Genel Sa l k Sigortas

Transkript

1 Genel Sa l k Sigortas 16 Bu ünitede, öncelikle genel sa l k sigortas n n kifliler bak m ndan uygulama alan ile genel sa l k sigortal l n n bafllang c bildirimi, tescili ve sona ermesi aç klanacak daha sonra genel sa l k sigortas ndan sa lanan hizmetlerin kapsam ele al narak, genel sa l k sigortas ndan sa lanan hizmetlerden yararlanma flartlar, sa l k hizmetlerinin sunumu, finansman ve genel sa l k sigortas na iliflkin çeflitli hükümler aç klanacakt r. Amaçlar m z N N N N N N N Bu üniteyi çal flt ktan sonra, afla daki sorular yan tlayabileceksiniz: Genel sa l k sigortas Türkiye de nas l bir geliflim göstermifltir? Genel sa l k sigortas n n kifliler bak m ndan uygulama alan nda kimler vard r? Genel sa l k sigortal l n n bafllang c, tescili ve sona ermesi nas l gerçekleflmektedir? Genel sa l k sigortas ndan hangi hizmetler sa lanmaktad r? Genel sa l k sigortas ndan sa lanan hizmetlerden yararlanma flartlar nelerdir? Sa l k hizmetlerinin sunumunu, sa lanma yöntemini ve fiyatland r lmas nas l yap l r? Genel sa l k sigortas n n finansman nas l sa lanmaktad r? 71

2 72 fl ve Sosyal Güvenlik Hukuku Sezer, Genel Sa l k Sigortas Kanununu Onaylad Cumhurbaflkan Ahmet Necdet Sezer, 5510 say l Sosyal Sigortalar ve Genel Sa l k Sigortas Kanunu nu onaylad. Sezer in, kanunun baz maddelerinin iptali ve yürürlü ünün durdurulmas istemiyle Anayasa Mahkemesinde dava açaca bildirildi. Cumhurbaflkanl Bas n Merkezi nden yap lan aç klamada, Cumhurbaflkan Sezer in, TBMM taraf ndan 19 Nisan 2006 da kabul edilen 5489 say l Sosyal Sigortalar ve Genel Sa l k Sigortas Kanunu nu, 3, 28, 29, 31, 40, 46, 55, 63, 80, 82, geçici 1, geçici 2, geçici 4, geçici 6 ve geçici 9. maddelerinin bir kez daha görüflülmesi için 10 May s 2006 tarihinde Türkiye Büyük Millet Meclisine geri gönderdi i hat rlat ld. Aç klamada, Sezer in, TBMM taraf ndan 31 May s 2006 da yeniden görüflülerek aynen kabul edilen 5510 say l Sosyal Sigortalar ve Genel Sa l k Sigortas Kanunu nu onaylad ve kanunun yay mlanmak üzere Baflbakanl a gönderildi i kaydedildi. Aç klamada, Cumhurbaflkan Sezer in, kanunun kimi maddelerinin iptali ve yürürlüklerinin durdurulmas için Anayasa Mahkemesinde dava açaca bildirildi. Kaynak: Anahtar Kavramlar Genel Sa l k Sigortas Genel Sa l k Sigortal s Bakmakla Yükümlü Olunan Kifli Sa l k Hizmeti Kat l m Pay Genel Sa l k Sigortas Primi Sosyal Güvenlik Sicil Numaras Sa l k Hizmetlerinin Fiyatland r lmas çindekiler GENEL SA LIK S GORTASININ TÜRK YE DEK TAR HSEL GEL fi M GENEL SA LIK S GORTASININ K fi LER BAKIMINDAN UYGULAMA ALANI Genel Sa l k Sigortas ndan Yararlananlar Genel Sa l k Sigortas Kapsam D fl nda Kalanlar GENEL SA LIK S GORTALILI ININ BAfiLANGICI, TESC L VE SONA ERMES Genel Sa l k Sigortal l n n Bafllang c ve Tescili Genel Sa l k Sigortal l n n Sona Ermesi GENEL SA LIK S GORTASINDAN SA LANAN H ZMETLER N KAPSAMI Sa l k Hizmetleri Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Giderleri Yurt D fl nda Tedavi Kurumca Finansman Sa lanmayacak Sa l k Hizmetleri GENEL SA LIK S GORTASINDAN SA LANAN H ZMETLERDEN YARARLANMA fiartlari VE KATILIM PAYI Genel Sa l k Sigortas ndan Sa lanan Hizmetlerden Yararlanma fiartlar Kat l m Pay SA LIK H ZMETLER N N SUNUMU, SA LANMA YÖNTEM, SA LIK G DERLER N N ÖDENMES VE F YATLANDIRILMASI Sa l k Hizmetlerinin Sunumu, Sa lanma Yöntemi, Sa l k Giderlerinin Ödenmesi Sa l k Hizmetlerinin Fiyatland r lmas GENEL SA LIK S GORTASININ F NANSMANI VE ÇEfi TL HÜKÜMLER Genel Sa l k Sigortas n n Finansman Çeflitli Hükümler

3 16. Ünite - Genel Sa l k Sigortas GENEL SA LIK S GORTASININ TÜRK YE DEK TAR HSEL GEL fi M Ülkemizde genel sa l k sigortas na iliflkin ilk ciddi çal flma, Sa l k ve Sosyal Yard m Bakanl nca oluflturulan bir komite taraf ndan haz rlanan 11 Haziran 1968 tarihli Genel Sa l k Sigortas Kurulmas Üzerine Rapor dur. Bu raporda genel bir sa l k sigortas n n kurulmas na kademeli olarak bafllanaca n ifade edilmifltir. Genel sa l k sigortas kurulmas hedefi 1963 y l nda uygulamaya konulan Birinci Befl Y ll k Kalk nma Plan ndan bafllamak üzere bütün planlara konmufltur. Genel Sa l k Sigortas konusunda 1968 tarihli Rapor, 1961 tarihli ve 224 say l Sa l k Hizmetlerinin Sosyallefltirilmesi Hakk nda Kanun ve Befl Y ll k Kalk nma Planlar ndan baflka, günümüze kadar birçok Genel Sa l k Sigortas Kanun Tasar s haz rlanm flt r. Bunlar: 1974 tarihli Genel Sa l k Sigortas Kanun Tasar s, 1984 tarihli Genel Sa l k Sigortas Kanun Tasar s, 1990 tarihli Genel Sa l k Sigortas Kanun Tasar s, 1997 tarihli Sa l k Finansman Kurumu ve flleyifli Kanunu Tasar s, 1998 tarihli Kiflisel Sa l k Sigortas Sistemi ve Sa l k Sigortas daresi Baflkanl Kurulufl ve flleyifli Kanunu Tasar s 2003 tarihli Genel Sa l k Sigortas Sistemi ve Sa l k Sigortas Kurumu Kanunu Tasar s 2004 tarihli Genel Sa l k Sigortas Kanun Tasar s 2005 tarihli Sosyal Sigortalar ve Genel Sa l k Sigortas Kanun Tasar s d r. Bunlar n d fl nda, 1990 l y llar n ortalar nda ülkemizde genel sa l k sigortas kurulmas amac yla yabanc lar taraf ndan da baz çal flmalar yap lm flt r. Bunlar, Uluslararas Çal flma Örgütü nün Sosyal Güvenlik ve Sa l k Reform Projeleri ile Avustralya Sa l k Komisyonu Raporudur. Ayr ca, 5510 say l SSGSSK n n kabul edilmesinden önceki dönemde de sa l k hizmetlerini düzenleyen ve sa l k güvencesi olmayan yoksullara sa l k hizmeti sa layan belirli kanunlar yürürlü e girmifl ve uygulanm flt r. Genel sa l k sigortas - n n alt yap s n oluflturdu u düflünülen bu kanunlar 224 say l Sa l k Hizmetlerinin Sosyallefltirilmesi Hakk nda Kanun, 3359 say l Sa l k Hizmetleri Temel Kanunu ve 3816 say l Ödeme Gücü Olmayan Vatandafllar n Tedavi Giderlerinin Yeflil Kart Verilerek Devlet Taraf ndan Sa lanmas Hakk nda Kanundur. Nihayet, Sosyal Sigortalar ve Genel Sa l k Sigortas Kanun Tasar s, 5510 say l Sosyal Sigortalar ve Genel Sa l k Sigortas Kanunu (SSGSSK) olarak tarihinde kabul edilerek kanunlaflm flt r. Kanunun yürürlük tarihi olarak belirlenmifltir say l Kanunun birçok maddesi, Kanun yürürlü e girmeden Anayasa Mahkemesi nin tarih ve 2006/112 E. say l karar ile iptal edilmifltir. ptal karar ndan sonra hükümet Kanunun yürürlü ünü üç kez ertelemek durumunda kalm fl ve bu arada da an lan Kanuna iliflkin bir de ifliklik tasar s haz rlanm flt r. Nihayet, tarihinde kabul edilen ve 5510 say l Kanunda de ifliklik yapan 5754 say l Kanunun 74. maddesi ile 5510 say l Kanunun yürürlük tarihi yeniden belirlenmifltir. Buna göre, 5510 say l Sosyal Sigortalar ve Genel Sa l k Sigortas Kanunu, , , olmak üzere kademeli olarak yürürlü e girecektir. GENEL SA LIK S GORTASININ K fi LER BAKIMINDAN UYGULAMA ALANI Genel sa l k sigortas, kiflilerin ekonomik güçlerine ve istekli olup olmamalar - na bak lmaks z n, gelecekte ortaya ç kabilecek sa l k risklerine karfl, öncelikle sa l klar n n korunmas n, sa l k riskleri ile karfl lafl lmas halinde ise oluflan harcamalar n finansman n sa layan, toplumun tüm bireylerinin sa l k hizmetlerinden yayg n, adil ve etkili bir flekilde faydalanmas n sa lamay amaçlayan primli bir 73 Genel Sa l k Sigortas : Kiflilerin ekonomik güçlerine ve istekli olup olmamalar na bak lmaks z n, gelecekte ortaya ç kabilecek sa l k risklerine karfl, öncelikle sa l klar n n korunmas n, sa l k riskleri ile karfl lafl lmas halinde ise oluflan harcamalar n finansman n sa layan, toplumun tüm bireylerinin sa l k hizmetlerinden yayg n, adil ve etkili bir flekilde faydalanmas n sa lamay amaçlayan primli bir sosyal güvenlik arac d r.

