XVI. ULUSAL KANSER KONGRESİ NİSAN 2005/ANTALYA

Transkript

1 XVI. ULUSAL KANSER KONGRESİ NİSAN 2005/ANTALYA Kolonik J poş veya transvers koloplasti düz kolo-rektal anastomoza üstün müdür? Prof.Dr.Abdullah Zorluoğlu Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Bursa

2 Engel J Annals of Surgery, 2003, 238:203

3 Anterior Rezeksiyon Sendromu Dışkılama sayısında artış Sıkışma (urgency) Zaman zaman inkontinens Mc Donald PJ.Heald RJ Br J Surg.1993,70:727 Ampulla Recti rezervuar kapasitesinin kaybı! Rektal kompliansın azalması.

4 1983 RPC de IPAA, Alan Parc 1986 CPAA, Rolan Park ve F Lazorthes Poş yapımı ile kaybedilmiş ampulla rekti rezervuar kapasitesinin yerine konması amaçlanmıştır. CJP, TCP, ICI-P, ChP / SCA

5

6

7

8 Optimal Poş Boyutu Randomize iki çalışma var, 10cm ve 5cm lik CJP karşılaştırılmış, 1 yıl sonunda; fizyolojik fonksiyonlar aynı Maximal tolerabl volüm Neorektal komplians Boşalma problemi 5cm CJP de anlamlı olarak daha az rezervuar fonksiyonlar 10cm CJP de daha iyi (anlamlı) Hida JI DCR 1996, 39:986 Lazorthes F DCR 1997, 40:1409

9 Optimal J-Poş boyutu CJ poş olgularında %10-30 oranında boşalma problemi gelişmektedir. Berger A World J. Surg. 1992, 16:470 Pelissier EP DCR 1992, 35:843 Büyük J-Poş (10-12cm) neden boşalma zorluğu oluşturuyor? Volüm fazla? Efferent uzun ansın antiperistaltik etkisi.

10 Optimal Poş boyutu Poşografik çalışmalarda ; Uzun dönemde rektosel benzeri prolaps, Rekontrüksiyon sonrası horizontal eğim nedeniyle bükülme, poş yığılması gelişir. 5cm poşta bu problemler gelişmiyor. Hida JI Surg To day 1999, 29:1237 Hida JI DCR 1999, 42:1560

11 Optimal Poş boyutu JP boyutu 10-15cm yerine 5-6cm tutulduğunda boşalma problemi çözülmektedir. Ho. YH Br J Surg 1996, 83:978 Ho. YH World Surg 2001, 25:876 Ho. YH DCR 2002, 45:76

12 CJP Rektal fonksiyonlara katkısı nereden kaynaklanıyor? Kısa CJP (5-6cm) ile SCAA karşılaştırıldığında; her iki grupta da preop değerlere göre anlamlı azalmanın varlığı ve hedeflenen rezervuar kapasitenin sağlanamamış olması CJP nin olumlu katkısının bu kısa poşun volüm artışını sağlamış olmasından değil de, motilitenin azalmasından kaynaklandığını gösterir. Fürst A, DCR, 2002:45/660

13 Kolonik h-poş Goere D, DCR 2004, 47: Fonksiyonelsonuçlar ; CJP %91, ChP %80 normal Boşalma zorluğu ; CJP %43, ChP %50

14 CJP yapılışı istenen yararı sağlamışmıdır? AR (rektum yerinde) / CJP olguları ( 10 ar olgu) İstirahat basıncı, eşik volüm aynı Max tolerabl volümde CJP ta anlamlı bir azalma 1 yıl sonunda kontinenes; AR ve CJP ta aynı Günlük dışkılama 1,9/gün e karşı 2,2/gün Ano-rektal basınç gradienti korunuyor Martensan NJM, Br J Surg 1995, 82:611

