İdrar tahlili en sık yapılan laboratuvar testidir ve birçok sebepten yapılır, örneğin:

Transkript

1 İDRAR TAHLİLİ İdrar tahlili hem idrar yolları hem de diğer organların sağlığı, metabolik hastalıkların teşhisi, birçok hastalığın kontrolü ve takibi amacıyla yapılan kapsamlı bir laboratuvar testidir. İdrarın görüntüsü, miktarı, yoğunluğu, rengi, kokusu ve içerisindeki maddeler dahil birçok parametrenin incelenmesi ile yapılan bir testtir. İdrar tahlilindeki anormallikler birçok hastalığa, metabolik bozukluğa işaret edebilir. NORMAL İDRAR DEĞERLERİ Görünüm: sarı ( saman sarısı renginden kehribara kadar değişebilir), Berrak, ( enfeksiyonlarda bulanık idrar görülür), ph 4,5 8 arası Spesifik gravitesi (Dansitesi): arasında, Glikoz ( şeker): <130 mg / dl Keton: yok Nitrit: yok, Lökosit esteraz: negatif, Bilirübin: negatif, Ürobilinojen: eser miktarda ( 0,5 1 mg/dl) Kan: her sahada 3-4 eritrosit normal, Protein < 150 mg / gün normal, Lökosit: her sahada 2-5 lökosit normal, Epitel: her sahada yassı epitel normal, Silendir: 0-5 hyalen silendir görmek normal, Kristal: nadir oksalat kristalleri görülebilir, Bakteri: görülmemeli, Mantar- maya hücreleri: görülmemelidir. İDRAR TAHLİLİ NEDEN YAPILIR? İdrar tahlili en sık yapılan laboratuvar testidir ve birçok sebepten yapılır, örneğin: Genel sağlık taraması amacıyla: İdrar tahlili genellikle rutin tıbbi muayenelerin ve check-up ların bir parçasıdır, hem birçok hastalığın tanısında hem de operasyon öncesi testler, gebelik takibi, okul öncesi muayeneler, diyabet kontrolü, böbrek hastalıkları kontrolü, operasyon

2 sonrası muayeneler gibi birçok durumda genel sağlık durumunu gösteren önemli bir testtir. Hastalık tanısı için: Özellikle idrar yolları enfeksiyonları, böbrek hastalıkları gibi hastalıkların tanısında idrar tahlili tanı koydurucu özelliğe sahiptir. Hastalıkların takibi, tedavinin takibi amacıyla: böbrek hastalıkları, idrar yolu enfeksiyonları, şeker hastalığı gibi hastalıklarda tedaviye verilen cevabı görmek için idrar tahlili istenir. Ayrıca gebelik testi, uyuşturucu testi gibi testlerde idrarda çalışılır ancak rutin idrar tahlili içerisinde bu testler yer almaz. İDRAR ÖRNEĞİ NASIL ALINIR Genellikle normal idrar tahlili için aç olmak gerekmez ancak doktorunuzun önerisine göre hareket edilmesi gerekir. Bazı parametreler özellikle idrar şekeri için sabah idrarı gerekebilir. Birtakım testler için 24 saatlik idrar toplamak gerekir. Birçok ilaç ve gıda takviyesi idrar tahlil sonucunu etkiler bu nedenle test öncesi doktorunuzu ve laboratuvarı bilgilendirin. Bazı özel testlerin gözetim altında alınması gerekebilir. İdrar akımının ortasında kalan kısım daha doğru sonuç verdiği için idrarın ilk kısmını tuvalete yapıp orta kısmından örnek almanız istenir. Ayrıca erkeklerde sünnet derisi bayanlarda da vajina dudaklarına değmeden örnek alınmalı ve almadan önce bölge iki kez önden arkaya doğru silinmelidir. ERKEKLERDE İDRAR ÖRNEĞİ ALIMI: Penis ucunu ıslak mendille silin, Kuru kağıt mendille silin, İdrarın bir kısmını tuvalete yapın, Örnek kabına bir miktar örnek koyun ( kabın en az yarısı dolmalı), Kalan idrarı tuvalete yapın, Örneği laboratuvara ulaştırın. BAYANLARDA İDRAR ÖRNEĞİ ALIMI: Vajina dudaklarını elinizle ayırın, Bölgeyi önden arkaya doğru iki kez ıslak mendille silin, Bölgeyi kuru kağıt mendille önden arkaya doğru bir kez silin, İdrarın ilk kısmını tuvalete yapın,

3 İdrar kabına örnek alın ( en az yarısına kadar doldurun), Kalan idrarı tuvalete yapın, Örneği laboratuvara ulaştırın. İdrar örneklerinin en geç 60 dakika içerisinde laboratuvarda olması gerekir. Ancak laboratuvara ulaşamıyorsanız örneği naylon torba içerisinde buzdolabı kapağında saklayabilirsiniz. İdrar kateter yoluyla veya dışarıdan enjektör yoluyla da alınabilir. Hemen laboratuvara ulaştırılamayacak ise idrar örneği buzdolabı kapağında saklanabilir. İDRAR TESTİ SONUÇLARI VE ANLAMLARI İdrar tahlili üç bölümden oluşur, FİZİKSEL ANALİZ: İdrarın görüntüsü, kokusu ve fiziksel özelliği, KİMYASAL ANALİZ: İdrarın kimyasal testleri, MİKROSKOPİK ANALİZ: İdrarın mikroskobik incelemesi İDRARIN FİZİKSEL ANALİZİ İdrarın fiziksel özellikleri: laboratuvarda idrarın görüntüsü, kokusu, rengi, bulanıklığı kaydedilir. Normal idrar tipik olarak açık saman rengi ve berrak olmalıdır. İdrarın saman rengini içerisindeki ürokrom pigmenti verir. İdrar rengi birçok ilaç ve gıdadan etkilenir. Susuzlukta idrar koyulaşır. Kırmızı idrar: böbrek ve idrar yollarında kanama yapan bütün hastalıklarda görülür en sık olarak, böbrek ve idrar yolu taşları, hemoglobinüriler (rhabdomyoliz), porfiriler de idrar kırmızılaşır. Ayrıca İlaçlar: propofol, klorpromazin, thiridazin, Gıdalar: pancar, böğürtlen de idrarı kırmızılaştırır. Kavuniçi- portakal rengi idrar: en sık ilaçlara bağlı olarak rifampisin ve fenotiazin kullnımı sırasında görülür. Gıdalar da kavuniçi idrar yol açabilir özellikle aşırı havuç tüketimi, vitamin C alımı idrarı kavuniçi yapar. Yeşil idrar: metilen mavisi kullanımına, vitamin B alımına, propofol ve amitiriptilin kullanımına bağlı olabilir. Ayrıca bazı idrar yolu enfeksiyonları sırasında idrar yeşil renk alabilir. Mavi idrar: özellikle metilen mavisi kullanımında, indometazin, amitriptilin, trianteren, cimetidin ( iv simetidin ), İntravenöz prometazin kullanımında idrar mavileşebilir.

4 Mor idrar: bakteriüri ve idrar yolu enfeksiyonları sırasında idrarda morarma görülebilir. Kahverengi idrar: bakla yemek idrarı kahverengi yapar. İlaçlardan levodopa, metranidazol, nitrofıurantoin, primakin (primaquin), klorokin (chloroquin), methocarbamol kullanımında görülebilir. Gilbert sendromunda, tyrosinemide, hepatobilier hastalıklarda idrar kahverengi olabilir. Siyah idrar: alkaptonüride, malign melanomda görülür. Beyaz idrar: propofol kullanımında, şiüri ( chyluria), piüri, prostat kristallerine bağlı olarak idrar beyaz olabilir. İdrar içerisinde yer alan hücresel atıklar, bakteriler, kristaller, protein konsantrasyonuna bağlı olarak bulanıklaşır. İDRARIN KİMYASAL ANALİZİ İdrarın kimyasal özellikleri: bu analizler otomatik yöntemler ile veya hızlı test kitleri ile yapılır. İdrarın asitliği ( ph sı): ph seviyesi idrar içindeki asit yoğunluğunu gösterir. Normalde hafifçe asidiktir çünkü günlük ortalama asit üretimi olan 1 meq/ kg/ gün lik asit H+ iyonları olarak idrardan atılır. Böbrekler vücudun asit-baz dengesini sağlayan en önemli organlarıdır. Dolayısı ile asit- baz dengesindeki değişiklikle idrara yansır. Ayrıca bol proteinli gıdalar idrarı asitleştirirken bol narenciye ve düşük karbonhidrat idrarı alkalileştirir. Anormal değerler böbrek ve metabolizma hastalıklarını gösterir. Nefrolithiazis, enfeksiyonlar ve renal tübüler asidoz (RTA) ayırıcı tanılarında idrar Ph sı yardımcı olur. Kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat, stuvite ( magnezyum amonyum fosfat) ve staghorn taşlar alkali idrarda oluşur. Tersine ürik asit, sistin taşları ise asit idrarda oluşur. İdrar yolu enfeksiyonları sırasında da üreyi parçalayan mikro organizmalar ph yı arttırdıklarından Klebsiella ve Proteus enfeksiyonları sırasında idrar alkali olur. Rabdomyoliz hastalarının takibinde idrar ph sı önemlidir. Dansite (Konsantrasyon): susuzlukta idrar konsantre hale gelir. Konsantre idrar hastanın susuz kaldığını gösterir. Hasta susuz bırakıldığı halde idrar konsantre olmuyor ise bu da böbrek hastalığını gösterir.

