SANTRAL S N R S STEM TÜMÖRLER N N NTRAOPERAT F AC L TANISINDA S TOLOJ N N TANI DE ER

Transkript

1 TÜRK PATOLOJ DERG S 17 (3-4): (2001) 67 SANTRAL S N R S STEM TÜMÖRLER N N NTRAOPERAT F AC L TANISINDA S TOLOJ N N TANI DE ER Dr. Ümit ÜNÜVAR ATILMIfi, Dr. Fügen VARDAR AKER, Dr. Pembegül GÜNEfi, Dr. Önder PEKER ÖZET: y llar aras nda HNH patoloji laboratuar nda, ard fl k 467 beyin cerrahi spesmeni içerisinde intraoperatif acil konsültasyon istenen 160 olgu çal flmaya dahil edildi. Olgular n smear (yayma ) ve frozen section (FS) preparatlar yeniden de erlendirilerek sonuçlar parafin kesit sonuçlar ile karfl laflt r ld. Yöntemlerin yeterlilik, do ruluk, özgünlük, duyarl l k oranlar ile spesifik tan ve grade verebilme oranlar saptand. Smear en yeterli (%91.3) yöntem oldu. Neoplastik olgularda genel do ruluk oran smear için % 90.1, FS için % 77.0 olarak bulundu. FS nin eklenmesi ile genel do ruluk % 0.54, spesifik tan verme % 8.2, do ru grade verme ise % 2.7 oran nda artt. Genel do ruluk, özgünlük ve duyarl l k oranlar literatür ile uyumlu bulundu. Sitolojinin acil tan s ras nda daha öncelikli oldu u, FS nin ise gerekli görülen olgularda tamamlay c olarak uygulanmas n n do ru olaca sonucuna var ld. ANAHTAR KEL MELER: Smear, frozen section, beyin. SUMMARY: THE DIAGNOSTIC VALUE OF CYTOLOGY IN INTRAOPERATIVE CONSULTATION OF THE CNS TUMORS. Of 467 consecutive cerebral operative specimens tested at the Pathology Department of HNH between the years , 160 cases requiring intraoperative urgent consultation have been assessed. The smear and frozen section (FS) preparations have been re-tested to be compared with paraffin section results. Effectivity, accuracy, specificity, sensitivity, the specificity of diagnosis and the availability of grading have been assessed proportionally. Smear has proved to be the most effective (91.3%) method. In neoplastic cases, the proportional findings of general accuracy were as follows: Smear 90.1%, FS 77.0%. With the contribution of FS, the proportion of general accuracy increased by 0.54%, the specificity of diagnosis by 8.2%, and the accuracy of grading by 2.7%. The proportions of general accuracy, specificity and sensitivity have proved to be concordant with the studies in literature. Cytology has proved to be of primary significance for urgent diagnosis, and it is concluded that FS is a complementary method to be used when required. KEY WORDS: Smear, frozen section, brain. G R fi Beyin cerrahisinde stereotaktik ve endoskopik tekniklerin giderek artan bir önem kazanmaya bafllamas yla birlikte intraoperatif patolojik tan n n önemi de artm flt r (1,2,3,4) de Dulgeon ve Patrick intraoperatif acil tan yöntemi olarak smear tekni ini ilk kez tan t rken, nöropatolojide ise Cushing ve Eisenhard bu yöntemi 1930 da ilk kullananlar olmufltur (5). Kimilerine göre eski mikrotomlar ile beyin dokusuna frozen kesit yapman n zorlu u, kimilerine göre de sitolojik preparatlarda nükleer ve sitoplazmik ayr nt n n iyi korunmas na ba l olarak, nöropatologlar SSS tümörlerinin tan s için sitolojiyi uzun y llardan beri kullanmaktad rlar (6,7,8). Bu çal flman n amac ; SSS tümörlerinin intraoperatif acil tan s nda kullan lan smear ve frozen section sonuçlar n parafin