4 74 fl ve Sosyal Güvenlik Hukuku DÜfiÜNEL M SORU D KKAT 1 sosyal güvenlik arac d r. Genel sa l k sigortas nda bireyler, sa l k hizmetlerinin finansman na belirli s n rlar aras nda olmak üzere gelirleri ölçüsünde (gelirleriyle orant l ) kat lmaktad rlar. Baz durumlarda sigortan n finansman na devlet de kat lmaktad r. Bu katk ödeme gücü olmayanlar n primlerinin ödenmesi fleklinde olabilece i gibi, toplanan primlerin giderleri karfl layamad durumlarda gelir-gider dengesindeki aç kapatmak fleklinde de olabilmektedir. Genel sa l k SIRA sigortas n n S ZDE amac nedir? Genel sa l k sigortas kapsam ndaki kiflilerin sigortal olmas kanuni bir zorunluluktur. Bu DÜfiÜNEL M Kanunda yer alan sigorta hak ve yükümlülüklerini ortadan kald rmak, azaltmak veya baflkas na devretmek için sözleflmelere konulan hükümler geçersizdir. SSGSSK gere ince, genel sa l k sigortas ndan sa lanacak sa l k hizmetlerinden SORU ve di er haklardan yararlanmak, genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kifliler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve haklar n finansman n sa lamak bir yükümlülüktür. D KKAT Bu Kanun kapsam ndaki kiflilere sa lanacak sa l k hizmetleri ve di er haklar ile kiflilerden al nan primlerin tutar aras nda iliflki kurulamaz. Genel Sa l k Sigortas ndan Yararlananlar Genel sa l k sigortas n n kifliler bak m ndan uygulama alan genel olarak iki grupta incelenmektedir. AMAÇLARIMIZ Bunlar, genel sa l k sigortal s say lanlar ile bunlar n bakmak- AMAÇLARIMIZ la yükümlü oldu u kiflilerdir. K Tfiekil A P 16.1 Genel Sa l k Sigortas ndan TELEV ZYON Yararlananlar K T A P TELEV ZYON Genel Sa l k Sigortal s Say lanlar Genel Sa l k Sigortas ndan Yararlananlar Genel Sa l k Sigortal s n n Bakmakla Yükümlü Oldu u Kifliler NTERNET Sigortal lar (m.4/1/a,b ve c) Hizmet Akdi ile Çal flanlar NTERNET Ba ms z Çal flanlar Kamu darelerinde Çal flanlar Efl Çocuklar Ana ve Baba ste e Ba l Sigortal lar Sigortal ve ste e Ba l Sigortal Olmayanlar n Bir K sm Yoksul Vatandafllar Vatans zlar ve S nmac lar 65 Yafl Kanunundan Ayl k Alanlar fieref Ayl Alanlar Vatani Hizmet Tertibinden Ayl k Alanlar Nakdi Tazminat ve Ayl k Ba lanm fl Olanlar SHÇEK Hizmetlerinden Ücretsiz Yararlananlar Harp Malullü ü Ayl veya Terörle Mücadele Kanunundan Ayl k Alanlar Köy Kanununa göre görevlendirilen gönüllü korucular Dünya Olimpiyat ve Avrupa fiampiyonu Sporculardan Ayl k Alanlar Oturma zni Alm fl Yabanc lar flsizlik ve K sa Çal flma Ödene inden Yararlananlar Sosyal Güvenlik Kurumlar ndan Gelir ve Ayl k Alanlar Genel Sa l k Sigortal s Say lanlar Aras nda Özel Olarak Belirtilmemifl ve Baflka Bir Ülkede Sa l k Sigortas Hakk Bulunmayanlar Di er (*) (*) K sa ve uzun vadeli sosyal sigorta kollar bak m ndan sigortal say lmayanlar n büyük bir bölümü (m.6/a,b,c,f,g,h,,k) genel sa l k sigortas bak m ndan genel sa l k sigortal s say lmaktad r.

5 16. Ünite - Genel Sa l k Sigortas 75 Genel Sa l k Sigortal s Say lanlar SSGSSK n n 60/1. maddesine göre, genel sa l k sigortas n n kapsam ndaki kifliler SSGSSK n n 4. maddesindeki k sa ve uzun süreli sigorta kollar kapsam ndaki sigortal lardan farkl olarak ayr ca s ralanm flt r. Buna göre, yerleflim yeri Türkiye de olan kiflilerden; Sigortal lar: SSGSSK m.4 e göre sigortal say lanlar (m.60/1/a) o Hizmet akdi ile çal flanlar: SSGSSK kapsam nda hizmet akdi ile bir veya birden fazla iflveren taraf ndan çal flt r lanlar (m.4/1/a), o Ba ms z çal flanlar: SSGSSK kapsam ndaki köy ve mahalle muhtarlar ile hizmet akdine ba l olmaks z n kendi ad na ve hesab na ba ms z çal - flanlardan ise (m.4/1/b) ; Ticarî kazanç veya serbest meslek kazanc nedeniyle gerçek veya basit usûlde gelir vergisi mükellefi olanlar, Gelir vergisinden muaf olup, esnaf ve sanatkâr siciline kay tl olanlar, Anonim flirketlerin kurucu ortaklar ve/veya yönetim kurulu üyesi olan ortaklar, sermayesi paylara bölünmüfl komandit flirketlerin komandite ortaklar, di er flirket ve donatma ifltiraklerinin ise tüm ortaklar, Tar msal faaliyette bulunanlar, o Kamu idarelerinde çal flanlar: SSGSSK kapsam nda kamu idarelerinde çal flanlar n bir k sm (4/1/c): Hizmet akdine tâbi çal flma nedeniyle sigortal olanlar haricinde kalanlardan, kadro ve pozisyonlarda sürekli olarak çal fl p, ilgili kanunlar nda hizmet akdine tabi çal flanlar gibi sigortal olmas öngörülmemifl olanlar, Hizmet akdine tâbi çal flma veya ba ms z çal flma nedeniyle sigortal olanlar haricinde kalanlardan sözleflmeli olarak çal fl p, ilgili kanunlar nda hizmet akdiyle çal flanlar gibi sigortal olmas öngörülmemifl olanlar ile 657 say l Devlet Memurlar Kanununun 86. maddesi uyar nca aç ktan vekil atananlar, ste e ba l sigortal olan kifliler (m.60/1/b), Yukar da bulunan sigortal ve iste e ba l sigortal lar aras nda say lmayanlardan (m.60/1/c), o Yoksul vatandafllar: Harcamalar, tafl n r ve tafl nmazlar ile bunlardan do an haklar da dikkate al narak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullan larak tespit edilecek aile içindeki geliri kifli bafl na düflen ayl k tutar asgari ücretin üçte birinden az olan vatandafllar, o Vatans zlar ve s nmac lar, o 2022 say l 65 Yafl n Doldurmufl Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandafllar na Ayl k Ba lanmas Hakk nda Kanun hükümlerine göre ayl k alan kifliler, o 1005 say l stiklal Madalyas Verilmifl Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden fieref Ayl Ba lanmas Hakk nda Kanun hükümlerine göre fleref ayl alan kifliler, o 3292 say l Vatani Hizmet Tertibi Ayl klar n n Ba lanmas Hakk nda Kanun hükümlerine göre ayl k alan kifliler, o 2330 say l Nakdi Tazminat ve Ayl k Ba lanmas Hakk nda Kanun hükümlerine göre ayl k alan kifliler (Bar flta güven ve asayifli korumak, kaçakç l men, takip ve tahkikle görevli olanlardan, bu görevleri nedeniyle ya da görevleri sona ermifl olsa bile yapt klar hizmet nedeniyle derhal veya bu yüzden yaralanan veya hastal k sonucu ölen veya sakat kalanlar),

