ait deformiteler gibi ancak aðýr riketsli olgularda rastlanabilen bulgular saptandý (Þekil 9. Riketse baðlý kemik kýrýklarý). PA akciðer grafisinde pnömopatik infiltrasyon vardý. Bu bulgularla konjenital rikets, raþitik pnömopati, nutrisyonel anemi, malnutrisyon düþünülen hastaya baþlangýçta serum Ca 7 mg/dl nin üzerine çýkarýlýncaya dek IV olarak 75 mg/kg/gün elementer Ca saðlayacak þekilde Ca-glukonat infüzyonu baþlandý. Daha sonra Oral Ca- laktat eþliðinde U IM olacak þekilde vitamin D uygulanarak izleme alýndý. Þekil 9. Riketse baðlý belirgin osteopeni ve kemik kýrýklarý OLGU 4: Aðýr rikets ve dilate kardiyomyopati 9 aylýk kýz çocuðunun, öksürük, nefes darlýðý, dudaklarýnda morarma, ayaklarý üzerine basamama yakýnmalarý ile götürüldüðü özel hastanede bronkopnömoni ve konjestif kalp yetmezliði tanýlarý ile 20 gün süre ile yatýrýlarak izlendiði, akciðer grafisinde kardiyomegali saptanmasý ve klinik bulgularýnýn düzelmemesi üzerine hastanemize sevk edildiði öðrenildi. 25 yaþýndaki annenin miadýnda, ilk bebeði olduðu, doðumda boy ve aðýrlýðýnýn akranlarýna denk olduðu, doðum sýrasýnda ve sonrasýnda herhangi bir komplikasyon geliþmediði, þimdiye kadar sadece anne sütü ile beslendiði ifade edildi. Vücut aðýrlýðý g (<3. P), boy 70 cm (50. P) olarak ölçüldü. Sistemik muayenede; ön fontanel 3x3 cm açýk ve normal bombelikte idi. Raþitik rosary, Harrison oluðu saptanan hastada solunum taþipneik olup retraksiyonlar vardý. Karýnda distansiyon, hepatomegali ve el bilek mesafesinde geniþleme diðer dikkat çeken fizik muayene bulgularýydý. El bilek grafisinde aðýr rikets bulgularý saptanan hastada sol ulna ve radiusta çoklu kýrýklar saptandý. Serum Ca düzeyi 6.8 mg/dl, P 2 mg/dl, ALP 1990 U/L, ipth pg/dl, 25(OH) D 5 ng/ ml (10-30) olarak ölçüldü. Ekokardiyografide dilate kardiyomyopati saptandý. Nutrisyonel riketse baðlý dilate kardiyomyopati tanýsý konulan hastaya antikonjestif tedaviyle birlikte, serum Ca düzeyi 7 mg/dl nin üzerine çýkarýlýncaya dek 75 mg/kg/gün elementer Ca saðlayacak þekilde IV Ca- glukonat infüzyonu baþlandý. Daha sonra oral Ca-laktat eþliðinde IU IM olacak þekilde vitamin D verilerek izleme alýndý. Tedavi sonrasý kardiyomyopatisi düzelen hastanýn baþlangýçta ve 15 gün sonra çekilen filmleri ile radyolojik iyileþme saptandý. sted 2002 cilt 11 sayý