HCV ve Karaciğer Nakli Post-transplant Hepatit C Tedavisi

Transkript

1 HCV ve Karaciğer Nakli Post-transplant Hepatit C Tedavisi Prof.Dr. Yılmaz Çakaloğlu Şişli Memorial Hastanesi, İstanbul Karaciğer Nakli Derneği Sürekli Eğitim Toplantısı 29 Mart 2013, Florence Nightingale Hastanesi, İstanbul

2 VİRAL KC HASTALIĞI-KARACİĞER NAKLİ Başlangıçta aşırı iyimserlik! İnfeksiyonun kaynağı organ çıkarılıyor Yoğun transfüzyon-dolaşımda virus yok Sonuç; HBV ve HCV nüksü kaçınılmaz Neden? Dolaşımdaki viruslar Ekstrahepatik odaklar (PKMH, dalak, lenfoid doku, böbrek, endokrin bezler vb ) Yoğun immunosüpresyon

3 Farklı Bölgelerde siroz / HSK Etiyolojisinde HBV ve HCV Türkiye/Rusya Siroz %57: HBV %30, HCV %27 HSK %78: HBV %53, HCV %25 WPRO-A (Japonya), AMRO-A (Amerika), EURO-A (Avrupa) HCV WPRO-B (Çin), EURO B/C (Rusya, Türkiye), AFRO-D/E(Afrika) HBV Perz et al. J Hepatol 2006

4

5 % 85-90

6

7

8 MEMORİAL HASTANESİ KC NAKLİ PROGRAMI İNDİKASYONLAR - Ağustos 2012 Toplam 480 nakil Indications 4,3% (n: 20) Fulminant Hepatic Failure

9 Ege University Experience Etiology (607 adult LT recipients) Number HBV/HDV >50% HCV 5-10%

10 HCV-KONAK İLİŞKİSİ Paranteral transmission has a downside: When there is no way out, home can turn into the prison HCV has little to gain, and much to lose, by causing liver injury Branch AD, Seef LB. Semin Liver Dis 2000

11 For HCV Kuzey Afrika da bazı bölgelerde HCV prevalansı %25

12

13 HCV-karaciger transplantasyonu Posttransplant nüks kural Viremi düzeyi daha yüksek Posttransplant 1 yıl sonunda Virolojik nüks %100 Histolojik nüks %70-90 Siroz 5 yılda %20-40 Graft ve alıcı sağkalım oranları düşük Tedaviye cevap iyi değil (şimdilik!) Spontan klirens nadir (IL28B C/C) Retransplantasyon sonuçları kötü Rakela et al. Liver Transpl 2002, Gane EJ. Liver transpl 2008

14 Post LT HCV infeksiyonu-olumsuz seyir 1 yıl 3 yıl 3 yıl Gane EJ Liver Transpl 2008

15 Nüks HCV-Hastalığı etkileyen faktörler Alıcıya ait faktörler İleri yaş Kadın cinsiyet Çıkarılan karaciğerdeki nekroinflamasyon IL28 B genotipi (haplotipi) HCV spesifik T hücre cevabı Yüksek doz/tekrarlayan rejeksiyon tedavisi Pretransplant yüksek viremi düzeyi (>10 7 IU/ml) Vericiye (donör) ait faktörleri İleri yaş Soğuk iskemi süresi IL28B genotipi

16 Kc nakli sonrası ciddi-ağır hepatit C nüksü profili ile birlikte olan etmenler Donor yaşı > 45 yıl, DM ve kc yağlanması olması Genotip 1b, pre ve post Tx yüksek HCV RNA düzeyi, HIV (+) Potent immunos üpresiflerle indüksiyon ve posttransplant adjuvan immunosüpresyon Sekonder immunosüpresiflerin (PRD ve AZA) erken kesilmesi Rejeksiyon tedavisi (>2g methyl PRD, OKT3) Erken/ciddi histolojik (ağır fibrozis/kolestaz) nüks (6-12 ay) Postransplant herpesvirus infeksiyonları (CMV, HHV6) Canlı vericili karaciğer nakli???

