Serviks Kanserinde Sinir Koruyucu Cerrahi. Dr Tayfun TOPTAŞ SBÜ Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Kliniği

Transkript

1 Serviks Kanserinde Sinir Koruyucu Cerrahi Dr Tayfun TOPTAŞ SBÜ Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Kliniği

2 Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri Konvansiyonel radikal histerektomi Yaşam kalitesinde ciddi azalmaya neden olan bazı fonksiyonel sekellerle ilişkilidir

3 Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri Mesane disfonksiyonu (8-100 %) Zullo et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003

4 Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri Mesane disfonksiyonu (8-100 %) Rezeksiyonun genişliği ile doğrudan ilişkili Tip 2.%8-35 Tip3. % Sempatik α ve β-adrenerjik Periüretral tonusun azalması innervasyonun kaybına sekonder parasempatik hiperinnervasyon Hipertonik mesane ve düşük kompliyans Stres inkontinans (sempatik denervasyon) ve/veya mesane boynu desteğinin azalması Atonik mesane, artmış kompliyans ve rezidü idrar miktarı Parasempatik denervasyon Zullo et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003

5 Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri Anorektal disfonksiyon (18-80%) Sınırlı veri Ano-rektal manometri çalışmalarında oranlar daha yüksek (50-80%) Parasempatik fiber hasarı Sempatik fiber hasarı Erken dönem Tenezm Diare Uzun dönem Konstipasyon Flatus / fekal inkontinans Sood et al. J Am Coll Surg 2002 Barnes et al. Gynecol Oncol 1991

6 Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri Seksüel disfonksiyon (42-100%) Hastaların >%50 den fazlası 50 yaşın altında Dolayısıyla seksüel fonksiyonların sağlıklı olarak sürmesi hastalar için önemli Radikal Histerektomi Anatomik Sekeller 1. Kısa vajen 2. Vajinal elastisite kaybı Fonksiyonel sekeller 1. Lubrikasyon kaybı. Disparoni. Koital kanama Bergmark et al. N Engl J Med. 1999

7 Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri Seksüel disfonksiyon (42-100%) Lubrikasyon kaybının objektif değerlendirilmesini amaçlayan çalışmalarda; Radikal hist geçiren kadınların, postmenopozal kadınlara benzer arousal sonrası vajinal kan akımı pulse amplitütüne sahip olduklarını göstermektedir Pieterse et al. Int J Gynecol Cancer 2008

8 Konvansiyonel cerrahinin sinir koruyucu cerrahiye evrimi Radikal Hist lerin yaygınlaşması Sağkalımın uzaması Yaşam kalitesinin azalması Sinir koruyucu cerrahi

9 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Kobayashi, 1961 Sinir koruyucu cerrahi kavramından literatürde (Japonca) ilk bahseden yazar 1. Lateral parametriumun vaskuler ve nöral komponentlerini tanımlamış 2. Kaudalde kalan nöral komponentin korunmasının mesane disfonksiyonunu önlediğini bildirmiştir Tokyo method for Radical Hysterectomy Maas et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003

10 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Sakamoto ve Takizawa, 1988 Sinir koruyucu cerrahi ile ilgili ilk İngilizce yayını yazmışlar Kobayashi nin Tokyo tekniğini tarif etmişlerdir

11 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Kuwabara, 2000 İnferior hipogastrik pleksusun vezikal dallarının lokalizasyonunu ilk kez elektrostimulasyon ile ve histolojik olarak göstermiştir Vezikouterin ligamentin posterior kılıfının lateral kısmı J Obstet Gynaecol Res 2000

12 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Kuwabara, 2000 İnferior hipogastrik pleksusun vezikal dallarının lokalizasyonunu ilk kez elektrostimulasyon ile ve histolojik olarak göstermiştir Vezikouterin ligamentin posterior kılıfının lateral kısmı J Obstet Gynaecol Res 2000

13 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Trimbos, 2001 Sinir koruyucu radikal histerektomi konsepti ile ilgili ilk sistematik kılavuz Japonların Tokyo tekniğini kendi tekniklerini birleştirerek önerdikleri sinir koruyucu histerektomiye Leiden tekniği adını vermişler Int J Gynecol Cancer 2001

14 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Trimbos, 2008 Leiden tekniğini modifiye ederek cerrahinin radikalitesini arttırmayı amaçlamışlar Yeni tekniğe SWIFT operasyonu ismini vermişler Gynecol Surg 2008