6 76 fl ve Sosyal Güvenlik Hukuku Genel Sa l k Sigortal s : Ad na genel sa l k sigortas primi ödenen ve ödenen bu prim karfl l nda da genel sa l k sigortas n n sa lad sa l k hizmetleri ve di er haklardan yararlanan SSGSSK n n 60. maddesinde say lan kiflilerdir. o 2828 say l Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bak m ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kifliler, o Harp malûllü ü ayl alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsam nda ayl k alanlar, o 442 say l Köy Kanununun 74. maddesinin 2. f kras na göre görevlendirilen gönüllü korucular ile ayn Kanunun ek 16.maddesine göre ayl k alanlar, o 2913 say l Dünya Olimpiyat ve Avrupa fiampiyonlu u Kazanm fl Sporculara ve Bunlar n Ailelerine Ayl k Ba lanmas Hakk nda Kanun hükümlerine göre ayl k alan kifliler, Mütekabiliyet esas dikkate al nmak flart yla oturma izni alm fl yabanc ülke vatandafllar ndan yabanc bir ülke mevzuat kapsam nda sigortal olmayan kifliler (m.60/1/d), 4447 say l flsizlik Sigortas Kanunu gere ince iflsizlik ödene i ve ilgili kanunlar gere ince k sa çal flma ödene inden yararland r lan kifliler (m.60/1/e), Bu Kanun veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlar na göre gelir veya ayl k ba lanm fl olan kifliler (m.60/1/f), SSGSSK n n 60/1. maddesindeki yukar daki di er bentlerin d fl nda kalan ve baflka bir ülkede sa l k sigortas ndan yararlanma hakk bulunmayan kifliler (m.60/1/g), genel sa l k sigortal s say l r. Hizmet akdi ile bir veya birden fazla iflveren taraf ndan çal flt r lanlara (m.4/1/a), iliflkin hükümler afla da say lan kifliler hakk nda da uygulan r: flçi sendikalar ve Konfederasyonlar ile sendika flubelerinin baflkanl klar ve yönetim kurullar na seçilenler, Bir veya birden fazla iflveren taraf ndan çal flt r lan; film, tiyatro, sahne, gösteri, ses ve saz sanatç lar ile müzik, resim, heykel, dekoratif ve benzeri di- er u rafllar içine alan bütün güzel sanat kollar nda çal flanlar, düflünürler ve yazarlar, Mütekabiliyet esas na dayal olarak uluslararas sosyal güvenlik sözleflmesi yap lm fl ülke uyru unda olanlar hariç olmak üzere, yabanc uyruklu kiflilerden hizmet akdi ile çal flanlar, 4081 say l Çiftçi Mallar n n Korunmas Hakk nda Kanuna göre çal flt r lanlar, 1593 say l Umumi H fz ss hha Kanununda belirtilen umumî kad nlar, Milli E itim Bakanl taraf ndan düzenlenen kurslarda usta ö retici olarak çal flt r lanlar, kamu idarelerinde ders ücreti karfl l görev verilenler ile 657 say l Devlet Memurlar Kanununun 4/C maddesi kapsam nda geçici personel olarak çal flt r lanlar. Dolay s yla yukar da say lanlar da genel sa l k sigortas n n kapsam ndad r. Yine ayn flekilde ba ms z çal flanlara (m.4/1/b), iliflkin hükümler, 6132 say l At Yar fllar Hakk nda Kanuna tabi jokey ve antrenörler hakk nda da uygulan r. Ayr ca, kamu idarelerinde çal flanlar n bir k sm na (m.4/1/c), iliflkin hükümler de afla da say lan kifliler hakk nda uygulan r: Kurulufl ve personel kanunlar veya di er kanunlar gere ince seçimle veya atama yoluyla kamu idarelerinde göreve gelenlerden; bu görevleri sebebiyle kendilerine ilgili kanunlar nda Devlet memurlar gibi emeklilik hakk tan nm fl olanlardan hizmet akdi ile çal flmayanlar,

7 16. Ünite - Genel Sa l k Sigortas 77 Baflbakan, bakanlar, Türkiye Büyük Millet Meclisi üyeleri, belediye baflkanlar, il daimi encümeninin seçimle göreve gelen üyeleri, SSGSSK n n 4/1/c maddesi kapsam nda iken, bu kapsamdaki kiflilerin kurdu u sendika ve konfederasyonlar ile sendika flubesinin baflkanl klar ve yönetim kurullar na seçilenlerden ayl ks z izne ayr lanlar Harp okullar ile fakülte ve yüksek okullarda, Türk Silâhl Kuvvetleri hesab na okuyan veya kendi hesab na okumakta iken askerî ö renci olanlar ile astsubay meslek yüksek okullar ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik e itimine tâbi tutulan adaylar, Polis Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlü ü hesab na okuyan veya kendi hesab na okumakta iken Emniyet Genel Müdürlü ü hesab na okumaya devam eden ö renciler. Bu bak mdan yukar da say lan bu gruplar da genel sa l k sigortas n n kapsam ndad r. Ayr ca k sa ve uzun vadeli sosyal sigorta kollar bak m ndan sigortal say lmayanlar n büyük bir bölümü (m.6/a,b,c,f,g,h,,k) genel sa l k sigortas bak m ndan genel sa l k sigortal s say lmaktad r (m.60/2). Bu kifliler genel sa l k sigortal s n n bakmakla yükümlü oldu u bir kifli ise tescili yap lmaz. De ilse, SSGSSK n n 60/1. maddesi hükümlerinden durumuna uyan bende göre genel sa l k sigortal s olacakt r. Bunlar: flverenin iflyerinde ücretsiz çal flan efli (m.6/1/a), Ayn konutta birlikte yaflayan ve üçüncü derece dahil bu dereceye kadar h - s mlar aras nda ve aralar na d flardan baflka kimse kat lmaks z n, yaflad klar konut içinde yap lan ifllerde çal flanlar (m.6/1/b), Ev hizmetlerinde çal flanlar (ücretle ve sürekli çal flanlar hariç) (m.6/1/c), Resmî meslek ve sanat okullar ile yetkili resmî makamlar n izniyle kurulan meslek veya sanat okullar nda ve yüksek okullarda fiilen normal e itim süreleri içinde yap lan, tatbikî mahiyetteki yap m ve üretim ifllerinde çal flan ö renciler (m.6/1/f), Sa l k hizmet sunucular taraf ndan ifle al flt r lmakta olan veya rehabilite edilen, hasta veya malûller (m.6/1/g), SSGSSK n n 4. maddesinin 1 f kras n n (b) ve (c) bentleri gere i köy ve mahalle muhtarlar ile hizmet akdine ba l olmaks z n kendi ad na ve hesab na ba ms z çal flanlar ile kamu idarelerinde çal flmas nedeniyle sigortal say lmas gerekenlerden, 18 yafl n doldurmam fl olanlar (m.6/1/h), Kamu idareleri hariç olmak üzere, tar m ifllerinde veya orman ifllerinde hizmet akdiyle süreksiz ifllerde çal flanlar ile tar mda kendi ad na ve hesab na ba ms z çal flanlardan; tar msal faaliyette bulunan ve y ll k tar msal faaliyet gelirlerinden, bu faaliyete iliflkin masraflar düflüldükten sonra kalan tutar n ayl k ortalamas n n, bu Kanunda tan mlanan prime esas günlük kazanç alt s n r n n otuz kat ndan az oldu unu belgeleyenler (m.6/1/ ), Kendi ad na ve hesab na ba ms z çal flanlardan gelir vergisinden muaf olup, esnaf ve sanatkâr siciline kay tl olanlardan, ayl k faaliyet gelirlerinden bu faaliyetine iliflkin masraflar düflüldükten sonra kalan tutar, prime esas günlük kazanç alt s n r n n otuz kat ndan az oldu unu belgeleyenlerdir (m.6/1/k). SSGSSK n n 60/1/f maddesi kapsam gere i bu Kanun veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlar na göre gelir veya ayl k ba lanm fl olan kiflilerden, gelir almas nedeniyle genel sa l k sigortal s say lanlar n, ayn zamanda

8 78 fl ve Sosyal Güvenlik Hukuku di er bentler gere i de genel sa l k sigortal s say lmas halinde, (f) bendi d fl ndaki bentler kapsam nda genel sa l k sigortal s say lacakt r. Genel sa l k sigortal s n n bakmakla yükümlü oldu u kifli: Genel sa l k sigortal s n n, sigortal veya iste e ba l sigortal say lmayan, kendi sigortal l nedeniyle gelir veya ayl k ba lanmam fl efli, belirli koflullar tafl yan çocuklar, belirli koflullar tafl yan ana ve babas d r. Genel Sa l k Sigortal s n n Bakmakla Yükümlü Oldu u Kifliler Genel sa l k sigortal s say lanlar n bakmakla yükümlü oldu u kifliler, SSGSSK n n 60/1/c maddesinin (1) ve (2) numaral alt bentlerinin (aile içindeki geliri kifli bafl na düflen ayl k tutar asgari ücretin 1/3 ünden az olan yoksul vatandafllar ile vatans z ve s nmac lar) d fl nda kalan genel sa l k sigortal s n n sigortal veya iste e ba l sigortal say lmayan, kendi sigortal l nedeniyle gelir veya ayl k ba lanmam fl olan; Eflini, Çocuklar n (18 yafl n, lise ve dengi ö renim veya 5/6/1986 tarihli ve 3308 say l Meslekî E itim Kanununda belirtilen aday ç rakl k ve ç rakl k e itimi ile iflletmelerde meslekî e itim görmesi halinde 20 yafl n, yüksek ö renim görmesi halinde 25 yafl n doldurmam fl ve evli olmayan çocuklar ile yafl na bak lmaks z n bu Kanuna göre malûl oldu u tespit edilen evli olmayan çocuklar n ), Ana ve babas n (Geçiminin sigortal taraf ndan sa land Kurumca belirlenen kriterlere göre tespit edilen ana ve babas n ) ifade etmektedir. fiekil 16.2 Genel Sa l k Sigortal s Say lanlar n Bakmakla Yükümlü Oldu u Kifliler Genel Sa l k Sigortal s Say lanlar n Bakmakla Yükümlü Oldu u Kifliler Efl Çocuklar Ana ve Baba 2 Genel Sa l k SIRA Sigortal s n n S ZDE bakmakla yükümlü oldu u kifliler kimlerdir? Genel Sa l k Sigortas n n Kapsam D fl nda Kalanlar DÜfiÜNEL M DÜfiÜNEL M SSGSSK n n 60/3. maddesine göre, genel sa l k sigortas n n kapsam d fl nda bulunan kifliler flunlard r: SORU Askerlik SORU hizmetlerini er ve erbafl olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu ö rencileri (m.6/1/d), D KKAT Yabanc D KKAT bir ülkede kurulu herhangi bir kurulufl taraf ndan ve o kurulufl ad - na ve hesab na Türkiye ye bir ifl için gönderilen ve yabanc ülkede sosyal sigortaya tâbi oldu unu belgeleyen kifliler (m.6/1/e), Türkiye de kendi ad na ve hesab na ba ms z çal flanlardan, yurt d fl nda ikamet eden ve o ülke sosyal güvenlik mevzuat na tâbi olanlar (m.6/1/e), AMAÇLARIMIZ Kamu idarelerinin d fl temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilcili in bulundu u ülkede sürekli ikamet izni veya bu devletin vatandafll n da haiz AMAÇLARIMIZ bulunan Türk uyruklu sözleflmeli personelden, bulundu u ülkenin sosyal güvenlik K T A P K kurumunda T A P sigortal oldu unu belgeleyenler (m.6/1/l), Kamu idarelerinin d fl temsilciliklerinde istihdam edilen sözleflmeli personelin uluslararas sosyal güvenlik sözleflmeleri çerçevesinde ve temsilcili in bulundu u TELEV ZYON TELEV ZYON ülkenin kamu düzeninin zorunlu k ld hallerde, iflverenleri taraf n- dan bulunulan ülkede sosyal sigorta kapsam nda sigortal yap lanlar (m.6/1/l), NTERNET NTERNET

