Benign Prostat Hiperplazisi Nedeniyle Aç k Prostatektomi Yap lan Hastalarda Seksüel Aktivitenin De erlendirilmesi

Transkript

1 KL N K ÇALIfiMA/RESEARCH ARTICLE Akad Geriatri 2012; 4: Gelifl Tarihi/Received: 05/08/ Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 02/10/2011 Benign Prostat Hiperplazisi Nedeniyle Aç k Prostatektomi Yap lan Hastalarda Seksüel Aktivitenin De erlendirilmesi Evaluation of Sexual Function in Benign Prostatic Hyperplasia Patients Treated with Open Prostatectomy Berkan Reflorlu 1, Cengiz Kara 1, Ural O uz 1, Derya Öztuna 2, Ali Ünsal 3 1 SB Keçiören E itim ve Araflt rma Hastanesi, Üroloji Klini i, Ankara, Türkiye 1 Clinic of Urology, Kecioren Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 2 Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dal, Ankara, Türkiye 2 Department of Biostatistic, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey 3 SB Keçiören E itim ve Araflt rma Hastanesi, Üroloji Klini i, Biyoistatistik, Ankara, Türkiye 3 Biostatistics, Clinic of Urology, Kecioren Training and Research Hospital, Ankara, Turkey ÖZET Girifl: Benign prostat hiperplazisi nedeniyle aç k prostatektomi yap lan hastalarda ameliyat sonras erektil fonksiyonlarda meydana gelen de iflikliklerin araflt r lmas amaçlanm flt r. Materyal ve Metod: Klini imize benign prostat hiperplazisi nedeniyle baflvuran ve aç k prostatektomi ameliyat yap lan 96 hastadan düzenli takipleri olan 80 hasta çal flmaya dahil edilmifltir. Hastalar n erektil fonksiyonlar IIEF (International Index of Erectile Function Instrument) skorlama sistemine göre de erlendirilmifltir. Hastalar IIEF skor sonuçlar na göre dört gruba (0: Erektil disfonksiyon yok, 1: Hafif erektil disfonksiyon, 2: Orta derecede erektil disfonksiyon, 3: A r derecede erektil disfonksiyon) ayr lm fllar ve ameliyattan üç ay sonra IIEF skorlar yla tekrar de erlendirilmifllerdir. Bulgular: Ortalama yafl 68.3 (52-86 yafl aras ) y l olan toplam 80 hasta de erlendirilmifltir. Hastalar n ameliyat öncesi ve ameliyat sonras ortalama IIEF skorlar aras nda anlaml fark saptanmam flt r (17.6 ya karfl 17.3; p= 0.136). Elli dokuz (%66.3) hastan n ameliyat sonras erektil fonksiyonlar nda de iflme saptanmazken; 12 (%12.3) hastan n ameliyat sonras erektil fonksiyonlar nda kötüleflme, 9 (%10.1) hastan n ise erektil fonksiyonlar nda iyileflme tespit edilmifltir. 46 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Berkan Reflorlu SB Keçiören E itim ve Araflt rma Hastanesi, Üroloji Klini i, Ankara/Türkiye e-posta: drberkan79@gmail.com

2 Benign Prostat Hiperplazisi Nedeniyle Aç k Prostatektomi Yap lan Hastalarda Seksüel Aktivitenin De erlendirilmesi Sonuç: Aç k prostatektomi ameliyat genel olarak seksüel fonksiyonlar etkilememektedir. Ancak hastalar n bir k sm nda alt üriner sistem semptomlar n n tedavisi hayat kalitesinin artmas na neden olmakta, bu da seksüel fonksiyonlar etkileyebilmektedir. Anahtar Kelimeler: Aç k prostatektomi, benign prostat hiperplazisi, erektil disfonksiyon. ABSTRACT Introduction: In this study, we aimed to evaluate erectile function after open transvesical prostatectomy (TV-P) for benign prostatic hyperplasia (BPH). Materials and Methods: Ninety-six patients underwent open prostatectomy in our department for the treatment of symptomatic BPH. Three months later, 80 (83.3%) of the 96 patients returned for follow-up; the rest were excluded from the study. The erectile function of the patients were evaluated pre- and postoperatively (three months later) according to the IIEF (International Index of Erectile Function), questionnaire. They were divided into four groups according to IIEF scores as follows: 0: No erectile dysfunction; 1: Mild erectile dysfunction; 