15 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Fuji, 2008 Sinir koruyucu radikal histerektomiyi figürler yardımıyla ayrıntılı olarak tarif etmiştir Gynecol Oncol 2008

21 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Querleu and Morrow, 2008 Sinir koruyucu radikal histerektomi ilk kez bir sınıflandırma sistemine dahil edilmiştir Type A Type B B2 Type C C1 Type D D2 Minimum resection of paracervix Transection of paracervix at the ureter With paracervical lymph-node dissection Transection of paracervix at junction with internal iliac vascular system With nerve preservation Laterally extended resection (resection of entire paracervix at the pelvic sidewall along with the hypogastric vessels D1 plus resection of adjacent fascial or muscular structures (LEER) Lancet Oncol 2008

22 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Cibula, 2011 Q-M sınıflandırma sistemindeki rezeksiyon tiplerinin vertikal (longitudinal) sınırları tanımlandı Lateral Parametrium Longitudinal sınır C1 - Derin uterin ven C2 - Pelvik taban Gynecol Oncol 2011

23 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Cibula, 2011 Q-M sınıflandırma sistemindeki rezeksiyon tiplerinin vertikal (longitudinal) sınırları tanımlandı Dorsal Parametrium Longitudinal sınır C1 ve C2 - Lateral rezeksiyonun derinliği ile paralel C1 - mezoüreterin sagittal diseksiyonunu gerektirir Gynecol Oncol 2011

24 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Cibula, 2011 Q-M sınıflandırma sistemindeki rezeksiyon tiplerinin vertikal (longitudinal) sınırları tanımlandı Ventral Parametrium C1 Longitudinal sınır C1 ve C2 - vesicovaginal ligament Transvers sınır C1 1-2 cm C2 mesane duvarı Gynecol Oncol 2011

25 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Querleu, 2017 Q-M sınıflandırma sistemi 2017 yılında yeniden güncellendi Ann Surg Oncol 2017

26 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Querleu, 2017 Type C1 - Ventral parametrial resection Q-M 2008 The bladder branches of the pelvic plexus are preserved in the lateral ligament of the bladder Cibula modification 2011 C1 partial dissection of the ureter from the ventral parametria allow for resection of 1 2 cm of ventral parametria Q-M 2017 I. Excision of vesicouterine ligament at the bladder II. Excision of proximal part of the vesicovaginal ligament Ann Surg Oncol 2017

27 Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi Querleu, 2017 Ventral (anterior) parametrium Vesicouterine ligament Vesicovaginal ligament C C1 C Ann Surg Oncol 2017

28 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Literatürde bugüne kadar yapılmış 4 adet RCT bulunmakta 3 çalışma Çin, 1 tanesi G. Kore kökenli 4 çalışmada da hasta sayıları sınırlı Sadece 1 çalışmada primer sonlanım noktası olarak onkolojik sonuçlar karşılaştırılmış van Gent et al. Maturitas 2016

29 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Wu et al olguya NSRH 15 olguya ise konvansiyonel RH uygulamış Gruplar arasında genel karakteristikler ve adjuvan tedaviler arasında fark olmadığı söylenmiş, ancak CRH uygulanan olgular daha fazla oranda kemo-rt almışlar Int J Gynecol Cancer 2010

30 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Wu et al 2010 Postop ay ürodinami NSRH grubunda max ve ort. akım hızları anlamlı olarak daha yüksek <100 cc rezidü idrar miktarı için geçen süre ise benzer Int J Gynecol Cancer 2010

31 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Wu et al 2010 Postop 1. yıl QoL NSRH grubu sosyal ve aile yaşamı, emosyonel iyilik hali, çalışma durumu ve semptomlar açısından anlamlı olarak daha düşük skorlara sahip Int J Gynecol Cancer 2010

32 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Chen C et al olguya NSRH 13 olguya ise konvansiyonel RH uygulanmış Çalışmanın primer amacı lateral parametrium içerisindeki sinir liflerinin lokalizasyonu Sadece sınırlı klinik veri sekonder amaç olarak karşılaştırılmış Operasyon süresi..nsrh da daha uzun (290 vs 243 dk) Kan kaybı...her iki grupta benzer <50 ml rezidü idrar miktarı (9 vs 17gün) Postop flatus (18 vs 50 saat) Defekasyon (79 vs 99 saat) NSRH da daha kısa Gynecol Oncol 2012