17 Değişik serilerde post-lt 5 yılda HCV nüksüne bağlı siroz gelişme oranları Birinci yıl protokol biyopsisinde saptanan fibrozis derecesi ile 5. yılda F3/4 fibrozis oluşma İhtimali arasındaki ilişki Gane EJ. Liver Transpl 2008

18 Fig. 2 Naturel progression of chronic hepatitis C. Berenguer M, Schuppan D. J Hepatol 2013 Copyright European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions Source: Journal of Hepatology (DOI: /j.jhep )

19 Fig. 3 Direct and immun-mediated fibrogenic activities of HCV. Berenguer M, Schuppan D. J Hepatol 2013 Source: Journal of Hepatology (DOI: /j.jhep ) Copyright European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions

20 Fig. 4 Role of cholangiocyte and progenitor cell activation in fibrosis progression. Berenguer M, Schuppan D. J Hepatol 2013 Source: Journal of Hepatology (DOI: /j.jhep ) Copyright European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions

21 LDLT vs DDLT Guo et al Liver Transpl 2006

22 CANLI VERİCİLİ ile KADAVERİK KC NAKLİ MUKAYESESİ 2024 hastayı içeren 14 çalışmanın meta-analizi Hasta sağkalımı Graft sağkalımı HCV nüksü ve şiddeti Akut rejeksiyon oranları açısından fark yok Kısa süreli (1 ve 3 yıl) graft sağkalımı canlı vericili kc nakli ile daha düşük oranlarda (HCC li hasta daha sık) Hu et al. J Hepatol 2012, Brown Jr RS. J Hepatol 2012

23 İmmunosüpresif ilaçlar ve kc nakli sonrası HCV nüksü-seyri AZA tedavisi daha az ve daha hafif HCV nüksü CyA antiviral etkili, HCV li hastalarda daha yararlı? MMF (antiviral etkili bir immunosüpresif) AR ve HCV nüksünü azaltıcı etkili? RCT ye göre etkili değil Graft kaybı riski artışı Sirolimus (RAPA)-bilgiler kısıtlı ALG (OKT3), ATG ve anti-il2 RA olumsuz etkili

24 İmmunosüpresif tedavi protokolü HCV nüksünü ve Hastalığın şiddetini etkiler mi?

25 Kc nakli sonrası HCV-patogenez 1 HCV nüksü allograft reperfüzyonu ile başlar Post Tx 4-9.günde pre Tx düzeye ulaşır Viral yükün pik yapması 1. ayda (>10 x pre Tx) Akut hepatit 1-3 ay içinde Akut kolestatik hepatit 1-3 ay içinde (çok yüksek HCV RNA düzeyi) Kronik hepatit >6 ay (HCV RNA düzeyi başlar) McCaughan GW, Zekry A. Liver Transpl 2002 Gane EJ. Liver Transpl 2008

26 Post-OLT (akut) kolestatik C hepatiti* Patogenez ile ilgili veriler ( cytopathic injury ) Çok yüksek serum HCV RNA düzeyleri Çok yüksek doku HCV RNA düzeyleri Spesifik HCV immun cevabı yok HCV quasispecies yönünden stabil İntrahepatik Th2 sitokin ekspresyonu hakim Sıklığı %2-8 Antiviral ilaçlar ve immunosüpresyonun azaltılması tedavisi başarısızdır Retransplantasyon sonrası hızlı nüks ve ölüm olur Mortalite çok yüksek * Cholestatic hepatitis C syndrome

27 * Cholestatic hepatitis C syndrome patogenezi

28 Cholestatic hepatitis C following liver transplantation: An outcome based histological definition, clinical predictors, and prognosis Periselüler ve Sinüzoidal fibrozis Portal traktlarda prolifere duktuluslar, iltihabi hücre reaksiyonu Belirgin duktuler Reaksiyonu gösteren Cytokeratin y boyanması Hepatositlerde şişme Lobüler düzensizlik ve Belirgin İH kolestaz Liver Transplantation Volume 19, Issue 1, pages 78-88, 27 DEC 2012 DOI: /lt

29 Posttransplant Kolestatik Hepatit C de Sağkalım Histolojik kriterlere göre sağkalım analizi - Portal tarktlarda biliyer obstrüksiyonu düşündüren duktuler reaksiyonlar -Intrahepatik kolestaz (kanaliküler/intraselüler) -Hepatositlerde balonlaşma/lobüler düzensizlik -Sinüzoidal ve periselüler fibrozis Hastaların histolojik gruplarına göre sağkalım analizleri -Minimal fibrozis -Ciddi fibrozis -Kolestatik hepatit C Verna Et al Liver Transpl 2013

