KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİNİN YORUMU

Transkript

1 KARACİĞER FONKSİYON TESTLERİNİN YORUMU Karaciğer vücudun en büyük ve en kompleks organıdır, yaklaşık gramdır. Vücuda giren tüm kimyasalların detoksifikasyonundan, nötralizasyonundan, protein sentezi ve pıhtılaşma faktörlerinin sentezinden sorumludur. Karaciğer fonksiyon testleri bu organ sistemin hastalıklarının tanısında klinisyene yardımcı olur. Karaciğer başlıca 4 sistemin bir araya gelmesinden oluşur: Hepatositler ( karaciğer hücresi) : başlıca metabolik süreçlerden sorumludur. Safra kanalları sistemi, bilirübin ve safra tuzları metabolizması. Retikülo endotelial sistem. Kan dolaşım sistemi: karaciğer kan akımının ¾ ü portal kaynaklı, ¼ ü ise hepatik arter kaynaklıdır. Karaciğer fonksiyon testleri ile neye bakılır? Hepatositler de zedelenme var mı, nekroz var mı?, Karaciğer işlevi normal mi?, Hastalık etiyolojisine yönelik bulgu var mı? İntra- ekstra hepatik obstrüksiyon bulgusu var mı? Karaciğer infiltratif hastalığını gösteren bulgu var mı? Karaciğer ve diğer organ hastalıklarının hasar ve takibinde bu testler istenir. Karaciğer fonksiyon testleri ile Kolestatik hasar- parankimal hasar ayrımı yapılır, Karaciğer hasrının derecesine bakılır, Hastalığın seyri takip edilir, Tedaviye yanıt değerlendirilir. Karaciğerde hasar varlığını gösteren testler Aktif karaciğer hasarı:

2 AST, ALT, GGT, ALP, BİLİRÜBİNLER, LDH KOLESTAZ BİLİRÜBİNLER GGT ALP Aminotransferazlar ( AST, ALT ) ( Transaminidazlar) Amino asitler ile keto asitlerin birbirine dönüşümünü katalize ederler. Genellikle hepatosellüler hasarı gösterirler, Kolestazı göstermezler, AST _ALT oranı ayırıcı tanıda önemlidir. ALT karaciğer hasarını daha iyi gösterir, daha çok karaciğere özgüdür. AST/ ALT=1 İSE Hepatosellüler iskemi yi gösterir Konjestif kalp yetmezliği, İskemik nekroz, Hepatit olabilir AST/ ALT >2,5 İSE Alkolik hepatit tablosudur, Alkole bağlı Pridoksal Fosfat eksikliği nedeniyle ortaya çıkar. AST/ ALT<1 İSE ALT Hepatositlere daha özgü olduğundan pür hepatosit hasarını gösterir, Parasetamol zehirlenmesi gibi hepatosellüler intoksikasyonda görülür, Viral hepatitlerde, İskemik nekrozlarda, Toksik hepatitlerde görülür.

3 Kolestaz göstergeleri ( ALP,GGT) ALP: GGT: Özellikle kolestazda yükselir, Malign karaciğer metastazlarında yükselir, Kemik yıkımında, İleri kemik metastazlarında yükselir. Alkole bağlı olarak yükselir, Hepatosellüler hasarlarda da yükselir ancak spesifik değildir, Ani yüksekliği safra yolları obstrüksiyonu gösterir Aspartate Aminotransferase (AST) Aspartat ve alfa keto asitler arasındaki NH2 amino kısımlarının katalizinde görev alır, hem sitoplazmada hem mitokondride bulunur. Krebs siklüsünde enerji üretiminde görev alır, Hücre içi enzimidir, hücre yıkıldıkça seruma karışır, Hücresel nekrozun büyüklüğüne göre serum seviyesi artar, Nekrozun akut faz göstergesidir. Sırasıyla en çok Karaciğer, Kalp, İskelet kası, Böbrek, Beyin, Pankreas ve Eritrositlerde yer alır. AST Özellikle kardiyak, hepatik ve kas hasarların takibinde evrelemesinde kullanılır. AMI, pulmoner emboli ve kalp yetmezliğinde artar. En yüksek AST seviyesi karaciğer hasarında görülür. AST seviyesi nin yorumu AST Normal Serum seviyesinin > 20 x katından fazla ise Ciddi kas hasarı Travma, crush, ezilme vb. Akut viral hepatit,

4 Toksik hepatit ( ilaç vb), İskemik hepatit ( ciddi kongestif kalp yetmezliği vb), AST Normal Serum seviyesinin katı ise Kardiyo Vasküler Sistem ( ciddi enfarktüs), Enfeksiyon ( infeksiyöz mononükleozis), Karaciğer ( alkolik siroz) AST Normal Serum seviyesinin 5 10 katı ise Karaciğer ( kronik hepatit), İskelet kası: Duchenne tipi müsküler distrofi, Dermatomyozit, Myozit olabilir, AST Normal Serum seviyesinin 2-5 katı ise Kan ( hemolitik anemi, hemoliz), Karaciğer ( karaciğer yağlanması, karaciğer metastazı), İlaca bağlı Diğer Opiat, Eritromisin, Sulfonamidler, Anti TBC ilaçlar, Parasetamol, Aspirin, Vitamin A Pulmoner emboli, Alkolik delirium tremens, Akut Pankreatit, IM enjeksiyon, Ağır fiziksel egzersiz. Alanine Aminotransferase (ALT= SGPT serum glutamik prüvik transaminaz). Alanin Aminotransferaz Krebs siklusunda reversibl amino gruplarının transferini katalize eder. AST den farklı olarak diğer dokularda az karaciğerde bol bulunur ve karaciğer hepatosellüler hasarını daha spesifik olarak gösterir.

5 Akut hepatosellüler hasarda erken evrede kanda yüksek bulunur ve haftalarca yüksek kalır. Yarılanma ömrü 24 saat ( ALT 16 saat). ALT seviyesinin yorumu ALT seviyesinin yüksekliği ile karaciğer nekrozu arasında direk bir bağlantı yoktur, ALT seviyesinin yüksekliği prognostik değer taşımaz, Çok Yüksek ALT seviyesi Hepatosellüler hasar ( nekroz) göstergesidir. AST /ALT <1 İSE Viral hepatit, Toksik hepatit, İskemik hepatitler Şok, Hipotansiyon, Kongestif kalp yetmezliği vb. Yüksek ALT seviyesi Enfeksiyonlar infeksiyöz mononükleozis, Karaciğer kronik hepatit, intrahepatik kolestaz, Kardiyak- KKY bağlı karaciğer kongesyonu, Diğer- safra taşı geçişi Orta hafif ALT yüksekliği: AST yüksekliği daha bariz ise AST/ALT >2,5 ise Alkolik siroz, Alkolik hepatit, Aktif siroz, ALT seviyesini arttıran ilaçlar Parasetamol zehirlenmesi ( AST ALT artar), Fenotiazin gurubu ilaçlar, klorpromazin, Barbitüratlar, Tetrasiklin, İNH; nirtofurantoin, Morfin, kodein ( biliyer sistem içindeki basıncı arttırır ALT, AST,

6 ALP artar), Alkaline Phosphatase (ALP) Alkali ortamda ( ph 9 ) fosfat esterlerinin hidrolizini katalizleyen enzim. ALP Alkalen fosfataz aslında 60 izo enzim den oluşur ve hepsi birlikte ALP diye ölçülür. Klinikte ALP karaciğer ve kemik hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılır. Hepatosellüler hasara artış 3 katı geçmez. Obstrüksiyon da geçer. Safra tıkanıklığında 3 10 kat artar. Alt enzimlerin ayrımı için elektroforez gerekir, elektroforetik göç hızına göre en hızlı göçen karaciğer enzimidir, sonra kemik, sonra barsak en yavaş plasental ALP gelir. Ayrıca ısıya dayanıklılığa göre de ayrılırlar: Serum 56 C de 10 dakika bekletilip tekrar ölçülür Total aktivitenin %20 sinden fazlası kaldıysa KC alp, Total aktivitenin %20 den azı kaldıysa kemik ALP, Plasenta en dayanıklıdır nerdeyse tamamı kalır. ALP kemik, lipid metabolizmasında ve metabolitlerin transportunda önemli görev alır, ALP Hepatositlerin safra kanaliküller membranında, Kemikte, osteoblastlarda, Plasentada, İnce bağırsaklarda Böbrekte, Dalakta bulunur. ALP yüksekliği temel olarak biliyer obstrüksiyon ve kolestaz gösterir, genellikle bilirübin den önce yükselir. ALP artışının yorumu: Karaciğer: Genellikle kolsetaz ve biliyer obstrüksiyon göstergesidir, Karaciğer kökenli tümörlerde, Viral hepatitlerde, İnfeksiyöz mononükleoz da yükselir,

