Kan Transfüzyonunun İmmünolojik Olmayan Yan Etkileri. Prof.Dr.İdil Yenicesu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 Kan Transfüzyonunun İmmünolojik Olmayan Yan Etkileri Prof.Dr.İdil Yenicesu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Enfeksiyon bulaş riski kat azaldı Enfeksiyon dışı komplikasyonların başa gelme olasılığı 1000 kat fazla

3 Perrotta PL, Snyder EL. Blood Rev 15: 69-83,2001.

4 Transfüzyon için kullanılan ürün ile bağışçıdan alınan kanın içeriği birbirinden farklıdır. Biyokimyasal/Metabolik değişiklikler Biyomekanik/Membran değişiklikleri Oksidatif değişiklikler Geri dönüşümsüz olarak hasar görmüş olan eritrosit sayısı artar STORAGE LESION

5 Biyokimyasal değişiklikler Laktat artar ph azalır ATP azalır 2-3-DPG azalır Glutatyon azalır Biyomekanik değişiklikler Veziküller artar Membran alanı azalır Deformabilite azalır Oksidatif değişiklikler Lipid peroksidasyonu Biyoaktif madde salınımı artar

6 Transfusion 2006;46: hastaya 14 günden az 8802 ünite eritrosit 3130 hastaya 14 günden fazla ünite eritrosit Hastanede kalma süresi uzun 1 yıllık mortalite oranı yüksek 72 saati geçen entübasyon süresi Renal yetmezlik oranı Sepsis oranı yaşlı eritrosit verilenlerde yüksek AMA

7 Çalışma grubunun yaş ortalaması 70 Eşlik eden hastalıkları var Tüm hastalara koroner arter tıkanıklığı veya kalp kapak hastalığı veya her ikisi için ameliyat yapılmış. STORAGE LEZYON etkisini değerlendirmek için uygun değil

8 HİPERPOTASEMİ Depolama sırasında eritrositin üste kalan kısmında potasyum artar. Güncel yöntemlerle üste kalan kısmın hacmi toplam hacmin %40 ından azdır. Bu nedenle K yoğunluğu normal kanın potasyum yoğunluğundan daha yüksektir.

9

10 Hiperkaleminin insan vücuduna olan olumsuz etkileri Kas güçsüzlüğü Kalp üzerine etkileri EKG Değişiklikleri Sivri T dalgaları P dalgası kaybı PR uzaması QRS uzaması Ventriküler fibrilasyon Asistoli

11

12 CPDA-1 ile hazırlanmış olan eritrositlerde başlangıç K düzeyi 5.1 mmol/l iken 35.günün sonunda 78.5 mmol/l ye ulaşır. SAGM ile hazırlanmış olan eritrositlerde başlangıç K düzeyi 2.1 mmol/l iken 42.günün sonunda 45.3±3.7 mmol/l ye ulaşır. Depolanmış eritrositlerin transfüzyonunu takiben ilk 2 saatte eritrositlerin bir kısmı parçalanır. Bu durum da potasyum artışına katkıda bulunur.

13

14 İrradiasyon ve etkisi Işınlanmış ürünlerin 24. saatteki ve 42.gündeki K miktarları ışınlanmamış ürünlere göre yüksektir. Yıkama K miktarını azaltır. Ürün önce ışınlanıp sonra yıkanır ise potasyum miktarı ilk 6 saat düşük kalır.

15 Özellikle bebek ve küçük çocuklarda transfüzyondan sonra hiperkalemi oluşabilir. Ancak transfüzyon sonrası K değerini belirleyen klinik ve fizyolojik birçok faktör bulunduğu için artışın boyutlarını belirlemek her zaman mümkün değildir. Yüksek hacimde transfüzyon Yüksek potasyum miktarı içeren ürün transfüzyonu Hipovolemi

16

17

18

19 Ölüm riski The Public Health Agency of Canada 2 olgu SHOT( ) 0 olgu The Australian Hemovigilance Reports ( ) 0 olgu

20

21 Kimler risk altındadır? Hastanın hipovolemisi Eritrositin yaşı İrradiye ürün kullanımı Yıkama yapılmamış olması Transfüzyon hacminin yüksek olması Transfüzyonun hızı Alıcının asit-baz dengesi Alıcının böbrek fonksiyonları Alıcının santral kataterinden transfüzyon yapılması

22

23 TAHA yı önlemek için Masif transfüzyonlarda eritrositi yıkamak Geniş iğneler kullanarak transfüzyon yapmak Taze kan kullanmak Potasyumu emen filtreler kullanmak

24 Tedavi Hücre dışında bulunan potasyumun hücre içine sokulmasını sağlamak için cc %10 luk glikoz 30 dakikada intravenöz olarak infüze edilir. Bu infüzyon daha sonra cc olacak şekilde saatlere yayılacak şekilde devam ettirilir.