30 HCV infeksiyonu ve HCV infeksiyonu + akut rejeksiyonun ayırıcı tanısı HCV HCV+AR Endoteliit ± +++ Safra kanalı hasarı ± ++ Portal lenfosit inf Portal eosinofiller - ++ IH Th1 sitokinler ++ + IH Th2 sitokinler ± ++ Steatoz ++ ± McCaughan GW, Zekry A. Liver Transpl 2002

31 Kc nakli sonrası HCV-doğal seyir 1431 hasta içeren 7 çalışmanın sonuçları; Ortalama takip 36 ay (23-43 ay arası) Histolojik hepatit %73 Histolojik siroz %11 5 yıl sonunda siroz %30 İmmunokompetan hastalardan daha olumsuz ve süratli-ilerleyici seyir... Berenguer M. Liver Trsnapl 2002

32 82% 78% European study: 7-year pts survival -HCV (+) 283 recipients 55% -HCV (-) 235 recipients 70% Gane EJ Liver Transpl 2008

33 İmmunosüpresif ilaçlar ve kc nakli sonrası HCV nüksü-seyri Calcineurin inhibitörleri TAC ve CyA arasında fark yok Uzun süreli ve yüksek doz steroid tedavi olumsuz etkili Steroidlerle akut rejeksiyon tedavisi ciddi hepatit C nüksü için önemli risk faktörü AR sayısı HCV nüksü(%) Siroz-5.yılda(%) Sheiner et al. Hepatology 1995

34 HCV-DKS Antiviral Tedavi Dayandığı mantık nedir? HCV-DKS hastaları karaciğer nakli adayı Kc nakli sonrası HCV nüks kural (%100) Hastaların %30 unda 5 yılda siroz Posttransplant HCV tedavisi zor Retransplant sonuçları olumsuz Pretransplant HCV klirensi sağlanırsa posttransplant nüks önlenmiş olur. Kc nakli adayı HCV-DKA hastalarının çoğu stabil ve HCV tedavisini tolere edebilir! CP skoru 7-8, MELD skoru 18 olan hastalar Pilot çalışmalarda başarılı (!) sonuçlar

35 Karaciğer nakli öncesi HCV tedavisi Child C (CPT skoru >10) veya MELD skoru >18 olan hastalarda pegifn/lmv tedavisi kontrindikedir KALICI VİRAL CEVAP hafta PegIFN/RBV tedavisi/24 hafta izleme HCV RNA (-) / Sonuç KALICI VİRAL CEVAP Nakil sonrası nüks ihtimali çok düşük TEDAVİ SIRASINDA VEYA SONUNDA CEVAP Tedavi devam ederken HCV RNA negatiftir- bu sırada karaciğer nakli yapılınca %30 nüks olur Roche B- Samuel D. Liver Transpl 2010

36 PegIFN alfa-2b and RBV in HCV- Decompensated Cirrhosis-A Controlled Study 1 66 hasta tedavi, 63 hasta kontrol grubunda toplam 129 hasta KVC %20 (13 hasta), İlaç kesilmesi %20, Doz azaltılması %39 G1 için %7, G 2/3 için %44 KVC AV tedavinin il 6 ayında komplikasyonlar TEDAVİ KONTROL Klinik komplikasyon 45 hasta (%68) 42 hasta (%66) Assit 12 (%18) 15 (%24) Ensefalopati 8 (%12) 12 (%19) Kanama 4 (%6) 6 (%10) İnfeksiyon 19 (%30) 9 (%14) -ciddi infeksiyon 11 (%17) 4 (%6) -inf.a bağlı ölüm 4 (%6) 2 (%3) Mortalite 5 (%8) 4 (%6) Iacobellis et al J Hepatol 2007

37 PegIFN alfa-2b and RBV in HCV- Decompensated Cirrhosis-A Controlled Study 2 Uzun süreli (30 ay) izlemede dekompansasyon ve komplikasyonlar KVC (+) KVC (-) Kontrol -13 hasta- -48 hasta- -59 hasta- Toplam sıklığı 3 (%23) 33 (%69) 52 (%88) Assit 1 (%8) 22 (%46) 39 (%66) Ensefalopati 2 (%15) 25 (%52) 37 (%63) Kanama 0 10 (%21) 18 (%31) HSK 0 5 (%10) 6 (%10) Ciddi infeksiyon 1 (%8) 12 (%25) 20 (%34) Mortalite-toplam 0 10 (%21) 19 (%32) -kc yetersizliği 0 9 (%19) 18 (%31) Yıllık ölüm sıklığı Iacobellis et al J Hepatol 2007

