Önsöz. Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI-Anestezi Uygulama Notları D e r s 1

Transkript

1 Eğitim-Öğretim Dönemi Anestezi Uygulama Dersi Çalışma Notları Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Önsöz Elinizdeki doküman, eğitim öğretim döneminde İstanbul Altınbaş Üniversitesi nde vermiş olduğum Anestezik Uygulama dersinin notlarını içermektedir. Ders notu, anestezi teknikerliğindeki klinik uygulamalara ve ihtiyaç duyulan bilgilere paralel olarak hazırlanmıştır. Yararlı olması dileklerimle! Ahmet Emre AZAKLI Sağlık Profesyoneli / Akademisyen / Öğretim Görevlisi D e r s 1 A n e s t e z i B i l i m i n e G i r i ş A n e s t e z i Ö n c e s i D e ğ e r l e n d i r m e P r e m e d i k a s y o n Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI 1

2 Anesteziye Giriş -an olumsuzluk eki ile duyu, his anlamına gelen estezi sözcüğünün birleşimi ile Anestezi kavramı oluşturulmuştur. Kelime olarak duyusuzluk, hissizlik anlamı taşımaktadır. Anestezi uygulaması, başlıbaşına bir tedaviler bütünüdür. Vücuttaki tüm sistemleri direk olarak etkileme özelliği olan, genel fizyolojik işleyiş üzerinde değişim yaratabilen bir uygulamadır. Anestezi Tipleri 1. Genel Anestezi: Hastada geçici bir bilinç kaybı sağlayan anestezi yöntemidir. Sistemleri ciddi anlamda etkileyen bir mekanizmaya sahiptir. Genel anestezi oluşturan ilaçlar 2 tiptir: Hastaya damar yolu ile verilen anestezi ilaçlarına intravenöz (iv) anestezik, hastaya solunum yolu ile verilen anestezi ilaçlarına inhalasyon anestezikleri denir. Ayrıca genel anestezi uygulamasında hastalara narkotik analjezik denilen güçlü ağrı kesiciler ve istemli çalışan kasların faaliyetini sonlandıran nöromuskuler blokerler (kas gevşeticiler) uygulanır. 2. Sedasyon (Sedoanaljezi): Kelime kökenine bakıldığında sedatif, sakinleştirici anlamı taşımaktadır. Analjezi de ağrısızlığı simgelemektedir. Yani sedasyon uygulamasında temel amaç, hastanın sakin ve ağrısız hale gelmesini sağlamaktır. Genel anestezi uygulamasında genellikle solunum faaliyeti hasta tarafından devam ettirilemez ve yapay bir solunum sağlanır. Sedasyon uygulamasında ise genellikle spontan solunum (Hastanın kendi devam ettirdiği solunum faaliyeti) korunur. Bu uygulamada genellikle sedatifler ve güçlü opioidler (Narkotik analjezikler=güçlü ağrı kesici ilaçlar) kullanılır. Hasta evinde uyuyup uyanmış gibi hisseder. 3. Lokal Anestezi: Hastada herhangi bir bilinç kaybı olmaksızın, yalnızca operasyonun gerçekleşeceği NOKTAYI hedef alan anestezi tipidir. (Et beni alınması, sünnet, yüzeyel cilt kesilerinin onarımı vb.) 4. Rejyonel Anestezi: Türkçeleşmiş hali, bölgesel anestezidir. Lokal anesteziden farklı olarak, bu anestezi tipinde bir bölge komple etkilenir. Lokalize alan odaklı değil, uzuv odaklı bir anestezi yaklaşımıdır. Örneğin spinal anestezi dendiğinde, hastanın uygulanan seviyenin altından itibaren hiçbir bölgede ağrı hissi olmaz. Veya bir sinir bloğu ile hastanın omzu ya da kolu komple uyuşturulmuş hale getirilebilir. Rejyonel anestezide de bilinç kaybı olmaz, hasta uyanıktır ancak sinirlerin blokajı ile ağrı hissetmez. Hastanın Ameliyata ve Anesteziye Hazırlanmasında Önemli Noktalar Monitorizasyon kablolarının olabildiğince hastadan uzak tutulması ve boynunun üzerinden geçirilmemesi gerekir. (Hastada boğulma ve çaresizlik hissi yaratabilir.) Ameliyat odası soğuksa ve engel bir durum yoksa, hasta anesteziye başlanmadan önce ısıtıcı desteği ile ısıtılmalıdır. Ayrıca sıcak yeşiller çok yararlı olabilir. Erişkin hastalarda minimum 20G (Pembe), çocuk hastalarda da minimum 22G (Mavi) IV yol açılmaya çalışılmalıdır. Genelde sol el üstü tercih edilir. Eğer anormal kanamaların beklendiği ya da hemodinamisi bozuk / kritik bir hasta ise birden çok yol, hatta kalın damar yolları açılmalıdır. Kanül (Branül, Anjioket) Boyları: 14G=Turuncu, 16G=Gri, 18G=Yeşil, 20G=Pembe, 22G=Mavi, 24G=Sarı, 26G=Mor [Gauge büyükçe, kanülün kalınlığı azalır.] Hastaya empati ile ve etik yaklaşılmalıdır. Hastaya her işlem için mutlaka açıklama yapılmalı ve güleryüzlü davranılmalıdır. Ameliyathane ve ortam sizin için rutin bir eylem olsa da, hasta için olağanüstü bir durumdur. Hayatı için ve yaşayacakları için endişe duyar. Psikolojik anlamda size ihtiyacı çok fazladır. Yaşatılacak bir travma, psikiyatrik kalıcı hasarlara neden olabilir. Hastaya uyutmadan önce mutlaka Merak ettiğiniz bir şey, sizi endişelendiren bir konu var mı? ifadesinde bulununuz. Hastanın gözlerinin içine bakın, gülümseyin ve mutlaka temasta bulunun. 2

3 Anestezi ve Ameliyat Dönemleri Preoperatif Dönem: Ameliyat öncesi dönemi içerir. Hastanın değerlendirilmesi, gerekli tetkiklerin hazırlanması, fiziksel ve psikolojik yönden operasyona hazırlanması ile karakterizedir. İntraoperatif Dönem: Ameliyat anındaki dönemdir. Hasta profesyonel anestezi ekibinin gözetimi altındadır. Postoperatif Dönem: Operasyonun tamamlanıp, hastanın ameliyat masasından alındığı anda postop dönem başlar. Hastanın destekleyici tedavilere ve en çok bakıma ihtiyaç duyacağı dönemdir. Postop un Sınıflandırılması Postop 0 (Sıfır) : Hastanın ameliyat olduğu günü ifade eder. Sonraki günler de aynı şekilde seyreder. Preoperatif Değerlendirme Ameliyat öncesi değerlendirme, rutin klinik uygulamalarda anestezi uzman hekimleri tarafından yapılır. Bu değerlendirme esnasında hastaya dair bulgular, preoperatif değerlendirme formuna ilgili uzman doktor tarafından kaydedilir. İlgili kayıtlar, anestezi teknikerlerine; uygulanacak anestezi ve verilmesi gereken profesyonel teknik destek anlamında yol göstericidir. 3

4 Preoperatif Dönemde Neleri Değerlendirelim? a) Vital bulgular değerlendirilir. (Kan basıncı, kalp atım hızı, oksijen saturasyonu, vücut ısısı) b) Genel fizik muayene yapılır. Bu muayenede hastanın genel sağlık ve görünümü, bilinç düzeyi ve stres durumu, duygulanım ve duruşu, aile-arkadaş ya da bakıcı desteği, yürümeye yardımcı destekler kullanıp kullanmadığı değerlendirilir. c) Kapsamlı havayolu değerlendirmesi yapılır. d) Nörolojik muayene gerçekleştirilir. (Mental durum, bütün duyusal ve motor muayene, fokal nörolojik defisitlerin muayenesi.) [Fokal nörolojik defisit, belli bir yerde oluşmuş sinirsel hasarlara verilen genel isimdir. Bir ekstremitenin kalıcı felç olması gibi.] e) Kardiyak muayene gerçekleştirilir. (Kalp sesleri, hızı ve düzeni.) f) Solunum muayenesi yapılır. (Akciğer sesleri, solunum hızı vb.) g) Genel bir fiziksel değerlendirme yapılır. (Bağırsak sesleri, batında hassasiyet, periferik dolaşım, periferik ödem, kasiskelet sistemi vb.) Genel Değerlendirme Başlıkları Nöromuskuler: İnme veya nöbet hikayesi, alkol veya uyuşturucu kullanımı, güçsüzlük veya sinir hasarı hikayesi. Solunum: Astım, KOAH, horlama veya obstrüktif uyku apnesi hikayesi, son zamanlarda solunum yolu enfeksiyonu öyküsü, sigara kullanımı, egzersiz toleransı. Kalp: Hipertansiyon veya koroner arter hastalığı hikayesi, kalp yetmezliği semptomları (Nefes darlığı vb.) Çarpıntı, göğüste basınç, aktivite intoleransı. Endokrin: Diyabet veya yüksek kolesterol hikayesi. Renal: Böbrek hastalığı hikayesi. Karaciğer: Karaciğer hastalığı, hepatit, pankreatit hikayesi. Mide: Reflü hikayesi. Kan: Antikoagülan ve kan hastalıkları hikayesi. Obstetrik: Kadın hastalar için hamilelik hikayesi. Konsültasyon Hastada belirlenen herhangi bir sistemik sorunun, ilgili alanın uzmanına danışılmasıdır. Örnek Olgu Sunumu: 42 yaşında erkek hasta, kolesistektomi operasyonu öncesi değerlendirilmek nedeniyle anestezi polikliniğe yönlendiriliyor. Kalp damarlarında 2 adet stent bulunduğunu belirten hasta, kardiyoloji polikliniğine yönlendiriliyor ve konsültan destek isteniyor. 4

5 Preoperatif Anestezik Anamnez (Elektif ya da Acil Koşullarda) Hastanın yaşı, kilosu ve cinsiyeti sorgulanmalıdır. Alışkanlıkları / bağımlılıkları sorgulanmalıdır. Sigaranın pulmoner etkileri değerlendirilmelidir. Sahip olduğu hastalıklar sorgulanmalıdır. Soygeçmişi sorgulanmalıdır. Varsa kullandığı ilaçlar, doz ve süreleri sorgulanmalıdır. Alerjik yapısı sorgulanmalıdır. (Atopik bünye?) Önceki cerrahi ve anestezi deneyimleri sorgulanmalıdır. Özellikle acil olgularda son oral alım ve zamanı sorgulanmalıdır. Bulaşıcı hastalıkları sorgulanmalıdır. Solunum Sistemi Bir solunum muayenesine doğal diyebilmemiz için ; Akciğer sesleri doğal olmalıdır. Ek anormal sesler duyulmamalıdır. Solunum hızı ve derinliği doğal olmalıdır. Hastanın burun kanatları, solunuma katılmamalıdır. Hasta sözlü ifadelerde bulunurken, solunumunu rahat şekilde devam ettirebiliyor olmalıdır. Normal anatomik pozisyonda, doğal bir solunum faaliyeti sürdürebiliyor olmalıdır. Perküsyonla sıvı, kitle ya da gaz bulgusu elde edilmemelidir. Solunum Sesleri İnce Ral : Havanın küçük havayolları ve alveollerden geçerken çıkardığı sestir. Hastayı öksürttüğünüz zaman geçiyorsa, patolojik değildir. Genelde inspirasyonda duyulur. (Kulak önünde saç hışırtısı gibidir.) Kaba Ral: Havanın trakea, bronş ve bronşiolden geçerken çıkardığı sestir. İnce ral e göre daha fazla fokurdama sesidir. Hırıltı (Wheezing) : İnspirasyon ve ekspirasyonda duyulur. Bir obstrüksiyona bağlı, ıslık sesidir. Sorun genellikle geniş havayollarındadır. Ronküs: Havanın, içinde sıvı olan havayollarından geçerken çıkardığı sestir. Öksürtme ile geçebilir, ancak patolojiktir. Üst havayolu enfeksiyonu şüphesi duyulmalıdır. Hava kabarcıkları sesine benzer. Normal Solunum Sesleri: Veziküler, bronkoveziküler ve bronşial (trakeal) 5

6 Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI-Anestezi Kanamaya Yönelik Tetkikler Trombosit Sayısı (PLT): Plateletler, kanın pıhtılaşmasını sağlayan hücre pulcuklarıdır. PLT nin normal değer aralığı her mikrolitrede (Litrenin milyonda biri) ile arasıdır. Trombosit sayısının mm3 ün altında olması durumuna trombositopeni denir. Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (APTT): Kanın pıhtılaşma zamanını veren bir tetkiktir. Normal değeri 3040 saniyedir. PT/INR: INR nin açılımı uluslar arası düzeltme oranıdır. PT ise protrombin zamanıdır. PT nin normal değeri saniyedir. INR ise normal insanlarda yaklaşık 1 civarındadır. Kan sulandırıcı ihtiyacı için INR aralığında olmalıdır. Pıhtı oluşma riski yüksek hastalarda bu aralığında olmalıdır. PT/INR, genellikle kan sulandırıcı kullanan hastaların ilaç etkinliğini takip amacıyla bakılır. PT sonucu, genellikle APTT ile beraber değerlendirilir. Kanamaya Yönelik Tetkiklerin İstemi Klinik pratikte trombosit sayısı önemsenir. (Özellikle gebelerde çocuklarda.) ve Antikoagülan ilaç kullanan kişilerde APTT ve INR önemlidir. Bazı Önemli Kan Tetkikleri WBC = Beyaz Kan Hücreleri = Lökosit = Akyuvar: Enfeksiyon durumunda yükselir. Normal değeri (Lökositoz: Lökositin yüksekliğidir. Enfeksiyon bulgusudur.) CRP = C-Reaktif Protein : Vücuttaki iltihap (enfeksiyon) hakkında fikir verir. Normal aralığı mg dır. Genellikle lökositozla birlikte yükselmesi, anlamlıdır. BUN / Üre / Kreatinin : BUN, kandaki üre azotu (nitrojeni) anlamına gelir. Üre azotu karaciğerin protein parçalaması sonucu açığa çıkan atıktır. Üre azotu açığa çıktıktan sonra, kandan süzüldüğü yer olan böbreklere taşınır. BUN testi, kandaki üre azotu miktarını belirleyerek böbrek fonksiyonlarının yeterli olup olmadığını kontrol eder. Üre yükselmesi, böbrek yetmezliğinin son dönemlerinde ortaya çıkar. (Üremi) Kreatinin ise, vücudun (özellikle kasların) ürettiği bir atık üründür. Erkeklerde normal değeri 0,7-1,3 mg/dl iken kadınlarda 0,6-1,1 mg/dl dir. Bun, üre ve kreatinin testlerine bakarak; hastanın renal fonksiyonları hakkında fikir elde edilir. ALT / AST : Karaciğer hakkında bilgi verir. Karaciğer enzimlerini birçok faktör yükseltebilir. Hemoglobin (Hgb, Hb) : Anemide (Kansızlıkta) düşük çıkar. Normal hemoglobin seviyesi erkeklerde 13.8 ile 17.2 gm/dl ve kadınlarda 12.1 ile 15.1 gm/dl arasındadır. Hematokrit (Htc, Hct) : Hematokrit, kırmızı kan hücrelerinin oluşturduğu hacmin, toplam kan hacmine oranıdır. Hematokritin normal değerleri yaş ve cinsiyete bağlı olarak değişmekte olup erişkin bir erkekte %4252, kadında %36-46 aralığındadır. 6

7 Havayolunun Değerlendirilmesi Genel anestezi uygulamasında, nefes borusuna (trakea) bir tüp yerleştirilir. (Endotrakeal entübasyon). Bu işlem, bazen anatomik nedenlerle zor olabilir. Bu zorluk önceden değerlendirilmeli, gerekliyse ek önlemler alınmalıdır. Havayolunun değerlendirilmesinde mallampati sınıflandırması ve tiromental mesafeye bakılabilir. Tiromental Mesafe Tiromental mesafe 6 cm nin altındaysa, zor entübasyon şüphesi mevcuttur. Anestezi Riskinin Belirlenmesi Amerikan Anestezistler Derneği nin fiziksel durum sınıflaması, rutin pratikte kullanılmaktadır. ASA1: Normal sağlıklı hasta. ASA2: Hafif sistemik hastalığı olan ancak, fonksiyonel sınırlanması olmayan hasta. ASA3: Ciddi sistemik hastalığı olan hasta. (Fonksiyonel anlamda sınırlı.) ASA4: Fonksiyonel anlamda kapasitesiz, yaşamını tehdit eden hastalığı olan hasta. ASA5: Ameliyat olmadan sağ kalması beklenmeyen, ölmek üzere olan hasta. ASA6: Beyin ölümü gerçekleşmiş, organ bağışından donör olan hasta. ASAE: Acil hasta. 7

8 Preop Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlandırılması Preoperatif dönemde aspirasyonu önlemek amacıyla hastaların belli bir zaman diliminden itibaren oral alımı kapatılmalıdır. Bu zaman dilimi erişkinler için 6-8 saattir. Zaman diliminin uzatılması, gastrik volümün asiditesini arttıracağı için zararlıdır. (Aspirasyon pnömonisi?) 1 yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. Premedikasyon Nedir? Premedikasyonun kelime anlamı, önceden yapılan ilaç uygulamasıdır. Ameliyat öncesinde hastalara belli grupta ilaçların, belli amaçlarla uygulanmasını ifade eder. Preoperatif evre ameliyat öncesi evreyi, intraoperatif evre (ya da perioperatif) ameliyat esnasındaki evreyi, postoperatif evre de ameliyat sonrası evreyi tanımlamaktadır. Anestezi uygulaması ve cerrahinin sistemik etkilerine karşı bir önlem tedavisidir. Hastanın sürece hazırlanmasını kapsar. Premedikasyon uygulaması, hastanın özel durumlarını ve uygulanacak cerrahiyi de göz önünde bulundurarak planlanır. PM nin Birincil Amacı Premedikasyon uygulamasının primer (birincil) amacı, h a s t a n ı n s a k i n l i ğ i n i ( s e d a s y o n u n u ) s a ğ l a m a k t ı r. Hastanın psikolojik durumu, operasyon süreç ve başarısına ciddi etkilerde bulunur. Premedikasyonun sedasyon sağlama dışında da belli yararlanım noktaları mevcuttur. 8

9 PM Yararlanım Noktaları S e k r e s y o n l a r ı n a z a l t ı l m a s ı (Antisiyalog etki oluşturulması.) Özellikle sigara kullanımı ya da akciğer hastalıkları varlığında sekresyon miktarında artış mevcuttur. ÜSYE gibi durumlarda operasyon acil durumlar dışında ertelenir. Ancak ertelenemiyorsa, yine enfeksiyonel durumlarda da sekresyonlara yönelik önlem alınması gerekir. Sekresyon miktarındaki anormallik, spazmodik (?) durumları beraberinde getirecektir. İ s t e n m e y e n r e f l e k s l e r i ö n l e m e k Anestezik ilaçların farmakolojisinde daha detaylı inceleyeceğimiz kardiyovasküler ya da diğer sistemik yanıtların (?) önlenmesi için de bir takım önlemler alabilmemiz söz konusudur. A n e s t e z i k m a d d e i h t i y a c ı n ı a z a l t m a k İlaçların en minimal dozlarda en etkin mekanizmaya sahip olması temel amacımızdır. İyi bir sedasyon sonrası anestezik madde ihtiyacı ve doğal olarak bu ajanların istenmeyen etki düzeyleri azalmış olacaktır. A m n e z i s a ğ l a m a k Amnezi, anın unutulmasıdır. Hasta bilinçli ve koopere olsa dahi, daha sonra belli anları hatırlamamaktadır. Sonraki dönemlerdeki psikojenik sorunları önlemek için amnezi, etkin bir yararlanım noktasıdır. (Posttravmatik stres bozukluğu?) A s p i r a s y o n u ö n l e m e k Anestezinin her evresinde öncelikli amaç mümkün olduğunca hacmi azalmış ve asidik olmayan bir mide içeriğidir. (Gastrik volüm) P o s t o p e r a t i f b u l a n t ı ve k u s m a n ı n ö n l e n m e s i Sekonder komplikasyonları da beraberinde getirebilecek ciddi bir postanestezik sorun olan bulantı & kusma, mutlaka önlenmelidir. Premedikasyonda Kullanılan İlaçların Başlıca Grupları Sedatifler Hipnotikler Trankilizanlar Narkotik analjezikler Antikolinerjikler Antihistaminikler Mide asit ve volümünü azaltanlar Sedatif ve Hipnotikler B a r b itü ratlar Sekobarbital (Sekonal) ve Pentobarbital (Nembutal) Premedikasyonda kullanımları son yıllarda terkedilmiştir. Analjezik (Ağrı kesici) etkileri yoktur. Bu nedenle ağrılı hastalarda delirium ve eksitasyona neden olabilirler. Tra n kiliza n lar Anksiyete giderici (Anksiyolitik) ilaçlardır. Antikonvülzan (Nöbet önleyici) ve kas gevşetici etkileri de mevcuttur. Başlıca temsilcileri Fenotiazinler ve Butirofenonlardır. En çok tercih edilen Fenotiazin grubu ilaç Klorpromazin dir. (Ticari ismiyle Largactil) Klorpromazin; antiemetik (Bulantı önleyici), sedatif (Sakinleştirici) ve antihistaminiktir. (Histamin salınımını azaltıcı?) Butirofenonlar grubunun temsilcileri ise Droperidol ve Haloperidol dür. Bunlar özellikle antipsikotik (?) etkiye sahip ajanlardır. Özellikle kardiyak anlamda stabilizasyon sağlama, motor aktiviteyi deprese etme, otonom refleksleri baskılama ve antiemetik etkiye sahip olma gibi üstünlükleri belirgindir. Butirofenonların hipotansiyon, ekstrapiramidal diskinezi (Hareketlerde ortaya çıkan bozukluk) ve huzursuzluk oluşturucu etkisi kullanımlarını premedikasyonda sınırlandırmaktadır. 9