kesitlerde al nan sonuçlarla karfl laflt rmak, bu yöntemlerin yeterlilik ve do ruluk oranlar n saptayarak sitolojinin tan de erini, FS nin bu tan de erine katk s n ve ek olarak her bir yöntemin spesifik tan ve grade verebilme oranlar n de erlendirmektir. Ayr ca yöntemlerin spesifik tan ve do ru grade verme oranlar da araflt r ld. Bu oranlar; spesifik tan ve grade verilebilen olgular n ayn yöntemde yeterli materyal elde edilmifl olgulara oran olarak hesapland. Sonras nda ise FS nin sitolojiye olan kümülatif etkileri de erlendirildi. SSS tümörlerinin s n flamas ve gradelendirilmesinde WHO-93 s n flamas kullan ld (10). Smear için tan vermeye yeterli miktarda materyel içermeyen (hiposellüler), tan vermeye yeterli sitolojik detaya sahip olmayan ya da hücre natürü anlafl lmayan preparatlar; FS için tan vermeyi engelleyecek derecede artefaktl (donma artefakt ) ya da canl doku içermeyen (nekroz gibi) preparatlar yetersiz kategorisine al nd. Örnekleme hatas olan olgular ise (lezyondan örnekleme yap lmas na ra men do ru tan koymak için yeterince temsil edici doku içermeyen olgular) yanl fl tan kategorisinde de erlendirildi. Bu çal flmada sitoloji ile yeterli materyal elde edilemeyen, yeterli materyal elde edilse dahi neoplastik/nonne- MATERYAL VE METOD y llar aras nda Haydarpafla Numune Hastanesi patoloji bölümünde kay tl, ard fl k 467 beyin cerrahi spesmeni içerisinden intraoperatif acil tan istenilen ve sitolojik preparatlar na ulafl lan 160 olgu çal flmaya dahil edildi. Bu olgulara ait materyal retrospektif olarak orjinal tan lar bilinmeksizin yeniden de erlendirilerek sonuçlar parafin kesit sonuçlar ile karfl laflt r ld. Yöntemler için yeterlilik, genel do ruluk, özgünlük, duyarl l k oranlar hesapland (9). Haydarpafla Numune Hastanesi Patoloji Bölümü, stanbul Resim 1: Frozen section yönteminde donma artefakt (HE x 10)

2 TÜRK PATOLOJ DERG S 17 (3-4) TABLO 1: TÜMÖR T PLER VE GÖRÜLME SIKLIKLARI Histolojik tip Vaka say s (%) Fibriler astrositom 4 (2.58) Protoplazmik astrositom 1 (0.64) Gemistositik astrositom 2 (1.29) Glioblastom 44 (28.38) Pilositik astrositom 10 (6.45) Oligodendrogliom 6 (3.87) Anaplastik oligodendrogliom 2 (1.29) Ependimom 5 (3.22) Anaplastik ependimom 1 (0.64) Subependimom 1 (0.64) Mikst oligoastrositom 6 (3.87) Mikst astroependimom 1 (0.64) Lhermitte-Duclos hastal 1 (0.64) DNT* 1 (0.64) Santral nörositom 1 (0.64) Pineoblastom 1 (0.64) Medulloblastom 8 (5.16) Schwannom 13 (8.38) Meningiom 17 (10.96) Anaplastik meningiom 1 (0.64) Hemanjioperisitom 1 (0.64) Hemanjioblastom 1 (0.64) Plazmasitom 2 (1.29) Hipofiz adenomu 8 (5.16) Kraniofaringiom 3 (1.93) Koroid pleksus papillomu 1 (0.64) Kordoma 1 (0.64) Osteosarkom 1 (0.64) Metastatik tümörler 11 (7.09) Toplam 155 *Disembriyoblastik nöroepitelyal tümör oplastik ayr m yap lamayan ya da spesifik tan ve grade verilemeyen olgular için FS yöntemine ihtiyaç duyulmufl, 59 olguya FS uygulanm flt r. BULGULAR TABLO 2: UYGULANAN YÖNTEMLER VE YETERL L K ORANI Yöntem yeterli olgu say s / uygulanan olgu say s oran % Smear 146 / FS 47 / Smear+FS 151 / TABLO 3: YÖNTEMLER N GENEL DO RULUK, ÖZGÜNLÜK, DUYARLILIK ORANLARI Yöntem (%) genel do ruluk özgünlük duyarl l k Smear FS Smear + FS olgunun 5 i (% 3.13) nonneoplastik, 