2: Moderate erectile dysfunction; 3: Severe erectile dysfunction. Results: The mean patient age was 68.3 (52-86) years. There were no significant differences between pre- and postoperative II- EF scores (17.6 vs. 17.3; p= 0.136). Fifty-nine (66.3%) patients had the same erectile function postoperatively, while 12 (12.3%) patients had better and 9 (10.1%) patients had worse IIEF scores postoperatively. Conclusion: The open prostatectomy did not affect sexual function in general, but treatment of lower urinary tract symptoms increases the patient s quality of life and may affect sexual function. Key Words: Open prostatectomy, benign prostatic hyperplasia, erectile dysfunction. G R fi Benign prostat hiperplazisi (BPH) ve s kl kla buna ba l ortaya ç kan alt üriner sistem semptomlar yaflla birlikte artmaktad r. Elli yafl üzeri erkeklerin %50 sinde, 80 yafl üzeri erkeklerin ise %90 ndan fazlas nda BPH saptanmaktad r. Bu hastalar n ise %50 sinden fazlas nda alt üriner sistem semptomlar bulunmaktad r ve yaflam kalitesini anlaml biçimde etkilemektedir (1). Noktüri, uykusuzluk, günlük yaflamda k s tlamalar ve kendini sa l kl hissetmeme, bunlardan baz lar d r. Bu hastalarda yaflam kalitesini etkileyen en önemli noktalardan birisi de kiflinin cinsel yaflam ndaki s n rlamalard r ki, bu birçok çal flmada gösterilmifltir. Çünkü alt üriner sistem semptomlar olan kifliler seksüel disfonksiyon geliflimi aç s ndan risk alt ndad r. BPH/alt üriner sistem semptomlar ile cinsel bozukluklar aras ndaki iliflkiyi ortaya koyan insidans çal flmalar 1990 l y llar n ikinci yar s nda yo unluk kazanmaktad r. Yap lan ilk epidemiyolojik çal flma, 1998 y l AUA toplant s nda Weiner ve arkadafllar taraf ndan yap lm flt r ve alt üriner sistem semptomlar artt kça erektil disfonksiyon oran n n artt n bildirmifllerdir. En genifl serili çal flmalardan biri olan MSAM- 7 (Multinational Survey of Aging Men) de erkek de erlendirilmifl ve çal flman n sonunda alt üriner sistem semptomlar n n di er risk faktörlerinden ba ms z olarak seksüel disfonksiyon için majör risk faktörü oldu u saptanm flt r (2). Farkl bir bak fl aç s yla bak ld nda erektil disfonksiyon yak nmas yla klini e baflvuran hastalarda risk faktörü olarak kabul edilen hipertansiyon ve diabetes mellitus yan nda BPH nin varl n n da gösterilmesi dikkat çekicidir (3). Bu iki farkl bak fl aç s da, BPH/alt üriner sistem semptomlar n n cinsel yaflam önemli derecede etkileyebilece ini göstermektedir. Bunun yan nda BPH ye yönelik uygulanan medikal ve cerrahi tedavilerin cinsel yaflam üzerine olumlu olumsuz etkileri olabilmektedir. Burada çal flmam z n konusunu oluflturan aç k prostatektomi ameliyat n n venöz bozuklu a, bunun da kavernovenöz yetmezli e yol açarak erektil disfonksiyona yol açt varsay m savunulmaktad r. Biz bu çal flmada BPH nedeniyle aç k prostatektomi yap lan hastalarda ameliyat sonras erektil fonksiyonlarda meydana gelen de ifliklikleri araflt rd k. MATERYAL ve METOD Klini imize BPH nedeniyle baflvuran ve aç k prostatektomi ameliyat yap lan 96 hastadan düzenli takipleri olan 80 hasta çal flmaya dahil edilmifltir. Hastalar n ameliyat öncesi erektil fonksiyonlar na yönelik soru formlar n (6 soruluk IIEF formu: International Index of Erectile Function formunun 1, 2, 3, 4, 5 ve 15. sorular ndan oluflmaktad r; Tablo 1) doktor gözetiminde cevaplamas istenmifltir. Bu sorulara verilen yan tlar puanlanarak (hiç ya da hemen hemen hiç: 1 puan, nadiren: 2 puan, bazen: 3 puan, ço unlukla: 4 puan ve her za- Akad Geriatri 2012; 4:

3 Evaluation of Sexual Function in Benign Prostatic Hyperplasia Patients Treated with Open Prostatectomy Tablo 1. Alt soruluk IIEF formu [International Index of Erectile Function (IIEF) formunun 1, 2, 3, 4, 5 ve 15. sorular ndan oluflmaktad r] 1. Son 4 hafta içindeki cinsel faaliyetleriniz s ras nda peniste sertleflme ne s kl kta oldu? 2. Son 4 hafta içindeki cinsel uyar lmayla oluflan sertleflmelerin ne kadarl k bir k sm cinsel iliflkiyi sa layacak düzeydeydi? 3. Son 4 hafta içindeki cinsel iliflki giriflimlerinde haznaya girifl (duhul) ne s kl kla mümkün oldu? 4. Son 4 hafta içindeki cinsel iliflkiler s ras ndaki sertli i ne s kl kla devam ettirebildiniz? 5. Son 4 hafta içindeki cinsel iliflkileri tamamlamak için sertleflmeyi sürdürmekte ne kadar zorland n z? 6. Son 4 hafta içinde sertleflmeyi sa lama ve devam ettirme konusunda kendinize güveninizi nas l de erlendiriyorsunuz? man: 5 puan olacak flekilde) toplamlar al nm fl; 25 puan ve alt erektil disfonksiyon olarak de erlendirilmifltir. Ayr ca, hastalar IIEF skor sonuçlar na göre dört gruba (0: erektil disfonksiyon yok, 1: Hafif erektil disfonksiyon, 2: Orta derecede erektil disfonksiyon, 3: A r derecede erektil disfonksiyon; Tablo 2) ayr lm fllar ve ameliyattan üç ay sonra IIEF skorlar ile tekrar de erlendirilmifllerdir. Tüm istatistiksel analizler SPSS kullan larak yap lm flt r. Kategorik de iflkenler aras ndaki iliflkiyi de- erlendirmek için ki-kare testi, erektil disfonksiyonda risk faktörlerini saptamak için ise log-rank test kullan lm flt r. p< 0.05 de eri istatistiksel olarak anlaml kabul edilmifltir. BULGULAR Ortalama yafl 68.3 (52-86 yafl aras ) y l olan toplam 80 hasta de erlendirilmifltir. Hastalar n tümünün ameliyat öncesi prostat volümleri 70 cc nin üzerindedir ( cc) ve tüm hastalara aç k prostatektomi (transvezikal prostatektomi) operasyonu yap lm flt r. Operasyon öncesi %63.75 oran nda erektil disfonksiyon saptan rken, sonras nda ise bu oran %66.25 olarak saptanm flt r (p> 0.05). Yafl ve erektil disfonksiyon Tablo 2. IIEF-6 formu kullan larak erektil disfonksiyon s n fland r lmas Erektil fonksiyon skoru Erektil disfonksiyon derecesi 6-10 A r Orta Hafif Erektil disfonksiyon yok - 0 aras nda istatistiksel anlaml birliktelik saptanm flt r (p< 0.01). Hastalar n 16 (%20) s nda diyabet, 18 (%22.5) inde hipertansiyon, 22 (%27.5) sinde ise koroner arter hastal saptanm flt r. Yafl, diyabet (p< 0.001), hipertansiyon (p= 0.016) ve koroner arter hastal (p< 0.01) erektil disfonksiyon için risk faktörleri olarak tespit edilmifltir. Hastalar n ameliyat öncesi ve sonras ortalama IIEF skorlar na bak ld nda aralar nda anlaml fark saptanmam flt r (17.6 ± 5.9 a karfl 17.3 ± 5.7; p = 0.136). Elli dokuz (%66.3) hastan n ameliyat sonras erektil fonksiyonlar nda de iflme saptanmazken; 12 (%12.3) hastan n ameliyat sonras erektil fonksiyonlar nda kötüleflme, 9 (%10.1) hastan n ise erektil fonksiyonlar nda iyileflme tespit edilmifltir. Erektil fonksiyonlar nda kötüleflme saptanan 12 hastan n 11 inde diyabet, koroner arter hastal ve/veya hipertansiyon varl gibi bir risk faktörü saptanm flt r. Hastalar n ejekülatuar fonksiyonlar na bakt m zda, preoperatif dönemde hastalar n 35 i (%43.75= tümü alfa bloker kullanan) retrograd ejekülasyon tariflerken, postoperatif dönemde 71 (%88.75) i retrograd ejekülasyon tariflemifllerdir. TARTIfiMA BPH ile alt üriner sistem semptomlar s kl kla yafll erkekleri etkileyen ve de s kl kla seksüel disfonksiyonla birlikte bulunan bir durumdur. Yafl hem BPH hem de erektil disfonksiyon için önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (4). Ancak özellikle son 10 y lda yap lan genifl ölçekli çal flmalarda alt üriner sistem semptomlar n n yafl ve di er komorbiditelerden ba ms z olarak erektil disfonksiyon için bir risk faktörü oldu u gösterilmifltir. Bunlardan 2003 y l nda Vallancien ve arkadafllar, farkl ülkelerden 1274 hastay de erlendir- 48 Akad Geriatri 2012; 4: 46-50