38 Dekompanse sirozlu hepatit C hastalarınde PegIFN alfa-2b ve RBV ile tedavi sonuçları: Uuzun süreli (30 ay) izleme sonuçları Sırasıyla Mortalite Sıklığı : %0, %21 ve %32 (Kc yetersizliğine bağlı %0, %19, %31) Ciddi infeksiyon ve HSK : %1 ve %0, %25 ve 10, %34 ve 10 Iacobellis et al J Hepatol 2007

39 PegIFN alfa-2b and RBV in HCV- Decompensated Cirrhosis-A Controlled Study Iacobellis et al J Hepatol 2007

40 First International Liver Transplantation Society Expert Panel Consensus Conference on Liver Transplantation and Hepatitis C HCV-DKS hastalarında AV tedavi önerileri TEDAVİ CP skoru MELD skoru EVET 7 18 SEÇİLMİŞ VAKALARDA? HAYIR >11 >25 Wiesner at al. Liver Transpl 2003

41 Kc nakli sonrası hepatit C tedavisi! Yüksek viremi (>1 miyon kopya/ml) Post Tx HCV RNA > x pre Tx Genotip 1b (%80-90) Ömür boyu immunosüpresif tedavi Pre Tx IFN tedavisine cevapsızlık Sıklıkla olumsuz IL28B alleli (C/T ve T/T) Post Tx anemi, trombopeni, lökopeni

42 Tedrici doz artışı rejimi (PegIFN ve RBV) İle sağlanan KVC oranları Everson et al. Hepatology 2005

43 34% 42% 20% 24% 42% 30% Tedavi sonu cevap Kalıcı viral Cevap Viral kinetik verilerine göre tedavinin yönlendirilmesi bu hasta grubunda da geçerlidir RVR, EVR vb Wang et al Am J Transplant arası 38 çalışma (22 sifn ve RBV, 16 pegifn ve RBV) Berenguer M, et al. J Hepatol arası 19 çalışma 611 hasta (PegIFN ve RBV tedavisi)

44 Posttransplant HCV tedavisine KVC 12 İtalyan merkezi-448 hasta ( arası) sifn (%21), PegIFN (%76) ve RBV (%90) 48 hafta %73 genotip 1, E/K 324/124, Yaş 54 (ort.) LT nüks arası zaman 34 hafta KALICI VİRAL CEVAP %35 Tedavi sonrası takip 7±4 yıl 134 ölüm Ölümlerin %73 ü kc hastalığına bağlı Biri hariç hepsi tedavi başarısız olan hastalar KVC kc hastalığına bağlı ölümü önlüyor... Rendina et al AASLD 2010

45 Fig. 1 3-MALG: Algorithm Containing 3 biomarkers Source: Journal of Hepatology (DOI: /j.jhep ) Copyright European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions

46 Kc nakli sonrası hepatit C için yeniden transplantasyon Yeterince bilgi birikimi yok Re-LT sıklıkla HCV nüksü dışı nedenlerle yapılıyor İlerde çok sayıda re-lt gerekebilir Prognoz, diğer nedenlerle yapılan re-lt den farklı değildir İyi seçilmiş ve geç kalınmamış vakalarda sonuçlar iyi Ghobrial RM Liver Transpl 2002

47 Genome-wide association studies (GWAS) Farmakogenetik İnsan genom dizisi Doğru zamanda, doğru hastaya, doğru ilaç The International HapMap Consortium. The International Hap- Map Project. Nature 2003 Evans WE, McLeod HL. Pharmacogenomics--drug disposition, drug targets, and side effects. NEJM 2003

48 HCV tedavisinde büyük gelişme! GWAS ( genome-wide association study ) İnsan genomunun genetik Yapısına uygun genetik marker haritaları kullanılarak vakalar ve kontroller arasında anlamlı farklılık gösteren allele Sıklığını saptamak IL28B (IFN lamda3) SNP ( rs ) HCV tedavisine 2 kat fazla cevapla karakterli bir varyant. Asselah T J Hepatol 2010