7 Gebelik Gebelikte ALP yüksekliği patolojik değildir, gebeliğin geç dönemlerinde plasental kaynaklı ALP yüksekliği görülür. Kemik Çocuklarda ve adolesans da ALP yüksekliği normaldir( kemik büyümesi nedeniyle), Osteomalazi de Kemik metastazlarında, Paget hastalığında, Riketsiyöz lerde ALP artar. ALP yüksekliğinin en sık sebebi: Biliyer obstrüksiyon, Tümör, Enfeksiyon İleri kemik metastazı, pankreas kaynaklı ise ALT olmadan izole ALP artışı görülür. Kongestif kalp yetmezliği ( genellikle AST ALT artışı ile birliktedir), Hodgkin Enflamatuar barsak hastalıkları, Diyabet, Hiperparatiroidi. ALP düşüklüğü sebepleri Hipomagnezemi, Hipopotasemi, Protein eksikliği, Gamma Glutamyl Transferase (GGT) GGT amino asitlerin membaınlar arası transferinden sorumludur. Gama glutamil gurubunun gama glutamil peptit lerden aminoasitlere, küçük peptitlere transferini sağlar. Karaciğer dışında renal tübüllerde, safra yollarında, pankreasta, lenfositlerde, beyinde ve testislerde bulunur. GGT klinikte karaciğer ve safra kanalı hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılır. GGT Hepatosellüler hasarı göstermede daha sensitif bir testtir ( AST ALT den daha sensitif dir ancak spesifik değildir), hepatik kanaliküllerde ve

8 safra kanalı epitel hücrelerinde bulunur. Alkolün karaciğer üstündeki etkisini göstermede daha sensitif bir testtir. Safra yolu epitelinde bol bulunur, tıkanmalarda çok yükselir. GGT artışının yorumu: Karaciğer: Herhangi hepatosellüler hasar, Alkol alımını takiben ( hepatosellüler hasar olmasına gerk olmadan GGT yükselir). Diğer: Pankreatit, Beyin tm, Renal hastalıklar, Prostat hastalıkları, Kalp hastalıkları ( Akut enfarktüs den 5-10 gün sonra GGT artar). Ani GGT artışı Hepatobilier obstrüksiyon, Obstrüktif sarılık, Hepatit metastaz ( genellikle obstrüksiyon ile birlikte), Lactate Dehydrogenase (LDH) LDH anaerobik glikolizin son enzimidir ve prüvatın laktata dönüşmesini sağlar. Laktat dehidrojenaz Laktik asitin Prüvik aside çevrimini ( reversibl) katalize eder. Bu Eembden Meyerhoff yolunun son basamağıdır, bu yolla Krebs siklusune bağlanır ve enerji üretimine katılır. LDH karaciğer hastalıklarında tek başına tanısal değer taşımaz. LDH ın 5 izo enzimi vardır ve birçok dokuda bulunur. LDH1 veldh2 kalp, böbrek, eritrositlerde var. LDH3 akciğer dokusunda, LDH 4 ve LDH 5 karaciğer ve kas dokusunda vardır. LDH seviyesi karaciğer, kalp, akciğer ve hematolojik hasarların takibinde önemli bir parametredir. Akut viral hepatit İskemik hepatit ayrımında değerlidir. Akut viral hepatit de ALT/LDH >1.5 iken iskemik hepatit ve parasetamol zehirlenmesine bağlı hepatitte ALT/ LDH <1,5 dir. Uzamış LDH ve ALP artışı malinite göstergesidir.

9 LDH artışının yorumu: Kardiyo Vasküler Sistem ( LDH 1 ve LDH 2) Akut miyokart enfarktüsü, Kongestif kalp yetmezliği, Hepatik kongesyon, Romatoid kardit, Miyokardit, Şok. Respiratuvar ( LDH 3) Pulmoner emboli Pulmoner enfakt, Hematolojik ( LDH 1 LDH 2) Pernisiyöz anemi, Hemolitik anemi, Orak hücre krizi, Hepatobilier sitem: Hepatit, Aktif siroz, Hepatik kongesyon. Karaciğer in fonksiyonel kapasitesine nasıl bakılır? Karbonhidrat metabolizması Diğer organlardada sentezlendiğinden karaciğere özgü değil ancak normal iken hızla bozulma ciddi karaciğer hasarını gösterir. Glikoz tolerans testi, Galaktoz tolerans testi, Lipid metabolziması Total kolesterol, HDL, Triglierid, Protein metabolizması, Albümin (sadece hepatositlerde ssentezlenir), Hızlı kullanılan proteinler Albümin yarı ömrü gün ( 3 hafta) olduğu için karaciğer hasarını göstermede yetersiz. Daha kısa ömürlü proteinler fonksiyonel kapasiteyi daha iyi gösterir:

10 Prealbümin, Alfa 1 asit glikoprotein, Transferrin, Alfa 1 antitripsin, Akut faz reaktanları, Serüloplazmin vb. Koagülasyon faktörelri ( faktörlerin yarı ömrü kısa bu yüzden karaciğer fonksiyonu aksadığında ilk bozulan testeler pıhtılaşma testelri ör FVII 6 saatte etkilenir. FVIII hariç hepsi KC de sentezlenir, INR, PT, APTT, ( FII, FVII, FX Kvit bağımlı olanlar), Fibrinojen Bilirübin Hemoglobin metabolizmasının son ürünü, Sarı lipofilik indirek= ankonjuge Bilirübin, direk= konjuge Bilirübin. Membranlardan geçer dokularda birikebilşir beyinde birikirse kernikterus olur beyne zarar verir. Vücuttan karaciğer ve safra yoluyla uzaklaştırılır. Serumda 1-2 mg/dl ise subicter, 2-2,5 mg/dl ise ikter. Sarılıklar Unkonjuge hiperbilirübinemi ( indirek hiperbilirübinemi), Yapım artışı, Uptake azalması, Bozuk konjugasyon, Konjuge hiperbilirübinemi ( direk hiperbilirübinemi), Genetik atılım bozukluğu, Hepatobilier bozukluklar İntrahepatik kolestaz, Hepatosellüler Ekstrahepatik BİLİRÜBİN PRE HEPATİK HEPATOSELLÜLER POST HEPATİK

11 TOTAL N / YÜKSEK YÜKSEK YÜKSEK UNKONJUGE N / YÜKSEK YÜKSEK N KONJUGE N YÜKSEK YÜKSEK İDRAR ÜROBİLİNOJENİ İDRAR BİLİRÜBİNİ N YÜKSEK YÜKSEK N YÜKSEK YÜKSEK ALT AST GGT ALP VİRAL HEPATİT N/+ İLACA BAĞLI HEPATİT KRONİK AKTİF HEPATİT N / İNFEKSİYÖZ MONO N PRİMER BİLİER SİROZ ALKOLİK SİROZ N N / + İNTRAHEPATİK KOLESTAZ EKSTRAHEPATİK KOLESTAZ HEPATOM N /

12 EOZİNOFİLİ Eozinofili üst limiti /Lt dir. Eozinofili sebepleri kabaca parazitik olan ve parazitik olmayan diye ikiye ayrılabilir. Genel olarak protozoal enfeksiyonlar eozinofiliye neden olmaz, helmint enfeksiyonları eoinofili ile seyreder. Helmint enfeksiyonlarında eozinofili doku invazyonu ile doğru orantılıdır. Filarial enfeksiyon yüksek eozinofili ile seyreder. İntestinal nematodlar ide hafif eozionofili ile seyreder. EOZİONFİLİ İLE SEYREDEN ÖNEMLİ PARAZİTER ENFEKSİYONLAR FİLARİAL ENFEKSİYON, CESTODLAR TAPE WORMS (YASSI SOLUCANLAR), STRONGULOİDİASİS, HİDATİD KİST, KANCALI KURTLAR ( HOOKWORM), FASCİOLASİS, TOKSOCARİASİS ( VİSCERAL LARVA MİGRANS), SCHİSTOSOMİASİS, TRİCHİNELLA SPİRALİS, İNTESTİNAL NEMATODLAR, TROPİKAL PULMONER EOZİNOFİLİ ( MİCROFİLARİAL HİPERSENSİTİVİTE) PARAZİTER OLMAYAN EOZİNOFİLİ SEBEPLERİ: ALERJİK SEBEPLER: ASTIM, EGZEMA, SAMAN NEZLESİ, İLACA BAĞLI HİPERSENSİTİVİTE, OTOİMMÜN HASTALIKLAR CHURG STRAUSS SENDROMU, WEGENER GRANÜLOMATOZU, POLİARTERİTİS NODOSA, HEMATOLOJİK SEBEPLER,