5 Dansite yada spesifik gravite idrarın suya oranla içerisindeki yoğunluğu gösterir. Suyun spesifik gravitesi 1 dir idrarda 1 in üzerindeki her 0,001 lik artış mosm/ kg lık bir artışı gösterir. Örnek olarak idrar dansitesi demek idrarın osmotik yükü mosmol/ kg demektir. Glukoz, radyoopak maddelerin varlığında idrar osmolaritesi artar. Dansite hidrasyon göstergesidir ancak böbreğin konsantre etme kabiliyetinin azaldığı Diyabet insipidus, orak hücre nefropatisi, akut tübüler nekroz gibi hastalıklarda hidrasyon kötü olmasına, hasta susuz kalmasına rağmen idrar dansitesi düşük çıkar. En fazla hidrasyonun olduğu dönemde maksimal dilüe idrar en az dansite olur. Yeterli hidrasyona rağmen daha düşük dansiteler şeker hastalığında, üremide ve alkali idrarda görülür. Yeterli hidrasyona rağmen den daha yüksek dansiteler ise idrarda protein kaçakları ve ketoasidozda görülür. Şeker: normalde idrarda şeker olmaz. İdrarda şeker olması diyabetin ilk bulgularındandır. İdrarda şeker varlığına glikozüri denir, gebelik sırasında görülür, hem böbrek glikoz eşiği düştüğü için hem kan şekeri arttığı için idrarda glikoz çıkar. Proksimal tüpler kandaki şeker 180 mg/dl olana kadar süzülen kandaki bütün şekeri geri emebilirler. Bu seviyenin üzerini artık geri alamazlar ve glikoz idrar ile atılmaya başlar. Protein: idrarda az miktarda protein vardır ve bu miktar normal kabul edilir ancak idrardaki proteinin artması böbrek hastalığına işaret eder. İdrarda normalde 150 mg/gün albümin atılır ve strip ile bu miktar tespit edilemez. İdrar stripleri ancak mg/gün üzerindeki albümini tespit edebilir. Strip ile albümin dışındaki proteinler tespit edilemez. Strip ile mikroalbüminüri tespit edilemez. Radyolojik kontrast maddeler kullanıldıktan sonra2-3 gün idrarda protein yanlış pozitif çıkar. Ayrıca idrardın konsantrasyonu da önemlidir. Dilüe idrarda test negatif iken konsantre idrarda pozitif olabilir. İdrarda protein varlığı kabaca aşağıdaki gibi gösterilir: 1+ = yaklaşık 30 mg/dl, 2+ = yaklşık 100 mg/dl, 3+ = yaklşık 300 mg/ dl, 4+ = 1000 mg/dl üzeri.

6 Daha spesifik protein ölçümü için idrarda Sülfo Salisilik Asit ( SSA) testi yapmak gerekir. Sülfo Salisilik Asit ile sadece albümin değil idrar içerisinde yer alan tüm proteinler, albümin, globülin, Bence-Jones proteini dahil hepsi ölçülür. Bir tüpe 3 parça %3 lük sülfo salisilik asit 1 parça idrar süpernatantı konur oluşan bulanıklık değerlendirilir: bulanıklık için tüp yazılı bir kağıdın önüne konur: 0= Hiç bulanıklık yok ( proteinüri 0 mg/ dl), Sınırda = hafif bulanıklık var ( proteinüri 20 mg/dl), 1 + = arkadaki yazı görünüyor ( proteinüri 50 mg/dl), 2+ = arkadaki yazı görünüyor okunamıyor ( proteinüri 200 mg/dl), 3+ = arkada karaltılar görülüyor ( proteinüri 500 mg/dl), 4+ = dens, arkası görülmüyor (proteinüri >1000 mg/dl). Sürekli sabit proteinürisi olan hastalarda kantitatif ölçüm yapılmalıdır. 24 saatlik idrarda total protein bakılır. Yaşlı ve idrar tutamayan hastalar için bu test zor olduğundan random idrar örneğinde protein miktarı hesaplanarak kreatinine oranından hesaplanır. Random protein/ kreatinin oranı da 24 saatlik idrarda protein miktarı kadar değerli bilgi verir. Proteinürinin kantitesi kadar karakteride önemlidir. Proteinüriler geçici, kalıcı yada taşmaya bağlıdır. Geçici proteinüriler: genellikle kendi kendine sonlanırlar. Glomerüler değişimlerden kaynaklanırlar. Altta yatan sebep düzelince ortadan kaybolurlar en sık: Kongestif kalp Yetmezliğine bağlı, Ateş, Aşırı egzersiz, Epileptik atak, Stres, Ortostatik proteinüriye bağlıdır. Glomerüler zedelenme ve filtrasyon kapasitesinin bozulmasına bağlı proteinüriler: Nefrotik sendrom, ( ör: diyabetik nefropati), Glomerülonefritler, Ortostatik proteinüri ( genelde <2g/gün), Egzersize bağlı proteinüri: ( genelde <2g/gün). Tübülar proteinüri glomerülden süzülen protein geri emilme

7 işleminde bozukluğa bağlı proteinüriler: düşük molekül ağırlıklı proteinüri, immunglobülin hafif zincirleri idrarda çıkar. Tübülointestinal böbrek hastalıklarında görülür: Akut tübüler nekroz, Akut insterstisyel nefrit, Fanconi sendromu, Taşma proteinürisi immün globülin hafif zincirlerinin aşırı üretiminde ( multipl myelom) tübüllerin geri emilim kapasitesinden fazla olan protein idrarda çıkar. Multipl myeloma Myoglobinüri. Keton: şeker gibi normalde idrarda olmaması gereken bir atık maddedir. Varlığı diyabete veya aşırı aç kalmaya işaret eder. Ketonlar yağ metabolizmasının atık ürünleridir( aseton, aseto asetik asit ve beta hidroksi bütirik asit). Vücut şekeri kullanamaz ise ketoasidoz oluşur. Şeker yok yada çok az: Aşırı açlık, aşırı egzersiz, gebelik vb. bağlı aşırı kusmalar, Şeker var ama yakılamıyor ise Diyabet İdrarda keto asitlerin varlığı diyabetin iyi kontrol edilemediğini gösteren önemli bir bulgudur. Bilirübin: Eritrositlerin ( Alyuvarlar ) parçalanması ile ortaya çıkan bir atıktır. Normalde karaciğer yoluyla safradan atılır. İdrarda bilirübin var ise ya karaciğer hastalığı veya safra yollarında tıkanıklık vardır. Genellikle klinik şikayetler başlamadan önce idrarda bilirübin çıkmaya başlar. Bilirübin idrarı çay rengine boyar, hasta idrar koyulaşmasını çay gibi diye tarif eder. Ürobilinojen: bilirübin safrayla bağırsağa atılır ve bağırsak bakterileri tarafından parçalanır ürobilinojen ortaya çıkar buda dışkıyla atılır ancak az bir kısmı kana geçerek idrarla atılır. İdrarda her zaman düşük miktarda ürobilinojen vardır. İdrarda ürobilinojen fazlalığı: Aşırı kan yıkımı ( hemoliz), Karaciğer parenkim hasarı, Kabızlık, İntestinal bakterilerin aşırı çoğalması durumunda görülür.