155 i (% 96.87) neoplastikti. Neoplastik olgular içerisinde en s kl kla glioblastom (% 28.3) görülmektedir. Tablo 1 de neoplastik olgular n parafin kesit sonuçlar na göre tümör tipleri ve s kl klar verilmifltir. Neoplastik olgular n 62 si (% 40) kad n, 93 ü (% 60) erkekti. Neoplastik olgular n ortalama yafl 44 idi. I-Yeterlilik: Smear 14, FS 12 olguda yetersiz kalm flt r. Smear de 14 olgunun 6 s nda (% 44) yetersizli in nedeni örnekleme hatas olmufltur. Smear in yetersiz oldu- u tüm olgulara FS yap lm fl, ek olarak 5 olguya tan verilebilmifltir. FS nin yetersiz oldu u 12 olgudan 3 ünde donma artefakt, 7 sinde örnekleme hatas (infiltrasyon alanlar ve nekrotik doku) saptanm flt r. Tablo 2 de acil tan da uygulanan yöntemler ve yöntemlerin yeterlilik oranlar verilmifltir. II. Genel do ruluk, özgünlük, duyarl l k: Smear ile hemorajik infarktl bir olguya yüksek gradeli glial tümör denilerek 1 yanl fl pozitif, bir intraparankimal meningiom olgusuna kortikal doku denilerek 1 yanl fl negatif tan verilmifltir. FS ile ayn intraparankimal meningiom olgusuna kortikal doku, 1 hipofiz adenomuna tümör negatif, 1 oligodendrogliom olgusuna reaktif gliozis denilerek toplamda 3 olguya yanl fl negatif tan verilmifltir. FS ile yanl fl pozitif tan m z yoktur. Buna göre, yöntemlerin genel do ruluk, özgünlük ve duyarl l k oranlar Tablo 3 de görülmektedir. Smear en yüksek do ruluk oran na (%90) ulaflmakta, FS ile oran belirgin olarak de iflmemektedir (%90.7). FS en yüksek özgünlü e (%100) sahiptir. III. Spesifik tan ve grade verme: Smear ile 30, FS ile 11 olguya spesifik tan verilemedi. FS, smear in spesifik tan veremedi i 30 olgunun 12 sine spesifik tan verdi. Smear ile 8, FS ile 5 olguya do ru grade verilemedi. FS, smear ile yanl fl grade verilen 4 olguda do ru grade verdi. Böylece FS yönteminin uygulanmas ile spesifik tan ya ulaflma oran % 8.2, do ru grade verme oran ise % 2.8 artm flt r. Tablo 4 de ise yöntemlerin spesifik tan ve do ru grade verebilme oranlar verilmifltir. TARTIfiMA Nöropatolojide özellikle stereotaktik biopsinin (SB) yayg n kullan ma girmesiyle birlikte intraoperatif acil tan da sitoloji yöntemi öncelik kazanmaya bafllam flt r (7,8,11,12). Bölümümüzde de 1995 y l ndan beri SB nin rutin olarak uygulamaya girmesiyle SSS tümörlerinin intraoperatif acil tan s nda sitoloji yöntemi a rl k kazanm flt r. Smear yönteminde oldukça küçük doku parçac temiz bir lam üzerine konur ve bir baflka lam ile hafif bas nç uygulanarak ince bir flekilde yay l r. Bu yöntemde çok az miktarda doku kullan l r ve böylelikle parafin kesitler için artefakta maruz kalmayan doku b rak lm fl olur. Sitolojik detay n iyi korunmas, k sa bir süre içerisinde haz rlanmas, fazla teknik donan m ve ekibe gereksinim duyulmamas, kriyostat n olas kontaminasyonunun engellenmesi tercih nedenleridir. Gönderilen materyalin çeflitli alanlar ndan inceleme yap labilir. Böylece özellikle glial tümörlerde gradeleme hatalar n en aza indirmek müm- Yöntem TABLO 4: YÖNTEMLER N SPES F K TANI VE GRADE VEREB LME ORANLARI spesifik tan spesifik grade olgu say s % olgu say s % Smear 116/ / FS 36/ / Smear+FS 128/ /

