Kanama Diyatezli Hastan n Anamnez Özellikleri, Muayene Bulgular, Rutin Kanama Diyatez Testleri ve Yorumlanmalar

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s Kanama Diyatezli Hastan n Anamnez Özellikleri, Muayene Bulgular, Rutin Kanama Diyatez Testleri ve Yorumlanmalar Prof. Dr. Gülten Aktu lu Sözcük anlam kan ak m n n durmas olan hemostaz sistemindeki bir bozukluk sonucunda ortaya ç kan ve bireyde kanama e iliminin artmas ile karakterlenen bozukluklara kanama diyatezleri (hemorajik diyatezler) ad verilir. Kanama diyatezleri, de iflik etiyolojili çok genifl bir gruptur. Temel ö eleri gözönüne al rsak hemostazda 3 komponent görevlidir. Bu komponentler: 1. Damarlar 2. Trombositler 3. Plazma proteinleridir. Damar hemostatik komponenti, kan n içinde akt damarlar ve bu damarlar saran ekstravasküler dokular içerir. Lokal bir damar hasar olufltu- unda damar duvar d fl na ç kan kan n ekstravasküler dokular n içinde birikimi, bu alanda hacim art fl na neden olarak damar duvar na geri bir bas nç uygulanmas n, venül ve kapillerlerin kollabe olmas n sa lar. Ekstravasküler dokular n hemostaza destekleri, bu dokular n kitlelerine, tiplerine ve tonüslerine ba l olarak farkl l klar gösterir. Damarlar n hemostaza katk s damar n çap na, damar duvar ndaki düz kas miktar na ve damar n iç yüzünü kaplayan endotel hücre dizilerinin bütünlü üne ba l d r. Trombositler ve plazmadaki prokoagülanlar hemostazda rol oynayan intravasküler komponentleri olufltururlar. Bunlar p ht veya trombüs oluflturmak üzere koagülasyonda ya da p ht veya trombüsün erimesinde (fibrinolizisde) görevlidirler. Damar, trombosit ve plazma faktörlerinin aralar nda etkileflmeleri sonunda p ht oluflturulur ve kanama durdurulur. Hasarl damar n iyileflmesi halinde yine ayn mekanizmalar arac l ile görevini tamamlayan p ht eritilir ve 17

2 Gülten Aktu lu kan ak m yolu aç larak dolafl m n devam sa lan r. Normal flartlarda p ht oluflmas ve erimesi çok hassas dengeler ile devam ettirilir. Bu dengenin bozulmas, p ht oluflmas n n yetersizli i veya fibrinolizisin artmas hipokoagülasyona (hemorajik diyatez), vasküler sistemde kontrolsüz trombüs oluflmas ise hiperkoagülasyona neden olur. Her iki patolojik durumun da acil olarak kontrol edilmesi gereklidir. Hemorajik diyatezler, hemostazda görevli bir veya birden fazla komponentdeki bozukluklar sonucunda do umsal yada edinsel olarak ortaya ç kar. Defektin birden fazla komponentde olmas tablonun daha da a rlaflmas na neden olur. Do umsal bozukluklar genellikle bir komponentdeki defektten ileri gelirken edinsel defektler çeflitlilik gösterebilir ve birden fazla komponenti ilgilendirebilirler. Edinsel defektler do umsal defektlere göre daha s k görülürler. Bir kanama diyatezinin tan s öykü, klinik bulgular ve laboratuar bulgular n n birlikte de erlendirilmesine dayan r. Öykü, bu birliktelikte en önemli elemanlardan biridir; özellikle hemostaz testlerinin normal bulunabilece i hafif kanama diyatezli hastalarda çok daha fazla anlam kazan r. Rutin taray c laboratuar testlerinin öykü ve fizik muayene yerine kullan lmas hatal bir yöntemdir. Özenle al nm fl bir öykü ve dikkatli bir fizik muayene, kanama diyatezinin, hemostaz n hangi komponentindeki defektten ileri geldi i konusunda çok anlaml bilgiler verebilir. Bu çok önemli ad mlar n atlanmas afl r tetkiklerin yap lmas na, konu d fl laboratuar anomalilerinin saptanmas na veya anlaml bir hastal n varl na karfl n tarama testlerinin negatifli inden do an hatal güven duygusunun kazan lmas tehlikesine yol açabilir. Bu yöntemlerle elde edilen verilerin sonuçlar na göre istenen laboratuar testleri önce basit, araflt r c testler olarak uygulan r ve var lan sonuçlara göre de 2. basamak özel ileri testler istenir. Kanamal bir bireyde, öncelikle bu kanaman n gerçek bir kanama diyatezinin göstergesi olup olmad n irdelemek gerekir. Kanama diyatezleri, hastalarda kanamalar n de iflik odaklardan geliflmeleri, yineleyici olmalar, travmatik ve/veya spontan olarak geliflebilmeleri, uzun süreli olmalar ve giriflim gereklili i do urmalar ile yerel bir patolojiden ileri gelen kanamalardan ay rdedilebilirler. Hekim hafif eksikliklere ba l kanamalar n öyküye yans mayabilece i bilgisi ile bireyde anlaml bir kanama öyküsünün olmamas n n hafif bir hemorajik bozuklu u d fllamak için yeterli olmayabilece ini an msamal d r. Hafif hemofili veya hafif von Willebrandl hastalar, anlaml bir öyküleri olmamakla birlikte cerrahi giriflimleri izleyerek kanayabilirler. Kanama öyküsü ileri yafllarda bafllayan kiflilerde de bu hafif faktör eksikli i olas l klar n düflünmek gereklidir. Anlaml klinik öykü ve özenli fizik muayene hekime kanama diyatezinin varolup olmad, varsa hemostaz n hangi evresine ait oldu u, edinsel veya do umsal ve genetik nakilli 18