8 İdrarda ürobilinojenin normalden az olması:obstruktif bilier hastalıklarda, kolestazda görülür. Enfeksiyon bulguları: Nitrit: bakteriler tarafından oluşturulur varlığı idrar içerisinde bol bakteri var anlamına gelir. Bazı bakteriler idrardaki nitratları nitrite çevirirler. Bu nedenle idrarda nitrit varlığı bakteri varlığını gösterir. Nitratı parçalayıp nitrite çeviren bakteriler: idrar yolu enfeksiyonu yaparlar ve nitrit pozitif olur. Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, proteus Nitratı parçalayamayan bakteriler: idrar yolu enfeksiyonu yaparlar ancak nitrit negatiftir. Stafilokoklar, Streptokoklar, Haemophilus Bu nedenle idrarda nitrit varlığı enfeksiyon lehine bir bulgudur ancak nitrit yokluğu enfeksiyonu ekarte ettirmez. Lökosit esteraz: lökositlerden ( akyuvar) salgılanan bir maddedir. Varlığı idrar içerisinde iltihap hücresi var anlamına gelir. İdrarda lökosit varlığına piyüri denir ve idrar yolu enfeksiyonunun işaretidir ancak enfeksiyon olmadan da idrarda iltihap hücreleri, lökositler olabilir. Buna steril piyüri denir (kültür negatif). Steril piyüri analjezik nefropatisinde ve rutin kültürlerde üremeyen idrar yolu enfeksiyonlarında görülür: Steril piyüri nedenleri: Analjezik nefropatisi, Zor üreyen bakterilere bağlı idrar yolları enfeksiyonu; Üriner sistem tüberkülozu, Chlamidia, Mycoplazma, Ureoplazma urealyticum enfeksiyonları. Kan: idrarda eritrosit yani kan hücrelerinin varlığı idrar yollarında, böbreklerde, mesanede bir hasar olduğunu ( taş, tümör, iltihap vb) gösterir. Strip ile eritrosit peroksidaz reaksiyonu tespit edilir. Her sahada 3 den fazla eritrosit varlığında peroksitaz ve strip ile kan testi pozitif bulunur. Strip ile kanın nerden geldiği tespit edilemez. İdrar stripi ile kan pozitifliği birçok anlama gelebilir sadece hematüriyi göstermez:

9 Hematüri, Hemoglobinüri, Myoglobinüri, Yanlış pozitif sonuç, Kontaminasyon anlamına gelebilir. İdrar ph sının 9 ve üzerinde olduğu alkali idrarlarda strip ile kan testi yanlış pozitif bulunur. Ayrıca idrarda semen varlığı, perine temizliğinde kullanılan oksidan ajanlar, hemoroid ve vajenden bulaşan eritrositler testi yalancı pozitif yapar. Temel olarak temiz süpernatat ve kırmızı sediment, mikroskopide eritrosit varlığına hematüri denir. Kırmızı süpernatant ve strip test pozitifliği hemoglobinüri yada myoglobinüri dir. Kırmızı süpernatant ve strip negatif ise; porfiri, ilaç ( hidroksikobalamin, phenazopriridin), gıda, gıda boyası olabilir. Temiz süpernatant kırmızı sediment strip pozitif ancak mikroskopide eritrosit görülmezse: myoglobinüri, ( Rhabdomyoliz yada myoglobinürik böbrek yetmezliğine bağlı), hemoglobinüri: Enfeksiyon: falciparum sıtması, clostridium welchii enfeksiyonu, Transfüzyon reaksiyonları, Paroksismal noktürnal hemoglobinüri düşünmek gerekir. İDRARIN MİKROSKOBİK ANALİZİ İdrar testinin üçüncü aşamasında bir miktar idrar mikroskopa konularak incelenir. Aşağıdakilerin normalden fazla görülmesi ileri araştırmayı gerektirir. Lökositler ( akyuvarlar) : idrarda lökositlerin belli bir miktar üstünde varlığı enfeksiyona işaret eder. İdrarda lökosit enfeksiyona, inflamasyona yada kontaminasyona bağlıdır. Genelde çoğu Nötrofildir. İdrarda eozinofil varlığı Akut İnsterstisyel nefritin önemli bir bulgusudur. Lenfositler üriner tüberkülozda görülür. Kırmız kan hücreleri ( eritrositler): her idrarda 5-10 arasında normal

10 olarak görülür ancak aşırı miktarı böbrek, idrar yolları hasarına işaret eder. 1 litre idrarda 1 ml kan varlığı idrarı kırmızı yapmaya yeter= Gros hematüri, yani gros hematüri her zaman abondan kanama anlamına gelmez. Mikroskobik hematüri en az 2-3 idrar örneğinde her sahada 3 eritrosit görülmesi dir. Hematüriler geçici yada kalıcı olabilir. Geçici hematüri daha çok gençlerde görülür bir süre sonra kaybolur. Kalıcı hematüriler ise daha çok >50 yaş üstünde görülür geçici olsa bile ciddiye alınıp incelenmeyi gerektirir. Kalıcı hematüriler detaylı tetkik edilmelidir, renal ve renal olmayanlar olarak ikiye ayrılır. Renaller de glomerüler olanlar ve olmayanlar diye ayrılır. Glomerüler renal hematürilerde: Eritrosit silendirler, dismorfik eritrositler ve >500 mg/dl proteinüri görülür. Glomerüler renal hematürilerde idrar koka-kola rengindedir. Glomerüler hematüri ( koka- kola idrar) >500 mg /dl proteinüri, Eritrosit silendirler, Dismorfik eritrositler. Glomerüler Hematüri sebepleri: Thin Bazal membran nefropatisi (familial hematüri, benign), Alport sendromu, IgA nefropatisi, Non Glomerüler Hematüri Proteinüri > 500 mg/ dl Eritrosit Slendir yok Dismorfik eritrostielr yok. Non Glomerüler Hematüri sebepleri: Tübüloinsterstisyel nefrit, Piyelonefrit, Polikistik Böbrek hastalığı, Renal hücreli karsinoma, Orak hücre hastalığı, Renovasküler hastalıklar ( athero emboli, renal ven trombozu, arteriovenöz malformasyonlar (Nutkracker sendrome)). Ekstra-renal non glomerüler hematüriler: Tümör/ malinite Prostat,

11 Üreter, mesane tümörleri, Taş, Benign prostat hiperplazisi, Enfeksiyonlar (piyelonefrit, sistit, prostatit, üretrit), Shistosomiyazis, Foley travması, Antikoagülanlar, Kemoterapötikler, Mitotane, İfosfamid, Hematürlierin incelenmesinde anamnez önemlidir: Ani başlayan yan ağrısı ile başlayan aynı taraf kasığına yayılan, bulantı kusmanın eşlik ettiği hematüriler genelde taşa bağlıdır. Dizüri ateş ile beraber ise pyelonefrite, idrar yolu enfeksiyonuna bağlıdır. Bir boğaz enfeksiyonunu takiben birkaç hafta sonra ortaya çıkan hematüri post streptokoksik akut glomerülonefrit yada immünglobülin (IgA ) nefropatisidir. Hematürinin nasıl geldiği de önemli: Miksiyonun başında görülen hematüri distal bölge parolojisine bağlıdır, Miksiyonun sonunda görülen hematüri mesane- posteriör ürethra yada prostatik üretradan kaynaklanabilir. Miksiyon boyunca kanama ise üst üriner sistem kaynaklıdır. Aile hikayesi de hematüri tanısında yer alır familal özellikli hematüriler: Polikistik böbrek hastalıkalrında, Alport sendromunda, orak hücre nefropatisinde, familial nefropatilerde ( thin basal membran nefropatisi) görülür. Silendir: böbrek tüplerinde sıkışmış protein, iltihap hücreleri, epitel hücreleri yada atıkların tüp şeklini alarak atılmalarıdır. Fazlaca görülmesi böbrek hastalığını işaret eder. Hyalen silendirler normal de bulunabilir bunun dışındaki silindirlerin bulunması renal hastalıkları işaret eder. Hatta silendir içerisindeki hücre patolojinin yerini gösterir. Silendiri oluşturan organik matriks Tamm Horsfall mukoproteinidir. Silendir oluştukları tübülün şeklini alırlar, sadece distal tüplerde ve toplayıcı

