Yenidoðan Dönemindeki Patolojik Sarýlýklý Olgularýn Deðerlendirilmesi

Transkript

1 Yenidoðan Dönemindeki Patolojik Sarýlýklý Olgularýn Deðerlendirilmesi Dr. Mehmet Kahveci*, Dr. Coþkun Çeltik**, Dr. Betül Acunaþ*** Özet Amaç: Yenidoðan döneminde saptanan patolojik sarýlýklý olgularýn nedenlerinin ve özelliklerinin belirlenmesidir. Yöntem ve Gereç: 170 patolojik sarýlýk olgusu, retrospektif olarak deðerlendirildi. Olgular gebelik yaþý, cinsiyet, doðum aðýrlýðý, etiyolojik etmenler, total bilirubin deðerleri, fototerapi ve kan deðiþimi yönünden incelendi. Bulgular: Olgularýn 92'si (%54,1) erkek, 78'i (%45,9) kýz, 120'si (%70,6) term, 48'i (%28,2) preterm, 2'si (%1,2) postterm idi. 53 (%31,2) olgunun doðum aðýrlýðý 2500 gramýn altýnda idi. Patolojik sarýlýðýn nedenleri, olgularýn 36'sýnda (%21,2) ABO uygunsuzluðu, 20'sinde (%11,8) Rh uygunsuzluðu, 14'ünde (%8,2) sepsis, 6'sýnda (%3,5) idrar yolu enfeksiyonu, 12'sinde (%7,1) prematürite, 6'sýnda (%3,5) anne sütü sarýlýðý, 2'sinde (%1,2) ABO+Rh uygunsuzluðu, 1'inde (%0,6) Rh uygunsuzluðu+g6pd eksikliði olarak belirlendi. Olgularýn 54'ünde (%31,8) sebep belirlenemedi. Glukoz 6-fosfataz dehidrogenaz eksikliði, enzim düzeyine bakýlabilen 150 olgunun 14'ünde (%9,3) saptandý. 140 olgunun 5'inde (%3,6) hipotiroidi saptandý. 150 olguya (%88,2) fototerapi, 40 olguya (%23,5) ise fototerapi ve kan deðiþimi uygulandýðý belirlendi. Sonuç: Yenidoðan dönemindeki patolojik sarýlýklarda ayýrýcý taný ve acil tedavi önemli olup, bu olgularýn ileri bir merkezde tedavi edilmeleri uygundur. Giriþ Hiperbilirubinemi, yenidoðan döneminin önemli ve sýk karþýlaþýlan sorunlarýndan birisidir. Sarýlýk, "hem" katabolizmasýnýn son ürünü olan bilirubininin birikmesiyle deride ve diðer organlarda oluþan sarý renk deðiþikliðidir. Yenidoðan döneminde çok sýk görülmesi ve yol açtýðý aðýr beyin sekeli nedeniyle hiperbilirubinemi, uzun yýllar çocuk hekimlerin önemli sorunlarýndan biri olmuþtur (1,3). Hem term hem de preterm bebeklerdeki bu ortak problem karþýsýnda, sarýlýðýn nedeni, uygulanacak taný ve tedavi programý konusunda hýzlý bir deðerlendirme yapma zorunluluðu vardýr. Sarýlýðýn fizyolojik olup olmadýðýnýn saptanmasý, patolojik bir sarýlýkta hýzla ayýrýcý tanýya gidilmesi, gereksiz tetkik ve tedavi uygulanmasýný önleyecektir. Tablo 1. Patolojik sarýlýk taný ölçütleri (1,2). - Ýlk gün içinde sarýlýðýn ortaya çýkmasý, - Maksimum total bilirubin düzeyinin term bebeklerde 12 mg/dl, preterm bebeklerde 15 mg/dl üzerinde olmasý, - Direkt bilirubin düzeyinin 2 mg/dl üzerinde olmasý, - Günlük bilirubin artýþýnýn 5 mg/dl üzerinde olmasý, - Saatlik bilirubin artýþýnýn 0,5-1 mg/dl'nin üzerinde olmasý, - Hemoliz bulgularýnýn gözlenmesi (Hýzlý Hct düþüþü ve retikülositoz). Tablo 2. Klinik olarak bilirubin ensefalopatisi evreleri (2). Evre 1: Hipotoni, letarji, reflekslerde azalma, tiz sesli aðlama Evre 2: Ateþ, irritabilite, tiz sesli aðlama, hipertoni, opistotonus, yukarý bakýþ paralizisi, konvülsiyon Evre 3: Yalancý iyilik hali (klinik bulgular ve hipertoni geriler), hipotermi, ekstrapiramidal bulgular Evre 4: Nörolojik ve entelektüel bozukluklar; yukarý bakýþ paralizisi, koreatetoz, nörosensorial saðýrlýk, mental retardasyon, dental displazi, *Ýl Emniyet Müdürlüðü Polis Saðlýk Merkezi, Ýstanbul **Yrd. Doç.; Trakya Ü. Týp Fak. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD, Edirne ***Prof.; Trakya Ü. Týp Fak. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD, Edirne 2004 cilt 13 sayý 6 215

2 Tablo 2. Olgularýn etiyolojik daðýlýmý. Sayý (%) Nedeni belirlenemeyen ABO uygunsuzluðu Rh uygunsuzluðu Sepsis Prematürite Ýdrar yolu enfeksiyonu G6PD eksikliði* Anne sütü sarýlýðý Hipotiroidi* ABO + Rh uygunsuzluðu Rh uygunsuzluðu + G6PD eksikliði *G6PD düzeyi 150, tiroid fonksiyon testleri 140 olguda çalýþýlmýþtýr. Bu çalýþmada, ünitemizde dört yýllýk dönemde izlenen yenidoðan sarýlýðý olgularýnýn özelliklerinin ortaya konmasý ve bu sorunun bölgemizdeki durumunun gözden geçirilmesi amaçlandý. Bu çalýþmanýn, yenidoðan sarýlýk sebeplerinin ve özelliklerinin irdelenmesinde birinci basamakta çalýþan tüm hekimlere yardýmcý olacaðý kanýsýndayýz. Gereç ve Yöntem 1994 Eylül-1997 Aralýk aylarý arasýnda patolojik sarýlýk tanýsý konulan ve yenidoðan ünitemizde izlem ve tedavileri yapýlan 170 yenidoðan retrospektif olarak incelendi. Bütün olgularýn bilgileri, doðum kayýtlarýndan ya da yatýþ dosyalarýndan elde edildi. Olgular gebelik yaþý, cinsiyet, doðum aðýrlýðý, etiyolojik etmenler, fototerapi ve kan deðiþimi yönünden incelendi. Patolojik sarýlýk tanýsý, Tablo 1'deki ölçütlere göre konuldu (1, 2). Bu ölçütlerin dýþýndaki sarýlýk olgularý fizyolojik olarak kabul edildi ve çalýþmaya alýnmadý. Kerikterus tanýsý Tablo 2'de belirtilen klinik bulgulara göre konuldu. Anne sütü sarýlýðý tanýsý için sarýlýðýn ikinci günden sonra ortaya çýkmasý, fizyolojik sarýlýk ölçütlerini (2) bulundurduðu halde maksimum total bilirubin deðerinin aþýlmasý, fototerapi ihtiyacýnýn gözlenmesi ve sarýlýðýn yedi günden uzun sürmesi, fizik incelemenin normal olmasý, patolojik sarýlýk ayýrýcý tanýsýnda yer alan herhangi bir etiyolojinin saptanmamasý, fototerapi aldýklarý dönemde, 24 saat, anne sütü yerine formüla ile beslenme durumda total bilirubin düzeylerinin hýzla fototerapi sýnýrlarýnýn altýna düþmesi (Bu uygulama artýk terkedildi. Eskiden uygulandýðý dönemde de laktasyonun sürdürülebilmesi için anne sütü pompa ile periyodik olarak boþaltýlýyordu) ve kan deðiþimi endikasyonu konulmamýþ olmasý ve her hangi bir sekel ya da komplikasyonun gözlenmemesi gereklidir. Çalýþmada yer alan her hastada kan grubu, serum indirekt ve direkt bilirubin düzeyi, tam kan sayýmý, tam idrar tetkiki, retikülosit sayýsý, direkt Coombs testi yapýlmýþ olma þartý arandý. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) düzeyi (UV ile 340 nm'de kantitatif tayin ile), serbest triiodotironin (st3) ve tiroksin (st4), tiroid stimülan hormon (TSH) seviyesi (radioimmunoassay yöntemi ile) ölçülen hastalar da ayrýca deðerlendirildi. Doðumdan sonraki yedinci günde alýnan serum örneklerinde TSH seviyesinin > 20 IU/ml, total T4 seviyesinin < 6 mcg/dl ya da st4 seviyesinin < 0,9 ng/dl olmasý konjenital hipotiroidi için anlamlý kabul edildi (2). Klinik kuþku varlýðýnda kan kültürü, idrar kültürü, göbek kültürü, intrauterin enfeksiyonlar (TORCHES) ile ilgili serolojik tetkikler, diz grafisi tetkikleri yapýlmýþ olan hastalar kaydedildi. Çalýþma grubundaki olgulara ait ölçümsel deðerler, ortalama+ standart sapma, sayýsal deðerler n(%) olarak verildi. Olgularýn istatistiksel deðerlendirilmesinde tanýmlayýcý istatistik yöntemleri kullanýldý. Bulgular Deðerlendirmeye alýnan 170 olgunun 92'si (%54,1) erkek, 78'i (%45,9) kýz idi. Olgularýn ortalama doðum aðýrlýklarý ( ) gr. olup, 53 olgu (%31,2) 2500 gramýn altýnda idi. Bebeklerin 120'si (%70,6) term, 48'i (%28,2) preterm, 2'si (%1,2) postterm idi. Ortalama gebelik yaþý 37,5+2,8 ( ) hafta olarak saptandý cilt 13 sayý 6 216

3 Baþvuru sýrasýnda saptanan ortalama serum total bilirubin deðeri 15,9+7,83 (4, 5-35,8) mg/dl idi. En yüksek total bilirubin deðeri 35,8 mg/dl ile sepsisli bir term bebeðe aitti. Preterm bebekler içinde ise en yüksek baþvuru deðeri 13,3 mg/dl idi. Olgularýn tümünde direkt bilirubin deðeri 2 mg/dl'nin altýnda saptandý. Sarýlýðýn belirme günü ortalama 3+2 gün (1-14 gün) olarak saptandý. En sýk sarýlýk belirme günü 46 olguda (%27,1) ikinci gün, 45 olguda (%26,5) ise üçüncü gün idi. Olgularýn retikülosit deðerleri ortalama %2,9 3,2 (0,3-22) olarak saptandý. En yüksek retikülosit sayýsý %22 ile ABO uygunsuzluðu olan ve sarýlýðý ikinci günde fark edilerek kan deðiþimine gereksinim gösteren bir term bebeðe ait idi. Direkt Coombs testi Rh uygunsuzluðu saptanan 14 olguda pozitif bulundu. Çalýþmadaki 170 olgudaki patolojik sarýlýðýn nedenleri Tablo 3'te gösterilmiþtir. Olgularýn 20'si (%11.8) izlemleri süresince fototerapi ihtiyacý göstermemiþ olup, gerekli parenteral sývý ve aðýzdan beslenmenin düzenlenmesi sonucu þifa ile taburcu edilmiþti. Fototerapi alan 150 olgunun 60'ýnýn (%40) ilk 24 saatte fototerapi ihtiyacý göstermiþ olduðu, 90 olguda (%60) ise 24 saat sonrasýnda fototerapi gereksinimi oluþtuðu belirlendi. Toplam 40 bebeðe (%23,5) kan deðiþimi uygulandýðý ve beþ olguda kan deðiþiminin yinelenmiþ olduðu saptandý. Kan deðiþimi uygulanan olgularýn etiyolojik olarak deðerlendirilmesinde; 15 olgu ile ABO uygunsuzluðunun ilk sýrada yer alan neden olduðu saptandý. Olgularýn 