15 CJP hangi düzeydeki anastomozlarda yararlıdır? Anal verge 8cm den daha yakın olan anastomozlarda avantaj sağlamaktadır. Özellikle anastomozun anal verge 4cm veya daha yakın olduğu olgularda tercih edilmelidir. Hida JI. Indications for colonic J-puoch construction after anterior resection for rectal cancer determining the optimum level of anastomosic DCR, 1998, 41: Hida JI, DCR, 2005, 47:

16 CJP/SCAA Fonksiyonel sonuçları (1.yıl) Günlük dışkılama sayısı, Antidiyaretik gereksinimi, Lavman supp, gereksinimi, daha az daha az daha fazla Nicholls 1988, Ortiz 1995, Soew-Choen 1995, Ho 1996, Wang 1997, Hallbook 1997 Chew 1997, Araki 1997

17 CJP/SCAA Fonksiyonel sonuçlar uzun dönem (2-10 yıl) Günlük dışkılama sayısı Sıkışma İnkontinens Antidiareik gereksinimi Lavman-supp gereksinimi daha az daha az daha az daha az daha fazla Kusunoki 1991, Lazorthes 1997, Dehni 1998, Joo 1998, Barrier 2001

18 CJP/SCAA Anorektal Fizyolojik sonuçlar (1.yıl) Yazar İstiharat max sıkıştırma max tolerabl basıncı basıncı volüm Nicholls 1988 anlamsız anlamsız anlamlı Ortiz 1995 anlamsız anlamsız anlamlı Ho 1996 anlamsız anlamsız anlamsız Wang 1997 anlamsız anlamsız anlamlı Hallbook 1997 anlamsız anlamsız anlamlı Joo 1998 anlamsız anlamsız anlamsız Araki 1999 anlamsız anlamsız anlamlı Huber 1999 anlamsız anlamsız anlamlı

19 CJP/SCAA Anorektal fizyolojik sonuçlar; uzun dönem İstirahat ve sıkıştırma basınçları arasında fark yok Max tolerabl volümde anlamlı artış var. Kusunoki M. BrJ Surg 1991, 78:1434

20 CJP-SCA uzun dönem sonuçları? Uzun dönemde J-poş avantajlarını kaybedip SCA ile benzer sonuçlar vermektedir! Kusunoki M. Br J Surg 1991, 78:1434 Benoist S. J Am Coll Surg 1997, 185:114 Joo JS DCR 1998, 41:740 Barrier A Br J Surg 1999, 86:1176 CJP uzun dönemde de SCA dan daha avantajlıdır. Lazorthes F Br J Surg 1997, 84:1449 Dehni N DCR 1998, 41:817 Harris GJ Br J Surg 2001, 88:1623 Hida JI DCR 2004, 47:1578

21 CJP-SCA Fonksiyonel sonuçları, uzun dönem Ultra-Low anastomoz Low-anastomoz (< 4cm) (> 5cm) CJP(23) SCA (24) CJP (23) SCA (24) Günlük > 5 dışkılama % 4,3 % 29,2 aynı Gece dışkılama> 1/hafta % 4,3 % 33 % 0 % 20,8 Urgency % 4,3 % 33,3 % 0 % 20,8 Soiling % 21,7 % 50 aynı Rezervuar fonks daha iyi daha iyi Hida JI DCR 2004,47:1578

22 CJP-SCA uzun dönem sonuçları (Lehte) CJP SCAA Gece dışkılama 0 1 İnkomplet boşalım % 14 % 52 hissi Urgency % 36 % 71 Devamlı pad kullanma % 14 % 56 Harris GJ-Fazio VW Br J Surg 2001, 88:1623-7

23 CJP-SCA uzun dönem sonuçları (Lehte) CJP SCAA Günlük dışkılama 1,6 2,8 Daha az oranda zaman zaman % 30 % 71 küçük-sık dışkılama Dışkılamadan sonra 1 saat içinde % 22 % 59 yeniden dışkılama ihtiyacı Antidiyareik ilaç % 4 % 21 Diyet kısıtlaması % 14 % 41 Konstipasyon % 31 % 59 Normal profesyonel yaşama dönüş % 80 % 70 Dehni N. 1998, DCE 41:817-23