12 kanallarda silendir oluşur. Proksimal tüplerde ve Henle kulpunda silendir oluşmaz. İdrar ph sının düşük olması ( asit idrar), idrar akımının az olması, idrar elektrolitlerinin yüksek olması silendir gelişimini tetikler. ( yani protein denatürasyonu yapan asit, yavaş akım ve tuz varlığı gibi şeyler silendir oluşumunu arttırır). Hyalen slendir sağlıklı kişilerde de görülür ve varlığı bir hastalığı göstermez. Aşırı egzersiz, susuz kalma, diüretik kullanımı ile artar. Eritrosit selendir varlığı ise glomerülonefrit ve vaskülit tanısı koydurur. Lökosit silendir ve piyüri varlığı piyelonefrit, renal tüberküloz, tübüloinsterstisyel nefritte görülür. Çamurumsu kahverengi silendirler akut tübüler nekroz için diagnostiktir. Waxy-kaba silendirler ilerlemiş böbrek yetmezliklerinde görülür. Yağlı fatty silendirler ve lipidüri ve polarize mikroskopta Malta haçı görüntüsü nefrotik sendromda görülür. Bakteri ve mantarlar: enfeksiyon varlığını gösterir. İdrar sedimentinde bakteri enfeksiyona yada kontaminasyona bağlıdır. Normal idrar da maya hücreleri görülebilir, vajen, ürethra veya mesane kaynaklı olabilir genellikle kandida çeşitleridir. Normal idrar sedimentinde bakteri görülmez. Ancak idrar iyi bir besiyeridir ve en ufak kontaminasyon oda ısısında hızla ürer. İdrar tahlilinde nitrit ve lökosit esteraz varlığı üriner enfeksiyonu gösterir. Ancak her sahada yassı epitel var ise bu kontaminasyondur. İdrar tahlilinde epitel var ise bu idrar kontaminedir kültür için yeni örnek alınmalıdır. Şüpheli vakalarda suprapubik aspirasyon ile alınan idrarda bir koloni bile enfeksiyonu gösterir. Genel olarak koloni/ ml ve üzeri ( tek bakteri) anlamlı bakteriüriyi gösterir koloni/ml nin altı ve birden fazla bakteri çeşidi var ise bu kontaminasyondur. Epitel hücreleri: idrarda squamöz epitel yani yassı epitel dışarıdan bulaşır. Yassı epiteller eksternal ürethral kaynaklıdır. Transisyonel epiteller mesane kaynaklıdır. İdrarda her sahada yassı epitel varlığı kontaminasyon işaretidir. Kristaller: özellikle ürat kristalleri, oksalat kristalleri gibi metabolik artıklar böbrek taşlarının işaretçisidir. Fazlalığı halk arasında kum dökmek olarak anılır. Birçok ilaç da idrarda kristal görüntüsüne yol açar. Kristallerin şekli, rengi ve idrar ph sı tanımlamada önemlidir.

13 Kalsiyum Oksalat (zarf şekilli) kristalleri ile birlikte akut böbrek yetmezliği varlığı etilen glikol ( antifiriz )zehirlenmesinde görülür. Bol miktarda ürik asit kristali ( elmas yada fıçı şekilli) ile birlikte akut böbrek yetmezliği tümör lizis sendromunda olur. Hekzagonal sistin kristalleri sistinüride görülür. Struvite kristaller: magnezyum amonyum fosfat ve triple fosfat taşları üreyi parçalayan enfeksiyonlar sırasında ( Proteus, Klebsiella enfeksiyonu) görülür. İdrar tahlili tek başına bir hastalık teşhisi koydurmaz. Hastanın şikayetleri muayene bulguları ve diğer bulgular eşliğinde değerlendirildiği zaman idrar tahlili önemlidir. Yani menses sırasında idrarda kan görmek hiçbir şey ifade etmeyeceği gibi. Birçok ilaç alan hastanın idrarında kristal görmek de taş düşüreceğini göstermez. Kabaca sağlıklı ve hiçbir yakınması olmayan bir bireyin idrar analizindeki hafif sapmalar genellikle araştırma gerektirmez ancak böbrek, idrar yolları hastalıkları, metabolik hastalıklar nedeniyle tedavi takip altındaki hastalar da ise idrar tahlilindeki değişiklikler çok önem arz eder. Referanslar: 1. Bhavsar T, Potula R, Jin M, Truant AL. Predictability of urinalysis parameters in the diagnosis of urinary tract infection: a case study. MLO Med Lab Obs Jan. 47 (1):8, 10, 12; quiz 13. [Medline] 2. Lab Tests Online. Available at Accessed: 10/02/ Anderson MJ, Agarwal R. Urinalysis. Lerma EV and Nissenson AR. In Nephrology Secrets. Third Edition. Elsevier Mosby: Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician Mar (6): [Medline]. 5. Post TW, Rose BD. Urinalysis in the diagnosis of renal disease. Curhan GC and Forman JP (Eds). Accessed 10/04/ / Ko K, Kwon MJ, Ryu S, Woo HY, Park H. Performance Evaluation of Three URiSCAN Devices for Routine Urinalysis. J Clin Lab Anal Aug 24. [Medline]. 7. Khejonnit V, Pratumvinit B, Reesukumal K, Meepanya S, Pattanavin C, Wongkrajang P. Optimal criteria for microscopic review of urinalysis

14 following use of automated urine analyzer. Clin Chim Acta Jan :1-4. [Medline]. 8. Karnath BM, Rodriguez G, Narat R. Evaluation of Hematuria. Hospital Physician. April : Lerma EV. Approach to the patient with renal disease. Lerma EV, Berns JR, Nissenson AR (Eds):. Current Diagnosis and Treatment in Nephrology and Hypertension. McGraw-Hill: Aı- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI PANİK DEĞER BİLDİRİM TALİMATI MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI PANİK DEĞER BİLDİRİM TALİMATI Mikrobiyoloji laboratuvarı panik değer listesi : Vankomisin rezistan Enterokok pozitifliği, Karbapenem dirençli enterobacteriacea pozitifliği, Brucella kültür pozitifliği, Kan kültürü pozitifliği, BOS gram ARB boyama pozitifliği. BOS kültür pozitifliği, Steril vücut sıvılarında kültür pozitifliği, ARB boya pozitifliği, TBC kültür pozitifliği, Periferik yaymada malarya görülmesi, Salmonella / Şigella kültür pozitifliği, Dirençli Acinetobakter pozitifliği.

15 1. HBsAg, Anti HCV, Anti HIV pozitif olması halende laboratuvar bilgi sisteminde sonuç ekranında sonuç kritik aralıktadır yazısı çıkar bu panik değerdir ve gönderen hekimi ile servise telefon ile haber verilir. 2. VRE, karbapenem dirençli Enterobacteriaceae, tüberküloz basili, kan kültürü, üretral akıntı, malarya ve diğer kan parazitleri, steril vücut sıvıları kültürü, gayta kültürü sonuçları pozitif olduğunda, manuel olarak hasta ekranına uyarı girişi yapılarak, sonuç onaylanır. Ayrıca klinisyen ile görüşülerek, sonuçlar sözel olarak aktarılır. 3. Daha sonra görüşülen kişi, servis, saat, örnek no sunuı içeren bilgiler ile panik değer bildirim formu doldurulur. Hasta psikolojisi nedeniyle panik ve kritik değerler sonuç çıktısına yansıtılmaz. 4. Panik değerler sanal ortamda aynı zamanda panik değer dosyasında saklanmalıdır. Ah- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI SONUÇLARIN RAPORLANMASI VE YORUMLANMASI TALİMATI MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI SONUÇLARIN RAPORLANMASI VE YORUMLANMASI TALİMATI AMAÇ: Laboratuarda, sağlıklı bir sonuç elde edip, sonuçların raporlanması ve yorumlanması için yapılması gerekenleri belirlemek. SORUMLULAR: Laboratuar teknisyenleri, sekreteri ve uzman hekimleri