3 SANTRAL S N R S STEM TÜMÖRLER N N NTRAOPERAT F AC L TANISINDA S TOLOJ N N TANI DE ER 69 TABLO 5: ÇEfi TL SER LERDEK TANISAL DO RULUK ORANLARI Referans (%) smear FS Scucchi ve ark. (12) Groves ve ark. (6) Torres ve ark. (7) 92.2 Martinez ve ark. (8) Reyes ve ark. (3) Kleihues ve ark. (10) 77.0 Slowinski ve ark. (15) 92.0 Smith ve ark. (15) 91.0 Ünüvar ve ark Resim 2: Bir glioblastom olgusunda nekroz alan, smear (HE x 20) kün olmaktad r. Bu yöntemin dezavantaj solid, sert ve fibrotik tümörlerde yumuflak k vaml tümörlere göre hiposelüler materyal elde edilmesidir. Bu nedenle en s k tan - sal hata yap lan olgular için schwannom ve meningiom örnek olarak gösterilebilir (1,8,11,). Bu çal flmada 160 olguya smear yöntemi uygulanm fl ve 146 (% 91.25) s nda yeterli materyal elde edilmifltir. Smear yönteminin yetersiz oldu u olgular n büyük ço unlu u cerrahinin örnekleme hatalar ndan kaynaklanmaktad r. Bunlar n d fl nda yetersiz materyal elde edilen olgular n büyük ço unlu unu (%22) schwannom oluflturmakta, bunu glioblastom (%17) ve meningiom (%15) takip etmektedir. Smearin yetersiz kald iki özel olgu Disembriyoblastik nöroepitelyal tümör (DNT) ve Lhermitte-Duclos tur. Bu lezyonlarda sitolojik bulgular n bu güne kadar yeterince tan mlanm fl olmamas ve muhtemelen deneyim eksikli imizden kaynaklanan nedenlerle neoplastik/nonneoplastik ayr m yap lamam flt r. FS için belirli büyüklükte doku parças na, iyi bir teknik donan ma ve sitolojiden daha uzun bir haz rl k süresine ihtiyaç vard r. Donma artefakt denilen (Resim 1), dokunun hem dondurulma s s hem de tekrar oda s s na getirilmesi ile baz yap sal özelliklerini yitirdi i artefakt bir di- er dezavantajd r. Bu çal flmada sitoloji ile yeterli materyal elde edilemeyen, yeterli materyal elde edilse de neoplastik/nonneoplastik ayr m yap lamayan ya da spesifik tan ve grade verilemeyen 59 olgu için FS ye ihtiyaç duyulmufltur. Yöntem olgular n 47 (% 79.6) sinde yeterli olmufltur. Serimizde FS yöteminin yetersiz oldu u olgular n büyük ço unlu unu cerrahi örnekleme hatalar ve bunu takiben donma artefakt oluflturmaktayd. Smear de oldu- u gibi DNT ve Lhermitte-Duclos olgular nda donma artefakt ve deneyim eksikli imiz nedeniyle FS de yetersiz kabul edilmifltir. Bununla birlikte smear in yetersiz oldu u 5 olguda ise FS ile tan ya ulafl lm fl ve yeterlilik oran %3.12 oran nda artm flt r. Sonuçta, en fazla smear yöntemi ile yeterlilik elde edilmifltir. Reyes ve ark. n n çal flmas nda yeterlilik oranlar smear için %91, FS için %99 olarak belirtilmifltir (3). Smear ile 1 olgu yanl fl pozitif ve 1 olgu yanl fl negatif, FS ile 3 olgu yanl fl negatif tan alm flt r. FS yöntemi ile yanl fl pozitif tan m z yoktur. Literatürde hemorajik infarktüslerin zaman zaman tümör olarak yorumland belirtildi i (7) gibi çal flmam zda da smear ile yüksek grade li glial tümör tan s alan bir hemorajik infarktüs (yanl fl pozitif) olgusu mevcuttur. nfarktüsün yafl na ba l olarak görünümü de iflmekle birlikte, bizim olgumuzda oldu u gibi, glial tümörlerde rastlanan hiperselülarite, prolifere damarlar, fibriler zemin, reaktif atipi gösteren astrositler, astrositik tümör imaj verebilmektedir. Smeardeki yanl fl negatif olgu ise cerahinin örnekleme hatas ndan kaynaklanm fl olup, kortikal dokunun örneklenmesine ba l olarak tümör dokusunun görülemedi i intraparankimal