10 Sedatif ve Hipnotikler Benzodiazepinler Anksiyolitik etkiye sahiptirler. (Anksiyete giderici.) Sedatiftirler. (Sakinleştirici.) Antikonvülzandırlar. (Nöbet önleyici) Anterograd amnezi oluştururlar. (Yeni hatıraların-olayların, uzun süreli hafızaya aktarılamadığı amnezi tipidir. Bunun sonucunda hastalar bu tip amnezinin başlangıcından itibaren olmuş şeyleri, olaydan birkaç dakika sonra hatırlayamayacaklardır.) Kas gevşetici özelliğe sahiptirler. (Motor blok düzeyinde bir kas gevşemesinden bahsetmemekteyiz. Bu gevşeme spinal kord düzeyindedir.) G r u b u n en s ı k ku l l anılan 3 temsilcisi : M id a zo lam, D iaze p a m ve L o ra ze p a m. Benzodiazepinlerin Özellikleri Klinik anestezi uygulamalarında tercih edilen primer (birincil) benzodiazepin Midazolam dır. (Dormicum) Benzodiazepinler oral, intramuskuler ya da intravenöz uygulanabilir ilaçlardır. Diazepam ın intramuskuler enjeksiyonu ağrılıdır! Midazolam ile kilogram başı dozlar arttırılarak, indüksiyon da yapılabilir. (Anestezi başlatılabilir.) Benzodiazepinler yüksek dozlarda dahi uygulansalar, kardiyovasküler sistemi en az şekilde etkilerler. Hemodinami en az düzeyde etkilendiği için ciddi bir kan basıncı (tansiyon) düşüklüğü oluşmaz. Özellikle hemodinamik yönden endişe duyulan hastalarda ilaç uygulama planına katılarak, esas anestezik ajanı daha az dozda uygulama yönünde anestezi uygulaması yapılabilmektedir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda Midazolam sedasyonu uzayabilir. Hastanın takip düzeyi ve süresi arttırılmalıdır. Benzodiazepinler; beyin oksijen tüketimi, serebral kan akımı (Beyne ulaşan kan akımı) ve intrakranial basıncı (Kafa içi basıncı) azaltırlar. Ancak bu azaltma etkisi, barbitüratlar kadar yüksek değildir. Benzodiazepinler ağrıyı kesmezler. Yani bu ajanlar analjezik etkiye sahip değildir. Midazolam Hemen hemen tamamı karaciğerde yıkılır. Atılımı büyük oranda idrar yoluyla olur. Anterograd amnezi sağlar. Sedatif ve anksiyolitik etkisi Diazepam ın iki katıdır. Premedikasyonda intramuskuler yolla mg/kg, intravenöz yolla mg/kg, anestezi indüksiyonu amacıyla da mg/kg uygulanabilir. Etkisi 3 dakika içinde başlar, dakika sürer. Hızlı iv uygulama hipotansiyona, solunum depresyonuna ve sekonder komplikasyonlara neden olabilir. Benzodiazepin antagonisti FLUMAZENİL! (Anexate) Flumazenil kısa etkilidir. Tekrar sedasyon oluşma ihtimaline karşı tedbirli olunmalıdır. Antiepileptik (Epilepsi) tedavi alan hastalarda nöbeti tetikleyebilir. Kullanımı önerilmez. Doz: mg/kg IV Klinik pratikte 5 ml ampul enjektöre çekilir ve 1 er ml lik titrasyonlarla yanıt alınana kadar devam edilir. Hızlı uygulamalarda bradikardiye neden olabilir. 10

11 Narkotik Analjezikler O p i o i d l e r olarak da isimlendirilirler. Narkotik analjeziklerin sedatif etkisi de mevcuttur. Ayrıca anestezik madde ihtiyacını azaltırlar. S o l u n u m d e p r e s y o n u y a p a b i l i r l e r. H a s t a b i l i n ç l i o l m a s ı n a r a ğ m e n s o l u n u m f o n k s i y o n u n u d e v a m e t t i r m e y e b i l i r. Bu d u r u m d a N e f e s al v e r! k o m u t u y l a s p o n t a n s o l u n u m u n u n d e v a m ı n ı s a ğ l a m a s ı t e ş v i k e d i l m e l i d i r. Narkotik analjezikler bağımlılık yapabilir. Hastada bağımlılık oluşmasından korkmak ya da etkilerini kontrol altına alamama korkusu hissetmek suretiyle narkotik ilaç uygulamama davranışına O p i o f o b i denir. Narkotik analjezikler ve spesifik (Kendilerine özel) etkileri, Ağrı konusunda detaylı incelenecektir. Antikolinerjikler-Sinir Sistemi Antikolinerjikler grubunun bir anlam ifade edebilmesi için öncelikle sinir sistemi ile ilgili temel bazı bilgileri gözden geçirmekte fayda vardır. Sinir sistemini iki fonksiyonel grup temsil eder. Bu gruplar otonom sinir sistemi ve somatik sinir sistemidir. Otonom sinir sistemi, organ fonksiyonlarıyla ilgilidir ve bilinç dışı bir mekanizmadır. Somatik sinir sistemi ise bilinçli hareketleri kontrol etmektedir. (Çizgili kasların faaliyeti gibi.) Otonom sinir sisteminde, faaliyetler reseptörler üzerinden sürdürülmektedir. Sempatik sinir sistemi ve parasempatik sinir sistemi, otonom sinir sisteminin iki komponentidir. Sempatik sistem adrenerjik sistem, parasempatik sistem ise kolinerjik sistem olarak isimlendirilir. Adrenerjik reseptörler alfa ve beta, kolinerjik reseptörler ise nikotinik ve muskarinik reseptörler olarak iki kısımda incelenir. (Vazoaktif ajanlar konusunda detaylı incelenecektir.) OSS ye Etkili İlaçların İsimlendirilmesi Sempatomimetik: Sempatik sistemi harekete geçirir. Sempatolitik: Sempatik sistemi baskılar. Parasempatomimetik: Parasempatik sistemi harekete geçirir. Parasempatolitik: Parasempatik sistemi baskılar. 11

12 Sonuç Olarak Kolinerjik sistem parasempatik sistemi temsil etmektedir. Kolinerjik sistemin harekete geçmesi ile; Kalp hızı azalır. Göz bebekleri (Pupillalar) küçülür. Bronşioller daralır. (Bronkokonstrüksiyon) Bu durumda antikolinerjik bir ilaç, bu etkilerin tersine sahip olmalıdır! Sempatik sinir sistemi aktivasyonu yaratmalıdır. Antikolinerjikler Muskarinik reseptörleri bloke ederler. Parasempatik aktiviteye engel olurlar. Bu grubun temsilcileri; atropin, skopolamin ve glikoprolattır. Klinik uygulamalarda atropin tercih edilmektedir. Atropin Antikolinerjiktir. (Sempatik sinir sistemi stimülasyonu sağlar.) Kalp atım hızını arttırır. Atropin uygulanmasını takiben öncelikle bradikardi (kalp hızının düşmesi), takiben belirgin taşikardi (15-20 atım artış) görülür. Atropin, vagolitik etkilidir. Vagus sinirinin faaliyetini baskılar. (N.Vagus) Bu etkisi ile bronş spazmını önler. Atropin, antiemetiktir. Atropin, antisiyalog etkilidir. (Sekresyonları azaltır.) Atropin erişkin hastalarda 0.5 mg ın altındaki dozlarda geri dönüşsüz bradikardiye neden olabilir. Erişkin bir hasta için 24 saat içinde maksimum atropin dozu 3 mg dır. 3 mg tavan doz aşılırsa, sistemik birçok problem ortaya çıkar. (Ağız kuruluğu, görme bozukluğu, fotofobi=ışık intoleransı, taşikardi, terlemenin inhibisyonuna(baskılanmasına) bağlı ısı artışı. Atropin, ateşli hastalarda kontrendikedir. (Kullanılmamalıdır.) Koroner arter hastalığı olan hastalar, atropinin yol açtığı taşikardiyi tolere edemeyebilir. Çünkü myokardın oksijen gereksinimi ciddi düzeyde artacak, ancak karşılanamayacaktır. 12

13 Antihistaminikler Antihistaminikler, histamin salınımını engelleyen ilaçlardır. Histamin, vücutta patolojik ve fizyolojik birçok olaydan sorumlu bir kimyasal maddedir. Dokularda yaygın olarak mevcuttur. En çok mast hücreleri içerisinde inaktif olarak bulunmaktadır. Histamin, özel reseptörlere tutunarak etki göstermektedir. Bu reseptörler H1 ve H2 olarak isimlendirilmektedir. Solunum sistemi mukozasındaki reseptörler H 1, gastrointestinal sistemdeki reseptörler de H 2 olarak isimlendirilmektedir. Kardiyovasküler sistemle ve solunum sistemi ile ilgili komplike durumlardan sorumlu olan H 1 reseptörlerdir. Histaminin Etkileri Periferik vazodilatasyon Kalp hızında artış ve hipotansiyon! H1 reseptör aktivasyonu Bronkokonstrüksiyon! (Alerjik reaksiyonlar!) H2 reseptör aktivasyonu Mide asidinin artışı! Ciltte yanma, kaşıntı ve kızarma! H1 Reseptör Antagonistleri Antihistaminik etkili ilaçlardır. Kardiyovasküler sistemi ve solunum sistemini olumsuz etkileyen H1 reseptör aktivasyonunu baskılarlar. Anestezi pratiğinde en önemli temsilcisi Feniramin dir. (Difenhidramin=Avil, Aviject, Benison vb.) Antihistaminik ilaçların sedasyon etkisinden ciddi düzeyde faydalanılır. Bronkodilatör etkili ilaçlardır. Tükrük sekresyonlarında azalma sağlarlar. Antiemetik etkinlikleri mevcuttur. Antiaritmik etkileri mevcuttur. Üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularını baskılarlar. Avil, damar için irritandır. Enjeksiyonu ağrılı olabilir. 13

14 Mide Asit ve Volümünü Azaltan İlaçlar Mide asit ve volümünü neden azaltalım? Bu ilaç grupları; 1. Antiasitler 2. H2 reseptör antagonistleri 3. Metoklopramid 4. Proton pompası inhibitörleri Daima azalmış bir mide volümü, asidik olmayan bir içerik, uygulanan ilaçların gastrointestinal irritan etkilerini önleyecek profilaktik bir yaklaşım; anestezi pratiğinde esastır. Antiasitler Anestezi pratiğinde kullanımları sınırlandırılmıştır. Çünkü oral uygulanırlar. Temel amaçları, midenin asiditesini azaltmaktır. Gebeler, obezler, diabetikler, bilinç düzeyi bozuk hastalar, karaciğer hastaları ve geriatrik hastalar; gastrointestinal açıdan riskli gruptadır. Bu amaçla Sodyum Sitrat tercih edilir. İndüksiyondan dakika önce 15 ml kadar uygulanır. H2 Reseptör Antagonistleri Anestezi pratiğinde esas olarak, birincil kullanılan Ranitidin (Ulcuran, Ranitab) bu grubun üyesidir. Te m e l a m a ç, g a s t r i k v o l ü m ü n a s i d i t e s i n i a za l t m a k t ı r. Bu grubun diğer üyeleri Simetidin ve Famotidin dir. Ulcuran ın hızlı intravenöz enjeksiyonu ile ender de olsa ani kardiyak arrest ya da derin hipotansiyon oluşan olgular bildirilmiştir. 14

15 Metoklopramid (Metpamid) Gastrik volümün boşalımını hızlandırır. Antiemetik etkilidir. Uyanık hastalarda uygulanması sonucu ciddi anksiyete, huzursuzluk ve taşkın duygudurum görülebilir. Doza bağlı ekstrapiramidal yan etkiler ortaya çıkabilir. (Kontrol edilemeyen hareketler) Prokinetik etkili bir ajandır. (İncebağırsaktaki kasılmaların ritminin bozulmaksızın sayısının ve sıklığının artması.) En Önemli İlaçlar, Etki Süre si ve Dozları E t k e n M a d d e T i c a r i İ s i m Doz E t k i S ü r e s i M i d a z o l a m D o r m i c u m, D e m i z o l a m, Z o l a m i d, D a l i z o m v b. I M : 0, 0 7-0, 1 5 m g / k g I V : 0, 0 1-0, 1 m g / k g F l u m a z e n i l A n e x a t e M a x 0, 0 1 m g / k g IV A t r o p i n A t r o p i n 0, 5 M G I M y a d a I V ( 0, 0 1 m g / k g ) D i f e n h i d r a m i n ( F e n i r a m i n ) A v i l, B e n i s o n, A v i j e c t v b. R a n i t i d i n U l c u r a n, R a n i t a b v b. M e t o k l o p r a m i d M e t p a m i d, M e t o p l o n, P r i m p e r a n, P r i m s e l v b D a k i k a 6 0 D a k i k a 5 S a a t 0, 5-1 m g / k g I V 4-8 S a a t 0, 5-0, 7 m g / k g I V 6-8 S a a t 0, 1 5 m g / k g I V 1-2 S a a t Premedikasyonda Önemli Uyarılar 1. Yaşlı hastalarda solunum ve dolaşım depresyonu çok kolay gelişebileceğinden ilaç seçimi ve doz hesabında çok dikkat edilmelidir. 2. Bir yaş altındaki çocuk hastalarda sedatif gereksinimi yoktur. 3. Şişman hastalarda solunum depresyonu yapan ilaçların etkisi daha belirgindir. 4. Ateşi yüksek hastalara antikolinerjik verilmemelidir. 5. Oftalmik girişimlerde dış göz kaslarının çekilmesi sırasında meydana gelebilecek bradikardiyi atropin premedikasyonu önler. Dar açılı glokomda bazen göz içi basıncını artırabileceğinden atropinden kaçınılmalıdır. 6. Akut intermittan porfirialı hastalara kesinlikle barbitürat verilmemelidir. Ağrılı durumlarda veya çok ağrılı girişimlerde analjezikler kullanılmalıdır. 7. Bronşial astma ve allerji hikayesi olan hastalarda histamin salıcı ilaçlardan kaçınılmalı, premedikasyona antihistaminik eklenmelidir. 15

16 Tartışma & Soru-Cevap & Değerlendirme D e r s 2 A n e s t e z i d e T e k n i k, M e d i k a l v e F a r m a k o l o j i k H a z ı r l ı k Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Neden Hazırlık? Anestezi uygulamasında tüm sorun ve özel durumlar, saniyeler içerisinde gelişir. Bu durumların kontrol altına alınması için de yalnızca birkaç dakikamız vardır. Anestezi uygulamasının güvenliğinin en üst sınırda olması kaliteli bir teknik, medikal ve farmakolojik hazırlık ile mümkündür. Anesteziye teknik, medikal ve farmakolojik açıdan hazır olunması tamamen anestezi teknikerlerinin sorumluluğundadır. Bu konuyla ilgili yaşanabilecek bir problemde, hukuki anlamda da ciddi suç oranı almak mümkündür. 16

17 Teknik Hazırlık Teknik hazırlık, en başta anestezi cihazının çalışırlık testini (Kalibrasyon) içerir. Cihaz anestezi uygulaması öncesinde mutlaka kalibre edilmelidir. Cihaz günün başında mutlaka kalibre edilmelidir. Solunum devreleri değiştirilmediyse, hasta arasında otomatik kalibrasyon yerine elle test (?) yeterlidir. Solunum devreleri / aparatları değiştirildiğinde mutlaka yeniden test edilmelidir. Sodalime değişimi yapıldığında, mutlaka yeniden test edilmelidir. Teknik hazırlığın diğer bir kapsama alanı ise kullanılan diğer teknik aletlerin kalibrasyonudur. Otomatik çalışan tüm aletler bu kapsama dahil edilebilir. (Enjektomatlar, monitör, aspiratör, laringoskop vb.) Anestezi Makinesi Anestezi makinesi ile ilgili aktif kullanılan en önemli kısımları sayarsak; 1. Monitör 2. On/Off 3. APL valf 4. Körük 5. Oksijen flush 6. Paw gösterge değeri 7. Otomatik / Manuel 8. Sodalime 9. İnspirasyon & Ekspirasyon girişi 10. Flowmetre 11. Maske oksijen bölümü 12. Vaporizatör 13. Ventilatör Genel Bilgiler Anestezi makineleri ventilatör ve monitör kısımlarının biraraya gelmesiyle oluşmuş, gelişmiş anestezi uygulama sistemleridir. Her türlü invaziv ve noninvaziv monitorizasyona olanak sağlayan gelişmiş monitörlere sahiptir. 17

18 Anestezi Makinesi / On-Off Açma kapama tuşu anestezi cihazında ve diğer tüm elektronik tıbbi cihazlarda benzer simgelerle bulunur. Özellikle noktalı simgede elektriğin var olup olmadığı, cihazın açıklığını ya da kapalılığını gösterir. Noktanın şeklin ortada olması elektrik akışının olduğunu yani cihazın açık olduğunu, noktanın şeklin dışında olması ise elektrik akışının olmadığını yani cihazın kapalı olduğunu gösterir. APL Valf Açılımı Adjustable Pressure Limitation olan APL valf, adından da anlaşılacağı gibi balonun basıncını ayarlamaktadır. Hastanın ilk uyutulduğu evrede APL valf sıfırlanırsa (İyice açılırsa) balon dolmaz. İyi bir ventilasyon esnasında da, herhangi bir kaçak vermiyorken tamamen kapalı olması; hastanın aşırı basınçlı havalandırılmasına neden olur. APL valf genelde manuel ventilasyonda (Değişebilir!), ayılma esnasında da atelektaziye neden olmamak için 5-10 seviyelerinde tutulur. Hastanın ventilasyonunda zorlanılıyor, balon dolmuyorsa, 75 e alınması gerekir. (En kapalı haldeki basınç limiti, cihazdan cihaza değişebilir.) Körük Hastaya verilen tidal hacim ölçüsünce inip çıkmaktadır. Körüğün çalışmaması, cihazın hastayı havalandırmıyor olmasına bağlı olabilir. Yeterli tidal hacmin verilip verilmediğini anlama noktasında da yararlı olabilir. Bu oran, ayrıca ventilatör ekranından da görülebilir. 18

19 Oksijen Flush Basıldığında ortalama L/dk oksijen verir. Ciddi anlamda basınçlı oksijen verir. Entübe hastalarda, devre hastaya bağlıysa basılmaması gerekir. Paw Gösterge Değeri Basıncın ölçüsünü gösteren bir göstergedir. Özellikle cihazın kalibrasyonunu (Kontrolünü) yaparken, belli bir basınca kadar balonu şişirmek gerekebilir. Bu oranı ayarlamak için göstergeden faydalanılır. Otomatik / Manuel Bu anahtar; hastayı bizim ya da makinenin kendisinin havalandıracağını ayarlamamızı sağlar. Körük resmi olan kısma çevrildiğinde, cihaz hastayı ayarlanan parametrelerle otomatik havalandırır. El resmi olan kısma çevrildiğinde, cihaz hastayı havalandırmaz. Bizim balonu ele alarak, hastaya solunum faaliyetini yaptırmamız gerekir. 19

20 Kanister Kanister, içerisine sodalime konan kutudur. Kanister doğru yerleştirilmediyse, hasta asla havalandırılamaz. Durumun hasta uyutulmadan önce mutlaka kontrol edilmesi gerekir. Sodalime, karbondioksit absorbanıdır. Yani karbondioksiti içine alarak hastaya gidişini önler. Soda lime, %78-84 oranında calcium dihydroxide, %2-4 sodium hydroxide, %14-18 Su ve %1 indikatör ethyl violet içermelidir. İnspirasyon & Ekspirasyon Okun cihaza doğru olduğu kısım, ekspirasyon kısmıdır. Yani hastadan hava akışı bu kısımdadır. Mutlaka bakteri filtresi takılmalıdır. Okun hastaya doğru olduğu kısım, inspirasyon kısmıdır. Hastaya cihazdan gaz akışı bu kısımdadır. Bu kısımda da bakteri filtresinin takılması önerilir. Ancak basıncı arttırıyor düşüncesiyle takılmaması gerektiğini belirten klinisyenler de mevcuttur. BAKTERİ FİLTRESİ NEREYE / NERELERE TAKILMALIDIR? Flowmetre Verilen gazların L/dk cinsinden değerleri, flowmetre ile belirlenir. Anestezi makinesinde oksijen, azot protoksit ve hava kısımları mevcuttur. 20

21 Oksijen Flowmetre Nazal ya da yüz maskesi ile oksijen verme amaçlı kısımdır. L/dk cinsinden oksijen verir. Solunum Devreleri -Manuel bag -Y parçası -L parçası -Su tutucu Anestezi Makinesinin Kalibrasyonu Anestezi cihazı kalibrasyonunun standart bir protokolü yoktur. Her cihazın sistem ve kontrol işleyişi birbirinden farklıdır. Otomatik kontrol yöntemleri çalışılan her cihaz için öğrenilmelidir. Yöntemler farklı olabilir ancak işleyişteki terminoloji benzerdir: Y parçasını tıkayınız APL yi 30 a ayarlayınız vb. Elle test ise tüm cihazlarda aynı mantıkla işler. Her vaka öncesinde tekrarlanır. 21

22 Her Vaka Öncesinde Oksijen akımını minimum 5 L/dk ayarlayınız. APL valfi tamamen kapatınız. (70 ya da 75) Y parçasının ucunu elinizle kapatınız ya da cihazda tıkama kısmı varsa oraya takınız. Balonu elinize alınız. Şişmesini bekleyiniz. Hızlandırmak için oksijen flush düğmesinden yararlanabilirsiniz. Balon yeterince şiştiğinde, APL valf kapalıyken siz sıktığınızda direnç göstermesi ve sertliğini yitirmemesi gerekir. Medikal Hazırlık Anestezi uygulamasında kullanılan tüm sarf malzemelerinin hazırlığını içerir. Başlıklara ayırarak incelememiz mümkündür: H a v a Yo l u : Laringoskop Airway Endotrakeal tüp Guide (Mandren, Stile ) LMA Fasttrach LMA (Özellikle zor entübasyon şüphesi varsa) Buji (Özellikle zor entübasyon şüphesi varsa) Çalışır aspiratör / Aspirasyon sondaları Damar Yo l u : Erişkin hastalarda 14G-16G-18G-20G kanüller Pediatrik hastalarda 22G-24G-26G kanüller Turnike Damar yolu tespiti Üç yollu musluk Serum fizyolojik Enjektör Antiseptik solüsyon M o n i t o r i z a s y o n : EKG elektrodları İnvaziv izlem yapılacaksa setlenmiş transducer / Heparinli sıvı / Arter kablosu Santral kateter seti Farmakolojik Hazırlık Gerekli tüm ilaç ve sıvıların hazırlığını içerir. indüksiyon ilaçları ve acil durum ilaçları hazırlanır. Anestezi uygulamasına hazırlıkta İndüksiyon için: minör olgularda genellikle tek bir İntravenöz anestezik kristalloid sıvının setlenmesi Kas gevşetici yeterlidir. (İzotonik, Laktatlı Ringer, Narkotik analjezik İzolen vb.) Gerekliyse yardımcılar (Propofol uygulamasında Lidocaine gibi) Major operasyonlarda ise genelde 2 kristalloid, 1 kolloid (Voluven vb.) Acil durumlar için: sıvı hazırlığı yapılmaya çalışılır. Kan Atropin ve kan ürünlerinin hazırlığı da yine önceden sorgulanır. Efedrin Perlinganit Prednol Anestezi pratiğinde rutin olarak Aminocardol 22

