T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği Şef : Prof. Dr. Yusuf ÖZERTÜRK

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği Şef : Prof. Dr. Yusuf ÖZERTÜRK RETİNAL LEZYONSUZ DİYABETİK HASTALARDA BİLGİSAYARLI GÖRME ALANI SONUÇLARI (Uzmanlık Tezi) Dr. M. KAZIM EROL İstanbul 2007 i

2 ÖNSÖZ İhtisasım süresince bilgi ve deneyimleri ile yetişmemde emekleri geçen, eğitimim süresince iyi bir göz hekimi olarak yetişmem için gayret gösteren değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Yusuf Özertürk e sonsuz teşekkür ve saygılarımı sunarım. Uzmanlık eğitimimizde ve göz cerrahisini öğrenmemizde büyük katkıları olan, göz cerrahisini en ince ayrıntılarına kadar öğreten ve tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen şef yardımcımız Op.Dr.Anıl Kubaloğlu na teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim sırasında yardımlarını esirgemeyen, göz cerrahisini öğrenmemde büyük katkıları olan başistanımız Op. Dr. Ekrem Kurnaz a ve Op. Dr. Burak Özdemir e teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her zaman desteklerini yanımda hissettiğim Op.Dr.Titap Yazıcıoğlu, Op.Dr.Zeynep Eren'e ve Op.Dr.İ. Arif Koytak a teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim boyunca beraber pek çok şey paylaştığımız, bereberce uzmanlık eğitimi yapmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma, kliniğimizde çalışan hemşire ve personelimize teşekkürlerimi sunarım. Tüm eğitim ve öğrenim hayatımda desteklerini yanımda hissettiğim eşime ve aileme sonsuz minnet ve sevgilerimi sunarım. Dr. M Kazım EROL ii

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No GİRİŞ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 MATERYAL VE METOD BULGULAR...34 TARTIŞMA SONUÇ ÖZET...50 KAYNAKLAR iii

4 GİRİŞ Diyabetik retinopati (DR) diyabetes mellitusun (DM) en önemli komplikasyonlarından biridir ve günümüzde körlük nedenlerinin başında gelmektedir. Son yıllarda gelişen tedavi olanakları sayesinde diyabetik hastaların yaşam sürelerinin uzaması, DR nin daha sık görülmesine neden olmuştur. DR nin erken saptanması ve laser fotokoagulasyon ile zamanında müdahale maküler ödeme bağlı orta derecede görme kaybı insidansını % ve proliferatif DR ye bağlı ciddi görme kaybı insidansını % 90 azaltabilir 1 Dilate pupilden yapılan slit lamba biyomikroskopi ve standart yedi kadran stereoskopik 30 fundus fotoğrafı DR değerlendirmesinde altın standarttır. Fakat bu metodlar zaman alması, pupil dilatasyonu ve eğitimli göz hekimi gerektirmesi gibi dezavantajlara sahiptir. 2 DR, diyabetin retinadaki vasküler komplikasyonudur ve ilerleyici niteliktedir. DR de, retinada morfolojik değişiklik oluşmadan önce fonksiyonel değişikliklerin oluştuğu bilinmektedir. Diyabetin takibinde önemli olan, oftalmoskopik değişiklikler oluşmadan bu erken fonksiyonel değişikliklerin tespiti ve gerekli önlemlerin alınmasıdır. Bu amaçla günümüzde elektroretinografi (ERG), renk görme testi, kontrast duyarlılık, fotostres testi, vitreus florofotometri, bilgisayarlı görme alanı gibi çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Erken dönem retina değişiklikleri oluşmadan önce risk gruplarının tespiti için henüz ideal bir yöntem bulunamamıştır. Çalışmamızın ana konusu, retinopatisiz diyabetli hastalarda nörosensoryel fonksiyon bozukluğunu ortaya çıkarmak amacıyla bilgisayarlı görme alanı ile retina hassasiyetinin ölçülmesidir. 1

5 RETİNA Retina Embriyolojisi GENEL BİLGİLER Retina, embriyolojik önbeynin bir uzantısı olan optik vezikülden gelişir. Optik çanağın dışta kalan, ince tabakası retina pigment epiteline (RPE) dönüşürken, içteki kalın tabakası sensoriyal retina kompleksine dönüşür. Optik vezikül kendi üzerine katlandığı için retina hücreleri ile pigment epiteli tepe noktalarından yüz yüze gelirler ve aralarında sıkı bir bağlantı oluşmaz. Oluşan bu potansiyel boşluk tüm hayat boyunca kalır ve sıvı birikiminde retina altı boşluğu oluşturur 3. Embriyonik gelişimin birinci ayında nöroektodermal kökenli optik vezikül, yüzey ektoderme yaklaşır, kendi içine doğru çukurlaşır ve optik çanağa (ikincil optik vezikül) dönüşür 4. Optik vezikül beynin bir uzantısı olduğundan, optik vezikülün tabakaları beyin ile devamlılık gösterir. Optik çanağın iç tabakası, gelişmekte olan lens ile etkileşim içinde, gelişir ve kalın nöroepitel tabakasına dönüşür. Sürecin devamında bu tabakanın hücreleri gözün ışığı algılayan hücrelerine, yani fotoreseptörlere (koni ve basil hücreleri) ve nöron gövdelerine (bipolar ve gangliyon hücreleri) dönüşür. İkinci ayda RPE ile sensoriyel retina birbirlerine yaslanırlar ve boşluk kaybolur, fakat arada sıkı bir bağlantı oluşmaz. Aynı zamanda pigment epitelinde de pigment hücreleri belirmeye başlar. Üçüncü ayda sensoriyel retinada bipolar ve gangliyon hücreleri ortaya çıkar. Fotoreseptörlerin iç segmentleri beşinci ayda, dış segmentleri yedinci ayda ortaya çıkar. Retina damarları dördüncü aydan itibaren oluşmaya başlar ve periferik retinaya ulaşmaları dokuzuncu ayı bulur. Makülanın gelişimi nihai olarak doğumdan sonra dördüncü ayda tamamlanır. 2