9 16. Ünite - Genel Sa l k Sigortas 79 Ceza infaz kurumlar ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular, Oturma izni alm fl yabanc ülke vatandafllar ndan yabanc bir ülke mevzuat kapsam nda sigortal olmayan ve Türkiye de bir y ldan k sa süreyle yerleflik olanlar. Bu Kanun veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlar na göre gelir veya ayl k alan kiflilerden mülga 2147 say l ve 3201 say l Kanunlara göre borçlanarak ayl k ba lanan kiflilerden Türkiye de ikamet etmeyenler. GENEL SA LIK S GORTALILI ININ BAfiLANGICI, TESC L VE SONA ERMES SSGSSK n n 61. maddesine göre, genel sa l k sigortas aç s ndan, sigortal l n bafllang c, tescili ve sona ermesi sigortal n n durumuna göre bir birinden farkl flekilde gerçekleflmektedir. Genel Sa l k Sigortal l n n Bafllang c ve Tescili SSGSSK n n 61. maddesine göre, Kanunun 60/1/a ve b bentlerinde say lanlar; sigortal veya iste e ba l sigortal olarak tescil edildikleri tarihten itibaren genel sa l k sigortal s kabul edilir ve ayr ca bir bildirime gerek olmaks z n tescil edilmifl say l rlar (m.61/1/a). SSGSSK n n 60/1/c maddesine göre, sigortal ve iste e ba l sigortal say lmayanlardan, (1) numaral alt bentte belirtilen, aile içindeki geliri kifli bafl na düflen ayl k tutar asgari ücretin üçte birinden az olan yoksul vatandafllar Kurumca tescil edildi i tarihten itibaren; (3) numaral alt bentte belirtilen, 2022 say l 65 Yafl Kanununa göre ayl k alan kifliler; (4) numaral alt bentte belirtilen, 1005 say l Kanun hükümlerine göre fleref ayl alan kifliler; (5) numaral alt bentte belirtilen, 3292 say l Vatani Hizmet Tertibinden ayl k alan kifliler; (6) numaral alt bentte belirtilen, 2330 say l Nakdi Tazminat ve Ayl k Ba lanmas Hakk nda Kanun hükümlerine göre ayl k alan kifliler; (8) numaral alt bentte belirtilen, Harp malûllü ü ayl alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsam nda ayl k alanlar; (9) numaral alt bentte belirtilen, 442 say l Köy Kanununun 74. maddesinin 2. f kras na göre görevlendirilen kifliler ile ayn Kanunun ek 16. maddesine göre ayl k alan kifliler; (10) numaral alt bentte belirtilen, 2913 say l Dünya Olimpiyat ve Avrupa fiampiyonlu u Kazanm fl Sporculara ve Bunlar n Ailelerine Ayl k Ba lanmas Hakk nda Kanun hükümlerine göre ayl k alan kifliler ayl a hak kazand klar tarihten itibaren genel sa l k sigortal s say l rlar. Yukar daki alt bentler kapsam d fl nda kalanlardan ise (2) numaral alt bentte belirtilen vatans zlar ve s nmac lar, vatans z ve s nmac say ld klar ; (7) numaral alt bentte belirtilen 2828 say l Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bak m ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kifliler ise korunma, bak m ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz yararlanmaya bafllad klar tarihten itibaren genel sa l k sigortal s say l rlar ve ilgili kurumlarca kapsama al nd klar tarihten itibaren bir ay içinde Kuruma bildirilirler. (m.61/1/b). Oturma izni alm fl yabanc ülke vatandafllar ndan yabanc bir ülke mevzuat kapsam nda sigortal olmayanlar; Türkiye deki yerleflim süresinin bir y l geçti i tarihten itibaren genel sa l k sigortal s say l r ve bu tarihten itibaren bir ay içinde verecekleri genel sa l k sigortas girifl bildirgesi ile tescil edilirler (m.61/1/c) say l Kanun gere ince iflsizlik ödene i ve ilgili kanunlar gere ince k sa çal flma ödene inden yararland r lan kifliler, iflsizlik veya k sa çal flma ödene inden

10 80 fl ve Sosyal Güvenlik Hukuku yararlanmaya bafllad klar tarihten itibaren genel sa l k sigortal s say l r ve Türkiye fl Kurumu taraf ndan iflsizlik ödene inin ba land tarihten itibaren bir ay içinde Kuruma bildirilirler (m.61/1/d). SSGSSK veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlar na göre gelir veya ayl k ba lanm fl olan kifliler, gelir veya ayl ktan yararlanmaya bafllad klar tarihten itibaren genel sa l k sigortal s say l r ve ayr ca bir bildirime gerek olmaks z n tescil edilmifl say l r (m.61/1/e). SSGSSK n n 60. maddesinin 1. f kras ndaki di er bentler bak m ndan kapsam d fl nda kalan ve baflka bir ülkede sa l k sigortas ndan yararlanma hakk bulunmayan vatandafllar, di er bentlere göre genel sa l k sigortal s olmad klar tarihten itibaren genel sa l k sigortal s say l rlar ve bu tarihten itibaren bir ay içinde verecekleri genel sa l k sigortas girifl bildirgesi ile tescil edilirler (m.61/1/f). SSGSSK n n 60. maddesi gere i genel sa l k sigortal s say lanlar n çocuklar, ana ya da baban n tescil edilmifl olmas na bak lmaks z n ve ayr ca bir iflleme gerek olmaks z n 18 yafl n dolduruncaya kadar genel sa l k sigortal s veya genel sa l k sigortal s n n bakmakla yükümlü oldu u kifli olarak sa l k hizmetlerinden ve di er haklardan yararland r l rlar. 18 yafl ndan küçük çocu un ana ve babas da yok ise 18 yafl n dolduruncaya kadar 60. maddenin 1. f kras n n (c) bendinin (7) numaral alt bendi (2828 say l Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bak m ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kifliler) kapsam nda primi Devlet taraf ndan ödenmek üzere genel sa l k sigortal s say l rlar (m.61/2). SSGSSK n n 60. maddesi gere i genel sa l k sigortal s iken durumunda de ifliklik olan kiflilerden, Kanunun 60/1/c maddesi (1) numaral alt bendine (aile içindeki gelirin kifli bafl na düflen ayl k tutar asgari ücretin üçte birinden az olan yoksul vatandafllar) veya (g) bendi (60. maddenin 1. f kras ndaki di er bentler bak - m ndan kapsam d fl nda kalan ve baflka bir ülkede sa l k sigortas ndan yararlanma hakk bulunmayan vatandafllar) kapsam na giren kifliler durumlar nda de ifliklik oldu u tarihten itibaren en geç bir ay içinde Kuruma baflvurmak zorundad r. Bu kiflilerin 60. maddenin 1. f kras n n (c) bendinin (1) numaral alt bendi kapsam na girmedi inin tespit edilmesi halinde, durumlar nda de ifliklik oldu u tarihten bafllamak üzere (g) bendi kapsam nda genel sa l k sigortal s say lacaklard r (m.61/3). 3 SSGSSK n n 60/1/c maddesinde belirtilen, sigortal ve iste e ba l sigortal say lmayanlar sigortal l k niteli i nas l kazanmaktad rlar? DÜfiÜNEL M SORU DÜfiÜNEL M Genel Sa l k Sigortal l n n Sona Ermesi Genel sa l k sigortal l, genel sa l k sigortal s n n yerleflim yerinin Türkiye olmamas durumunda SORUveya ölüm durumunda yahut da Kanunun 60/3 maddesi gere i genel sa l k sigortas kapsam d fl na ç k lan tarihten itibaren sona erer. Sa l k D KKAT hizmetleri: nsan D KKAT sa l na zarar veren çeflitli GENEL SA LIK S GORTASINDAN SA LANAN faktörlerin yok edilmesi ve toplumun bu faktörlerin H ZMETLER N KAPSAMI tesirinden korunmas, Sa l k hizmetleri, tarihli ve 224 say l Sa l k Hizmetlerinin Sosyallefltirilmesi Hakk ndaki Kanunun 2. maddesinde genel olarak flöyle tan mlanm flt r: Sa - hastalar n tedavi edilmesi, beden ve ruhi kabiliyet ve AMAÇLARIMIZ melekeleri azalm fl olanlar n l k hizmetleri, insan sa l na zarar veren çeflitli faktörlerin yok edilmesi ve toplumun bu faktörlerin tesirinden korunmas, hastalar n tedavi edilmesi, beden ifle al flt r lmas için yap lan AMAÇLARIMIZ t bbi faaliyetlerdir. ve K T A P K T A P TELEV ZYON TELEV ZYON