13 HODGKİN HASTALIĞI, EOZİNOFİLİK LÖSEMİ, PULMONER HASTALIKLAR ALERJİK BRONKOPULMONER ASPERGİLLOZ, HİPEREOZİNOFİLİK SENDROM, ASTIM, DİĞER EOZİNOFİLİ SENDROMLARI, L- TRİPTOFAN A BAĞLI EOZİNOFİLİ MYALJİ SENDROMU, SPANİSH TOXİC OİL SENDROM, Aı- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI PANİK DEĞER BİLDİRİM TALİMATI MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI PANİK DEĞER BİLDİRİM TALİMATI Mikrobiyoloji laboratuvarı panik değer listesi : Vankomisin rezistan Enterokok pozitifliği, Karbapenem dirençli enterobacteriacea pozitifliği, Brucella kültür pozitifliği, Kan kültürü pozitifliği, BOS gram ARB boyama pozitifliği. BOS kültür pozitifliği, Steril vücut sıvılarında kültür pozitifliği, ARB boya pozitifliği, TBC kültür pozitifliği, Periferik yaymada malarya görülmesi, Salmonella / Şigella kültür pozitifliği,

14 Dirençli Acinetobakter pozitifliği HBsAg, Anti HCV, Anti HIV pozitif olması halende laboratuvar bilgi sisteminde sonuç ekranında sonuç kritik aralıktadır yazısı çıkar bu panik değerdir ve gönderen hekimi ile servise telefon ile haber verilir. VRE, karbapenem dirençli Enterobacteriaceae, tüberküloz basili, kan kültürü, üretral akıntı, malarya ve diğer kan parazitleri, steril vücut sıvıları kültürü, gayta kültürü sonuçları pozitif olduğunda, manuel olarak hasta ekranına uyarı girişi yapılarak, sonuç onaylanır. Ayrıca klinisyen ile görüşülerek, sonuçlar sözel olarak aktarılır. Daha sonra görüşülen kişi, servis, saat, örnek no sunuı içeren bilgiler ile panik değer bildirim formu doldurulur. Hasta psikolojisi nedeniyle panik ve kritik değerler sonuç çıktısına yansıtılmaz. Panik değerler sanal ortamda aynı zamanda panik değer dosyasında saklanmalıdır. Ah- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI SONUÇLARIN RAPORLANMASI VE YORUMLANMASI TALİMATI MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI SONUÇLARIN RAPORLANMASI VE YORUMLANMASI TALİMATI AMAÇ: Laboratuarda, sağlıklı bir sonuç elde edip, sonuçların raporlanması ve yorumlanması için yapılması gerekenleri belirlemek.

15 SORUMLULAR: Laboratuar teknisyenleri, sekreteri ve uzman hekimleri TALİMATLAR: Hastane otomasyon sistemine bağlı otoanalizörlerde çalışılan sonuçlar, otomatik olarak Laboratuar modülünde teknisyen modülüne gelir. Manuel çalışılıp sonuçlandırılan testler Laboratuar teknisyeni tarfından Manuel Çalışma Sonuç Kayıt Formu na kaydedilir. Raportör ya da laboratuar teknisyeni tarafından HBYS ye kayıt altına alınır, Laboratuar uzman onayına sunulur. Çalışılan test sonuçları birim teknisyeni tarafından kontrol edilerek uzman onayına gönderilir. Uzman doktor, test sonuçlarını; hastaya ait klinik bilgileri ve geçmiş sonuçlarını otomasyon sistemi üzerinden karşılaştırarak değerlendirir. Mesai saatleri dışında, hafta sonları, resmi-dini bayram tatillerinde sonuçlar nöbetçi teknisyen tarafından onaylanır. Panik değer sonuç çıkması durumunda Laboratuar uzman onayına sunulur. Laboratuvar uzmanı hastanın daha önceki sonuçlarına (varsa) bakılıp, çıkan sonuçlarla karşılaştırılır. Klinik tanı veya diğer laboratuar sonuçları ile uygunsuzluk varsa doktoru ile görüşülerek çalışma gerekli görülürse tekrarlanır. Panik değerde çıkan test sonuçları tekrarı yapılmadan öncelikli olarak bildirimi yapılıp, kayıt altına alınmalıdır. Laboratuar sonuçları HBYS de belirtilen süre içerisinde çalışılıp, onaylanır. Salmonella, Brucella,Kültür ekimleri Uzman doktor tarafından değerlendirilip, raportör tarafından HBYS de kayıt altına alınıp, uzman doktor onayına sunulur. Antibiyogram testleri Uzman doktor tarafından CSLI Uluslar arası Standart Rehbere göre değerlendirilip, raportör tarafından HBYS de kayıt altına alınıp, uzman doktor onayına sunulur. Uzman doktor, test sonuçlarını; hastaya ait klinik bilgileri ve geçmiş sonuçlarını otomasyon sistemi üzerinden karşılaştırarak değerlendirir. Onaylanan sonuçlar HBYS den görülebilir. Poliklinik hastaları örnek alma odasından sonuç çıktılarını alırlar ve doktorlarına götürürler. Yatan

16 hastalar ve acil servis hastalarının sonuçları ilgili servisteki HBYS üzerinden görülür. Hafta sonları Salmonella, Brucella, Kültür ekimleri ve antibiogram testleri uygun ortamda bekletilerek, Doktor değerlendirmesine sunulur. Ag- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI TEST ÇALIŞMA TALİMATI MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI TEST ÇALIŞMA TALİMATI AMAÇ: Mikrobiyoloji testleri çalışma yöntemlerini, analiz öncesi hazırlıklarını, bazı testlerin çalışma yöntemlerini tarifler. SORUMLULAR: Laboratuvar çalışanları TALİMATLAR: Boğaz Sürüntüsü: Koyun Kanlı agar (Öze son sahaya kez batırılacak) bu alana bacitracin (A) diski koy GABHS ürer ise öze batırılan alanlarda beta hemoliz görülür hassas olduğunan disk etrafında beta hemoliz görülmez. İdrar Kan Diğer Steril Vücut Sıvıları Yara Kanlı-EMB-Direk Mikroskobi KA+EMB+Çukulata+ Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+Sabouraud+Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+ Direkt Mikroskopi

17 Apse Balgam Dışkı Sulu ve/veya kanlı dışkı Kolera ön tanılı dışkı Cx Sürüntüsü Meni, prostat mayi BOS Kulak Materyali Burundan Sürüntü Sinüs Aspiratı Yara, Mayi, Göz Kornea kültürleri Kan kültürü KA+EMB+Çukulata+ Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+ Sabouraud+Direkt Mikroskopi KA+EMB+SS+GN buyyon (Ertesi sabah EMB+SS pasaj) KA+EMB+SS+GN buyyon (Ertesi sabah EMB+SS pasaj) Ampisilinli Kanlı Agar+Kampilobakter besiyeri(mikro aerofil ortam) Sorbitollü MacConcey AGAR APS, Direkt mikroskopide vibrio aranılacak KA+EMB/Thayer-Martin+EMB+Sabouraud+Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+ Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+Sabora+Direkt Mikroskopi KA+EMB+Çukulata+ Sabouraud KA+EMB KA+EMB+Çukulata+ Sabouraud önce bouillon (sıvı besi yeri ) da 1 gün bekletilir. Ertesi gün Kanlı- EMB-Çikolata agara ekim yapılır. Direk preperattan yayma hazırlanır. kan kültürü şişesine 10 cc kan aktarılarak hazırlanır. 1 gün bekletilir, ertesi gün Kanlı-EMB- Çikolata agara ekim yapılır. Anaerop kültür için materyal Protokole bakınız KLİNİK MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI NDA KÜLTÜR ANTİBİYOGRAM ÇALIŞMALARINDA; İdrar örnekleri dışında, tüm örneklerden boyalı mikroskopik inceleme yapılmakta, bu incelemede lökosit, epitel hücresi ve bakteri varlığı araştırılmakta, değerlendirilmektedir. Değerlendirmede balgam örnekleri için Bartlett skorlama sistemi, yara örnekleri için ise Q skor sistemi kullanılmaktadır. İdrar örneklerinde üreme sayıları European Manual of Clinical Microbiology rehber alınarak değerlendirilmektedir. İdrar örneklerinde üreme sayıları değerlendirme kriterlerine göre az ve/veya karışık olduğunda hastanın tam idrar tetkiki sonucu incelenerek gerektiğinde hasta örneğinin tekrarı istenebilmektedir. Bu gibi örneklerde; preanalitik hata kaynaklarından örnek alım teknikleri ile örneklerin bekletilme ve transport koşulları yeniden gözden geçirilmelidir. Balgam için BARTLETT değerlendirmesi