49 G1 Kronik C Hepatiti Standard Tedavisi: IL28B genotipi ve KVC İlişkisi p=1.06 x p=2.06 x 10 3 p=4.39 x 10 3 p=1.37 x KVC (%) KVC KVC yok TT TC CC n=102 n=433 n=336 TT TC CC n=70 n=91 n=30 TT TC CC n=14 n=35 n=26 TT TC CC n=186 n=559 n=392 Avrupalı Afrikalı İspanik Amerikalı Amerikalı CC sıklığı %39 %16 %35 %38 Toplam Ge D, et al. Nature 2009; 461: 399

50 Regional Distribution of IL28B rs CC Genotype Thomas DL, et al. Nature. 2009;461: Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd:

51 IL28B SNP ve Posttransplant HCV arası LT olan 189 HCV hastası (Mayo clinic) IL28B SNP rs alıcı ve donor DNA analizi 65 hastada IFN+RBV tedavisinin sonuçları IL28B CC varyantı kronik C hepatiti olan alıcılarda %33, HCV negatif donor karaciğerlerinde ise %47 sıklıkta bulundu. IL28B SNP varlığı gecikmiş HCV nüksü ile birlikte Alıcı ve donör IL28B genotipi KVC ile doğrudan ilişkili (p<0.005) IL28B durumu karaciğerle ilgili veya genel sağkalım oranları ile ilgisiz Alıcı ve Alıcı (-) Alıcı (+) Alıcı (+) donör (-) donör (+) Donör (-) Donör (+) KVC %16 %50 %42 %86 YORUM: Gerek donör gerekse alıcı IL28B SNP CC alel olması tedaviye cevabı birlikte ve ayrı ayrı olumlu etkiler... Charlton MR et al. AASLD 2010

52 Alıcının IL28B rs genotipi ve SVR ilişkisi Alıcının ve vericinin IL28B rs genotipi ve SVR ilişkisi Duarte-Rojo et al Liver Transpl 2013

53 October November Liver Transplantation Living Donor Deceased Donor

54 Indications 4,3% (n: 20) Fulminant Hepatic Failure

55 USA&Sisli Memorial - Survival Rates Donor type Istanbul Sisli Memorial USA UNOS* 1 year 3 year 5year 1year 3 year 5 year Deceased 89 84,8 73,2 86,7 77,4 72 Living 87,4 81,5 81,5 90,1 82,5 77,7 * UNOS data,

56 MEMORİAL HASTANESİ DENEYİMİ Ekim 2006-Kasım 2012 arası ilk 500 hasta 61 (%12.2) HCV ye bağlı DKS ve/veya HSK 4 hasta HCV+HBV ve 1 hasta HCV+HBV+HDV 14 kadaverik (%23), 47 (%77) canlı vericili kc nakli Kadaverik nakillerin 10 u 2010 dan önce Ortalama sağ kalım 31 ay 17 eks (%28); 7 kadaverik eks (%50), 10 (%21) canlı vericili 14 hasta ilk 6 ay, 11 hasta ilk 3 ay, 7 hasta ilk bir ay içinde Ölüm sebepleri: 9 hasta infeksiyon-sepsis, 2 hasta primer nonfonksiyon, 2 hasta nüks HSK, 2 hasta kanama ve 2 hasta kronik rejeksiyon

57 MEMORİAL HASTANESİ DENEYİMİ Ekim 2006-Kasım 2012 arası ilk 500 hasta Kc nakli sonrası PegIFN ve RBV tedavisi (15 hasta) Cevapsız hastalar 5 hasta (2 kadın, 3 erkek, hepsi G1b) 3 erkek hastada IL2B B genotipi T/T 2 kadın hastada IL28B genotipi C/T (birisi relapser ) KVC sağlanan 2 hasta (birisi karaciğer+böbrek, diğeri HCV+HBV infeksiyonlu LMV 100mg ile devam) Genotip 3 ve genotip 1b Tedavi başlanan 5 hasta (4 ü IL28B genotipi C/T) Tedaviye uygun olmayan 3 hasta (2 G1b, diğeri?) Dekompanse siroz, - Ağır anemi (C/T), - F0-1 fibrozis

58 MEMORİAL HASTANESİ DENEYİMİ Ekim 2006-Kasım 2012 arası ilk 500 hasta Tedavi alan 10 hastada IL28B rs genotipi ve cevap tipi

59 HCV Tedavisinde Çeyrek Yüzyıl: Prof. Dr.Yılmaz Çakaloğlu Gastroenteroloji-Hepatoloji Bölüm Başkanı ve Karaciğer Nakli Hepatoloji Sorumlusu Şişli Memorial Hastanesi, İstabul 6 Ekim 2012 Sabancı Müzesi, Emirgan, İstanbul

60 Kronik C Hepatiti Tedavisi Hepatolojinin en başarılı tedavi öyküsüdür dün %6-19 sifn 1998 %45 sifn+rbv bugün %56 PegIFN+RBV >%70 PegIFN/RBV + DAA Genotip/viral yük Tedavi uyumu Yandaş faktörler Histoloji/siroz IL 28B genotipi Kalıcı Viral Cevap (KVC); Klinik olarak HCV kürüdür.