11 ruhi kabiliyet ve melekeleri azalm fl olanlar n ifle al flt r lmas için yap lan t bbi faaliyetlerdir. Bu tan m n yan s ra, SSGSSK n n 3. maddesinde de sa l k hizmeti tan mlanm flt r. Bu tan ma göre, genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu- u kiflilere 63. madde gere i finansman sa lanacak t bbî ürün ve hizmetlere sa l k hizmeti denir. Sa l k hizmetlerinin temel amac, kiflilerin hasta olmamalar n sa lamak, yani onlar hastal klardan korumak, her türlü korumaya ra men hastalananlar n tedavisini yapmak ve sakatlar n baflkalar na ba ml olmadan, kendi kendilerine yeter biçimde yaflamalar n sa lamak, yani rehabilite etmektir. Sa l k hizmetlerinin temel amac nedir? 16. Ünite - Genel Sa l k Sigortas Genel sa l k sigortas ndan sa lanan bafll ca hizmetler, sa l k hizmetleri, yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri ile yurt d fl nda DÜfiÜNEL M tedavidir. SORU 81 Sa l k hizmetlerinin temel amac : Kiflilerin hasta olmamalar n sa lamak, Her türlü korumaya ra men hastalananlar n tedavisini yapmak ve Sakatlar n baflkalar na ba ml olmadan, kendi kendilerine yeter biçimde yaflamalar n sa lamakt r. 4 Genel sa l k sigortas ndan sa lanan bafll ca DÜfiÜNEL M hizmetler: Sa l k hizmetleri, Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri SORU ve Yurt d fl tedavidir. Sa l k Hizmetleri D KKAT Genel Sa l k Sigortas ndan Sa lanan Hizmetler Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Gideri fiekil 16.3 D KKAT Genel Sa l k Sigortas ndan Sa lanan Hizmetler Yurt AMAÇLARIMIZ D fl nda Tedavi AMAÇLARIMIZ Sa l k Hizmetleri K T A P SSGSSK n n 63. maddesine göre, Kurumca finansman sa lanacak TELEV ZYON sa l k hizmetleri flunlard r: Kiflilerin hastalanmalar na bak lmaks z n kifliye yönelik koruyucu sa l k hizmetleri ile insan sa l na zararl madde ba ml l n önlemeye yönelik koruyucu sa l k hizmetleri. NTERNET Kiflilerin hastalanmalar halinde ayakta veya yatarak; hekim taraf ndan yap lacak muayene, hekimin görece i lüzum üzerine teflhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile di er tan yöntemleri, konulan teflhise dayal olarak yap lacak t bbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sa l k hizmetleri, acil sa l k hizmetleri, ilgili kanunlar gere ince sa l k meslek mensubu say lanlar n hekimlerin karar üzerine yapacaklar t bbî bak m ve tedaviler. Anal k sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim taraf ndan yap lacak muayene, hekimin görece i lüzum üzerine teflhis için gereken klinik muayeneler, do um, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile di er tan yöntemleri, konulan teflhise dayal olarak yap lacak t bbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, t bbî sterilizasyon ve acil sa l k hizmetleri, ilgili kanunlar gere ince sa l k meslek mensubu say lanlar n hekimlerin karar üzerine yapacaklar t bbî bak m ve tedaviler. K T A P TELEV ZYON NTERNET

12 82 fl ve Sosyal Güvenlik Hukuku Kiflilerin hastalanmalar halinde ayakta veya yatarak; a z ve difl muayenesi, difl hekiminin görece i lüzum üzerine a z ve difl hastal klar n n teflhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile di er tan yöntemleri, konulan teflhise dayal olarak yap lacak t bbî müdahale ve tedaviler, difl çekimi, konservatif difl tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, difl protez uygulamalar, a z ve difl hastal klar ile ilgili acil sa l k hizmetleri, 18 yafl n doldurmam fl kiflilerin ortodontik difl tedavilerinin 72. maddeye göre belirlenen tutar. Yard mc üreme yöntemi tedavisi (tüp bebek vb.). Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sa l k sigortal s kad n ise kendisinin, erkek ise kar s n n; Yap lan t bbî tedavileri sonras nda normal t bbî yöntemlerle çocuk sahibi olamad n n ve ancak yard mc üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabilece inin Kurumca yetkilendirilen sa l k hizmet sunucular sa l k kurullar taraf ndan t bben mümkün görülmesi, 23 yafl ndan büyük, 39 yafl ndan küçük olmas, Son üç y l içinde di er tedavi yöntemlerinden sonuç al namam fl oldu unun Kurumca yetkilendirilen sa l k hizmet sunucular sa l k kurullar taraf ndan belgelenmesi, Uygulaman n yap ld t bbî merkezin Kurum ile sözleflme yapm fl olmas, En az befl y ld r genel sa l k sigortal s veya bakmakla yükümlü olunan kifli olup, 900 gün genel sa l k sigortas prim gün say s n n olmas, flartlar n n birlikte gerçekleflmesi halinde en fazla iki deneme ile s n rl olmak üzere yard mc üreme yöntemi tedavileri ile bir hastal n tedavisinin baflka t bbî bir yöntemle mümkün olmamas ve Kurumca yetkilendirilen sa l k hizmet sunucular sa l k kurullar taraf ndan t bben zorunlu görülmesi halinde yard mc üreme yöntemi tedavileri. Yukar da belirtilen sa l k hizmetleriyle ilgili teflhis ve tedaviler için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik ili i, afl, ilaç, ortez, protez, t bbî araç ve gereç, kifli kullan m na mahsus t bbî cihaz, t bbî sarf, iyilefltirici nitelikteki t bbî sarf malzemelerinin sa lanmas, tak lmas, garanti süresi sonras bak m, onar lmas ve yenilenmesi hizmetleri. fiekil 16.4 Kurumca Sa lanan Bafll ca Sa l k Hizmetleri Kurumca Sa lanan Bafll ca Sa l k Hizmetleri Koruyucu sa l k hizmetleri Hekim taraf ndan yap lan tedavi hizmetleri Difl hekimlerince yap lan tedavi hizmetleri Anal a yönelik tedavi hizmetleri Yard mc üreme yöntemi tedavileri Sa l k hizmetleriyle ilgili teflhis ve tedaviler için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik ili i, afl, ilaç, ortez, protez, t bbî araçlar