18 Örnekteki Nötrofil sayısı Puan Örnekteki Epitel Hücre Sayısı Puan < >25-2 >25 +2 Mukus var +3 Mikroskopta X100 büyütme alanında yirmi otuz sahadaki epitel ve nötrofil sayılarının ortalaması alınır sonuç sıfır yada eksi çıkar ise tükürük kontaminasyonudur balgam değildir örnek reddedilir. Yara örnekleri için Q-SKORU değerlendirmesi Yassı epitel hücresi 0 yok 1-9 az orta >25 çok Nötrofil sayısı yok az orta çok Yara kültürü için Düşük mikroskopi alanında x40 nötrofil ve epitel sayıları tablodan karşılaştırılarak toplanan sonuç birden büyük ise örnek kültür için değerlidir aksi halde reddedilir. KÜLTÜR ÖRNEKLERİ BOYALI MİKROSKOPİK İNCELEME, HÜCRE SAYIMI, TAM İDRAR TETKİKİ GİBİ DİREKT MİKROSKOPİK TETKİKLERDEN BAĞIMSIZ OLARAK DEĞERLENDİRİLMEMEKTEDİR. MANTAR ARANMASI VE KÜLTÜRÜ Mantar aranması yapılırken bir lam üzerine hasta bölgedeki deriden kazıntı alınır. Üzerine %30 luk potasyum hidroksit dökülür ve lamelle kapatılır. 1 saat kadar bekletildikten sonra mikroskopta incelenir. Mantar kültürü yapılırken yine hasta bölgedeki deriden kazıntı alınır. Sabora besi yerine ekim yapılır, ekim besi yeri içine gömülerek yapılır gün kadar

19 bekletilir. Üreyen kısımdan bant yardımıyla alınır ve 1 damla fenollü pamuk mavisi damlatılmış lam üzerine yapıştırılır. Mikroskopta incelenir. Katalaz çalışması : % 3 sulandırılmış oksijenli sudan 1 damla lam üzerine alınır. Plakta üreyen bakteriden alınıp buraya sürülür. Köpürme varsa KATALAZ (+), köpürme yoksa KATALAZ (-) olarak değerlendirilir. Oksidaz çalışması: Bir kurutma kağıdına 1 damla sıvı oksidaz ayracı damlatılır. Bir çubuk yardımıyla üreyen bakteriden alınır ve buraya sürülür. Mor renk oluşursa oksidaz (+),oluşmazsa oksidaz (-) olarak değerlendirilir. Plazma koaülaz çalışması: LAMDA: lama 1-2 damla steril plazma damlatılır üzerine 1 öze bakteri örneği karıştırılır hafif çalkalaryarak 1-2 dakika beklenir ağğlütinasyon varsa koagülaz + yoksa koagülaz denir TÜPTE: Bir tüp içine bir miktar plazma konur. Üreyen besiyerinden bakteriler steril eküvyonla toplanır. Plazma içerisinde ezilir, ağzı kapatılarak etüvde 24 saat bekletilir. Plazma pıhtılaşırsa koagülaz + yoksa koagülaz denir. Bu test Staphylococcus aureus un tanısında kullanılır. BOYAMA YÖNTEMLERİ Giemza Boyama Lam üzerine yayma yapılır ve preperatın kuruması beklenir (15 dk). Kuruyan preperat üzerine May Grünwals dökülür 2 dk beklenir. Bunun yerine etil alkol de kullanılabilir. Etil alkolde 15 dk bekletilir. Bu şekilde preperat fiske edilmiş olur. Preperat pisetle yıkanır (Su yavaş dökülmeli.) Giemza boya 1 e 3 oranında sulandırılarak yıkanan preperat üzerine dökülür 20 dk bekletilir. Preperat yıkanır ve kurumaya bırakılır. Gram Boyama Lam üzerine yayma yapılır ve kuruması beklenir. Preperat 3 kez alevden geçirilerek tespit edilir.

20 Preperatın üzerine kristal viyole dökülür 2 dk beklenir kısık suyla yıkanır. Lügol dökülür 2 dk beklenir kısık suyla yıkanır. Alkol ile yıkanır, sudan geçirilir. Sulandırılmış fuksin ile 20 sn bekletilir sudan geçirilir ve kurumaya bırakılır. Sperm Boyama (Kruger Strict ) Lam üzerine yayma yapılır ve kuruması beklenir. Preperat fiksatife konur 5 dk bekletilir, fiksatiften çıkarılıp 15 dk kurumaya bırakılır. Kuruyan preperat sudan geçirilir fazla su kurutma kağıdıyla alınır A boyasında 1,5 dk bekletilir, sudan geçirilir. Tekrar fazla suyu alınarak B boyasında 1,5 dk bekletilir, sudan geçirilir. Tekrar fazla suyu alınarak C boyasında bekletilir, sudan geçirilir ve kurumaya bırakılır. **Bütün boyamalar yapılırken yıkamalar pisetle kısık su altında yapılır. BRUCELLA TEST PROSEDÜRÜ Tarama Yöntemi Tarama amacıyla 1/160 ve 1/320 dilüsyonlar önerilir. Eğer pozitif ise 1/320 den başlayarak titrasyon sürdürülür. Bütün reaktifleri kullanmadan önce oda sıcaklığına getirin. Her hasta için 2 kuyu kullanacak şekilde ayarlayın. Hasta serumunu bir tüpte, dilüent ile 1/40 oranında sulandırın ( 200 mikron dilüent + 5 mikron hasta serumu) ve 2. kuyulara 50 mikron dilüent koyun. Diğer tüpte dilüe ettiğiniz hasta serumundan 50 mikron alıp ilk kuyuya ilave edin, 50 mikron bu kuyudan alıp 2. kuyuya koyup karıştırın ve 50 mikron alıp atın. Her iki kuyuya da Brucella antijeni ekleyip ağızlarını kapatın. Etüvde 24 saat bekletin. (Değerlendirme pozitiflik durumunda 1/160 ile başlar.) Titrasyon Yöntemi

21 Çalışılacak sayıda kuyu çıkarın. İlk kuyuya 100 mikron diğer kuyulara 50 mikron dilüent koyun. İlk kuyuya 5 mikron hasta serumu pipetleyin ve karıştırın. Bu kuyudan 50 mikron karışımı alın ve 2.kuyuya pipetleyin ve dilisyonu devam ettirin. Son kuyudan 50 mikron alıp atın. Bütün kuyulara 50 mikron Brucella antijeni ekleyin, ağızlarını kapatıp etüvde 24 saat bekletin. ( Değerlendirme pozitiflik durumunda 1/40 ile başlar.) BRUCELLA TÜP AGLÜTİNASYON TESTİ ÇALIŞMA PROSEDÜRÜ Reaktifler oda sıcaklığına getirilir. Bir tüpte 900 mikron SF ile 100 mikron hasta serumu karıştırılır. Her hasta için 5 adet cam tüp kullanılır. Tüplere 100 mikron hasta serumu konur. Dilüe edilen hasta serumundan 100 mikron alınır ve 1. tüpe konarak dilüsyon yapılır. tüpten 100 mikron alınıp atılır. Tüm tüplerin üzerine 100 mikron Brucella antijeni konur ve ağızları kapatılır. 2 saat etüvde, 22 saat oda sıcaklığında bekletilir. ( Değerlendirme pozitiflik durumunda 1/40 ile başlar. ) BRUCELLA COOMBS TESTİ Tüp aglütinaston testinde negatif çıkan tüpler 3 kez serum fizyolojik ile yıkanır, üst kısım atılır. Üzerine coombs antijeninden 2 damla damlatılır ve 1 saat etüvde sonrada oda sıcaklığında bekletilir. Değerlendirme yapılır. SALMONELLA ÇALIŞMA PROSEDÜRÜ Çalışmaya başlamadan tüm kitler oda sıcaklığına getirilir. Bir tüp içine 2400 mikron serum fizyolojik ve üzerine 100 mikron hasta serumu konur karıştırılır. Her bir antijen için (AO, AH, BO, BH, TO, TH ) 5 kuyucuk kullanılır.