16 TALİMATLAR: Hastane otomasyon sistemine bağlı otoanalizörlerde çalışılan sonuçlar, otomatik olarak Laboratuar modülünde teknisyen modülüne gelir. Manuel çalışılıp sonuçlandırılan testler Laboratuar teknisyeni tarfından Manuel Çalışma Sonuç Kayıt Formu na kaydedilir. Raportör ya da laboratuar teknisyeni tarafından HBYS ye kayıt altına alınır, Laboratuar uzman onayına sunulur. Çalışılan test sonuçları birim teknisyeni tarafından kontrol edilerek uzman onayına gönderilir. Uzman doktor, test sonuçlarını; hastaya ait klinik bilgileri ve geçmiş sonuçlarını otomasyon sistemi üzerinden karşılaştırarak değerlendirir. Mesai saatleri dışında, hafta sonları, resmi-dini bayram tatillerinde sonuçlar nöbetçi teknisyen tarafından onaylanır. Panik değer sonuç çıkması durumunda Laboratuar uzman onayına sunulur. Laboratuvar uzmanı hastanın daha önceki sonuçlarına (varsa) bakılıp, çıkan sonuçlarla karşılaştırılır. Klinik tanı veya diğer laboratuar sonuçları ile uygunsuzluk varsa doktoru ile görüşülerek çalışma gerekli görülürse tekrarlanır. Panik değerde çıkan test sonuçları tekrarı yapılmadan öncelikli olarak bildirimi yapılıp, kayıt altına alınmalıdır. Laboratuar sonuçları HBYS de belirtilen süre içerisinde çalışılıp, onaylanır. Salmonella, Brucella,Kültür ekimleri Uzman doktor tarafından değerlendirilip, raportör tarafından HBYS de kayıt altına alınıp, uzman doktor onayına sunulur. Antibiyogram testleri Uzman doktor tarafından CSLI Uluslar arası Standart Rehbere göre değerlendirilip, raportör tarafından HBYS de kayıt altına alınıp, uzman doktor onayına sunulur. Uzman doktor, test sonuçlarını; hastaya ait klinik bilgileri ve geçmiş sonuçlarını otomasyon sistemi üzerinden karşılaştırarak değerlendirir. Onaylanan sonuçlar HBYS den görülebilir. Poliklinik hastaları örnek alma odasından sonuç çıktılarını alırlar ve doktorlarına götürürler. Yatan hastalar ve acil servis hastalarının sonuçları ilgili servisteki HBYS üzerinden görülür. Hafta sonları Salmonella, Brucella, Kültür ekimleri ve antibiogram testleri

17 uygun ortamda bekletilerek, Doktor değerlendirmesine sunulur. Ag- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI TEST ÇALIŞMA TALİMATI MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI TEST ÇALIŞMA TALİMATI AMAÇ: Mikrobiyoloji testleri çalışma yöntemlerini, analiz öncesi hazırlıklarını, bazı testlerin çalışma yöntemlerini tarifler. SORUMLULAR: Laboratuvar çalışanları TALİMATLAR: Boğaz Sürüntüsü: Koyun Kanlı agar (Öze son sahaya kez batırılacak) bu alana bacitracin (A) diski koy GABHS ürer ise öze batırılan alanlarda beta hemoliz görülür hassas olduğunan disk etrafında beta hemoliz görülmez. İdrar Kan Diğer Steril Vücut Sıvıları Yara Apse Balgam Dışkı Kanlı-EMB-Direk Mikroskobi KA+EMB+Çukulata+ Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+Sabouraud+Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+ Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+ Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+ Sabouraud+Direkt Mikroskopi KA+EMB+SS+GN buyyon (Ertesi sabah EMB+SS pasaj)

18 Sulu ve/veya kanlı dışkı Kolera ön tanılı dışkı Cx Sürüntüsü Meni, prostat mayi BOS Kulak Materyali Burundan Sürüntü Sinüs Aspiratı Yara, Mayi, Göz Kornea kültürleri Kan kültürü KA+EMB+SS+GN buyyon (Ertesi sabah EMB+SS pasaj) Ampisilinli Kanlı Agar+Kampilobakter besiyeri(mikro aerofil ortam) Sorbitollü MacConcey AGAR APS, Direkt mikroskopide vibrio aranılacak KA+EMB/Thayer-Martin+EMB+Sabouraud+Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+ Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+Sabora+Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+ Sabouraud KA+EMB KA+EMB+Çukulata+ Sabouraud önce bouillon (sıvı besi yeri ) da 1 gün bekletilir. Ertesi gün Kanlı- EMB-Çikolata agara ekim yapılır. Direk preperattan yayma hazırlanır. kan kültürü şişesine 10 cc kan aktarılarak hazırlanır. 1 gün bekletilir, ertesi gün Kanlı-EMB- Çikolata agara ekim yapılır. Anaerop kültür için materyal Protokole bakınız KLİNİK MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI NDA KÜLTÜR ANTİBİYOGRAM ÇALIŞMALARINDA; İdrar örnekleri dışında, tüm örneklerden boyalı mikroskopik inceleme yapılmakta, bu incelemede lökosit, epitel hücresi ve bakteri varlığı araştırılmakta, değerlendirilmektedir. Değerlendirmede balgam örnekleri için Bartlett skorlama sistemi, yara örnekleri için ise Q skor sistemi kullanılmaktadır. İdrar örneklerinde üreme sayıları European Manual of Clinical Microbiology rehber alınarak değerlendirilmektedir. İdrar örneklerinde üreme sayıları değerlendirme kriterlerine göre az ve/veya karışık olduğunda hastanın tam idrar tetkiki sonucu incelenerek gerektiğinde hasta örneğinin tekrarı istenebilmektedir. Bu gibi örneklerde; preanalitik hata kaynaklarından örnek alım teknikleri ile örneklerin bekletilme ve transport koşulları yeniden gözden geçirilmelidir. Balgam için BARTLETT değerlendirmesi Örnekteki Nötrofil sayısı Puan Örnekteki Epitel Hücre Sayısı Puan <

19 >25-2 >25 +2 Mukus var +3 Mikroskopta X100 büyütme alanında yirmi otuz sahadaki epitel ve nötrofil sayılarının ortalaması alınır sonuç sıfır yada eksi çıkar ise tükürük kontaminasyonudur balgam değildir örnek reddedilir. Yara örnekleri için Q-SKORU değerlendirmesi Yassı epitel hücresi 0 yok 1-9 az orta >25 çok Nötrofil sayısı yok az orta çok Yara kültürü için Düşük mikroskopi alanında x40 nötrofil ve epitel sayıları tablodan karşılaştırılarak toplanan sonuç birden büyük ise örnek kültür için değerlidir aksi halde reddedilir. KÜLTÜR ÖRNEKLERİ BOYALI MİKROSKOPİK İNCELEME, HÜCRE SAYIMI, TAM İDRAR TETKİKİ GİBİ DİREKT MİKROSKOPİK TETKİKLERDEN BAĞIMSIZ OLARAK DEĞERLENDİRİLMEMEKTEDİR. MANTAR ARANMASI VE KÜLTÜRÜ Mantar aranması yapılırken bir lam üzerine hasta bölgedeki deriden kazıntı alınır. Üzerine %30 luk potasyum hidroksit dökülür ve lamelle kapatılır. 1 saat kadar bekletildikten sonra mikroskopta incelenir. Mantar kültürü yapılırken yine hasta bölgedeki deriden kazıntı alınır. Sabora besi yerine ekim yapılır, ekim besi yeri içine gömülerek yapılır gün kadar bekletilir. Üreyen kısımdan bant yardımıyla alınır ve 1 damla fenollü pamuk mavisi damlatılmış lam üzerine yapıştırılır. Mikroskopta incelenir. Katalaz çalışması : % 3 sulandırılmış oksijenli sudan 1 damla lam üzerine alınır.