13 16. Ünite - Genel Sa l k Sigortas Kanunun 60. maddesinde say lan genel sa l k sigortal s say lma flartlar n n yitirilmesi halinde, devam etmekte olan tedavi nedeniyle sa lanacak sa l k hizmetleri kiflinin iyileflmesine kadar sürer. Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Giderleri SSGSSK n n 65. maddesine göre, hekimin veya difl hekiminin muayene veya tedavi sonras t bben görece i lüzum üzerine genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin sa l k hizmetinden yararlanmalar için muayene ve tedavi edildikleri yerleflim yeri d fl na yap lan sevkinde, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir kifli ile s n rl olmak üzere refakatçisinin gidifl ve dönüfl yol gideri ve gündelikleri; yatarak tedavilerde ise gidifl ve dönüfl tarihleri için gündelikleri ile yol gideri Kurumca karfl lan r. Genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin yatarak tedavileri s ras nda, hekimin veya difl hekiminin t bben görece i lüzum üzerine yan nda kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kifli ile s n rl olmak üzere Kurumca karfl lan r. Sürekli ifl göremezlik veya malûllük durumlar n n tespiti, kontrolü veya periyodik sa l k muayenesi amac yla yap lan sa l k hizmeti giderleri ile yol ve gündelik giderleri de ayn flekilde ödenir. 83 Kurumca Sa lanan Bafll ca Sa l k Hizmetleri: Koruyucu sa l k hizmetleri, Hekim taraf ndan yap lan tedavi hizmetleri, Difl hekimlerince yap lan tedavi hizmetleri, Anal a yönelik tedavi hizmetleri, Yard mc üreme yöntemi tedavileri, Sa l k hizmetleriyle ilgili teflhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik ili i, afl, ilaç, ortez, protez, t bbî araçlard r. Yurt D fl nda Tedavi SSGSSK n n 63. maddesinde say lan sa l k hizmetlerinin kural olarak yurt içindeki sa l k hizmet sunucular ndan sa lanmas esast r. Ancak SSGSSK n n 66. maddesi gere ince sa l k hizmetlerinin yurt d fl nda sa lanabildi i üç durum vard r. Bunlar: Hizmet akdi ile çal flan ve kamu idarelerinde çal flan genel sa l k sigortal - lar ndan; iflverenleri taraf ndan Kurumca belirlenen usûle uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlar nda belirtilen usûle uygun olarak geçici görevle yurt d fl na gönderilenlere, acil hallerde, Hizmet akdi ile çal flan ve kamu idarelerinde çal flan genel sa l k sigortal - lar ndan; iflverenleri taraf ndan Kurumca belirlenen usûle uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlar nda belirtilen usûle uygun olarak sürekli görevle yurt d fl na gönderilenler ile bunlar n yurt d fl nda birlikte yaflad klar bakmakla yükümlü oldu u kiflilere sa l k hizmeti, Sa l k Bakanl n n uygun görüflü üzerine yurt içinde tedavisi mümkün olmad tespit edilen kiflilerin sa l k hizmetleri yurt d fl nda sa lan r. Kurumca Finansman Sa lanmayacak Sa l k Hizmetleri SSGSSK n n 64. maddesinde Kurumca finansman sa lanmayacak sa l k hizmetleri neler oldu u s ralanm flt r. Buna göre, Kurumca sa lanmayacak sa l k hizmetleri flunlard r: Vücut bütünlü ünü sa lamak amac yla yap lan sa l k hizmetleri d fl ndaki estetik amaçl her türlü sa l k hizmeti Estetik amaçl ortodontik difl tedavileri Sa l k Bakanl nca izin veya ruhsat verilmeyen sa l k hizmetleri Sa l k Bakanl nca t bben sa l k hizmeti oldu u kabul edilmeyen sa l k hizmetleri ve Yabanc ülke vatandafllar n n; genel sa l k sigortal s veya genel sa l k sigortal s n n bakmakla yükümlü oldu u kifli say ld tarihten önce mevcut olan kronik hastal klar d r. Kurumca sa lanmayacak sa l k hizmetleri flunlard r: Vücut bütünlü ünü sa lamak amac yla yap lan sa l k hizmetleri d fl ndaki estetik amaçl her türlü sa l k hizmeti ile estetik amaçl ortodontik difl tedavileri ve Sa l k Bakanl nca izin veya ruhsat verilmeyen sa l k hizmetleri ile Sa l k Bakanl nca t bben sa l k hizmeti oldu u kabul edilmeyen sa l k hizmetleridir.

14 84 fl ve Sosyal Güvenlik Hukuku GENEL SA LIK S GORTASINDAN SA LANAN H ZMETLERDEN YARARLANMA fiartlari VE KATILIM PAYI Genel Sa l k Sigortas ndan Sa lanan Hizmetlerden Yararlanma fiartlar SSGSSK n n 76. maddesine göre, sa l k hizmetlerinden yararlanabilmek için afla - daki kifliler ve durumlar için herhangi bir koflul bulunmamaktad r: 18 yafl n doldurmam fl olan kifliler T bben baflkas n n bak m na muhtaç olan kifliler Acil haller fl kazas ile meslek hastal halleri Bildirimi zorunlu bulafl c hastal klar Kiflilerin hastalanmalar na bak lmaks z n kifliye yönelik koruyucu sa l k hizmetleri ile insan sa l na zararl madde ba ml l n önlemeye yönelik koruyucu sa l k hizmetleri Anal k sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim taraf ndan yap lacak muayene, hekimin görece i lüzum üzerine teflhis için gereken klinik muayeneler, do- um, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile di er tan yöntemleri, konulan teflhise dayal olarak yap lacak t bbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, t bbî sterilizasyon ve acil sa l k hizmetleri, ilgili kanunlar gere ince sa l k meslek mensubu say lanlar n hekimlerin karar üzerine yapacaklar t bbî bak m ve tedaviler Do al afetler ve savafl ile Grev ve lokavt halidir. Yukar da say lan bu kifliler ve durumlar hariç olmak üzere, SSGSSK n n 60. maddesinde belirtilen genel sa l k sigortal s say lanlar n sa l k hizmetlerinden ve di er haklardan yararlanabilmesi için belirli koflullar yerine getirmesi gerekmektedir. Bunlar: SSGSSK n n 60. maddesinin 1. f kras n n (c) bendi (Sosyal yard m mahiyetinde ayl k veya tazminat alanlar, örne in, yoksul vatandafllar, vatans zlar ve s - nmac lar, 65 Yafl Kanunu kapsam nda ayl k alanlar vs.) ile (f) bendi (Bu Kanun veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlar na göre gelir veya ayl k alan kifliler, örne in, yafll l k ve malullük ayl alanlar vs.) hariç 60. maddenin 1. f kras n n di er bentleri gere i genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin, sa l k hizmeti sunucusuna baflvurdu u tarihten önceki son bir y l içinde toplam 30 gün genel sa l k sigortas prim ödeme gün say s n n olmas, SSGSSK n n 60. maddesinin 1. f kras n n (a) bendi (2) numaral alt bendi (Ba ms z çal flanlar ile köy ve mahalle muhtarlar ) ile (g) bendine tabi olan (60. maddenin 1. f kras ndaki di er bentler bak m ndan kapsam d fl nda kalan ve baflka bir ülkede sa l k sigortas ndan yararlanma hakk bulunmayan vatandafllar) genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin, sa l k hizmeti sunucusuna baflvurdu u tarihten önceki son bir y l içinde toplam 30 gün genel sa l k sigortas prim ödeme gün say s n n olmas flart yla birlikte, sa l k hizmeti sunucusuna baflvurdu u tarihte 60 günden fazla prim ve prime iliflkin her türlü borcunun bulunmamas ve

15 AMAÇLARIMIZ AMAÇLARIMIZ 16. Ünite - Genel Sa l k Sigortas 85 SSGSSK n n 60. maddesinin 1. f kras n n (b) bendi (iste e ba l sigortal lar) ve (d) bentlerine tabi olan (oturma izni alm fl yabanc ülke vatandafllar ndan yabanc bir ülke mevzuat kapsam nda sigortal olmayan kifliler) genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin yukar daki bentlerde say lan flartla birlikte, sa l k hizmeti sunucusuna baflvurdu u tarihte prim ve prime iliflkin her türlü borcunun bulunmamas, Genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin sa l k hizmetlerinden ve di er haklardan yararlanabilmeleri için sa l k hizmet sunucular na baflvurduklar nda acil haller hariç olmak üzere; nüfus cüzdan, sürücü belgesi, evlenme cüzdan, pasaport veya Kurum taraf ndan verilen resimli sa l k kart belgelerinden birinin gösterilmesi gerekmektedir. Ancak, genel sa l k sigortal s n n bakmakla yükümlü oldu u kifli kapsam ndan ç kanlar n genel sa l k sigortal s oldu u tarihten itibaren otuz gün içinde sa l k hizmetlerinden yararlanabilmesi için SSGSSK n n 67. maddesinin 1. f kras n n (a) bendinde belirtilen sa l k hizmeti sunucusuna baflvurulan tarihten önceki son bir y l içinde toplam 30 gün genel sa l k sigortas prim ödeme gün say s n n olmas koflulu aranmaz. Ayr ca SSGSSK n n 60. maddesi kapsam nda genel sa l k sigortal s say lanlar n; Herhangi bir sebeple silâh alt na al nan sigortal n n askerlikte geçen hizmet süresi, Hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçen süre, fl kazas, meslek hastal, hastal k ve anal k sigortalar ndan geçici ifl göremezlik ödene i alan sigortal n n ifl göremedi i süre, Sigortal n n greve ifltirak etmesi veya iflverenin lokavt yapmas hallerinde geçen süre, sa l k hizmeti sunucusuna baflvurdu u tarihten önceki son bir y l içinde toplam 30 gün genel sa l k sigortas primi ödeme gün say s hesab nda dikkate al nmaz. Ayr ca, SSGSSK n n 60. maddesinin 1. f kras n n (a) bendi kapsam nda genel sa l k sigortal s say lanlar (Hizmet akdiyle çal flanlar, kamu idarelerinde çal flanlar ve ba ms z çal flanlar) zorunlu sigortal klar n n sona erdi i tarihten itibaren 10 gün süreyle genel sa l k sigortas ndan yararlan rlar. Bu kiflilerin sigortal l k niteli ini yitirdikleri tarihten geriye do ru bir y l içinde 90 günlük zorunlu sigortal l klar varsa, sigortal l k niteli ini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle zorunlu sigortal l klar ndan sonraki genel sa l k sigortal l klar ndan dolay prim borcu olup olmad na bak lmaks z n bakmakla yükümlü oldu u kifliler dahil sa l k hizmetlerinden yararland r l rlar. Genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin kendi ad na bir baflkas n n sa l k hizmeti almas n veya Kurumdan haks z bir menfaat temin etmesini sa lamas yasakt r. Bu fiilleri iflleyenlerden Kurumun u rad zarar n iki kat kanunî faiziyle birlikte müfltereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakk nda 5237 say l Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulan r. Genel sa l k sigortal s veya bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin kendi SIRA ad na S ZDEbir baflkas - n n sa l k hizmeti almas n veya Kurumdan haks z bir menfaat temin etmesini sa lamas durumunda uygulanacak idari müeyyide nedir? DÜfiÜNEL M 5 DÜfiÜNEL M SORU SORU D KKAT D KKAT