22 İlk kuyu boş bırakılır ve son 4 kuyuya 100 mikron SF konur. Bu işlem 6 antijen için de yapılır. Boş bırakılan ilk kuyuya 100 mikron dilüe edilmiş hasta serumundan konur. Dilüe edilen hasta serumundan 100 mikron daha alınır ve 2. kuyudan başlanarak dilüsyon yapılır, son kuyudan 100 mikron alınıp atılır. Bu işlem bittikten sonra salmonella antijenlerinden 100 mikron üzerlerine konur, ağızları kapatılarak 24 saat etüvde bekletilir. ( Değerlendirme pozitiflik durumunda 1/50 ile başlar. ) *Sperm yıkama testi kit prospektüsüne göre yapılır. *Brucella Rose Bengal testi kit prospektüsüne göre yapılır. *Streptokok grup çalışması kit prospektüsüne göre yapılır. İNDİREK COOMBS ÇALIŞMA PROSEDÜRÜ: O RH (+) pozitif kan serum fizyolojik ile 3 defa yıkanır. Bir tüpe 50 mikron hasta serum ile 50 mikron yıkanmış eritrosit süspansiyonu konulup 1 saat 37 derecede bekletilir. Daha sonra oda ısısına gelmiş Anti Human serumdan 1 damla damlatılarak 1dk 2000 devirde santrifüj edilir. Tüp de oluşan aglütinasyona göre değerlendirme yapılır. GSBL Gm (-) Bakterilerde GSBL Saptanması: a Tarama testi: Seftazidim(CAZ) 22 mm ve/veya Aztreonam (ATM) 27 mm DİRENCİ İLE BİRLİKTE Sefoksitin (FOX) duyarlılığına bakılacak. b- Çift disk sinerji testi: Sefotaksim(CTX) 2-3 cm ** AMC ( 27 mm) veya

23 Seftazidim (CAZ) 2-3 cm AMC veya Azteronam (ATM) 2-3 cm AMC veya Sefepim (FEB ) 2-3 cm AMC *Proteus vulgaris için öift disk sinerjide disk aralıkları 4 cm olmalıdır. **IBL salgılayan bakteriler için ; FEP-AMC kullanılmalıdır. Gm (-) bakterilerde IBL saptanması: FOX cm CTX Ve / veya IPM CXM veya ATM CTX inhibisyon zonunda kesintiye uğramış yarıçap, diğer yarıçaptan en az 4 mm küçülmüş olmalıdır. Af- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI KISITLI ANTİBİYOGRAM BİLDİRİM TALİMATI MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI KISITLI ANTİBİYOGRAM BİLDİRİM TALİMATI Klinik (tıbbi) mikrobiyoloji laboratuvarında, bakteri izolatları için uygulanan antimikrobiyal duyarlılık testlerinde, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti nin Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerinde standardizasyon(adts) komitesinin önerisine göre, halen geçerli en kapsamlı standart olan.b.d. nin Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) M2-A (-A10), M7-A (-A8) ve M100-S standartları (Ocak, 2011-S21) kullanılmaktadır. Klinik Mikrobiyoloji

24 laboratuvarında kısıtlı bildirim uygulaması için CLSI önerileri, test ve raporlama gruplarına göre antimikrobiyallerin sınırlandırılması biçimindedir. Bu standartlarda, antimikrobiyaller, hangi durumlarda test edilmesi ve rapor edilmesi gerektiğine göre oluşturalan A, B, C, U ( urine ), O ( optional ) ve I ( investigational ) gruplarında sınıflandırılmıştır. A Grubu: Söz konusu etken ile oluşabilecek enfeksiyonu tedavi edebilen temel antibiyotik gruplarını içerir Primer olarak test ve rapor edilir. B Grubu: Etken A grubundakilere dirençli ise klinik ve hasta özellikleri dikkate alınarak A Grubu antibiyotikler kullanılamıyorsa B grubundakilerin kullanımı gerekiyorsa, enfeksiyon birden çok etkenden oluşuyorsa birden fazla bölgede ise rapor edilir. C Grubu: B Grubundaki durumlar oluştuğunda çok nadir bir etken izole edildiğinde, A ve B Grubu antibiyotikler kullanılamıyorsa test ve rapor edilirler. Ek olarak test edilecek ve selektif olarak rapor edilecek ajanlardır. U Grubu: Sadece idrar örnekleri için ek olarak test ve rapor edilecek ajanlardır. O grubu: bir mikroorganizma grubu için klinik indikasyonu olup FDA onayı yoksa tercihe bağlı olarak test edilebilir. Bildirimi kısıtlanan antibiyotik test sonuçlarına hastanın özel bir klinik durumu varsa ilgili uzmana mikrobiyoloji uzmanı tarafından bildirilir. PSEUDOMONAS AERUGINOSA / ACİNETOBACTER SPP Aztreonam (ATM) Seftazidim (CAZ) Mezlosilin (MEZ) / Piperasilin (PIP) Gentamisin (GN) Amkasin (AK) Tobramisin (TOB) Sefaperazon /Sulbaktam (SCF) Sefepim (CEF) Siprofloksasin (CIP) Meropenem (Yoğun bakım / Yenidoğan rapor edin) / (Imıpenem) Karbenisilin (İdrar izolatları)

25 Seftizokim (ZOX) (İdrar izolatları) Levofloksasin / Norfloksasin / Ofloksasin (İdrar izolatları) Bu antibiyotiklerin hepsine dirençli bir suş ise aşağıdaki antibiyotikler ilave edilebilir. Sefotaksim Seftriakson Netilmisin Kloramfenikol (İdrar izolatlarına koymayın) Kotrimaksazol Tüm antibiyotik duyarlılık sonuçları için sorumlular: Kısıtlı antibiogram bildirimi doktorun istemi ve endikasyonu dahilinde kaldırılacaktır. STAPHYLOCOCCUS SPP. Oksasilin (OX) MRS ları tanımlamak içindir. Metisilin dirençli veya duyarlı olarak rapor ediniz. Penisilin (P)* Eritromisin /Azitromisin /Klaritromisin (İdrar izolatlarına koymayınız) Klindamisin (İdrar izolatlarına koymayınız) Gentamisin Levofloksasin /Siprofloksasin / Ofloksasin Kotrimaksazol Vankomisin (MRS ise rapor ediniz) Teikoplanin (Dirençli ise; E test ile doğrulama yapınız. MRS ise rapor ediniz) Norfloksasin (İdrar izolatları için) Rifampin Tetrasiklin *P: Duyarlı Stafilokoklar Penisilinlere, Sefalosporinlere, İmipeneme*, Meropeneme* duyarlı olarak rapor ediniz. * (Yenidoğan yoğun bakım üniteleri için) OX: Dirençli Stafilokoklar için;

26 Tüm betalaktam, beta laktamaz antibiyotiklere dirençli olarak rapor ediniz: Penisilin; Amoksisilin, Ampisilin, Tikarsilin, Piperasilin, Mezlosilin, Karbenisilin. Amoksisilin-Klavulanat,Sulbaktam Ampislin, Piperasilin-Tazobaktam, Tikarsilin-Klavulanat, Cefazolin, Cefalotin, İmipenem,Meropenem. P: Dirençli, OX Duyarlı Stafilokoklar için; Şu antibiyotiklere dirençli olarak rapor ediniz: Penisilin Amoksisislin Ticarsilin Piperasilin Karbenisilin (İdrar izolatları için) Şu antibiyotiklere duyarlı olarak rapor ediniz: Nafsilin Metisilin Amoksisilin-Klavulanat Sulbaktam-Ampisilin Piperasilin-Tazobaktam Tikarsilin-Klavulanat Cefazolin Cefalotin İmipenem Meropenem ENTEROBACTERIA Ampisilin (AMP) Mezlosilin (MEZ) / Piperasilin Piperasilin-Tazobaktam Sulbaktam-Ampisilin / Amoksisilin-Klavulanat Gentamisin (GN) Amikasin (AK) Sefalotin (KF) Duyarlılığı (Sefoklor, Sefoleksin, Sefradin, Sefapirine de duyarlılığı gösterir.) Sefazolin Sefoksitin (FOX) / Sefaperazon Sefuroksim (CXM)