meningiom olgusudur. FS yöntemindeki üç yanl fl negatif olgunun üçünde de neden, cerrahi örnekleme hatas ndan kaynaklanmaktad r. Bu bulgulara göre genel do ruluk, özgünlük, duyarl l k oranlar s ras yla smear için %90.1, %93.3, %99.3 ve FS için %77, %100, %94 dür. FS yönteminin eklenmesi ile genel do ruluk oran na katk %0.54 gibi pek de anlaml olmayan bir oranda artm flt r. FS nin eklenmesi ile özgünlük % 6.7 oran nda artarken, duyarl - l a ek bir katk yoktur. Literatürdeki seriler genel do ruluk aç s ndan karfl - laflt r ld nda oranlar FS için % , smear için % aras nda de iflmekte, sitoloji ile FS kombine edildi inde ise oran % e ulaflmaktad r (6,7,8,13,12,14,15). Bulgular m z literatür ile karfl laflt r ld nda FS yöntemindeki genel do ruluk oran n n di er serilere göre düflük olmas, yöntemin taraf m zdan sadece sitolojinin yetersiz kald durumlarda uygulanmas ve buna ba l olarak sitolojiye göre olgu say s n n çok daha az olmas na ba lanm flt r. Bu seride olgular n yaklafl k 1/3 üne FS yöntemi uygulan rken, literatürdeki serilerde genel olarak yöntemler tüm olgulara uygulanm flt r. Tablo 5 de çeflitli serilere ait tan sal do ruluk oranlar görülmektedir. Literatürde FS için duyarl l k % , özgünlük % , sitoloji için duyarl l k % , özgünlük % aras nda bildirilmektedir (3,12,15). Bu çal flmada smear ile spesifik tan verilemeyen 12 olguda FS ile spesifik tan ya ulafl lm flt r. Bu da spesifik tan verme oran n %8.22 artt rm flt r. Do ru grade verilemeyen 4 olguda ise FS ile grade verilmifl, do ru grade verme oran ise %2.74 artm flt r. FS yönteminin do ru tan vermede smear yöntemine belirgin bir katk s olmamakla birlikte spesifik tan ve grade için FS nin katk lar anlaml gözükmektedir. Reyes ve ark. n n çal flmalar nda spesifik tan verebilme oran smear için %93.2, FS için %99.3 olarak belirtilmifltir (3). Glial tümörlerdeki heterojenite özellikle tümörün gradelendirilmesi konusunda problem oluflturabilir. Nekroz

4 TÜRK PATOLOJ DERG S 17 (3-4) Resim 3: Bir glioblastom olgusunda pleomorfizm ve mitoz, smear (HE x 40) Resim 4: Vasküler endotelyal proliferasyon, smear (HE x 10) odaklar ndan sak n larak yap lan biopsilerde, e er kullan lan grade sistemleri anaplastik astrositom ile glioblastom ay r m için nekrozun varl n temel alan sistemlerse bu serilerde glioblastom s kl nda belirgin düflüfl dikkat çekmektedir (8). Oysa Daumas-Duport veya WHO-1993 sistemlerinden biri kullan ld nda vasküler endotelyal proliferasyon (VEP) ya da nekroz (Resim 2) dan birinin bulunmas glioblastom tan s için yeterlidir (10,16,17). Özellikle sitolojik preparatlarda gradeleme için kullan lan atipi ve VEP, nekroz ve mitoza göre daha yüksek oranda hatal olarak de erlendirilen parametrelerdir (6). Bazen preparat n kal n yay lm fl olmas tümörün hücreden daha zengin olarak alg lanmas na yol açabilir, bu nedenle ince yay lan alanlarda hücresellik de erlendirilmelidir. Mitotik figürler sitoloji yöntemi ile çok iyi seçilebilmektedir (Resim 3). nfarktüsün aksine tümör nekrozlar nda reaktif astrositler ve makrofajlar görülmez, ancak hücre hayalleri seçilebilir. Nekrotik glial tümörlerde ise amorf, fibriler nekrotik bir zemin vard r. VEP olarak adland r lan endotel proliferasyonlar (Resim 4) ise fliflkin