14'ünde (%8,2) etiyolojik etmen olarak klinik ve/ya da laboratuvar bulgularýyla (periferik yayma, akut faz reaktanlarý vb) sepsis tanýsý konulmuþ olup, bunlarýn kan kültürlerinde iki olguda E. Coli, üç olguda metisiline duyarlý S. aureus, bir olguda metisiline dirençli S. aureus, iki olguda Klebsiella pneumonia üremiþti. Diðer olgularýn kan kültürlerinde üreme saptanmadý. Ýdrar kültürlerinde ise iki sepsisli olguda Enterococcus spp., 1 olguda E.Coli üredi. Bebeklerin üçü kaybedildi. Ölüm nedenleri iki olguda (%1,2) sepsis, bir olguda (%0,6) prematürite+respiratuvar distres sendromu idi. Yaþayan olgular arasýnda bir olguda (%0,6) kernikterus saptandý. Kernikterus saptanan olgu, postnatal altýncý günde getirilmiþti. Sarýlýðýnýn kaçýncý günde ortaya çýktýðý aile tarafýndan belirtilmedi. Geldiðinde genel durumu kötü, letarjik, emme yok ve diðer yeni doðan refleksleri azalmýþtý. Ateþ, tiz sesle aðlama ve tonus artýþý, opistotonus mevcuttu. Bu fizik incelemede bulgularý ile evre iki bilirubin ensefalopatisi olarak deðerlendirildi. Altta yatan neden olarak G6PD enzim eksikliði ve idrar yolu enfeksiyonu belirlendi. Serum Total ve direkt bilirubin düzeyleri 35.8/ 1.2 mg/dl olarak ölçüldü. Kan deðiþimi ve fototerapi uygulandý. Ampirik antibiyoterapi (ampisillin+amikasin) ve intravenöz sývý tedavisi verildi. Kýsa süreli izlemde hastada yukarý bakýþ paralizisi ve sinirsel tipte iþitme kaybý saptandý. Yaþayan olgulardan ancak 50'sinin (%29,4) poliklinik izlem kayýtlarýna ulaþýlabildi. Bu bebeklerin bir yýl süreyle yapýlan izlemlerinde kernikteruslu bir olgu dýþýnda hiçbir olguda sekel geliþmedi. Kernikteruslu olguda koreatetoz, iþitme kaybý ve nistagmus saptandý. Tartýþma Sarýlýk, hem term hem de preterm bebeklerde görülen ortak bir sorundur (2, 3). Saðlýklý term yenidoðanlarýn %97'sinde biokimyasal hiperbilirubinemi (1 mg/dl), %65'inde klinik olarak hiperbilirubinemi (5 mg/dl) varlýðý bildirilmiþtir (2, 5). Serum bilirubininin oksidatif hasarlara karþý koruyucu, antioksidan özellikte bir madde olduðu bilinmektedir. Bununla birlikte hiperbilirubineminin ciddi bir sonucu olan kernikterus dýþýnda, düþük bilirubin seviyelerinde de hafif nörotoksisite ve mental geriliðe yol açabileceði de bildirilmiþtir (2, 6). Bunun aksini savunan ve mental durum ile psikomotor geliþimle, serum bilirubin tepe deðerleri arasýnda iliþki olmadýðýný bildiren yayýnlar da vardýr. Çalýþmamýzda bir olguda kernikterus geliþmiþti. Bu olguda aðýr sekel geliþti. Ancak poliklinikte izlenen tüm olgularýn verilerine ulaþýlamadýðý için morbidite oraný yönünden yorum yapýlamadý. ABO uygunsuzluðu, hemolitik hastalýklar içinde, hiperbilirubineminin en sýk nedenidir. Pasif antikor geçiþinin rol oynamasý nedeniyle birinci gebelikte de gerçekleþme olasýlýðý yüksektir (2). Bu çalýþmada hiperbilirubinemi etiyolojisinde ABO uygunsuzluðunun oraný %21,2 olarak bulunmuþtur. Ülkemizdeki bir çalýþmada bu oran %33 olarak saptanmýþtýr(7) cilt 13 sayý 6 217