6 Retina Anatomisi Retina, sklera ve koroidden sonra, göz küresinin en içteki üçüncü gömleğidir. Ora serratada 0,1 mm, ekvatorda 0,2 mm, optik sinir yakınında 0,5 mm kalınlığı olan ince saydam bir dokudur 4. İç yüzeyi vitreus yüzeyi ile temasta olup dış yüzeyi ise RPE nden retina içi mesafe denilen potansiyel bir boşluk ile ayrılmıştır. Retina, pigmentli pigment epiteliyle, saydam bir zar olan sensoriyel retinadan oluşmuştur. Arkada sinir lifi tabakası hariç bütün retina tabakaları optik sinir başında sonlanır 5. Periferde sensoriyel retina ora serrataya uzanır ve pars plana pigmentsiz siliyer epitel ile devam eder. Retina komşu pigment epiteli ve altındaki skleranın şeklini alsa bile pigment epiteline sadece iki bölgede, optik disk ve ora serratada sıkı yapışıklık gösterir. Diğer bölgelerde yapışıklık zayıftır. Pigment epiteliyle sensoriyel retina arasında anatomik bağ yoktur. Birbirlerine sadece yaslanmışlardır. Retina dekolmanı, santral seröz koryoretinopati gibi hastalıklarda sensoriyel RPE nden ayrılır 6. Retina oftalmoskopik ve mikroskopik olarak incelenebilir. Oftalmoskopik olarak retina, arka kutup (maküla), ekvator ve ora serrata olarak üç bölgeye ayrılır 7. Mikroskopik olarak retinanın on katı vardır. 1. RPE 2. Fotoreseptör tabakası 3. Dış limitans zarı 4. Dış nükleer tabaka 5. Dış pleksiform tabaka 6. İç nükleer tabaka 7. İç pleksiform tabaka 8. Gangliyon hücreleri katı 9. Sinir lifleri tabakası 10. İç limitans zarı 3

7 Retina Pigment Epiteli (RPE) RPE, tek sıralı, 4-6 milyon hücreden oluşmuştur. Bu hücreler koroidin Bruch zarına yapışık, küboid yapıda melanin pigmenti içeren hücrelerdir. Bu hücreler arasında zonula oklüdens denen sıkı bağlantılar vardır. Bu özelliğiyle ışığın koroide geçmesini engellerler. Bu bağlantılar suyun ve iyonların serbest geçişini engellediğinden sıvının subretinal alana pompalanması için metabolik enerji kullanılır. Hücreler arasındaki bağlantıların çok sıkı olması, retina damarlarıyla birlikte, pigment epitelinin ikinci kanretina bariyerini oluşturmasına yol açar 8. Pigment epiteli fotoreseptörlerin fonksiyonunu idame ettirmesindeki yaşamsal dokudur. RPE hücreleri arasında, retinanın farklı bölgelerinde şekil ve boyut farklılıkları görülmektedir. Maküla bölgesindeki hücreler daha küçük çapta iken (10-14 mikron), periferde hücreler düz ve daha geniş çaptadır (60 mikron) 9. Pigment epiteli hücreleri foveada, periferdekilere göre daha yüksek, dar ve pigmentlidirler. Bu nedenle fluoresein anjiografisinde fovea, koroid fluoresansının maskelenmesine bağlı olarak daha karanlık görülür. Fotoreseptör hücrelerinin yoğunluğu retinanın farklı bölgelerinde değişiklik göstermekle birlikte, ortalama her bir RPE hücresine karşılık 45 adet fotoreseptör hücresi bulunur. Fotoreseptör tabakası Fotoreseptör hücreleri gözün kırıcı ortamı tarafından yönlendirilen görüntüyü nöral sinyallere çevirerek görme olayını başlatan özelleşmiş hücrelerdir. Retinada koniler ve basiller olmak üzere iki tip fotoreseptör hücresi vardır. Basiller karanlıkta, koniler aydınlıkta işlev yaparlar. Foveada hiç basil bulunmazken koniler en yüksek konsantrasyona sahiptir. İnsan koni pigmentleri 419 nm (mavi), 531 nm (yeşil) ve 558 nm (kırmızı) olmak üzere ışık spektrumunun üç bölgesindeki fotonları maksimum olarak absorbe ederler. 4