24 CJP komplikasyonları-anostomoz kaçağı Anostomoz kaçağı (stoma olsun olmasın) % 5-15 Heald RJ World J Surg 1992, 16:848 Mealy K Br J Surg 1992, 79:305

25 CJP Komplikasyonları-Anostomoz kaçağı Yazar CJP SCAA Hallbook (prospektif randomize) % 2 % 15 (ileostomi rutin değil) Joo (retrospektif) % 2,3 % 5,3 (ileostomi rutin) Hida (Prospektif randomize) % 6,5 % 8,3 (kolostomi rutin değil) Hallbook O. Ann Surg 1996, 224:58 Joo JS, DCR 1998, 41:700 Hida Jİ DCR 2005, 47:1578

26 CJP/SCAA anastomoz kaçağı neden daha az Dopler Flowmetrede transmural kan akımı SCAA de azalır, CJP ta değişmez. Side to end/end to end anastomoz farkı Hallbook O. Br J Surg 1996, 83:389

27 CJP komplikasyonları, Anastomoz darlığı Yazar CJP SCAA Hallböök (Prospektif randomize % 6,7 % 13,5 Joo (retrospektif) % 2,3 % 10,3 Hallbook O. Ann Surg 1996, 224:58 Joo JS DCR 1998, 41: 700

28 CJPAA Onkolojik sonuçları 6 yıllık prospektif çalışmada 167 orta-alt rektum kanserli olguda CJPAA sonrası 5 yıllık sürvi % 68,8 bildirmiş.böylece onkolojik açıdan olumsuz bir etki olmadığı belirtilmiştir. Berger A. DCR 1999, 42:1265 Poşta lokal rekürrens; metakron lezyon, implantasyon, peristaltizm azalmasına bağlı stazis nedeniyle gelişen displaziden dolayı gelişir. Benzer 5 yıllık sürvi oranları Leo E, Int J Colorectal Dis 1994, 9:82 Paty PB, Int J Colorectal Dis 1995, 219:365 Bavrier A Ann Chir 2001, 126:18 Preop Kemo RT kombine edildiğinde CJPAA da lokal rekürrens azalmakta (% 7,2), sürvi uzamaktadır (% 83). Chandry V. Ann Surg 2000, 66:387

29 TCP/CJP nın barsak fonksiyonları açısından karşılaştırılması 3.ay 6.ay 12.ay TCP CJP TCP CJP TCP CJP Ortalama dışkı sıklığı benzer benzer benzer Sıkışma benzer benzer benzer Fregmantasyon benzer benzer benzer İnkontinens (grade) benzer benzer benzer İnkontinens (skor) benzer benzer benzer Gece kaçırma (*) 1 2 Lavman kullanımı (olgu) (*) - 2(*) Antidiyareik kullanımı (olgu) benzer benzer benzer Pimentel JM Colorectal Disease 2003, 5: 465

30 CJP, TCP ve SCAA arasında 1.yılda barsak fonksiyonları Barsak fonksiyonları CJP TCP SCAA n:16 n:20 n:17 Dışkılama sayısı Antidiyareik kullanımı Kontinens üç grup arasında fark yok Mantyh CR, Fazio VW. DCR 2001, 44:37

31 TCP de ne sağlanıyor? TCP deneysel çalışmalarda neorektal volümü %40 arttırmaktadır Maufer CA Br J Surg 1999, 86:1451 TCP de anti mezenterik yüzdeki CP kolonik propulsiyon kesintiye uğramaktadır Mantyh CR DCR 2001, 44:34

32 TCP/CJP anorektal fizyolojik etkileri Preop 3.ay 6.ay 12.ay TCP CJP TCP CJP TCP CJP TCP CJP İstirahat basıncı benzer benzer benzer benzer Max sıkışma basıncı benzer benzer benzer benzer Max tolerabl volüm Maximum sıkışma ve istirhat basınçları 12. ayda preop değerlere ulaşmıştır Pimentel JM,Colorectal Disease, 2003, 5:465