23 Laboratuarda görüşmek üzere! D e r s 3 M e s l e k U y g u l a m a l a r ı - 1 Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Venöz Kanülasyon Anestezi uygulamalarında anestezi indüksiyonunun en güvenli olanı IV yolla yapılan indüksiyondur. IV yol olan bir hastada ilaç uygulamasının hızından dolayı müdahale daha kolaydır. Ani gelişen bir bradikardide damar yolunun olmayışı ciddi bir problemdir. Ayrıca aspirasyon riski inhalasyon indüksiyonunda daha yüksektir. Ekstra durumlar haricinde (Özel tedaviler vb.) arterler içerisine asla ilaç uygulanmaz. Anestezi pratiğinde tüm ilaçlar venlerin içine uygulanır. Anestezi teknikerleri sık kullanılan venlerin anatomisini bilmelidir. Öncelikle bu anatomiden kısaca bahsedecek, akabinde uygulamaya dair ipuçları vermeye çalışacağız. 23

24 VK da Kullandığımız Venler Basilik ven İç kola doğru uzanan venimizdir. Sefalik ven Baş parmak tarafında uzanan venimizdir. Median kubital ven Uygulama Bilgileri Damar yolu açma işlemi, hastanın mevcut anatomisi ya da klinik durumu nedeniyle zorlu hale gelebilir. Anestezi teknikerleri, bu konuda sağlık profesyonelleri içinde en donanımlı kişiler olmak zorundadır. Bulamama lüksüne sahip değiliz! Akut kanamalar için kalın damar yolları şart! Ekstra teknikler geliştirmeli ve bu konuda çok sayıda pratik yapmalıyız. Damar yolu açmada ilk önemli konu, doğru venin hedeflenmesidir. Ven seçimi distalden proksimale doğru yapılmalıdır! Merkezin uzağından başlayarak, yakınına doğru gidilir. Anestezi uygulamalarında el üstünden başlamak bu kural nedeniyle önemlidir. Alt kısımlarda damar yolu girişimi başarısız olsa bile, yukarı doğru gidildiğinde problem olmayacaktır. Ancak yukarıdaki venlerde girişim başarısız olursa, alt kısımdan takılacak sıvı üstte başarısız bölgede şişmeye neden olabilir. Olası Komplikasyonlar-1 1. A ş ı r ı d u y a r l ı l ı k Uygulanan ilacın irritan özellikte olması durumu daha da komplike hale getirebilir. Uygulanan ilaçlar direk sistemik dolaşıma verildiği için etkileri de ani olarak dakikalar hatta saniyeler içinde ortaya çıkar. Özellikle atopik (Alerjik bünyeye sahip, alerji hikayesi olan ) olgularda dikkatli olunması gerekir. 2. İ n f i l t r a s y o n / E k s t r a v a z a s y o n Eğer uygulanan ilaç tahriş edici değilse ve damar dışına sızdıysa, doku içine girmesi durumuna infiltrasyon diyoruz. Eğer uygulanan ilaç irritan, doku hasarına neden olabilecek potansiyele sahipse ekstravazasyon diyoruz. İki durumun da belirtisi şişlik, hastanın ağrı tanımlaması, ciltte beyazlaşma meydana gelmesi, aşırı soğukluk oluşması (Dolaşım bozukluğuna dikkat!) vb ml den fazla olan sızıntılar bizi korkutmalıdır! Doku hasarı, nekroz? Derhal uygulamayı sonlandırın. Kateteri çıkartın. Bir spanç üzerine bolca alkol dökün ve bölgeye uygulayın. Hastanın ekstremiteyi kalp seviyesinden yukarıda tutmasını söyleyin. Anestezi altındaki bir hasta ise, mümkünse siz yükseltin. 24

25 Olası Komplikasyonlar-2 3. F l e b i t Flebit, damar iltihabı demektir. Genelde uygulama anındaki bir komplikasyon olmayıp, uygulamayı takiben saat sonunda ortaya çıkar. Temel belirtileri ağrı, kızarıklık, şişlik, uygulama alanında ısı artışı ve hassasiyettir. Eğer hasta ameliyathaneye damar yolu ile gelmişse ve damar yolu açılma süresi 24 saati geçmişse mutlaka ön değerlendirme yapılmalıdır. Eğer puşe sıvı verdiğinizde ciddi ağrı tanımlıyorsa, damar yolu ile temasınızda canının yandığını söylüyorsa, sıvı gitmesi gereken hızdan daha yavaş gidiyorsa yeni ve kalın bir damar yolu açınız! Yeni damar yolu bölgesi, şüpheli alandan uzak olmalıdır. Tromboflebit: İnflamasyon + Tromboz! Flebit ile birlikte damar içinde pıhtının da beraber oluşması demektir. En iyi göstergesi, arter nabızlarının ilgili ekstremitede zayıflamasıdır. Risk grupları IV yolla potasyum klorür, dekstroz ya da multivitamin alan olgular, alt ekstremiteden girişim yapılmış olgular, ileri yaş, kadın cinsiyet, nötropeni, malnutrisyon, immunsupresif tedavi alanlar vb. Olası Komplikasyonlar-2 4. E k i m o z Kılcal damar hasarına bağlı, cilt altına kan sızmasıdır. 5. E n f e k s i y o n Damar yolları için önerilen kullanım süresi 48 saattir. Ancak son çalışmalarda, damar yolunun etkinliği devam ettikçe kullanılmaya devam edilmesi de önerilmektedir. Aseptik tekniklere uyarak işlem gerçekleştirilmelidir. Damar yolu güçlüğünde; o Geriden gelme tekniğini kullanabilirsiniz. (Kanül boyu ile damar uzunluğunun uyumsuzluğunda da tercih edebilirsiniz.) o Sıvı ile ilerleme tekniğini kullanabilirsiniz. o İnhalasyon indüksiyonunun sağladığı periferik vazodilatasyon, damar yolu açma işlemini kolaylaştırabilir. Ancak sekonder tercih olmalıdır. Arteriyel Kanülasyon Anestezi pratiğinde arteriyel kanülasyonun 2 amacı mevcuttur: İnvaziv monitorizasyon Radial arter içerisine konan minimum 20G kanül, bir transducer yardımıyla monitöre bağlanır. Bu sayede anlık kan basıncı takibi mümkündür. Normal şartlar altında noninvaziv bir monitorizasyon ile kan basıncını 3-5 dakikada bir manşonla ölçebiliriz. İnvaziv takibin özelliği, anlıksaniyelik veriler elde etmektir. Kan gazı alınması Kan gazları, hastanın metabolik ve solunumsal durumu hakkında ciddi veriler elde etmemizi sağlayan değerlerdir. Asidoz, alkaloz vb. Radial arter içerisine takılan kanül yardımıyla arteriyel kan alabiliriz. 25

26 Uygun Arterin Seçimi Radial arter En sık radial arter tercih edilir. Girişimi daha kolaydır, palpasyonu daha rahattır. Girişim öncesinde kollateral dolaşımı değerlendirmek üzere Allen testi önerilir. Ulnar arter Eldeki kan akımının büyük kısmını oluşturan ulnar arter, tercih edilmemeye çalışılır. Daha derindir. Trasesi düzgün değildir. Brakiyal arter Ulaşımı kolaydır. Kanülasyonu da palpasyonu rahat olduğundan kolaydır. Ancak kolaylıkla anatomisi gereği king yapabilir, ilerlemekte zorluk yaşanabilir ya da çalışması bozulabilir. Medyan sinire yakın olduğundan dikkatli olunmalıdır. Dorsalis pedis arteri Eğer ayaktaki bu arter tercih edilirse, sistolik kan basıncı daha yüksek ölçülebilir. Femoral arter Kan basıncı çok düşük olduğunda tercih edilebilir. Hematom ve enfeksiyon riski daha yüksektir. Aksiller arter Komşulukları nedeniyle sinir hasarı ihtimali yüksektir. Arteriyel Kanülasyon ve Monitorizasyon Arter sıvısına mutlaka heparin eklenmelidir. Heparin, trombotik komplikasyonları önler. Dekstroz içermeyen bir sıvı içerisine 1 Ü/ml olacak şekilde konmalıdır. Heparin IU/5 ml Her bir 1 ml = IU 0.1 ml = 500 IU, 0.2 ml=1000 IU 1000 ml izotonik içerisine 0.2 ml konduğunda, her cc de 1U heparin bulunan arter sıvısı hazırlanmış olur. Ameliyat esnasında arter hattının her saat başında 1-3 ml hızla yıkanması gerekir. İntraarteriyel İlaç Uygulanması Durumunda Müdahale İlaçların arterlere uygulanması, nadir durumlarda yapılan bir işlemdir. Hekim tarafından, genelde tanı amaçlı işlemlerde yapılır. Klinik pratikte kullanılan tüm ilaçları, venöz damarlardan uygulamak gerekir. Venöz damarlarda kan daha koyu, sızıcı tarzda gelir. Arteriyel damarlarda ise kanın rengi daha açıktır ve fışkırıcı tarzda kan akışı gözlenir. Bir damarın arter ya da ven olduğu konusunda emin olunamıyorsa, sete kan dolup dolmadığını gözlemlemek iyi bir göstergedir. Eğer serum, damar yolu seviyesinde aşağı indirildiğinde şiddetli bir dolum varsa; kanül arterde olabilir. Kan gazı örneği gönderilmesi de, venöz ya da arteriyel yerleşim hakkında fikir verecektir. 26

27 Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI-Anestezi Arteriyel İlaç Uygulama Sonrası Semptomlar Özellikle en tehlikeli ilaç Penthotal dir. İlk uygulama anında şiddetli ağrı, yanma, karıncalanma, ısıya duyarlılık ve parestezi (Uyuşma ve yanma hissi.) gözlemlenir. Sonraki dönemde motor fonksiyonlarda bozulma, şiddetli kas kontraksiyonları (Kasılma), kas güçsüzlüğü, nabızsızlık, siyanoz, kompartman sendromu, gangren ve ekstremite hareketlerinde bozulma gelişebilir. Kronik ağrı ve buna bağlı depresyon tipiktir. Amputasyon gerektirebilecek malign bir klinik tablo mevcuttur. Kompartman sendromu, vücudun sınırlı bir alanı içinde aşırı basınç birikmesi sonucunda oluşur. Genellikle bir yaralanma sonrasında meydana gelen kanama veya ödemden kaynaklanır. Kompartman sendromunda görülen tehlikeli yüksek basınç, bu sendromdan etkilenen dokulara kan akışını önler. İAİU Sonrası Tedavi Yaklaşımı Kanül yerinde bırakılır! Damar yatağı, ortalama 20 ml serum fizyolojik (SF, İzotonik) ile yıkanır. % 1 Lidocaine yavaşça damara verilir. (20 ml) Kanül içerisinden mg Prednisolon (Kortikosteroid) verilir. (İnfüzyon da yapılabilir.) Trombüs yani pıhtıları eritmek için Streptokinaz verilebilir IU Heparin (Antikoagülan amaçlı verilir.) Ağrı için pleksus sinir bloğu uygulanabilir. Gerekliyse cerrahi tedavi uygulanır. Santral Venöz Kateterizasyon Santral venöz kateterizasyonda temel amaçlar venöz yol açmak ve monitorizasyondur. SVK için kullanılan venler; Subklavyen ven İnternal juguler ven Eksternal juguler ven Antikübital venler (Basilik ve Sefalik) Femoral ven 27

28 Santral Venöz Anatomi Hangi Durumda, Hangi Santral Ven? Preoperatif hastalarda ilk tercih internal juguler ven olmalıdır. Daha sonra ise sırasıyla subklavyen ven ya da antekübital venler tercih edilebilir. İnternal juguler venin ilk tercih olmasının nedeni, pnömotoraks riskinin daha minimal olmasıdır. Genel anestezi, kendi mekanizmasıyla minik bir px i dahi klinik olarak anlamlı hale getirebilir. (Büyütebilir.) Esas olarak amaç volüm tamamlamak ise, periferik iv yollar daha koruyucu ve güvenlidir. Santral katetere göre düşünülürse, periferik 16G (Gri) kateter; iki kat fazla replasmanı aynı sürede mümkün kılar. Kardiyopulmoner Resüsitasyonda SVK CPR esnasında ilaçların dolaşım zamanının minimal olması gerekir. Periferik venöz yollarla bu zaman çok daha uzundur. Dolayısıyla daha verimli bir CPR için SVK şarttır. 28

29 ARDS Hastalarında SVK Hastaya uygulanan yüksek PEEP, pnömotoraks riskini arttırır. Bu hastalarda en güvenli yol, internal juguler ven ya da eksternal juguler vendir. SVK İçin Malzeme Hazırlığı Santral venöz kateter seti Enjektör 10 ml (Genelde 2 adet) İzotonik 100 ml (Steril açılmak üzere) Steril yeşil Delikli yeşil Spanç Antiseptik solüsyon SVK da Oluşabilecek Komplikasyonlar 29

30 SVK İle İlgili Önemli Klinik Bilgiler* Kateter ucu için en iyi yer, vena cava superiordur. Kateterizasyon esnasında mekanik irritasyona bağlı aritmi görülebilir. EKG monitorizasyonu takip edilmeli, herhangi bir aritmide işlem sonlandırılmalıdır. Hastada genellikle 1 hafta gibi bir sürenin sonunda oluşan ani dispne, büyük damar perforasyonlarını akla getirmelidir. Radyografideki yeni plevral efüzyonlar, tanıyı destekler. Koagülopati, santral kateterizasyon için büyük bir risktir. PT>15 ve trombosit < mm 3 ise koagülopati meydana gelir. Subklavyen ve internal juguler kateterizasyon, kanama riskini arttırır. İnternal Juguler Ven Kateterizasyonu Anestezi teknikerleri de rahatlıkla uygulayabilir. (Yasal yetki mevcut değildir.) Komplikasyon oranı düşük, başarı oranı yüksektir. En problemsiz seçim, sağ internal juguler ven olacaktır. Sol internal juguler ven kateterizasyonunda, damar zedelenmesi riski mevcuttur. (Kateter, sol juguler-subklavyen ven birleşkesinde yüksek oranda yanlış yerleşime neden olan sert bir dönüş yapar. Bu da damarın zedelenmesine, kateterin gerilmesine ya da geri dönmesine neden olur.) Subklavyen Ven Kateterizasyon Seçimi Subklavyen ven kateterizasyonunda deneyimli uygulayıcılarda %1 ve daha az pnömotoraks riskiyle santral yol sağlamak mümkündür. Klinik uygulamada bu nedenle tercih edilme sıklığı yüksektir. 30

31 Enjeksiyon Yöntemleri İntramuskuler enjeksiyon Kas içi İntradermal enjeksiyon Deri içi Subkutan enjeksiyon Cilt / Deri altı İntradermal Enjeksiyon Anestezi pratiğinde karşılaşma ihtimalimiz yok denecek kadar azdır. İlaç emilimi diğer tüm yollardan yavaştır. Yine de temel bilgilere değinmekte yarar var: Enjeksiyon epidermis tabakasının altına, dermis tabakasının içine yapılır derece açı ile uygulanır, 3-4 mm batırılır, uygulama sonrası masaj yapılmaz. Genelde alerji testlerinde kullanılan bir enjeksiyon yöntemidir. Vücudun reaksiyonu, lokal yanıttan anlaşılmaya çalışılır. Uygulanacak ilaç miktarı 1-2 dizyemi geçmemelidir. Çok ağrılı bir enjeksiyon yöntemidir. Uygulama bölgeleri: Ön kolun iç yüzü Üst kolun dış yüzü Sırtın üst yüzü Göğsün üst bölgesi Subkutan Enjeksiyon Subkutan doku kan damarları açısından zengin değildir. Dolayısıyla ilacın emilim hızı, intramuskuler yoldan daha yavaştır. İntradermal yola göre ise daha hızlıdır. SC enjeksiyonda maksimum ml ilaç uygulanabilir. İnsülin uygulaması subkutan yolla yapılabilir. İnsülin hazır kalem enjektörü ya da Clexane gibi ilaçların havası alınmaz. SC enjeksiyon uygulama bölgeleri: 1. Üst kolun lateral yüzü (Dış, yan yüz) 2. Laterofemoral bölge (Üst bacağın ön yan kısmı) 3. Sırtta skapula altı (Kürek kemiklerinin altı) 4. Dorsogluteal bölge (Kalça) 5. Abdominal bölge (Karın bölgesi) 31

32 İntramuskuler Enjeksiyon İlacın kas içerisine verilmesini takiben, etki dakika içerisinde ortaya çıkar. Erişkin bir bireyde kas içi enjeksiyonda ortalama 4-5 ml ilaç uygulaması yapılabilir. Özellikle 2 yaş altındaki çocuklarda 1 ml den yüksek hacimde ilaç uygulaması önerilmez. Çocuklarda, yaşlılarda ve aşırı zayıflarda ise tek bölgede maksimum 2 ml önerilir. U y g u l a m a b ö l g e l e r i : 1. Dorsogluteal bölge 2. Ventrogluteal bölge 3. Femoral bölge (Laterofemoral, anterofemoral) 4. Deltoid bölge Dorsogluteal Bölge Dorsogluteal enjeksiyonda bölgeyi 2 yolla belirleyebiliriz: Gluteal bölge hayali çizgilerle dört eşit parçaya bölünür. Üst, dış kısım enjeksiyon alanıdır. Diğer bir yol ise SİAS (Spina İliaca Anterior Superior) ile koksiks arasına hayali düz bir çizgi çizip, enjeksiyonu dış 1/3 lük alanın ortasına uygulamaktır. Dorsogluteal Enjeksiyon U y g u l a n a n k a s l a r : Gluteus maksimus, gluteus medius. Gluteal kaslar yürüdükçe gelişir. Dolayısıyla 3 yaş altındaki çocuklarda dorsogluteal enjeksiyon bölgelerinin kullanımı kontrendikedir! Dorsogluteal bölge siyatik sinir ve artere komşu olduğundan, sinir hasarı riski açısından uyanık olunmalıdır. Sinir hasarı Geçici ya da kalıcı felç! Damar hasarı Hematom! 32

33 Ventrogluteal Enjeksiyon Ve n t r o g l u t e a l e n j e k s i y o n u n c i d d i a v a n t a j l a r ı v a r d ı r : Anestezi pratiğinde, supine pozisyonda yatan ve enjeksiyon amacıyla pozisyon vermenin zor olacağını düşündüğümüz bir hastada her pozisyonda rahatlıkla uygulanabilir. Damar ve sinir ağlarından uzak bir bölgededir. Hem damar hasarı, hem de sinir hasarı riski düşüktür. Bazı kaynaklarda diğer tekniklerden daha ağrısız olduğundan bahsedilir. Tüm komplikasyonlar daha nadirdir. (Nekroz, ilacın yağ dokusuna verilmesi ihtimali, apse vb.) Te k n i k : Eğer enjeksiyonu hastanın sağ tarafından yapacaksanız sol elinizi, sol tarafından yapacaksanız sağ elinizi kılavuz almalısınız. Baş parmağınız perineye bakmalıdır. İşaret parmağınız spina iliaca anterior superior yönünde uzanmalıdır. Avuç içiniz büyük trokantere yerleşmelidir. Baş parmak ve işaret parmağı bu pozisyondayken, kalan üç parmak açılabildiği kadar açılır ve hastanın başına doğru uzanır. İşaret parmağı ile başa uzanan parmaklar arasında kalan üçgenin orta noktası enjeksiyon alanıdır. U y g u l a n a n K a s l a r : -Gluteus Medius -Gluteus Minimus Dorsogluteal / Ventrogluteal Femoral Bölge Özellikle üç yaş altı çocuklarda ve bebeklerde tercih edilir. Uygulama yapılan kaslar vastus lateralis ve rektus femoris kaslarıdır. Zayıf çocuklarda ve aşırı zayıf erişkinlerde iğne 60 derecelik açıyla batırılmalıdır. Femoral bölgelere yapılan enjeksiyonlarda ml ilaç uygulanabilir. Sinir ve damarlar açısından zengin bir bölge olmayışı nedeniyle emilim yavaştır. Te k n i k : Ön ya da yan yüz enjeksiyonunda büyük trokanter ile diz arasındaki femur 3 eşit parçaya bölünür. Ortadaki hayali aralığa enjeksiyon uygulanır. 33

34 Deltoid Bölge Üst kol, dış yan kısımdaki küçük bir kas olan deltoid kasa da im enjeksiyon yapılabilir. Kan akımı hızlıdır, dolayısıyla emilim de hızlıdır. Radial sinir ve büyük damarlar bu bölgeden geçer! Bir defada ml i l a ç uygulanabilir. Te k n i k : Omuzdan 4 parmak aşağıya hayali bir çizgi çizilir. Çizginin hizasında deltoid kas toplanır ve enjeksiyon uygulanır. Deltoid Bölge Anatomisi Artık bunları uygulama zamanı Laboratuarda görüşmek üzere! 34

35 D e r s 4 M e s l e k U y g u l a m a l a r ı H a v a Y o l u Y ö n e t i m i - Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Hava Yolu Yönetimine Giriş Anestezi uygulamasının güvenliğinde esas olan nokta hava yolunun ve damar yolunun daima çalışır olmasıdır. Bu ikili bir anestezi profesyoneli için ilk sırada gelmesi gereken tedbirlerdir! Havayolu yönetimini bilmek, bu konuda tekniklere hakim olmak, akut anlarda doğru kararlar verebilmek, mevcut teknik olanakları doğru şekilde kullanabilmek; anestezi uygulamasının güvenlik düzeyini arttıracaktır. Havayolu yönetimi konusunu aşağıdaki başlıklar altında incelemeye çalışacağız. Esas olarak indüksiyon konusunda bu kısımları daha da detaylandıracağız. Bu bir ön bilgilenme dersidir. Havayolu anatomisindeki temel yapılar Havayolunu açmaya yönelik manevralar Havayolu açıklığını sağlamada kullanılan aygıtlar Havayolu açıklığını sağlayan aygıtların kullanımı Havayolu açıklığını sağlayan aygıtların avantajları, dezavantajları Hava Yolu Anatomisinde Temel Yapılar 35