3 Kanama Diyatezli Hastan n Anamnez Özellikleri, Muayene Bulgular, Rutin Kanama Diyatez Testleri ve Yorumlanmalar olup olmad, etiyolojide farmakolojik bir neden veya bir baflka hastal n katk s n n bulunup bulunmad konusunda bilgi verir. Kanama diyatezlerinin en s k görülen semptomlar kolay çürüme, spontan mukoza kanamalar, menorajiler ve cerrahi giriflim yada do um gibi travmalar izleyerek geliflen kanamalard r. Bu semptomlardan birkaç n n birlikteli i anlaml l klar n daha da art r rken izole bir hemoptizi, hematemez veya rektal kanama çok ender olarak bir kanama diyatezinin tek semptomu olarak ortaya ç kabilir. Bu hastalarda kanama diyatez testlerinden önce yerel bir patolojinin araflt r lmas gereklidir. Örne in cerrahi giriflim yerinden kanamas olan bir hastada, dren ve/veya damar giriflim yerleri gibi doku hasar oluflturulan di- er yerlerde kanama olmamas, sistemik bir kanama e ilimi art fl ndan çok hemostazda teknik bir yetersizli in varl n düflündürür. Spontan hemartroz ve kas içi kanamalar sekonder hemostaz özellikle de Hemofili A veya B yi düflündürürken, mükokütanöz kanamalar daha çok primer hemostaz evresine ait bozukluklar ve von Willebrand hastal n n (vwh) bulgular d r. Hastalar n kanama semptomlar n de erlendirmeleri farkl l klar gösterir. Baz bireyler ciddi semptomlar umursamazken baz lar minör semptomlara bile çok önem verirler. Standart bir sorgulamada birçok sa l kl birey bile afl - r kanama veya çürüme e iliminden söz eder. Özellikle kad nlarda bu yan tlara daha s k rastlan r. Kolay çürüme sadece etraf uzuvlara özgü ise bu sa l kl bireylerde de s k görülen bir fenomendir. S rt, gövde gibi travmaya aç k bölgeler d fl ndaki yerlerde spontan, tekrarlayan çürükler hemostatik bir defektin varl n düflündürmelidir. Seyrek epistaksis yine sa l kl bireyler ve çocuklarda s k görülebilirken çift tarafl, s k, yafl ilerlemesi ile s kl azalmayan epistaksisler anlaml d r. Yine çok karfl lafl lan bir semptom, f rçalamay izleyerek geliflen difl eti kanamas d r. Spontan olarak geliflmedi i, di er kanama diyatezi belirti ve bulgular na efllik etmedi i ve iyi bir difl hijyeni ile birlikte olmad - sürece yine sistemik bir kanama diyatezi belirtisinden çok yerel bir patolojiyi dikkate almay gerektirir. Difl çekimi (özellikle molar difller) ve tonsillektomi, hemostaz n normalli ini göstermeleri aç s ndan ciddi anlam tafl yan giriflimlerdir. Giriflimi izleyen 24 saat içinde durmayan veya durduktan sonra yeniden bafllayan taze kanama, travma alan na tampon, dikifl gibi yeni giriflimler gerekmesi anlaml objektif bulgulard r. Jilet kesilerini izleyerek geliflen afl - r kanamalar primer hemostaz n trombositer komponenti ve vwh de s k görülür. Menorajiler de erlendirilmesi güç, s k görülen problemlerdir. Kad nlar n normal mensesler ile ilgili kanamalar de ifliklikler gösterirse de menorajiler kanama diyatezlerinin özellikle vwh n n, kalitatif veya kantitatif trombositer defektlerin ve FXI eksikliklerinin önde gelen semptomu olabilir. 7 günden daha uzun süreli kanama ve/veya 3 günden daha uzun süreli a r kanamalar, mensesin ilk birkaç gününde normal günlük aktiviteleri sürdürme güçlü ü, 19

4 Gülten Aktu lu diyette eksiklik olmaks z n tekrarlay c demir eksikli i varl a r kanama göstergeleridir. Menarflda kifliye kan veya kan ürünleri ile destek tedavisi gerekmesi de yine anlaml bir bulgu olabilece i gibi bütün bu belirti ve bulgular endometriyal veya hormonal bir disfonksiyonun da göstergesi olabilirler. Postpartum hemorajiler uterusa ait lokal nedenlere ba l de il ise vwh, FXI eksikli i, hemofili A ve B tafl y c l na, edinsel olarak da yayg n damar içi p ht laflmas (DIC) ve trombopenilere ba l olarak geliflebilirler. Tekrarlay c spontan abortuslar fibrinojendeki kalitatif ve kantitatif defektlerin, FXIII eksikli i veya antifosfolipid sendromunun göstergesi olabilirler. Hemoptizi, hematüri, hematemez ve hematoflezinin tek bafllar na hemostatik bir bozuklu un ilk belirtisi olarak ortaya ç kmalar çok ender görülür. Hemostatik bir defekt anatomik bir bozuklu a ba l olay n daha da a rlaflmas na neden olabilir. Basit bir üriner infeksiyon hematüriyi, gastritte aspirin kullan m hematemezi uyarabilir veya art rabilir. Hemoroidlere ba l bir hemateflezinin vwh ve anjiyodisplazi ve/veya trombositer defektlerle birlikteli- i semptomlar n tekrarlay c bir özellik kazanmalar na yol açabilir. Kanama e iliminin alt nda bir travma veya provokasyon varl n n araflt - r lmas öyküde önem tafl r. Cerrahi giriflim, do um, travma gibi hemostaz n ciddi bir flekilde de erlendirilmesini sa layacak anlaml kriterlere olumsuz yan t al nmas en az ndan bu esnada hastada sistemik bir kanama diyatezinin varolmad n kan tlar. Buna karfl l k bu giriflimler aras nda, rutinde genellikle gerekli olmayan kan ve kan ürünlerinin kullan m na gereksinim duyulmas, hemostaz defekti için olas bir göstergedir. Hemartrozlar, kas içi kanamalar hemofililerde ay r c tan için çok anlaml bir bulgudur. Eklemlerde yineleyen a r, fliflme ve hareket k s tl l n n etrafl biçimde soruflturulmas gerekir. Bu bulgu hemofililer ve von Willebrand hastal d fl nda, di er faktör eksikliklerinin seyrek bir bulgusudur. Hemofiliklerde s kl kla sünneti izleyerek geliflen kanamalar ilk semptom olarak belirlenebilir. Göbek kordonu kanamas ve yara iyileflmesinde gecikme FXIII eksikli inin özel bir bulgusudur; disfibrinojenemilerde de görülebilir. Hemofiliklerde yara iyileflmesinde gecikme, cerrahi girifliminin yetersizli inin göstergesi olarak da belirebilir. Kanaman n de erlendirilmesinde ilaç öyküsü de çok önem tafl r. Aspirin ve nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar, antikoagulanlar, trombolitik ilaçlar, kan volümü artt r c lar, beta laktam grubu antibiyotikler kalitatif trombosit bozuklu u yaparak, genifl spektrumlu antibiyotikler K vit. eksikli ine neden olarak, antikonvülzan ilaçlar (sodyum valproate) ve daha pek çok ilaç hem kanama geliflmesine hem de kanaman n fliddetinin artmas - na neden olurlar. laçlar ayr ca karaci er, böbrek gibi baz organlar n disfonksiyonuna yol açarak yine hemostaz etkileyebilirler. Özellikle son y llarda alternatif t pta yayg n kullan m alan bulan reçete d fl ilaçlar, çeflitli maddeler, 20

