(UZMANLIK TEZĐ) Dr. Halide KAYA

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI YEDĐKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHĐSĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 9.GÖĞÜS HASTALIKLARI KLĐNĐĞĐ ŞEF DOÇ. DR. ERDOĞAN ÇETĐNKAYA ĐNTRATORASĐK LENFADENOPATĐLERĐN TANISINDA KONVANSĐYONEL YÖNTEM VE RADĐAL PROB ENDOBRONŞĐYAL ULTRASON REHBERLĐĞĐNDEKĐ TRANSBRONŞĐYAL ĐĞNE ASPĐRASYON BĐYOPSĐLERĐNĐN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZĐ) Dr. Halide KAYA ĐSTANBUL 2009

2

3 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI YEDĐKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHĐSĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 9.GÖĞÜS HASTALIKLARI KLĐNĐĞĐ ŞEF DOÇ. DR. ERDOĞAN ÇETĐNKAYA ĐNTRATORASĐK LENFADENOPATĐLERĐN TANISINDA KONVANSĐYONEL YÖNTEM VE RADĐAL PROB ENDOBRONŞĐYAL ULTRASON REHBERLĐĞĐNDEKĐ TRANSBRONŞĐYAL ĐĞNE ASPĐRASYON BĐYOPSĐLERĐNĐN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZĐ) Dr. Halide KAYA ĐSTANBUL 2009

4 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimin son döneminde asistanı olmaktan onur ve mutluluk duyduğum, çalışma azmi ile örnek teşkil eden, engin bilgi ve tecrübelerini herkesle paylaşan, tezimin her aşamasında ilgi ve desteğini esirgemeyen, ara verdiğim uzmanlık eğitimimi tamamlamama vesile olduğu için ömür boyu minnetle anacağım değerli hocam Şef Doç.Dr. Erdoğan Çetinkaya ya, Asistanlık eğitimimin ilk 4 yılında bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, zor günlerimde anlayış ve desteğini esirgemeyen, sosyal sorunlardaki hassasiyetini bizlere de aşılayan değerli hocam Şef Dr. Emel Çağlar ve Şef Yard.Dr.M. Gönenç Ortaköylü ye, Hastanemiz Başhekimi Doç.Dr.Sedat Altın a, Klinik Şeflerimiz; Dr.Saadettin Çıkrıkçıoğlu, Doç.Dr.Güngör Çamsarı, Doç.Dr. Pınar Yıldız, Doç.Dr.Veysel Yılmaz, Doç.Dr.Filiz Koşar, Doç.Dr.Esin Tuncay a ayrıca Cerrahi Klinik Şeflerimiz; Doç. Dr. Atilla Gürses, Doç.Dr.Đbrahim Dinçer ve Doç. Dr. M. Ali Bedirhan a, Eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, hoşgörülü ve esprili tavırları ile kalbimde ayrı bir yeri olan ağabeyim Dr. Atayla Gençoğlu na, olgun ve sabırlı kişiliği ile ablalık yapan Dr.Güler Özgül e, Dr.Gülşah Günlüoğlu, Dr. Ayşe Bahadır ve tüm uzmanlarımıza, birlikte çalıştığımız tüm asistan arkadaşlarıma, ekip çalışmasının halkaları olan tüm hemşire, sekreter ve personelimize, Tez çalışmamın istatistik aşamasındaki katkılarından dolayı Dr.M.Zeki Günlüoğlu na, rotasyonlarım sırasında eğitimime katkılarından dolayı Taksim Đlkyardım Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Dahiliye Klinik Şefi Uzm.Dr. Ömer Şenkal, Haydarpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Şefi Doç. Dr.Paşa Göktaş, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Klinik Şef i Dr.Murat Ulusoy a, kızlarıma, Bugünlere gelmemi sağlayan aileme, desteği ve sevgisinden dolayı sevgili eşime ve Kalbimin derinliklerinden sonsuz teşekkürler Dr. Halide Aktoprak Kaya

5 ĐÇĐ DEKĐLER SAYFA GĐRĐŞ VE AMAÇ 1 GE EL BĐLGĐLER 1. TBĐA 3 2. EBUS 16 MATERYAL VE METOD 36 BULGULAR 42 TARTIŞMA 52 ÖZET VE SO UÇ 60 KAY AKLAR 62

6 KISALTMALAR BT: Bilgisayarlı Tomografi PET: Pozitron Emisyon Tomografi TBĐA: Transbronşiyal Đğne Aspirasyonu MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme SPECT: Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi TTĐA: Transtorasik Đğne Aspirasyonu EUS: Endoözofagial Sonografi EBUS: Endobronşiyal Ultrasonografi RP-EBUS: Radial Prob EBUS CP-EBUS: Konveks Prob EBUS (Real-time EBUS) VATS: Video Yardımlı Torasik Cerrahi ROSE: Rapid On-Site Evaluation(Hızlı yerinde sitopatolojik değerlendirme) KHAK: Küçük Hücreli Akciğer Kanseri KHDAK: Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri RHLB: Reaktif Hiperplazik Lenf Bezi TB: Tüberküloz LAP: Lenfadenopati TCT: Tüberkülin Cilt Testi OFB: Otofloresan Bronkoskopi YGHH: Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi ACCP: American College of Chest Physicians (Amerikan göğüs uzmanları koleji)

7 GĐRĐŞ VE AMAÇ Akciğer kanseri tanı ve evrelemesinin yanısıra mediastinal ve/veya hiler lenfadenopati ve kitlelerin tanısı için noninvaziv ve invaziv yöntemler kullanılmaktadır. Noninvaziv yöntemler arasında; toraks BT, toraks MRG, PET, PET-BT, SPECT yer alırken, invaziv yöntemler arasında; konvansiyonel (geleneksel,kör) TBĐA, TTĐA, EUS-ĐA, EBUS-ĐA, mediastinoskopi, VATS ve mediastinotomi yer alır. BT ve PET gibi görüntüleme yöntemleri sırasıyla lenf nodu büyüklüğü ve metabolik aktivitesi hakkında bilgi verir. BT nin sensitivite ve spesifitesi %57-82 iken, PET inki ise % dur (1). Kombine PET-BT görüntülemede sensitivite %93, spesifite %95'lere yükselmektedir. Ancak yanlış pozitiflik oranları %10-15 olduğundan, pozitif PET tutulumlarının sitopatolojik olarak doğrulanması gerektiği önerilmektedir(2). BT ve PET-BT görüntülemelerindeki kısıtlılıklar nedeniyle, mediastinal lenf nodu metastazlarını ekarte etmek veya doğrulamak için özellikle cerrahi rezeksiyona aday olan hastalarda mediastinoskopi gibi invaziv cerrahi teknikler sıklıkla kullanılmaktadır(3). Mediastinal evrelemede altın standart mediastinoskopidir. Mediastinoskopi yüksek sensitivite (%81) ve spesifiteye sahiptir (%100). Diğer taraftan bu işlem invazivdir, genel anestezi ve genellikle hastaneye yatış gerektirir. % 2-3 oranında komplikasyon ve % 0.1 oranında cerrahi mortalite eşlik etmektedir (4). Bu nedenle farklı minimal invaziv metodlar doku örneklenmesi için denenmiştir. TBĐA ile lenf nodu örneklenmesini ilk kez 1983 de Wang ve Terry tanımlamıştır (5). Akciğer kanseri tanı ve evrelemesinin yanısıra benign mediastinal ve/veya hiler lenfadenopatilerin tanısında da kullanılan TBĐA; etkili, güvenli ve ucuz bir bronkoskopi tekniğidir (6) de Toloza ve arkadaşlarının derlemesindeki gibi her ne kadar yüksek sensitivite(%76) ve spesifiteye(%96) sahip olsa da pek çok faktör nedeniyle bu işleme gereğinden az önem verilmiş ve hakettiği derecede yaygınlaşamamıştır.(4-11).bu durum 1

8 literatürde geniş aralıkta rapor edilen tanı aralığını (%17-84) da açıklamaktadır (11-14). Konvansiyonel TBĐA göğüs hastalıkları uzmanlarının sadece %27 si tarafından uygulanmaktadır(15). Yakın zamana kadar bu işlem hiçbir rehberlik eşliği olmadan yapılmaktaydı. Bu açmazı kapatmak ve tanı oranını arttırmak için en az yedi olmak üzere tekrarlayan aspiratlar ve/veya örneğin hızlı bir şekilde işlem yerinde patolog tarafından incelenmesi önerilmekteydi (16). Herth ve arkadaşlarının BT de büyüme gösteren lenf nodlarına konvansiyonel TBĐA ya göre EBUS lokalizasyonu eşliğinde yapılan TBĐA nın daha başarılı olduğunu göstermesi TBĐA da EBUS un anlamını gösteren bir çalışmaydı (17). Böylece ilk kez 1992 de tanımlanmış olan ultrasonun endobronşiyal uygulaması ile hızla ilerleyen teknolojiyle iç içe yeni bir dönem başlamış oldu(18). Piyasaya ilk çıkarılan radial prob EBUS(RP-EBUS) tan sonra 2005 li yıllarda konveks prob EBUS(CP-EBUS) en yeni gelişme olarak sunulmuştur. Ancak bu teknikler özel eğitim, tecrübe ve finans gerektirmektedir. Bu nedenle konvansiyonel TBĐA ya olan ilgi azalmamalıdır ve büyümüş lenf nodu olan hastalarda ilk olarak bu yöntem denenmelidir(19,20). Biz de görüntüleme yöntemleri ile tesbit edilmiş, mediastinal ve/veya hiler lenfadenopatisi ya da kitlesi olan hastalarda konvansiyonel yöntem ile RP-EBUS rehberliğinde yapılan TBĐA ları tanı oranları açısından karşılaştırdık. 2