36 Hava Yolunun Açıklığı Havayolu açıklığından bahsetmeden evvel, havayolu açıklığının sağlanmasının neden gerektiğinden bahsedilmesi gerekir. Anestezi uygulamasını takiben (Ya da herhangi bir nedenle bilinç bozukluklarında veya farklı durumlarda da olabilir.) havayoluna dair reflekslerini koruyamayan hastanın dili geriye düşer. Geriye düşen dil, havayolunun kapanmasına ve hava akışının engellenmesine sebep olur. Çünkü orofaringeal kaslar gevşemiştir. Havayolunu açmaya yönelik manevraların temel amacı dilin geriye kaçmasını önlemek ve etkin gaz alışverişinin gerçekleşmesi için uygun yol sağlayabilmektir. Anestezi Uygula masında HYA nın Sağlanma sı Anestezi uygulamasında hastaya nöromuskuler blokerler uygulandığı için her türlü manevranın ciddi travmalara neden olabileceği bilinmelidir. Bu nedenle baş-çene pozisyonu çok kontrollü bir şekilde verilmelidir. Anormal açılı hiperekstanse yaklaşımlardan kaçınılmalıdır. Hastanın boynu yumuşak desteklerle doldurulabilir! Anestezi uygulamasında ventilasyon esnasında havayolu açıklığının yeterli düzeyde sağlanamaması, her inspiryumda verilen havanın mideye kaçmasına neden olacaktır. Bu hava midede birikeceğinden, oluşan basınç nedeniyle kusma ve aspirasyon riski oluşabilir! Airway Anestezi uygulamasında etkin ventilasyona olanak sağlayan, doğru kullanıldığında ventilasyon etkinliğinin verimini %100 hale getiren kendisi küçük işlevi büyük maddelerdir. Anestezi uygulamasında; İndüksiyonda APL valf kapalıyken ve etkin maske tutma eylemi mevcutken, manuel bag etkin şekilde dolmuyorsa! Ekstübasyon öncesinde aspirasyonu kolay sağlayabilmek ve tüpün hasta tarafından ısırılmasını önlemek için! Orogastrik yola ulaşmak için! (Kalıcı olmayan ) airwayler kullanılır. Genelde erişkin kadın hastalarda yeşil, erişkin erkek hastalarda sarı; iri yapılı kadınlarda sarı, iri yapılı erkeklerde kırmızı kullanılır. 36

37 Maskeler Hasta için ideal bir yüz maskesi; Gözlerine bası yapmamalıdır. Burun köküne basmamalıdır. Yeterli büyüklükte olmalıdır. Mümkünse şeffaf olmalıdır. Bu sayede ventilasyon esnasında hastanızın kusup kusmadığını, sekresyon aspirasyonu olup olmadığını görebilirsiniz! Anestezi uygulamasında tüm boylarda maskeler hazır bulunmalıdır. İdeal olan, maskelerin tek kullanımlık olması olsa da; çok kullanımlı maskelerin her vakadan sonra batikonla yıkanması ve akabinde bir dezenfektanla uygun şekilde silinmesi gerekir. Maskenin Yüze Oturtulması Bu manevraları laboratuar pratiğinde uygulamalı olarak göreceğiz. Bir yüz maskesini hastanın yüzüne oturturken; Herhangi bir yerden hava kaçağı olmamalıdır. Yüz maskesini etkin bir şekilde koyabildiyseniz ve başarılı bir ventilasyon yapıyorsanız: a) Etkin bir end tidal karbondioksit dalgası görürsünüz. b) Balonunuz efektif bir şekilde geri dolar. c) Hastanın göğüs kafesi etkin şekilde kalkar, abdominal solunuma benzeyen bir solunumla karakterize mide şişmez. Maskenin Yüze Oturtulması Tek Elle Maske Yönetimi: Mümkünse sol elinizi tercih ediniz. Başparmak maskenin size bakan tarafında, işaret parmağı karşı tarafta ve kalan üç parmak da çenede olacak şekilde bir teknik geliştirilebilir. Kendinizi bu yöntemle geliştirin, mümkün olduğunca çift el maske yöntemini eğitiminiz sürecinde indüksiyon evresi için kullanmayın! Çift Elle Maske Yönetimi: Bu yöntemi özellikle ventilasyonunla çeşitli nedenlerle güçlük yaşanan hastalarda kullanabilirsiniz. Uygulayıcı maskeyi öne iterken ve çeneyi kaldırırken; iki elini kullanır. Manuel bag (Balon) bir diğer klinisyenin elindedir. 37

38 İdame Havayolu Yöntemleri Bugün anestezi pratiğinde en sık havayolu yönetim metodları: 1. Maske ile ventilasyon 2. Laringeal mask airway (LMA) 3. Endotrakeal entübasyon Bu yöntemlerin her birinin avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Maske İle Ventilasyon Maske ile ventilasyon, ciddi anlamda kısa sürecek olgularda tercih edilebilen bir havayolu yönetim şeklidir. Uygulayıcı için yorucu olabilir. Yorgunluk nedeniyle ilerleyen dakikalarda etkinliği azalabilir. Yeterli havayolu açıklığı sağlanmaz, gastrik kompartmana hava akışı fazla olursa aspirasyonla sonuçlanabilir. Diğer yöntemlere göre daha az güvenilir bir yöntemdir. Maske ile ventilasyonda rutin airway kullanımı önerilir. Eğer anestezik gazlarla kombine bir şekilde maske tutulacaksa, kaçağa izin verilmemelidir! İşlem çok kısa sürecekse, havayolu aygıtlarıyla havayolunun irrite edilmesinin önlenmesini avantaj olarak öne sürebiliriz. Zor Maske Ventilasyonu Anestezi profesyonellerini havayolu aygıtlarının yerleştirilememesinden ziyade, hastanın hiç ventile edilememesi korkutur. Bir hastada maske ventilasyonunu zorlaştırabilecek bazı etkenler: VKİ > 26 Sakal-bıyık varlığı 55 yaş üstü olmak Horlama öyküsü Eksik dişler 38

39 Endotrakeal Entübasyon Endotrakeal entübasyonda amaç, trakeaya bir tüp koymak ve solunum faaliyetini bu tüp yardımıyla yaptırmaktır. Orotrakeal (Ağızdan trakeaya) ya da Nazotrakeal (Burundan trakeaya) olmak üzere iki şekilde uygulanabilir. ETE endikasyonlarını sayacak olursak; Güvenli havayolu açıklığı, aspirasyonun önlenmesi, sık trakeal aspirasyon gerekliliği, pozitif basınçlı ventilasyon uygulamak, supine dışı pozisyonlarda operasyon, yüz maskesiyle ventilasyonun güç veya imkansız olduğu durumlar, ağız içi ya da üst havayolunda yapılan girişimler Entübasyon Tekniği Laringoskop sol elle tutulur. Ağzın sağ yanından girilerek, dil sola toplanmaya çalışılır. İlk amaç epiglotu bulmaktır. Epiglot görüldükten sonra köküne girilir ve laringoskopa dar açılar yaptırmadan kaldırılmaya çalışılır. Vokal kordlar görünecektir. Bu esnada görüş sorunu varsa, dış basılar gerekiyor olabilir. Entübasyonun Kontrolü Mutlaka endotrakeal tüpün yerinde olup olmadığı belirlenmelidir. Tüp trakeada değilse, end tidal karbondioksit dalgası oluşmayacaktır. Midenin alveolü olmaz! Tüpün yerinde olmasına ek olarak, diğer hedef tüp seviyesinin kontrolüdür. Sağ ana bronş, sol ana bronşa göre daha diktir. Tüp fazla ilerletildiği takdirde, sadece sağ akciğer havalanır. (Belirtileri?) Solda solunum sesleri duyulmaz. Steteskop ile oskültasyon yapılır. Bilateral eşit solunum sesleri alınmalıdır. Gerekliyse tüp kafı indirilerek kademeli olarak geriye çekilir. Ortalama cm lik erişkin seviyeleri bilateral havalanmaya olanak verir. Göğüs kalkış inişi, tüpün buharlaşması vb. faktörler de elbette dikkate alınmalıdır. Ancak kesin sonuçlar vermeyeceği ve tehlikeli yanılmalara neden olabileceği unutulmamalıdır. 39

40 ETE Güçlüğü / Zor Entübasyon Direkt laringoskopi ile vokal kordların birden fazla denemede herhangi bir bölümünün ya da tamamının görülememesidir. Hastaya ait anatomik ya da fizyolojik nedenlere bağlı olabilir. Ayrıca ekipmana bağlı sorunlar nedeniyle ya da deneyim eksikliği nedeniyle de zor entübasyon tabloları yaşanabilir. Anestezi teknikerleri bir hastadaki zor entübasyon ihtimalini öngörebilmeli, bu noktada tüm teknik-medikal ve farmakolojik önlemleri alabilmelidir. Bunlar nelerdir? Preoperatif değerlendirme konusundaki sternomental mesafe, tiromental mesafe, mallampati skorlaması değerlendirmelerini tekrar ediniz! Tüp Seçimi Genel uygulamada kadınlarda , erkeklerde numara tüpler tercih edilmektedir. Prone vb. pozisyonların gerektiği operasyonlarda, KBB cerrahisinde, özellikle yüz bölgesinde çalışılacak operasyonlarda spiralli tüpler tercih edilmektedir. Çocuklarda tahmini tüp hesaplaması (Yaş/4)+4 formülüyle hesaplanmaktadır. Tüpün itilme miktarı ise (Yaş/2)+12 formülüyle hesaplanmaktadır. Termde bir bebekte ise 3.5 numara tüp kullanılıp, ortalama 12 cm itilmektedir. Erişkinlerde tüpün itilme oranı için erkeklerde 23, kadınlarda 21 cm olarak bir teorik bilgi mevcuttur. Ancak klinik pratikte bu oranlar ciddi anlamda değişebilmektedir. ETE Komplikasyonları Havayolu travmaları Ösefagus entübasyonu Laringoskopi esnasında kusma, aspirasyon Laringospazm Diş hasarı Boğaz ağrısı Havayolu ödemi..... Anestezi indüksiyonu konusunda bu komplikasyonlara, tedavileriyle birlikte ayrıntılı olarak değinilecektir. 40

41 Laringeal Mask Airway LMA bir supraglottik havayolu aracıdır. Supraglottik havayolu araçları, vokal kordların üzerinde kalan kısımlar üzerinden ventilasyon sağlarlar. LMA, en tercih edilen ve sık karşılaşılan temsilcileridir. LMA nispeten kısa sürecek operasyonlarda tercih edilir. Ancak bu operasyon için bazı kriterler mevcuttur: Laparoskopik olmamalıdır. Üst havayolunu ilgilendirmemelidir. Anormal pozisyon değişimleri içermemelidir. Supine ya da litotomi pozisyonunda yapılıyor olmalıdır dk lık zaman dilimini aşmamalıdır. Hasta mutlaka aç olmalıdır ve aspirasyon riski hiç olmamalıdır. L M A n ın Endotra ke a l E ntü b a syo n a Ü stü n lü kle r i Daha az invazivdir. Zor entübasyonda oldukça yararlıdır. Dişlere ve havayoluna verilebilecek mekanik travma riski daha azdır. Laringospazm ve bronkospazm daha azdır. Kas gevşekliği şart değildir. Boyun mobilitesi şart değildir. Tek taraflı ventilasyon riski yoktur. Hemodinamik anlamda daha stabildir. Anormal taşikardik / hipertansif yanıta sebep olmaz. LMA Seçimi D İ K K AT! -Yeterli ventilasyon etkinliğinden her an emin olmalısın! -LMA ile uyandırma işleminde, derin anestezi altında LMA yı çıkarmalısın! -LMA nın sadece üst damağa gelecek, arka tarafına kayganlaştırıcı sürmelisin! -Aspirasyon riskini göz önünde bulundurmalısın! -Süre aşımında profilaktik ödem tedavisi (?) yapmalısın! 41

42 Diğer Havayolu Araçları Konu Sonu Havayolunun gerçek anlamda yönetimi, komplikasyonları, tedavileri vb. konularda indüksiyon, idame ve ayılma derslerinde daha detaylı bilgiler alacaksınız. Lütfen anestezi uygulamasına giriş yapmadan evvel şimdiye kadar anlatılan tüm dersleri dikkatli bir şekilde tekrarlayınız. Yolculuğumuzun bundan sonraki kısmında artık uygulamadaki önemli noktalara değinmeye başlayacağız. L a b o r a t u a r d a g ö r ü ş m e k ü z e r e! D e r s 5 M o n i t o r i z a s y o n Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI 42

43 Neden Monitorizasyon? Anestezi uygulaması ile en başta solunum sistemi ve kardiyovasküler sistem (Dolaşım sistemi) olmak üzere tüm sistemlerde ciddi etkilenimler söz konusudur. Hastada meydana gelen tüm değişimleri ve patolojik olabilecek durumları değerlendirmek üzere monitorizasyon yaparız. Monitorizasyonda birçok ekipman kullanarak, birçok veri elde edebiliyor olsak da; en ideal monitör anestezi teknikerlerinin kendileridir. İnspeksiyon: Operasyon süresince gözlerimiz hastaya ait herşeyi, her an görmelidir. Hastanın cilt rengi nasıldır, siyanotik midir, anestezinin yüzeyel olduğunu gösteren bulgular var mıdır Pupiller, akut hareketler verdiğimiz pozisyonda herhangi bir olumsuz durum söz konusu mudur, sinir hasarına neden olabilecek bir durum mevcut mudur Gözlerimizle pek çok böyle soruyu yanıtlayabiliriz! Oskültasyon: Anestezi teknikerlerinin mutlaka kendilerine ait bir steteskopu bulunmalıdır. Bu steteskop ile solunum sesleri değerlendirilebilir, endotrakeal tüpün her iki akciğeri havalandırabilme durumu değerlendirilebilir. (Bilateral efektif ventilasyon) Hastanın kalp sesleri dinlenebilir. Palpasyon: Özellikle kanamanın yoğun olduğu vakalarda arterlerdeki dolgunluk parmaklarla hissedilebilir. Hastanın vücut ısısı hakkında fikir elde edilebilir. EN İ Y İ, EN K A L İ T E L İ M O N İ T Ö R A N E S T E Z İ S T İ N K E N D İ S İ D İ R! Standart Monitorizasyon Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) 1998 de bazı standartlar düzenlemiştir. Anestezi uygulaması süresince o k s i j e n a s y o n sağlanmalıdır. Uygulama süresince v e n t i l a s y o n u n e t k i n l i ğ i yakından takip edilmelidir. Pulse oksimetre ve kapnografi! Uyarı alarmları! (Yetersiz/Yüksek basınç, hacim uyarısı, devreden ayrılma vb.) Uygulama süresince d o l a ş ı m s i s t e m i izlenmelidir. Elektrokardiyografi (EKG), kan basıncı (Tansiyon) Uygulama süresince v ü c u t ı s ı s ı izlenmelidir. Anestezi termoregülasyonu bozar. Hastalarda ciddi ısı kaybı görülür. Standart olarak tüm anestezi uygulamalarında vücut ısısı takibi de gereklidir. Ancak bu daima ihmal edilir. Olması gereken, her hastada ısı monitorizasyonunun da yapılmasıdır. ( A n e s t e z i d e t e r m o r e g ü l a s y o n k o n u s u n u A n e s t e z i U y g u l a m a 2 d e r s i n d e d e t a y l ı o l a r a k i n c e l e y e c e ğ i m i z i b e l i r t m e k i s t e r i m ) Kardiyovasküler Sistemin İzlemi Anestezik Farmakoloji dersinde anestezik ilaçları detaylı olarak incelemiştik. Bunları anestezi indüksiyonu konusunda yine tekrarlayacağız. Uygulamada yaptığımız gerek anestezikler, gerekse diğer ilaçlar kardiyovasküler sistem üzerinde çok ciddi etkilenimler oluşturuyordu. Özellikle Propofol, Penthotal gibi ajanların uygulamasını takiben m y o k a r d i a l d e p r e s y o n d a n Kalp kasının kontraksiyonunun-kasılmasının-azalması bahsetmiştik. Anestezi uygulamasının kendisi ve hastanın da sahip olduğu ek durumlar biraraya geldiğinde, bizim dolaşım sisteminde dramatik değişimler gözlemlememiz kaçınılmaz olacaktır. Kardiyovasküler sistemi izlerken kalp, dolaşım, nabız dolgunluğu, volüm gibi pek çok konu hakkında bilgi sahibi oluruz. Elinizle radial arteri palpe etmeniz bir kardiyovasküler sistem değerlendirmesi olarak tanımlanabilir. Çünkü nabzın dolgunluğunu, ritmini, dakikadaki sayısını tayin edebilirsiniz. Rutin pratikte her hastada standart olarak EKG takibi yapılır. Bu takipte kalbin ritmi ve hızı hakkında bilgi sahibi olunur. Ayrıca invaziv yöntemlerle daha ileri parametreleri de takip etmemiz söz konusudur. Bunları sırayla incelemeye çalışacağız. 43

44 Kardiyovasküler Monitorizasyon Elektrokardiyografi (EKG, ECG) Bir anestezi teknikerinin meslek hayatında en yoğun şekilde maruz kalacağı parametrelerden biri de EKG dir. EKG, kalbin kasının hücrelerinden yayılan elektrik potansiyelini kaydeder. Biz de bu dalgaları yorumlayarak, ritmin normalliği ve anormalliği hakkında bir yorum yapmaya çalışırız. EKG nin bize birşeyler ifade edebilmesi için öncelikle kalbin elektriksel faaliyetini bilmemiz gerekir. Kalp aktif bir elektriksel akvitive ile çalışır. Aktivite ilk olarak SA noddan başlar. (Sinoatriyal düğüm) Ardından atriyum kası liflerine yayılır ve buradan AV nodda depolarizasyon dalgası gecikmeye uğrar. Bu gecikme fizyolojiktir. Eğer olmazsa, kalbin atrium ve ventrikülleri aynı anda kasılacaktır. Haliyle kalp kanı dolaşıma pompalayamayacaktır. Buradan ileti his demetine geçer. Septumda ayrılır ve sağsol dallara geçer. Sol dal da kendi içinde ikiye ayrılır. İletim kendi içinde purkinje lifleri denen özelleşmiş doku aracılığıyla yayılır. Kalbin Elektriksel Aktivitesi 44

45 Kalbin Ritmi Sinüs ritm neden normal ritm olarak değerlendirilir? Elektriksel aktivitenin, bahsedildiği gibi sinoatriyal noddan başlaması doğalfizyolojik olanıdır. Buna normal kalp ritmi yani sinüs ritmi denir. Eğer bu aktivite sinüs düğümden başlamayıp, farklı bir noktadan başlarsa bu normal bir kalp ritmi olarak değerlendirilmez. EKG Derivasyonları EKG derivasyonlarını açıklamadan evvel, derivasyonun ne olduğunu anlatmamız gerekir. Derivasyon, belli bölgeleri kapsar ve iki bölge arasındaki potansiyel farkı açıklamak için söylenir. Bazı kaynaklar derivasyonu Elektriksel Resim olarak isimlendirir. Örneğin D1 derivasyonu dediğimiz zaman, hastanın sağ kolu ve sol kolu arasındaki potansiyel farkı kastetmiş oluruz. D1 derivasyonu sağ sol ile sol kol arasındaki elektriksel potansiyel farkın resmini ortaya koyar. Derivasyonları temel olarak iki kısımda inceliyoruz: 1. Ekstremite derivasyonları (6 adet) 2. Göğüs derivasyonları (6 adet) (Prekordiyal derivasyonlar.) Ekstremite derivasyonları 6 adettir. Bunların 3 tanesi bipolar ekstremite derivasyonlarıdır. Yani iki ekstremite arasındaki potansiyel farkı kaydederler. (DI, DII, DIII) 3 tanesi de unipolar ekstremite derivasyonlarıdır. (AVR, AVL, AVF) Bunlar da tek kutupludur. Göğüs derivasyonları da 6 adettir. Bunlar da V1, V2, V3, V4, V5, V6 olarak isimlendirilirler. Ekstremite Derivasyonları Standart Derivasyonlar Bunlar kalbin atışı sırasında vücudun iki noktası arasındaki potansiyel farkı ortaya çıkaran derivasyonlardır. D1 Sağ kol ile sol kol arası! D2 Sağ kol ile sol bacak arası! D3 Sol kol ile sol bacak arası! Unipolar Derivasyonlar Bunlar da her ekstremite ile santral elektrod arasındaki potansiyel farkı ortaya çıkartırlar. avr Sağ kol ile santral elektrod arası! avl Sağ kol ile santral elektrod arası! avf Sol ayak ile santral elektrod arası! 45

46 Prekordiyal Derivasyonlar Prekordiyal Derivasyonlar Santral elektrod ile araştırıcı elektrod arasındaki potansiyel farkını ölçerler. V1 V2 V3 V4 V5 Sternum kenarı, sağ 4. interkostal aralık Sternum kenarı, sol 4. interkostal aralık V2 ve V4 arası Orta klavikular hatta 5. interkostal aralık Sol ön aksiller hatta V4 hizası V6 Sol orta aksiller hatta V4 hizası Normal EKG nin Özellikleri Normal bir EKG nin (Sinüs Ritm) sahip olması gereken özellikler: Öncelikle kalp hızını değerlendirin. Erişkin bireylerde kalp hızı 60 ile 100 aralığında olmalıdır. Eğer kalp hızı dakikada 60 ın altındaysa buna Bradikardi denir. Eğer kalp hızı dakikada 100 ün üzerindeyse buna Taşikardi denir. Çocuklarda dakikadaki kalp hızı daha yüksektir. Yenidoğanda 140 lardayken, yaş arttıkça sayı azalır. 6 yaşında dakikada düzeylerine iner. P dalgalarını gözlemleyebilmelisiniz ve bu dalgalar yukarıya dönük olmalıdır. P dalgası atrium depolarizasyonunu simgeler. Atriumların kasılması ile P dalgası oluşur. Her P dalgasını, QRS kompleksi izlemelidir. QRS kompleksi ventrikül depolarizasyonunu simgeler. Ventriküllerdeki kas kitlesi daha fazla olduğundan, P dalgasına oranla EKG de daha büyük bir defleksiyon oluşmaktadır. QRS dalgaları anormal genişlikte olmamalıdır. (Normal QRS genişliği 120 msn ya da daha azdır. 12 derivasyonlu bir EKG de üç küçük kare ile temsil edilir.) Her QRS arasındaki mesafeler aynı olmalıdır. T dalgasında anormal yükselme ya da anormal çökme gözlenmemelidir. 46