61 1 pill, OD, No AEs, ~100% S HOLY GRAIL

62 PERFECTOvir Tek tablet (muhtemelen 2-3 DAA kombinasyonu) Günde tek doz Çok az ilaç etkileşimi Plasebodan farksız yan etki profili Karaciğer hastalığının bütün aşamalarında amniyetli ve etkili Dekompanse siroz Postliver transplant Akut C hepatiti/postekspojur profilaksi Gebelerde kullanılabilen

63 Posttransplant C Hepatitinde Telaprevir ile Üçlü Tedavi (PegIFN+RBV ve TPV) Sonuçları 9 hasta (4 TAC, 4 CSA ve 1 SIR), 2 G1a ve 7 G1b, 8 nonresponders IL28B genotipi 8 hastada C/T, 1 hastada T/T 7 hasta 12 hafta tedaviyi eksiksiz tamamladı 12 haftalık üçlü tedavinin sonuçları 4 hastada 4. haftada, 8 hastada 12. haftada HCV RNA negatif ( undetectable ) 6 hastada ciddi hematolojik yan etki RBV doz azaltması, EPO ve/veya transfüzyon İmmunosüpresif ilaçlarda doz değişikliği CSA 2.5 kat, SIR 7 kat ve TAC 22 kat doz azalması Werner et al Liver Transpl 2012

64 TAC doz değişimi: 5-34 (22) kat mg mg SIR doz değişimi: 7 katı 0.5 mg 0.07 mg CSA doz değişimi: 2-4 (2.5) kat mg mg Werner et al Liver Transpl 2012

65 Posttransplant C Hepatitinde Telaprevir ile Üçlü Tedavi (PegIFN+RBV ve TPV) Sonuçları Tedaviye cevapsız bir hastada ciddi yan etkiler (pnömoni, TAC nefrotoksisitesi, İnfeksiyöz enterit/yersinia ve kontrolsüz diyabet) sebebiyle tedavi kesilmiştir. ANEMİ: %67 (Hb<10g/dl) 6 hastada EPO ve/veya transfüzyon 5 hastada RBV doz azaltması LÖKOPENİ: %67 <2500/uL %33 <1500/uL 2 hastada GCSF kullanılması TROMBOPENİ: %44 (Plt <50.000/uL) Werner et al Liver Transpl 2012

66 Daha önce PegIFN+RBV tedavisine cevapsız ve karaciğer nakli sonrası nüks HCV infeksiyonu olanlarda PegIFN+RBV ve BOC (17 hasta) veya TPV (11 hasta) ile üçlü tedavi: Çok merkezli çalışmanın erken sonuçları RVR: >2 log 10 HCV RNA azalması, Complete RVR : HCV RNA undetectable Virologic response: >2 log 10 HCV RNA azalması, Complete VR : HCV RNA undetectable BOC vs TPV: HCV G1 a %65 vs %36 F4 fibrozis %29 vs %0 Coilly et al EASL 2012

67 Karaciğer Nakli Sonrası Hepatit C Tedavisi Algoritması Karaciğer nakli sırasında ve sonrası HCV RNA pozitifliği Erken pre-emptive tedavi Tratışmalı bir yaklaşımdır Kronik C hepatiti için Antiviral Tedavi Genotip non-1 Standard Antiviral Tedavi PegIFN + RBV * veya Protokol dahilinde PI ile üçlü tedavi Naif ve F2 Genotip 1 F3/4, kolestatik hep. veya önceki tedaviye cevapsızlar PI (BOC veya TPV) ile PegIFN+RBV Üçlü Tedavi *IL28B genotipi C/C olan naif hastalarda standard ikili tedavi Coilly et al. Liver Int 2013

68 HBV HDV Obesite -insülin direnci HCV ALKOL Metabolik Genetik Toksik

69 Dikkatiniz için teşekkür ederim.

70 Az zamanda çok işler başardık!

71