8 Koniler ışıkta renk ayırımı, aydınlıkta görme ve keskin görmeden sorumludur. Koniler horizontal ve bipolar hücrelerle olduğu kadar diğer basiller ve konilerle de sinaps yaparlar. Konilerin toplam sayısı yaklaşık 6,5 milyondur. Basil hücreleri foveoladan 0,5 mm uzaklıkta ortaya çıkarlar. 5-6 mm uzaklık, en yoğun oldukları bölgedir. Konilerin sayısında merkezden perifere doğru hızlı bir düşüş gözlenir. Basiller konilerden daha dar ve uzun yapıdadırlar. Periferik retinada basillerin çapı 25 mikrondur. Basiller alacakaranlıkta ve karanlıkta görmeden sorumludurlar. Bir basilde ortalama disk bulunur. Basil iki horizontal hücre dentriti ile bir ya da daha çok bipolar hücre dentriti ile sinaps yapmaya uyumludur. Retinada toplam basil sayısı yaklaşık 120 milyondur. Koni ve basil hücrelerinin dış segmentleri mukopolisakkarid bir örtüyle kaplıdır ve pigment epiteli ile temas halindedir 10. Dış limitans zarı Fotoreseptörlerin iç segmentleriyle Müller destek hücrelerinin dış uzantılarının aralarındaki bağdan oluşmuştur. Gerçek bir membran değildir. Koni ve basillerin dış ve iç segmentlerinin arasından geçer. Periferik retinada bu membran ora serrata pigment epiteli ile birleşir. Dış nükleer tabaka Fotoreseptörlerin çekirdek ve sitoplazmalarının bulunduğu bölgedir. Dış pleksiform tabaka Birinci nöron fotoreseptörler ile bipolar ve horizontal hücrelerin arasındaki sinapsların bulunduğu bölgedir. Normal retinada kalınlığı 2 mikron olmasına karşılık, fovea çukurluğunun kenarında clivusta 50 mikronu bulur. Foveada konilerin önünü serbest bırakmak için kenarlara çekilerek Henle katını oluştururlar. 5

9 İç nükleer tabaka İkinci nöron bipolar hücreleri, bağlantı hücreleri, amakrin ve yatay hücreler ile destek hücreleri Müller hücrelerinin çekirdeklerinin bulunduğu bölgedir. İç pleksiform tabaka Foveolada bulunmayan iç pleksiform kat ikinci nöron bipolarlar ile üçüncü nöron gangliyonlar ve amakrin hücreleri arasındaki sinapsların bulunduğu bölgedir. Gangliyon hücreleri katı Üçüncü nöron olan gangliyon hücreleri katıdır. İç pleksiform kat gibi, foveolada bulunmaz. Gangliyonlar, bipolarlar gibi iki çeşittirler. Merkezdekiler küçüktür ve dendritleri konilerle sinaps yapan bir bipolar hücreyle sinaps yapar. Periferidekiler daha büyüktürler ve birkaç bipolarla sinaps yaparlar. Sinir lifleri tabakası Korpus genikulatum lateralede sonlanan 1,2 milyon dolayındaki gangliyon hücresi aksonları, sinir lifleri katını oluşturur. Burada ayrıca retina arter ve venleri, astrositler, mikrogliyal hücreler ile oligodendrositler de vardır. Retina beslenmesinde rolü olan astrosit, mikrogliya ve oligodendrositler retinanın arter, ven ve kapillerleri çevresinde kümelenmişlerdir. İç limitans zarı Retinanın en iç katı olan iç limitans zarı, retinayı vitreustan ayırır. Vitreus ile temas halinde olan iç yüzünün düzgün olmasına karşılık, dış yüzü Müller hücrelerinin uçlarından ötürü pürtüklüdür. Yazarların bir kısmına göre gerçek bir zardır. Diğerlerine göre de Müller hücrelerinin uçları tarafından oluşturulmuştur 11. 6