20 Plakta üreyen bakteriden alınıp buraya sürülür. Köpürme varsa KATALAZ (+), köpürme yoksa KATALAZ (-) olarak değerlendirilir. Oksidaz çalışması: Bir kurutma kağıdına 1 damla sıvı oksidaz ayracı damlatılır. Bir çubuk yardımıyla üreyen bakteriden alınır ve buraya sürülür. Mor renk oluşursa oksidaz (+),oluşmazsa oksidaz (-) olarak değerlendirilir. Plazma koaülaz çalışması: LAMDA: lama 1-2 damla steril plazma damlatılır üzerine 1 öze bakteri örneği karıştırılır hafif çalkalaryarak 1-2 dakika beklenir ağğlütinasyon varsa koagülaz + yoksa koagülaz denir TÜPTE: Bir tüp içine bir miktar plazma konur. Üreyen besiyerinden bakteriler steril eküvyonla toplanır. Plazma içerisinde ezilir, ağzı kapatılarak etüvde 24 saat bekletilir. Plazma pıhtılaşırsa koagülaz + yoksa koagülaz denir. Bu test Staphylococcus aureus un tanısında kullanılır. BOYAMA YÖNTEMLERİ Giemza Boyama Lam üzerine yayma yapılır ve preperatın kuruması beklenir (15 dk). Kuruyan preperat üzerine May Grünwals dökülür 2 dk beklenir. Bunun yerine etil alkol de kullanılabilir. Etil alkolde 15 dk bekletilir. Bu şekilde preperat fiske edilmiş olur. Preperat pisetle yıkanır (Su yavaş dökülmeli.) Giemza boya 1 e 3 oranında sulandırılarak yıkanan preperat üzerine dökülür 20 dk bekletilir. Preperat yıkanır ve kurumaya bırakılır. Gram Boyama Lam üzerine yayma yapılır ve kuruması beklenir. Preperat 3 kez alevden geçirilerek tespit edilir. Preperatın üzerine kristal viyole dökülür 2 dk beklenir kısık suyla yıkanır. Lügol dökülür 2 dk beklenir kısık suyla yıkanır. Alkol ile yıkanır, sudan geçirilir. Sulandırılmış fuksin ile 20 sn bekletilir sudan geçirilir ve kurumaya

21 bırakılır. Sperm Boyama (Kruger Strict ) Lam üzerine yayma yapılır ve kuruması beklenir. Preperat fiksatife konur 5 dk bekletilir, fiksatiften çıkarılıp 15 dk kurumaya bırakılır. Kuruyan preperat sudan geçirilir fazla su kurutma kağıdıyla alınır A boyasında 1,5 dk bekletilir, sudan geçirilir. Tekrar fazla suyu alınarak B boyasında 1,5 dk bekletilir, sudan geçirilir. Tekrar fazla suyu alınarak C boyasında bekletilir, sudan geçirilir ve kurumaya bırakılır. **Bütün boyamalar yapılırken yıkamalar pisetle kısık su altında yapılır. BRUCELLA TEST PROSEDÜRÜ Tarama Yöntemi Tarama amacıyla 1/160 ve 1/320 dilüsyonlar önerilir. Eğer pozitif ise 1/320 den başlayarak titrasyon sürdürülür. Bütün reaktifleri kullanmadan önce oda sıcaklığına getirin. Her hasta için 2 kuyu kullanacak şekilde ayarlayın. Hasta serumunu bir tüpte, dilüent ile 1/40 oranında sulandırın ( 200 mikron dilüent + 5 mikron hasta serumu) ve 2. kuyulara 50 mikron dilüent koyun. Diğer tüpte dilüe ettiğiniz hasta serumundan 50 mikron alıp ilk kuyuya ilave edin, 50 mikron bu kuyudan alıp 2. kuyuya koyup karıştırın ve 50 mikron alıp atın. Her iki kuyuya da Brucella antijeni ekleyip ağızlarını kapatın. Etüvde 24 saat bekletin. (Değerlendirme pozitiflik durumunda 1/160 ile başlar.) Titrasyon Yöntemi Çalışılacak sayıda kuyu çıkarın. İlk kuyuya 100 mikron diğer kuyulara 50 mikron dilüent koyun. İlk kuyuya 5 mikron hasta serumu pipetleyin ve karıştırın. Bu kuyudan 50 mikron karışımı alın ve 2.kuyuya pipetleyin ve dilisyonu devam ettirin. Son

22 kuyudan 50 mikron alıp atın. Bütün kuyulara 50 mikron Brucella antijeni ekleyin, ağızlarını kapatıp etüvde 24 saat bekletin. ( Değerlendirme pozitiflik durumunda 1/40 ile başlar.) BRUCELLA TÜP AGLÜTİNASYON TESTİ ÇALIŞMA PROSEDÜRÜ Reaktifler oda sıcaklığına getirilir. Bir tüpte 900 mikron SF ile 100 mikron hasta serumu karıştırılır. Her hasta için 5 adet cam tüp kullanılır. Tüplere 100 mikron hasta serumu konur. Dilüe edilen hasta serumundan 100 mikron alınır ve 1. tüpe konarak dilüsyon yapılır. tüpten 100 mikron alınıp atılır. Tüm tüplerin üzerine 100 mikron Brucella antijeni konur ve ağızları kapatılır. 2 saat etüvde, 22 saat oda sıcaklığında bekletilir. ( Değerlendirme pozitiflik durumunda 1/40 ile başlar. ) BRUCELLA COOMBS TESTİ Tüp aglütinaston testinde negatif çıkan tüpler 3 kez serum fizyolojik ile yıkanır, üst kısım atılır. Üzerine coombs antijeninden 2 damla damlatılır ve 1 saat etüvde sonrada oda sıcaklığında bekletilir. Değerlendirme yapılır. SALMONELLA ÇALIŞMA PROSEDÜRÜ Çalışmaya başlamadan tüm kitler oda sıcaklığına getirilir. Bir tüp içine 2400 mikron serum fizyolojik ve üzerine 100 mikron hasta serumu konur karıştırılır. Her bir antijen için (AO, AH, BO, BH, TO, TH ) 5 kuyucuk kullanılır. İlk kuyu boş bırakılır ve son 4 kuyuya 100 mikron SF konur. Bu işlem 6 antijen için de yapılır. Boş bırakılan ilk kuyuya 100 mikron dilüe edilmiş hasta serumundan konur.

23 Dilüe edilen hasta serumundan 100 mikron daha alınır ve 2. kuyudan başlanarak dilüsyon yapılır, son kuyudan 100 mikron alınıp atılır. Bu işlem bittikten sonra salmonella antijenlerinden 100 mikron üzerlerine konur, ağızları kapatılarak 24 saat etüvde bekletilir. ( Değerlendirme pozitiflik durumunda 1/50 ile başlar. ) *Sperm yıkama testi kit prospektüsüne göre yapılır. *Brucella Rose Bengal testi kit prospektüsüne göre yapılır. *Streptokok grup çalışması kit prospektüsüne göre yapılır. İNDİREK COOMBS ÇALIŞMA PROSEDÜRÜ: O RH (+) pozitif kan serum fizyolojik ile 3 defa yıkanır. Bir tüpe 50 mikron hasta serum ile 50 mikron yıkanmış eritrosit süspansiyonu konulup 1 saat 37 derecede bekletilir. Daha sonra oda ısısına gelmiş Anti Human serumdan 1 damla damlatılarak 1dk 2000 devirde santrifüj edilir. Tüp de oluşan aglütinasyona göre değerlendirme yapılır. GSBL Gm (-) Bakterilerde GSBL Saptanması: a Tarama testi: Seftazidim(CAZ) 22 mm ve/veya Aztreonam (ATM) 27 mm DİRENCİ İLE BİRLİKTE Sefoksitin (FOX) duyarlılığına bakılacak. b- Çift disk sinerji testi: Sefotaksim(CTX) 2-3 cm ** AMC ( 27 mm) veya Seftazidim (CAZ) 2-3 cm AMC veya Azteronam (ATM) 2-3 cm AMC veya

24 Sefepim (FEB ) 2-3 cm AMC *Proteus vulgaris için öift disk sinerjide disk aralıkları 4 cm olmalıdır. **IBL salgılayan bakteriler için ; FEP-AMC kullanılmalıdır. Gm (-) bakterilerde IBL saptanması: FOX cm CTX Ve / veya IPM CXM veya ATM CTX inhibisyon zonunda kesintiye uğramış yarıçap, diğer yarıçaptan en az 4 mm küçülmüş olmalıdır. Af- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI KISITLI ANTİBİYOGRAM BİLDİRİM TALİMATI MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI KISITLI ANTİBİYOGRAM BİLDİRİM TALİMATI Klinik (tıbbi) mikrobiyoloji laboratuvarında, bakteri izolatları için uygulanan antimikrobiyal duyarlılık testlerinde, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti nin Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerinde standardizasyon(adts) komitesinin önerisine göre, halen geçerli en kapsamlı standart olan.b.d. nin Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) M2-A (-A10), M7-A (-A8) ve M100-S standartları (Ocak, 2011-S21) kullanılmaktadır. Klinik Mikrobiyoloji laboratuvarında kısıtlı bildirim uygulaması için CLSI önerileri, test ve raporlama gruplarına göre antimikrobiyallerin sınırlandırılması biçimindedir.