4 ABO ve Rh uygunsuzluklarýnda direkt ya da indirekt Coombs testleri taný için kullanýlabilir. Direkt Coombs testi özellikle Rh uygunsuzluklarýnda yüksek pozitiflik verirken, ABO uygunsuzluklarýnda zayýf reaksiyondan dolayý çoðu kez negatiftir ya da zayýf pozitiflik verir. Ýndirekt Coombs testleri teknik olarak daha zor test olmasýna karþýn daha duyarlýdýr. Bu çalýþmadaki olgulara direkt coombs testi bakýlmýþ olup, yalnýzca Rh uygunsuzluðu bulunan 14 olguda pozitif sonuç saptanmýþtýr. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz (G6PD) enzimi eksikliði, en sýk rastlanan enzim defektidir ve dünyada yaklaþýk 400 milyon kiþiyi etkilemektedir (8). Enzim eksikliði olan kimseler oksidan etmenle karþýlaþtýklarýnda 6-24 saat içinde akut hemolitik anemi ortaya çýkmaktadýr. G6PD enziminin, dünyada 150'den fazla varyantý bilinmektedir (9). Hastalýðýn sýklýðý coðrafi bölgelere göre deðiþmekte olup, Akdeniz ülkelerinde görülme oraný yüksektir. Ülkemizde Çukurova Bölgesi'nde bu oran %5,8 ile %8,5 arasýnda deðiþmektedir. Yapýlan bir çalýþmada (10), G6PD eksikliði oraný %12, uzamýþ sarýlýklarý inceleyen baþka bir çalýþmada ise %1,2 olarak saptanmýþtýr (11). Bizim çalýþmamýzda ise enzim düzeyi ölçülmüþ 150 olgunun 14'ünde G6PD eksikliði, 1 olguda da Rh uygunsuzluðu ile birlikte G6PD eksikliði saptanarak toplam oran %10 olarak tespit edilmiþtir. Bölgemizde saptanan bu yüksek deðerin üzerinde önemle durulmasý ve daha detaylý araþtýrmalarla irdelenmesi gerektiði açýktýr. Primer konjenital hipotiroidi uzamýþ sarýlýkta önemli bir nedendir. Yenidoðan döneminde yaklaþýk 1:3000 ile 1:4000 oranýnda görülür (12). Ülkemizde yapýlan deðiþik çalýþmalarda uzamýþ sarýlýkta oraný %1.2-6, olarak saptanmýþtýr (11, 13). Ankara'da yapýlan ve yenidoðaný kapsayan bir pilot çalýþmada konjenital hipotiroidi için 1:2736 gibi yüksek bir deðer saptanmýþtýr (14). Çalýþma serimizde hormon tayini yapýlan 140 olgunun 5'inde (%3,6) st4 normal, TSH yüksek saptanmýþ ve primer konjenital hipotiroidi tanýsý konulmuþtur. Erken taný ve tedavinin çok önemli olduðu konjenital hipotiroidi insidansýnýn ülkemizde yüksek olduðu, tarama testlerinin yaygýnlaþtýrýlmasý ve patolojik sarýlýklý bebeklerde de araþtýrýlmasý gerekliliði açýkça görülmektedir. Hiperbilirubinemi, neonatal enfeksiyonun da önemli bir bulgusudur. Maisels MJ ve ark. (15) 306 sarýlýklý yenidoðaný kapsayan çalýþmasýnda bakteriyemi ya da sepsisin yenidoðan sarýlýklarýnda risk oluþturma etkisine bakýlmýþ ve risk oluþturmadýðý sonucu ortaya çýkmýþtýr. Buna karþýn bir çok çalýþma bunun aksini vurgulamaktadýr. Nitekim Nijerya'da yapýlan bir çalýþmada preterm bebeklerde septiseminin, yüksek bilirubin düzeyi