9 GE EL BĐLGĐLER 1. TRA SBRO ŞĐYAL ĐĞ E ASPĐRASYO U (TBĐA) Transbronşiyal iğne aspirasyonu, bronkoskopi aracılığıyla trakeobronşiyal ağaca komşu mediastinal patolojilerden, trakea ya da bronş duvarındaki ve akciğer parenkimindeki patolojilerden sitolojik, histolojik ya da mikrobiyolojik örnek alma tekniğidir. Bronkoskopi tetkikine transbronşiyal iğne aspirasyonunun eklenmesi sadece bronkoskopinin tanısal alanını arttırmakla kalmamış, aynı zamanda mediastinal patolojilerin değerlendirilmesinde ve bronş kanserlerinin tanı ve evrelemesinde bronkoskopinin etkinliğinin artmasına neden olmuştur. Mediastinal lenf nodlarının (Resim 1,2) rijid bronkoskop kullanılarak trakeal karinadan ilk örneklenmesi Schieppati tarafından 1949 da tanımlanmıştır (14,21) de Wang ve arkadaşları TBĐA ile paratrakeal nodların örneklenmesinin mümkün olduğunu göstermişken, 1979 yılında Oho ve arkadaşları fleksibıl fiberoskoptan kullanılabilecek fleksibıl iğneyi kullanmışlardır(22,23) yılında ise Wang ve arkadaşları TBĐA nın akciğer kanseri evrelemesinde kullanımını yayınlamış ve yeni iğne tipleri geliştirmişlerdir. Bundan sonra TBĐA nın endobronşiyal ve periferik lezyonların tanısındaki başarısını gösteren birçok çalışma yayınlanmıştır(24-32). Türkiyeden yayınlanan ilk çalışmalar ise 1990 lı yıllarda başlamıştır (27). Günümüzde TBĐA uygulanış şekilleri; Konvansiyonel (Bronkoskopide dış basının bulunduğu yerden veya Wang haritasına göre) BT eşliğinde Elektromanyetik rehberlik eşliğinde Ultrason eşliğinde (Radial prob veya konveks prob) 3

10 TBĐA uygulama alanları; Bronkojenik karsinom evrelemesinde Peribronşiyal ve submukozal lezyonlarda Periferik nodüller ve kitlelerde Endobronşiyal lezyonlarda Sarkoidoz ve tüberkülozda Tümörün submukozal yayılımının ayırt edilmesinde Mediastinal kitlelerin tanısında kullanılır. 4

11 N2 LENF NODLARI Üst Mediastinal Lenf Nodları 1- -Yüksek Mediastinal 2- Üst Paratrakeal 3- Prevasküler ve Retrotrakeal 4- Alt Paratrakeal Aortik Nodlar 5-Subaortik 6- Paraaortik RESİM-1 Alt Mediastinal Lenf Nodları 7- Subkarinal 8- Paraözofagial 9- Pulmoner Ligaman N1 LENF NODLARI 10- Hiler 11- İnterlober 12- Lober 13- Segmental 14- Subsegmental RESİM 1-2 : BÖLGESEL LENF BEZİ İSTASYONLARI(49). 5

12 EKĐPMA : Transbronşiyal aspirasyon için tüm iğne sistemleri geri çekilebilen, keskin uçlu, açılı, fleksibıl iğne, fleksibıl kateter, iğneyi manipüle etmek için proksimal kontrol kısmı, kılavuz tel veya her ikisi de, ve aspirasyonun uygulandığı proksimal kısımdan oluşur. Sitoloji örnekleri için 20, 21, 22 gauge iğneler kullanılırken, histolojik doku saptamak amacıyla 19 gauge iğneler kullanılmaktadır (25,32). TBĐA TEK ĐĞĐ: Transbronşiyal iğne aspirasyonu uygulanışında, BT bulgularına göre yapılma yerinin belirlenmesi ve uygun iğne seçimi tanı başarısını arttırır (33,34). Bronkoskobun çalışma kanalındaki hasarı önlemek için kateter bronkoskobun çalışma kanalına sokulmadan önce, iğne ucunun metal kısmın içinde olup olmadığı kontrol edilmeli ve bronkoskobun distal ucunun trakeada nötral pozisyonda olmasına dikkat edilmelidir. Kateterin metal kısmı görüldüğünde uygulama iki şekilde tarif edilmiştir; A pozisyonu: Bronkoskobun distal ucunda görülen kateterden iğne tamamen çıkarılır ve proksimal ucu kilitlenir. Đğnenin sadece uç kısmı görülecek şekilde bronkoskobun çalışma kanalına geri çekilir ve hedeflenen noktaya doğru bronkoskop ilerletilir. B pozisyonu: Kateterden iğne çıkarılmadan hedeflenen noktaya doğru bronkoskop ilerletilir. Trakea ya da bronş duvarındaki dirence karşı, kıkırdaklar arasından geçmesi için dört yöntem geliştirilmiştir (Resim 3). Bu yöntemler tek başına kullanılabileceği gibi kombine olarak da kullanılabilir (27,35). 6

13 RESĐM 3: TBĐA da kullanılan yöntemlerin şematik görüntüsü 1-Saplama yöntemi (Jabbing method): Kateter ve bronkoskop A pozisyonunda (bronkoskobun distal ucunda görülen kateterden iğne tamamen çıkarılır ve proksimal ucu kilitlenir ve iğnenin sadece uç kısmı görülecek şekilde bronkoskobun çalışma kanalına geri çekilir ve hedeflenen noktaya doğru bronkoskop ilerletilir) iken hedeflenen noktaya gelindiğinde kateter sert ve hızlı bir şekilde itilir, iğne batırılarak duvar geçilir. 2-Đtekleme yöntemi (Piggy Back method): Kateter ve bronkoskop A pozisyonunda iken hedeflenen noktaya gelindiğinde kateterin proksimal ucu geri kaçması önlenecek şekilde küçük parmakla tutulur ve kateter bronkoskop ile bir bütün olarak ileri doğru itilir, mukozaya saplanarak duvar geçilir. 7

14 3-Kateterin duvara dayanması yöntemi (Hub-Against-the-Wall method): Bronkoskop ve kateter B pozisyonunda (kateterden iğne çıkarılmadan hedeflenen noktaya doğru bronkoskop ilerletilir) iken hedeflenen noktaya yönlendirilir ve kateterin metal ucu mukozaya dokundurulur ve bu durumda iken iğne hızlı ve sert bir şekilde duvara batırılır. 4-Öksürük yöntemi (Cough Method): Yukarıda anlatılan saplama, itekleme veya kateterin duvara dayanması yöntemleri uygulanırken hasta kuvvetli bir şekilde öksürtülür ve iğnenin duvarı geçmesi kolaylaştırılır. Đğnenin battığı görüldükten sonra, enjektör ile aspirasyon uygulanır. Kan aspirasyonu kan damarına girişi gösterir. Bu tür bir durumda aspirasyon bırakılır, iğne geri çekilir ve aspirasyon için yeni bir alan seçilir. Aspiratın içinde kan bulunmadığında, aspirasyona devam edilirken kateter yukarı-aşağı hareket ettirilir ve bu şekilde kitle veya lenf nodundan hücreler aspire edilmeye çalışılır. Aspirasyon sonlandırıldıktan sonra iğne hedeften geri çekilir. Bronkoskobun ucu düzleştirilir ve iğne bronkoskobun kanalından tek ve yumuşak bir hareketle çıkartılır (35). Đşlem yapılacak yerlerin lokalizasyonu için Wang ın haritasının kullanılması yararlıdır (Resim 4-5, Tablo 1). Buna rağmen, komplikasyonlardan korunmak için işlem sırasında dikkat edilecek bazı bölgeler vardır. Anatomik olarak bu bölgelerden yapılacak TBĐA larda büyük damarlara ve mediastene girilebilir. Bu bölgeler; 1-Karinanın sol tarafı, sol subkarinal açı 2-Sol ana bronş 3-Đntermedier bronşta ön duvar 4-Sağ ve sol üst lob karinalarının kraniyal ve ön yüzleri 5-Trakeanın posterior duvarı olarak bildirilmiştir (5,35). 8

15 Tablo 1: BT ve Bronkoskopi bulgularına göre Wang ın TBĐA evreleme sistemi Lenf nodu Anterior karina Posterior karina Sağ paratrakeal Sol paratrakeal (aortikopulmoner pencere) Sağ ana bronş Sol ana bronş Sağ üst hiler Subkarina Sağ alt hiler Subsubkarina Sol hiler BT ye göre lokalizasyonları Sağ ve sol ana bronş proksimal bölümü arasında ve önde Sağ ve sol ana bronş proksimal bölümü arasında ve arkada, ya da direkt olarak sağ ana bronş arkasında Bronkoskopik bulgulara göre işlem yeri Trakea distali, 1. ve 2. interkartilaj aralıktan, saat 12-1 pozisyonu Karinanın posterioru, saat 5-6 pozisyonu Vena kava süperior arkasında ve Trakea alt kısmı, 2. ile 4. azigos veni yakınında trakeanın interkartilaj aralıktan saat 1-2 alt kısmında anterolateral pozisyonu durumda, önde Aort arkusunun aşağısında ve sol Trakea alt kısmı,1. ya da 2. ana pulmoner arter üstünde interkartilaj aralıktan saat 9 trakeobronşiyal açı yakınında pozisyonu Sağ ana bronş önünde Sol ana bronş önünde Sağ üst lob ile intermedier arasında ve önde Sağ üst lob bronşuna yakın seviyede, sağ ve sol ana bronş arasında Sağ orta lob bronş seviyesinde intermedier bronşun önünde ya da lateralde Sağ orta lob bronş seviyesinde, intermedier bronş ile sol ana bronş arasında Sol üst lob ile sol alt lob bronşları arasında Sağ ana bronş proksimali, 1. ya da 2. interkartilaj aralıktan, saat 12 pozisyonu Sol ana bronş proksimali, 1. ya da 2. interkartilaj aralıktan, saat 12 pozisyonu Sağ üst lob girişi anterior bölümü Sağ ana bronş medial duvarı, sağ üst lob girişi seviyesinin proksimali, saat 9 pozisyonu Đntermedier bronşun anterior ya da lateral duvarı yaklaşık saat 3 ve saat 12 pozisyonunda, sağ orta lob girişi seviyesinde ya da yakınında Intermedier bronşun medial duvarı orta lob bronş girişi seviyesi, saat 9 pozisyonunda Sol alt lob bronşunun lateral duvarı sol alt lobun superior segment girişi seviyesinde saat 9 pozisyonunda 9