25 Normal insülin yanıtı olmayan kişilerde 10 ünite insülin cilt altına uygulanır. Genellikle bu uygulamalar kan potasyum düzeyinin birkaç saat içinde 1 meq/l azalmasına neden olur. Alkolozda serum potasyum seviyesinin azalmasına neden olur. Bu nedenle hastanın asidozu var ise meq bikarbonat 1 litre glikozlu sıvıya eklenmelidir. Hemodiyaliz ve potasyum bağlayıcı reçineler örneğin sodium polystyrene sulfonate (15-30 g) da tedavide kullanılabilir.

26 Transfüzyon ile oluşabilecek hiperkaleminin hastada soruna neden olabileceği durumlarda transfüzyon saatleri uzatılabilir veya 7 günden daha taze ürün kullanılabilir. Plazmanın uzaklaştırılması transfüzyon yapılan toplam potasyum miktarının azalmasını sağlayabilir. Eritrositlerin yıkanması potasyumu uzaklaştırsa da bu uygulamaya nadiren başvurulmaktadır.

27 Hipotermi Sıklıkla hemorajik şok nedeniyle masif transfüzyon yapılan kişilerde görülür.

28 Genellikle travma hastalarına ısıtılmamış ve geniş hacimde kan transfüzyonu yapılması sonucu oluşur. Açık vücut boşluğu Isı merkezinin kontrolünün bozuk olması

29 Hipoterminin sonuçları Sitrat metabolizması bozulur Karaciğerin çalışması aksar İlaçların atılımı uzar Akut faz proteinlerinin yapımı bozulur Pıhtılaşma faktörlerinin yapımı bozulur Her 1 derecelik azalma koagülasyon faktörlerinin aktivitesini %10 azaltır. Periferik vazokonstriksiyon oluşur Metabolik asidoz meydana gelir Kardiyak arest olabilir.

30

31 Önlem ve Tedaviler Oda sıcaklığını arttırma Hastanın üstünü örtme veya lambalarla ısıtma Ventilatördeki gazları ısıtma Kullanılan sıvıları ve kanı ısıtma

32 Transfüzyon ilişkili koagülopati ve trombositopeni Özellikle masif transfüzyon yapılan hastalarda; Dilüsyonel koagülopati Tüketim koagülopatisi Artmış fibrinolizis Trombositopeni gelişebilir.

33 2 kan hacmi kadar eritrosit transfüzyonu yapıldığında; Trombosit sayısı <50000 Fibrinojen<100 mg/dl

34

35

36

37

38 Tetkikler PT PTT Trombosit sayısı Fibrinojen Serum haptoglobülin 20 üniteden fazla eritrosit alanların %75 inde trombosit sayısı< üniteden fazla eritrosit alanların %100 ünde PT zamanı 1.5 kat uzundur.

39 Hipokalsemi Kan bileşenleri saklanırken antikoagülan olarak sitrat kullanılır. Her eritrosit ünitesinde yaklaşık 3 gr sitrat bulunmaktadır. Sağlıklı bir erişkin karaciğeri 3 gr sitratı 5 dakikada metabolize eder. 5 dk da 1 üniteden fazla transfüzyon yapılıyor ise veya Karaciğerin bu fonksiyonu hipotermi veya daha önce geçirilmiş bir hastalık nedeni ile bozulduysa sitrat birikmeye başlar ve normalde beklenen yoğunluğun katına ulaşabilir.

40 Hipokalsemi bulguları EKG de uzamış QT mesafesi Azalmış ventrikül kontraksiyonu nedeni ile dolaşım yetmezliği oluşması Periferik vasküler direncin azalması nedeni ile hipotansiyon gelişimi Kaslarda tremor Tetani Ventriküler fibrilasyon

41

42 Asidoz ve Alkaloz Kan bileşenleri CPDA ile saklandığı için taze kan bileşenlerinin ph ları çoğunlukla 7 civarındadır.ancak 21.günde düzeylerine inmeye başlar. Sitrat vücutta HCO3 a dönerek metabolize olduğu için metabolik alkaloz oluşabilir. Masif transfüzyonda kan bileşenlerinin sıklıkla alkaloz oluşturmasını bekleriz. Asidoz sıklıkla masif transfüzyon yapılmasına neden olan durumun yarattığı doku perfüzyonundaki bozulmaya bağlıdır.

43 Asidozun koagülopatiyi arttırabileceği unutulmamalıdır. Örneğin:pH 7.4 den 7ye düşünce; FVIIa aktivitesi %90dan fazla Faktör VIIa/doku faktörü kompleksi %55 den fazla Faktör Xa/faktör Va kompleksi %70 den fazla azalır.