16 86 fl ve Sosyal Güvenlik Hukuku Kat l m Pay : Sa l k hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sa l k sigortal s n n veya bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin, ald klar sa l k hizmeti bedelinin kanunla belirlenmifl belli bir oran n veya miktar n karfl lamak üzere ödeyecekleri tutard r. Ayakta tedavide hekim ve difl hekimi muayenesi hizmetleri için 2 YTL kat l m pay al n r. Ortez, protez, iyilefltirme araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sa lanan ilaçlar için kiflilerin prime esas kazançlar n n, gelir ve ayl klar n n tutar ve benzeri ölçütler dikkate al narak % 10 ilâ % 20 oranlar aras nda olmak üzere Kurumca belirlenecek bir oranda kat l m pay al n r. DÜfiÜNEL M 6 KATILIM PAYI Kat l m pay, sa l k hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sa l k sigortal s - n n veya bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin, ald klar sa l k hizmeti bedelinin kanunla belirlenmifl belli bir oran n veya miktar n karfl lamak üzere ödeyecekleri tutard r. SSGSSK n n 68. maddesine göre, 63. maddede say lan genel sa l k sigortas n n kapsam ndaki sa l k hizmetlerinin baz lar ndan kat l m pay al nacakt r. Kat l m pay al nacak olan hizmetler flunlard r: Ayakta tedavide hekim ve difl hekimi muayenesi hizmetleri bunlardan ilkidir. Bu hizmetler için 2 Yeni Türk Liras kat l m pay al n r. Ortez, protez, iyilefltirme araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sa lanan ilaçlar da kat l m pay al narak di er hizmetlerdir. Bu hizmetler için gereksiz kullan m azaltmak amac yla sa l k hizmetlerinin niteli i itibar yla hayati öneme sahip olup olmamas, kiflilerin prime esas kazançlar n n, gelir ve ayl klar n n tutar ve benzeri ölçütler dikkate al narak % 10 ilâ % 20 oranlar aras nda olmak üzere Kurumca belirlenecek bir oranda kat l m pay al n r. Yard mc üreme yöntemi tedavisinde kat l m pay ilk denemede % 30, ikinci denemede % 25 oran nda uygulan r. Ancak kat l m pay nda sa l k hizmetinin al nd tarihteki asgarî ücretin % 75'i olan üst limit dikkate al nmaz. Genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin ortez, protez, iyilefltirme araç ve gereçleri için ödeyecekleri kat l m pay n n tutar, sa l k hizmetinin al nd tarihteki asgarî ücretin % 75 ini geçemez. SSGSSK n n 68. maddesinde say lan sa l k hizmetlerinden kat l m pay al nmayacak haller, sa l k hizmetleri ve kifliler flunlard r: fl kazas ile meslek hastal halleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sa lanan sa l k hizmetleri Afet ve savafl hali nedeniyle sa lanan sa l k hizmetleri Aile hekimi muayeneleri ve kifliye yönelik koruyucu sa l k hizmetleri Sa l k kurulu raporu ile belgelendirilmek flart yla; Kurumca belirlenen kronik hastal klar ve hayati önemi haiz ortez, protez, iyilefltirme araç ve gereçler ile organ nakli Kontrol muayeneleri fieref ayl alan kifliler, Vatani Hizmet Tertibinden ayl k alan kifliler, Nakdi Tazminat ve Ayl k Ba lanmas Hakk nda Kanun hükümlerine göre ayl k alan kifliler, SHÇEK Kanunu hükümlerine göre korunma, bak m ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kifliler, Harp malûllü ü ayl alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsam nda ayl k alanlar, vazife malûlleri ile SSGSSK n n 4/3. maddesinin (d) ve (e) bentlerinde say lanlar Harp okullar, astsubay meslek yüksek okullar, Polis Akademisinde okuyan yada fakülte ve yüksek okullarda kendi hesab na okumaktayken Silahl Kuvvetler ve Emniyet Genel Müdürlü ü hesab na okumaya devam eden ö rencilerin okullarda geçen normal e itim süreleri. Kurumun sa lad hangi hizmetler için kat l m pay al nmamaktad r? DÜfiÜNEL M SORU SORU D KKAT D KKAT

17 16. Ünite - Genel Sa l k Sigortas 87 SA LIK H ZMETLER N N SUNUMU, SA LANMA YÖNTEM, SA LIK G DERLER N N ÖDENMES VE F YATLANDIRILMASI Sa l k Hizmetlerinin Sunumu, Sa lanma Yöntemi ve Sa l k Giderlerinin Ödenmesi Sa l k hizmetlerinin sunumu sa l k hizmeti sunucular taraf ndan yerine getirilir. SSGSSK ya göre sa l k hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt d fl ndaki sa l k hizmeti sunucular aras nda yap lan sözleflmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin sözleflmesiz sa l k hizmeti sunucular ndan sat n ald klar sa l k hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sa lan r. Sa l k hizmeti sunucular birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sa l k Bakanl taraf ndan s n fland r l r. Kurumca sa l k hizmetlerinin sa lanabilmesi için, genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kifliler basamaklar aras ndaki sevk zinciri kurallar na uygun hareket etmek zorundad r. fl kazas ile meslek hastal, afet ve savafl hali ile acil haller d fl nda, sevk zincirine uyulmadan genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kifliler taraf ndan sözleflmeli sa l k hizmeti sunucular na yap - lan baflvurular sonucu al nan sa l k hizmetlerinin 72. madde gere i Sa l k Hizmetleri Fiyatland rma Komisyonunca belirlenen tutar n n % 70'i Kurumca ödenir. Aradaki fark, genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kifliler taraf ndan ödenir. Acil haller d fl nda sözleflmesiz sa l k hizmeti sunucular ndan kiflilerce sat n al - nan sa l k hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleflmesiz sa l k hizmeti sunucular ndan acil hallerde al nan sa l k hizmeti bedeli, 72. madde gere i sözleflmeli sa l k hizmeti sunucular için belirlenen bedeller esas al narak genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilere fatura karfl l ödenir. Sözleflmeli ve sözleflmesiz sa l k hizmeti sunucular, acil hallerde, sözleflmeli sa l k hizmetleri sunucular ise Kurumun belirledi i sa l k hizmetleri için genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerden veya Kurumdan herhangi bir ilave ücret talep edemez. fl kazas ile meslek hastal, afet ve savafl hali ile acil haller d fl nda, sevk zincirine uyulmadan sözleflmeli sa l k hizmeti sunucular na yap lan baflvurular sonucu al nan sa l k hizmetlerinin göre Sa l k Hizmetleri Fiyatland rma Komisyonunca belirlenen tututar n n % 70 i Kurumca ödenir. Sa l k Hizmetlerinin Fiyatland r lmas Kurumca finansman sa lanan sa l k hizmetleri ile gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye yetkili organ Sa l k Hizmetleri Fiyatland rma Komisyonudur. Komisyon, t p e itimini, hizmet basama n, alt yap ve kaynak kullan m ile maliyet unsurlar n dikkate alarak sa l k hizmeti sunucular n fiyatland rmaya esas olmak üzere ayr ayr s n fland rabilir. Sa l k hizmetlerinin fiyatland r lmas aç s ndan Komisyon, sa l k hizmetinin sunuldu u il ve basamak, Devletin do rudan veya dolayl olarak sa lam fl oldu u sübvansiyonlar, sa l k hizmetinin niteli i itibar yla hayati öneme sahip olup olmamas, kan ta dayal t p uygulamalar, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sa l k sigortas bütçesi dikkate al nmak suretiyle, her s n f için tek tek veya grupland rarak sa l k hizmetlerinin fiyatlar n belirlemeye yetkilidir. Komisyon kararlar n salt ço- unluk ile al r, kararlar Resmî Gazetede yay mlan r. Komisyonun sekreterya ifllemleri Sosyal Güvenlik Kurumunca yerine getirilir.