16 RESĐM 4: Wang haritası olarak da isimlendirilen mediasten ve hiler lenf bezlerine TBĐA yapılma yerleri. (BT lokalizasyonlarına göre) 10

17 RESĐM 5: Wang haritası olarak da isimlendirilen mediasten ve hiler lenf bezlerine TBĐA yapılma yerleri. (Bronkoskopik bulgulara göre) 11

18 TBĐA BAŞARISI I ETKĐLEYE FAKTÖRLER 1- BT de lenf nodu varlığı; BT sinde lenf nodu büyümesi tespit edilen (lenf nodu 1 cm den daha büyük) hastalardaki sensitivitesi daha yüksektir. Shure ve Fedullo tarafından yapılan bir çalışmada sadece BT de lenfadenopati varlığı kriter olarak alındığında sensitivite %15 den %38 e yükselmektedir (36). Utz ve arkadaşları akciğer kanserli 88 hastanın %36 sında pozitif TBĐA rapor etmişken, bu değer mediastinal adenopatisi radyolojik olarak tespit edilebilen 67 vakada %43, diğer taraftan subkarinal lenf nodu büyümesi görüntüleme ile tespit edilemeyen 21 hastada %10 olarak bulunmuştur (37). 2- Kullanılan iğne tipi; Kullanılan iğnenin tipi sonucu etkilemektedir. Wang ve arkadaşları tarafından kanser tanısında histoloji iğnelerinin kullanıma sokulması sensitiviteyi arttırmıştır(38). Shenk ve arkadaşları 22 ve 19 gauge iğneleri 55 i kanıtlanmış malign mediastinal lenfadenopatisi olan 64 hastanın aynı endotrakeal lokalizasyonlarında denemişler ve 19 gauge iğnenin sensitivitesini 22 gauge iğneden yüksek olarak saptamışlardır. Hastaların 20 tanesinde sadece 19 gauge iğne ile tanısal sonuç elde edilirken, 22 gauge iğne kullanılarak tanısal sonuca ulaşılan hasta sayısı sadece 2 dir. Toplamda 19 gauge iğne 47 mediastinal nodal istasyonu doğru olarak tanımlarken, 22 gauge iğne ile sadece 29 hastada tanısal sonuç elde edilmiştir. Bireysel olarak örneklemeyle karşılaştırıldığında sitoloji ve histoloji örneklemesinin kombinasyonunun sensitivitesi daha yüksektir(%89.1)(25). Patel ve arkadaşları konvansiyonel TBĐA nın etkinliğini araştırdıkları çalışmalarında hastalarını iki gruba ayırmışlardır. Đlk grupta 19 ya da 21 gauge Wang iğnesi ile alınan materyalin sitolojik incelemesi yapılırken, diğer grubun sadece 19 gauge iğne ile alınan materyallerinde hem 12

19 sitolojik hem de histolojik analiz yapılmış, sonuçta ikinci grubun örnekleme başarısı ve cerrahi gereksinimini ortadan kaldırması ilk grupla karşılaştırıldığında anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (sırasıyla %53 e %91 ve %35 e %66) (39). Üçyüzaltmış hastayla yapılan çok merkezli bir çalışmada Harrow ve arkadaşları iğne büyüklüğünün pozitif TBĐA sonucunu etkilediğini göstermişlerdir. Histoloji iğnesi ile pozitif aspirat oranı %57 iken, sitoloji iğnesi ile bu oran %41 olarak bulunmuştur (40). 3- Lenf nodu lokalizasyonu; Lenf nodunun lokalizasyonu da TBĐA sonucunun pozitifliğini etkilemektedir. Mediastinal ve hiler lenf nodu haritalandırılmasında Mountain Dressler sınıflaması kullanılmaktadır. Patelli ve arkadaşlarının çalışmasında 194 prosedürde TBĐA nın mediastinal metastazı saptamadaki toplam sensitivitesi %71 iken, sol paratrakeal istasyonlarda sensitivitesi %52 olup, sağ paratrakeal (%84) ve subkarinal (%84) istasyonlara göre daha düşüktür (41). Sağ akciğerde lokalize kanserlerde TBĐA oranı sol akciğerde lokalize kanserle karşılaştırıldığında daha yüksektir. TBĐA nın toplamda %76 olan sensitivitesi sağ akciğer için %92 iken, sol akciğer için %56 olarak saptanmıştır(32). Benzer olarak Harrow ve arkadaşlarının çalışmasında TBĐA nın sensitivitesini; sağ akciğer kaynaklı tümörlerde sol akciğer kaynaklı tümörlere göre, aynı şekilde sağ paratrakeal ve subkarinal lenf nodu aspiratlarını sol paratrakeal aspiratlara göre daha yüksek bulmuşlardır (40). 4- Lenf nodunun büyüklüğü; Harrow ve arkadaşları çalışmalarında lenf nodu büyüklüğü 1 cm den, cm ye doğru gittikçe tümör pozitif olan aspiratların da lineer olarak arttığını göstermişlerdir. Beş mm den küçük olan lenf nodlarının hiçbirinin aspirasyonu pozitif sonuç vermezken, 5-9 mm büyüklüğünde olan nodlardan alınan 103 örneğin 15 tanesi (%15) malignite için pozitifti. Đkibuçuk cm den büyük lenf nodlarında tanısallık artmamaktadır (40). 13

20 5- Lenf nodu istasyonundan yapılan aspirasyon sayısı; Chin ve arkadaşlarının çalışmasında akciğer kanseri şüphesi olan 79 hastanın ardışık TBĐA larının her birinin sensitivitesi araştırılmış ve hastaların %42 sinde ilk aspiratta tümör pozitifliğinin saptandığı ve bu oranın yedinci aspirata kadar artarak ilerlediği ve %57 ye ulaştığı bulunmuştur. Tanısallık oranında artış dördüncü aspirattan sonra anlamlı olmamakla birlikte, yedinci aspirattan sonra kanser tanısı konan olgu olmamıştır. Yazarlar bu çalışma sonunda her bir lenf nodu istasyonundan yeterli materyalin temini için en az dört aspirasyon örneklemesinin yapılmasını önermişlerdir ve yedi örneklemenin tanıyı maksimize edeceğini belirtmişlerdir (16). 6- Hızlı yerinde sitopatoloji varlığı; Bir çalışmada ROSE varlığının TBĐA tanısallığını %71 e kadar arttırdığı ve bu oranın ROSE yapılmadan örneklemede %25 olduğu belirtilmiştir. ROSE uygulamanın TBĐA nın tanı oranını arttırdığı benzer şekilde Davenport ve arkadaşları tarafından da gösterilmiştir (43). Çalışmalarında ROSE ile değerlendirilmiş 73 aspiratta malign hücre içeren örnek oranı, rutin olarak değerlendirilmiş 134 TBĐA ya oranla anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (%56 ya karşı %31). Benzer şekilde Diette ve arkadaşları sadece TBĐA nın değil bronşiyal ve transbronşiyal biyopsiler ve fırçalamanın da değerlendirildiği 204 bronkoskopilik seride ROSE kullanımının sonuçlarının daha iyi olduğunu raporlamışlardır (%81 e karşı %50) (44). 7-Kullanıcının deneyimi; Haponik ve Sture un çalışmasında değerlendirdikleri 14 bronkoskopistin tanı koymadaki başarısı, 3 yıllık eğitim sonrası %21.4 den %47.6 ya çıkmaktaydı (11). De Castro ve arkadaşları çalışmalarında TBĐA konusunda deneyimli bir bronkoskopistin tanı koymadaki başarısını %77 bulurken, TBĐA da özel bir deneyimi olmayan bir pulmonolojistin tanı oranını %23.5 bulmuşlardır. Bu değer 24 aylık eğitim sonrası %78 e kadar çıkmaktaydı(46). 14

21 TBĐA ile ilgili yapılan çalışmalarda sonuçların analizinde başarı oranlarının %70 den büyük olarak verilmesi deneyimin etkili olduğunu göstermiştir(40,41). Yaklaşık 50 prosedürlük işlem yapılmış olmasının tanısal verimlilik açısından yeterli olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur(47). 8- Ultrason eşliğinde yapılması; 200 hastanın konvansiyonel TBĐA ve EBUS eşliğinde TBĐA olmak üzere iki gruba randomize edildiği bir çalışmada, TBĐA nın tanısallığı EBUS ile tüm istasyonlarda %58 den %84 e çıkarken sadece subkarinal lokalizasyondaki artış anlamlı bulunmamıştır (%74 den %86 ya) (17). EBUS-TBĐA (gerçek zamanlı-lineer tarama) ile yapılan en geniş çalışma 502 hastadan 572 lenf nodunun örneklenmesiyle yapılmıştır. Beşyüzotuzbeş (%94) lenf nodunda tanısal sonuç elde edilmiştir. Biyopsi, erişilebilen tüm lenf nodlarından (2l,2r,3,4r,4l,7,10r,10l,11r,11l) alınmıştır. Lenf nodlarının ortalama büyüklüğü 1.6 cm (0.8 ila 3.2 cm arasında) idi. Sensitivite %92, spesifite %100, pozitif tanı oranı %93 olarak saptanmıştır (48). 15