25 Bu standartlarda, antimikrobiyaller, hangi durumlarda test edilmesi ve rapor edilmesi gerektiğine göre oluşturalan A, B, C, U ( urine ), O ( optional ) ve I ( investigational ) gruplarında sınıflandırılmıştır. A Grubu: Söz konusu etken ile oluşabilecek enfeksiyonu tedavi edebilen temel antibiyotik gruplarını içerir Primer olarak test ve rapor edilir. B Grubu: Etken A grubundakilere dirençli ise klinik ve hasta özellikleri dikkate alınarak A Grubu antibiyotikler kullanılamıyorsa B grubundakilerin kullanımı gerekiyorsa, enfeksiyon birden çok etkenden oluşuyorsa birden fazla bölgede ise rapor edilir. C Grubu: B Grubundaki durumlar oluştuğunda çok nadir bir etken izole edildiğinde, A ve B Grubu antibiyotikler kullanılamıyorsa test ve rapor edilirler. Ek olarak test edilecek ve selektif olarak rapor edilecek ajanlardır. U Grubu: Sadece idrar örnekleri için ek olarak test ve rapor edilecek ajanlardır. O grubu: bir mikroorganizma grubu için klinik indikasyonu olup FDA onayı yoksa tercihe bağlı olarak test edilebilir. Bildirimi kısıtlanan antibiyotik test sonuçlarına hastanın özel bir klinik durumu varsa ilgili uzmana mikrobiyoloji uzmanı tarafından bildirilir. PSEUDOMONAS AERUGINOSA / ACİNETOBACTER SPP Aztreonam (ATM) Seftazidim (CAZ) Mezlosilin (MEZ) / Piperasilin (PIP) Gentamisin (GN) Amkasin (AK) Tobramisin (TOB) Sefaperazon /Sulbaktam (SCF) Sefepim (CEF) Siprofloksasin (CIP) Meropenem (Yoğun bakım / Yenidoğan rapor edin) / (Imıpenem) Karbenisilin (İdrar izolatları) Seftizokim (ZOX) (İdrar izolatları) Levofloksasin / Norfloksasin / Ofloksasin (İdrar izolatları)

26 Bu antibiyotiklerin hepsine dirençli bir suş ise aşağıdaki antibiyotikler ilave edilebilir. Sefotaksim Seftriakson Netilmisin Kloramfenikol (İdrar izolatlarına koymayın) Kotrimaksazol Tüm antibiyotik duyarlılık sonuçları için sorumlular: Kısıtlı antibiogram bildirimi doktorun istemi ve endikasyonu dahilinde kaldırılacaktır. STAPHYLOCOCCUS SPP. Oksasilin (OX) MRS ları tanımlamak içindir. Metisilin dirençli veya duyarlı olarak rapor ediniz. Penisilin (P)* Eritromisin /Azitromisin /Klaritromisin (İdrar izolatlarına koymayınız) Klindamisin (İdrar izolatlarına koymayınız) Gentamisin Levofloksasin /Siprofloksasin / Ofloksasin Kotrimaksazol Vankomisin (MRS ise rapor ediniz) Teikoplanin (Dirençli ise; E test ile doğrulama yapınız. MRS ise rapor ediniz) Norfloksasin (İdrar izolatları için) Rifampin Tetrasiklin *P: Duyarlı Stafilokoklar Penisilinlere, Sefalosporinlere, İmipeneme*, Meropeneme* duyarlı olarak rapor ediniz. * (Yenidoğan yoğun bakım üniteleri için) OX: Dirençli Stafilokoklar için; Tüm betalaktam, beta laktamaz antibiyotiklere dirençli olarak rapor ediniz: Penisilin; Amoksisilin, Ampisilin, Tikarsilin, Piperasilin, Mezlosilin,

27 Karbenisilin. Amoksisilin-Klavulanat,Sulbaktam Ampislin, Piperasilin-Tazobaktam, Tikarsilin-Klavulanat, Cefazolin, Cefalotin, İmipenem,Meropenem. P: Dirençli, OX Duyarlı Stafilokoklar için; Şu antibiyotiklere dirençli olarak rapor ediniz: Penisilin Amoksisislin Ticarsilin Piperasilin Karbenisilin (İdrar izolatları için) Şu antibiyotiklere duyarlı olarak rapor ediniz: Nafsilin Metisilin Amoksisilin-Klavulanat Sulbaktam-Ampisilin Piperasilin-Tazobaktam Tikarsilin-Klavulanat Cefazolin Cefalotin İmipenem Meropenem ENTEROBACTERIA Ampisilin (AMP) Mezlosilin (MEZ) / Piperasilin Piperasilin-Tazobaktam Sulbaktam-Ampisilin / Amoksisilin-Klavulanat Gentamisin (GN) Amikasin (AK) Sefalotin (KF) Duyarlılığı (Sefoklor, Sefoleksin, Sefradin, Sefapirine de duyarlılığı gösterir.) Sefazolin Sefoksitin (FOX) / Sefaperazon Sefuroksim (CXM) Sefepim (CEP) Sefotaksim (CTX) / Seftriakson / Seftizoksim

28 Aztreonam (ATM) ESBL için indikatördür (Tarama sınır değeri 27 mm) Seftazidim (CAZ) ESBL için indikatördür (Tarama sınır değeri 27 mm) Levofloksasin / Siprofloksasin Meropenem / İmipenem (Sadece Yoğun bakım, yenidoğana Rapor edilir.) Kotrimaksazol (SXT) Karbenisilin (PY) (İdrar izolatları için) Oflaksasin (NOR) / OFL (İdrar izolatları için) Nitrofrantoin (F) (İdrar izolatları için) NOT: ESBL üreten suşlar tüm Penisilinlere, Sefalosporinlere ve Aztreonama Dirençli rapor edilmelidir. Aminoglikozit disklerini Sefalosporinlere yakın koymayınız. Bu antibiyotiklerin hepsine direnç varsa aşağıdaki antibiyotikler ilave edilir. Kanamsin Netilmisin Tetrasiklin Tobramisin Kolramfenikol (İdrar izolatlarına koymayın) ENTERECOCCUS SPP Penilin (P) / Ampisilin (AMT) Vankomisin (VA) (Kan, BOS izolatlarına ve diğer antibiyotiklere direnç varsa rapor edilir.) Teikoplanin (TEC) (Kan, BOS izolatlarına ve diğer antibiyotiklere direnç varsa rapor edilir.) Levofloksasin / Siprofloksasin (CIP) / Norfloksasin (NOR) (İdrar izolatları için) Nitrofrontain (F) (İdrar izolatları için) Gentamisin (GN) (Yüksek seviyede direnç tarama için) Streptomisin (Yüksek seviyede direnç tarama için) NOT: Penisilin duyarlılığı: Beta-Laktamaz üretmeyen Enterekoklarda Ampisilin, Ampisilin-Sulbaktam, Amoksasilin-Klavulanik asit, Piperasilin- Tazobaktam duyarlılığını belirlemek için kullanılır. Kan ve BOS

29 izolatlarında Beta-Laktamaz testi yapınız. STREPTOKOKLAR (Streptecoccus pnömoniae hariç) Eritromisin (Eritromisin duyarlı suşları Azitromisin ve Klaritromisine de duyarlı olarak rapor ediniz.) Penisilin (P) / Ampisilin (AMP) Kloramfenikol (CL) Klindamisin (DA) (İdrar izolatlarına rapor etmeyin) Vankomisin (VA) Teikoplanin Cefepim / Sefotaksim (CTX) / Seftriakson (CRO) Levofloksasin / Oflaksasin (OFX) o Setreptekoklar kan ve normalde steril olan vücut sıvılarında izole edildiğinde; Penisilin duyarlılığı MIC yöntemi ile bakılmalıdır. o Penisilin, Ampisilin, Levofloksasin ve Ofloksasin için disk difüzyon yorumlama kriterleri BetaHemolitik Streptekoklarda bildirmek içindir. Grup A ve B Streptekoklar için Penisilin ve diğer Beta-Laktam antibiyotiklere, Vankomisine duyarlılık testi yapmak rutin olarak gerekli değildir. Henüz dirençli suş tespit edilmemiştir. Her hangi bir suş bahsedilen antibiyotiklere orta derecede duyarlı yada dirençli çıkarsa, mutlaka bir referans laboratuarda kontrol edilmelidir. STREPTOCOCCUS PNEUMONİAE Penisilin (P) (Oksasilin diski koyarak) Oksasilin inhibisyon zonu 19 mm bulunursa Penisilin, Sefotaksim veya Seftriakson için MIC belirlenmelidir. Eritromisin (E) Kotrimaksazol (SXT) Vankomisin (VA) (BOS ve kan izolatları için) Klindamisin Oflaksasin / Levofloksasin / Moksifloksasin Tetrasiklin Kloramfenikol (İdrar izolatlarına koymayın) Rifampin