33 Barsak fonksiyonları: Dışkılama sıklığı,dışkı erteleme zamanı,gece kaçırma, gaz kaçırma, gaz çıkarırken dışkı kaçırma, dışkı-gaz ayırımı, perineal irritasyon, tuvalet bağımlılığı, antidiyareiklavman gereksinimi,tenezm, fregmentasyon inkomplet, boşalma. CJP TCP Gece kaçırma 4. ayda daha az P<0,05 Gaz çıkarma sırasında 1.yılda aynı dışkı kaçırma Dışkı fregmantasyonu daha iyi (4.ayda) aynı (1.yılda) Ho YH Ann Surg :49

34 Yaşam kalitesi skoru CJP/TCP (1.yılda) CJP TCP Yaşam tarzı 3,5 3 p=0,106 Coping/davranış 3,5 3 p=0,154 Depresyon/persepsiyon 3,6 3,2 p=0,140 Mahçubiyet 3,6 3,2 p=0,423 Ho YH Ann Surg 2002,236:49

35 Poşlu, poşsuz olgularda anastomoz kaçağı Çalışmalar CJP TCP SCAA Randomize çalışmalar Ho % 15,9 - Halböök 1996 % 2 - % 15 Hida 2005 % 6,5 % 8,3 Non randomize çalışmalar Ho 2001 Lazorthes 1997 Ho 1996 % 0-4,9 - % 0-17 Joo 1998 Dehni 1998

36 TCP ne zaman tercih edilmelidir? TCP nin kaçak oranının SCAA daki gibi yüksek olması, 1. Yıl sonunda barsak fonksiyonlarında CJP den farklı olmaması, CJP olgularıyla yaşam kalitesi skorunun ve anorektal manometri ve EAUS sonuçlarının benzer olması nedeni ile TCP teknik olarak CJP yapılamadığı (dar pelvis,kısa-kalın meso v.b) durumlar dışında tercih edilmemelidir. Uygulandığında defonksiyone stoma mutlaka gündeme gelmelidir. Ho YH Ann Surg 2002, 236:49

37 Sorular ; RT poş tasarlanışını etkiler mi? Evet CJP de Post op RT anal kanal istirahat basıncını azaltır,neorektum kompliansını azaltır. TME sonrası RT indikasyonu dikkatli konmalıdır. Postop RT düşünülüyorsa ICI-P yapılmamalıdır. Rink AD, Zentralbl Clin 2002,127:764 Poş için kullanılacak segmentin (sigmoid/inen kolon) farkı varmıdır? Hayır 44 er olgu;dışkılama sıklığı, inkontinens, urgency, pad kullanımı, inkomplet boşalma hissi, anorektal fizyolojik sonuçlar arasında fark saptanmamıştır. Heah SM, DCR 2002,45:322 Poş tasarlanışında yaş önemlimidir? Hayır 75 yaştan büyük 20 olgu(ort 82) / küçük(ort 63) 37 olgu karşılaştırılmıştır. Dehni N, Am J Surg 1998,175:209

38 POŞ ameliyatlarının fonksiyonel avantajlarının yaşam kalitesini arttırıp arttırmadığı tartışmalıdır. CJP özellikle ultra-low (<4cm) anastomozlarda yararlı gibi görülmektedir. CJPAA un hastanın genel yaşam kalitesine etkisiyle ilgili veriler kısıtlıdır. Hallböök multisentrik randomize çalışmasında CJPAA/SCAA ameliyattan önce ve bir yıl sonra karşılaştırmıştır. Nottingham sağlık profili kullanarak ölçülen genel yaşam kalitesine gelişmiş poş fonksiyonlarının yansıyıp yansımadığını araştırmıştır. Yapılan cerrahinin her iki grupta da yaşam kalitesi skorunu düzeltmiş olması CJPAA nın yaşam skorunu daha iyi arttırdığı şeklinde yorumlanmasına olanak sağlamamıştır. Halböök O, Scand J Gastroenteral 1997,32:490

39 Teşekkürler...