47 Anestezide EKG İzlemi Anestezi rutininde D I I ve V 5 derivasyonları kullanılır. D2 derivasyonunun elektriksel aksı atriuma paraleldir. Haliyle bu derivasyonda P dalgalarını daha net görebiliriz, büyük bir defleksiyon oluşur. Rahatlıkla bir ritm problemi olup olmadığını algılayabiliriz. Ayrıca da inferior duvar iskemisini bize gösterebilir. V5 derivasyonu anterior ve lateral duvar iskemisinin daha rahat anlaşılmasını sağlar. EKG izlemini sekteye uğratabilecek bazı durumlar vardır. Örneğin koterizasyon esnasında görüntü bozulur ve parazitler oluşur. Ayrıca hastanın titremesi, hıçkırması, aşırı kıl yapısı nedenli elektrodların yapışmaması gibi durumlar da kaliteli EKG izlemini güçleştirir. EKG de Patolojik Durumlar ST depresyonu: İskeminin en sık bulgusudur. Çoğunlukla EKG de ST segmenti çökmesinden önce ST düzleşmesi görülür. Normalde bu segment düz değil yukarıya doğru eğimlidir. İskemik göğüs ağrısı esnasındaki ST depresyonu, hastanın ağrısı geçtikten birkaç dakika sonra kaybolabilir. ST elevasyonu: Elevasyon, yükselme demektir. Transmural iskemide görülür. Koroner spazma bağlı myokard iskemisinde, spazm çözülene kadar ST yüksekliği görülür. Eğer koroner iskemi 20 dakikadan uzun sürerse, myokard infarktüsünü (Kalp krizi) başlatır. Sonuç olarak ST elevasyonunu myokard iskemisinde görebildiğimiz gibi, kalp krizinin ilk saatlerinde de görebiliriz. Yüksek ST ler acaba bir kalp krizi söz konusu mu sorusunu akla getirmelidir! T değişiklikleri: İskemi sırasında T değişikliği sık görülür. T değişikliklerinin iskemi dışında da birçok nedeni olabilir. İskemi sırasında negatif olan T dalgaları, iskemi düzelince pozitifleşir. T yüksekliği myokard infarktüsünü gösterebilir. EKG & Elektrolit Bozuklukları Elektrolit bozuklukları EKG ye yansıyabilir. Hiperkalemi: P amplitüdü azalır ya da kaybolabilir. Geniş QRS, dar tabanlı sivri T dalgası. DİKKAT! Hiperkalemi ile hipomagnezemi EKG dalgaları birbirine benzeyebilir. DİKKAT! Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda P lerin kaybolması ve QRS lerin genişlemesi nedeniyle normal bir sinüs taşikardisi VT zannedilebilir.) Hipokalemi: T düzleşir. U amplitüdü uzar. U nun yüksekliği T yi geçebilir. T daha sivri olup, U kubbe gibi olur. DİKKAT! Hipokalemi EKG bulguları, hipomagnezemi ile benzeyebilir. Hiperkalsemi: QT kısalır. ST segmenti yükselir. Hipokalsemi: QT uzar. DİKKAT! T dalgasını etkilemeden, QT yi uzatan tek durum hipokalsemidir. Yalnızca EKG bulgularıyla elektrolit bozukluğu tanısı konulmaz. Kesin tanıya kan tetkikleri ile ulaşılır. 47

48 S u p rave ntriküle r A r itmile r (Sin ü s B ra d ika rd is i ) Kalp hızı 60 ın altındadır. Her P yi QRS izler. P dalgası D2 derivasyonunda pozitiftir. Olası sebepler: Uyku (Normal uyku halinde dahi kalp hızı dakikada 30 a kadar düşebilir.) Bazı kalbi yavaşlatıcı ilaçlar (Diltiazem, Amiodaron, Digoksin, Beloc vb.) derin bradikardiye neden olabilir. Myokardial depresyon, iskemi ya da myokard infarktüsü, vagal uyarı, hipotiroidizm, kafa içi basıncı artışı, hipotermi, ileri yaş Atlet kalbi diye isimlendirilen bir durum da klinik uygulamalarda karşımıza çıkabilir. Özellikle genç, sporla meşgul kişilerde kalp hızı fizyolojik olarak yavaş olabilir. Bu kişilerin kalbi oldukça büyük ve kuvvetlidir. Bu da istirahat döneminde dahi kalbin her atımda daha büyük bir hacim pompalamasını sağlar. Her atımla birlikte arter ağına pompalanan aşırı miktardaki kanın dolaşımın geribildirim reflekslerini veya diğer etkileri harekete geçirmesi, kalbin yavaşlamasına neden olur. Ne yapalım? Klinik pratikte 50 atım/dk lık düşüşlere kadar izin verilebilmektedir. Bradikardi durumunda Atropin 0.5 mg uygulanır. Daha düşük doz uygulanması, paradoksal bradikardi nedenidir. Eğer bradikardi cerrahi ekibin meydana getirdiği bir vagal uyarıyla tetiklendiyse, mevcut uyarı derhal kesilmelidir. S u p rave ntriküle r A r itmile r (Sin ü s Ta ş ika rd is i) Kalp hızı 100 ün üzerindedir. P dalgası D2 de pozitiftir. Her P dalgasını QRS izlemektedir. Olası sebepler: Hipoksi, hipovolemi, anemi, enfeksiyon, ateş, anksiyete! Sinüs taşikardisinin genellikle altta yatan bir sebebi vardır ve kendisi bunun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bu nedenle öncelikle nedeni tedavi etmemiz gerekir. Anestezide sıvı açığını gösteren en önemli parametre, kalp hızındaki artıştır. Hipovolemik şok tablosunda, sinüs taşikardisi kaçınılmazdır. Özellikle premedikasyon yapılmayan hastalarda, aşırı stres nedeniyle taşikardi görmemiz olasıdır. SONUÇ: Sebep neyse, onu tedavi etmek gerekir! Uygunsuz ve kontrol edilemeyen bir sinüs taşikardisinde; Beta blokerlerden faydalanılabilir. (Metoprolol = Beloc) Diltiazem Karotis sinüs masajı Tedavinin amacı: Kardiyomyopati gelişimini önlemek! (Kalbin pompalama işlevini, yapısını bozan hastalık.) Ne yapalım? Taşikardinin nedenini anlamaya çalış! Hasta uyanıksa sakinleştir. Sedatiflerden destek al! Sıvı açığı varsa kalın damar yolu aç, sıvı açığını kristalloid solüsyonlarla gidermeye çalış. (İzotonik, Laktatlı Ringer, İsolyte) S u p rave ntriküle r A r itmile r (Atriya l F ib r ilasyo n ) Atriyal fibrilasyonda P dalgaları görülmez. Atriyum kontraksiyonu (kasılması) yoktur. Bazal çizgi düzensizdir. P dalgaları yerine fibrilasyon dalgaları vardır. QRS aralıkları eşit değildir. Atriyum hızı /dk, ventrikül cevabı /dk dır. AF li bir hastada R-R aralıkları sürekli değişir. Haliyle kalp hızını monitördeki anlık rakamlarla belirlemek imkansızdır. Neden tehlikelidir? Kalp debisini yaklaşık %20 azaltır. Efor kapasitesini azaltır. Çarpıntıya ve çabuk yorulmaya neden olur. Atriyal fibrilasyon sol atriumda staz yapar. Yani burada kan göllenir. Haliyle bu kan pıhtılaşacağı için sol atrium içinde trombüs oluşumu kolaylaşır. Bu da sistemik tromboemboli riskine neden olur. Tedavi: Kalp hızını azaltıcı ve antikoagülan (Kan sulandırıcı) ilaçlar verilir. Girişimsel işlemlere başvurulabilir. (Ablazyon, kalp pili takılması vb.) 48

49 Ve ntriküle r A r itmile r (Ve ntriküle r F ib r ilasyo n ) = (VF) VF (Ventriküler Fibrilasyon) bütün kalp aritmilerinin en ciddisidir. Sonlandırılmadığı takdirde hızla mortal sonuçlara neden olur. Ventriküler kas lifleri bağımsız bir şekilde kasılmaya başlamıştır. Ventrikül kası içinde dolaşan elektriksel uyarı önce bir bölümü, ardından bir başka bölümü ve daha sonra bir başkasını derken pek çok uyarı oluşturur. Bu uyarılar kendi kendilerini geri besleyerek pek çok kontrolsüz kasılmaya neden olur. Pek çok kasılma ve gevşeme birbirini takip ederken kalp asla gerekli pompalama görevini sağlayacak düzeyde kasılamaz. Serebral kan akımının durmasına bağlı olarak 4-5 saniye içinde hastanın bilinci kapanır. QRS gözlenmeyen, dezorganize EKG! Te d a v i s i = Defibrilasyon! Ve ntriküle r A r itmile r (Ve ntriküle r Ta ş ika rd i) = (VT) Ventrikülden kaynaklanan, en az 3 ventriküler atımın arka arkaya geldiği, hızın >100/dk olduğu, geniş QRS kompleksli (>120ms) bir taşikardidir. Uyarı ventrikülden kaynaklanır. Bu nedenle QRS kompleksleri önünde P olmaz. Atriyumlar ile ventriküller bağımsız çalıştığı için VT de atriyumların hızı ventriküllerin hızından düşüktür. Tedavi: Aksi kanıtlanana kadar tüm düzenli geniş QRS li taşikardiler VT gibi tedavi edilmelidir! Lidocaine mg/kg iv puşe ya da Amiodaron 150 mg iv 10 dakikada infüzyon yapılır. Düzelme olduysa Amiodaron 360 mg, 6 saatte verilir. (1 mg/dk) Düzelme yoksa senkronize dc kardiyoversiyon [ j] Nabızsız VT de derhal defibrilasyon yapılır. EK BİLGİ: Defibrilasyon: Kalbin kaotik atımlarını sonlandırmak amacıyla göğüs üzerine iki kutuplu elektrotlar yerleştirilerek yüksek akımlı elektrik enerjisi uygulanmasına defibrilasyon adı verilir. Kardiyoversiyon: Elektrik akımı kullanarak kardiyak disritminin (atrial fibrilasyon, atrial flutter veya ventriküler taşikardi) sinüs ritmine çevrilmesidir. Kardiyoversiyon senkronize yapılır. Non senkronize defibrilasyon kardiyak döngünün herhangi bir yerinde elektik akım uygularken,kardiyoversiyon ise büyük R dalgaları ya da QRS kompleksine senkronize elektrik akım uygular. Arteriyel Kan Basıncı Sol ventrikülün kasılmasıyla kanın damarlarda yaptığı basınca, arteriyel kan basıncı denir. Kalbin elektriksel faaliyetini incelemiştik. Bu noktada kanın kalpteki yolculuğunu da elbette hatırlamak gerekir: Vena cava superior üst ekstremiteden, vena cava inferior ise alt ekstremiteden gelen karbondioksitçe zengin kanı alır ve sağ atriuma getirir. Kan sağ atriumdan, sağ atrium ve sağ ventrikül arasında bulunan triküspit kapaktan geçerek, sağ ventriküle geçer. (Hala kirli!) Sağ ventriküle gelen kirli kan pulmoner arter yardımıyla akciğerlere iletilir. Vücudun kirli kan taşıyan tek arteri, pulmoner arterdir! Akciğerlerde temizlenen kan artık oksijence zengin hale gelmiştir. Bu temiz kan pulmoner ven yardımıyla sol atriuma geçer. Vücudun temiz kan taşıyan tek veni, pulmoner vendir! Sol atriuma gelen temiz kan sol atrium ve sol ventrikül arasında bulunan mitral kapaktan geçer ve sol ventriküle gelir. Sol ventriküldeki kan da aort yardımıyla tüm vücuda pompalanır. 49

50 Arteriyel Kan Basıncının Ölçümü K a n b a s ı n c ı i k i ş e k i l d e ö l ç ü l e b i l m e k t e d i r : N I B P : (Noninvasive blood pressure, girişimsel olmayan kan basıncı) Normal bir tansiyon manşonu yardımıyla hastanın tansiyonunun ölçülmesidir. I B P : (Invasive blood pressure, girişimsel kan basıncı) Genellikle radyal arter içerisine konan bir kanülün transducer denen hatla monitöre bağlanması yoluyla ölçülen kan basıncıdır. N I P B mi, IBP mi? Kan basıncı ölçümünü ilk etapta çoğunlukla noninvaziv yolla yaparız. Eğer invaziv bir takip yapmamız gerekiyorsa bunun bazı kriterleri vardır: Hastanın hemodinamik yanıtına dair endişelerimiz olabilir. (Hipotansif hastalar, yoğun kan kaybı ile operasyona alınan hastalar, yandaş hastalıkları nedeniyle yanıtını bilemediğimiz hastalar ) Operasyonun uzun sürecek olması Operasyonda çok yüksek miktarda kan kaybı bekleniyor olması Noninvaziv ölçüme olanak olmayışı (Örneğin hastada ekstremite kaybı vardır ya da ölçüm yapmamıza engel özel bir durum vardır.) Kontrollü hipotansiyon uygulanması Kardiyovasküler cerrahi operasyonları Beyin cerrahisi operasyonları... Sık kan gazı takibi gereken vakalar İnvaziv kan basıncı ölçümü bize anlık, saniyelik veriler sunar. Bu nedenle noninvaziv ölçüme oranla daha güvenilirdir. NIBP Ölçüm Tekniği 1. Kan basıncı ölçülecek kişi dinlenmiş olmalıdır. İşlem esnasında oturuyor ya da yatıyor olmalıdır. 2. Ölçüm sırasında manşon kalp seviyesinde tutulmalıdır. 3. Manşon uygun boyutta olmalıdır. Üst kolun 2/3 ünü kaplamalı, daha dar ya da geniş olmamalıdır. M a n ş o n u h a s t a n ı n k o l u n a ç o k d a r t a k a r s a n ı z k a n b a s ı n c ı y a n l ı ş o l a r a k y ü k s e k, ç o k g e v ş e k t a k a r s a n ı z da k a n b a s ı n c ı y a n l ı ş o l a r a k düşük ç ı k a b i l i r! 4. Manşon doğrudan çıplak tene temas etmelidir. 5. Manşon üzerindeki gösterge, brakial arterin üzerine denk gelmelidir. Kan Basıncının Değerlendirilmesi Erişkin bireylerde ideal sistolik kan basıncı mmhg, ideal diastolik kan basıncı ise mmhg arasındadır. Sistolik kan basıncının 80 mmhg nın altına düşmesine izin verilmemelidir. Ortalama Arter Basıncı = [Sistolik + (2xDiastolik)] /3 formülüyle hesaplanır. Anestezi yönetiminde organ perfüzyonunun ve doku oksijenasyonunun korunması çok önemlidir. Eğer yeterli basınç olmazsa, organların perfüzyonu bozulur. Ortalama arter basıncının organ perfüzyonunu bozmamak için hipertansiyon öyküsü olmayan hastalarda en fazla mmhg ya, hipertansiyon öyküsü olan hastalarda ise en fazla % 30 luk bir oranda düşüşüne izin verilmelidir. Özellikle belli operasyonlarda kontrollü hipotansiyon uygulanırken bu konuya dikkat edilmelidir. (Rinoplasti vb.) Nabız Basıncı = Sistolik Diastolik Nabız basıncının ideal değeri mmhg dır. Aort stenozunda (darlığında) nabız basıncı azalır. 50

51 Santral Venöz Basınç Santral venöz basınç, s a ğ k a l p f o n k s i y o n u hakkında fikir verir. Sağ atriuma dönen kan miktarı (Buna dolaşımdaki kan hacmi de diyebiliriz) ve bu kanı karşılamada sağ kalbin gücü. SVB ile sol ventrikül ön yükü hakkında fikir elde edebiliriz. Santral kateter yardımıyla ölçümü yapılabilir. Ölçüm için en uygun yer sağ atrium ile vena cava birleşim yeridir. Açık kalp cerrahisi ameliyatları Masif infüzyon ya da transfüzyon gerekliliği Şok ve dolaşım yetmezliği Sıvı replasmanının dikkatli yapılması gereken durumlar (Örneğin kronik böbrek yetmezliği olan bir hasta ) Kraniyotomi yapılacak hastalar. N o r m a l d e ğ e r i 3-7 m m H g d ı r. İntraoperatif dönemde giderek düşmesi Volüm azalması aklına gelmeli! SVB deki azalış kardiyak performansta azalmaya, venöz dönüşte artışa veya volüm artışına bağlıdır. İntraoperatif dönemde giderek yükselmesi Sağ ventrikül yüklenmesi ya da yetmezliği aklına gelmeli! SVB artışı,;kardiyak performansta artışı, venöz dönüşte azalışı ya da intravasküler volümdeki azalışı gösterir. SVB ölçümü esnasında hasta ventilatörden ayrılmalıdır. Plevral basınç santral venöz basıncı değiştirerek yanlış yönlendirme yapabilir. Pulmoner Arter Basıncı Sol kalp fonksiyonu hakkında bilgi verir. Pulmoner arter kateterine, Swan Ganz kateteri de denir. Ölçüm sağ kalp boşluklarında kateter ilerletilerek yapılır. İnternal sağ juguler giriş tercih edilir, çünkü direk sağ atriuma ulaşmak mümkündür. Pulmoner arter basıncının ideal aralığı 8-12 mmhg dır. Bu değerlerin üzerinde muhtemel sol ventrikül yetmezliği ya da pulmoner ödem düşünülür. PAB monitorizasyonu; kalp kapak hastalığı olanlarda, ARDS hastalarında, travmada, şokta, MI geçirmiş hastaların operasyonlarında, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olanlarda endikedir. Solunum Sistemi Monitorizasyonu 51

52 Periferik Oksijen Saturasyonu Genel, sedasyon ya da rejyonel; ne tip bir anestezi yapılıyor olursa olsun, mutlaka monitorize edilmesi gereken bir parametredir. Herhangi bir engelleyici durum (kontrendikasyon) yoktur. Oksijenizasyonu değerlendirmenin en ideal ve kolay yollarından biridir. Yetersiz gaz değişiminde, geç bulgu verebilir! Çünkü vital organlara değil, perifere olan oksijen sunumunu gösterir. Özellikle pediatrik hastalarda düşük saturasyon, problemlerin geç dönem habercisi olabilir. Ösefagus entübasyonunun tanılanmasında geç kaldıracak bir araçtır! S a ğ l ı k l ı b i r y e t i ş k i n d e n o r m a l d e ğ e r % d u r. A k c i ğ e r h a s t a l a r ı n d a n o r m a l d e ğ e r % 88 ve ü s t ü k a b u l e d i l i r. Hipotermi, düşük kardiyak output, ilaçlara ya da kompanzatuar mekanizmalara bağlı vazokonstriksiyon; pulse oksimetrenin doğru veriler göstermesini zorlaştırabilir. Kalp atım hızı hakkında da bilgi sağlar. N O T : Kan basıncının normal ancak vazodilatasyonun varolduğu durumlarda periferik oksijen saturasyonu değerinde hafif düşme görülebilir. Örneğin perlinganit uygulaması sonrası oksijen saturasyonundaki değeri önemsiz ve kısa süreli düşüşü gözlemleyiniz. End Tidal Karbondioksit M i d e n i n a l v e o l ü o l m a z. Alveoller akciğerlerde gaz alışverişinin gerçekleştiği keselerdir. Endotrakeal entübasyon yapıldığında tüp yerleşiminin doğruluğunu kesin olarak kanıtlayan parametre end tidal karbondioksittir. Çünkü midede alveol olmadığı için gaz alışverişi olmayacak, giren oksijene çıkan bir karbondioksit yanıtı gözlenmeyecektir. Ösefagus entübasyonunda end tidal karbondioksit dalgası oluşmaz! End tidal karbondioksitin ideal değer aralığı tir. Anestezi devresinin ucuna bağlanmış bir line aracılığıyla ölçülür. Bu line aynı zamanda ekspire edilen diğer gazların da (Anestezikler, azot protoksit, hava vb.) yüzdelerini ölçer. Normal Kapnogram 52

53 ETCO 2 Neler Anlatır? End tidal karbondioksit, ilk olarak endotrakeal tüpün trakeal yerleşimini doğrular. Efektif bir kapnogram dalgası görüyorsak, ventilasyon meydana geliyor demektir. Entübasyonun doğruluğunu belirleyen en güvenilir ve tek kriter, end tidal karbondioksitin görülmesidir. 2. End tidal karbondioksitin ideal aralık değeri demiştik. Tidal sonu karbondioksit 35 in altındaysa, artmış bir ventilasyon etkinliği (Oksijenasyon) var demektir. Tidal sonu karbondioksit değeri 45 in üzerindeyse, bu sefer de azalmış bir ventilasyon etkinliği var demektir. Çünkü tidal sonunda yüksek karbondioksit elde ediyorsak, oksijenasyon azaldı demektir. İşte bu parametrelerden yola çıkarak, end tidal karbondioksitin solunum etkinliği hakkında fikir verdiğini söyleyebiliriz. 3. End tidal karbondioksit dalgasının tepe kısmında, spontan solunum varlığında çökmeler görülür. Dalga yapısından, hastanın kas gevşetici ihtiyacı olup olmadığını; diğer bir deyişle spontan olarak soluyup solumadığını anlayabiliriz. 4. End tidal karbondioksit dalgasında ekspirasyon kısmı yaklaşık 45 derecelik açıyla tırmanıp, inspirasyon kısmı dik iniyorsa; bu KOAH ta tipik görülen bir görüntüdür. Yani end tidal dalgalarıyla akciğer sağlığı, spazm gibi konularda da fikir sahibi olabiliriz. 5. Artmış karbondioksit miktarı, serebral dilatasyona yol açar. (Beyin damarlarının genişlemesi) İnsan vücudunda bir yerde damarlar genişlerse, o bölgenin kan akımı da artar. Kan akımının arttığı yerde de doğal olarak basınç artışı olacaktır. End tidal karbondioksit ile kafa içi basıncı doğru orantılıdır. Özellikle beyin cerrahisi operasyonlarında ETCO2 seviyesi bu nedenle düzeyinde tutularak, beynin ödemlenmesi engellenmeye çalışılır. ETCO 2 Neler Anlatır? End tidal karbondioksitteki dramatik yükseklik pekçok sorunun göstergesi olabilir. Bunlardan en kritik olanı da Malign Hipertermi dir. Malign hipertermi, ölümcül düzeyde ateş yükselmesidir. Yüksek metabolizma hızıyla ilişkili bu yükseklik, iyi bir göstergedir. 7. End tidal karbondioksitteki dramatik düşüş, özellikle riskin yüksek olduğu operasyonlarda (Oturur pozisyondaki beyin cerrahisi operasyonları) venöz hava embolisini simgeleyebilir. Venöz hava embolisinde akut end tidal karbondioksit düşüşü, hipotansiyon, desaturasyon ve aritmi gelişir. İlk yapılması gereken cerrahi ekibi uyarmaktır. Derhal cerrahi alan izotonikle doldurulur ya da kapatılır. Eğer azot protoksit kullanılıyorsa derhal kapatılır, % 100 oksijene geçilir. Santral kateter mevcutsa, hava aspire edilmeye çalışılır. Santral ven basıncının artması için sıvı infüzyonu hızlandırılır. Hastada meydana gelen hipotansiyon düzeltilmeye çalışılır, bu noktada vazopressör bir ajan uygulanabilir. (Efedrin) Tüm bu önlemler yetersiz kalırsa hasta baş aşağı pozisyona alınır. Hemodinami iyice bozulursa, ileri yaşam desteği uygulamasına başlanır. Venöz hava embolisi, mortal bir anestezi/cerrahi komplikasyonudur. 8. End tidal karbondioksit dalgasında inspiryumun sıfırlanmaması, soda lime değişikliği ihtiyacını gösterir. FiCO 2 = 0 olmalıdır. 9. End tidal karbondioksit, ayılma evresinde de belirleyici bir parametredir. (Ayılma konusunda aktarılacak.) Y u k a r ı d a g ö r d ü ğ ü n ü z k a p n o g r a m d a l g a l a r ı n ı y o r u m l a y ı n ı z. 53