22 2.E DOBRO ŞĐYAL ULTRASO OGRAFĐ (EBUS) Bronş duvarı mukoza, submukoza, kartilaj tabakalarından oluştuğu halde endoskopistin bronkoskoptan gördüğü, havayollarının lümeni ve iç yüzeyi ile sınırlıdır. Havayolu duvarının içindeki veya havayollarının dışındaki olaylar; renk değişikliği ve mukoza şişmesi, patolojik damarlanma, kartilajda belirginleşme, raylanma, havayolu duvarının yer değiştirmesi veya harabiyeti gibi indirek bulgular ile kendini gösterir. Bunun yanında hava yolunun birçok hastalığı parabronşiyal yapıları da içerir. Bu nedenle endoskopistin görüş alanının bronş lümeni sınırlarının dışına genişletilmesi önemlidir. Bu konuda BT ve MRG gibi radyolojik tanısal yöntemlerin özellikle akciğer kanseri evrelemesinde yetersiz kalması sonucu endobronşiyal ultrason geliştirilmiştir (50). Endoskopik ultrason, özellikle gastroenterolojide uzun zamandır kullanımda olsa da bronkoskopideki gelişimi daha yavaş olmuştur. Bunun kısmen nedeni ultrasonun hava dolu yapılardaki teknik problemleri olsa da, büyük oranda da endoskopistin ultrasonik görüntüleri yorumlaması için özel eğitim alması gerekliliğindendir (50). Endobronşiyal Ultrasonografi (EBUS) en sık kullanım alanı transtrakeal/transbronşiyal ĐA ya rehberlik etmekle birlikte, mediastinal yapıları veya hava yoluna komşu lezyonları tanımlamak, tümörün bronş duvarı invazyonunun derinliğini belirlemek ya da biyopsi için akciğerdeki kitleleri lokalize etmek için kullanılan bir tanı yöntemidir(50)( Resim 6). 16

23 RESĐM 6: Radial prob EBUS işlemcisi TEK ĐK ÖZELLĐKLER Ultrasonografi (US), yumuşak doku ve parankimal organların incelemesinde ses dalgalarından yararlanan bir görüntüleme yöntemidir. Dalgaların frekansı elektrik akımının frekansına uyar. Đşitme sınırı olan Hz nin üstündeki frekanslardaki sesler ultrasonik dalga olarak adlandırılırlar. Medikal kullanımda megahz(mhz) aralığındaki frekanslar görüntü oluşturmak için kullanılırlar. Ultrasonik dalgalar belli bir nesneye çarpınca oradan yansır ki bu yarasaların oryantasyonlarını sağlamak için kullandıkları yoldur(50). Ultrason görüntülenmesi; farklı impedans(iç direnç)taki dokuların ultrasonik dalgaları farklı geçirmelerine, absorbsiyonlarına, yansıtmalarına ve dağıtmalarına dayanır. Ultrason dalgaları piezo-elektrik etkiyle üretilir. Kristal hem yollayıcı hem de toplayıcı olarak işlem görür. Bu işi yaydığı sinyaller arasındaki duraklamalarda yansıyan ses dalgalarını 17

24 toplayarak yapar. Yansıyan ses dalgaları önce elektrik sinyallere dönüşür. Sonra bunlar elektronik ultrason işlemcisi tarafından farklı gri skalaları olan görüntülere dönüştürülür. Genel anlamda söylemek gerekirse, toplanan dalgaların yoğunluğu parlaklığa (ekojenite) dönüştürülürken, sinyalin yollanıp toplanması arasında geçen zaman ultrasonun probu arasındaki uzaklığı oluşturur. Su çok düşük dirence sahiptir ve ultrason dalgaları yüksek hızda yol alırlarken hava ve kemik yapılar neredeyse içinden geçilemeyecek durumdadır ve bunlar ultrason dalgalarının neredeyse tamamını yansıtırlar. Đşlemci hesaplamalar için standart olarak 37 C de su içeren dokuda 1540 m/s hıza ayarlanır. Bu standarttan farklılıklar parlaklık veya karanlık olarak gözükür. Bu nedenle eğer bir doku çok fazla su içeriyorsa ses dalgalarını hızlı geçirir ve doku koyu gözükür. Sıvı içinden daha derin penetrasyonun etkisine pekiştirme denir. Tersi etki ise penetre olmayan ve cismin arkasında gölge bırakan dokulardan tümden yansımadır(50). Ultrasonik görüntünün kalitesini etkileyen üç ana faktör vardır; ultrasonik probun doku ile teması, ultrasonik dalganın penetrasyon derinliği ve farklı yapıların özel rezolüsyonudur. Yüzeylere temasın arttırılması için probların çoğunda transdüserin önünde sudan yastıkçık mevcuttur. Ultrasonik dalganın frekansı azaldıkça penetrasyonun derinliği artar. Tabi bunun tersi de geçerlidir; frekans arttıkça, yapıların rezolüsyonu artar. Ultrason tanısal amaçlı kullanılırken bu teknik noktalara dikkat edilmelidir (50). Sonografik anatomi Sonografik anatominin bilinmesi yorumlamada önemlidir. Tümörlerin bronşiyal duvar tutulumunun, extraluminal yapılara yayılımının endobronşiyal evrelemede önem kazanmasıyla trakeobronşiyal duvarın mukozal tutulumunun EBUS ile belirlenmesi ana hedef olmuştur. Steiner ve arkadaşları 12.5 veya 20 MHz ultrasonik problar kullanarak normal bronşiyal duvarın üç eko katmanı olduğunu söylemişlerdir. Bu katmanlar 18

25 hiperekojenik mukoza, hipoekojenik muskularis ve hiperekojenik adventisyadır (51). Diğer taraftan Kurimoto ve arkadaşları EBUS la elde edilen normal bronşiyal yapıların görüntülerini ve iğne aspirasyonundan elde edilen histolopatolojik dokuları yorumlayarak 20 MHz ultrason kullanımı ile görüntülenecek histolojik anatomik yapıların bir haritasını çıkarmışlardır. Ekstrapulmoner bronşun kartilaginöz kısmı ve intrapulmoner bronş beş katlı yapıdan ve ekstrapulmoner bronşun membranöz kısmı üç katlı yapıdan oluşmaktaydı(52). Herth ve arkadaşlarının çalışmasında ise normal havayolunun yedi katlı yapısı 20 MHz prob ile görüntülenmiştir. Đçten dışa tanımlanabilen yapılar mukoza, submukoza, endokondrium, kartilaj, perikondrial katman, bağ dokusu ve adventisyadan oluşmaktadır. (Resim 7) (53). Đç yüzeydeki mukoza açık parlak eko(hiperekojen), submukoza (kas tabakası) karşılaştırmalı olarak daha zayıf eko(hipoekojen) ve en dışta adventisya parlak(hiperekojen) görüntü verir. Kartilajın kendisi ve interkartilaginöz bağ dokusunun iç yapılarının her ikisi de zayıf eko(hipoekojen) verir ve birbirinden ayırt edilemez. Fakat endokondrium ve perikondrium güçlü ekolarıyla, bozulmamış yapıda her zaman görülebilir. Destek bağ dokusunun ve adventisyanın eksternal sonografik çift-katlı yapısı, perikondriumun parlak yansımasının etkisiyle kolaylıkla atlanmaktadır. Bu yapıların ayırımı, inflamatuar durumlar veya submukozal ve intramural malign infiltrasyonların yaygınlığının belirlenmesinde önemlidir. Mediastenin kompleks anatomisi, solunumsal veya pulsasyonların yarattığı hareket artefaktları ve havayollarında alışık olunmayan kesitlerde elde edilen sonografik görüntülerden dolayı mediasteni EBUS la değerlendirmek zordur. EBUS un anlaşılması için bronşun etrafındaki organların pozisyonal ilişkilerinin iyi bilinmesi gereklidir. Trakeanın içinde elde edilen ultrasonik görüntü mediastenin BT taraması ile elde edilen horizontal görüntüye eşit olsa da, ana bronşa geçişten itibaren özellikle de sol ana bronşta, imaj sürekli olarak daha sagital bir düzlemde seyretmeye başlar. Üst lob bronşunun periferik kısmında ise ters horizontal düzlem gözlenir(50). 19