44

45 Tüm bu nedenlerle; Ciddi kanamalarda, özellikle eski eritrositler ile transfüzyon yapılıyor ise ph 7.2den yüksek olmalıdır. Özellikle karaciğer hastalığı olanlarda masif kanama ile karşı karşıya kalındığında bu durumu sağlamak oldukça güçtür; Laktat metabolize edilemez. Sitrat HCO3 a dönemez.

46 SEPTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI USA da yılları arasında FDA tarafından bildirilen transfüzyona bağlı ölümlerin %14 ü bakteriyel kontaminasyon nedeni ile Kan ürünlerinin bakteriyel kontaminasyon oranı 1/3000 ANCAK sepsis nadir Eritrosit transfüzyonunda 1/ Trombosit transfüzyonunda 1/ Aferez-random farkı Çift kol tek kol farkı

47 Önlemler Tek kol kullanımı Diversion pouches kullanımı Ürünün salınımı öncesi kültür sonucunun bakılması Patojen inaktivasyon

48 TACO Transfüzyonların %1 inde görülür. Dispne Öksürük Taşikardi Hipertansiyon Nabız basıncında artma

49 TACO için risk faktörleri Kardiyopulmoner yetmezliği olanlar Renal yetmezliği olanlar Bebekler Tanıda; Brain Natriuretic Peptide kullanılabilir.

50 Dolaşım yüklenmesi bulguları oluştuğunda transfüzyon durdurulmalı ve damar yolu açık tutulmalıdır. Ancak daha fazla sıvı verilmesi sınırlandırılmalıdır. Hasta oturur pozisyona getirilmeli ve oksijen desteği verilmelidir. Tedavi konjestif kalp yetmezliğinde olduğu gibi yapılır. Flebotomi Plazmaferez

51 Risk altındaki kişilerde transfüzyon 4 saatte bitirilmelidir. Daha uzun sürede transfüzyon yapılması gerekiyor ise donör maruziyetini azaltmak için kan bileşeni daha küçük hacimlere ayrılmalıdır. Transfüzyon öncesi ve sırasında diüretik yapılabilir.

52 Akut ağrılı transfüzyon reaksiyonu(aptr) Transfüzyon ile birlikte ektremitelerin uçlarında başlayan keskin karakterdeki ağrı transfüzyonun sonlandırılması ile hemen kaybolur. Eritrosit, aferez trombosit, havuzlanmış trombosit transfüzyonları sırasında görülebilir. Sıklığı yaklaşık olarak 4500 transfüzyonda birdir. Şu ana kadar bildirilen vakalarda kullanılan ürünlerin tamamı saklama öncesi lökosit filtrasyonu işlemi yapılmış ürünlerdir.

53 Hastalar ciddi sırt, göğüs ve ektremite ağrısından şikayetçidirler. Titreme, taşikardi, hipertansiyon ağrıya eşlik edebilir. Ayırıcı tanıda TRALI, dolaşım yüklenmesi, akut hemoliz, nonhemolitik febril transfüzyon reaksiyonu ve alerjik reaksiyonlar değerlendirilmelidir. APTR diğer transfüzyon reaksiyonlarından daha yoğun şiddete sahiptir.

54 Tedavisi semptomatiktir. Narkotik analjezikler örneğin morfin ağrının kontrolü için kullanılabilir. Bulgular 30 dakika içerisinde kaybolur. Şu ana kadar bildiklerimiz bu yan etkinin engellenmesi için yeterli değildir.

55 Hipotansif Reaksiyonlar Hipotansiyon transfüzyon sırasında meydana gelir. Transfüzyon reaksiyonlarının ateş, titreme, solunum güçlüğü, ürtiker, yüzde kızarma gibi diğer bulguları yoktur Transfüzyon başlangıcındaki tansiyon değerlerinde 10 mm Hg dan fazla düşüş olması gereklidir.

56 Hipotansiyon transfüzyon başladıktan hemen sonra gelişir ve transfüzyon sonlandırılır ise hemen düzelir. Eğer transfüzyon durdurulmuş ve 30 dakika geçtikten sonra hipotansiyon düzelmemiş ise tanı hakkında şüphe oluşmalıdır.

57 Hipotansif reaksiyonlar, eritrosit ve trombosit transfüzyonundan sonra görülür. Bazı reaksiyonlar lökosit filtreleri ile ilişkilidir.

58 Tanı klinik bulgular ile konulur. Başlangıç ve diğer nedenlerin olmaması tanıda değerlidir. Ayırıcı tanıda hemolitik reaksiyonlar, bakteriyel kontaminasyon, TRALI, alerjik reaksiyonlar, kardiyak aritmi, myokard enfaktüsü, gizli kanama, vazovagal reaksiyonlar, ilaç reaksiyonları düşünülmelidir.