54 Santral Sinir Sistemi Monitorizasyonu E l e k t r o e n s e l o g r a f i Anestezi derinliği, hipoksi, hiperkapni, hipotermi, hipotansiyon ve serebral dolaşımın yeterliliği konusunda bilgi verir. Kullanımı ve dalgalarının yorumu güçtür. Günümüzde kardiyak cerrahide, karotis arter ameliyatlarında ve beyin ölümü tanısında kullanılmaktadır. B i s p e k t r a l İ n d e k s Anestezi derinliğini değerlendirmede en etkin tekniktir. EEG dalgaları ile hastadaki uyanıklık düzeyi belirlenir. Ölçüm aralığındadır düzeyi, cerrahi için uygun anestezi derinliğidir aralığında hastanın uyanık olduğu anlaşılır. Sedasyon uygulamalarında değerleri idealdir. İ n t r a k r a n i a l B a s ı n ç Bir kateter yerleştirilmesiyle kafa içi basıncının ölçülmesidir. İdeal kafa içi basıncı 7-15 mmhg dır. OAB-İKB = Serebral perfüzyon basıncı (60-80 mmhg) Diğer Yöntemler N ö r o m u s k u l e r M o n i t o r i z a s y o n : Sinir stimülatörleriyle sinir-kas iletimi izlenebilir. I s ı M o n i t o r i z a s y o n u : Anestezi, termoregülasyonu bozar. Anestezi uygulamasında gerekliliği yoksa hipotermiden sakınılmalıdır. Hipotermi derlenmeyi geciktirir. Titreyen hastalarda kalp hızı, kan basıncı ve oksijen tüketimi artar! Bu durum özellikle geriatrik hastalarda myokard iskemisi ve aritmi riskini arttırır. Anestezide vücut ısısı, nazal bir probla ölçülebilir. İ d r a r D e b i s i M o n i t o r i z a s y o n u : Takılacak bir üriner sonda ile idrar çıkışı takip edilebilir. İdrar debisi böbrek perfüzyonu, böbrek fonksiyonu ve kardiyak performans hakkında da fikir vericidir. 0.5 ml/kg/st ten az olan idrar çıkışı, yetersiz idrar çıkışı (Oligüri) olarak değerlendirilir. Bitti Adım adım ilerliyoruz. Artık monitör de sizin için bir şeyler ifade ediyor. Lütfen bu bilgileri sakin bir şekilde iyice oturtun, te kra r e d in! Anesteziyle ilgili temel kavramları öğrendik. Teknik, medikal, farmakolojik hazırlıklarımızı yaptık. Damar yolumuzu açtık. Monitorizasyonumuz da tamam Eeee!? O zaman indüksiyon dersinde görüşmek üzere! 54

55 Sevgili Öğrencilerim; Anestezi Uygulama 1 dersimizin takip eden üç haftasında sırasıyla; A n e s t e z i i n d ü k s i y o n u A n e s t e z i i d a m e s i A n e s t e z i n i n S o n l a n d ı r ı l m a s ı Konularında bilgi paylaşımında bulunacağız. Bu dersler meslek hayatınızdaki uygulamalara ışık olması açısından ekstra öneme sahiptir. Ne kadar notlarda gerekli açıklamaları yapmaya çalışsam da, sizden ricam olabildiğince kendi cümlelerinizle de edindiğiniz, slaytlarda yer vermediğim ancak paylaştığım bilgileri not etmeniz ve eski bilgilerinizi de bu öğrendiklerinizle harmanlamanızdır. Derslerde ağzımızdan çıkan her noktadan sorumluyuz! D e r s 6 A n e s t e z i İ n d ü k s i y o n u Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İndüksiyon Evresi Neden Önemli? Esasen anestezinin tüm evreleri ekstra öneme sahiptir. Her bir evrenin içerisinde; kontrol altında tutulmayı bekleyen onlarca mekanizma, önlenmesi gereken onlarca komplikasyon, yapılması muhtemel birçok hatalı uygulama mevcuttur. İndüksiyon evresini özellikle önemli hale getiren başlıca etmenlere değinmekle yolculuğumuza başlayabiliriz: İndüksiyon evresinde anestezi uygulamasını başlatıyoruz. Dolayısıyla vücut sistemik etkileri keskin olan pek çok ilaçla karşılaşıyor ve fizyolojik işleyişi değişime uğratan pek çok sonuç meydana geliyor. Özellikle kardiyovasküler sistemle solunum sisteminde meydana gelen dramatik değişimler, anestezi indüksiyonunu bizim için ekstra önemli hale getirmektedir. Tıbbi ve fizyolojik kısmının yanında, indüksiyon evresi elbette hastanın hatırlayacağı tek evre olacaktır. Bu evrede yaşayacağı psikolojik bir yıkım; hem perioperatif hemodinamik stabilizasyonu olumsuz etkiler, hem de sonraki dönemlerde geçirmesi muhtemel operasyonlarda ve anestezi deneyimlerinde korku ile endişelerini arttırır. Perioperatif hemodinamik stabilizasyon: Hastanın ameliyatla ilgili tüm dönemlerde (Preop, intraop, postop) yaşamsal bulgularının normal seyretmesidir. 55

56 Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI-Anestezi İndüksiyon Evresine Giden Yol 1. Hasta için operasyon kararı alınması. 2. Bilginin hastayla paylaşılması ve hasta tarafından operasyon isteğinin onaylanması. 3. Ön tetkiklerin tamamlanması ve hastanın anestezi polikliniğine yönlendirilmesi. 4. Hastanın preoperatif uzman hekimce değerlendirilmesi ve gerekli ek tetkiklerinin istenmesi. Anestezi riskinin belirlenmesi. 5. Son aşamada gerekli bilgilerin kaydedildiği bir fişle hastanın ameliyathanede karşılanması. Anestezi teknikerlerinin hastayla karşılaştığı aşama! İndüksiyon Evrenin klinik etkilenimlerinden bahsetmeden evvel, temel özelliklerine değinmeye çalışalım: Anestezi indüksiyonu iki şekilde yapılabilir: 1. İnhalasyon indüksiyonu 2. İntravenöz indüksiyon Elbette intravenöz indüksiyon, inhalasyon indüksiyonuna oranla daha üstündür. Çünkü hastada mevcut bir damar yolu bulunması, bu damar yolundan akut (Ani) durumlarda ilaç uygulaması yapmak suretiyle müdahalede bulunulabilmesi, inhalasyon indüksiyonunun aspirasyon riskini daha çok arttırması gibi faktörler; oldukça belirleyicidir. İnhalasyon İndüksiyonu-1 İnhalasyon indüksiyonu, daha çok çocuklarda olmak üzere; intravenöz yol sağlanamadığı zaman hem hareketsizliği sağlamak, hem psikolojik travmayı önlemek, hem de venöz yol açma işlemini kolaylaştırma amaçlı uygulanabilmektedir. (İndüksiyonu takiben periferik vazodilatasyon oluşur, damarların genişlemesi belirginleşmelerini ve içlerinde ilerlemenin kolaylaşmasını sağlar.) İnhalasyon indüksiyonuna uygun olan inhalasyon anesteziği S e v o f l u r a n dır. Havayoluna irritan değildir, kaynaklarda hoş kokulu olduğu ifade edilir (?) İnhalasyon indüksiyonunun aspirasyon riskiyle ilgili olumsuz yanından bahsetmiştik. Bunun yanında inhalasyon indüksiyonunun siyalog etkili bir uygulama olduğunu da eklemeliyiz. (Siyalog etki=sekresyonların artması, tükrük salgısının fazlalaşması anlamı taşımaktadır.) (Hipersalivasyon=Sekresyonun çok olması, tükrük salgısının artması.) 56

57 İnhalasyon İndüksiyonu-2 H ı z l a n d ı r ı c ı E t k e n l e r : Ajanın inspiratuar yoğunluğu Anestezi indüksiyonunda Sevorane kullanılacaksa vaporizatörden oksijenle birlikte tam konsantrasyonda açılır (8) ve bilinç kapandığında kademe kademe yoğunluğu azaltılır. Yüksek konsantrasyonda açılma sebebi, anestezik etkinin hızlı oluşturulmaya çalışılmasıdır. İnspirasyon havasındaki karbondioksit miktarı Karbondioksit inspirasyonu, solunum merkezi için uyarıcı bir faktördür. Bu sayede hasta daha çok sayıda nefes almaya başlayacak, haliyle konsantrasyon daha da hızlı yükselecek ve anestezik etki ortaya çıkacaktır. Ayrıca artan karbondioksitin serebral damarlarda genişlemeye neden olduğundan önceki derslerimizde bahsetmiştik. Düşünün ki damarlar genişliyor, haliyle kan akımı artıyor, kan akımı arttığında da bölgedeki konsantrasyon artmış oluyor. Konsantrasyonun artışı da anestezik etkinin başlaması demektir. Kontrole veya istemli hiperventilasyon Bir önceki maddedeki mantıkla düşününüz. Şok, dehidratasyon Aklınıza derslerde verdiğimiz çay bardağı, damacana örneğini getiriniz. Fizyolojik anlamda baktığımızda da; etkinin daha keskin olması nedeniyle hızlı başlayacağını anlamak zor olmayacaktır. Yaş Yaşlı bireylerde dolaşım vital organlara yönelmiştir. Bebeklerde de alveol sayısı az, alveolar ventilasyon oranı yüksektir. Haliyle her iki durumda da indüksiyon hızlanır. Yüksek gaz akımlı anestezi devreleri İnhalasyon İndüksiyonu-3 Yavaşlatıcı Etkenler: Solunum yolu obstrüksiyonu Havayolundaki bir tıkanıklık, doğal olarak indüksiyonu yavaşlatacaktır. Laringospazm Ventilasyon etkinliğini bozacağından dolayı yavaşlatacaktır. Bronşiyal sekresyonlar Üst ya da alt havayolundaki tüm sekresyonlar, anestezi yönetiminde ciddi bir sorundur. Özellikle alt havayolundaki sekresyonlar, ventilasyonun etkinliğini ciddi anlamda kısıtlarlar. (İdamede intraop sorunlar kısmında değinecek, çözüm yollarını tartışacağız.) Soluk tutma, öksürük vb. Respiratuar depresyon Solunumun depresyonu, kişinin bilinçli şekilde nefes alıp verememesi. Şişmanlık Kas kitlesinin fazla olduğu hastalar Vital olmayan organların dolaşımı artmıştır. Çocuklar Vital olmayan organların dolaşımı artmıştır. IV İndüksiyon Farmakolojisi Genel anestezi indüksiyonunda, genel anestezinin dört temel komponentini karşılayacak kompleks bir tedavi uygulanır: Geçici bilinç kaybı Refleks-aktivite azalması Kas gevşemesi Stabil yaşamsal bulgular Bu amaçları karşılamak üzere; Anestezik ajan Narkotik analjezik ajan Kas gevşetici ajan Gerekliyse ek ajan (?) Örn: Lidocaine, Atropin vb. 57

58 İndüksiyon & Solunum Sistemi Anestezi uygulaması, s o l u n u m s i s t e m i n i d e p r e s e e d e r. Hasta, kendi solunumunu desteksiz olarak sürdüremez. Mutlaka yapay bir solunum desteği gerekir. Bu aşamanın temelleri indüksiyon evresinde şu mekanizmalarla atılır: Karbondioksite karşı solunumsal cevabın baskılanması. Özellikle opioidler, inhalasyon ajanları Hipoksiye karşı solunumun tetiklenmesi mekanizmasının baskılanması. Orofaringeal kasların gevşemesi. Havayolunun koruyucu reflekslerinin bozulması. Solunum kaslarının paralizisi. (Paralitik ajanlar=nöromuskuler blokerler) O halde bu noktada preoksijenizasyonun önemi ortaya çıkmaktadır. İndüksiyonda Preoksijenizasyon Pre o ks ijeniza syo n = D e n itro j e n iza syo n Hastanın akciğerlerindeki nitrojen ile oksijenin yer değiştirmesi amaçlanır. Akciğerdeki bu ilave oksijen, anestezi indüksiyonu sırasında görülen hava yolu obstrüksiyonu ve apne periyodunda kanın oksijenasyonunun sürdürülmesine yardım eder. Normal şartlarda tam denitrojenizasyon 3 dakika sürer. Ancak acil durumlarda % 100 oksijenle 4 derin nefes yeterlidir. IV İndüksiyonda Myokard Depresyonu Özellikle Propofol, Tiyopental gibi ajanlarla yapılan indüksiyonda anlamlı myokardial depresyon, dramatik hipotansiyonla sonuçlanabilir. Hipotansiyon, özellikle hipertansif geçmişi olan ya da geriatrik olan bir hastada tolere edilemeyebilir. Ciddi iskemi nedeni olabilir. Yani belli dokular dolaşımdan mahrum kalacak, bu durum uzun sürerse de nekroza gidecektir. (Kalp, beyin vb.) İndüksiyonda hemodinamik parametrelerin en az etkilenmesi için neler öneririm? Doğru ajan seçmelisiniz! Hemodinamik etkisini kestirdiğiniz, hastaya özel karar verdiğiniz doğru bir ajan çok önemlidir. Propofol endikasyonu olan, Ketamin kontrendikasyonu olan bir hastanız olabilir. Seçtiğiniz ajanı doğru uygulamalısınız! [Doğru dozda, doğru hızda] Gerekenden düşük doz yeterli anestezik etkinin oluşmamasına ve ek komplikasyonlara neden olabilir. Hipertansiyon ve taşikardi de myokardın iş yükünü arttırarak, iskemiye neden olabilir! Çünkü kalp bu iş yükünü karşılayamazsa, yeterli dolaşımı da alamaz. Gerekenden çok yüksek dozda uygulanan bir anestezik de, derin hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir. Klinik pratikte Hasta boş denir. Aslında burada kastedilen, hastanın normovolemik olmamasıdır. Hastalarımız uzun süre aç ve susuz bıraktığımız için potansiyel hipovolemik kabul edilebilir. Normalde olması gereken, olabildiğince intravasküler volümü (Damar volümünü) doldurmaktır. Yani hastaya uygun bir replasman sıvısını belli hacimde uygulamak, indüksiyonda parametrelerin etkilenimini azaltacaktır. Çay bardağı, damacana örneğimiz burada da geçerli Daha az hemodinamik etkileri olan ajanlardan yararlanarak, iv anestezik ihtiyacını azaltma yoluna gidebilirsiniz. Örneğin; Midazolam! 58

59 İndüksiyonu Takiben Hipotansiyon Ajanların hızlı uygulanması, anestezik ya da narkotiklerin gereken dozdan fazla uygulanması, hastanın hipovolemik olması, anafilaktik bir reaksiyon ya da çok ciddi kardiyak sorunlar gibi pek çok nedene bağlı olarak hipotansiyon görülebilir. Bu durumda yapılması gereken cerrahi uyaranın başlaması konusunda cerrahi ekibin teşvikidir. Geciken cerrahi uyaran, hipotansiyonun derinliğini arttırır. Hızlandırılmış sıvı replasmanı, özellikle intravasküler açığı olan hastalar için oldukça etkin olur. Ek, kalın damar yolları açmanız iyi olabilir. Hipotansif safhada verilen idame anestezikler olabildiğince azaltılmalı, hatta derin bir hipotansiyon varsa tamamen kapatılmalıdır. Ve yine bu safhada % 100 oksijene geçilmesi fayda sağlar. Çünkü hipotansif durumda, dokuların oksijenasyonu da bozulmuştur. Dolayısıyla bu dönemi en az hasarla atlatabilmek için, oksijenasyona ekstra önem vermemiz gerekir. Derin ve girişimlere yanıtsız bir hipotansiyonda etkin bir vazopressör olarak Efedrin ilk tercihtir. Hastaya trendelenburg pozisyonu vermek yararlı olabilir. (Spinal anestezide ASLA!) Geriatrik Hastalarda Dikkat Noktaları Geriatrik anestezi tek başına oldukça geniş bir konudur. Ancak burada yalnızca indüksiyon için önem arzeden bazı kısımlarını özetleyeceğiz: Yaşlılarda kalp debisi düşük, dolaşım zamanı uzamıştır. Haliyle etki geç ortaya çıkar! Titrasyonda yanılıp ek doz uygularsanız, sonucu vahim olabilir. İlaçların hızlı uygulanması Periferik vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olur! Kardiyovasküler depresyon daha ani ve keskin oluşur! Propofol, Penthotal vb. tüm ajanlara gereksinimleri azalmıştır. İskemik kalp hastalığı olanlar Ketamin i tolere edemez! Çünkü Ketamin myokardın oksijen tüketimini arttırıyordu. Unutmayınız! Yaşlıların opioid doz gereksinimleri azdır. Opioidlerin etki süreleri uzamıştır. Özellikle Remifentanyl (Ultiva) uygulamasına yanıtları şiddetli olabilir. Dikkat! Yaşlı hastalarda indüksiyon öncesinde intravasküler volüm desteği, hemodinamik stabilizasyonu kolaylaştırır. Kontrolsüz sıvı yüklemesi kalp ya da akciğer yetmezliği gibi mortal komplikasyonlarla sonuçlanabilir. Hipertansif Hastalarda Anestezi İndüksiyonu Hipertansif hastalarda hemodinamik stabilizasyon ekstra öneme sahiptir. Şunu aklınızdan hiç çıkarmayın, bir hastada kan basıncı düzensizliği varsa anestezinin tüm evrelerinde hemodinamiyi dikkatli şekilde stabil tutmanız gerekir. Genelde seyir olumsuzdur. Bu hastalar indüksiyona abartılı bir hipotansiyonla yanıt verir, takiben entübasyona da hipertansif yanıt verir. Bizim bu dalgalanmaları kontrol altında tutmak için yapabileceklerimiz: Uygun doz ve hızda ilaç uygulaması yapmak! İndüksiyon öncesinde intravasküler volümü desteklemek, abartılı yanıtları önleyici bir yaklaşım olabilir. Hastaların hipertansiyon tedavisinde kullandığı ilaçları ameliyat sabahı da mutlaka az bir suyla almış olması gerekir. Preop dönemde muhattap oluyorsak bu konuda uyarabiliriz, ya da servis hemşiresine bilgi verebiliriz. E n t ü b a s y o n a a b a r t ı l ı h i p e r t a n s i f y a n ı t ı ö n l e m e k i ç i n ; 1. İndüksiyonu uygun doz ve hızda ajanlarla uyguladınız. Derhal kan basıncı ölçümü yapınız. 2. Bu evrede anesteziyi potent bir volatil ajanla derinleştirebilirsiniz. (Örneğin Sevofluran % 1 ya da 2 kan basıncı durumuna göre açabilirsiniz.) Bu hem anesteziyi derinleştirir, hem nöromuskuler bloğun tam oluşumunu hızlandırır. Hemodinamik yanıtı önlemiş olursunuz. 3. Ek opioid uygulaması yararlı olabilir. Ek Fentanyl verebilirsiniz ya da Ultiva infüzyonu ile eş zamanlı entübasyon yapabilirsiniz. 4. İntravenöz, intratrakeal ya da topikal Lidocaine uygulayabilirsiniz. (IV 1 mg/kg, IT 1.5 mg/kg) Topikal = Lokal, direk üst havayoluna! Kardiyovasküler Hastalığı Olanlarda Anestezi Uygulaması konusunda bu bilgiler yine detaylandırılacaktır. 59

60 Pediatrik Hastalarda İndüksiyon Pediatrik hastalarda en önemli konu, solunumdur. Çocukların hipoksiye toleransları katiyen yoktur. Eğer çocukla işbirliği yapılabilirse, balon şişirme oyunu vb. şekilde oyalanarak preoksijenizasyon sağlanması çok yararlıdır. Birkaç saniye de olsa akut bir durumda zaman kazandırır. Venöz kanülasyon mümkünse yine çocukla işbirliği halinde sağlanmaya çalışılmalıdır. İnlahasyon indüksiyonunu takiben damar yolu açılacaksa, bu girişimlerin de bir larinks spazmını tetikleyebileceğini asla unutmayınız! Cerrahların henüz havayolu enstrümantasyonu takılmamışken çocuğu muayene etmesine asla izin vermeyin. Bu da spazm için provoke edici bir yaklaşımdır. Çocuklarda akut bradikardi, hızlı şekilde kardiyak arreste dönüşebilir. Ayrıca ventilasyonun sağlanamaması da şiddetli bradikardi ve kardiyak arresti beraberinde götürebilir. Pediatrik anestezi konusunda açıklanacak anatomik, fizyolojik ve farmakolojik farklılıkları da göz önünde tutarak; uygun bir hazırlık ve yaklaşım çocuklarda önemlidir. İndüksiyonla İlgili Teknik Bilgiler Makinenin manuel/spontan konumunda olduğunu kontrol ediniz. Ayrıca başlamadan evvel elle balon testini mutlaka tekrarlayınız. İlaçları vermeden evvel ventilatörün açık, oksijen akışının mevcut olduğundan emin olunuz. Genelde APL valf mmhg basınçta ayarlanır, daha sonra gerekli şekilde açılır ya da kapatılır. Balon yeterince dolmuyorsa kapatılır, basınç arttırılır; balon çok sertse APL valf açılır, gevşetilir, basınç düşürülür. Oksijen ortalama 6-8 L/dk akış hızıyla açılır. İndüksiyonda meydana gelebilecek her türlü kazaya karşı hazır olmalısınız. Aspiratörünüz açık, çalışır olmalı; acil durum ilaçlarınız mutlaka çekili halde bulunmalıdır. (Özellikle Atropin, Efedrin ve Perlinganit) Teknik, medikal ve farmakolojik hazırlık konusunda söylediklerimizi lütfen tekrarlayınız! İndüksiyon Farmakolojisi İ n d ü k s i y o n d a b i r a n e s t e z i k a j a n d a n ( I V ya da i n h a l a s y o n a y ı r m a k s ı z ı n ) f i z y o l o j i k a n l a m d a b e k l e n t i l e r i m i z n e l e r d i r? a) Ağrı kesici etkinliğe sahip olsun. (Analjezik etkisi olmalıdır.) b) Bronşları genişletici ve solunumu rahatlatıcı özelliklere sahip olsun. (Bronkodilatör olmalıdır.) c) Havayollarını tahriş etmesin, sert ve kötü kokulu olmasın. (Havayoluna irritan olmamalıdır.) d) Hastanın bilinç kaybını en hızlı şekilde sağlasın ve uyanma da en erken dönemde olsun. (Hızlı indüksiyon ve hızlı ayılma sağlamalıdır.) e) Kan basıncını düşürmesin, anormal düzeyde yükseltmesin, kalbi yavaşlatmasın ya da tolere edilmeyecek düzeyde yükseltmesin. (Kardiyovasküler etkileri minimal olmalıdır.) f) Kafa içi basıncını arttırmasın. (İntrakraniyal basıncı arttırmamalıdır.) g) Hastada istemsiz kasılmalara, epileptik nöbetlere neden olmasın. Hatta bu nöbetleri önlesin. (Antikonvülzan olmalıdır.) 60