26 RESĐM 7: EBUS ile normal havayolu duvarının görüntüsü (büyütülmüş). 20 MHz prob ile görüntülenen yedi katlı yapı. Đçten dışa; mukoza (H), submukoza (L), endokondrium (H), kartilaj (L), perikondrial katman (H), bağ dokusu (L), adventisya (H). L= düşük yoğunluk katmanı H= yüksek-yoğunluk katmanı (53) Mediastinal yapılar içinde inen aorta, özofagus ve vertebral kolon oryantasyon için önemli sınır taşlarıdır. Bunların içinde de özofagus oryantasyon için en önemlisidir. Özofagus trakeanın, ana karinal bifurkasyonun ve sol ana bronşun arkasında, oval-şekilli, çok katlı yapıya sahiptir. Trakea alt ucundan, aort kavsi ve bazı dalları ve pulmoner arter kökü kolaylıkla görünür. Bifurkasyona yaklaştıkça, lateralinde vena azigosun sağ trakeobronşiyal açıyı çaprazladığı ve önünde vena kavayla yaptığı bileşkeyle arkada özofagus görülebilir. Sol ana bronşun önünde aorta görülebildiği gibi pulmoner arter kökü, sağ ve sol ana pulmoner arterlerin her ikisi de görülebilir. Pulmoner arter ile aortik kavis arasında kalan aortikopulmoner pencere diye adlandırılan - küçük fakat önemli bölge, sol ana bronşun proksimalinden veya sol üst lobun apikal segmentinden görüntülenebilir. Sağ ana bronşun önünde sağ pulmoner arter görüldüğü gibi pulmoner arter kökü, aort kökü ve vena kava da görülebilir. Đntermedier bronşun önünden inerken sağ pulmoner arter görülebilir(51). Damarlar, düşük internal ekoları ve pulsasyonları sayesinde kolaylıkla farkedilirler. Bir çok anatomik varyasyonlarından dolayı eko kontrast ortamı uygulandıktan sonra bile arterler ve venleri birbirinden ayırmak zordur. Genel olarak kullanılan nabız oksimetresi ile 20

27 arterler senkronize pulsasyonlarından dolayı tanınabilirler. Venler çok hafif pulsasyonları ve yavaş hareket eden eritrositler nedeniyle akım görülmesi ile fark edilirler. Lenf nodları oval, yuvarlak ya da elipsoid olarak görülürler, merkezleri hipoekojenik çevresi hiperekojeniktir. Lenf nodlarının çapı ölçülebilir ve BT ile kıyaslanabilir. Yumuşak dokuların patolojik durumları veya kistik görünüşleri, organlardan farklı eko yapılarına dayanarak açıkça ayırt edilirler. Normal akciğer parenkimi yapısında bulunan çok sayıdaki hava-yumuşak doku içeriğinin yansıması ile yüksek ekojenite gösterir. Akciğerin periferinde veya santralinde lokalize olan kitleler çevrelerindeki normal akciğer dokusundan farklı eko yapısı içerirler. Tümörler genellikle hipoekojenik görünür ve normal doku ile sınırı belirgin şekilde ayrılır (51). RESĐM 8:Radial prob (UM-BS20-26R,OLYMPUS) (balon serum fizyolojik ile şişirilmiş) 21

28 EBUS TEK ĐĞĐ Halen kullanılmakta olan iki EBUS yöntemi mevcuttur; 1- Radial prob EBUS 2- Konveks prob EBUS (Lineer EBUS, Real-Time EBUS ya da kısaca EBUS- TBĐA diye adlandırılır) 1- RADĐAL PROB EBUS Radial prob EBUS un da 2 tipi vardır. Đlki Miniprob RP-EBUS (UM-BS20-26R; Olympus,Tokyo,Japan)( Resim 8) olup santral havayollarını değerlendirmede daha etkilidir. 2.8 mm çalışma kanalı olan bronkoskopla kullanılır. Diğer tip ise Ultraminyatür RP- EBUS(UM-S20-20R;Olympus) olup periferik akciğer lezyonlarında kullanılır ve 2 mm çalışma kanalı olan fleksibl bronkoskopiyle uygulanabilir(18). Radial prob ultrasonografi sistemi; işlemci (EU-M30, EU-M20), sürücü (MH-240) ve minyatürize problardan (20 MHz- UM-3R) oluşur. Minyatürize problar 95 cm uzunluğunda, 2 mm çapında, teflon kateter ve 20 MHz ultrason transdüserinden oluşur. Penetrasyon derinliği 4-5 cm dir. Transdüser bir ultrason cihazına bağlanır. Ultrason cihazının motoru devamlı dönerek transdüser 360 ºC, 20 mm yarıçapında, 1 mm lik aksiyal görüntü oluşturur. Miniprobun kullanımı probun özelliğine göre 2.8 mm ya da 2.0 mm çalışma kanalına sahip bronkoskoplarla kullanılabilir. Santral lezyonların kullanımında transdüseri kullanıma hazırlamak için ml steril su transdüser ile kateter arasındaki (hazneye) boşluğa enjekte edilir. Sıvı infüzyonunun amacı; transdüserin çevresindeki havayı elimine etmektir. Periferik lezyonlarda kullanım için kılıf içinde ucunda balonu olmayan radial prob kullanılır(53). 22

29 RP-EBUS (Miniprob) Prosedürü: Çalışma kanalı 2.8 mm olan fiberoptik bronkoskoplarla kullanılır. Hasta sırtüstü yatar pozisyonda iken bronkoskop mümkün olduğunca transnasal, transnasalın uygulanamadığı durumlarda ise transoral olarak hastaya uygulanır. 20 MHz radial ultrason probu, ultrason ünitesine takılır. Fiberoptik bronkoskobun çalışma kanalının içinden prob ilerletilerek bronkoskopun uç kısmından çıkacak şekilde prob havayoluna sokulur ve trakea, karina ve ana bronşlar başta olmak üzere istenen lokalizasyonda pozisyon verilir. Hava ultrasonik dalgalarda yansımaya neden olduğu için transdüser ile bronşiyal duvar arasında teması tam sağlamak, ekranda sirküler bir imaja erişmek amacıyla bronşiyal lümen tamamen tıkanana kadar balon distile su ile şişirilir. Ultrason ünitesindeki motor kateter içindeki transdüserin rotasyonunu sağlar ve bu şekilde kateterin aksına dik açıda oryante olan 360 C enine kesit ultrason görüntüsü elde edilir. Monitör ile endoskopik ve ultrasonik görüntüler anında izlenir. Tüm işlemler sırasında alınan görüntüler depolanır(53). Trakeanın değerlendirilmesi: Trakeada balonun 60 saniyeye kadar kısmi şişirilmesiyle uygulanır. Prob trakeanın şüpheli alanına doğru ilerletilir ve bu bölgedeki anatomik ve patolojik yapılar hızla değerlendirilir. Dondurulmuş kesit görüntüsü alınır ve balon indirildikten sonra daha detaylı olarak incelenir(53). Ana bronş değerlendirilmesi: Ana bronşun EBUS ile incelenmesinde bronşiyal lümen 30 ile 120 saniye arasında balon şişirilerek bölgedeki anatomik ve patolojik yapılar hızla değerlendirilir. Dondurulmuş kesit görüntüsü alınır ve balon indirildikten sonra daha detaylı olarak incelenir(53). Periferik bronş değerlendirilmesi: Periferik bronşta santral bronşlara göre lümen daha uzun sürede de oblitere kalabilir. Daha periferik küçük kalibreli bronşlarda araya hava girmeden 360 derecelik eşleşme ile balon tam olarak şişirilmeden de net görüntüler elde edilebilir(53). 23

30 2- KO VEKS PROB EBUS ( EBUS-TBĐA ) Ultrason transdüseri bronkoskobun ucuna monte halde üretilmiştir ki bunlar örnekleme işleminin gerçek zamanlı (simultane) endoskopik kontrol altında yapılmasına olanak sağlar. Endosonografi (BF-UC160F-OL8/BF-UC260F-OL8;Olympus Medical systems Corp, Tokyo, Japan) 6.9 mm dış çapa 2.0 mm lik bir çalışma kanalıyla birlikte 30 C ileri oblik görüntü alan optiğe sahiptir. Ultrasonik frekans 7.5 MHz dir ve penetrasyon derinliği mm dir. Görüntülerin kalitesini arttırmak için serum fizyolojikle doldurabilen balon, probun ucunda kullanılabilir. Renkli dopler modu da entegre haldedir. Görüntülerin işlenmesi endoskopik ultrason merkezinde (EU-C60/EU-C200; Olympus Medical Systems Corp, Tokyo, Japan) yapılmaktadır. Tarama yönü endoskobun longitudinal aksına paraleldir ve tarama açısı 50 C dir ki bu tarama sırasında biyopsi kanalından geçmiş olan iğnenin tam ultrasonik monitörizasyonunu sağlar. Renkli dopler modu sayesinde damarsal yapılardaki kan akımının gözlenmesiyle damarlar kolaylıkla lenf bezlerinden ayrılabilir(54,55). EBUS U KLĐ ĐK KULLA IMLARI 1- Đ SĐTU KA SER TEDAVĐSĐ DE EBUS Erken kanser, radyolojik olarak görülmeyen ve histopatolojik olarak submukozanın dışına taşmamış tümörler olarak tanımlanır. Malignensilerin potansiyel küratif sonuçlu endobronşiyal tedavisine karar verirken tümör bronşiyal duvarla sınırlı olmalıdır. Yüksek rezolüsyonu nedeniyle EBUS bronşiyal duvar katmanlarının detaylı analizine olanak sağladığı için diğer tüm görüntüleme yöntemlerinden üstündür(52). Radyolojik görüntülemenin tersine EBUS, birkaç milimetre kadar küçük tümörlerin dahi incelenmesine olanak tanır. Kurimoto ve arkadaşlarının gösterdiği gibi EBUS küçük lezyonların incelenmesinde çok güvenilir bir yöntemdir (52). Beyaz ışık bronkoskopisinde negatif olan fakat otofloresan bronkoskopide (OF) pozitif röfle veren küçük lezyonların değerlendirilmesinde EBUS spesifiteyi %50 den %90 a çıkartmıştır (56,57). EBUS un OF 24