33 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Chen L et al 2014 Laparoskopik olarak 30 olguya NSRH 35 olguya ise konvansiyonel RH uygulamışlar Operasyon süresi.nsrh grubunda daha uzun (240 vs 200 dk), ancak NS Kan kaybı ve diğer klinik ve patolojik karakteristikler her iki grupta benzer Asian Pac J Cancer Prev 2014

34 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Chen L et al 2014 Postop ay ürodinami NSRH grubunda max akım hızı ve detrüsör basıncı daha yüksek Atonik mesanenin dolaylı bir göstergesi olan max sistometrik kapasite ise konvansiyonel grupta anlamlı olarak yüksek Asian Pac J Cancer Prev 2014

35 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Chen L et al 2014 Seksüel fonksiyonlar Disparoni haricindeki tüm parametrelerde NSRH anlamlı olarak üstün Asian Pac J Cancer Prev 2014

36 NSRH nin yaşam kalitesi ve onkolojik sonuçlar üzerine etkisi Roh et al 2015 Onkolojik sonuçları karşılaştıran tek RCT Evre IB1 -IIA J Gynecol Oncol 2015

37 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Roh et al 2015 Amaç: Sinir korumanın yeterliliği, cerrahinin radikalitesi, mesane fonksiyonları ve onkolojik açıdan güvenilirliğini saptamak Paraserviksteki sinir liflerinin sayısı Paraserviks boyutları ve çıkarılan LN larının sayısı Ürodinamik çalışmalar 10-y disease-free survival (DFS) J Gynecol Oncol 2015

38 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Roh et al 2015 J Gynecol Oncol 2015

39 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Roh et al 2015 Ürodinami sonuçları Postop 1 ay CRH grubunda.. tüm ürodinami parametrelerinde NSRH grubunda ise o o o o Maksimal akım hızı Maksimal üretral basınç Miksiyon hacmi Kompliyans ve rezidü idrar volümü parametrelerinde anlamlı bozulmalar mevcut J Gynecol Oncol 2015

40 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Roh et al 2015 Ürodinami sonuçları Postop 3. ay CRH grubundaki mevcut değişiklikler devam ediyor NSRH grubunda tüm parametreler normale dönmüş İlk 3 aylık bozulmanın muhtemel nedenleri i. Postoperatif inflamasyon ii. Lokal ödem iii. Geçici elektriksel hasar iv. Azalmış kanlanma J Gynecol Oncol 2015

41 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Roh et al 2015 Ürodinami sonuçları Postop 12. ay CRH grubunda kompliyans ve rezidü idrar volümündeki değişiklikler devam etmekte NSRH grubu normal ürodinami değerlerine sahip J Gynecol Oncol 2015

42 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları Son 2 yılda yapılmış 4 sistematik derleme ve/veya metaanaliz bulunmakta 2015 Basaran et al Ann Surg Oncol Kim et al J Gynecol Oncol Son 2 RCT dahil değil 2016 Xue et al Cell Physiol Biochem van Gent et al Maturitas Son RCT (Roh et al) dahil değil En güncel ve tüm RCT leri içeren

43 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları van Gent et al 2016 Evre IA2 IIB RCT ler ve diğer tüm prospektif veya retrospektif vaka-kontrol çalışmaları dahil edilmiş Yayın dili ve tarih konusunda limit konulmamış (son literatür tarama tarihi Kasım 2015) Maturitas 2016

44 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları van Gent et al 2016 Disease-free survival Maturitas 2016

47 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları van Gent et al 2016 Operasyon süresi Maturitas 2016

48 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları van Gent et al 2016 Hastanede kalış süresi Maturitas 2016

49 Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları van Gent et al 2016 Yaşam kalitesi Veriler, heterojenite ve çeşitlilik nedeniyle metaanaliz için uygun değil Ancak, çalışmaların büyük çoğunluğunda Sinir koruyucu cerrahi Üriner, ano-rektal ve seksüel fonksiyonlar açısından üstün Maturitas 2016

50 Sonuç Type C is the standard operation for bulky or high-risk tumors Type C1 has become the mainstay Type C2 can be justified only for anatomic reasons Ann Surg Oncol 2017

51 Teşekkür ederim