61 Take Off! İndüksiyonda genelde izlenen ilaç uygulama sırası: 1. Narkotik analjezik 2. Propofol uygulanacaksa Lidocaine 3. İntravenöz anestezik 4. Kas gevşetici şeklindedir. İşleme başlamadan önce mutlaka vital bulgular değerlendirilir. Özellikle kan basıncı indüksiyonda oldukça belirleyicidir. İlaçların uygun dozlarına karar verildikten sonra eyleme geçilir. Her ilaç arasında hastanın yanıtı kısa zaman dilimlerinde değerlendirilir. Alerjik durumlar, hassasiyet değerlendirilir. Bu ilaç gruplarını farmakoloji dersimizde detaylı incelemiş olsak da, önemli kısımlarına teker teker değinerek tekrarlamış şekilde devam edelim. 1.Narkotik Analjezik İndüksiyonda kullandığımız narkotik analjeziğin işlevi, derin ağrısızlığı sağlamaktır. Burada ağrısızlık sağlamaya çalışmamızın altında yatan sebepler: 1. Havayolu girişiminin tolere edilebilmesi: Yapılan endotrakeal entübasyon ya da tüm havayolu girişimleri, sempatik sinir sistemini uyarır. Bu da şiddetli hipertansiyon ve taşikardi ile sonuçlanır. Haliyle myokardial oksijen gereksinimi artar, tüketim artar, kardiyak komplikasyonlar tetiklenir. Haliyle hastanın yapılan işlemlere anormal yanıtları önlemek için narkotik analjeziklerden yararlanmak gerekir. 2. Cerrahi girişime bağlı ağrıyı kesmek: Aynı sebeplerle önemlidir. 3. Narkotik analjezikler, uygulanacak anestezik madde gereksinimini de azaltacaktır. Düşünün ki 100 mcg Fentanyl uygulanan bir insana mı daha çok Propofol gerekir, narkotik uygulanmamış bir insana mı; elbetteki önden Fentanyl verilenin anestezik ihtiyacı azalmıştır, daha az Propofol dozu yeterli olacaktır. İndüksiyonda Kullanılabilen Narkotik Analjezikler Fentanyl: En sık kullanılan narkotik analjeziktir. Morfin den 80, Dolantin den 500 kat etkilidir. Yani ciddi bir ağrısızlık durumu oluşturması söz konusudur. Çok ciddi bir solunum depresanı olduğunuzu asla aklınızdan çıkarmayınız. Hastaya Derin nefes al! komutu vermek durumunda kalabilirsiniz. Aksi halde nefes almayı unutacaktır. Bu durum narkotiklerde klasik bir etkidir. İndüksiyonda Fentanyl ile ilgili en önemli neler bilelim? Düşük dozlarda hipotansiyon yapabildiğini, ancak daha büyük dozlarda hemodinamiye etkilerinin stabil olduğunu hatırlayınız. Kardiyovasküler cerrahide yüksek doz opioid anestezisinde Fentanyl bu nedenle tercih edilir. Torakal rijidite etkisi tehlikelidir. Bu durumda hastada şiddetli bronş spazmı olur, ventile edilemeyebilir. Genelde tekrarlayan dozlarda oluşan bir durumdur. Öncelikle sakin olmalı, anesteziyi derinleştirmeye çalışmalısınız. Yani ek iv anestezik vermek, volatil (gaz) uyguluyorsak konsantrasyonunu arttırmak etkin olabilir. Bronş dilatasyonunu sağlayacak ajanlardan (Bronkodilatatörler) yardım alabilirsiniz. Hipoksinin şiddetlendiğini, hipoksiye bağlı ritm bozukluklarının da oluşmaya başladığı son safhada Adrenalin uygulaması da gerekli olabilir. 61

62 İndüksiyonda Kullanılabilen Narkotik Analjezikler Alfentanil: Ticari ismi Rapifen dir. Yapısal olarak Fentanyl e benzer. Fentanyl den ayrıldığı en temel nokta, etki süresinin daha kısa olmasıdır. Bunun yanında şiddetli bradikardiye neden olabileceğini aklınızdan çıkarmayınız. Kısa sürecek bir cerrahi bir cerrahi girişimde Fentanyl e alternatif tercih edilebilir. Remifentanyl: Ticari ismi Ultiva dır. En belirgin özelliği derin hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilmesidir. İndüksiyonda bolus yapılacaksa çok yavaş ve beş dakikaya yayılarak verilmelidir. Normal şartlarda yalnızca infüzyon şeklinde (ml/h) kullanılır. Meperidin=Petidin (Dolantin, Aldolan), Tramadol (Contramal) ve Morfin daha çok postoperatif analjezide kullanılmaktadır. Bunlara dair bilgilere de anestezinin sonlandırılması kısmında yine değineceğiz. İndüksiyonda Narkotik Dozları Narkotik Analjezik Fentanyl Alfentanyl Remifentanyl Bolus Dozu 2-3 mcg/kg 8-10 mcg/kg 1 mcg/kg İdame ve infüzyon dozlarına idame konusunda değinilecektir. 2.Lidocaine Lidocaine pek çok işleve sahip bir ilaçtır. (Ticari ismi Aritmal ya da Jetmonal) Antiaritmiktir. Lokal anesteziktir. Laringospazm tedavisinde etkindir. Üst havayolu reflekslerini azaltır. Bolus uygulanmasında ya da devamlı infüzyonunda analjezik, antihiperaljezik ve antiinflamatuar özellikleri vardır. (Kaynak: Lange Anesteziyoloji, 2015, Sayfa:1096) Bu bölümde indüksiyondaki işlevinden bahsedelim: Özellikle Propofol enjeksiyonu ağrılıdır. Ağrılı enjeksiyonu önlemek için pekçok merkezde rutin Lidocaine kullanılır. Lidocaine in normalde uygulanabilir dozu 1 mg/kg olsa da, yalnızca lokal anestezi oluşturmak üzere olan kullanımında 2 ml kadar verilmesi yeterlidir. Mümkünse replasman sıvısı durdurulmalı, branülden 10 cm uzağa sıkı bir turnike takılmalı, ilaç verilmeli ve 30 saniye sonra turnike ile sıvı açılmalıdır. Uygulama bu şekilde etkin olacaktır. İrrite edecek ilacın içerisine direk karıştırılması, enjeksiyon ağrısını önleme noktasında etkin olmayacaktır. 62

63 3.İntravenöz Anestezik İntravenöz anestezikleri ve bu konu içinde bahsettiğimiz tüm ilaçları detaylı olarak Anestezik Farmakoloji dersinde incelemiştik. Lütfen o notları da tekrar ediniz ve buradaki bilgilerle harmanlayınız. Klinikte en sık kullandığımız IV anestezik Propofol dür. Enjeksiyonu ağrılıdır. Hızlı ve yüksek dozlarda dramatik tansiyon düşüklüğüne yol açar. Bunun nedeni önemsenir düzeyde oluşturduğu myokard depresyonudur. Myokard, kalbin kasıdır ve myokardın depresyonu bu kasın kasılabilirliğinin azalmasıdır. Yani Propofol myokardial kontraktiliteyi azaltır. Çok hafif düzeyde analjezik etkinliği mevcuttur. Ancak bir analjezik ya da Ketamin kadar değildir. Propofolle ilgili subanestezik dozdaki antiemetik etkisini (Anestezi oluşturmayacak doz düzeylerindeki bulantı önleyici etki ), antikonvülzan etkinliğini, kafa içi basıncını düşürücü etkisini unutmayınız. Etkisi bir kol-beyin dolaşımı süresinde başlar ve dakika kadar devam eder. Tiyopental in özellikle serebral metabolik hızı düşürücü etkisini unutmayınız. Bu nedenle beyin cerrahisinde ve kafa travmaları hastalardaki kullanımı avantajlıdır demiştik. Solunumla ve dolaşımla ilgili olumsuz durumlar varsa bunları daha da provoke edici bir ajandır. Yani hasta hipovolemikse, oluşacak hipotansiyon derin olur. Astmatik bir hastaysa, spazmodik komplikasyonlar daha keskin olur. Etomidate ın hemodinamiye en az etkili ajan olduğunu ve postoperatif bulantı-kusmada dezavantajlı olduğunu aklınızdan çıkarmayınız. En Farklı Olan: Ketamin Analjezi, amnezi ve bilinç kaybını birlikte oluşturabilen; ideale yakın anestezik ajandır. (Disosiyatif anestezi) Myokard depresan etkisi yoktur. Aksine diğer ajanların tersine, sempatik sistemi harekete geçirir. Kalp atım hızı, kan basıncı ve kalp debisini arttırır. Bu özelliği, hipovolemik hastalarda kullanımı ciddi anlamda avantajlı hale getirir. Sempatik sistemi harekete geçirici etkisi nedeniyle serebral etkileri, kafa içi basıncının artışıyla sonuçlanır. Beyin cerrahisinde, özellikle de kafa içi kitle olan olgularda kesinlikle tercih edilmez. Psikomimetik yan etkilere sahiptir. (Halüsinasyon, anksiyete, ajitasyon vb.) Bu özelliği, benzodiazepinlerle kullanımını gerekli kılar. Solunum depresyonu yapmaz. Ancak narkotiklerle beraber uygulanması sonucunda bu etkiyi de görmek mümkündür. Bir insanın bilinç düzeyinde değişim meydana getiren hiçbir ajanın, solunum depresyonu yapmayacağı garanti edilemez. Sekresyonları arttırır. Güçlü bir bronkodilatördür. Bronşları genişletici etkisi, astım hastalarında avantaj sağlar. Kesin kontrendikasyonları; hipertansif hastalar, kalp hastaları, nöroanestezi uygulanan hastalardır. IV Anesteziklerin İndüksiyon Dozları IV Anestezik Propofol Etomidate Ketamin Tiyopental Bolus İndüksiyon Dozu (IV) mg/kg mg/kg 1-2 mg/kg 5-7 mg/kg 63

64 4.Kas Gevşetici Kas gevşetici ilaçlar indüksiyonda havayolu enstrümantasyonuna refleks yanıtı önler, bu sayede hemodinamik stabilizasyona da dolaylı yoldan katkıda bulunurlar. Ayrıca yeterli kas gevşekliği, cerrahi ekibin çalışmasını da kolaylaştırır. Unutmayınız! Kas gevşeticiler bilinç düzeyine etkide bulunmazlar. Ağrıyı kesmezler. Sedasyon oluşturmazlar. Bunlarla yetersiz anestezi derinliği kapatılamaz! Anestezi derinliği yeterli düzeyde değilken uygulanan kas gevşeticiler, anestezik farkındalığa neden olurlar. Kas gevşetici uygulanmadan evvel mutlaka havayolu yönetimindeki kişinin etkin ventilasyon sağlayabilip sağlayamadığına bakılmalıdır. İndüksiyondaki Rahat mıyız? sorusunun temel anlamı budur. Eğer ventilasyonun sağlanabileceğinden emin değilsek, kas gevşeticiyi uygulamayız. Rutinde en çok kullanılan Rokuronyum (Esmeron), en uzun etkili olan Pankuronyum (Pavulon), karaciğer ve böbreğe uğramayan Atrakuryum (Tracrium) ve Sisatrakuryum (Nimbex), en kısa etkili olan nondepolarizan nöromuskuler bloker Mivakuryum (Mivacron), tek depolarizan kas gevşetici de Süksinilkolin (Lysthenon) demiştik. Kas Gevşeticiler Ajan Ticari İsim Entübasyon Dozu Etki Başlama Süresi Etki Süresi Süksinilkolin Lysthenon mg/kg saniye 5-15 dakika Atrakuryum Tracrium 0.5 mg/kg 2-4 dakika dakika Sisatrakuryum Nimbex 0.1 mg/kg 2-4 dakika dakika Rokuronyum Esmeron mg/kg dakika dakika Vekuronyum Norcuron 0.1 mg/kg 2-4 dakika dakika Pankuronyum Pavulon mg/kg 2-4 dakika dakika Mivakuryum Mivacron mg/kg 2-3 dakika dakika Kas Gevşetici Uygulaması Kas gevşemesi uygulamasını takiben biliyoruz ki kesinlikle kendisi nefes alamayan, istemli olarak çalışan tüm kasları felç edilmiş bir hasta ile karşı karşıyayız. Bu aşamadan itibaren hastada tüm fiziksel hasarlar mümkündür. (Çenenin çıkması, düşen kolun kırılması, omzun çıkması vb.) Mutlaka tüm vücut boşlukları desteklenmeli, anormal doku basılarından kaçınılmalıdır. Pozisyon değişimlerinde ekstra özen gösterilmelidir. Priming Doz: Uygulanacak kas gevşetici ilaç dozunun bir kısmının hemen anestezik maddeden önce verilmesi uygulaması. Amaç, kas gevşetici etki başlama süresinin kısalmasıdır. Diğer bir deyişle, daha hızlı bir gevşeklik oluşturmaktır. Yüksek Doz: Kas gevşeticilerin dozlarını, kilogram başı ihtiyacın üstüne çıkartarak da; etki başlama süresi kısaltılabilir. Örneğin 50 mg değil de 100 mg Rokuronyum uygulamak, daha hızlı bir kas gevşemesi demektir. 64

65 İndüksiyonda Havayolu Yönetimi Havayolu yönetimine dair daha önce temel bilgileri paylaşmıştık. (Yöntemler, yöntemlerin seçimi, komplikasyonlar, uygun boyutta gereçlerin seçilmesi vb.) Burada bu bilgilere ilaveten, indüksiyondaki bazı özel yaklaşımlardan da söz etmemiz gerekir. Endotrakeal entübasyon, havayolu güvenliğinin en üst düzeyde olduğu yöntemdir. Ancak entübasyon yapılana kadar da, uygun ventilasyon desteğini sağlamak gerekir. Ayrıca da aspirasyonu önlemek gerekir. (Özellikle maske ile ventilasyon evresinde ) Hasta toksa ya da tok kabul edilen hastalar grubundaysa, mutlaka hızlı bir indüksiyon ve krikoid bası (Sellick Manevrası) uygulanır. H a n g i h a s t a l a rd a a s p i ra s y o n r i s k i y ü k s e k t i r? Tok hastalar, gebeler, karaciğer hastaları, obezler, reflü öyküsü olanlar, barsak obstrüksiyonu olanlar, hiatus hernisi olanlar, acil koşullarda cerrahiye alınanlar Aspirasyon Riskinde Yaklaşım Sellick Manevrası Doğru bölgeye uygulanmadığı takdirde ösefagusu kapatmayabilir. Ayrıca da etkinliği hakkında görüş birliği yoktur. Yine de tok, aspirasyon riski olan hastalarda klinik pratikte hala kullanılmaktadır. İndüksiyonun hızlı gerçekleştirilmesi Bilinç kaybının hızlandırılması, takiben pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılması da bir diğer yöntemdir. Sellick Manevrasıyla genelde kombine edilir. Premedikasyon En etkili yöntemdir. Metoklopramid (Metpamid) gastrik volümün boşalımını hızlandırır. H2 reseptör blokerleri (Ranitidin=Ulcuran) gastrik asiditeyi azaltır, mide ph sını yükseltir. H1 reseptör blokerleri de yine aspirasyon riski olan hastaların premedikasyonuna dahil edilebilir. Ters Trendelenburg Pozisyonu Regürjitasyonu (Mide içeriğinin yukarı doğru tırmanması) önleyici olabilir. Aspirasyon riski olan bir hasta için en önemli sorumluluğumuz, çalışır aspiratörlerin hazır bulunması ve tüm acil donanıma sahip olmaktır. Sonuç: Anestezi indüksiyonu hastanın dramatik sistemik değişimlerle tanıştığı ilk anestezi evresidir. Yönetimi oldukça hassas ve önemlidir. Hastanın bilinç kaybını oluşturduğumuz ve havayolu enstrümantasyonunu sağladığımız bu evre ile ilgili şimdilik söyleyeceklerimiz bu kadar Bu temel bilgiler, klinik yaklaşımlarla mutlaka birleştirilmelidir. Örneğin karaciğer hastalarında anestezi konusunu incelerken, mutlaka önceliğiniz bu temel kavramları tekrarlamak olsun. Akabinde duruma spesifik yaklaşımları incelemeye başlayın. Bu sayede her türlü komplikasyonla ve durumla mücadele edebilme yetisi kazanabileceksiniz. Takip eden dersimizde idameyi konuşacağız. Yani otomatik pilot evresi! Bu evrede özellikle ventilatör, sıvı tedavisi ve destekleyici ilaç tedavileri bizim için önemli olacak. Ve tabii operasyon pozisyonunun sistemik etkilerini de incelememiz ve azıcık ucundan anestezinin fizyolojisine de girmemiz gerekecek. Lütfen gelecek derse kadar mevcut bilgilerinizi oturtmuş olunuz. Artık geniş kaynakları da ufak ufak tarama zamanınız geldi gibi G e l e c e k d e r s i m i z d e g ö r ü ş m e k ü z e r e! 65

66 D e r s 7 A n e s t e z i İ d a m e s i Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Bugün Neler Öğreneceğiz? Geçen dersimizde hastanın tek hatırladığı evre olan indüksiyon evresini açıklamıştık. İndüksiyon evresinde vücut anestezik maddelere maruz kaldı, ciddi bir fizyolojik depremle karşılaştı ve kontrol altında tutmamız gereken pek çok mekanizma da tarafımızdan ele alındı. Anestezi, tıpkı bir hava aracının havadaki çalışma prensibine benzer. Öncelikle belli bir hızda kalkış gerçekleştirilir. (Anestezi indüksiyonu) Kalkışı takiben güvenli bir uçuş için belli bir irtifaya (yüksekliğe) çıkmak gerekir ve bunun anestezideki karşılığı derinliktir. Uçaklar için hıza, insanlar için dozlara bağımlı bir olaydır. Belli bir irtifaya çıktıktan ve uçağı kontrol altına aldıktan sonra (İnsanda havayolu araçlarını sağladıktan sonra) artık oto-pilot zamanı gelmiştir. Yani anestezinin devamında yapay bir solunum desteğiyle karakterize şekilde yolculuğa devam etmek gerekir. Bir uçağın havadaki seyri için pek çok parametre ayarlanırken, anestezinin devamı için de pek çok parametrenin kontrolü gerekir. Bunlar özellikle solunumsal parametrelerdir. Solunum sistemi işleyişi de sanıldığından daha karmaşık olmasına karşın, anlaşıldığında gayet mantığa uygun bir temele sahiptir. Bu dersimizde solunum sisteminin işleyişinden derinlere çok fazla dalmadan, bize gereken kısımlarıyla bahsedeceğiz. Takiben bu bilgilerimizle ventilatörü tanıyarak, uygun ayarlamaları yapacağız. Ve elbette olay ventilatörle bitmeyecek, tüm bu olan biteni hemodinami ile ilişkilendireceğiz. Hemodinamiyi de etkileyen diğer faktörlerden anestezi derinliğini ve intravasküler volüm tedavilerini konuşacağız. O h a l d e h a z ı r s a k b a ş l a y a l ı m Yo lc u lu ğ u n Başlangıc ın d a n B u Ya n a Nere d ey iz? Hastaya indüksiyon evresinde anestezik madde, narkotik analjezik ve nöromuskuler bloker uygulandı. Tüm sistemlerde multipl bir etkilenme söz konusu oldu. En başta solunumsal ve dolaşımsal değişimler dikkat çekiciydi. Uygun hava yolu açıklığı sağlandı. Artık cerrahi ekibe izin verilebilecek evreye gelindi ve anestezinin devamı için gerekli önlemler alındı. (Alınacak!) 66

67 Kokpit Size Karmaşık Gelebilir Ama temel kavramla rı bilirse ni z asla Lütfen şunu asla aklınızdan çıkarmayınız! Bir anestezi teknikeri, insan fizyolojisine ve gerekli kısımlardaki insan anatomisine hakim olmalıdır. Özellikle de solunum ve dolaşım sistemi başta olmak üzere ilaveten boşaltım sistemine adapte olmalıdır. Solunum, dolaşım ve boşaltımla ilgili bilgilerinizi lütfen güncelleyiniz. Meslek yaşamınız boyunca da güncel tutmaya devam ediniz! Solunum sistemi ne yapar? Dokulara oksijen sunumu yapar. Karbondioksiti uzaklaştırır. Temel işlevler: Pulmoner ventilasyon Akciğerlerde gerçekleşen solunumdur. Havanın alveoller içine giriş ve çıkışını inceler. Oksijen ve karbondioksitin kan ve alveoller arasında yayılımı (Difüzyonu) Oksijen ve karbondioksitin dokulara getirilmesi ve dokulardan taşınması. Solunumun düzenlenmesi. Fiziksel Olarak Solunum İnspirasyon: Soluk alma işlevidir. Ekspirasyon: Soluk verme işlemidir. 1 : Supin pozisyonda inspirasyon aktif bir işken, ekspirasyon pasif olarak gerçekleşir. Fakat ayaktayken ya da efor mevcutken, ekspirasyon da aktif hale gelir. 2: 2 adet kendi plevrası tarafından çevrilmiş akciğer mevcuttur. (Plevra: Akciğerleri saran zar.) Göğsün apeksi (Tepe kısmı) darken, tabanı daha geniş olup diyafragma tarafından oluşturulmuştur. Diyafragma, temel solunum kasıdır. Kasıldığında (Kontraksiyonunda) toraks kavitesi tabanı cm aşağı iner. Bu da alanın artmasına ve akciğerlerin genişlemesine yardımcı olur. Göğüs hacmi değişiminin % 75 inden bu mekanizma sorumludur. 3: %25 lik kısmı ise yardımcı solunum kasları oluşturur. Yardımcı solunum kasları kostalara etkilidir. (Kostalar = Kaburgalar) Son 2 tanesi haricinde, tüm kostalar arkada bir vertebra ve önde sternuma bağlanır. Aşağı doğru açı oluşturur. İşte kostaların bu aşağı yukarı hareketi, göğüs duvarını genişletir. 67