31 ile birleştirilmesinin prospektif çalışmalarda başarılı olduğu gözlenmiştir ve bu bazı merkezlerde küratif endobronşiyal tedavinin temelini oluşturmuştur. Bu endikasyondaki en önemli çalışma Miyazu ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır (57). EBUS bulgularının tedavi şeklini belirlemede kullanıldığı 18 erken evre akciğer kanserli hastanın dahil edildiği bir çalışmada, 9 hastada bronşiyal duvara sınırlı erken evre kanser tespit edilmiş ve bu hastalar fotodinamik tedavi ile tedavi edilmişlerdir. Diğer 9 hastada ise BT ile şüphelenilmeyen ekstrakartilaginöz tümör tespit edilmiş olup bu vakalar endoskopi dışı metodlarla (cerrahi, radyasyon, kemoterapi gibi) tedavi edilmişlerdir. EBUS bulguları kararı belirleyici olarak kullanıldığı için Miyazu ve arkadaşları endoluminal olarak tedavi ettikleri grupta %100 tam remisyon sağlamışlardır. Ortalama 32 ay olan takip süresinde hiçbir hastada rekürrens saptanmamıştır (57). Daha önce yayınlanan erken kanser lezyonlarında EBUS eşliği olmadan endoluminal tekniklerde anlamlı oranda başarısızlık ve rekürrens oranı saptanmıştır. Görünmektedir ki öngörülen karsinoma insitu tanısı konan hastalarda havayolu değerlendirilmesine EBUS un eklenmesi endobronşiyal tedaviden yarar görebilecek hasta grubunun en iyi tanımlanmasına olanak sağlar. 2- MEDĐASTĐ AL YAPILARA Đ VAZYO U DEĞERLE DĐRĐLMESĐ DE EBUS EBUS, mediastinal yapılara invazyon olup olmadığının gösterilmesiyle, preoperatif evrelemede rezeksiyon sınırlarının belirlenmesine olanak sağlar. EBUS, özellikle büyük damarlar (aorta, vena cava, ana pulmoner arterler) ve genelde konvansiyonel radyolojiyle tanımlanması zor olan özofagus invazyonunun değerlendirilmesinde önemli katkı sağlar. Herth ve arkadaşlarının bir çalışmasında; BT görüntülemeye göre EBUS, trakeobronşiyal duvara bası ile eksternal tümör invazyonunun ayrımında çok daha güvenilir bulunmuştur (%94 e karşı %51) (58). Santral tümörü olan 104 hasta EBUS ve BT ile değerlendirilerek ana damarlar, trakea ve özofagusa invazyon veya bası açısından sınıflandırıldı. Tüm hastalara cerrahi uygulandı ve sonuçlar başlangıç sınıflamasıyla karşılaştırıldı. Havayolu infiltrasyonu 25

32 ve tümör kompresyonunun ayrımında, US tekniği BT ye göre daha yüksek sensitivite (%89 a karşı %25) ve spesifiteye (%100 e karşı %89) sahipti. Bu nedenle radyologlar tarafından olası T4 tümör düşünülerek unrezektabl kabul edilen bazı tümörlere EBUS ile değerlendirildikten sonra küratif amaçlı operasyon uygulanabilir(58). 3- PERĐFERĐK LEZYO LARDA EBUS Akciğer parenkimi, bronşiyal yapıları ekodan zengin ve yamalı sonografi paterni şeklinde sarar. Pulmoner kitleler çevre doku ile karşılaştırıldıklarında hipoekoik yapıya sahiptirler fakat hem hipoekoik hem de hiperekoik özellikler taşıyabilirler. Havalanan akciğer ve lezyon arasında güçlü yansıma veren arayüz oluştuğu için periferik kitleler keskin tanımlanan sınırlara sahiptir. Tümör yakınında atelektazi alanı, havalanan ve kollabe alveoller arasında çoklu arayüz bulgusu olmasına bağlı olarak tümörden daha fazla yansıma yapmaya eğilimlidir(59). Komşu atelektazi alanından güçlü yansımaya bağlı keskin sınırlarla ayrıldığı için periferik nodüllerin görüntüsü çok nettir, diğer taraftan kanser görüntüsü tümör nekrozuna bağlı olarak koyu bir bölge ile çevrilidir(54). Periferik lezyonların örneklenmesinde rehber metod olarak floroskopi genel olarak benimsenmiştir. EBUS ile elde edilen iyi görüntülemeye rağmen, EBUS rehberliğinde periferik lezyonlardan alınan örneklerin sensitivitesi hilustan uzaklaşıldıkça azalmaktadır (54).Prospektif karşılaştırmalı çalışmada periferik pulmoner lezyonlar için transbronşiyal biyopsi (TBB) için yönlendirilen 50 ardışık hasta randomize edilerek EBUS veya floroskopi rehberliğinde TBB yapılmış ve en az 4 biyopsi alınmıştı. Lezyonların ortalama çapı 3.31 cm (aralık 2-6 cm) ve %8 i orta lobda, %54 ü sağ üst lobda, %22 si sol üst lob, %12 si sol alt lob, %4 ü sağ alt lobda lokalizeydi. Üç cm altındaki lezyonlara EBUS TBB ile %80, floroskopi ile %57 tanı konulmuş ve aradaki fark anlamlı bulunmuştur. Çapı 3 cm üzerindeki lezyonlarda EBUS TBB ile %80, floroskopi ile %76 olarak tanı konmuş ve aradaki fark 26

33 anlamlı bulunmamıştır. EBUS, floroskopiden daha fazla zaman gerektirmemiştir. (ortalama 6 dakika) (60). Shirakawa ve arkadaşlarının çalışmasında çapı 3 cm den fazla olan periferik lezyonlarda EBUS floroskopi ile karşılaştırıldığında daha üstün bulunmuştur(61). Yine benzer olarak ortalama çapı 2.2 cm olan daha küçük periferik lezyonlarla 138 hastalık bir çalışmada hastaların %89 unda lezyonlar EBUS ile tespit edilmiş ve %70 inde ise tanıya ulaşılmıştır. Bu hastaların 54 tanesi floroskopiyle görüntülenememiştir(62). Kurimoto ve arkadaşlarının çalışmasında 150 soliter pulmoner nodüllü hastada EBUS-TBB ile 116 hastada (%77) spesifik tanı bildirdiler. Sonuçlarda lezyon büyüklüğü etkili değildi. Prob lezyonun içinde iken elde edilen tanı oranı (%87), probun lezyona bitişik alanda iken elde edilen sonuçtan (%42) daha yüksek idi(63). 4- MEDĐASTĐ AL VE HĐLER LE F ODLARI I TA ISI DA VE AKCĐĞER KA SERĐ EVRELEMESĐ DE EBUS EBUS un geliştirilmesindeki asıl amaç lenf nodlarının lokalizasyonlarının saptanmasıdır. 2-3 mm boyutlarındaki çok küçük lenf nodları bile bu yöntemle tanımlanabilir. Sinüsler ve folliküller gibi iç yapılar ve ayrıca küçük lenf damarları analiz edilebilir. TBĐA nın tanı oranı lenf nodlarının endosonografik lokalizasyonu kullanılarak anlamlı oranda arttırılabilir (%85 e kadar) (17). Radial prob rehberliğinde TBĐA da; öncelikle lenf nodu yeri radial probla belirlenir. Prob bronkoskopi dışına çıkarılır. Daha sonra belirlenen lokalizasyondan TBĐA yapılır. Bu probla eş-zamanlı görüntüleme olanağı yoktur. Lenf nodu örneklemesi yeni EBUS-TBĐA skopu kullanımının ana endikasyonudur. EBUS-TBĐA skopu trakea veya bronş duvarına transdüserin direkt temasıyla uygulanır. Bu teknikle lenf nodundan örnek alırken eş zamanlı görüntülenmesi mümkün olur. 27

34 Transbronşiyal/transtrakeal iğne aspirasyonu endosonografi kılavuzluğunda uygulandığında iğne giriş sayısında azalmaya neden olur ve özellikle endoskopik bulguların bulunmadığı alt paratrakeal lenf nodlarında tanı oranını anlamlı şekilde arttırır(%56 ya karşın %74) (58). Herth ve arkadaşlarının EBUS-radial prob rehberliğinde TBĐA çalışmasında mediastinal ve hiler lenf nodlarının örneklenmesinde %71 oranında tanı sağlamışlardır(86). Son zamanlarda mediastinal ve hiler lenf nodlarının örneklenmesi amacıyla geliştirilen EBUS-TBĐA konveks prob kullanılarak yapılan çalışmalarda yüksek tanı oranları bildirilmiştir (18,108). Krasnik ve arkadaşları EBUS-TBĐA ile 11 hastada 15 lenfadenopatinin komplikasyonsuz örneklendirildiğini rapor etmiştir (55). Lenfadenpatilerin dördü 10L, dördü 10R, biri 4L, üçü 4R, biri 7 ve diğer biri de 2R de lokalizeydi. Büyüklükleri 7-80 mm arasındaydı. EBUS-TBĐA ile alınan biopsilerin sonucunda 13 lezyon malign, 2 lezyonda benign hücreler saptanmıştı. Yasufuku ve arkadaşları mediastinal (n=58) ve hiler (n=12) lenf nodları olan 70 hastayı araştırdıkları çalışmalarında EBUS-TBĐA (konveks prob) nın mediastinal ve hiler lenf bezlerinin tanısında sensitivitesi, spesifitesi ve doğruluğunu sırasıyla %95.7, %100 ve %97.1 olarak bulmuştur. Đşlem süresinde ve sonrasında hiçbir komplikasyon gözlenmemiştir (64). En geniş raporlar, tekniğin 502 hastada uygulanışının sonuçlarını içerir. Toplamda 572 lenf nodu örneklenmiş ve 535 (%94) tanesine tanı konulmuştu. Aspirasyonlar tüm erişilebilecek nodal istasyonlardan alınmıştı. Sensitivite %92, spesifite %100, pozitif tanı değeri %93 olarak raporlanmıştır. Bu çalışmada da diğer çalışmalar gibi komplikasyon saptanmamıştır(48). Genelde EBUS, BT de görünen 1cm den büyük lenfadenopatilerin örneklenmesinde 28