ve yüksek mortalite ile iliþkili olduðu bildirilmiþtir (16). Ülkemizde Ergür ve ark (13) uzamýþ sarýlýklarda sepsis ve diðer enfeksiyonlarýn oranýný %11 olarak saptamýþtýr. Tekinalp ve arkadaþlarýnýn (12) yaptýklarý çalýþmada ise toplam enfeksiyon oran %12,1 iken sepsis oraný %3,6 olarak saptanmýþtýr. Arsan ve ark. (17) enfeksiyon oranýný %20,8, Aygün ve ark. (18) ise %18,4 olarak saptamýþlardýr. Son iki çalýþmada olgularýn tamamýnýn idrar yolu enfeksiyonu olmasý dikkat çekicidir. Çalýþma grubumuzda sepsis %8,2, idrar yollarý enfeksiyonu %3,5 olarak tespit edilmiþtir. Bazý araþtýrmalarda anne sütüne baðlý olan sarýlýklarda anne sütünün saat süreyle kesildiðinde bilirubin düzeyinin düþmesiyle taný konulabileceði belirtilmektedir (1, 2). Bizim çalýþmamýzda da çalýþmanýn yapýldýðý dönemde fototerapi gereksinimi duyulan olgularda tanýyý kesinleþtirmek ve aile telaþýný ortadan kaldýrmak amacýyla anne sütü kýsa süreli kesilmiþ ve bilirubin düzeyinin belirgin olarak düþmesiyle anne sütü sarýlýðý tanýsý konulmuþtur. Ancak son yýllarda geliþmekte olan ülkelerde beslenme için son derece deðerli olan anne sütünün kesilmesi yanlýþ bir yaklaþým olarak görülmektedir. Bu nedenle bizim kliniðimizde de bu uygulama terk edilmiþtir. Etiyoloji saptanamayan sarýlýk oraný deðiþik çalýþmalarda %25-77 arasýnda deðiþen yüksek oranlarda bildirilmiþtir. Olgularýn çoðunda bu durum anne sütü ile baðlantýlý olarak deðerlendirilmiþtir. Çalýþma serimizde de idiopatik sarýlýk oraný %32 ile ilk sýrayý almaktadýr. Bu çalýþmada, yenidoðan ünitemizde izlenmiþ olan patolojik sarýlýklý olgularýn nedenleri irdelenmiþ olup, özellikle G6PD enzim eksikliði oraný yüksek bulunmuþtur. Ülkemizde riskli bölgelerde bu enzime yönelik özel tarama programlarýnýn geliþtirilmesinin uygun olacaðýný düþünmekteyiz cilt 13 sayý 6 218

5 Kaynaklar 1. Tekinalp G. Kan Deðiþimi. Katký Pediatri Dergisi 1995; 16: Daðoðlu T, Ovalý F. Yenidoðan Sarýlýklarý. Ed: Daðoðlu T. Ýstanbul: Nobel Týp Kitapevi 2000: Sobel EH, Saenger P. Hypothyroidism in the newborn. Pediatr Rev 1989; 11: Blackburn S. Hyperbilirubinemia and neonatal jaundice (review). Neonatal Netw. 1995; 14: Maisels MJ. Neonatal Jaundice. In: Sinclair JC, Bracken MB, eds. Effective care of the newborn infant. London: Oxford University Press 1992: Newman TB, Maisels MJ. Evaluation and treatment of jaundice in the term newborn: a kinder, gentler approach. J Pediatr 1992; 144: Cin A, Özkaya B, Tansuð N, Özbek A,Engindeniz E, Bektaþlar D, Kansoy S, Yaprak I. Hiperbilirubinemili olgularýn irdelenmesi. VIII. Ulusal Neonatoloji Kongresi. Kongre kitabý; Ruwende C, Hill A. Glucose-6-phosphate deficiency and malaria. J Mol Med 1998; 76: Duru F. Hemolitik Anemiler. Katký Pediatri Dergisi.1995; 16: Satar M, Kýlýnç Y, Tanyeli A, Tok M, Etiz L. Yenidoðan bebeklerde hiperbilirubinemi ile glukoz-6 fosfat dehidrojenaz enzim eksikliði arasýnda iliþki. Cerrahpaþa Týp Fakültesi Dergisi 1989; 21: Tekinalp G, Ergin H, Erdem G, Yurdakök M, Yiðit Þ. Yenidoðan döneminde uzamýþ sarýlýklar. 