5 Kanama Diyatezli Hastan n Anamnez Özellikleri, Muayene Bulgular, Rutin Kanama Diyatez Testleri ve Yorumlanmalar içeriklerinin tabiat ve içerdikleri aktif maddelerin dozlar hakk nda kesin bilgiler edinmenin güçlü ü nedeniyle özel problemler oluflturmaktad r. Bireyin beslenme öyküsü de malnütrisyon veya malabsorpsiyona veya tek yönlü beslenmeye ba l hemostatik defektlerin ortaya ç kar lmas aç s ndan önem tafl r. Kanama diyatezi semptomlar n n ilk görüldü ü yafl, kanaman n edinsel veya do umsall n ay rdetmekte yararl olur. Bebeklik ça nda bafllayan semptomlar kal tsal bir kanama diyatezini gösterirken edinsel hastal klar n belirtileri ileri yafllarda ortaya ç kabilir. Edinsel bir hastal k olan ITP de belirti ve bulgular çok erken yafllarda bafllay p ileri yafllara kadar devam edebilirken, kal tsal birer hastal k olan herediter hemorajik telanjiektazi ve hafif Ehlers Danlos sendromunda ise belirti ve bulgular n ileri yafllarda ortaya ç kabilece- i hat rlanmal d r. Kal tsal bir hastal k söz konusu oldu unda aile öyküsü ve rk önem tafl r. Baz rklarda da genetik yap nedeniyle (Eskenazi Yahudilerinde FXI prevalans n n yüksekli i gibi) belirli hastal klar daha s k görülür. Aile a ac n n çizilmesi genetik geçiflin tipi hakk nda bilgi verir. Ailenin en az bir jenerasyon geriye gidilerek incelenmesi, sa lanabilirse t bbi kay tlar n irdelenmesi daha da anlam tafl r. Baz hastal klar cinse ba l resesif geçifl gösterirken (Hemofili A ve B) di er baz kal tsal hemorajik hastal klar her iki cinsi de tutabilir. Aile öyküsü hasta taraf ndan bilinmiyorsa veya hemofiliklerde hastal k bir mutasyon sonucu ortaya ç km fl ise, bu bireyde anlaml bir aile öyküsünün olmamas hastal n varl n reddettiremez. FVIII ve FIX düzeyleri düflük olan tafl y c larda da kanama öyküsünün bulunabilece i unutulmamal d r. Edinsel hemofili v.d. gibi otoimmun kökenli kanama diyatezleri ile romatoid artrit v.d. gibi di er otoimmun kökenli hastal klar n birlikteli i, hipotiroidide akiz von Willebrand sendromunun, amiloidozda FX eksikli inin, karaci er yetersizlikleri, a r böbrek yetersizlikleri ve kemik ili i yetersizliklerinde kanama diyatezlerinin görülebilmesi edinsel kanama diyatezlerinin s kl kla bir sistemik hastal a ba l veya birlikte olabildi inin göstergeleridir. F Z K MUAYENE Kanama diyatez tan s için öykü kadar anlaml bir giriflim de hastan n fizik muayenesidir. Spesifik semptom ve bulgular tan sal anlam tafl rlar; bu nedenle kanamalar n tipik örneklerini tan mak ve anlamlar n bilmek gereklidir. Primer hemostaz defektleri erken kanama özellikleri ile, p ht laflman n eriyik faz na ait sekonder hemostaz defektleri ise geç kanama özellikleri ile belirlenirler. Primer hemostaz defektleri deri ve mukoza kanamalar, sekonder hemostaz defektleri ise daha çok hemartroz, hematom gibi derin doku kanamalar ile karakterlenirler. 21

6 Gülten Aktu lu Tablo 1. Kanama diyatezlerinin klinik bulgular n n karfl laflt r lmas * Bulgu Vasküler veya trombositer Koagulasyon bozukluk bozuklu u Petefli Karakteristik Nadir Derin hematomlar Nadir Karakteristik Yüzeysel ekimozlar Karakteristik, genellikle ufak ve S k, genellikle büyük çok say da ve tek Hemartroz Nadir Karakteristik Geç Kanama Nadir Karakteristik Yüzeyel kesi veya çiziklerden kanama Devaml, s kl kla a r Minimal Cinsiyet Göreceli olarak kad nlarda s k Kal tsal formlar n %80-90 erkeklerde Aile öyküsü varl Nadir S k Kanaman n yeri Deri, mukoza, difleti, burun v.d. Derin dokular; kas içi, eklem Cerrahi giriflim sonras kanama Hemen, genellikle hafif Geç (genellikle 1-2 gün), s kl kla a r * Turgeon Mary L: Clinical Hematology. Theory and Procedures. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins p:430 dan al nm flt r. Fizik muayenede hekim kanama bulgular veya flekilleri, altta yatan ve hemostatik bozuklu a yol açabilecek nedene ait bulgular aramal d r. Petefli ve ekimozlar deride özellikle hidrostatik bas nc n en yüksek oldu u yerlerde aranmal, giriflim yerleri kontrol edilerek hematom, ekimoz, s z nt fleklinde kanamalar n varl kontrol edilmelidir. Palpabl ve non palpabl purpuralar, bütün müköz membranlarda basmakla solan toplu i ne bafl büyüklü ünde eritematöz noktalardan çap birkaç santimetreye kadar ç kabilen klasik kiraz ms anjiyomatalar flekline kadar de iflebilen telanjiektazilerin varl, derinin elastisitesi, eklem hiperekstansibilitesi, eklem deformiteleri; eklemlerde hareket k s tl l araflt r lmal d r. A z içinde hemorajik bül veya büller trombositopeninin göstergesi olurken göz dibi kanamalar n n lokal oküler patolojiye, hipertansiyona, diyabete ba l olabilece i gibi a r anemi ve/veya trombositopeninin göstergesi de olabilece i, difl etlerinde subperiostal kanamalar, deride perifoliküler hemorajiler ve tek yönlü beslenme özelliklerinin skorbütün özel olarak araflt r lmas n gerektirdi i hat rlanmal d r. Kanama diyatezli bir hastada baz birliktelikler yol gösterici olabilir, örne- in müko-kütanöz albinizmin varl kalitatif bir trombosit defekti ile iliflkinin göstergesi olabilirken eklemler ve deride hiperekstansibilite ve hiperfleksibilite ba dokusu hastal klar na sekonder vasküler kökenli, palmar eritemli kar nda venöz kollateralleri olan splenomegalili bir hastada ise karaci er yetersizli- ine ba l çeflitli kökenli kanama diyatezlerini düflünmek gerekir. Aydede yü- 22