10 Retinanın Topografik Anatomisi Retina santral (maküla) ve periferik retina olmak üzere iki bölümde incelenir: Santral Retina Santral retina ya da maküla bölgesi, histolojik olarak gangliyon hücre tabakasında en az iki nükleus tabakası içeren bölge şeklinde tanımlanır. Topografik olarak maküla 4 kısımdan oluşur. a) Fovea Fovea, santral retinanın iç, yani vitreusa bakan yüzünde hafif bir çöküklük veya ekskavasyonudur. Fovea, optik sinir başı merkezinin 4,0 mm temporalinde ve 0,8 mm aşağısında yaklaşık 1,5 mm çaplı alandır. Foveanın derinliği kişiden kişiye değişmekle birlikte, ortalama 0,25 mm dir. Foveada ikinci ve üçüncü nöronların kenara doğru itilmesine bağlı olarak 22 derecelik bir çukurluk oluşur. Foveada sinir lifleri, ganglion hücreleri ve iç pleksiform tabakaları yoktur. Foveanın santral 0,57 mm çaplı bölgesi fotoreseptör olarak sadece konileri içerir. b) Foveola Foveola 350 mikron çaplı ve 150 mikron kalınlığında, yalnız konilerin yer aldığı fovea çukurluğudur. Avasküler foveola kapillerlerin oluşturduğu bir halka ile çevrelenir. Bu damarlar iç nükleer tabaka düzeyindedir ve mikron genişliğindeki avasküler zonu oluştururlar. Foveola merkezinde çapı yaklaşık mikron olan ve en keskin görmeyi sağlayan umbo yer alır. Fovealoda birinci ve ikinci nöronlar kenara itildiğinden dış pleksiform tabakadaki lifler, iç nükleer tabakayı oluşturan hücrelerin uzantıları ile sinaps yapmadan önce iç limitans membrana paralel seyrederler. 7

11 c) Parafovea Parafovea foveayı çevreleyen, 0,5 mm genişliğindeki bölgedir. İç retina tabakasında, özellikle iç nükleer ve ganglion hücre tabakasında belirgin hücre artışı ile karakterizedir. Retinanın bu bölgesinde tabakalar düzenlidir ve 4-6 tabaka ganglion hücre ile 7-11 tabaka bipolar hücre içerir. Hücreler bu bölgenin periferinde sayı bakımından azalma gösterir. Her 100 mikronda yaklaşık 100 koni, komşu koniler arasındaki boşlukta ise bir tek basil bulunur. d) Perifovea Perifovea 1,5 mm genişliğindedir ve dış sınırı fovea merkezinden 2,75 mm uzaktadır. Çok sayıda ganglion hücre tabakası ve 6 bipolar hücre tabakası içerir. Burada her 100 mikronda ortalama 12 koni ve komşu koniler arasında iki basil hücresi bulunur. Periferik retina Periferik retina yakın prifer (ekvator), uzak perifer (ora serrata) ve uç prifer (pars plana) olmak üzere üç bölge halinde incelenmektedir. a) Ekvator Yakın perifer 1,5 mm genişliğinde perifovea ile ora serrata arasında ekvator olarak adlandırılan, yaklaşık 3 mm genişlikteki bölgedir. Vorteks venleri ekvatorda, saat 1, 5, 7 ve 11 kadranları hizasında konumlanmıştır. Üst nazal ve temporal vorteks venleri 7-8 mm, alt vorteks venleri 5-6 mm lik mesafeden başlarlar. Gözün çevresi ekvatorda ortalama 72 mm, ora serratada 60 mm dir. 8

12 b) Ora serrata Ora serrata, olarak adlandırılan uzak perifer ekvator ile pars plana arasında yer alan bölgedir. Ora serrata nöral retinanın sonlandığı, siliyer cisim ile retinanın birleştiği yerdir. Ora serratada fotoreseptör yoktur. Burada RPE siliyer cisim epiteline, Bruch s membranı pigment epiteli bazal membranına, Müller hücreleri pigmentsiz epitele, iç limitans membran ise pigmentsiz epitelin bazal membranına dönüşür. Genişliği temporalde 2 mm, nazalde 1 mm dir. Limbustan ora serrataya uzaklığı temporalde 7 mm, nazalde 6 mm dir. Ora serrata bölgesinde sensoriyel retina, pigment epiteli ile birleşir ve retina altı sıvının pars planaya geçişi engellenir. Retina ora serratada adet parmaksı uzantılar vererek testere dişi görünümü oluşturur. c) Pars plana Uzak periferin ikinci kısmı pars plana bölgesi olup, uç perifer bölgesi olarak da tanımlanmaktadır. Pars plana, retinanın ora serratası ile siliyer cismin pars pilikatası arasında bulunur. Siliyer cisim pars pilikata ve pars plana olarak iki kısımdan oluşur. Pars pilikata siliyaris, iris kökünden arkaya doğru uzanan yaklaşık 2,5 mm kalınlığındaki bölgedir. Siliyer cismin oblik ve dairesel uzanan kasları ve adet siliyer uzantıları bulunur. Pars plana siliyaris, globun temporal ve nazal yarılarında farklı genişliklerde çepeçevre uzanan, siliyer cismin ikinci kısmıdır. Nazalde yaklaşık 3 mm, temporalde ise yaklaşık 4,5 mm genişliktedir. Retinanın Kan Dolaşımı Gözün arteriyel beslenmesi internal karotid arterin ilk dalı olan oftalmik arter tarafından sağlanır. Oftalmik arterden çıkan retina santral arteri, retinanın iç 2/3 ündeki tabakaları besler. Retinanın dış 1/3 ü ise (RPE, fotoreseptörler) koroidden difüzyonla beslenir. Oftalmik arterin santral retina arterinden sonraki dalları olan kısa ve uzun arka siliyer arterler optik sinir etrafından globa girerler. Posterior koriokapillaris kısa arka 9

13 siliyer arterlerden, anterior koriokapillaris ise uzun arka siliyer arterlerden ve ön siliyer arterlerden beslenir. Retinanın venöz drenajı santral retina veniyle sağlanır. Optik sinirden çıkan venöz drenaj direkt olarak kavernöz sinüse ulaşır. Koroidin venöz drenajı ise vorteks venleri ile üst ve alt oftalmik venler aracılığıyla kavernöz sinüste sonlanır. Arterler Retina nöroserebral katı retina santral arterinden ve var olduğunda, siliyoretiniyen arterden beslenir. a) Retina santral arteri Oftalmik arterin dalı olan retina santral arteri, papilladan 1 cm uzaklıkta optik sinir içine girer. Papilla merkezinde ilk önce alt ve üst, sonra da temporal ve nazal dallara ayrılarak retinaya yayılır. Retina yüzeyinde sinir lifleri ve iç limitans zarı katında seyreder. Retina santral arteri dallanmaları ikiye ayrılma şeklinde olur. Periferiye doğru arterler, arteriyol ve kapillerlere dönüşürler. b) Siliyoretiniyen arter Koroidden gelen, papilla çevresindeki Zinn arter çemberinden kaynaklanır. Papilla temporal kenarından çıkarak maküla bölgesini sular. Fluoresein anjiografisinde, retina arterlerinden önce, koroid ile beraber boyanır. Siliyoretiniyen arter, olguların ancak %6-20 sinde bulunur. Venler Ora serratada venler, arterlere göre daha perifere kadar giderler. Ekvatordan itibaren arterlerle birlikte seyrederler ve papillada toplanarak retina santral venini oluştururlar. Arter ve venler sık sık çaprazlaşırlar. Çaprazlaşma bölgelerinde aynı kılıf 10

14 içinde olduklarından arteriyosklerozda arter veni ezer (Gunn belirtisi). Retina santral veni, oftalmik vene, sonra da kavernöz sinüse dökülür. Venlerin çapı arterlere göre daha geniştir. Normalde arter çapının ven çapına oranı 2/3 tür. Kapillerler Retina arteriyolleri ile venülleri arasında kapillerler bulunur. Koriyokapillerlerin duvarlarında geniş pencerelenmeler bulunmasına ve geçirgen olmalarına karşılık, retina kapillerlerinin duvarları sızdırmazdır. RPE dış, retina kapillerleri de iç kan-retina bariyerini oluştururlar. Kapillerlerin bazal zarının içinde, birbirlerine zonula occludenslerle sıkıca yapışık endotel hücreleri, duvarlarında da, kasılmalarını sağlayan çizgisiz kas lifleri, perisitler vardır. Normalde perisit/endotel hücresi oranı 1/1 dir. Retina kapillerleri yüzeyel ve derin olmak üzere, iki ağ şeklindedirler. a) Yüzeyel kapillerler Retinanın sinir lifleri katındadırlar. b) Derin kapillerler İç nükleer ve dış pleksiform katların birleşme yerindedirler. Derin kapillerler, yüzeyel kapillerlerden kaynaklanırlar ve onlara, dikine gelen kapillerlerle bağlıdırlar. Dış pleksiform kat, retina kapillerleriyle beslenen bölge ile koroidden beslenen katlar arasındadır. Lenfatik damarlar Retinada lenfatik damar yoktur. 11

15 Retinanın Fizyolojisi Görme Işığın görmeye dönüşmesi, retinadaki fotoreseptör hücrelerinin dış segmentlerindeki fotokimyasal reaksiyonların fotoelektriksel akıma dönüşerek bipolar ve gangliyon hücrelerinden geçmesi ve optik sinir yoluyla oksipital kortekse ulaşmasıyla gerçekleşir. Fotoreseptörlerin dış segmentlerindeki protein kökenli görme pigmentleri, iyonlara karşı selektif bariyer niteliğindeki çift katlı lipid ile sarılmışlardır. Basillerin görme pigmenti rodopsin, konilerinki ise opsindir. Basiller, bir foton ile dahi uyarılabildiklerinden karanlıkta görmeyi sağlarlar. Konilerin uyarılabilmesi için daha fazla ışığa gereksinmeleri vardır. Koniler, keskin görme ile renkli görmeyi gerçekleştirirler. Koniler üç farklı grupta toplanmışlardır. Her bir konide, değişik dalga boyundaki ışıklara duyarlı görme pigmentleri bulunur. Dört yüz on dokuz nanometre dalga boyuna duyarlı pigmente sahip koniler mavi, 531 nm ye duyarlı pigmente sahip koniler yeşil, 558 nm ye duyarlı pigmente sahip koniler ise kırmızı ışık ile uyarılırlar. Üç grup koninin aynı anda uyarılmasıyla renkli görme gerçekleşir. Bir veya daha fazla grup koninin bulunmaması, renk körlüğüne yol açar. a) Fotokimyasal reaksiyonlar Fotokimyasal reaksiyonların oluşmasında fotoreseptörlerin dış segmentinde bulunan A vitamini türevleri retinal (retinaldehit) ve retinol ün (A vitamini alkol şekli) önemli rolü vardır. Bir foton, basil hücresinde rodopsinin beyazlaşmasına ve opsin+retinal e dönüşmesine neden olur. Retinal, pigment epiteline geçerek retinol şekline girer. Kandan ve fotoreseptörlerden gelen retinol, karanlıkta fotoreseptörlere retinal şeklinde geri dönerek opsin ile birleşir ve pembe renkli rodopsini oluşturur. A vitamini, sentezi yapılamadığından, organizmaya besinlerle gelir. Karaciğerde depolanır ve kan yoluyla RPEne ulaşır. Fotokimyasal reaksiyonların gerçekleşebilmesi için fotoreseptörler ile pigment epitelinin sıkı temas halinde bulunmaları gereklidir. 12