82 olgunýn deðerlendirilmesi. Çocuk Saðlýðý ve hastalýklarý Dergisi 1996; 39: Giroux B, Metz C, Giroux JD, L de Parscau. Hypothyroidie centrale de decouverte neonatale. Arch Pediatr 1997; 4: Ergür AT, Murat M, Leylek ÖA, Cevit Ö, Ýçaðasýoðlu D, Gültekin A. Neonatoloji Ünitemizde Uzamýþ Sarýlýk Tanýsý Alan Yenidoðanlarýn Deðerlendirilmesi T Klin Pediatri 1997; 6: Yordam N, Çalikoðlu A, Hatun S, Kandemir N,Oðuz H,Teziz T, Özalp I. Screening for congenital hypothyroidism in Turkey. Eur J Pediatr 1995; 154: Maisels MJ, Kring E. Risk of sepsis in newborns with sever hyperbilirubinemia. J Pediatr 1992; 90: Owa J, Dawodu AH. Neonatal jaundice among Nigerian preterm infants. West Afr J Med 1990; 9: Arsan S, Koç E, Uluþahin N, Sönmezýþýk G, Berberoðlu M. Yenidoðanda uzamýþ indirekt hiperbilirubineminin etiyolojik yönden incelenmesi. Pediatride Yöneliþler 1995; 1: Aygün D, Yaþar F, Güngör S, Yýlmaz E, Akarsu S, Kabakuþ N Yenidoðan Ünitesinde izlediðimiz Uzamýþ sarýlýklý bebeklerin özellikleri. T Klin Pediatri 1998; 7: TTB - STE Kredi Puaný ve Kitap Kazananlar Mart 2003 sayýmýzdaki Ödüllü Bulmaca dan kredi puaný kazananlar Yýldýz (*) konulmuþ olanlar, TTB Yayýnlarýndan Çaðdaþ Türk Týp Þiirleri- Seçki adlý kitabý da kazandýlar. 1- Arda Gafur, 2- Nuran Karoðlu Sarý, 3- Nursel Temur, 4- Sami Terzi, 5- Serhan Küpeli, 6- Yüksel Tur (Ankara), 7- Ýlyas Korkmaz (Antalya), 8- M. Ali Gördesli, 9- Zeliha Tahmazoðlu (Balýkesir), 10- Aþkýn Kesal (Çanakkale), 11- Vedat Aslýhak (Çorum), 12- Arife Hüsnügil, 13- Arzu Ulugenç, 14- Gülsen Yener, 15- Mualla Onrat, 16- Þeniz Þaykol Ünal*, 17- Þermin Altunel (Eskiþehir), 18- Osman Çelikoðlu (Gaziantep), 19- Penbe Nalbant Kýlýnç* (Isparta), 20- Halil Akyürek (Ýstanbul), 21- Fatih Çolakoðlu, 22- Hatice Çolakoðlu*, 23- K. Atilla Öngel, 24- Sebahattin Kabaoðlu (Ýzmir), 25- Serpil Çeçen (Kahramanmaraþ), 26- Murat Daðdeviren (Karabük), 27- Metin Altýparmak (Kayseri), 28- Aydýn Þerbetçioðlu, 29- Haydar Yücel* (Kýrýkkale), 30- Ahmet Hamdi Kocaman, 31- Cengiz Kaplan, 32- Ýzzet Yýlmaz, 33- Leyla Kocaman, 34- Onur Eriten (Kýrklareli), 35- Bülent Arslan (Kocaeli), 36- Ýsmail Cihat Tuna, 37- R. Bilge Sel, 38- Seher Yeþilyurt (Kütahya), 39- Mustafa Þahin (Malatya), 40- Bülent Kundak, 41- Kadriye Sudaþ Oktay (Manisa), 42- Bedi Küçük (Mersin), 43- Fikret Kurt (Muðla), 44- Sümeyra Demir (Sakarya), 45- Aynur Þahin, 46- Cengiz Semercioðlu, 47- Emel Konur, 48- Fatma Canki, 49- Mahmut Akdað, 50- Mustafa Atasoy, 51- Nur Figen Akdað, 52- Uður Çaðlayan (Tekirdað), 53- Ahmet Tansel Tunç*, 54- Halis Yýlmaz (Tokat), 55- Ý. Yýlmaz Alemdar (Zonguldak) cilt 13 sayý 6 219