18 88 fl ve Sosyal Güvenlik Hukuku Komisyon: Çal flma ve Sosyal Güvenlik Bakanl n, Maliye Bakanl n, Sa l k Bakanl n, Devlet Planlama Teflkilât Müsteflarl n ve Hazine Müsteflarl n temsilen birer üye ile Sosyal Güvenlik Kurumunu temsilen iki üye olmak üzere toplam yedi üyeden oluflur. GENEL SA LIK S GORTASININ F NANSMANI VE ÇEfi TL HÜKÜMLER Genel sa l k sigortas primi, k sa ve uzun vadeli sigorta kollar na tâbi olanlar için prime esas kazanc n % 12,5 idir. Bu primin % 5 i sigortal, % 7,5 i ise iflveren hissesidir. Yaln zca genel sa l k sigortas na tâbi olanlar n genel sa l k sigortas primi, prime esas kazanc n % 12 sidir. Devlet, sigortal n n prime esas kazanc n n % 3 ü oran nda katk yapar. Genel Sa l k Sigortas n n Finansman Genel sa l k sigortas için, bu Kanunda öngörülen her türlü ödemeler ile yönetim giderlerini karfl lamak üzere Kurum prim almak, ilgililer de prim ödemek zorundad r. Daha önceki ünitelerde de incelendi i üzere, genel sa l k sigortas primi k sa ve uzun vadeli sigorta kollar na tâbi olanlar için SSGSSK n n 82/1 maddesine göre hesaplanan prime esas kazanc n % 12,5 idir. Bu primin % 5 i sigortal, % 7,5 i ise iflveren hissesidir. Yaln zca genel sa l k sigortas na tâbi olanlar n genel sa l k sigortas primi ise, prime esas kazanc n % 12 sidir. Primler genel sa l k sigortal s n n durumuna göre iflveren, kamu idaresi, genel sa l k sigortal s n n kendisi, Türkiye fl Kurumu, Milli E itim Bakanl, okullar veya yüksek ö retim kurumlar taraf ndan ödenir. Devlet, Kurumun ay itibar yla tahsil etti i genel sa l k sigortas priminin dörtte biri oran nda Kuruma katk yapar. Devlet katk s olarak hesaplanacak tutar talep edilen tarihi takip eden 15 gün içinde Hazinece Kuruma ödenir. Genel sa l k sigortas prim gelirleri; yönetim giderleri, genel sa l k sigortas ndan sa lanan sa l k hizmetleri ve di er haklar d fl nda baflka bir amaçla kullan lamaz. Çeflitli Hükümler flveren, ifl kazas na u rayan veya meslek hastal na tutulan genel sa l k sigortal - s na sa l k durumunun gerektirdi i sa l k hizmetlerini derhal sa lamakla yükümlüdür. Bu amaçla iflveren taraf ndan yap lan ve belgelere dayanan sa l k hizmeti giderleri ve 65. madde hükümlerine göre yap lacak yol giderleri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurum taraf ndan karfl lan r. flverenin yukar daki yükümlülüklerini yerine getirmesinde bir ihmali veya gecikmesi nedeniyle genel sa l k sigortal s n n tedavi süresinin uzamas veya malûl kalmas veya malûllük derecesinin artmas söz konusu olursa, Kurumun bu nedenle yapt her türlü sa l k hizmeti gideri de iflverene ödetilir. fl kazas ile meslek hastal, iflverenin kast veya genel sa l k sigortal s n n ifl sa l n koruma ve ifl güvenli i ile ilgili mevzuat hükümlerine ayk r hareketi sonucu olmuflsa, Kurumca yap lan sa l k hizmeti giderleri iflverene tazmin ettirilir. flverenin sorumlulu unun tespitinde kaç n lmazl k ilkesi dikkate al n r. Genel sa l k sigortal s na ve bunlar n bakmakla yükümlü oldu u kiflilere kast veya suç say l r bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmifl bir görevi yapmamas ya da ihmali nedeniyle Kurumun sa l k hizmeti sa lamas na veya bu kiflilerin tedavi süresinin uzamas na sebep oldu u mahkeme karar yla tespit edilen üçüncü kiflilere, Kurumun yapt sa l k hizmeti giderleri tazmin ettirilir.

19 16. Ünite - Genel Sa l k Sigortas Sigortal lar, iste e ba l sigortal lar ile bunlar n hak sahiplerinin; genel sa l k sigortal lar ve bunlar n bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin tescil ve di er tüm ifllemlerinde sosyal güvenlik sicil numaras olarak Türk vatandafllar için T.C. kimlik numaras, yabanc uyruklu kifliler için ise çiflleri Bakanl nca verilen kimlik numaras kullan l r. Kurumun prim ve di er alacaklar ödeme süresinin doldu u tarihi takip eden takvim y l bafl ndan bafllayarak on y ll k zamanafl m na tâbidir. Bu Kanuna dayan larak Kurumca aç lacak tazminat ve rücû davalar, on y ll k zamanafl m na tâbidir. Zamanafl m tarihi; rücû konusu gelir ve ayl klar bak m ndan Kurum onay tarihinden, masraf ve ödemeler için ise masraf veya ödeme tarihinden itibaren bafllar. Genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin alacaklar, hakk do uran olay n ö renildi i tarihten itibaren iki y l içinde istenmezse zamanafl m - na u rar, hakk do uran olay tarihinden itibaren ise befl y l sonunda düfler. 89 Sosyal güvenlik sicil numaras Türk vatandafllar için T.C. kimlik numaras, yabanc uyruklu kifliler için ise Kurumca verilecek sosyal güvenlik sicil numaras d r. Genel sa l k sigortal s n n Kurumdan alacaklar nda hak düflürücü süre SIRA ne S ZDE kadard r? DÜfiÜNEL M 7 DÜfiÜNEL M SORU SORU D KKAT D KKAT AMAÇLARIMIZ AMAÇLARIMIZ K T A P K T A P TELEV ZYON TELEV ZYON NTERNET NTERNET

20 90 fl ve Sosyal Güvenlik Hukuku Özet A MAÇ 1 A MAÇ 2 A MAÇ 3 Genel sa l k sigortas Türkiye de nas l bir geliflim göstermifltir? Genel sa l k sigortas konusunda do rudan yap lan ilk ciddi çal flma 11 Haziran 1968 tarihli Genel Sa l k Sigortas Kurulmas Üzerine Rapor dur. Ayr ca 1963 y l ndan itibaren Befl Y ll k Kalk nma Planlar na genel sa l k sigortas kurulmas hedef olarak konmufltur. Genel Sa l k Sigortas n n ç kar labilmesi için birçok tasar s haz rlanm fl ve nihayet 5510 say l Sosyal Sigortalar ve Genel Sa l k Sigortas Kanunu nun (SSGSSK) tarihinde kabul edilerek kanunlaflmas yla genel sa l k sigortas Türk sosyal güvenlik hukukuna girmifltir. Bunlar n d fl nda genel sa l k sigortas n n kurulmas amac yla Uluslararas Çal flma Örgütü ve Avustralya Sa l k Komisyonu taraf ndan iki de öneri sunulmufltur. Genel sa l k sigortas n n kifliler bak m ndan uygulama alan nda kimler vard r? Türkiye de yerleflik bulunan yabanc bir ülkede sa l k sigortas ndan yararlanma hakk olmayan tüm vatandafllar, oturma izni alm fl ve bir y ldan uzun süredir Türkiye de yaflayan yabanc lar ile vatans zlar ve s nmac lar genel sa l k sigortas - n n kapsam ndad r. Bunlara ek olarak genel sa l k sigortal s n n bakmakla yükümlü oldu u kifliler de genel sa l k sigortas n n kifliler bak m ndan uygulama alan na girmektedir. A MAÇ 4 Genel sa l k sigortal l n n bafllang c, tescili ve sona ermesi nas l gerçekleflmektedir? Sigortal veya iste e ba l sigortal olarak tescil edilenler tescil edildikleri tarihten itibaren ayr ca bir bildirime gerek kalmaks z n, sigortal ve iste- e ba l sigortal say lmayanlar ilgili mevzuat gere i yeflil kart ald klar, ayl a hak kazand klar, vatans z ve s nmac say ld klar, korunma, bak m ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz yararlanmaya bafllad klar tarihten itibaren bir ay içinde verecekleri genel sa l k sigortas girifl bildirgesi ile, oturma izni alm fl yabanc ülke vatandafllar ndan yabanc bir ülke mevzuat kapsam nda sigortal olmayanlar; Türkiye deki yerleflim süresinin bir y l geçti i tarihten itibaren bir ay içinde verecekleri genel sa l k sigortas girifl bildirgesi ile, iflsizlik ödene inden yararland r lan kifliler, iflsizlik ödene inden yararlanmaya bafllad klar tarihten itibaren bir ay içinde verecekleri genel sa l k sigortas girifl bildirgesi ile, sosyal güvenlik kanunlar na göre gelir veya ayl k ba lanm fl olan kifliler, gelir veya ayl ktan yararlanmaya bafllad klar tarihten itibaren ayr ca bir bildirime gerek olmaks z n, baflka bir ülkede sa l k sigortas ndan yararlanma hakk bulunmayan kiflilerin di er bentlere göre genel sa l k sigortal s olmad klar tarihten itibaren bir ay içinde verecekleri genel sa l k sigortas girifl bildirgesi ile tescil edilirler. Genel sa l k sigortas ndan hangi hizmetler sa lanmaktad r? Genel sa l k sigortas ndan sa lanan bafll ca hizmetler, sa l k hizmetleri (koruyucu sa l k hizmetleri, hekim ve difl hekimlerince yap lan tedavi hizmetleri, anal a yönelik tedavi hizmetleri, yard mc üreme yöntemi tedavileri, sa l k hizmetleriyle ilgili teflhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik ili i, afl, ilaç, ortez, protez, t bbî araç ve gereç) yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri ile yurt d fl nda tedavidir. Genel sa l k sigortas ndan sa lanan hizmetlerden yararlanma flartlar nelerdir? 5 Genel sa l k sigortal s n n ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin sa l k hizmetlerinden ve di er haklardan yararlanabilmesi için afla daki koflullar n yerine getirilmesi gerekmektedir: Sosyal güvenlik kanunlar na göre gelir veya ayl k ba lanm fl olan kifliler (60/1/f) hariç, maddenin di er bentleri gere i genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin, sa l k hizmeti sunucusuna baflvurdu u tarihten önceki son bir y l içinde toplam 30 gün genel sa l k sigortas prim ödeme gün say s n n olmas, Ba ms z çal flanlar ile iste e ba l sigortal lar, oturma izni alm fl yabanc ülke vatandafllar ndan yabanc bir ülke mevzuat kapsam nda sigortal olmayan kifliler ve baflka bir ülkede sa l k sigortas ndan yararlanma hakk bulunmayan genel sa l k sigortal s ve bakmakla yükümlü oldu u kiflilerin, sa l k hizmeti sunucusuna baflvurdu u tarihten önceki son bir y l içinde toplam 30 gün A MAÇ