30 o BOS ve kan izolatları için Penisilin, Sefoksitim, Seftriakson ve Meropenem duyarlılığı MIC metodu (Etest) ile test edilerek, rutin olarak bildirilmelidir. o Pnömokok enfeksiyonlarında; Amoksisilin, Cefepim, Cefotaksim, Seftriakson, Sefuroksim, İmipenem ve Meropenem ile tedavi yapılıyor. Bu antibiyotiklerin invitro aktivitesi için pnömokoklarda disk difüzyon güvenilir bir yöntem değildir. MIC bakılmalıdır. o Ofloksasine duyarlı çıkan S. Pneumoniae izolatları Levofloksasine de duyarlıdır. SALMONELLA SHIGELLA ESBL tarama testi yapılmalıdır. Ampisilin (AMP) Levofloksasin / Siprofloksasin Kotrimaksazol (SXT) Kloramfenikol (C) (Barsak dışı izolatlar için) Sefotaksim / Seftriakson (CRO) / Seftizoksim (Barsak dışı izolatlar için). Ae- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İÇ KALİTE KONTROL VE DÖF TALİMATI LABORATUVAR İÇ KALİTE KONTROL UYGULAMA VE DÜZELTİCİ ÖNLEYİCİ FAALİYET TALİMATI AMAÇ: İç kalite kontrollerin düzenli ve en doğru şekilde çalışmasını sağlamaktır.

31 SORUMLULAR: Laboratuvar teknisyenleri ve uzman doktor TALİMATLAR: Mikrobiyoloji laboratuvarında kullanılan serolojik yöntemlere dayanan testler çoğunlukla standardize edilmiştir. Genellikle paketler içinde kontrol materyalleri içerir ve çalışma sonucunda belirli değerler elde edilince test geçerli olarak kabul edilerek, hasta sonuçları rapor edilir. Standardize edilmiş otomatize sistemler de hata oranları azaltılmıştır. Moleküler yöntemler kullanılırken, iyi standardize edilmemiş laboratuvarda hazırlanan testler ile kalite kontrolü kurmak ve süreklilik sağlamak büyük önem taşır. Bu tür testler her basamakta gözden kaçabilecek çok küçük hatalar ile sonuçları değişebilecek testlerdir. Standardize edilmiş ve iç kalite kontrole sahip hazır otomatize sistemde çalışan kitlerin kullanımı hatalı sonuç verilmesini azaltır. Bakteriyoloji laboratuvarlarında ise materyalin geliş basamakları, besiyeri kalitesinin kontrolü, inkübasyon şartlarının yerine getirilmesi, inokulumun konsantrasyonu ve elde edilen mikroorganizmanın yorumlanmasına kadar bir çok standardize edilmesi gereken basamak vardır. Antibiyotik duyarlılık testlerine ek olarak uygun yöntem seçilmeli ve uygun protokollere göre antibiyotik duyarlılık testleri yapılmalıdır. Vitek gibi ekspert sistemleri bulunan otomatize sistemler hem tanımlamada hem de direncin doğru yorumlanarak rapor edilmesinde yaralıdır. MİKROBİYOLOJİK KABUL EDİLEMEZ KONTROL SONUÇLARI (WESTGARD KURALLARINA GÖRE): Uyarı Kuralları: 1 2s kuralı :Kontrol sonucunun +,- 2 standart sapmayı aşmasıdır. Uyarı kuralı olarak değerlendirilir ve diğer kurallarda problem yoksa hasta sonucu verilir. xx1 vakaların % 5 inin altında ise normal kabul edilir. 2 2s kuralı :İki ardışık kontrol sonucunun aynı yönde 2 standart sapmayı aşmasıdır. Sistematik hataları belirler. 4 1s kuralı :Dört ardışık kontrol sonucunun aynı yönde 1 standart sapmayı aşmasıdır. Bu durumda aletlerin bakımı ve solüsyonların

32 kalibrasyonu gereklidir. Reddetme kuralları: 1 3s kuralı :Bir kontrol sonucunun +,- 3 standart sapmayı aşmasıdır. Çalışma kontrol limitlerinin dışındadır ve ret edilir. R4s kuralı :İki ardışık kontrol sonucu toplamının 4 standart sapmayı aşmasıdır. İki ardışık kontrol sonuçları arasındaki farkın 4 standart sapmadan büyük olmasıdır. Random hataya işaret eder, çalışma ret edilir. 10 x kuralı :Son 10 ardışık kontrol sonucunun ortalamanın aynı yönde bulunmasıdır. Sistematik hatayı gösterir. Test ret edilir. Değerlendirmeler; 1 3s kural ihlali : Farklı A ve B kontrol düzeyleri için ayrı ayrı izlenir. 2 2s ve R 4s kuralları : Materyal içi ve materyaller arası değerlendirilebilir. 2 2s kuralı : Biri A diğeri B düzeyine ait son iki ölçüm arasında değerlendirilebilir. 4 1s kuralı : İkisi A, ikisi B düzeyi veya sadece bir düzeyin son dört ölçümü arasında değerlendirilebilir. 10x kuralı : Beşi A, beşi B düzeyi Ya da sadece tek bir düzeyin son on ölçümü arasında değerlendirilebilir. BAKTERİLER İÇİN İÇ KALİTE KONTROL ANTİBİYOTİK GRUPLARI VE RAPORLANMALARI ENTEROCOCCUS SPP. Penicillin (P) / Ampisilin (AMP) Vankomisin(VA) (Kan ;BOS izolatlarında ve diğer antibiyotiklere direnç varsa rapor adilir.) Teikoplanin(TEC) (Kan ;BOS izolatlarında ve diğer antibiyotiklere direnç varsa rapor adilir.) Levofloksasin/Siprofloksasin(CIP)/Norfloksasin(NOR) (idrar izolatları için) Nitroforntain(F) (idrar izolatları için) Gentamisin (GN) (yüksek seviyede direnç tarama için ) Streptomisin (yüksek seviyede direnç tarama için )

33 Not: Penisilin duyarlılığı; Beta-laktamaz üretmeyen enterokoklarda ampisilin, amoksisilin, ampisilin-sulbactam, amoksisilin-klavulanik asit, piperasilintazobactam duyarlılığını belirlemek için kullanılır. Kan ve BOS izolatlarında Betalaktamaz testi yapınız. STREPTOKOKLAR (Streptococcus pneumoniae hariç) Eritromisin-(Eritromisin duyarlı suşları azitromisin ve klaritromisinede duyarlı olarak rapor ediniz) Penisilin(P) / ampisilin(amp) Kloramfenikol(CL) Klindamisin(DA) (İdrar izotlarına rapor etmeyin) Vankomisin(VA) Teikoplanin Sefepim, / Sefotaksim(CTX) / Seftriakson(CRO) Levofloksasin / Oflaksasin(OFX) Streptokoklar kan ve normalde steril olan vücut sıvılarından izole edildiğinde; Penisilin duyarlılığı MIC yöntemi ile bakılmalıdır. Penisilin, ampisilin, Levofloksasin ve oflaksasin için disk difüzyon Yorumlama kriterleri Beta-hemolitik Streptokoklar da bildirmek içindir. Grup A ve B Streptokoklar için, penisilin ve diğer Beta laktam antibiyotiklere, Vankomisine duyarlılık testi yapmak rutin olarak gerekli değildir. Henüz dirençli suş tespit edilmemiştir. Herhangi bir suş bahsedilen antibiyotiklere orta derecede duyarlı ya da dirençli çıkarsa, mutlaka bir referans laboratuvarda kontrol edilmelidir. ENTEROBACTERIACEAE. Ampisilin(AMP) Mezlosilin(MEZ) / Piperasilin Piperasilin-tazobactam Sulbactam-ampisilin / Amoksisilin klavulonat Gentamisin(GN) Amikasin(AK) Sefolatin(KF) duyarlılığı(sefaklor, sefolaksin, sefradin, sefradin, sefapirine de duyarlılığı gösterir.)