7 Kanama Diyatezli Hastan n Anamnez Özellikleri, Muayene Bulgular, Rutin Kanama Diyatez Testleri ve Yorumlanmalar zü, mor strialar, gövdesel fliflmanl ve ensede ya depolanmas olan bir bireyde ise Cushing e efllik eden bir kanama diyatezinin varl düflünülmelidir. Anamnez ve fizik muayeneden sonra hastan n bir kanama probleminin olup olmad na klinik olarak karar verilir. Klinik karar kanama diyatezinin yoklu u veya varl, varsa a r, hafif veya flüpheli olup olmad yönünde verilir. Bu noktadan itibaren laboratuar ayr m bafllar. Laboratuar testlerinin seçilmesinde kanaman n tipi hakk nda verilen karar anlaml bir yard mc d r, her hastadan her laboratuar testinin istenmesi hem birey hem de laboratuar için gereksiz ve afl r bir yük oluflturaca ndan testlerin belirli bir bilinçle istenmesi gereklidir. Al nan anlaml öykü ve özenli fizik muayene kanaman n hemostaz komponentlerinden hangisine ait oldu unun saptanmas n ve testlerin ona göre yönlendirilmesini sa lar. A r kanama diyatezli bir hastada klinik de erlendirme ve laboratuar tan s aç s ndan genellikle bir güçlükle karfl lafl lmaz. Güçlük hafif kanama diyatezli hastalarda ortaya ç kar. Anamnez yeterli al nmazsa bu verilere dayan larak s kl kla yetersiz laboratuar tetkikleri yap l r. Oysaki rutin araflt r c testlerin normal olmas na ra men öyküde al fl lmam fl bir kanaman n varl hemostaz mekanizmas n n çok dikkatle araflt r lmas n gerektirir, hafif hemofili A, hafif von Willebrand hastal ve yine hafif kalitatif trombosit hastal klar kolayl kla atlanabilen tan lard r ve bu hastalarda cerrahi giriflim s ras nda a r kanamalar geliflebilir. Anamnez ve fizik muayeneye dayan larak istenen laboratuar testlerinin de erlendirilmesi hekimin testlerin anlam n, hata kaynaklar n ve metodolojiyi bilmesine dayan r. Hemostaz n tümünü kapsayan güvenilir tek bir test söz konusu olmad gibi preoperatif dönemde yap lan rutin testlere dayan larak yap lan cerrahi giriflimlerin kanama aç s ndan komplikasyonsuz geçece i de kesin de ildir. (Bak n z: Preoperatif de erlendirme). Testlerin hasta populasyonu, uygulanan yöntem, kullan lan araç, gereç, ayraç sistemleri ve bunlar n hepsinin etkileflmelerine ba l oldu u bilincinde olmak gereklidir. Kalite kontrolüne çok özen gösterilmeli ve bu ifle daha ven ponksiyonu s ras nda bafllanmal d r. Vene girifl s ras nda yap lan hatalar doku tromboplastininin sal nmas na, p ht laflma mekanizmas n n aktivasyonu ile sonuçlar n de iflmesine neden olur. Hemostaz testleri için hastalar n kanlar n n testlerin yap laca laboratuarlarda al nmas ve bekletilmeden kullan lmas gereklidir. Çok özel önlemler al nmad kça donmufl örneklerden (özellikle FV ve FVIII) çal fl lmamas gereklidir. Al nan kan örneklerinde antikoagulan/kan oranlar na çok özen gösterilmesi, tüplere ne az ne çok, tam al nmas gereken kadar kan al nmas, tüplerin çok iyi kar flt r lmas, p ht oluflan tüplerde çal flma yap lmamas gibi genel laboratuar kurallar na s k s k ya ba l kal nmal d r. Laboratuar testlerinin referans aral, hasta örnekleri ile ayn flartlarda sa l kl gönüllülerden haz rlanan plazma, serum v.d. gibi örneklerden tayin yap lmas ile sa lan r, ortalama ve %95 güve- 23

8 Gülten Aktu lu nilirlik hudutlar referans aral n oluflturur. Her laboratuar kendine özgü referans aral klar n mutlaka belirlemelidir. Laboratuarda araç, gereç ve ayraçlardan herhangi birinde bir de ifliklik yap ld nda referans aral n n yeniden saptanmas gerekir. Koagulasyon testlerinde son nokta p ht n n oluflmas - d r. P ht oluflumu gözle yada mekanik veya foto optik yöntemlerle izlenir. Son iki yöntem gözle takibe göre daha güvenilir yöntemlerdir ve vizüel yöntemin yerini almaktad r. Rutin kanama diyatez testleri de erlendirilirken kabaca hemostaz n üç komponentden olufltu unu, in vivo uygunlu u münakaflal olmakla birlikte testlerin anlafl lma kolayl aç s ndan p ht laflman n ekstrensek, intrensek ve ortak yollar n birlikte çal flmalar sonucunda sa land, tüm hemostaz gösteren tek bir test olmad göz önüne al narak bu komponent ve yollara ait testler ayr ayr irdelenecektir. Hemostaz n birinci komponenti olan vasküler komponent için spesifik bir test yoktur. Primer hemostaz döneminde görevli olan vasküler ve trombositer komponentlerin de erlendirilmesinde kanama zaman kullan labilir. Saf vasküler purpural olgular n çok az bir bölümünde kanama zaman nda uzama saptan r, di er bütün hemostaz testleri normal bulunur. Primer hemostaz n ikinci ö esi ise trombositlerdir. Trombositlerde geliflecek kantitatif ve kalitatif bozukluklar kanama diyatezine neden olur. Kantitatif defektler kalitatif defektlere göre s k görülürler, daha büyük s kl kla edinseldirler. Kalitatif defektler ise do umsal olabilirler. Trombositlerin kantitatif (say sal) defektleri bu hücrelerin faz kontrast mikroskobunda Brecher-Cronkite yöntemi ile manuel veya otomatik say c larla say lmas, her iki halde de say mlar n çevresel kan yayma preparatlar ndan kontrol edilmesi ile belirlenir. Trombositler için normal bir eriflkinde referans aral x 10 9 /L dir. Faz kontrast mikroskobunda yap lan say mlarda iki kamara aras nda trombosit say s aç s ndan %20 veya daha fazla fark bulunmas say m n taze al nm fl kan örnekleri ile yeniden yap lmas n gerektirir. Psödo (yalanc ) trombositopeni seyrek olmayarak (%0.09-%0.21) karfl lafl lan bir problemdir, gereksiz ve pahal araflt rmalar n yap lmas na neden olur, bu yanl fll ktan da kaç nmak için trombosit say s n n mutlaka çevresel kan yayma preparatlar ndan kontrol edilmesi gereklidir. yi yay lm fl kaliteli bir preparat n incelenmesinde immersiyon objektifi ile bakmalarda yaklafl k 100 eritrosit için 3-10, 200 eritrosit için 5-20 trombosit bulunmal d r. Yayma preparatlar n n incelenmesi hatal al nan kanlardaki p ht laflmaya veya trombosit kümelerinin oluflmas na ba l hatal düflük trombosit say lar için uyar c oldu u kadar kronik myeloproliferatif hastal klarda ve baz kalitatif trombosit hastal klar nda görülebilen dev trombositlerin, myelodisplastik bozukluklarda görülebilen displastik de iflikliklerin ve baz durumlarda trombositopenilerin nedeninin saptanabilmesini sa lar. 24