27 Sefepim (CEP) Sefotaksim (CTX) / Seftriakson / Seftizoksim Aztreonam (ATM) ESBL için indikatördür (Tarama sınır değeri 27 mm) Seftazidim (CAZ) ESBL için indikatördür (Tarama sınır değeri 27 mm) Levofloksasin / Siprofloksasin Meropenem / İmipenem (Sadece Yoğun bakım, yenidoğana Rapor edilir.) Kotrimaksazol (SXT) Karbenisilin (PY) (İdrar izolatları için) Oflaksasin (NOR) / OFL (İdrar izolatları için) Nitrofrantoin (F) (İdrar izolatları için) NOT: ESBL üreten suşlar tüm Penisilinlere, Sefalosporinlere ve Aztreonama Dirençli rapor edilmelidir. Aminoglikozit disklerini Sefalosporinlere yakın koymayınız. Bu antibiyotiklerin hepsine direnç varsa aşağıdaki antibiyotikler ilave edilir. Kanamsin Netilmisin Tetrasiklin Tobramisin Kolramfenikol (İdrar izolatlarına koymayın) ENTERECOCCUS SPP Penilin (P) / Ampisilin (AMT) Vankomisin (VA) (Kan, BOS izolatlarına ve diğer antibiyotiklere direnç varsa rapor edilir.) Teikoplanin (TEC) (Kan, BOS izolatlarına ve diğer antibiyotiklere direnç varsa rapor edilir.) Levofloksasin / Siprofloksasin (CIP) / Norfloksasin (NOR) (İdrar izolatları için) Nitrofrontain (F) (İdrar izolatları için) Gentamisin (GN) (Yüksek seviyede direnç tarama için) Streptomisin (Yüksek seviyede direnç tarama için) NOT: Penisilin duyarlılığı: Beta-Laktamaz üretmeyen Enterekoklarda

28 Ampisilin, Ampisilin-Sulbaktam, Amoksasilin-Klavulanik asit, Piperasilin- Tazobaktam duyarlılığını belirlemek için kullanılır. Kan ve BOS izolatlarında Beta-Laktamaz testi yapınız. STREPTOKOKLAR (Streptecoccus pnömoniae hariç) Eritromisin (Eritromisin duyarlı suşları Azitromisin ve Klaritromisine de duyarlı olarak rapor ediniz.) Penisilin (P) / Ampisilin (AMP) Kloramfenikol (CL) Klindamisin (DA) (İdrar izolatlarına rapor etmeyin) Vankomisin (VA) Teikoplanin Cefepim / Sefotaksim (CTX) / Seftriakson (CRO) Levofloksasin / Oflaksasin (OFX) o Setreptekoklar kan ve normalde steril olan vücut sıvılarında izole edildiğinde; Penisilin duyarlılığı MIC yöntemi ile bakılmalıdır. o Penisilin, Ampisilin, Levofloksasin ve Ofloksasin için disk difüzyon yorumlama kriterleri BetaHemolitik Streptekoklarda bildirmek içindir. Grup A ve B Streptekoklar için Penisilin ve diğer Beta-Laktam antibiyotiklere, Vankomisine duyarlılık testi yapmak rutin olarak gerekli değildir. Henüz dirençli suş tespit edilmemiştir. Her hangi bir suş bahsedilen antibiyotiklere orta derecede duyarlı yada dirençli çıkarsa, mutlaka bir referans laboratuarda kontrol edilmelidir. STREPTOCOCCUS PNEUMONİAE Penisilin (P) (Oksasilin diski koyarak) Oksasilin inhibisyon zonu 19 mm bulunursa Penisilin, Sefotaksim veya Seftriakson için MIC belirlenmelidir. Eritromisin (E) Kotrimaksazol (SXT) Vankomisin (VA) (BOS ve kan izolatları için) Klindamisin Oflaksasin / Levofloksasin / Moksifloksasin Tetrasiklin

29 Kloramfenikol (İdrar izolatlarına koymayın) Rifampin o BOS ve kan izolatları için Penisilin, Sefoksitim, Seftriakson ve Meropenem duyarlılığı MIC metodu (Etest) ile test edilerek, rutin olarak bildirilmelidir. o Pnömokok enfeksiyonlarında; Amoksisilin, Cefepim, Cefotaksim, Seftriakson, Sefuroksim, İmipenem ve Meropenem ile tedavi yapılıyor. Bu antibiyotiklerin invitro aktivitesi için pnömokoklarda disk difüzyon güvenilir bir yöntem değildir. MIC bakılmalıdır. o Ofloksasine duyarlı çıkan S. Pneumoniae izolatları Levofloksasine de duyarlıdır. SALMONELLA SHIGELLA ESBL tarama testi yapılmalıdır. Ampisilin (AMP) Levofloksasin / Siprofloksasin Kotrimaksazol (SXT) Kloramfenikol (C) (Barsak dışı izolatlar için) Sefotaksim / Seftriakson (CRO) / Seftizoksim (Barsak dışı izolatlar için). Ae- MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İÇ KALİTE KONTROL VE DÖF TALİMATI LABORATUVAR İÇ KALİTE KONTROL UYGULAMA VE DÜZELTİCİ ÖNLEYİCİ FAALİYET TALİMATI AMAÇ:

30 İç kalite kontrollerin düzenli ve en doğru şekilde çalışmasını sağlamaktır. SORUMLULAR: Laboratuvar teknisyenleri ve uzman doktor TALİMATLAR: Mikrobiyoloji laboratuvarında kullanılan serolojik yöntemlere dayanan testler çoğunlukla standardize edilmiştir. Genellikle paketler içinde kontrol materyalleri içerir ve çalışma sonucunda belirli değerler elde edilince test geçerli olarak kabul edilerek, hasta sonuçları rapor edilir. Standardize edilmiş otomatize sistemler de hata oranları azaltılmıştır. Moleküler yöntemler kullanılırken, iyi standardize edilmemiş laboratuvarda hazırlanan testler ile kalite kontrolü kurmak ve süreklilik sağlamak büyük önem taşır. Bu tür testler her basamakta gözden kaçabilecek çok küçük hatalar ile sonuçları değişebilecek testlerdir. Standardize edilmiş ve iç kalite kontrole sahip hazır otomatize sistemde çalışan kitlerin kullanımı hatalı sonuç verilmesini azaltır. Bakteriyoloji laboratuvarlarında ise materyalin geliş basamakları, besiyeri kalitesinin kontrolü, inkübasyon şartlarının yerine getirilmesi, inokulumun konsantrasyonu ve elde edilen mikroorganizmanın yorumlanmasına kadar bir çok standardize edilmesi gereken basamak vardır. Antibiyotik duyarlılık testlerine ek olarak uygun yöntem seçilmeli ve uygun protokollere göre antibiyotik duyarlılık testleri yapılmalıdır. Vitek gibi ekspert sistemleri bulunan otomatize sistemler hem tanımlamada hem de direncin doğru yorumlanarak rapor edilmesinde yaralıdır. MİKROBİYOLOJİK KABUL EDİLEMEZ KONTROL SONUÇLARI (WESTGARD KURALLARINA GÖRE): Uyarı Kuralları: 1 2s kuralı :Kontrol sonucunun +,- 2 standart sapmayı aşmasıdır. Uyarı kuralı olarak değerlendirilir ve diğer kurallarda problem yoksa hasta sonucu verilir. xx1 vakaların % 5 inin altında ise normal kabul edilir. 2 2s kuralı :İki ardışık kontrol sonucunun aynı yönde 2 standart sapmayı aşmasıdır. Sistematik hataları belirler. 4 1s kuralı :Dört ardışık kontrol sonucunun aynı yönde 1 standart

31 sapmayı aşmasıdır. Bu durumda aletlerin bakımı ve solüsyonların kalibrasyonu gereklidir. Reddetme kuralları: 1 3s kuralı :Bir kontrol sonucunun +,- 3 standart sapmayı aşmasıdır. Çalışma kontrol limitlerinin dışındadır ve ret edilir. R4s kuralı :İki ardışık kontrol sonucu toplamının 4 standart sapmayı aşmasıdır. İki ardışık kontrol sonuçları arasındaki farkın 4 standart sapmadan büyük olmasıdır. Random hataya işaret eder, çalışma ret edilir. 10 x kuralı :Son 10 ardışık kontrol sonucunun ortalamanın aynı yönde bulunmasıdır. Sistematik hatayı gösterir. Test ret edilir. Değerlendirmeler; 1 3s kural ihlali : Farklı A ve B kontrol düzeyleri için ayrı ayrı izlenir. 2 2s ve R 4s kuralları : Materyal içi ve materyaller arası değerlendirilebilir. 2 2s kuralı : Biri A diğeri B düzeyine ait son iki ölçüm arasında değerlendirilebilir. 4 1s kuralı : İkisi A, ikisi B düzeyi veya sadece bir düzeyin son dört ölçümü arasında değerlendirilebilir. 10x kuralı : Beşi A, beşi B düzeyi Ya da sadece tek bir düzeyin son on ölçümü arasında değerlendirilebilir. BAKTERİLER İÇİN İÇ KALİTE KONTROL ANTİBİYOTİK GRUPLARI VE RAPORLANMALARI ENTEROCOCCUS SPP. Penicillin (P) / Ampisilin (AMP) Vankomisin(VA) (Kan ;BOS izolatlarında ve diğer antibiyotiklere direnç varsa rapor adilir.) Teikoplanin(TEC) (Kan ;BOS izolatlarında ve diğer antibiyotiklere direnç varsa rapor adilir.) Levofloksasin/Siprofloksasin(CIP)/Norfloksasin(NOR) (idrar izolatları için) Nitroforntain(F) (idrar izolatları için) Gentamisin (GN) (yüksek seviyede direnç tarama için ) Streptomisin (yüksek seviyede direnç tarama için )