35 kullanılan bir yöntemdir. Herth ve arkadaşlarının yakın zamanlı bir çalışmasında EBUS-TBĐA nın mediastinal 1 cm veya daha küçük lenf nodlarındaki tanısal değerinin araştırılması amacıyla BT de lenf nodu büyümesi tespit edilmeyen 100 KHDAK da EBUS-TBĐA uygulanmıştı, ortalama lenf nodu çapı 8.1 mm idi. Tüm hastalar cerrahi ile de evrelenmişti. 119 lenf nodunun örneklendiği 100 hastadan 19 hastada malignensi tanısı konurken, 2 hasta atlanmıştı. EBUS-TBĐA nın bu çalışmadaki sensitivite, spesifite ve negatif tanısal değeri sırasıyla %92.3, %100, %96.35 olarak bulunmuş ve işlemler sırasında hiçbir komplikasyon gelişmemiştir. Bu çalışmada mediastende tutulumu BT ile gösterilemeyen her 6 KHDAK hastanın 1 inde gereksiz cerrahi işlemi önlemesi nedeniyle EBUS-TBĐA nın 1 cm ve daha küçük mediastinal nodlarda dahi doğru tanı sağladığı gösterilmiştir (66). EBUS un tanı amacıyla kullanıldığı 105 hastanın 163 lenf nodunun EBUS-TBĐA ile örneklenmesinde EBUS TBĐA sensitivitesi, spesifitesi, pozitif tanı değeri, negatif tanı değeri ve doğruluk oranı sırasıyla %94.6, %100, %100, %89.5 ve % 96.3 olarak saptanmıştır. 105 hastanın akciğer kanseri şüphesi olan 20 tanesinde mediastinal lenf nodu örneklemesi evreleme amaçlı olduğu kadar tanısal amaçlı da olmuştur. EBUS-TBĐA sonucunda bu çalışma ile 29 mediastinoskopiye, 8 torakotomiye, 4 torakoskopiye ve 9 BT eşliğinde TTĐA ya gerek kalmamıştır (67). EBUS tanı amacıyla olduğu kadar evreleme amacıyla da kullanılabilir. Rintoul ve arkadaşlarının yayınladığı bir çalışmada EBUS-TBĐA 18 hastada kullanılmış, sitoloji ile 11 hastada N2/N3 hastalık tespit edilmiş ve 8 tanesinde primer hastalığın doku tanısı konulmuştur. Onbir vakada tanısal mediastinoskopi işlemine gerek kalmamıştır. EBUS- TBĐA sitoloji sonuçları negatif olan 6 hastadan 4 tanesinin negatif sonucu mediastinoskopi veya klinik takiple onaylanmıştır. EBUS-TBĐA nın sensitivite, spesifite ve doğruluk oranları sırasıyla %85, %100 ve %89 olarak saptanmıştır (65). Yüzbeş hastanın 163 lenf nodunun 29

36 EBUS-TBĐA ile örneklenmesinde EBUS-TBĐA nın sensitivitesi, spesifitesi, pozitif tanı değeri, negatif tanı değeri ve doğruluk oranı sırasıyla %94.6, %100, %100, %89.5 ve % 96.3 olarak saptanmıştır. Bu olgularda EBUS-TBĐA kullanımıyla; 29 mediastinoskopi, 8 torakotomi, 4 torakoskopi ve 9 BT eşliğinde TTĐA dan hastalar kurtarılmıştır(67). EBUS miniprob rehberliğinde TBĐA nın, mediastinal ve hiler lenf nodlarında tanı ve evrelemede değerinin araştırıldığı, hastanemizde yapılan daha önceki bir çalışmada KHDAK tanısı alan ve beraberinde toraks BT sinde kısa aksı 1 cm yi geçen lenf nodu bulunan 22 hastanın lenf nodlarına EBUS rehberliğinde evreleme amaçlı TBĐA lar yapılmıştı. Tüm olgularda materyal yeterli idi. EBUS rehberliğinde TBĐA nın KHDAK nin evrelemesindeki sensitivitesi %88. 24, spesifitesi %100, doğruluk oranı %90.9, negatif prediktif değeri %71.4, yanlış negatiflik değeri %28.6 olarak bulundu. Patolojik tanısı olmayan ve toraks BT sinde patolojik boyutta lenf nodu bulunan 35 hastaya EBUS rehberliğinde tanısal amaçlı TBĐA lar yapılmıştı. Tanı amaçlı tüm olgularda da TBĐA da materyal yeterli idi. Malign lenf bezi tutulumu olan olguların, iki lenfoma olgusu hariç hepsinde (%84. 6) TBĐA tanısaldı. Tüm olguların 27 sinde (%77. 1) EBUS rehberliğinde TBĐA tanı sağladı. Sarkoidoz olgularında tanı oranı %84.6 olarak bulunurken, tüberkülozlu olgularda bu oran %50 idi (68,69). EBUS un hastaların evresinin yükseltilmesini sağlamada etkin bir yöntem olmasına rağmen hala ince iğne aspirasyonu ile yanlış negatif sonuç alınma olasılığı sürmektedir. Bu nedenle de tedavi amaçlı cerrahi planlanmadan önce hala bazı hastalarda cerrahi evreleme prosedürlerine gereksinim duyulabilir. EBUS un cerrahi prosedürlere oranla mediasten evrelenmesinde ne kadar doğru sonuç verdiğinin ortaya konması için daha birçok geniş randomize kontrollü çalışma gerekmektedir. 30

37 5- TEDAVĐ YÖ LE DĐRĐCĐ OLARAK EBUS Malignitelerde fotodinamik tedavi, brakiterapi, endoluminal yüksek doz radyasyon tedavisi gibi endobronşiyal tedavilere karar verilirken bunların küratif potansiyelinin olabilmesi için tümör bronşiyal duvarla sınırlı olmalıdır. Yüksek rezolüsyonu nedeniyle EBUS bronşiyal duvar katmanlarının detaylı analizine olanak sağladığı için diğer tüm görüntüleme yöntemlerinden üstündür. Đleri evre akciğer kanserinde endobronşiyal tedavi kararının verilmesinde EBUS önemli veriler sağlar. Komplet bronşiyal obstrüksiyon varlığında tümörün yüzey ve derinliğini, bronşial duvarın farklı katlarının olaya katılımı, tümörün mediastinal yapılara ne kadar penetrasyon gösterdiği, stenozun ardındaki havayollarının açıklığı incelenebilir. Mediastinal yapıların, büyük damarların, özofagusun ve trakeanın invaze olup olmadığı görülebilir. Ek olarak girişim sonrası perfüzyonun tahmininde önemi olan ve ölü boşluk ventilasyonunun artmasını önleyen komşu pulmoner arterin açıklığı tanımlanabilir. EBUS aynı zamanda benign santral havayolu stenozunun değerlendirilmesinde yaygınlığın, hastalığın nedeninin, damarlar ve etraf yapılarla ilişkisinin, mekanik dilatasyon, lazer ablasyon, veya stent yerleştirilmesi gibi tedavi kararının verilmesinde, sonuçlarının endoskopik kontrolünde yararlıdır (70). EBUS un tedavi amaçlı yapılan bronkoskopide de yerini gösteren çalışmalar vardır. Üç sene boyunca yapılan 2446 tedavi edici bronkoskopinin 1174 ünde, ki bunların %29 unda mekanik tümör debridmanı, %20 havayolu stenti takılması, %13 ü Nd-YAG laser kullanımı %23 argon plasma koagulasyon uygulanışı, %11 brakiterapi, %2 yabancı cisim çıkartılması, %2 endoskopik abse drenajı için EBUS kullanılmıştır. EBUS vakaların %43 ünde tedaviye rehberlik etmiş veya tedaviyi değiştirmiştir. 31

38 Stent boyutunun ayarlanması, damar yakınında tümör debridmanına son verilmesi ve endoskopik tedavinin yetersiz kalacağı düşünüldüğünde cerrahi girişime yönlendirilmesi gibi değişiklikler sağlamıştır. Damarların yakınında laser uygulanmasında; EBUS un kullanımıyla damarlar iyi görüntülendiği ve debridman doğru zamanda sonlandırıldığı için kanama ya minimal gözlenmiş ya da olmamıştır. Sonuç olarak bu grupta ne fistül oluşumu ne de ölümcül kanama gözlenmemiştir. Kür amaçlı endoskopik tedavi öncesi kontrol amaçlı EBUS uygulanan hastaların %28 inde, EBUS ile hastalığın yaygınlığı belirlenmiş ve bu hastalarda küratif endoskopik tedaviyi önlemiştir. Bu tür vakalarda EBUS kullanımı özellikle fotodinamik tedavi ve brakiterapi öncesi planlamada etkilidir(70). HASTA TOLERA SI: Đşlem hastaların çoğunda iyi tolere edilir. Günümüze kadar yapılan çalışmalarda ciddi yan etki gözlenmemiştir. Scherer ve Falcone tarafından küçük bir hasta grubunda öksürük ve hipoksemi tanımlanmıştır (71-73). * Öksürük: Öksürük probun bronşial duvar ile olan temasını bozacağından US incelemesini etkiler (71). * Hipoksemi: Oksijen desaturasyonu ana bronş veya trakeanın tamamen tıkanması sırasında oluşabilir. Ana bronşlarda balonun şişirilmesi %90 ın altına inmeyen desaturasyonlara yol açabilirken, aralıklı olarak şişirilmesi durumunda tolere edilebilir (71). MALĐYETĐ: EBUS masrafı dendiğinde; prosesör ve sürücü ünitesinin sabit ücretini, uzun vadeli kullanımıyla minyatür probu ve tek kullanımlık balon kateteri kapsar. Ücreti ülkeden ülkeye değişmekle birlikte uzun dönemli yatırım yaklaşık 80,000 $ ile 100,000 $ (US $) arasındadır. Mekanik hasar oluşmadan önce kateter probu ardışık işlemde kullanılabilir. Her bir 32