9 Kanama Diyatezli Hastan n Anamnez Özellikleri, Muayene Bulgular, Rutin Kanama Diyatez Testleri ve Yorumlanmalar Hatal Düflük Trombosit Say s "Psödotrombositopeni": Dikkatsiz venöz giriflim veya yetersiz antikoagulan kullan m p ht oluflmas na, say m yap lmadan kan n uzun süre bekletilmesi trombositlerin kümelenmelerine neden olarak yapay trombositopeniye yol açabilir. Otomatik say c lar partikül çap - na göre düzenlenmifllerdir ve 2-20 fl aras ndaki partikülleri trombosit olarak alg larlar. Bu nedenle Bernard Soulier, kronik myeloproliferatif hastal klar v.d. gibi hastal klarda görülen dev trombositler hakiki trombosit olarak tan namad klar ndan böyle durumlarda düflük trombosit say s bildirilir. Trombositler nötrofillere yap flabilirler (trombosit satellitizmi) yine otomatik say c lar bu trombosit/lökosit kümelerini lökosit ve trombosit olarak sayamad klar ndan hem psödolökopeni hem de psödotrombositopeni rapor edilebilir, trombosit kümeleri lökosit boyutuna eriflirse bu kez de lökosit olarak say l p lökositoz ve trombositopeni sonucu verilebilir. Çevresel kan formülünün incelenmesi hem trombosit satellitizminin, hem trombositopeni ile uyumlu olmayan trombosit kümelerinin varl n n, hem de lökosit say s n n kontrolünü sa lar. Trombosit aglutininleri her antikoagulanda aktif olabilirler, bu nedenle do ru say m bazen kan n ancak do rudan amonyum oksalat içine al n p faz kontrast mikroskobunda yap lmas ile sa lanabilir. Düflük s larda (4 C-22 C) maksimum aktivite gösteren so uk aglutininlerin varl da yine trombosit kümelenmelerine neden olarak psödotrombositopeni oluflturabilir. Primer hemostaz n göstergesi olan test kanama zaman d r. Trombosit/damar duvar etkileflmesi ve primer hemostatik pla n oluflma süreci; oluflturulan standart bir yarada hasar an ile kanaman n durdu u an aras ndaki sürenin saptanmas ile ölçülür. Sensitivitesi ve spesifitesi düflüktür. Kanama riskinin tan s ve tahmini için güvenilir bir test de ildir. Özellikle de kanama öyküsü bulunmayan hastalarda preoperatif araflt r c bir test olarak anlaml l münakaflal d r. Tarifi basit olmas na ra men standardizasyonu en güç olan testlerden biridir. Derinin yap s, s s, deri damarlanmas n n özelli i, hastan n kulland ilaçlar (aspirin, nonsteroidal antienflamatuar) gibi bireye ait nedenler testi etkileyece i gibi testi uygulayan teknisyenin becerisi, alkolle temizlenen derinin tam kurumamas, insizyon yeri çevresindeki deriye çekme, germe hareketi uygulanmas, kesinin yeri, derinli i, uzunlu u, kesicinin kalitesi, boyutlar, uygulanma flekli, uygulama bas nc, filtre ka d n n insizyon yaras na do rudan de dirilmesi sonucu etkiler. Test tarihsel geliflim içinde kulak memesi veya parmak ucunun bir kesici ile delinmesine dayanan Duke yöntemi ile uygulanmaya bafllam fl, bunu sabit bir kapiller bas nç sa lanmas için kola bir tansiyon aleti manflonu tak larak 40 mmhg l k bir bas nç uygulanmas ve yine bir kesici ile ön kola yap lan kesiden oluflan kanaman n izlenmesi esas na dayanan Ivy yöntemi izlemifltir. Bu yöntemin yerini de zaman içinde Mielke kanama zaman (template, simplate) 25