16 b) Fotoelektriksel akım Basillerdeki rodopsinin beyazlanması sonucu, siklik guanozin monofosfat ın (cgmp) hidrolizasyonu ve kalsiyum (Ca2+) iyonunun etkisiyle plazma zarında sodyum iyonu (Na+) geçirgenliği azalır ve hücre zarında gelişen hiperpolarizasyon, fotoelektriksel akımın doğmasına neden olur. Fotoreseptörlerde başlayan elektriksel akım, sinapslarla bipolarlar ve gangliyonlardan geçerek optik sinir yoluyla oksipital kortekse ulaşır. Retina Pigment Epiteli Fotoreseptör hücrelerin dış segmentlerini oluşturan diskler, tabanda sürekli yenilenirler, dışta pigment epiteline doğru kayarak ilerlerler ve uçta düşerek pigment epitelyumu tarafından fagosite edilirler. Fotoreseptörlerin artıkları, retina pigmentinden koriyokapillarise geçerek kan dolaşımı yoluyla gözü terk ederler. Herhangi bir nedenle koroide geçemeyen ve pigment epitelinde biriken artık maddeler, maküla dejeneresansına ve druzenlere neden olurlar. Retinitis pigmentoza gibi hastalıklarda da artıkların pigment epitelinde fagosite edilememesi, bunların fotoreseptörlerin arasında birikmelerine ve pigment epitelinde dejenerasyona yol açar. RPE, retina damarlarıyla birlikte kan-retina bariyerini oluşturur. Pigment epiteli ayrıca, koriyokapillaristeki oksijeni fotoreseptörlere aktarır, görme pigmentini depolar ve fotoreseptörlerin tekrar yapılanmalarını sağlar. Pigment epitelindeki melanin, ışığın koroide ve göz dışına geçmesini engellemesi yanında, fotoreseptörlerdeki fotokimyasal reaksiyonlar sonucu açığa çıkan ısıyı emerek termostat görevini de yapar. Pigment epiteli, retina altı oluşan sıvıları emmesi, fotokimyasal reaksiyonlar ve metabolizma aktiviteleri nedeniyle sensoriyel retinaya yapışık kalır. Bu yapışıklıkta pigment epitelinin iç yüzündeki mikrovillozitelerin, fotoreseptörlerin dış segmentlerini sarmasının da rolü vardır. 13

17 DİYABETİK RETİNOPATİ Diyabetik retinopati (DR) diyabet hastalarında sıkça rastlanan, görme keskinliğinde ani ve ciddi kayıplara yol açan mikrovasküler komplikasyonlardır. DR nin ileri evreleri iskemiye sekonder retinada anormal yeni damar oluşumuyla karakterizedir. Yeni damar oluşumuna hipoksik retina dokusundan salınan büyüme faktörleri neden olur. DR sürecinin herhangi bir aşamasında diyabet hastalarında maküla bölgesindeki kalınlaşmayla karakterize diyabetik maküla ödemi (DMÖ) de gelişebilir. DMÖ, geçirgenliği artmış dilate kapillerler ve mikroanevrizmalardan kaynaklanan sızıntılarla kan-retina bariyerinin bozulmasının sonucu olarak ortaya çıkar. DRP nin kontrolü için halihazırda geçerli olan strateji bu bozuklukların erken teşhisine ve kan şekeri düzeyinin sıkı kontrolüne dayanır. Epidemiyoloji Tip 2 diyabet nüfusun yaşlanması ve obezitenin yaygınlaşması nedeniyle neredeyse bir epidemi haline gelmiştir. DR diyabetli hastalardaki görme kayıplarının başta gelen sebebidir. Diyabetin süresi uzadıkça DR sıklığı da artmaktadır. 12 Gelişmiş ülkelerde, DR çalışan nüfustaki (20-74 yaş) körlük nedenleri arasında birinci sıradadır ve bir yılda gerçekleşen yeni körlük vakalarının %12 sinden sorumludur. 13 Tip 1 diyabetli hastalarında 14 yıl içinde görme kaybı (görme keskinliğinin, iyi gören gözde 20/40 ve daha altına düşmesi) ve tam körlük oranları sırasıyla %12,7 ve %2,4 olarak bulunmuştur. DMÖ, DR nin sık rastlanan bir bulgusudur ve tip 2 diyabetli hastalardaki görme kaybının en önemli sebebidir. Diyabet tanısı olan ABD li hastalar arasında, 10 yıllık süre içinde subklinik DMÖ ve klinik olarak belirgin DMÖ gelişme oranları sırasıyla %14 ve % 10 olarak bulunmuştur. DMÖ gelişen hastaların yaklaşık yarısının görme keskinliklerinde, iki yıl içinde iki veya daha fazla sıra kayıp olacağı öngörülmektedir. 14