32 Not: Penisilin duyarlılığı; Beta-laktamaz üretmeyen enterokoklarda ampisilin, amoksisilin, ampisilin-sulbactam, amoksisilin-klavulanik asit, piperasilintazobactam duyarlılığını belirlemek için kullanılır. Kan ve BOS izolatlarında Betalaktamaz testi yapınız. STREPTOKOKLAR (Streptococcus pneumoniae hariç) Eritromisin-(Eritromisin duyarlı suşları azitromisin ve klaritromisinede duyarlı olarak rapor ediniz) Penisilin(P) / ampisilin(amp) Kloramfenikol(CL) Klindamisin(DA) (İdrar izotlarına rapor etmeyin) Vankomisin(VA) Teikoplanin Sefepim, / Sefotaksim(CTX) / Seftriakson(CRO) Levofloksasin / Oflaksasin(OFX) Streptokoklar kan ve normalde steril olan vücut sıvılarından izole edildiğinde; Penisilin duyarlılığı MIC yöntemi ile bakılmalıdır. Penisilin, ampisilin, Levofloksasin ve oflaksasin için disk difüzyon Yorumlama kriterleri Beta-hemolitik Streptokoklar da bildirmek içindir. Grup A ve B Streptokoklar için, penisilin ve diğer Beta laktam antibiyotiklere, Vankomisine duyarlılık testi yapmak rutin olarak gerekli değildir. Henüz dirençli suş tespit edilmemiştir. Herhangi bir suş bahsedilen antibiyotiklere orta derecede duyarlı ya da dirençli çıkarsa, mutlaka bir referans laboratuvarda kontrol edilmelidir. ENTEROBACTERIACEAE. Ampisilin(AMP) Mezlosilin(MEZ) / Piperasilin Piperasilin-tazobactam Sulbactam-ampisilin / Amoksisilin klavulonat Gentamisin(GN) Amikasin(AK) Sefolatin(KF) duyarlılığı(sefaklor, sefolaksin, sefradin, sefradin, sefapirine de duyarlılığı gösterir.)

33 Sefazolin Sefoksitin (FOX) / Sefaperazon Sefuroksim (CXM) Sefepim (CEP) Sefotaksim(CTX) / Seftriakson / Seftizoksim Aztreonam (ATM) ESBL için indikatördür.(tarama sınır değeri 27 mm) Seftazisim (CAZ) ESBL için indikatördür.(tarama sınır değeri 22 mm) Levofloksasin / Ciprofloksasin Meropenem / İmipenem(sadece yoğun bakım, yeni doğana rapor et) Kotrimaksazol (SXT) Karbenisilin(PY) (İdrar izotları için) Oflaksasin(NOR) / OFL (idrar izotları için) Nitrofurantoin (F) (İdrar izotları için) Not: ESBL üreten suşlar tüm penisilinlere, sefalosporinlere ve aztreonama dirençli rapor edilmelidir. Aminoglikozit disklerini Sefalosporinlere yakın koymayınız. Bu antibiyotiklerin hepsine direnç varsa; aşağıdaki antibiyotikler ilave edilir. Kanamisin Netilmisin Tetrasiklin Tobramisin Kloramfenikol(idrar izotlarına koymayın) STAPHYLOCOCCUS Oksasilin(OX) MRS ları tanımlamak içindir. Metisilin dirençli veya duyarlı olarak rapor ediniz. Penisilin(P)* Eritromisin / Azitromisin / Klaritromisin(idrar izotlarına koymayınız) Klindamisin(idrar izotlarına koymayınız) Gentamisin Levofloxacin / Siprofloksasin / Ofloksasin Kotrimaksazol Vankomisin (MRS ise rapor ediniz) Teikoplanin(dirençli ise; E test ile doğrulama yapınız. MRS ise rapor

34 ediniz) Norfloksasin(idrar izotları için) Nitrofurantoin(idrar izotları için) Rifampin Tetrasiklin P: Duyarlı Stafilokoklar: Penisilinlere, sefalosporinlere, imipeneme, meropeneme duyarlı olarak rapor ediniz. OX: Dirençli Staphylococcus lar için: Tüm Beta laktam antibiyotiklere dirençli olarak rapor ediniz: Penisilin, amoksisilin, ampisilin, tikarsilin, piperasilin, mezlosilin, karbenisilin, Amoksisilin- klavulanat, sulbaktam ampisilin, piperasilin-tazobactam, tikarsilin-klavulanat, cefazolin, cefolatin, imipenem, meropenem. P: Dirençli, OX: Duyarlı Staphylococcus lar için: 1. Şu antibiyotiklere dirençli olarak rapor ediniz:penisilin, amoksisilin, ampisilin, ticarsilin, piperasilin, carbenisilin (idrar izotları için) 2. Şu antibiyotiklere duyarlı olarak rapor ediniz: Nafsilin, metisilin, Amoksisilin-Klavulanat, sulbaktam ampisilin, Piperasilintazobactam tikarsilin-klavulanat, cefazolin, cefalotin, imipenem, meropenem. PSEUDOMONAS AERUGINOSA / ACINETOBACTER SPP. Aztreonam(ATM) Seftazidim(CAZ) Mezlosilin(MEZ) / Piperasilin(PİP) Gentamisin(GN) Amikasin(AK) Tobramisin(TOB) Sefoperazon-sulbactam(SCF) Sefepim(CEF) Siprofloksasin(CİP) Meropenem(Yoğun bakım/yeni doğan rapor edin) / İmipenem Karbenisilin(İdrar izotları) Seftizoksim(ZOX) (İdrar izotları) Levofloksasin / Norfloksasin / Oflaksasin(idrar izolatları için)

35 Bu antibiyotiklerin hepsine dirençli bir suş ise; aşağıdaki antibiyotikler ilave edilebilir. SefotaksiM Seftriakson Netilmisin Kloramfenikol(idrar izolatlarına koymayın) Kotrimaksazol SALMONELLA SHIGELLA ESBL tarama testi yapılmalıdır. Ampisilin(AMP) Levofloxacin / Ciprofloksasin Kotrimaksazol(SXT) Kloramfenikol(C (barsak dışı izolatları için) Sefotaksim / Seftriakson(CRO) / seftizoksim(barsak dışı izolatlar için) STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Penisilin(P) (Oksasilin diski koyarak) Oksasilin inhibisyon zonu 19 mm bulunursa penisilin, sefotaksim veya seftriakson için MIC belirlenmelidir. Eritromisin(E) Kotrimaksazol(SXT) Vankomisin(VA) (Bos ve kan izotları için) Klindamisin Oflaksisin / Levofloksasin / moksifloksasin Tetrasiklin Kloramfenikol (idrar izolatlarına koymayın) Rifampin NOT: BOS ve kan izolatları için penisilin, sefotaksim, seftriakson ve meropenem duyarlılığı MIC metodu(e-test) ile test edilerek, rutin olarak bildirilmelidir. Pnömokok infeksiyonlarında; amoksisilin, ampisilin, cefepim, cefotaksim, seftriakson, sefuroksim, imipenem ve meropenem ile tedavi yapılıyor. Bu antibiyotiklerin vitro aktivitesi için pnömokoklarda disk difüzyon güvenilir bir yöntem değildir, MIC bakılmalıdır.