endotelle dolu, kal n duvarl, glomerüloid flekil alm fl damarlardan oluflmaktad r (6,7,10). Serimizde sitoloji yöntemi ile yanl fl olarak yüksek grade verilen olgu yoktur. Ancak düflük grade verilen 3 olgu vard r. Bu olgulardan ikisi yüksek gradeli mikst oligoastrositom dur. Her ikisinde de sadece düflük gradeli oligodendrogliom komponenti örneklenmifltir. Di- er olgu ise anaplastik gemistositik astrositom dur. Bu olguda pleomorfizm d fl nda grade i yükseltecek di er parametreler görülmemifltir. Befl olguda ise sitolojik olarak grade verilememifl, bunlar n ikisine FS ile grade verilmifltir. Bu 2 olguda kortikal infiltrasyon alan n n örneklenmesi yetersizlik nedenidir. Berrak hücreli ependimom olgusunda berrak sitoplazma ve belirgin pleomorfik görünüm nedeniyle anaplastik oligodendrogliom düflünülmüfl, ancak plemorfizm d fl nda grade i yükseltecek di er parametreler görülmedi i için kesin grade verilememifltir. Hemanjioblastom olgusunda da sitolojik olarak belirgin plemorfizm ve atipi görülmesine ra men di er parametreleri göstermedi i için grade verilememifltir. Son iki olguda görüldü ü gibi sadece pleomorfizme dayan larak grade verilirse grade hatalar kaç n lmaz görünmektedir. Bu nedenle glial tümörler için tan mlanan grading sistemlerine uyulmal ve tüm parametreler dikkatle aranmal d r. Sitolojik bulgular ile spesifik tan veremedi imiz ve FS ye ihtiyaç duydu umuz olgular n ço unu cerrahi örnekleme hatalar oluflturmaktayd. Tümör dokusu yerine çevre infiltrasyon alan n n, mikst tümörlerde ise tek komponentin, tan sal olmayan nekroz ve kanama alanlar n n örneklenmesi tan sal hatalar m z n kayna n oluflturmaktayd. Smear ile birlikte FS uyguland nda 12 olguya daha spesifik tan verilebilmifltir. Bu olgular içinde gemistositik astrositom, hodgkin lenfoma, subependimom, embriyonal karsinom, hemangioblastom, ependimom gibi operasyonun yönünü de ifltirebilecek olgular s ralanmaktad r. Özellikle sitolojik preparatlarda oligodendrogliom/astrositom ayr m veya mikst tümörlerde oligodendroglial komponentin varl n ortaya koymakta güçlükler yaflanabilir (18). Oligodendrogliom komponenti içeren tümörlerin prognozlar n n daha iyi olmas, cerrahi rezeksiyon ve/veya radyoterapiye ek olarak kemoterapiden de fayda sa lamalar nedeniyle oligodendrogliom komponentinin varl n n gösterilmesi özellikle önemlidir. Serimizde mikst tümörlerin 11 inde sitolojik olarak ikinci komponent saptanamam flt r. Bu olgular n 5 inde neden, örnekleme hatalar ndan kaynaklanmaktad r. Baz yazarlar için intraoperatif tan da sitoloji tek bafl na yeterli bir yöntemdir (7,11,13,14,15). Baz yazarlar için ise FS öncelikle tercih edilmektedir (3). Ço u yazar da sitoloji ile FS nin birbiri ile yar flmaktan çok tamamlay c iki yöntem oldu unu, ikisinin bir arada kullan lmas n n do ru tan için en iyi olana sa lad n savunmaktad r (4,5,12,13). Bu çal flmada SSS tümörlerinde sitolojinin tan sal do rulu- unun literatür bulgular ile paralel oldu u görüldü. ntraoperatif tan da genel do ruluk aç s ndan sitolojinin sonuçlar oldukça tatmin edici olup, FS nin ek katk s anlaml gözükmemektedir. Ancak smear ve FS birlikte kullan ld nda özgünlük %100 e ulaflmakta, spesifik tan ve grade vermede ise FS anlaml katk lar sunmaktad