10 Gülten Aktu lu alm flt r. Ticari olarak sa lanan (simplate, surg cut) cihazlar belirli bir kal p içinde yer alan kesicilerden oluflur. 40 mmhg l k sabit bas nç sa lanan kolda ön kol derisinde kal ptaki bir yar k arac l ile cihaz içindeki sustal kesicilerle derinli i ve boyu standart (2 x 5 mm) bir kesi oluflturulur ve kanaman n devam 30 sn lik aralarla izlenir. Testin referans aral 1 ile 9 dakikad r. Her laboratuar n mutlaka kendi referans aral n saptamas gereklidir. Hataya aç kt r. nsizyon yerinde keloid geliflme olas l vard r. Eritrositlerin yara d fl na ç kmas kesildikten sonra renksiz bir serum s zmaya devam etmesi testin bitifl noktas n n saptanmas güçlefltirebilir. Kanama zaman trombopenilerde, kalitatif trombosit bozukluklar nda, von Willebrand hastal nda, afibrinojenemi, a r hipofibrinojenemilerde, nadir baz vasküler bozukluklarda uzun olarak bulunur. Trombosit say s n n normal olmas na ra men kanama zaman n n uzun bulunmas veya kanama zaman ndaki uzaman n trombosit say s ile uyum göstermemesi kalitatif trombosit bozuklu u için gösterge olarak kabul edilir. Primer hemostatik pla n oluflmas n koagulasyon sisteminin aktivasyonu ve p ht n n oluflmas izler "Sekonder hemostaz". P ht oluflma evresi ve bu evre testleri testlerin anlafl lmas n kolaylaflt rmak amac ile intrensek sistem, ekstrensek sistem, ortak yol testleri olarak gözden geçirilecektir. P ht laflma Mekanizmas nda ntrensek Yolu Gösteren Test: Parsiyel Tromboplastin Zaman (PTT) ve bu testin modifiye flekli olup flimdilerde tümüyle onun yerini alm fl olan Aktive Parsiyel Tromboplastin Zaman (aptt) d r. Test intrensek sistem ve ortak yolu gösterir, bu yollarda görevli faktörlerde eksiklik veya kalitatif bir defekt varl nda, heparin tedavisinin izlenmesinde seçilmesi gerekli olan testtir. Bu yolda görevli faktörlerin düzey tayinlerinin de temelini oluflturur. Uygulanan yöntem ve kullan lan araçlara ba l olarak faktör eksikli i ve inhibitörlere karfl duyarl l de iflik olmakla birlikte FVII ve FXI- II d fl ndaki tüm faktörleri gösteren bir testtir. Testte sitratl kandan elde edilmifl trombositden fakir plazma, kalsiyum klorür, aptt ayrac (kontak faktörlerin maksimal aktivasyonunu sa layacak kaolin, selit, silika veya ellajik asit gibi bir aktivatör ve Tr F3 yerine kullan lan fosfolipid kar fl m ) kullan l r, sonuç saniye (") olarak bildirilir. Kullan lan yöntem, alet ve ayraçlara ba l olarak referans aral 20"-45" aras ndad r. Testin mutlaka normal kontrolle birlikte yap lmas gereklidir. Kontrol plazmalar kit sistemi ile birlikte liyofilize örnekler olarak sa lanabilir. Laboratuar n kendi haz rlad havuzlanm fl normal kontrol plazma havuzundan sa lanan plazma örnekleri de bu amaç için uygundur. Her laboratuar kendi kontrol sistemlerinin kontrol edilmesi gereken süreyi ve güvenli kontrol hudutlar n belirlemeli ve çift kontrol ile de erlerin yak nl n saptamal d r. Uygun flekilde yap ld nda intrensek ve ortak yol için de erli bir araflt r c testtir. Ortamda heparin varl nda intrensek ve 26

11 Kanama Diyatezli Hastan n Anamnez Özellikleri, Muayene Bulgular, Rutin Kanama Diyatez Testleri ve Yorumlanmalar ortak yolda görevli faktör veya faktörlerdeki eksikliklerde (faktör düzeyinin normalin %40-50 sinden az olmas halinde) veya kalitatif defektlerde, akiz dolaflan antikoagulan geliflmesinde (lupus inhibitörü), spesifik bir faktöre karfl (örn. FVIII e karfl ) antikor oluflmas nda test uzam fl olarak bulunur. Hatal sonuçlar; örnek toplamadaki hatalar, araçlar veya ayraçlardan kaynaklan r. Protrombin Zaman (PT) testi p ht laflma mekanizmas nda ekstrensek ve ortak yolu gösterir. Bu yolda görevli faktörlerin bir veya daha fazlas n n normalin %40-50 sinden daha az düzeylerde olmalar halinde (FVII, X, V, II ve fibrinojen) ve daha az s kl kla lupus antikoagulan veya FII, V, VII veya X a karfl geliflen spesifik antikorlar n varl nda uzar. Oral antikoagulanlar n uygulanma ve izlenmesinde kullan l r. Oral antikoagulan etkisi ile FII, VII, IX ve X azal r. FIX d fl ndakilerin azalmas PT ye yans r, FIX azalmas ise PT ile gösterilemez. Test sitratl kandan elde edilen trombositten fakir plazmaya tromboplastin ve kalsiyum klorür eklenmesi ile p ht oluflana kadar geçen zaman ölçer. fllem manuel ya da otomatik ayg tlarla yap l r. Testin mutlaka kontrol ile birlikte yap lmas gereklidir. Tromboplastin ticari olarak hayvan beyni, insan plasentas ve rekombinan insan tromboplastininden haz rlan r. Tromboplastinlerin duyarl l klar de ifliklikler gösterebilir. Araç ve gereçlere ait hata katk lar n uzaklaflt rmak amac ile genel çal flma prensiplerinin ciddiyetle uygulanmas gereklidir. Referans aral kullan lan ayraç ve yönteme göre de ifliklikler gösterir. Her laboratuar n kendi normal de erlerini bilmesi bildirmesi gerekli olmakla birlikte PT için normal de erler foto optik yöntemle 10"-12", manuel yöntemle 12"-14" dir. PT testi sonuçlar hastan n ve normal kontrolün protrombin zamanlar saniye olarak, hastan n protrombin zaman ve laboratuar referans aral yine saniye olarak, hastan n protrombin zaman n n referans aral n n ortalamas na bölünüp sonucun 100 ile çarp lmas ile elde edilen protrombin oran olarak, normalin protrombin zaman n n % 100 olarak al nmas ve hastan n protrombin zaman n n buna oranlanmas ile elde edilen yüzde aktivite olarak veya INR sistemi ile olmak üzere çeflitli flekillerde bildirilir. De iflik kaynakl tromboplastinlerin aktivitelerinin farkl l ndan kaynaklanan farkl sonuçlar ve de iflik de erlendirme sistemlerinin yaratt kar fl kl klar ortadan kald rmak, özellikle oral antikoagulan tedavide belirli standartlar sa layabilmek amac ile son y llarda Avrupa da yayg n olarak INR (uluslar aras normallefltirme oran ) sistemi kullan lmaya bafllanm flt r. INR hasta protrombin zaman n n normal kontrolün protrombin zaman ile k yaslanmas ve bu de erin ISI (uluslar aras duyarl l k indeksi) üssünün al nmas ile hesaplan r. ISI ise laboratuar n tromboplastinin standart tromboplastine oranlanmas ile elde edilir, hesaplanmas karmafl k matematiksel ifllemler ve genifl mukayeseli çal flmalar gerektirdi inden bu de er tromboplastin ayrac n haz rlayan ticari firmalar taraf ndan bildirilir. 27