18 Retinopatinin henüz tam körlüğe yol açmadığı hastalarda bile, diyabete bağlı görme keskinliği azalması kişinin aktivitesini önemli ölçüde etkileyen önemli bir komplikasyondur. Kırk yaşından büyük şehirli erişkinlerdeki ciddi görme kayıplarının 12, üçüncü önemli nedeni diyabettir. DR İçin Risk Faktörleri Diyabetin süresi, en önemli faktördür. Otuz yaşından önce diyabet tanısı konan hastalarda on yıl içinde DR gelişme insidansı %50 iken, bu oran 30 yaşından sonra tanı alan hastalarda %90 a yükselmektedir. Diyabetin ortaya çıkmasından sonraki 5 yıl içinde ve püberte öncesinde DR gelişimi son derece nadir olmakla birlikte, insüline bağımlı olmayan diyabetiklerin yaklaşık %5 inin ilk muayenelerinde DR gözlenir. 12 Diyabetin iyi metabolik kontrolü, sonuçta DR gelişimini önlemese de, ortaya çıkışını bir süre geciktirebilmektedir. Diyabet komplikasyonlarının kötü metabolik kontrol ile ilgili olduğuna dair kanının giderek yaygınlaşması, kan glukoz düzeyinin normalleştirilmesi yolundaki çabaların yoğunlaştırılmasına yol açmıştır. Öte yandan, her türlü önlemle kan glukoz seviyeleri normal seviyelerde tutulabilen bazı hastalarda da birkaç ay içinde DR gelişimi gözlenebilmektedir. DRnin gelişimini hızlandırıp, seyrini ağırlaştırabilen diğer bazı faktörler şunlardır: Gebelik, zaman zaman proliferatif retinopatiye doğru hızlı bir ilerleyişe neden olmaktadır. Gebelik öncesinde diyabetin kötü kontrolü, gebeliğin erken dönemlerinde kontrolün hızlı biçimde sıkılaştırılması ve pre-eklampsi ile sıvı dengesizliği gibi faktörler gebelik esnasında retinopatinin kötüleşmesine zemin hazırlar. 15

19 Hipertansiyon, özellikle kontrol altında olmadığında, DRnin hızlı ilerleyişi ile ilişkili bulunmuştur. Hipertansiyon hem tip 1, hem de tip 2 diyabet hastaları açısından önemli bir risk oluşturmaktadır. Ağır renal hastalık, DRnin ilerlemesini hızlandırabilmektedir. Buna karşılık, renal hastalığın, örneğin böbrek nakli ile tedavisi de retinopatide düzelmeye ve fotokoagülasyona daha iyi cevap alınmasına zemin hazırlayabilmektedir. Diğer olumsuz faktörler arasında şişmanlık, hiperlipidemi, sigara ve anemi sayılabilir. Diyabetik Retinopatinin Patogenezi DR, retinadaki prekapiller arteriyoller, kapillerler ve venülleri etkileyen bir mikroanjiyopatidir. Bununla birlikte daha büyük damarların tutulduğu da görülebilir. Retinopatide, hem mikrovasküler oklüzyona, hem de sızıntıya bağlı bulgular yer almaktadır. DR ye ilişkin patolojik değişimlerin ortaya çıkmasında rol oynayan başlıca patolojik biyokimyasal mekanizmalar non-enzimatik glikozilasyon, oksidatif stres ve sorbitol yolu başlıkları altında açıklanmaktadır. Non-enzimatik glikozilasyon Uzun süreli hiperglisemide glikoz, proteinlere kimyasal bakımdan nonenzimatik olarak yapışır ve bozulmaya dayanıklı bir takım maddelerin ortaya çıkmasına yol açar. Ketamin ve amodori ürünleri adını verdiğimiz proteinler, bir dizi reaksiyona uğrayarak ileri glikozilasyon ürünleri denilen AGE (Advanced Glycosylation Endproducts) ürünlerinin ortaya çıkmasına neden olur. Parçalanmaya dirençli AGE ürünleri bazal membranda albümin ve IgG birikimine neden olurlar. Non-enzimatik glikozilasyon hipergliseminin yüksekliğine ve devam süresine bağlı olarak gelişen yavaş bir reaksiyondur. Ara ürün olarak AGE ürünleri, sonuçta ise yarı 16

20 ömrü uzun makromoleküller ortaya çıkar. Serbest radikal (kollajen DNA) oluşumunu arttırırlar. Oksidatif stres Bu teoriye göre oksidatif stres sonucu ortaya çıkan serbest radikaller, proteinlerin çapraz bağlantılarını etkiler ve farklı aminoasit kalıntılarının ortaya çıkmasına neden olur. Proteinlerin non-enzimatik glikozilasyonları, artmış serbest radikal hassasiyeti ile birleşince protein davranışlarında farklılıklar oluşur. Sonuçta kanın şekilli elemanlarının aglütinasyon ve agregasyonlarında artış meydana gelir. Mikrotromboz oluşumları görülür. Sorbitol yolu Vücutta glukoz aldoz redüktaz enzimi ile sorbitole, sorbitol ise sorbitol dehidrogenaz yardımıyla fruktoza dönüşür. Glukoz sorbitole dönüşürken nikotinamid adenin difosfat hidrojen (NADPH) kullanılır. Fazla glukoz varlığında NADPH fazla tüketilir ve myoinositol ortaya çıkar. Miyoinositol ise vasküler disfonksiyona neden olur. Fazla miktarda glukoz alındığında NADPH fazla miktarda tüketilir ve aşırı sorbitol ortaya çıkar. NADPH ın aşırı tüketimi ve sorbitol birikimi, sorbitol dehidrogenazı etkisizleştirerek işlemin ikinci kısmını bloke eder ve fruktoza dönüşümü engellenir. Bunun sonucunda sorbitol daha da artar ve kısır bir döngü ortaya çıkar. Bu kısır döngünün sonucu aşırı sorbitol ve myoinositol birikimi ve NADPH tüketimi aracılığıyla yaygın vasküler disfonksiyondur

21 Diyabetik Retinopatide Sınıflandırma Erken Tedavi DR Çalışma Grubu na (ETDRS) göre diyabetik retinopatinin sınıflandırılması şöyledir. 1. Non-proliferatif DR a) Hafif-orta (background DR) b) Orta-şiddetli (pre-proliferatif DR) 2. Proliferatif diyabetik retinopati (PDR) a) Erken b) Yüksek riskli Non-proliferatif DR a) Hafif-orta (background) DR Erken dönem değişiklikleridir. DRdeki göz dibi değişiklikleri diyabetik retinal mikroanjiopati sonucu gelişir ve bu erken evrede damar tıkanmaları, geç evrede ise fibrovasküler proliferasyon ve skar oluşumu ile özellik kazanır. Klinik olarak göz dibi değişikliklerine yol açan başlıca fizyopatolojik nedenler, iskemi yapan retina damar tıkanmaları ve artmış retina damar geçirgenliğidir. Diyabete bağlı vasküler hastalıklarda patolojik olay kapiller duvarında perisit kaybı ve bazal membran kalınlaşmasıdır. Retina damarlarının otoregülasyonu sonucu gelişen perfüzyon eksikliği, hipoksik bir durum oluşturur ve retina damarları genişleyerek akımı arttırır. Diyabetik gözlerde hiperglisemiyi takiben mikrovasküler genişleme olur, bunu kapiller tıkanmalar ve mikroanevrizma oluşumları izler. 18

22 DR de görülen lezyonlar şunlardır: Mikroanevrizmalar Bu evrenin ilk belirtisi, kapiller tıkanma bölgeleri nedeniyle gelişen mikroanevrizmalardır. Mikroanevrizmalar, retina kapillerlerinden gelişir ve genellikle, tıkanmış kapillerlerin yoğunlaştığı bölgelerde bulunur. Bunlar yüzeysel ve derin retina kapiller sisteminde, hatta koroid dolaşımında bile ortaya çıkabilirler. Mikroanevrizmalar milimikron çapındadırlar. Ancak 30 milimikron üstündekiler tespit edilebilirler. 125 milimikrondan büyükleri de hemoraji olarak kabul edilmelidirler. Başlangıçta parlak kırmızı renktedirler; tıkanma ve hyalinizasyon sonucu sarı renk alırlar. Küçük anevrizmalar kapiller duvarda perisit kaybının yol açtığı zayıflık ve takiben duvarda keseleşme sonucu oluşurlar. Retinanın iç nükleer tabakasında yerleşmişlerdir. Genelde maküla temporalinde küçük, yuvarlak noktalar şeklinde göze çarparlar. Fundus florescein anjiografide (FFA) erken venöz evrede boyanırlar. İntraretinal Kanamalar Mikroanevrizma, kapiller ya da venüllerin yırtılması sonucu meydana gelir. Bunların şekilleri retinada yerleştikleri yere göre değişir. Dış pleksiform ve iç nükleer tabakalardaki kanamalar yuvarlak veya pençe şeklinde görülürken, yüzeysel sinir lifleri tabakasındakiler alev şeklindedir. Hemorajiler FFA da hipofluoresans gösterir. Buna karşılık mikroanevrizmalar genellikle hiperfluoresandır. Retina içi kanamalar 6 hafta ila 4 ay arasında rezorbe olurlar. Fovea içindeki kanamalar görmeyi etkileyebilirler. 19