r. ntraoperatif acil tan da sitoloji yöntemi ço u olguda operasyona tek bafl na yön verebilirken, spesifik tan ve grade vermenin tedavi plan n etkiledi i de flüphesizdir. Bu çal flman n sonuçlar na ve literatüre göre sitoloji acil tan s ras nda FS den daha öncelikli uygulanmas gerekli bir yöntemdir. Oldukça küçük doku parças ile çal fl - l rken zamandan ve teknik ekipten tasarruf edilmifl olur. Sitolojinin nükleer-sitoplazmik detay ve zemin özelliklerini oldukça iyi korumas tan koymada yan lma oran n azaltmaktad r. FS nin ise gerekli görülen olgularda tamamlay c olarak uygulanmas n n do ru olaca sonucuna var lm flt r.

5 SANTRAL S N R S STEM TÜMÖRLER N N NTRAOPERAT F AC L TANISINDA S TOLOJ N N TANI DE ER 71 KAYNAKLAR 1. Burger PC, Scheithauer BW. Atlas of Tumor Pathology. Tumors of the Central Nervous System. AFIP, F rl k KS, Martinez AJ. Use of cytological preparations for the intraoperative diagnosis of stereotactically obtained brain biopsies: a 19 year experience and survey of neuropathologists. J Neurosurg 1999; 91: Reyes MG, Homsi F, Glick RP. Imprints, smears and frozen sections of brain tumors. Neurosurgery 1991; 29: Stefano DD, Scucchi LF, Cosentino L. Intraoperative diagnosis of nervous system lesions. Acta Cytol 1998; 42: Challis D. Broad sheet number 41: Frozen section and intra-operative diagnosis. Pathology 1997; 29: Folkerth RD. Smear and frozen sections in the intraoperative diagnosis of central nervous system lesions. Neuropathology 1994; 5; 1: Luis FB Torres, Collaca LM. Smear technique in the intraoperative examination of nervous system lesions. Acta Cytol 1993; 37: Revesz T, Scaravilli F. Reliability of histological diagnosis including grading in gliomas biopsied by image-guided stereotactic technique. Brain 1993; 116: Bibbo M. Comprehensive cytopathology. WB Saunders Company. Chicago, Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW and in collaboration with Sabin LH and pathologists in 14 countries. Histological typing of tumours of the central nervous system. World Health Organization. International Histological Classification of Tumors. Springer-Verlag. sec. edition Bay nd r Ç, Barlas O. Reliability of cytologic diagnosis of brain tumors in stereotactic biopsies. Med Bull stanbul 1995; 28; 1: Scucchi LF, Stefano DD. Value of cytology as an adjunctive intraoperative diagnostic method. An audit of 2250 consecutive cases. Acta Cytol 1997; 41: Mair S, Lash R. Intraoperative surgical specimen evalution: Frozen section analysis, cytologic examination, or both? A comparative study of 206 cases. Am J Clin Pathol 1991; 96: Sidawy MK, Silverberg SG. Intraoperative cytology. Back to the future? Am J Clin Pathol 1991; 96: Slowinski J, Harabin-Slowinska M. Smear technique in the intra-operative brain tumor diagnosis: its advantages and limitations. Neurol Res 1999; 21(1): Daumas-Duport C, Scheithauer BW. A histologic and cytologic method for the spatial definition of gliomas. Mayo Clin Proc 1987; 62: Daumas-Duport C, Scheithauer BW. Grading of astrocytomas. A simple and reproducible method. Cancer 1988; 62: Kontozoglou TE, Cramer HM. The advantages of intraoperative cytology. Analysis of 215 smear and review of the literature. Acta Cytol 1991; 35: