Kronik böbrek hastalarında hiperkalemi

Transkript

1 Kronik böbrek hastalarında hiperkalemi Prof. Dr. Ülver Boztepe Derici* Prof. Dr. Emre Tutal** Gazi Üniversitesi Nefroloji BD* Başkent Üniversitesi Nefroloji BD**

2 Sir Humphry Davy

3 Potasyumun Keşfi Flemenkçe potaschen İngilizce pot ash Latince kalium (kimyasal sembolü) Türkçe çömlek külü bitki külü Potasyum ilk defa odun küllerinin ıslatılması ve sonra demir bir çömlek içinde buharlaştırılarak kurutulması ile elde edilmiştir

4 Potasyum de keşfedilmiş bir elektrolittir. - Yumuşak, gümüş-beyaz renkli alkali bir metaldir. - Total vücut potasyumu depolarında meq/kg yada total 3000 meq potasyum vardır - Günlük alım meq/kg/gün - Bu miktarın yaklaşık %98 i hücre içinde yer alır. - Bu farkı sağlayan NA/K ATP ase Na ile K u 3:2 oranında hareket ettirir.

5 Potasyum Günümüzde ; - Sabun - Cam - Gübre - İlaç - Gıdalar - Patlayıcı - Havai fişek yapımında kullanılmaktadır Potasyum permanganat Potasyum bikarbonat Potasyum iyodür Potasyum nitrat

6 kaynana + (140mEq/l) Cl - gelinkız K meq/l ekstrasellüler 27% intrasellüler 33% solid 40% ekstrasellüler intrasellüler solid

7 Hücrelerin zarında bulunan en önemli transporter Jens C Skou 3 Na+ dışarı Nobel ödülü K+ içeri

8

9 Günde alınması gereken potasyum miktarları 0-6 Ay: 400 mg 6-12 Ay: 700 mg 1-3 Yaş Arası: 3.5 gr 4-8 Yaş Arası: 3.8 gr 9-13 Yaş Arası: 4.5 gr Yaş Arası: 4.7 gr Yaş Arası: 4.7 gr 51 Yaş Üstü: 4.7 gr Hamilelik Dönemi: 4.7 gr Emzirme Dönemi: 5.1 gr ortalama: meq/gün 1 meq potasyum = 39 mg potasyum (Institute of Medicine at the National Academy of Sciences)

10 Normal bireylerde potasyum alım ve atılım yolları 80 meq/gün 3500 meq

11 Böbreklerde potasyum kontrolü

12 POTASYUM Hücre içinin temel elektroliti olup; Hücre büyüme ve çoğalmasında, Kardiyak ileti de, Nöromusküler iletide ve Enzimatik olaylarda önemli rol oynar.

13 HİPERPOTASEMİ NEDİR? K + > 5.2 meq/l K + > 6 meq/l K + > 7 meq/l Hiperpotasemi Acil durum Hayatı tehdit eden durum

14 Hiperpotasemi > 5.2 meq/l Yalancı hiperkalemi: hemoliz, trombositoz, lökositoz, turnike uygulaması Hücre dışına geçiş insülin yetmezliği, beta blokörler, metabolik asidoz, Digital tedavisi, Mannitol, Radyokontrast kullanımı Crush zedelenmesi, yanıklar, Sepsis, Masif hemoliz, Kan transfüzyonu, tümör tedavileri sonrası, Oral ya da IV potasyum alımı Anormal böbrek potasyum atılımı: Addison hastalığı, hiporeninemik hipoaldosteronizm, ilaçlar (ACEI, aldosteron antagonistleri, heparin, NSAII) GFR<10 akut ya da kronik böbrek yetmezliği

15 DİYETTE FAZLA TÜKETİM İLAÇLAR RENAL YETMEZLİK ENFEKSİYON POTASYUM NEDEN YÜKSELİR DİABETİK HİPERGLİSEMİ YETERSİZ DİYALİZ ASİDOSİS

16 Semptom ve bulgular Aritmi Hipotansiyon, vazodilatasyon Parestezi, paralizi EKG de T sivrileşmesi QRS genişlemesi Böbrekten NH3 yapımı azalır Metabolik asidoz

17 Genel populasyonda Hiperkalemi görülme oranı %2-3 Kronik böbrek hastalığı olan populasyonda ise %40-50 dir. Riski yüksek olan hastalık grupları: - Diyabetikler (tip IV RTA, hiporeninemik hipoaldosteronizm) - İleri evre kronik böbrek hastalığı olanlar - Böbrek transplantasyon hastaları - RAAS inhibitörü tedavisi alan hastalar

18 African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) database. ACEi, beta blokör ya da CCB ile hipertansiyonu tedavi edilen, GFR ml/dk arası olan 1094 nondiyabetik hipertansif Afrikan Amerikalı yıllık izlemde eğer; GFR ml/dk aralığında ise hiperkalemi gelişimi için artmış bir risk yok GFR ml/dk ise Hiperkalemi gelişme riski oranı GFR <30 ml/dk ise Hiperkalemi gelişme riski oranı kat ACEi alanlarda hiperkalemi episodu anlamlı daha yüksek. daha yüksek Arch Intern Med. 2009;169(17):

19 Kronik Böbrek Hastalığı ve hiperkalemi >5 meq/l potasyumu olan %11 hasta N:36359 KBH (gfr ml/dk ) 4 yıllık takip 6379 hasta ölümü Hiperkalemi için risk faktörleri: GFR düşmesi Diabetik olma RAS blokajı kullanma

20 Potasyum ve Mortalite N: 1224 KBH hastası N:10454 diyaliz hastası Dunn J et al. Am J Manag Care 2015: 21

21 Prediyaliz Serum potasyumu meq/l olduğunda en düşük mortalite riski vardır. N:74219 hasta 3 yıllık izlem Csaba P. Kovesdy et al. CJASN 2007;2:

22 Kronik Böbrek Hastalığı ve hiperkalemi Nakhoul G et al. A j Nephrol 2015

23 Azı zarar, Çoğu zarar, Ortası karar

24 Hiperkalemi böbrek yetmezlikli hastalarda önemli bir acil servise başvuru sebebidir

25 Hiperkalemi idame diyaliz tedavisine başlanmasını gerektiren endikasyonlar arasında ön sıralardadır

26 Hiperkalemi hastaların bir kısmında kronik olarak ya da dönem dönem idame diyaliz tedavisiyle dahi çözülemeyen bir sorundur

27 ACEI/ARB kullanımı, CCI, kanser, Diyabet, KVS hastalıkları ve KBH evresi en önemli risk faktörleri arasındadır

28 KBH evresi ilerledikçe RAAS blokörü bağımlı/bağımsız hiperkalemi sıklığı dramatik olarak artmaktadır

29 - Hiperkalemi episodu tüm hastalarda 24 stlik ölüm riskini belirgin olarak artırmaktadır (OR ) - Hiperkalemi episodu KBH olmayanlarda olanlara göre 24 stlik sonra ölüm riskini 2 kat artırmaktadır (OR 33.3 vs 15.8)

30 vaka kaydı hiperkalemi (%3.2) * %53 ü yatan hasta * RAS blokörü alan ve KBH olanlarda hiperkalemi sıklığı daha fazla 6996 hasta (%2,8) ölçüm günü ölmüş Birgünlük mortalite riski CKD olmayanlarda daha yüksek Einhorn LM et al. Arch Intern Med June 22; 169(12)

31

32

33 Kronik böbrek hastaları hiperkalemi yapan ilaçları sıklıkla kullanmak zorundadırlar

34 KBH evresi ilerledikçe GIS önemli bir K uzaklaştırıcısı haline gelir

35 Normal ve ESRD bireylerde rektosigmoidal K kanal yoğunluğu arasındaki fark

36

37

38

39 Kronik böbrek hastalarında en sık hiperkalemi sebebi ilaç yan etkisidir İlaç Mekanizma Membrandan potasyum geçişini uyaran ilaçlar Non selektif beta blokerler Digoksin intoksikasyonu İntravenöz katyonik aminoasitler Mannitol Suksametonyum Aldosteron sekresyonunu etkileyen ilaçlar ACE inhibitörleri ARB ler Direkt renin inhibitörleri NSAİD ler ve COX-2 inhibitörleri Kalsinörin inhibitörleri Na/K-ATPaz pompasını ve renin salınımını azaltanlar Na/K-ATPaz pompasını inhibe edenler Extraselüler potasyum şiftinde artış Extraselüler potasyum şiftlerinin artmasıyla birlikte hiperosmolalite Hücre membranın depolarizasyonun uzaması Anjiotensin 2 sentezinin inhibe edilmesiyle aldosteron sekresyonunun azalması;distal tübüle sodyum geçişini azaltır Anjiyotensin 2 reseptörlerine kompetitif bağlanarak aldosteron sentezini azaltır Anjiotensinojenin anjiyotensin 1 e dönüşümünün inhibisyonu aldosteron oluşmasını azaltır Prostoglandin aracılı renin salınımı, renal kan akımı ve GFR azalır Aldosteron sentezinin azalması ve Na/K ATPaz pompasının aktif olması Aldosteron salınımına tübüler dirence neden olan ilaçlar Aldosteron antagonistleri Potasyum tutucu diüretikler Trimethoprim,pentamidin Mineralokortikoid reseptörlerin inhibisyonu Sodyum kanallarının inhibisyonu Sodyum kanallarının inhibisyonu Potasyum içeren ajanlar Tuz içeren maddeler ve alternatifleri Potasyum kaynakları Penicilin G, uzun süre beklemiş kan ürünleri

40 - Vakaların %70 i tekli ya da kombine ilaç kullanımıyla ilişkili - En sık sebep kombine RAAS blokörü kullanmak - Vakaların %30 u artmış K alımı

41 İdame diyaliz tedavisi alan hastalarda RAAS blokörlerinin hiperkalemi yapıcı etkisi tartışmalıdır

42

43 Anürik hastalarda ACEI/ARB kullanımı hiperkalemiyle ilişkilendirilmiştir

44 Vaka 65 yaşında kadın hasta, 17 yıldır tip 2 diyabetes mellitus ve hipertansiyon tanısıyla düzenli tedavi görmekte iken sol bacakta şiddetli ağrı ve ödem nedeniyle acil servise başvuruyor. Homans pozitif. Yapılan incelemelerde derin ven trombozu tanısı alıyor. Laboratuar: hemoglobin:12.5 g dl, hematocrit : %36,1 Kan şekeri:200 mg/dl BUN:47mg dl Kreatinin: 2.1 mg dl, egfr: 24 ml/dk/1.73m2 sodium :134 meq l, potasium :5.9 meq l, Cl:110 meq/l, salbumin :3,2 g l P: 2.6 mg dl Ca: 8,5 meq l EKG normal PA akciğer grafisi: normal. Kullandığı ilaçlar: Ramipril 1x5 mg, amlodipin 1x5 mg, lansaprozol 1x30 mg, atorvastatin 10 mg, asetilsalilik asid 100 mg, insulin mixtard, insulin detemir Hastaya DVT tanısı nedeniyle enoksaparin ve NSAII (LH) başlanması planlanıyor.

45 Bu hastanın tedavisini nasıl ayarlayalım? Hastada hiperpotasemi mevcut Hastanın diyetini ayarlayalım Hastada hiperpotasemi yapacak ilaclar ve dozları ne olmalı? Ramipril? LMWH? NSAII Hiporeninemik hipoaldosteronizm için ne yapılabilir?

46 RAAS blokajı sonrası hiperkalemi gelişen hastalarda ilaç dozlaması ne olmalı?: Chapter2: ** If hyperkalemia occurs in CKD patients taking a renal excreted ACE-I, possible interventions include dietary advice, reducing the dose, switching to fosinopril or trandolapril, or adding a potassium-losing diuretic.** KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease

47 - Hastanın potasyum kısıtlı diyetini ayarlayalım - Ramipril dozunu yarıya inelim 1 hafta sonra potasyumu kontrol edelim - Oral potasyum tutucu reçineleri kullanalım

48 BESİNLERLE GÜNLÜK ALINMASI GEREKEN POTASYUM MİKTARI: meq ( mg/gün) (İdrarı olmayan) ANURİK HASTALARDA; meq ( mg/gün) REZİDÜEL İDRARI OLAN HASTALARDA; meq ( mg/gün)

49

50

51

52

53

54

55

56 Gıdalardan potasyumu uzaklaştırmanın yolları nelerdir?

57 - Bir gün önceden ıslatma, ıslatmaya bırakılmış gıdayı bol suda iki kez kaynatma vb yöntemlerle K içeriği belirgin olarak azaltılabilir - Sap kısımları bu işleme daha dirençlidir - Taze sebzelerin bıçakla dilimlenmesi dahi K içeriğini azaltabilmektedir

58 Islatmaya bırakılan gıdaların kayexelate vb reçinelerle beraber kaynatılması K içeriğini belirgin azaltır

59

60 Hiperkalemide potasyum bağlayıcı ajanlar Polisteren sulfonat reçineleri KPS SPS Sodyum Zirconium Siklosilikat Patriomer

61 Polisteren sulfonat reçineleri

62 Polisteren sulfonat reçineleri Absorbe olmayan ve GIS ile %100 oranında atılan, Ca/Na yerine K bağlanmasını sağlayarak vücuttan K uzaklaştıran bir reçinedir Sadece K değil Ca, Mg ve Na da uzaklaştırabilir Invitro1 gram PS 3.1 meq K Invivo %33 (1 meq K) Etkinlik doz bağımlı 15 g 0.82 meq/l, 30 g 0.95 meq/l, 45 g 1.11 meq/l, 90 g 1.4 meq/l (Fordjour et al 2014)

63 Polisteren sulfonat reçineleri Etkinlik 32 ABY KBY hastasında g oral vs g enema 24 st sonunda 1 meg vs 0.8 meq düşüş (Scheer ve ark 1961 NEJM) 10 oligürik hastada sorbitol vs sorbitol + PS PS grubunda daha fazla potasyum düşüşü (Flinn ve ark NEJM)

64 Tek bir dozla bile SPS doz bağımlı olarak anlamlı potasyum düşüşü sağlayabilmektedir

65 RAAS inhibitör tedavisi alan hastalarda SPS kullanımı uzun dönem kullanımda GIS yan etkileri dışında bir sorun yaratmadan potasyum kontrolü sağlayabilmektedir

66 SPS, 2015 tarihli RCTde belirgin yan etki farkı yaratmaksızın potasyum kontrolü sağlamıştır

67 CPS KBH hastalarında doz bağımlı şekilde potasyum düşüşü sağlamaktadır

68 Kalsiyum Polistren Sulfonat tedavisinde serum kalsiyum ve PTH değerleri N: 7 Hasta Yaş:50-89 Evre 3-4 KBH, 3 ü diyabetik Tedavi süresi 3 ay. Arroyo D et al. Nefrologia 2012;32

69 CPS, SPS ile karşılaştırıldığında hipervolemi ve HPTH daha az uyarıyor olabilir CPSnin SPSe göre daha az metabolik ve osteodistrofi yan etkileri olduğu düşünülmektedir

70 CPS ile SPS kullanım sonuçlarının karşılaştırması 4.36±± günlük tedavi KBH vakaları GI yanetkiler CPS ile anlamlı az. İntestinal nekroz yok. Nasir and Ahmad. J Ayub Med Coll 2014

71 Daha çok GI sistemle sınırlı Gastrik irritasyon Bulantı-kusma Kabızlık İshal İskemik kolit Kanama Perforasyon Polisteren sulfonat reçineleri Yan etkiler

72 Polisteren sulfonat reçineleri Yan etkiler Hipokalemi QT aralığının uzaması, T inversiyonu, aritmiler Digital toksisitesinin şiddetlenmesi Hipomagnezemi Hipokalsemi Tuz ya da kalsiyum yükünde artış Antasidlerle beraber kullanımda alkaloz Al hidroksid ile beraber alındığında barsak obstrüksiyonu

73 2009 yılında PS reçinelerinin sorbitol ve benzeri vasıflı ajanlarla beraber kullanımı yasaklanmıştır

74

75 Kalsiyum polistren sulfonat Yüksek sodyum içermez Vücut ağırlığını etkilemez Hipervolemi ve kan basıncı üzerine olumsuz etki beklenmez İçerdiği kalsiyum ile hipokalsemiyi olumlu etkiler Parathormon baskılanmasına yardımcı olur Hiperkalsemi, hipokalemi, hipomagnezemi, alkalozis yapabilir GI tolerans daha iyi, kolonik nekroz vakaları çok azdır Sodyum Polistren Sulfonat İçerdiği sodyum miktarı yüksek Ödeme neden olabilir Kan basıncını yükseltebilir Sorbitol içinde kullanımına dair kolonik nekroz vakaları fazla, sorbitolsüz dönemde ise azalma mevcut. Hipokalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi, alkalozis yapabilir

76 Sodyum zirkonyum siklosilikat ZS-9 Inorganik Absorbe edilmiyor Sodyum-potasyum exchanger Na, Ca ya da Mg iyonu tutmuyor 25 kat K selektif Doz bağımlı etki Ciddi yan etki bildirilmemiş GI yan etkiler (ishal/kabızlık vb) Hipokalemi Uzun dönem güvenlik (> 4/hft)? İlaç etkileşimi yok

77 SZS faz 3 çalışmasında 5 ve 10 mglık dozların kronik hiperkalemi tedavisinde ve tedavi idamesinde başarılı oldukları bildirilmiştir

78 HARMONIZE Study (KBH, KKY, DM ve kronik RAAS inhibitörü alanlarda ZS-9 kullanımının kısa dönem sonuçları) HARMONIZE faz 3 çalışmasıdır ZS-9 günde 3 kez 10 gr, öğünle verilmiş grx1/gün idame Bazal potasyum: 5.1 meq/l Singh B et al. ASH 2014

79 Patriomer Ekim 2015 FDA onayı Ca-K exchanger Absorbe edilmiyor 1 gr patriomer 8.5 meq K bağlayabilir Ciddi yan etki yok GI yan etkileri (bulantı, kusma, ishal, kabızlık vb) Hipertansiyon, hipokalemi, hipoglisemi, hipomagnezemi İlaç etkileşimi yüksek (6 saat ara) Amlodipin, cinacalcet, ciprofloxacin, L-tiroksin > %50, furosemid, metformin, metoprolol, warfarin > %30 bağlanma

80

81 Hiperkalemi Tedavisinde Potasyum Bağlayıcı Ajanlar Sodyum Polistiren Sülfonat Sodyum Zirkonyum Patiromer Siklosilisilat (ZS-9) FDA Onayı 1958 Beklemede 2015 Mekanizması Non-spesifik Na değişim reçine Selekfif Potasyum bağlayıcı Kalsiyum potasyum değiştirici reçine Veriliş Yolu Oral süspansiyon Oral süspansiyon Oral süspansiyon Rektal Tablet Toz Etki Başlangıcı 1-2 saat 1 saat 7 saat Doz gr/gün oral (1-4 defa) 5-10 gr (FDA onayı bekliyor) gr günde gr/gün(max 4 defa) Yan Etkiler Gastrointestinal değişiklikler (konstipasyon,diyare,bulantı,kusma, gastrik irritasyon) Elektrolit değişiklikleri ( hipokalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi) Gastrointestinal değişiklikler( konstipasyon,diyare, bulantı ) Hipokalemi Gastrointestinal değişiklikler( konstipasyon,diyare, bulantı ) Hipokalemi Sistemik alkaloz Hipomagnezemi Kalsiyum yüklenmesi Ciddi Yan Etkiler Kolon nekrozu Yok Yok

82 Vaka 2: 68 yaşında erkek hasta, etyolojisi bilinmeyen SDBY nedeniyle iki yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor. Ek hastalık: hipertansiyonu mevcut. Prediyaliz VA: 77 kg Diyalizlerarası kilo artışı: 4-4,5 kg. Fizik muyanesi doğal. Son Hgb: 10,7 BUN(g/ç) 80/30 mg/dl kreatinin (g/ç):7/3,2 mg/dl potasyum (g/ç): 6,5/3 mg/dl sodyum: 138 meq/l salbumin:3.6 g/l Bikarbonat: 27 mmol/l kalsiyum: 8,9 meq/l pth: 800 pg/ml EKO: sol ventriküler hipertrofisi mevcut, diastolik disfonksiyonu var. Diyalizat içeriği: K:1 meq/l Ca: 1.5 mmol/l bicarbonat: 39 mmol/l Na: 138meq/l Magnezyum: 1 meq/l Klor: 105meq/l Son bir haftadır şiddetli diş ağrıları olmaya başlıyor, gingivit tanısı alıyor Diş hekimi gingivit için azitromisin 1*1 öneriyor. Son 5 gündür de onu kullanıyor. Diger ilaçları: sinakalset 1*30 mg, Ca asetat: 3*3 tb, nifedipin 2*30, omeprazol 1*20 mg Hasta hafta başı Pazartesi günü hemodiyalize alınıyor. Diyalizin ikinci saati sonunda ani kardiyak arrest oluyor. Kardiyak resusitasyona yanıt vermiyor ve ex oluyor.

83 Uzayan interdiyalitik aralık başta kardiyovasküler sebepler olmak üzere tüm sebeplere bağlı ölüm riskini artırmaktadır 2 günlük aralıktan sonra ölüm sebepleri arasında kalp yetmezliği (%33) ve aritmiler (%25.9) ilk iki sıradadır

84 Hafta boyunca azalan kardiyovasküler ölüm riski 2 günlük aralığın girmesiyle hızla artarak hafta başındaki zirve değerine ulaşır

85 Ani ölüm riski diyalizden hemen sonra ve diyalizlerin arası 2 günden fazla açıldığında en yüksektir

86 Anüri hiperkalemi için bağımsız bir risk faktörü olsa da idrar çıkışı az ve 3/hft idame tedavisi alan hastalarda potasyum düzeyi daha düşük olabilir

87

88 Diyalizat potasyumu Hızlı kuru ağırlık düşülmesi, düşük potasyum ve düşük kalsiyumlu diyalizat kullanımı diyaliz hastalarında ani ölümle ilişkili olabilir

89

90 Ani kardiyak ölüm birçok faktörle ilişkili olabilir Düşük potasyumlu diyalizat Düşük ya da yüksek prediyaliz potasyum Düşük kalsiyumlu diyalizat Antiaritmik kullanımı Sıvı yükü EPO ihtiyacı ACEI/ARB kullanımı Düşük hemoglobin, yüksek bikarbonat D vitamini kullanımı

91 Potasyum dalgalanmaları diyaliz sayısını artırarak ve tedaviye potasyum bağlayıcılar eklenerek azaltılabilir

92 Vaka da sorun oluşturabilecek durumlar - Diyalizler arası kilo artışı fazla dolayısıyla UF miktarları >13 ml/saat/kg, fazla uf gereksinimi var - Prediyaliz potasyum düzeyi 6.5 meq/l olmasına karşın, hasta hipokalemik olarak diyalizden cıkıyor. - PPI kullanımı mevcut, serum magnezyum değeri bilinmiyor. - Azitromisin alıyor (uzamış QT intervali??) - Diyalizat bikarbonat düzeyini düşürelim HASTADA VENTRİKÜLER ARİTMİ OLUŞUMU!!!! ve KARDİYAK ANİ ARREST RİSKİ YÜKSEK.

93 Bu hemodiyaliz hastasında yapılabilecekler: - İyi bir diyet ile hem iki diyaliz arası aşırı volüm yükü kontrol altına alınmalı, hem de potasyum kısıtlı diyet uygulanmalıdır - Gerekmedikçe PPI kullanımından sakınılmalıdır, - Azitromisin gibi proaritmojenik antibiyotiklerden uzak durulmalıdır - Prediyaliz serum potasyumunu düşürmek ve ideal meq/l düzeylerine çekmek için oral kalsiyum polistren sulfonat içeren reçine kullanılmalıdır.

94 SONUÇ Potasyum ve sıvı alımı için diyet danışmanlığı alınmalı Özellikle diyaliz öncesi hastanın potasyum konstrasyonu<5 meq/l ise potasyum konsantrasyonu 2 meq/l'nin altında diyaliz sıvısı kullanılmamalı. Eğer hasta yüksek potasyum seviyesi ile seyrediyorsa diyaliz süresinin uzatılması düşünülmeli fakat diyaliz sıvısındaki potasyum konsantrasyonu 2mEq/L'nin altına düşürülmemeli. Hastanın diyaliz öncesi potasyum seviyesi 6.5 meq/l olduğunda diyaliz sıvısında potasyum düzeyi profillemesi yapılmalı(örnek olarak başlangıçta diyaliz sıvısındaki potasyum konsantrasyonunu 4mEq/L olarak ayarlayıp, tedavi esnasında kademeli olarak 2mEq/L ye düşürülebilir) Hastaların yüksek potasyum düzeyiyle diyalize girmelerini engellemek en akılcı yaklaşımdır. Bu şekilde serum-diyalizat potasyum gradienti farkı düşük tutularak diyaliz esnasında olabilecek ani ölümlere engel olunabilir. Bu amaçla oral potasyum bağlayıcı reçineler kullanılabilir

95 SONUÇ Diyaliz sıvısındaki bikarbonat düzeyi ayarlanmalı (diyaliz öncesi hedeflenen bikarbonat düzeyini meq/l olarak elde etmek için) Yüksek bikarbonatlı diyalizatlar hipokalemiyi tetikler Kalsiyum konsantrasyonu 2.25mEq/L'nin altında olan diyaliz sıvısı kullanmayın.(tercihen 2.5mEq/L düzeyinde tutun) Diyaliz yapılan hastalarda kalp yetmezliği veya atriyal fibrilasyon kontrolü için digoksin kullanımından kaçının ama kullanılması kaçınılmaz ise daha yüksek düzeyli potasyum içeren diyalizatları kullanın Hemodiyaliz esnasında potasyum, kalsiyum ve magnezyum konsantrasyonlarındaki ani dalgalanmalar QTc aralığının uzamasına sebep olabilir. Bu yüzden QTc aralığını uzatabilecek ilaçların kullanımına dikkat edilmeli. Çünkü bu durum QTc aralığının daha da uzamasına sebebiyet verir.

96

97 Sabrınıza ve ilginize teşekkürler

98

99 Diyalizat ve prediyaliz serum potasyum gradienti Patrick H. Pun, and John P. Middleton JASN 2017

100 Potasyum ve sıvı alımı için diyet danışmanlığı alınmalı Her hasta için en az aylık potasyum banyosu ayarlamak ve bunu her hasta için kişiselleştirmek, potasyum düzeyini point-of-care cihazlarıyla daha düzenli olarak ölçmek Özellikle diyaliz öncesi hastanın potasyum konstrasyonu<5 meq/l ise potasyum konsantrasyonu 2 meq/l'nin altında diyaliz sıvısı kullanılmamalı. Eğer hasta yüksek potasyum seviyesi ile seyrediyorsa diyaliz süresinin uzatılması düşünülmeli fakat diyaliz sıvısındaki potasyum konsantrasyonu 2mEq/L'nin altına düşürülmemeli. Hastanın diyaliz öncesi potasyum seviyesi 6.5 meq/l olduğunda diyaliz sıvısında potasyum düzeyi profillemesi yapılmalı(örnek olarak başlangıçta diyaliz sıvısındaki potasyum konsantrasyonunu 4mEq/L olarak ayarlayıp, tedavi esnasında kademeli olarak 2mEq/L ye düşürün. ) Diyaliz sıvısındaki bikarbonat düzeyini ayarlayın(diyaliz öncesi hedeflenen bikarbonat düzeyini meq/l olarak elde etmek için) ve ağır intradiyaliz alkolozis riskini azaltın. Diyaliz süresini 4 saatin üstünde tutarak yüksek ultrafiltrasyon hızı (>10 ml/kg/sa) riskini azaltın. Aylık magnezyum düzeyini ölçün ve gerekirse magnezyum takviyesi yapın. Kalsiyum konsantrasyonu 2.25mEq/L'nin altında olan diyaliz sıvısı kullanmayın.(tercihen 2.5mEq/L düzeyinde tutun), özellikle aritmi riski yüksek hastalarda düşük potasyum banyosuyla kombine edin. Hemodiyaliz yapılan hastalarda kalp yetmezliği veya atriyal fibrilasyon kontrolü için digoksin kullanımından kaçının ama kullanılması kaçınılmaz ise daha yüksek düzeyli potasyum banyosu kullanmayı düşünün. Hemodiyaliz esnasında potasyum, kalsiyum ve magnezyum konsantrasyonlarındaki ani dalgalanmalar QTc aralığının uzamasına sebep olabilir. Bu yüzden QTc aralığını uzatabilecek ilaçların kullanımına dikkat edilmeli. Çünkü bu durum QTc aralığının daha da uzamasına sebebiyet verir.

101 Ani Kardiyak ölüm * Ani kardiyak arrest hemodiyaliz hastalarında normal populasyona göre kat daha yüksek özellikle ilk diyalizde veya haftanın ilk diyalizinde daha sık (uzun iki diyaliz intervali sonrası): Tüm kardiyak ölümlerin %67 si, tüm ölümlerin %26.9 u. Hipopotasemide özellikle VES, SVA ve uzamış QT ve buna bağlı fatal aritmi riski artar. Pun P et al. Kidney International (2011) 79, ;

102 Plazma potasyumu meq/l Kronik böbrek hastalarında hiperkalemi - Kronik böbrek hastalığında hiperkalemi %10 düzeyinde gözlenir - GFR <20 ml/dk olanlarda ise %40 düzeyinde hiperkalemi gelişir. - >6.5 meq/l düzeyinde rakamlar %12 diyaliz hastasında asemptomatik olarak saptanır - KBH ve diyaliz hastalarında hiperkalemi aritmiye bağlı ölümlerin önemli bir sebebidir (yılda 0.8/1000) Pazartesi Çarşamba Cuma Pazar Abuelo JG Semin Dialysis 2015

103 Prediyaliz serum potasyum düzeyine göre Mortalite ve Acil servise başvuru oranları potasyum ölçümü Brunelli S et al: AJKD 2016

104 Acil Tedavi Kronik Tedavi Kalsiyum glukonat Sodyum bikarbonat İnsülin-Dx infuzyonu Diüretikler (furosemid, etakrinik asit) Albuterol Potasyumdan kısıtlı diyet Kalsiyum polistiren sulfonat Sodyum polistiren sulfonat Patiromer sodium zirconium cyclosilicate Diyaliz Diyaliz

105 Sodyum Polistiren Sulfonat (kayexalat) yılından beri bilinen bir ajan ve 1946 da ilk olarak kullanılmaya başlanmış yılında FDA onaylı katyon değiştirici reçine - Diyalizin yaygın olmadığı bu dönemlerde potasyum düşürücü olarak kullanılmış - Yapısındaki sulfonik uçlar ve içerikdeki katyonlar ortamdaki sodyum, potasyum, kalsiyum, amonyum gibi katyonlar ile bağlanarak etki gösterir

106 - Eylül 2009 yılına kadar sorbitol (%70 ya da %33) içinde kullanılmış da bu kombinasyon için «black box warning» yapılmış. - Sorbitol, reçinenin neden olduğu kabızlığı ve pasaj yavaşlamasını gidermek amacıyla eklenen bir ajandır - Sorbitol %33 lük kullanıldığında da benzer yan etki olduğuna dair veriler var. - Bu kombinasyonun intestinal nekroz, kanama, iskemik kolit ve perforasyon olasılığını arttırdığı tesbit edilmiş; klinik kullanım azalmaya başlamıştır Sodyum Polistiren Sulfonat (kayexalat)

107 Sodyum Polistiren Sulfonat (kayexalat) Kullanım Dozu: gram 1-4 defada Etkinlik : Her bir gramı başına, in vitro yaklaşık 3.1 meq (in vivo yaklaşık 1 meq) potasyum bağlar. Her bir gramı başına Sodyum içeriği yaklaşık 100 mg (4.1 meq). Hem oral hem lavman(100 ml içinde) olarak uygulanabilir Yan etkileri: Göğüste ağrı veya çırpınma, kalp atımlarında düzensizlik, irritabilite, susama veya miksiyon artışı, sodyum yükü ile birlikte ödem, ciddi kas güçsüzlüğü, gaitada renk değişimi, midede yanma-ağrı, rektumda ağrı, hızlı kilo alma-şişkinlik, allerjik reaksiyon, diyare, konstipasyon, bulantı-kusma, iştahsızlık, bronşit,bronkopnömoni

108 SPS, KBH da doz bağımlı olarak potasyumu düşürür. Mistry et al. Ann Pharmacotherapy 2016:50:455-62

109 Hastanede yatan hastalarda Hiperkalemi tedavisi ve SPS Hiperkaleminin şiddeti arttıkça potasyum düşürücü tedavilerin sayısı artıyor. Fordjour K et al. Am J Med Sci 2014;347(2):93 100

110 Hastanede yatan hastalarda Hiperkalemi tedavisi ve SPS Hiperkaleminin şiddeti arttıkça potasyum düşürücü tedavilere yanıt oranı artıyor SPS dozu arttıkça potasyum düşüş derecesi artıyor. 15-g SPS ile 0.82-mEq/L, 30-g ile 0.95-mEq/L, 45-g ile 1.11-mEq/L, 60-g 1.4-mEq/L potasyum düşüşü var. Fordjour K et al. Am J Med Sci 2014;347(2):93 100

111 Kalsiyum Polistiren Sulfonat Kullanım Dozu: gram 1-4 defada cocuklarda 0,5-1 g/kg/gün dozunda oral-rektal bölünerek kullanılır. Etkinlik : Her bir gramı başına, in vitro yaklaşık meq potasyum bağlar. Her bir gramı başına Sodyum içeriği yaklaşık 1 mg gibi düşüktür. Her bir gramı başına kalsiyum içeriği mmol dür Vanilya ve sakkarin içerir. Gluten, laktoz, sukroz içermez. Hem oral hem lavman( ml içinde) olarak uygulanabilir 3-4 ml su/gram toz KPS sıvı ile içilir. Meyve suları ile içilmez. Reçel ya da bal ile alınabilir Tama yakın feçesle atılır. Etkisi GI motiliteye bağlıdır (2 saat-24 saat (2 gün))

112 KPS, KBH evre 2-5 hastalarda doz bağımlı potasyumu düşürür 0,68 0,96 1,32 N: ay ve daha fazla KPS kullanımını incelemişler Ort doz: 8 g Yaklaşık %80 hasta tedaviye yanıt veriyor ACEI ve ARB alanlarda cevap oranı %74 Yu MY et al. Plos One 2017

113 Kalsiyum Polistiren Sulfonat * K< 5 meq/l iken kesilir. * Yan etkiler: bulantı, kusma, kabızlık, diyare, kas krampları, iştah kaybı, gastrik irritasyon, allerjik reaksiyonlar <1% : Bezoar oluşumu (oral verildiğinde) fekal impaction (rektal verildiğinde), gastrointestinal nekroz, gastrointestinal tıkanma, gastrointestinal ülser, hiperkalsemi, hipomagnezemi, iskemik kolit, mezenterik iskemi, rektal kanama (Sorbitol ile kullanımı önerilmez) Karaciğer ve böbrek yetmezliklerinde kullanılabilir, doz ayarlamasına gerek yoktur Gebe ve emziren kadınlarda çalışması yok. Ancak GI emilimi olmadığı için çok gereklilik halinde fayda/zarar analizi ile verilebilir.

114 Kalsiyum Polistiren Sulfonat KONTRENDİKASYONLAR - Hipokalemi (K<5 meq/l) - Hiperkalsemi (multipl myelom, sarkoidoz, kemik metastazı yapan kanserler ) - Hipomagnezemi - Tıkayıcı barsak hastalıkları, ileus - Yeni doğanda oral kullanımı yok, rektal verilir. - Ağır kabızlık durumları

115 Kalsiyum Polistiren Sulfonat İlaç Etkileşimleri Aluminyum hidroksitli bileşikler (intestinal tıkanma!!) (SAKIN) Antiasidler (metabolik alkaloz, etki azalması,iki saatlik interval) Magnezyum içeren laksatifler: KPS nin toksik etkisini arttırabilir. Metabolik alkaloz!! Magnezyumlu laksatiflerle birlikte kullanma. Meloxicam: KPS nin toksik etkisini arttırır.sorbitol içeren oral meloksikam intestinal nekroz riskini arttırır (SAKIN) Sorbitol: intestinal nekroz riskini arttırır (SAKIN) Kardiyak glikozidler toksik etkisini arttırabilir Lithium ve L tiroksin düzeylerini düşürebilir

116 RAAS inhibitörü kullanan hastalarda Sodyum Polistren Sulfonat ile hiperpotasemi kontrolü N: 14 Ort yaş: 75,9 K/E:9/5 Evre 3-5 KBH Kalp yetmezliği Retrospektif analiz SPS (sorbitolsüz) 15 gr/gün Ort 14.5 aylık takip - 2 hastada (%14,3) hipokalemi gelişmiş - %78 hasta RAAS blokajının en az birini tam doz kullanabilmiş - Tedavi öncesi potasyum: 6.4 ± 0.3 ( ) - Tedavi sonrası potasyum: 4.6 ± 0.6 ( ) - Serum sodyum, kalsiyum, fosfor düzeyleri değişmemiş - Hasta kilolarında değişim olmamış. - GI yan etkiler geçici ve hafif olmuş Kolonik nekroz görülmemiş Chernin G et al. Clin Cardiol. 2012;35:32-36

117 YENİ AJANLAR?

118 PATİROMER (Valtessa ) Patiromer absorbe edilmeyen katyon değişim polimeridir (fluoroakrilat) Etki yeri: Distal kolon Etki mekanizması: kalsiyum ile değişim yaparak potasyum bağlanması. Distal kolon serbest potasyumun en fazla olduğu bölgedir ve bu bölgede patiromer potasyumu bağlayarak etki gösterir. Patiromer ekim 2015 de FDA onayı almış ve klinik kullanıma girmiştir Yan etkiler: hipomagnezemi, hipokalemi, kabızlık, diyare, abdominal rahatsızlık, bulantı, hipersensitivite İlac etkilesimi; Siprofloksasin, levotiron, metformin etkinliğini azaltır Etkileşimi önlemek icin kullanım intervali 3 saat olmalıdır

119 KBH lı hastalarda RAAS inhibitörü ile birlikte Patriomer kullanımı Patiromer grubu n:55 Plasebo grubu n:52 8 haftalık tedavi Yan etki benzer:bulantı, diyare, kabızlık Weir MR et al. NEJM 2014

120 KBH ve Patriomer kullanımında akut etkiler Hours KBH n: 25 Günde 2*8.4 gr patiromer Bazal K meq/l İki günlük uygulama Bushinsky DA et al. ASN 2014

121 Sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) ZS-9 oral yoldan kullanılan, potasyum iyon tuzağı bir sorbenttir Etki yeri: Kalın Barsaklar Etki Mekanizması: Barsaklarda sodyum ve hidrojen ile değişim yaparak potasyum uzaklaştırılır SPS dan dokuz kat daha güçlü. Suyla temas edince şişmez, GI yan etkiler daha düşük. Kristal yapıda olan bu ilaç selektif olarak potasyumu tutar ve GİS den yeniden dolaşıma katılmasını önler.

122 Hücreler düzeyinde potasyum kontrolü Hücre dışı Potasyumu hücre dışına itenler - Metabolik asidoz - Beta blokör tedavi - Hücre dışı osmolalite artışı - Hiperglisemi - Egzersiz Na +/ H + pompası Hücre içi K + Na +/ K + ATP ase 3/2 Potasyumu hücre içine itenler - Metabolik alkaloz - Beta agonist tedavi (epinefrin...) - İnsulin-glukoz - Aldosteron

123 RAAS inhibitörüne bağlı hiperkalemide sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) kullanımı Akut faz (48 saat) 10 g ZS-9 Kronik faz (15 gün) 10 g ZS-9 Singh B et al. ASH 2014

124 Ani Kardiyak ölüm * Ani kardiyak arrest hemodiyaliz hastalarında normal populasyona göre kat daha yüksek özellikle ilk diyalizde veya haftanın ilk diyalizinde daha sık (uzun iki diyaliz intervali sonrası): Tüm kardiyak ölümlerin %67 si, tüm ölümlerin %26.9 u. Hipopotasemide özellikle VES, SVA ve uzamış QT ve buna bağlı fatal aritmi riski artar. Pun P et al. Kidney International (2011) 79, ;

125