39 kateterin fiyatı 750 $ olduğu hesaplanırsa tek bir prosedür, bronkoskopi işlemi ve prosesör ücreti dahil olmamakla birlikte $ olacaktır (74). Kullanıma giren her yeni aletin toplam masrafının fazla olması beklenir. Fakat önemli olan tek bir incelemeye düşen miktardır. Tek bir EBUS incelemesinin maliyeti, konvansiyonel bronkoskobun bir kullanımı, transbronşiyal iğne biyopsisi, bir organın ultrasonik incelenmesini kapsar ki bu da yaklaşık 70 $ + 20 $ + 15 $ : 105 $ olacaktır. Endobronşiyal ultrasonun anterior ve superior mediastinal lenf nodlarına ulaşmada bronkoskopi beraberinde bir seferlik bir prosedürde uygulanması hastanın maruz kalacağı prosedür sayısını azaltır ve mediastenin daha net görüntülenmesine olanak tanır. EBUS TBĐA nın, mediastinoskopi ile ekonomik yük olarak karşılaştırıldığı bir çalışmada cerrahi olmayan yöntem maliyet açısından daha etkin bulunmuştur (75). EĞĐTĐM: Đyi kalitede görüntü elde edilmesi ve bunların yorumu büyük oranda bronkoskopistin yeteneğine ve deneyimine bağlıdır. Yapılan işlem sayısı arttıkça ultrason görüntülerinden alınan bilgiler de giderek artacaktır. Diğer bronkoskopik prosedürlerin tersine EBUS öğrenmesi kolay olmayan bir yöntemdir. Minyatür problar dikkatli ve özenli kullanılması gereken hassas aletlerdir. Balon probun havayolu ile direk temasa girmesi gerektiğinden dolayı güvenilir görüntülerin elde edilmesi için hastanın sakin ve hareketsiz kalması için lokal anestezi ve genelde bir miktar sedatizasyon gereklidir. Ultrasonik görüntülerin yorumlanması göğüs hastalıkları uzmanlarının günlük rutin yaptıkları bir uğraş olmadığından, ayrıca karışık mediasten anatomisi içindeki havayollarında ultrason probunun oblik açıda gitmesi gerektiğinden çok nadir görünen kesitlerde mediastinal yapıların yorumlanması zor olabilir. 33

40 Şu an için EBUS eğitimi üç basamakta yapılmaktadır: 1- Teorik Eğitim: Aletlerin fonksiyonlarının ve görüntülerin yorumlanmasının yazılı yayınlardan veya internetten öğrenilmesi. 2- Görsel Eğitim: Bu amaçla birçok hekim, merkezlerdeki eğitim kurslarına katılmaktadır. Fakat bu EBUS görüntülerinin bir uzmana konsültasyon amacıyla gönderilmesiyle birlikte artık çok gerekli değildir. Đnternet üzerinden prosedürlerin demonstre edildiği ve bireysel vakaların tartışıldığı interaktif eğitim seansları tercih edilir. Vaka başı eğitimde öğreticinin aktif müdahalesi gerekmediğinden prosedürlere telekomünikasyon ile katılım ileride mümkün olabilecektir. 3- Pratik Eğitim: Pratik eğitim anatomik maketlerde ve yaşayan hayvan modelleri üzerinde yapılan kurslarla sağlanır. Aletleri kullanma ve anatomik oryantasyonu sağlama virtual bronkoskopi eğitimi içine EBUS un katılmasıyla da sağlanabilir (23). ARTEFAKTLAR: Önemli olan hareket artefaktları yakın zamanlı geliştirilen araçlarla giderilmiştir. Yavaş görüntüleme işlemine bağlı olarak probun pulsasyona ve solunuma bağlı olarak yer değiştirmesi artefakta neden olur. Fakat bu artefaktlar fizyolojik hareketlerle senkronize olmadığı için bunlar kolaylıkla gözlenebilir. En sık görülen artefakt balonun yapıldığı materyalden olan yansımaların reverberasyon artefaktıdır. Bütün lateks tipleri ultrason dalgalarını eşit biçimde geçirmez. Santral havayolları, akciğer dokusu, vertebral kolon, kalsifiye kartilaj veya lenf nodları gibi güçlü yansıma yapan yapılarla çevrili olduğu için artefaktlar bu güçlü yapılara bağlı olarak meydana gelebilir. Sıklıkla lenf nodları, biçimsiz üçgensel sınırlar gösterirler ve ekojenitelerine bağlı olarak distal sınırları bulanık olabilir (50). 34

41 KOMPLĐKASYO LAR: TBĐA ya ait komplikasyonlar nadirdir. Daha sık olarak, iğnenin fleksibıl bronkoskobun çalışılan kanalından dikkatsiz geçişi duvarı tahrip etmesiyle bronkoskobun iç döşemesinde pahalı hasara neden olabilir. Bronkoskop hasarı en önemli komplikasyonudur ve % arasındadır (76). Bronkoskopi hasarının en sık 19 gauge iğne kullanımı sırasında olduğu bildirilmiştir. Hasar eskiden kullanımda olan geri çekilemeyen iğnelerde daha sık gözlenmekteydi. Bu komplikasyon işlemi yapan operatörün iğneyi bronkoskoba sokarken ve bronkoskoptan çıkartırken ucunu tamamen kılıfın içine sokmaya dikkat etmesiyle önlenebilir (77). TBĐA ya bağlı yaşamı tehdit eden kanama bildirilmemiştir. Sık olarak yapılma yerinde sızıntı şeklinde kanama olabilir, bu kanama da kendiliğinden durur. Antikoagulan kullanan hastalarda bile belirgin kanama gözlenmemiştir(77,78). VCSS olan hastalarda kanama riskinin fazla olacağı düşünülerek yapılan 15 VCSS li olgunun retrospektif incelenmesinde anlamlı bir kanamayla karşılaşılmamıştır(79). Olgu sunumları şeklinde pnömotoraks, pnömomediasten, hemomediasten, bakteriyemi ve perikardit bildirilmiştir (80-84). Bu nedenle önceden bilinen kanama diyatezi hikayesi olan hastalar dışında koagulasyon testlerinin rutin olarak istenmesi şart değildir. 35

42 MATERYAL VE METOD 1- HASTA SEÇĐMĐ Hastanemizde Nisan 2007 ve Nisan 2009 tarihleri arasında görüntüleme yöntemleri ile intratorasik lenf nodu ya da kitle tespit edilmiş ve TBĐA yapılmış 98 hasta tanısal yaklaşımda yol göstermesi amacıyla retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların 53 üne konvansiyonel TBĐA, 45 ine RP-EBUS rehberliğinde TBĐA yapılmış idi. Đşlem öncesinde tüm hastaların tam anamnez ve fizik muayeneleri yapılmıştı. Rutin laboratuvar testleri ile birlikte koagulasyon parametreleri, hepatit ve HIV taramaları yapılmıştı, EKG leri çekilmişti. Solunum fonksiyon testleri yapılmış ve arter kan gazları analiz edilmişti. Hastaların radyolojik incelemesi öncelikle P-A akciğer grafisi ve toraks BT ile yapılmıştı. Ek olarak malignite şüphesi açısından değerlendirmek için bazı hastalara PET ya da PET/BT incelemesi veya kranial BT/MRG veya tüm vücut kemik sintigrafisi incelemeleri de yapılmıştı. Hastaların demografik ve hastalıkları ile ilgili parametreleri, radyolojik değerlendirme bulguları standardize edilerek veri tabanına girildi. Endikasyon konan ve fonksiyonel olarak işlemi tolere edebilecek olan hastalara, işlemin uygulanma şekli ve muhtemel komplikasyonlar hakkında bilgi verildi. Yazılı onam alındı. Hastalar 8 saatlik açlık süresi sonunda işleme alındı. Đşlem, lokal anestezi (Lidokain %10 luk pump spray) ve sedasyon (Midazolam 5 mg ampul, kişisel doz ayarına göre) ile fiberoptik bronkoskop (Olympus 2.8 mm kanal iç çapı) aracılığıyla yapıldı. 36

43 2- TEK ĐK Hastaların 53 üne (%54), görüntüleme yöntemlerinin (Toraks BT ve PET-PET/BT) rehberliğinde konvansiyonel TBĐA yapıldı. Bu işlem sırasında, Wang haritasına göre lezyon alanı belirlendi ve Wang 22 gauge TBĐA iğnesi kullanılarak ( Resim 9 ) körlemesine işlem yapıldı. Kalan 45 (%46) hastada ise, görüntüleme yöntemlerinin rehberliğine ek olarak, bronkoskopi işlemi sırasında RP-EBUS cihazı (UM-BS20-26R, Olympus) kullanıldı (Resim 10,11). Bu şekilde, lezyon alanı lokalize edildikten sonra ultrasonografi probu çıkarıldı ve Wang 22 gauge sitoloji iğnesi kullanılarak örnek alındı (RP-EBUS TBĐA). RESĐM 9: WA G 22 gauge TBĐA iğnesi ( MW 122 ) 37

44 RESĐM 10 RESĐM 10-11:RP-EBUS ile sağ ana bronş medial duvarından subkarinal lenf nodunun değerlendirilmesi ( bronkoskopik ve ultrason görüntüsü ). 38