4 Benign Prostat Hiperplazisi Nedeniyle Aç k Prostatektomi Yap lan Hastalarda Seksüel Aktivitenin De erlendirilmesi dikleri çal flmalar nda, 60 yafl alt, yafl aras ve 70 yafl üstü hastalarda erektil disfonksiyon oran n s - rayla; %40, %61 ve %80 olarak saptam fllard r; 70 yafl üstü grupta 60 yafl alt gruba göre erektil disfonksiyon oran n alt kat fazla bulmufllard r (5). Hastalar IPSS skorlar na göre hafif, orta ve a r olarak ay rd klar nda ise bu gruplarda erektil disfonksiyon oranlar n s rayla; %55, %60 ve %70 olarak tespit etmifller ve a r alt üriner sistem semptomlar olan grupta hafif olan gruba göre erektil disfonksiyonun iki kat fazla görüldü ünü belirtmifllerdir. Sonuç olarak yafl ve alt üriner sistem semptomlar n n, erektil disfonksiyon geliflimi için birbirinden ba ms z iki risk faktörü oldu u görülmektedir. BPH/alt üriner sistem semptomlar ile erkek seksüel disfonksiyonu aras ndaki iliflkiyi aç klayacak birçok moleküler ve hücresel mekanizma (alfa-adrenerjik reseptör regülasyonunda de iflim, artm fl rhokinaz aktivitesi, endotelyal disfonksiyon, aterosklerotik de ifliklikler vb.) öne sürülse de sorumlu mekanizmalar henüz tam olarak aç kl a kavuflturulamam flt r. BPH/alt üriner sistem semptomlar ve erektil disfonksiyonu olan erkeklerde en uygun tedavi flekli hem alt üriner sistem semptomlar n hem de seksüel disfonksiyonu birarada düzeltecek olan tek bir terapötik ajan kullan lmas d r. E er bu mümkün de ilse alternatif bir tedavi yaklafl m da di er durumu sekteye u ratmayacak flekilde alt üriner sistem semptomlar ve/veya seksüel disfonksiyonu tedavi edecek kombinasyon tedavisinin uygulanmas d r. BPH tedavisinde gözlem, medikal veya cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur (6). Ancak çeflitli çal flmalarda BPH tedavisinde kullan lan medikal ve cerrahi yöntemlerinde erektil disfonksiyona yol açabildikleri bildirilmifltir. Bu nedenle BPH ye ba l alt üriner sistem semptomlar n n tedavisinde kullan lacak yöntemin seçiminde, bu tedavilerin cinsel fonksiyonlar üzerindeki etkilerinin de göz önüne al nmas gerekti idir. Son y llarda medikal tedaviler ve minimal invaziv yöntemler BPH tedavisinde ilk tercih olarak karfl m za ç kmaktad r. Bu tedavilerin etkinlik ve güvenilirli ine ra men refrakter üriner retansiyon, makroskobik hematüri, tekrarlayan üriner infeksiyonlar, mesane tafl, BPH ye ba l böbrek yetersizli i varl nda veya medikal tedaviden fayda görmeyen ve uzun süre ilaç kullanmak istemeyen hastalarda cerrahi tedaviler gündeme gelmektedir. Günümüzde alt n standart cerrahi yöntem olarak TUR uygulanmaktad r. Bizim çal flmam z n da konusunu oluflturan aç k prostatektomi (TV-P) ameliyat büyük prostatlarda günümüzde de yap lmaya devam etmektedir. BPH nin cerrahi tedavisi sonras erektil disfonksiyon görülme s kl çeflitli yay nlarda yafl ve di er risk faktörlerinin varl na ba l olarak %4-35 oran nda bildirilmektedir (7-13). Bu ameliyatlar n seksüel disfonksiyona yol açma nedenleri olarak; elektrik koter ve kesme ifllemlerinin prostat kapsülünün saat 5 ve 7 hizas ndan geçen kavernöz sinire zarar vermesinden ve ayr ca kesme s ras nda oluflan termal enerjinin kavernöz arterde koagülasyona ve tromboza yol açmas ndan flüphelenilmektedir. Özellikle TV-P ameliyat n n venöz bozuklu a, bunun da kavernovenöz yetmezli e yol açt varsay m savunulmaktad r. Yak n zamanda Poulakis ve arkadafllar n n yapt çal flmada TUR sonras alt nc ayda yeni geliflen erektil disfonksiyon oran n %12 olarak bulmufllar ve risk faktörü olarak yafl, diabetes mellitus ve kapsül perforasyonunu bildirmifllerdir (10). Benzer sonuçlara Linder ve arkadafllar ile Vallancien ve arkadafllar taraf ndan da var lm flt r (5,7). lginç olarak Brookes ve arkadafllar çal flmalar nda bizim sonuçlar m z da destekler nitelikte BPH cerrahisinin baz aç lardan tedavi öncesine k yasla seksüel fonksiyonlar iyilefltirdi ini göstermifllerdir (14). Ameliyat sonras bir di er istenmeyen yan etki de retrograd ejekülasyondur. Prostat ameliyatlar sonras ortalama %55 oran nda görülmektedir ve mesane boynu daha fazla zarar gördü ü için aç k prostatektomi ameliyat sonras daha fazla oranda izlenmektedir (14). Bizim çal flmam zda da ameliyat sonras %90 a varan oranda retrograd ejekülasyona rastlanm flt r. Çal flmam zda postoperatif dönemde 80 hasta takip edilebilmifltir, 12 (%12.3) hastan n ameliyat sonras erektil fonksiyonlar nda kötüleflme saptan rken, 9 (%10.1) hastan n ise erektil fonksiyonlar nda iyileflme tespit edilmifltir. Ameliyat sonras erektil fonksiyonlarda bozulma saptanan hastalar n yüksek oranda diyabet, hipertansiyon ve/veya koroner arter hastal na sahip oldu u görülmüfltür. Bu sonuçlara göre, hastalar n küçük bir k sm nda özellikle risk faktörü olan hastalarda ameliyata ba l seksüel fonksiyonlarda azalma saptan rken, bir k - s m nda ise hayat kalitesinin artmas na ba l seksüel fonksiyonlarda iyileflme saptanm flt r. Ancak hastalar n genel olarak de erlendirildi inde erektil fonksiyonlar nda anlaml bir de iflme olmad izlenmifltir. Akad Geriatri 2012; 4:

5 Evaluation of Sexual Function in Benign Prostatic Hyperplasia Patients Treated with Open Prostatectomy KAYNAKLAR 1. Garraway WM, Collins GN, Lee RJ. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community. Lancet 1991; 338: Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003; 44: Yassin A, Saad F, Hoesl CE, Traish AM, Hammadeh M, Shabsigh R. Alpha-adrenoceptors are a common denominator in the pathophysiology of erectile function and BPH/LUTS-implications for clinical practice. Andrologia 2006; 38: Nicolosi A, Glasser DB, Moreira ED, Villa M; Erectile Dysfunction Epidemiology Cross National Study Group. Prevalence of erectile dysfunction and associated factors among men without concomitant diseases: a population study. Int J Impot Res 2003; 15: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ. Sexual dysfunction in 1,274 European men suffering from lower urinary tract symptoms. J Urol 2003; 169: AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2003; 170 (2 Pt 1): Lindner A, Golomb J, Korczak D, Keller T, Siegel Y. Effects of prostatectomy on sexual function. Urology 1991; 38: Soderdahl D, Knight R, Hansberry K. Erectile dysfunction following transurethral resection of the prostate. J Urol 1996; 156: Tscholl R, Largo M, Poppinghaus H, Recker F, Subotic B. Incidence of erectile impotence secondary to transurethral resection of benign prostatic hyperplasia, assessed by preoperative and postoperative Snap Gauge tests. J Urol 1995; 153: Poulakis V, Ferakis N, Witzsch U, de Vries R, Becht E. Erectile dysfunction after transurethral prostatectomy for lower urinary tract symptoms: results from a center with over 500 patients. Asian J Androl 2006; 8: Özkara H, Al c B, Akkufl E, Ataus S, Hattat H. TUR-P ve TV-P ameliyatlar n n seksüel fonksiyon üzerine etkisi. Cerrahpafla J Med 1998; 29: Aydos K. Spinal kord travmal hastalarda erektil disfonksiyon ve infertilite. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2005; 1: Kucukdurmaz F, Tezer M, Kadioglu A. Sexual functions and benign prostatic hyperplasia: common pathophysiology. Turkiye Klinikleri J Urology-Special Topics 2008; 1: Brookes ST, Donovan JL, Peters TJ, Abrams P, Neal DE. Sexual dysfunction in men after treatment for lower urinary tract symptoms: evidence from randomised controlled trial. BMJ 2002; 324: Akad Geriatri 2012; 4: 46-50