12 Gülten Aktu lu ISI Hasta PT INR = ISI = Normal PT Laboratuar n tromboplastini Standart tromboplastin INR hesaplanmas ndaki amaç oral antikoagulan tedavi alt nda olan hastalar n monitorizasyonunun sa l kl bir flekilde yürütülebilmesidir. PT n n saniye yada yüzde oran olarak bildirilmesine k yasla bütün laboratuarlar aras nda bir bütünlük ve dolay s yla hastalara standard ve daha iyi bir antikoagulan tedavi yap labilme olana n sa lar. INR hemostatik sistemin veya trombotik durumlar n bafllang ç de erlendirilmesi için kullan lmamal d r. INR; faktörlerin plazma yar lanma sürelerindeki farkl l klar nedeni ile oral antikoagulan tedavisinin erken evrelerinde sadece F VII üzerindeki etkiyi aksettirebildi inden yan lt c olabilir, hasta stabil bir evreye geçti inde INR ye dayal sa alt mlar daha güvenilir olur. Testte hata her koagulasyon testinde oldu u gibi örnek toplama, ayraç ve araçlardan kaynaklanabilir. ISI de erinin yap mc firma taraf ndan do ru bildirilmemesi, INR de erlerinin do ru hesaplanmamas di er hata nedenlerini oluflturur. Fibrinojenin fibrine dönüflüm zaman n ölçen test Trombin Zaman (TT) testidir. Ortamda heparin varl nda, fibrinojendeki kantitatif veya kalitatif defektlerde (hipo, afibrinojenemi, disfibrinojenemi) ve ortamda fibrin (ojen) y - k m ürünlerinin varl nda TT uzun bulunur. Testin prensibi sitratl kandan elde edilen trombositten fakir plazmaya standart bir trombin solüsyonunun eklenmesi ile p ht oluflumu aras nda geçen sürenin, dolay s yla fibrinojenin fibrine dönüflüm zaman n n saptanmas - d r. Referans aral kullan lan trombinin konsantrasyonuna göre 8-9, 15-20, saniye olabilir. Mutlaka normal kontrol ile birlikte yap lmal, kontrol ve hasta plazmalar çift çal fl lmal, tüpler aras ndaki uyum saniye hudutlar nda olmal d r. Her laboratuar kullan lan ayraç ve gereçlere göre kendi normal hudutlar n belirlemelidir. Hata genel prensipler d fl nda plazman n trombositten tümüyle temizlenmemesi, dondurulmufl heparinli örneklerde çal fl lmas, trombinin stabilli inin bozulmas, testin trombinin cama yap flma özelli i göz önüne al nmadan uygulanmas ndan kaynaklanabilir. Kar fl m Çal flmalar : PT ve PTT de uzama saptand nda bu sonuç faktör eksikli i veya p ht laflma reaksiyonlar n inhibe eden maddeler olarak tan mlanabilen inhibitörlerin varl ndan kaynaklanabilir. Bu iki farkl etiyolojiyi ortaya ç karmak için kar fl m çal flmalar yap l r. Fazla say da normal vericiden haz rlanan plazmalar kar fl m nda (havuzlanm fl plazma) faktör düzeyleri %100 olarak kabul edilir. Havuzlanm fl plazmadan al nan örnek, F VIII düze- 28

13 Kanama Diyatezli Hastan n Anamnez Özellikleri, Muayene Bulgular, Rutin Kanama Diyatez Testleri ve Yorumlanmalar yi %0 olan a r hemofilik bir hastan n plazmas ile 1/1 oran nda kar flt r l rsa bu kar fl m n F VIII düzeyi %50 olur ve bafllang çta defektif olarak bulunan PTT de erinin normalleflmesi gerekir. Kar fl m n test de erinde tam bir düzelmenin olmamas inhibitör olas l n düflündürür. Lupus inhibitörlerinin akut etkili inhibitörler olmas na karfl n özellikle F VIII e karfl geliflen inhibitörler gibi baz inhibitörler ise süre ba ml inhibitörler oldu undan, testlerin, kar fl - m n 37 C lik su banyosunda 2 saatlik inkübasyonundan sonra tekrar gereklidir. Testler kan al m, araç ve gereçlerin kullan m için geçerli olan tüm önlem ve prensiplerin uygulanamamas, havuzlanm fl plazmada trombosit bulafl kl - n n olmas, antikor konsantrasyonunun çok düflük olmas, hastan n aptt veya PT yi etkileyecek bir tedavi alt nda olmas halinde hatal sonuç verebilir. Kar fl m çal flmalar sonucunda faktör düzeyleri tayini, lupus antikoagulan testleri veya faktör inhibitör testleri yap m endikasyonlar ortaya ç kar. Rutin araflt r c testler aras na Fibrinojen tayini de konulabilir. Fibrinojen fonksiyonel veya antijenik yöntemlerle tayin edilir. ki tayin yönteminin birlikte kullan m disfibrinojeni, tan s için yard mc olur. Klinikte en s k kullan - lan modifiye trombin zaman na dayal test sistemidir (Claus yöntemi). Bu yöntemle plazmaya yüksek konsantrasyonda trombin ilavesi ile fibrinojen konsantrasyonu tayin edilir. Bu süre fibrinojen konsantrasyonu ile ters orant - l d r. Her laboratuar n kendi referans aral n mutlaka saptamas gereklidir. Referans aral yaklafl k mg % dir. Kan al m, ayraç ve gereçlere ait hatalar d fl nda hemolizli veya hiperlipidemili bir plazmada çal flman n fotooptik ölçümleri etkilemesi, trombinin stabilli inin bozulmas, hastan n fibrinolitik tedavi alt nda olmas test sonuçlar - n n hatal olmas na ve de erlendirilmesine neden olur. Damarda p ht oluflmas ve kanaman n durmas evresinden sonra bu p ht n n temizlenmesi ifllemleri bafllar. P ht n n eritilmesi fibrinolitik sistemin aktif hale geçmesi ile bafllar. Fibrinolitik sistem ile ilgili rutin araflt r c test EEZ (öglobulin erime zaman ) testidir. Fibrin (ojen) y k m ürünleri, d-dimer tayinleri ve kromojenik substratlarla plazminojen tayinleri geliflmifl sistemler olarak kullan l rsa da EEZ halen birçok hematoloji laboratuar nda kullan lan bir testdir. Öglobulinler plazma su ile dilüe edilip asidifiye edildi inde çöken proteinlerdir. Bu çökelti plazminojen ve aktivatörleri ile plazmin ve fibrinojen içerir, fibrinolitik sistem inhibitörleri ise supernatanda kal r. Çökeltinin eritilip trombin ile p ht laflt r lmas s ras nda aktivatörlerin etkisi ile plazminojen plazmine dönüflür ve p ht erir. 37 C lik su banyosunda p ht n n tam erimesi için gerekli olan süre EEZ dir ve normal süre 90 dakikadan uzun olmal d r. Testin mutlaka normal kontrolle birlikte yap lmas gereklidir. 29