36 Oflaksasine duyarlı çıkan streptococcus pnemoniae izolatları Levofloksasine de duyarlıdır. Ab- MİKROBİYOLOJİ TESTLERİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI NDA ÇALIŞILAN TESTLERİN İSTENMESİ: Mikrobiyoloji Laboratuvarı ndan test istemleri tüm hastalar için, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) ilgili doktor tarafından tetkik adı veya tetkik kodu girilerek yapılır. Testlerin girişinin yapılabilmesi için, servis ve polikliniklerden hekim, HBYS hasta sayfasında yer alan tetkik menüsü seçer. Testlerin tam ve zamanında çıkması için tetkik girişleri tam eksiksiz yapmalıdır. Dışarıdan sadece tetkik amaçlı başvuran hastaların kayıtları ve test istemleri Laboratuvar sekretaryasında yapılır. TIBBİ MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI NDA ÇALIŞILAN TESTLERE AİT ÖRNEKLERİN ALINMASI: ÖRNEK ALIM TALİMATLARI: Her tür örnek alımından önce sözel olarak kimlik teyidi yapılmalıdır. ACİL SERVİS VE YATAKLI BİRİMLERDE: Acil servis ve yataklı birimlerde kimlik doğrulaması yapıldıktan sonra örnek alma işlemi gerçekleştirilir. Hekim test taleplerini otomasyon sisteminde yapar. Klinik hemşiresi sistemde talepleri görür. Testlerin barkotlarını basar, tüplere yapıştırır. Barkotlarda hastanın kimlik tanımlayıcılarıyla birlikte, testin adı, testin hangi servisten istendiği, örneğin alınış tarihi ve saati yer alır. Böylece numune alım tarihi ve saati Hastane Otomasyon Sistemi nde ve buna entegre çalışan Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) kaydedilmiş olur. Örnekleri alarak laboratuvara

37 iletir. Moleküler genetik sitogenetik test istemi yapılmış ise anlaşmalı laboratuvara ait istem formu doldurularak hasta onayı alınır ve örnek ile birlikte laboratuvara gönderilir. POLİKLİNİKTEN BAŞVURAN HASTALARDA: Poliklinik muayenesini takiben hekim test taleplerini otomasyon sisteminde yapar. Poliklinik hemşiresi sistemde taleplerini görür. Testlerin barkotlarını basar, tüplere yapıştırır. Barkotlarda hastanın kimlik tanımlayıcılarıyla birlikte, testin adı, testin hangi servisten istendiği, örneğin alınış tarihi ve saati yer alır. Böylece numune alım tarihi ve saati Hastane Otomasyon Sistemi ne ve buna entegre çalışan Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) kaydedilmiş olur. Numuneleri alarak laboratuvara iletir. Moleküler genetik sitogenetik test istemi yapılmış ise anlaşmalı laboratuvara ait istem formu doldurularak hasta onayı alınır ve örnek ile birlikte laboratuvara gönderilir. KAN ÖRNEKLERİ ALIM KURALLARI: Hasta en az 15 dakika kadar rahat bir pozisyonda olmalıdır. Kol, omuz hizasında düz durmalıdır. Kan alınacak olan kolda : Fistül, Damar grefti uygulanmış ya da Mastektomili meme tarafındaki kol, Ödemli ve skarlı bölgeler, Hematom, Kan transfüzyonu ile IV sıvı tedavisi uygulanan kolda üst seviyeler zorunlu kalınmadıkça venöz kan alımı için uygun değildir. Hematom oluşabileceğinden hastanın kolu kesinlikle bükülmemelidir. Hem geniş hem de yüzeye yakın damar seçilmelidir. Hastaya IV infüzyon yapılıyorsa diğer koldan kan alınmalıdır. ümkün değil ise infüzyona 5 dakika ara verildikten sonra kan alınmalıdır. Turnike, kan alınacak damardan yaklaşık 10 cm. yukarı bağlanır. Turnike en fazla bir dakika uygulanmalıdır ve iğne damara girdikten sonra hemen gevşetilmelidir. Kan, enjektör ile alınmış ise, hemoliz olmaması için iğne çıkarıldıktan sonra yavaşça ve tüp kenarından kaydırılarak tüpe boşaltılmalıdır. Damara girilmeden önce yumruk açılıp kapatılmamalıdır; bu hareket,

38 plazma potasyum, fosfat ve laktat konsantrasyonlarını artırır. Önce katkı maddesiz, sonra katkı maddeli tüplere kan alınmalıdır. Tüpler üzerinde barkot düzenli bir şekilde yapışmış olmalı. Servis, hasta adı-soyadı, dosya numarası, örnek numarası, tarih ve saati yazılı olmalıdır. Gelen numuneler santrifüj edilerek çalışma tüplerine ayrılır. KAN ÖRNEKLERİ VERMEDEN ÖNCE DİKKATEDİLMESİ GEREKEN KONULAR: Laboratuvar testleri için sabah saat açlık sonrası kan verilmelidir. Test için kan vermeye gelmeden önceki gece saat 21:00 den sonra hiçbir şey yiyip içmeyiniz. Hastaneye gelmeden önce ağır ve zorlayıcı egzersiz yapılmamalıdır. Kan vermeden önce, yarım saat kadar dinlenilmesi önerilir. Düzenli olarak kullanılan ilaçlar varsa, kan vermeden önce doktora danışılması gerekmektedir. İDRAR ÖRNEKLERİ ALIM KURALLARI: Poliklinikten başvuran hastalara idrar örneği alınmak üzere 120 ml plastik kaplardan verilir. Bu kaplar üzerinde hastanın kimlik tanımlayıcılarının bulunduğu barkot yer alır. Laboratuvar teknisyeni hastaya idrar örneğini nasıl ve ne miktarda vermesi gerektiğinin tarifini yapar. Plastik kaplarda gelen idrar örnekleri daha sonra laboratuvar teknisyeni tarafından idrar analizi için uygun tüpe aktarılır. Acil Servis ve yataklı birimlerde ise hekim tarafından yapılmış test talepleri otomasyon sisteminde, bölüm hemşiresince görülür. Hemşire, 120 ml lik plastik kapaklı kabın üzerine hastanın barkodunu yapıştırır. Hastaya örneğin nasıl ve ne miktarda vermesi gerektiğinin tarifini yapar. GAİTA ÖRNEKLERİ ALIM KURALLARI: Dışkı kapaklı steril veya temiz kaplar içine alınmalıdır. Her türlü inceleme için ceviz büyüklüğünde dışkı yeterlidir. Dışkı tuvalet kağıdı ile alınmamalıdır. Tuvalet kâğıdında baryum tuzları olabilir ve bu madde, dışkıdaki bazı patojenler için öldürücü etki yapar.

39 En az üç gün arka arkaya alınan dışkının incelenmesi parazitlerin ortaya çıkarılması için daha uygun olur. İçerisinde çok sayıda mikroorganizma bulunduğundan, bekletilen dışkıda çeşitli kimyasal ve ph değişiklikleri oluşarak kısa zamanda patojenlerin yok olmalarına neden olduğundan gaita örnekleri bekletilmeden laboratuvara ulaştırılmalıdır. Poliklinik hastalarının numune kapları laboratuvardan alınır ve aynı laboratuvarın numune teslim bölümünde üzerinde kimlik tanımlayıcılarla birlikte numune alım tarihi ve saati yazan barkot yapıştırılarak teslim edilir. VÜCUT SIVISI ÖRNEKLERİ ALMA KURALLARI: vücut sıvısında çalışılacak parametreler için alınacak numune, steril, jelsiz kuru numune tüplerine alınır ve laboratuvara bekletilmeden gönderilir. KÜLTÜR ÖRNEKLERİNİN ALIM KURALLARI: İçerdiği patojen mikroorganizma gerçek pozitif sonucu gösterir. Bu nedenle yüksek örnek kalitesi tanıda en kritik aşamadır. Numune alınırken doğru anatomik bölge seçilmelidir. Endojen mikrobiyal flora ile kontaminasyonu önlenmelidir. Numune uygun teknik ve steril ekipmanla toplanmalıdır. Aseptik teknikler uygulanmalıdır. Enfeksiyonun akut safhasında antibiyotik tedavisi başlanmadan örnek alınmalıdır. Başlanmış ise numune yeni antibiyotik dozu verilmeden hemen önce alınmalı ve laboratuvar bilgilendirilmelidir. Numune etkenin canlılığını koruyacak ve çevrenin biyolojik güvenliğini sağlayacak bir taşıma kabına aktarılmalıdır. Üzerine hasta adı, soyadı, numunenin alındığı tarih ve saat kaydedilmelidir. Numunenin kaynağı ve/veya anatomik bölge numune kabının üzerinde açık ve doğru olarak tanımlanmalıdır. Ayrıca altta yatan hastalıklar ve kullandığı ilaçlar da belirtilmelidir. Numunenin laboratuvara hızla ulaşması, saklanacaksa saklama koşullarının uygun olması sağlanmalıdır. Numune miktarı yeterli olmalıdır. Aksi halde hatalı negatif sonuçlara neden olabilir.