59 Tedavide transfüzyon durdurulmalıdır. Kişi Trendelenburg pozisyonuna getirilmelidir. İntravenöz sıvı desteği verilmelidir. Eğer bu yaklaşımlar tansiyon değerlerinde yeterince yükselme sağlamaz ise vazopresör ilaçlar kullanılabilir.

60 Hipotansif reaksiyonları önlemek için ne yapılabileceği bu reaksiyonların nedenleri açık olmadığı için bilinmemektedir. Koagülasyonun kontak yolağının aktivasyonu sonucu oluşan bradikinin salınımı suçlanmaktadır. Bazı reaksiyonlar ACE-inhibitörü veya lökosit filtresi kullanımı ile ilişkilidir.

61 Hipotansif reaksiyonu öngörebilmek de oldukça güçtür. Daha önceki transfüzyonunda hipotansif reaksiyon geçiren kişilerin takip eden transfüzyonlarda hipotansif reaksiyon geçirme olasılığı daha yüksektir. Reaksiyonun filtre ile ilişkisi olduğu düşünülüyor ise farklı bir cins filtre ile transfüzyon yapılmalıdır.

62 Nonimmün Hemoliz Eritrositlerin saklanması, transferi veya transfüzyonu sırasında parçalanması ile oluşur. Parçalanmış eritrositlerin transfüzyonu çoğunlukla geçici hemodinamik, pulmoner, renal bozukluklara yol açabileceği gibi ölümle de sonuçlanabilir. Hemoglobinemi ve hemoglobinüri en sık görülen klinik bulgulardır.renal yetmezliği olan hastalarda hiperkalemi görülebilir.ateş de eşlik edebilir.

63 Tanı hemoliz yapabilecek diğer transfüzyon reaksiyonlarının olmadığının gösterilmesi ve transfüzyon yapılan eritrosit ünitesinin hemolizli olması ile konulur. Tüm eritrosit ünitelerinde saklama süresinin uzunluğuna bağlı olarak bir miktar hemoliz görülür. Ancak bu derece hemolizin transfüzyonda bir problem yaratması beklenmemektedir.

64 Ayırıcı tanıda hemolitik transfüzyon reaksiyonları, otoimmün hemoliz, bakteriyel kontaminasyon, sepsis, PNH, ilaç ilişkili hemoliz, oksidatif stres(g6pd eksikliği) ve hematüri yapan nedenler gözden geçirilmelidir. Bazen hemolize sebep olan eritrosit antikorunu göstermek mümkün olmayabilir. Bu durum ayırıcı tanıda immün hemolitik reaksiyon ile nonimmün hemolitik reaksiyonun ayırt edilmesini güçleştirir.

65 Ayırt etmek için tek yol transfüzyon koşullarınının ve uygulamasının gözden geçirilmesidir. Hastanın direk coombs ve antikor tarama testinin tekrarlanması ve hemoglobin, bilirubin düzeylerinin izlenmesi kullanılabilecek laboratuar testleridir. Kullanılan eritrosit ünitesinin içeriği incelenmelidir. Ayrıca eritrosit torbasında içeriği bakteriyel kontaminasyonun olup olmadığının gösterilmesi için kültür yapılmalıdır.

66 Tedavi Nonimmün hemoliz oluştuğunda transfüzyon durdurulmalı ve damar yolu açılmalıdır. Kan torbası ve transfüzyon seti daha sonraki incelemeler için saklanmalıdır. Diğer hemolitik transfüzyon reaksiyonları için gerekli ayırıcı tanı girişimleri yapılmalıdır. Daha sonra serum potasyum düzeyleri takip edilmeli ve hiperpotaseminin etkileri açısından EKG çekilmelidir. Destek tedavi esastır. Renal yetmezlik yok ise hidrasyon tedavisi uygulanmalı ve idrar çıkışı izlenmelidir.

67 Nonimmün hemolizin önlenmesi saklama, işleme, transfüzyon basamaklarındaki pratik uygulamaların eğitimi ile mümkündür. Serum fizyolojik dışındaki intravenöz sıvıların eritrositler ile karıştırılması veya aynı yoldan verilmesi uygun değildir. İnfüzyon pompaları, kan saklama dolapları ve kan ısıtıcılarının uygun koşullarda çalışıp çalışmadığı denetlenmelidir. Transfüzyonun dar damar yolundan basınç altında gerçekleştirilmesi de nonimmün hemoliz riskini arttırmaktadır.

68 Demir Yüklenmesi Her bir eritrosit ünitesi 250 mg demir içerir transfüzyon sonrası Karaciğer Kalp Cilt Endokrin organlarda birikim başlar

69