14 Gülten Aktu lu Rutin kanama diyatez testleri uygulanma düzeni Aktive parsiyel tromboplastin zaman (aptt) * Protrombin zaman (N)* Heparin tedavisi veya bulaflmas (+)* ( )* Heparini uzaklaflt r Kar fl m çal flmas yap aptt de düzelme (+) aptt de düzelme ( ) Faktör eksikli i nhibitör varl FVIII: C FVIII: Ag FVIII C: FVIII Ag: Von Willebrand Hast. Faktör IX FVIII C: N FVIII Ag: N FVIII C: FVIII Ag: N FVIII eksikli i FIX: N FIX FXI FIX eksikli i FXI FXI eksikli i FXI: N HMWK eksikli i Prekallikrein eksikli i FXII eksikli i Faktör tayini yap flaretlemeler*: uzun, düflük, N: normal, (+)/ (-): var/yok, FVIII C: Faktör VIII koagulan aktivitesi, FVIII Ag: Faktör VIII / vwf kompleksi antijen düzeyi 30

15 Kanama Diyatezli Hastan n Anamnez Özellikleri, Muayene Bulgular, Rutin Kanama Diyatez Testleri ve Yorumlanmalar Kan al m, antikoagulan fazlal, plazma haz rlanmas kurallar n n sa l kl uygulanmamas, öglobulin fraksiyonunun presipitasyon ifllemleri s ras nda ph de ifliklikleri, plazma proteinlerinin konsantrasyon farkl l klar, tüplerin afl r çalkalanmas test sonuçlar n etkiler. Plazma fibrinojen konsantrasyonu düflük, fibrin(ojen) y k m ürünleri yüksek ise zay f bir p ht oluflaca ndan test hatal appt:, PT: N (devam) nhibitör varl Kar fl m çal flmas nda erken (hemen) uzama Kar fl m çal flmas nda zamana ba l (geç) uzama Lupus antikoagulan Faktör inhibitörü Gerekli incelemeleri yap Faktör VIII inhibitör tayini (+) FVIII inhibitörü ( ) FIX inhibitör tayini (+) ( ) FIX inhibitörü FXI inhibitörü FXII inhibitörü HMWK inhibitörü Prekallikrein inhibitörü nhibitör tayinleri yap 31

16 Gülten Aktu lu PT, aptt (N) Coumadin varl (+) Coumadini uzaklaflt r ( ) K vitamini eksikli i K vit. uygula PT: Normalleflme PT: K smi düzelme PT: Düzelme yok K vit. eksikli i K vit. eksikli ine ek baflka bir etiyolojik faktör varl (+) Karaci er hastal öyküsü ve laboratuar ( ) Karaci er hastal Kar fl m çal flmas yap PT de düzelme (+) PT de düzelme ( ) K vit. eksikli i Karaci er hastal FVII eksikli i nhibitör varl Kar fl m çal flmas nda PT de erken (hemen) uzama Kar fl m çal flmas nda PT de zamana ba ml (geç) uzama Lupus antikoagulan Faktör inhibitörü varl Gerekli incelemeleri yap FVII inhibitör tayini olarak k sal r, tersine yayg n damar içi p ht laflmas nda oldu u gibi plazminojen düzeyi çok düflük ise erime zaman k salmaz yine hatal sonuç al n r. 32

17 Kanama Diyatezli Hastan n Anamnez Özellikleri, Muayene Bulgular, Rutin Kanama Diyatez Testleri ve Yorumlanmalar PT, aptt Heparin veya Coumadin varl (+) ( ) Antikoagulan uzaklaflt r Karaci er hastal DIC K vit. yetersizli i Karaci er hastal öykü ve laboratuar DIC i uyaracak veya birlikte olacak bir durum Fibrinojen Di-dimer DIC Karaci er hastal veya DIC ile uyumlu veri yok K vit. eksikli i K vit. uygula PT ve aptt de düzelme (+) ( ) K vit. eksikli i Kar fl m çal flmas yap PT ve aptt de düzelme (+) ( ) Faktör eksikli i nhibitör varl FI, II, V, X Faktör tayini yap Kar fl m çal flmas nda hemen (erken) uzama Kar fl m çal flmas nda zamana ba ml (geç) uzama Lupus antikoagulan gerekli incelemeleri yap FI, II, V, X inhibitörleri arama çal flmas yap Hemostaz testlerinin uygulanmas nda son nokta p ht oluflmas d r. F XIII ise hemostazda p ht oluflumundan sonraki evreyi aksettirdi inden söz edilen 33

18 Gülten Aktu lu testlerin hiç biri F XIII eksikli ini göstermez. Öyküsü F XIII eksikli ini düflündüren bir bireyde F XIII basit kalitatif tayin yöntemleri ile araflt r labilir. Bu yöntem plazmaya kalsiyum klorür ilavesi ile oluflturulan p ht n n 5 M üre veya monokloroasetik asit solusyonu içinde erime süresinin saptanmas esas na dayan r. Normal F XIII varl nda p ht ad geçen eriyiklerde 24 saat stabil kal r. Test heterozigotlar de il, homozigot a r eksiklikli (F XIII %1-2) olgular gösterebilir. Hemostaz testlerinin do ru de erlendirilmesinde öykü ve muayenenin öncelik tafl d, testlerin ancak bu bilgi ve bulgular n deste inde anlam kazanaca, laboratuar testlerinin hiçbir zaman öykü ve fizik muayene yerine kullan lamayaca hat rlanmal d r. Testlerin kullan lan araç, gereç, uygulama yöntemleri ve uygulay c ya göre sensitivitelerinin de iflebilece i bilinmelidir. Her laboratuar n kendi normal de erlerini saptamas yan nda testlerin yine ayn flartlarda yap lan normal kontrollerinin de bulunmas, hafif eksikliklerin rutin testlere yans mayabilece i bilinci ile rutin preoperatif testlerin ineffektif ve yan lt c olabilecekleri dikkate al nmal d r. KAYNAKLAR 1. Lotspeich - Steininger CA, Stienne Martin AE, Koepke JA. Clinical Hematology 2nd Ed. p: Lippincott- Raven Turgeon ML. Clinical Hematology: theory and procedures. 3rd Ed. p: Lippincott Williams-Wilkins, Ratnoff OD, Forbes CD. D sorders of Hemostasis. 3rd Ed. p: WB Saunders, Lascalzo J, Schafer AI. Thrombosis and Hemorrhage. 3rd Ed. p: Lippincott Williams-Wilkins, Teitel JM. Clinical approach to the patient with unexpected bleeding. Clin Lab Haem 2000, 22(suppl) Beutler E, L chtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligshon U. Hematology. 6th Ed. p: , McGraw Hill, Jacobs DM, DeMott RW, Oxley DK. Laboratory Test Handbook. 5th Ed. p: Lex -Comp Sahud M. Coagulation tests in differential diagnosis. Clin Lab Haem 2000, 22 (suppl 1), Desai SP, Isa-Pratts S. Clinician s guide to Laboratory Medicine. 2nd Ed. p: , Lexi-Comp