68 Yorumlayalım Zorlu solunum sırasında elastik yapıların daralması hızlı soluk verme için yeterli olmaz. Karın kaslarının kasılması karın içi basıncını arttırarak diyafragmayı yukarı itmesini ve soluk vermenin güçlenmesini sağlar. Daha önceki derslerimizde Hasta abdominal soluyorsa ifadesini kullanmıştık. Yani solunum işlevinde aktif olarak karın hareketlerini görmek fizyolojik değildir. Burada bir solunum güçlüğünden bahsetmek gerekir. Solunum güçlüğünü farkettiğimizde, anestezi yönetiminde en önemli konu sorunu bulup tedavi etmektir. Yeterince solunum faaliyetini gerçekleştirememe sebebi ne olabilir? Narkotik analjezikler, nöromuskuler bloğun ortadan yeterince kalkmamış olması, üst havayolu reflekslerinin yeterince yerine gelmemiş olması, mevcut bir laringeal spazm, mevcut bir bronşial spazm? Bunları özellikle ekstübasyonu takip eden komplikasyonları konuşurken detaylandıracak, tedavi edeceğiz. Önemli Temel Kavramlar Akciğer kompliansı Sürfaktan Akciğer kollapsı Ölü boşluk / Fizyolojik ölü boşluk Alveoler ventilasyon Ventilasyon-Perfüzyon oranı Şant kavramı Ne biçim kavramlar! B u k a v r a m l a r t a m a m l a n d ı ğ ı n d a, s o l u n u m l a i l g i l i a n l a m a y a c a ğ ı n ı z m e k a n i z m a, k o m p l i k a s y o n, t e d a v i, y a k l a ş ı m v b. k a l m a y a c a k. Akciğer Mekanikleri-1 Akciğerler ve göğüs kafesi elastik özelliklere sahiptir. Göğüs dışa doğru genişleme eğilimindeyken, akciğerler büzüşmeye meyillidir. Biz buna dersimizin devam eden saatlerinde Akciğerlerin kollabe olması diyeceğiz. Akciğerlerin kollabe olması demek, sönmesi demektir. Atmosfer basıncına maruz kalan göğüs genişler. Ancak atmosfer basıncına maruz kalan akciğer söner. (Bunu açık pnömotoraks gibi düşününüz.) Ventilasyonu Neler Etkiliyor? Dokuların Elastik Direnci: Bir balon düşününüz. Bu balonu şişirmezseniz, içeriden bir kuvvet etki etmezse söner. Akciğerler de içlerinde havayı trakea yoluyla boşaltma eğiliminde hareket ederler. Elastik yapıdadırlar. Yüzeyel Gerilim Güçleri: Bir alveol ne kadar büyükse, kollabe olması o kadar zorlaşır. Ne kadar küçükse, kollabe olmaya o kadar eğilimlidir. (Kollabe olmak = Sönmek) Sürfaktan, küçük alveollerde daha yoğun bulunur. Gaz Akımına Karşı Havayolu Direnci (Sonraki slaytta açıklandı.) Yüzey gerilimi arttığında, akciğerlerin kollabe olma eğilimi artar. Pulmoner sürfaktan ise alveoler yüzey gerilimini azaltır. Mini Bilgi: Gebeliğin 24. haftasından itibaren sürfaktan üretimi başlar, 34. haftadan sonra etkisi görülür. Bu haftadan önce doğan yenidoğanlarda, solunum sıkıntıları olmasının nedeni (ARDS=Akut respiratuar distres sendromu) yetersiz sürfaktandır. Yenidoğana bu nedenle sürfaktan tedavisi uygulanır. 68

69 Havayolu Direnci A k c i ğ e r l e r d e k i g a z a k ı m ı n d a i k i ç e ş i t a k ı m k a r ş ı m ı z a ç ı k m a k t a d ı r : Laminer Akım Türbülan Akım Laminer akımda düşük bir akım hızından ve belli bir düzenden bahsedebiliriz. Türbülan akımda akım daha şiddetlidir ve düzensiz bir yol izler. Bir uçağın türbülansa girdiğinde yaşadığı dengesizliği aklınıza getiriniz. Havayolu direncine iyi bir örnek entübasyon tüpünün çapını yarılamaktır. Bu durumda direnç artar, akım azalır. Havayolu çapını azaltan her durum, ki bu bir tıkanıklık (Obstrüksiyon) da olabilir; direncin artmasına neden olur. Akciğer Mekanikleri-2 Komplians: Akciğerlerin kompliansı dediğimiz zaman, akciğerlerin esnekliğinden bahsediyoruz demektir. Alveoler yüzey geriliminin azalması, akciğerlerin kompliansını arttırır. A n e s t e z i p r a t i ğ i n d e k o m p l i a n s l a i l g i l i n e l e r b i l e l i m? Normal şartlarda statik komplians 200 ml/cmh2o dur. Hem akciğer hacminin normalin altına inmesi, hem hacmin normalin üstüne çıkması kompliansı azaltır. Sürfaktan eksikliği kompliansı azaltır ve alveollerin kapanmasına neden olur. Azaltan durumlar Akciğer ödemi, pulmoner fibroz, obezite, supin pozisyon, asit varlığı, entübasyon, konjestif kalp yetmezliği, atelektazi, konsolidasyon, tansiyon pnömotoraks, plevral efüzyon, abdominal distansiyon, torasik deformite Arttıran durumlar İleri yaş, amfizem Fonksiyonel Rezidüel Kapasite: Bir normal ekspirasyon sonundaki akciğer hacmi olarak tanımlanır. İndüksiyonu takiben FRC azalır. Bu azalışı supine pozisyon da destekler. Akciğer Volümleri 1. Tidal volüm (VT) Her inspirasyonla alınıp, ekspirasyonla verilen hava hacmi, miktarı Birimi ml dir. Ortalama 6-8 ml/kg olarak hesaplanır. Erişkinde ortalama 500 ml dir. 2. İnspiratuar Yedek Volüm (IRV) Tidal volümün üzerinde inspire edilebilen maksimum volümdür. Erişkinde ortalama 3100 ml dir. 3. Ekspiratuar Yedek Volüm (ERV) Normal bir ekspirasyondan sonra ekspire edilebilen maksimum volümdür. Erişkinde ortalama 1200 ml dir. 4. Rezidüel Volüm (RV) Maksimum bir ekspirasyon sonrasında akciğerde kalan hava miktarıdır. Erişkinde ortalama 1200 ml dir. Rezidüel volüme, atılamayan hava hacmi de diyebiliriz. 69

70 Akciğer Kapasiteleri İnspirasyon Kapasitesi: Bir kişi normal soluyabildiğini ve üzerine maksimum soluyabildiğini alabilir, bu sayede kapasitesi ortaya çıkar. Yani tidal volüm ile inspiratuar yedek volümü toplamak gerekir. Erişkinde ortalama 3600 ml dir. Vital Kapasite: Maksimum inspirasyon sonrası dışarı atılabilen maksimum gaz hacmidir. Normal değeri yaklaşık ml/kg dır. Vücut özelliklerine ilaveten solunum kaslarının gücüne ve göğüs-akciğer kompliansına da bağlıdır. Vital Kapasite = İnspirasyon Kapasitesi + ERV Fonksiyonel Rezidüel Kapasite: Normal bir ekspirasyon sonrasında akciğerlerde kalan hava miktarıdır. Normal değeri erişkinde ortalama 2400 ml dir. FRC = RV + IRV (Rezidüel volüm + İnspiratuar Yedek Volüm) Total Akciğer Kapasitesi: Maksimum bir inspirasyondan sonra akciğerde varolan havanın hacmidir. Normal değeri erişkinde ortalama 6000 ml dir. TLC = FRC + IC = VT + IRV + RV Şimdi gözlerinizi dört açınız! FRC İle İlişkili Faktörler FRC, vücut ağırlığı ile doğru orantılıdır. Ancak obezitede kompliansın da azalmasına bağlı olarak FRC azalır. Kadınlardaki FRC, erkeklere oranla % 10 daha düşüktür. Ayrıca gebelikte FRC azalır. İlerleyen yaş ile birlikte az miktarda artar. Diyafram paralizisi, FRC yi azaltır. FRC, hasta ayakta durur pozisyondayken maksimumdur. Açı azaldıkça, FRC de azalmaya başlar. Boy ile FRC doğru orantılıdır. Her cm, ortalama ml arttırır. Akciğer hastalıklarında (Özellikle restriktif akciğer hastalıklarında) FRC azalır. FRC ile k a p a n m a k a p a s i t e s i a r a s ı n d a k i i l i ş k i ç o k ö n e m l i d i r! 70

71 Kapanma Kapasitesi Kapanma Kapasitesi FRC İlişkisi Kapanma kapasitesi; çevre dokunun desteğinden yoksun, açıklığı akciğer hacmi ile direk ilişkili olan bağımlı akciğer bölgelerindeki alveollerin ekspiryum sonunda kapanmaya başladıkları kritik hacimdir. Azalmakta olan akciğer hacmiyle FRC, kapanma kapasitesine yaklaşır. Eşitlenmeyle birlikte de kapanma başlar. Buradaki duruma İ n t r a p u l m o n e r Ş a n t denir. İntrapulmoner şant ile birlikte alveoller perfüze olmaya başlarlar ancak ventile olamazlar. Oksijenize olmayan kanla da hipoksemi artmış olur. D i p N o t : Kapanma kapasitesi yaşla yükselir. Ventilasyon-Perfüzyon İlişkisi Bu kısımda ventilasyonu, perfüzyonu, ventilasyon-perfüzyon oranını ve ölü boşluk kavramlarını açıklayacağız. Ventilasyon = V = Dakika Ventilasyonu = Tidal Volüm x Frekans (Dakikadaki Solunum Sayısı) İnspire edilen gaz karışımının hepsi alveollere ulaşmaz. Bir kısmı havayollarında kalır. Alveoler gazla yer değiştirmemiş olarak atılır. Alveoler gaz değişimine katılmayan hacim ölü boşluğu oluşturur. Bunu V D ile simgeleriz. O halde alveoler ventilasyon yani V A, 1 dakika içerisinde gerçekten de gaz değişime katılan hacmi vermelidir. Sonuç olarak= V A = Solunum Sayısı x (V T -V D ) 71

72 Ventilasyon-Perfüzyon Oranı Ventilasyon-perfüzyon oranını V A /Q şeklinde belirteceğiz. Burada incelenen konu şudur: Akciğerlerin belli bölgeleri iyi ventile edilir. Ancak bu bölgelerde hemen hemen hiç kan akımı yoktur. Yani perfüzyon bozulmuştur. Bazı bölgelerde kanlanma=perfüzyon mükemmeldir. Ancak ventilasyon yoktur. İşte ventilasyon/perfüzyon oranı, bu dağılımın normalliğini-anormalliğini inceler. Ventile olan yerde perfüzyon da normalse, V A /Q oranı normaldir denir. Bu oran normal şartlar altında 1 olmalıdır. 1 olduğunda gaz değişimi optimal olarak gerçekleşir. O halde; bu değer sıfırsa bölgede alveoler ventilasyon yoktur, bu değer sonsuzsa bölgede kan akımı yoktur, bu değer normalse ventilasyon da perfüzyon da normal sınırlarda mevcuttur. Ölü Boşluk Ölü boşluk 2 ye ayrılır: 1. Anatomik ölü boşluk Solunumsal olmayan yollardaki gazlar. (Yaklaşık 150 ml) 2. Alveoler ölü boşluk Perfüze olmayan yollardaki gazlar. F i z y o l o j i k ö l ü b o ş l u k = A n a t o m i k ÖB + A l v e o l e r ÖB VA/Q normalin altındaysa Fizyolojik şant oluşur. VA/Q normalin üstündeyse Fizyolojik ölü boşluk oluşur. Akciğer Bölgesi Ventilasyon Perfüzyon VA/Q Bölgesel Alveoler Oksijen Basıncı Bölgesel Alveoler Karbondioksit Basıncı Üst Yüksek Az En Yüksek Alt Az Yüksek En Düşük En Yüksek En Düşük En Düşük En Yüksek Ventilatörün Ayarlanması Tidal Volüm: 1 solunumda verilecek havanın hacmidir. (6-8 ml/kg) PEEP uygulanmayacaksa, tidal volümü arttırmak azalan FRC nin kompansasyonu için yararlı olabilir. Frekans: Dakikadaki solunum sayısıdır. Diğer bir ifadeyle, tidal volümün 1 dakika süresince kaç kez uygulanacağıdır. Erişkinde ortalama 12 olarak ayarlanır ve end-tidal karbondioksit ile ilişkili olarak değiştirilebilir. Dakika Volümü: 1 dakikada toplam verilen hava hacmidir. Diğer bir ifadeyle, tidal volüm ile frekansın çarpımıdır. I:E İnspirasyon:Ekspirasyon oranıdır. PEEP: İngilizce açılımı Positive End Expiratory Pressure olan terim ekspiryum sonu pozitif basıncını ifade eder. Yaş Solunum Sayısı/dk Yenidoğan Ay Yaş Yaş Yaş Yaş

73 End-Tidal Karbondioksit Solunum sistemi monitorizasyonu konusunda end-tidal karbondioksit konusunu detaylarıyla incelemiştik. Lütfen bu bilgilerinizi yeniden gözden geçiriniz. Ventilatörle ilgili belirtmemiz gereken kısım ile ETCO 2 nin tidal volüm ve frekansla olan ilişkisidir. Tidal volüm ve/veya frekanstaki artış ETCO 2 yi azaltır. Sonuçta oksijenasyon artmış, karbondioksitin yerini oksijen almıştır şeklinde düşünebiliriz. Tidal volüm ve/veya frekanstaki azalış ETCO 2 yi arttırır. Sonuçta oksijenasyon azalmış, karbondioksit atılamamıştır. E T C 0 2 n i n i d e a l a r a l ı ğ ı m m H g d ı r. Anestezi pratiğinde bu değer dolaylarında tutulmaya çalışılır. Ekspiryum Sonu Pozitif Basıncı Vücudun kendi oluşturduğu oto-peep ve dışardan uyguladığımız eksternal peep kavramlarını inceleyeceğiz. Ekspirasyon sonunda alveol ve bronşlardaki basınç dengelenerek sıfır olur. Eğer inspirasyonla alınan hava tam boşaltılamazsa buna Oto-Peep denir. Yeni hava akımının gelebilmesi için otopeep i yenmesi gerekir. Oto-Peep ile solunum işi artar, elastik direnç artar, diyafragma düzleşir, verimli çalışamaz, solunum mekaniği bozulur, gaz değişimi zorlaşır, toraks içi basınç artar, sağ ve sol kalbe gelen kan azalır, hipotansiyon oluşur. Mekanik ventilasyonda esas üzerinde duracağımız kısım, bizim uyguladığımız eksternal PEEP kavramıdır. Akciğerlerin sönmeye meyilli yapılar olduğunu ve genel anestezi altında da fonksiyonel rezidüel kapasitenin azaldığını biliyoruz. Fonksiyonel rezidüel kapasite aynı zamanda bir oksijen rezervini temsil eder. Yani azaldığı zaman, oksijen depoları açısından da fakirlik durumu oluşur. Burada alveollerin kapanmasını engelleyen, açık alveolleri daha da çok açan, gaz değişimini düzelten, atelektaziyi önleyen basınca PEEP diyoruz. PEEP in en temel noktası, genel anestezide azalan FRC nin kompanse edilmesi ve atelektazinin önlenmesidir. Barotravma PEEP ile oluşan basınç, akciğer volümünü arttırır. Düşünün ki basınç arttıkça volüm artışını sağlayamamaya başladı. Burada bahsi geçen bir üst limit mevcuttur. İşte tam bu limitte barotravma riski vardır. 73

74 Yüksek PEEP in Etkileri Aşırı PEEP, alveollerin gerilmesine yol açar. Bu da ölü boşluk solunumunu arttırır ve akciğer kompliansını azaltır. Sonuç olarak solunum işi belirgin düzeyde artar. Ayrıca diğer sistemler açısından; İntratorasik basıncı arttırır. Kalp debisini azaltır. Renal kan akımını azaltır. Hepatik kan akımını azaltır. İdrar debisini azaltır. Ventilasyon Modları Ya l n ı zc a en s ı k k a r ş ı m ı z a ç ı k a c a k i k i m o d d a n b a h s e d e c e ğ i z : V C V = Volume Controlled Ventilation = Volüm kontrollü ventilasyon. Anestezi pratiğinde büyük oranda kullandığımız moddur. Belli bir inspirasyon hacmine ulaşınca inspirasyonu durdurur. Takiben ekspirasyon başlar. P C V = Pressure Controlled Ventilation = Basınç kontrollü ventilasyon. Havayolu basıncı belli bir düzeye gelince ekspirasyona döner. Tek Slaytta Tüm Ventilatör Değerleri VT: Tidal volüm = Hastaya her bir solukta verilen hava hacmidir. F: Frekans = Solunum sayısı = Hastaya 1 dakika boyunca kaç kez nefes aldıracağımızdır. MV: Dakika Volümü = Hastaya 1 dakika süresince uygulanan toplam hava hacmidir. Tidal volüm ve frekans çarpımıdır. PEEP = Ekspiryum sonu pozitif basıncıdır. Pmax = Maksimum uygulanabilecek basınç değeridir. Ppeak = İnspirasyonda kaydedilen en yüksek basınçtır. Pik ya da tepe basıncı da denir. Pplato = Plato basıncı soluk havasının hastaya verilmesinden hemen sonra ve ekshalasyon başlamadan önce ölçülen basınçtır. 74

75 Pozisyon & Kardiyopulmoner Etkilenim Bir hastaya pozisyon verilmeden evvel hemodinamik anlamda stabil olduğundan emin olmak gerekir. Ani ve hızlı pozisyon değişimleri, ciddi hemodinamik dalgalanmalara ve dramatik sonuçlara yol açabilir. Hipotansiyon, doku perfüzyonunu bozacaktır. Pozitif basınçlı ventilasyon sonucunda intratorasik basıncın arttığını, venöz dönüşün azaldığını söylemiştik. Burada verilen pozisyonla birlikte durum daha da ağırlaşabilir. Anestezinin pek çok mekanizmayı baskılaması ve normal kompansatuar mekanizmaları deprese etmesi durumu ağırlaştırır. Ö z e l l i k l e! D i y a f r a m, g ö ğ ü s d u v a r ı v e y a k a r ı n h a r e k e t i n i k ı s ı t l a y a n h e r h a n g i b i r p o z i s y o n d a ; a t e l e k t a z i, i n t r a p u l m o n e r ş a n t a r t ı ş ı ve g a z d e ğ i ş i m i n d e b o z u l m a g i b i s o n u ç l a r m e y d a n a g e l e b i l e c e ğ i n i a k l ı n ı z d a n ç ı k a r m a y ı n ı z. Anestezinin ve pozisyonların etkilerinin birarada olduğu sunumu bir sonraki dersimizde daha detaylı inceleyeceğiz! Perioperatif Sıvı Tedavisi ve Ölçüsü Anestezinin sistemler üzerinde oluşturduğu etkiler, birlikte devam eden ek sorunlarla da birleştiğinde; dramatik sonuçlar doğabilir. Bu ek sorunlardan en önemlisi de yeterli sıvı replasmanı yapılmamasıdır. Ameliyat olan hastalar, tarafımızdan saatler öncesinde aç ve susuz bırakılır. Bu oruç hali ek bir kayıp dönemi demektir. Bunun yanında elbette cerrahiye bağlı kanamalar ve diğer yollarla olan kayıplar da karşılanmalıdır. Bu kısımda bu kayıpları karşılama noktasındaki temel kavramlara hakim olacağız. Bu konunun bir adım ilerisini, sıvıların içeriklerini de detaylandırarak ve vücuttaki sıvı-elektrolit mekanizmasını inceleyerek Anestezi Uygulama II dersimizde Sıvı- Elektrolit Dengesi konusunda konuşacağız. 75

76 Vücut Sıvısı Sıvı-elektrolit dengesini incelerken detaylandıracağımız üzere vücut sıvısı 2 kısımdan oluşmaktadır: Vücut ağırlığının % 60 ı sudur. Hücre içi (İntrasellüler) - %40 Hücre dışı (Ekstrasellüler) - %20 Hücrelerarası (İnterstisyel) Damar içi (İntravasküler) Boşluk sıvısı (Transsellüler) Sıvı Tedavisinde Kullanılan Solüsyonlar 1. Kristalloid solüsyonlar 2. Kolloid solüsyonlar Kristalloid Solüsyonlar Kristalloid solüsyonlar düşük molekül ağırlıklı iyonlardan oluşan solüsyonlardır. Bu solüsyonların bir kısmı glukoz içerir, bir kısmı ise glukoz içermeyip su içerirler. Kristalloid solüsyonların yalnızca 1/3-1/4 lük kısmı intravasküler alanda (Damar yatağında) kalır. Bu nedenle kanamanın en az 3 katı oranda verilmeleri gerekir. Bu solüsyonları hipotonik, izotonik ve hipertonik olmak üzere üç grupta sınıflandırabiliriz. İzotonik solüsyonların elektrolit içerikleri ekstraselüler sıvı içeriğine benzer. Hipertonik solüsyonlar yüksek sodyum içeriğine sahiptir. (154 meq/l üzerinde) Hipotonik olan dekstrozlu solüsyonlar ise sadece glukoz ya da yanısıra farklı konsantrasyonlarda elektrolitler içerirler. 76

77 Önemli Kurallar! Kristalloid solüsyonlar, replasman tedavisinin başlangıç solüsyonlarıdır. İlk olarak kayıplar kristalloid solüsyonlarla yerine konmaya çalışılır. Bunu kolloid solüsyonlar ve kan ürünleri takip eder. Operatif replasmanda izotonik (Dengeli) solüsyonlar tercih edilir. Bunlar normal salin %0.9 NaCl, Ringer Laktat ve İsolyte tır. Plazma içeriğine en benzer olan ve ideal kabul edilen kristalloid solüsyün Laktatlı Ringer dir. Hastada ciddi sodyum eksikliği (Hiponatremi) olduğunda hipertonik solüsyonlar tercih edilir. (Mekanizması ve sonuçları ilerleyen derslerimizde ) Hipotonik (Dekstrozlu) solüsyonlar, sıvı replasmanı için kullanıma uygun değildir! Çünkü sodyum içermezler. Kolloid Solüsyonlar Bunlar yüksek molekül ağırlığına sahip solüsyonlardır. Damar yatağında uzun süre (Yaklaşık 6 saat) kalırlar. İntravasküler alanda kalmaları nedeniyle dolaşan volümü genişletme özelliğine sahiptirler. Kolloid solüsyonlar, kristalloid solüsyonların aksine kayıp miktarınca verilmelidirler. Kolloid solüsyonların anafilaksi riski olduğu unutulmamalıdır. Kolloid solüsyonlar kanama faktörlerini dilüe edebilirler ve hemostatik mekanizmaları bozabilirler. Kanın viskozitesini azaltırlar, kan akım mekaniğini iyi yönde etkilerler. Dekstranlar ve jelatin, plazma viskozitesini ve eritrosit agregasyonunu azaltma eğilimindedir. Dekstranlar, trombosit fonksiyonlarını bozarlar. Jelatinler, hemostaz üzerine en az etkiye sahiptirler. Ne Zaman Kolloidler? Ciddi intravasküler kayıplar olduğunda, kan ürünleri temin edilene kadar zaman kazandırırlar. Bu dönemde kristalloidlerle birlikte uygulanırlar. Ciddi albumin eksikliği (Hipoalbuminemi) ve yanık gibi nedenlerden dolayı protein kaybı olan hastalarda uygulanırlar. Vücut sıvı yükü fazla olan veya gastrointestinal operasyon geçirmiş hastalarda da ödem riskini azaltmak amacıyla volüm genişletici olarak kullanılırlar. Not: Kolloidler yapay ve doğal olmak üzere iki sınıfta incelenirler. Doğal olanlar; insan albumini, taze donmuş plazma vb. Yapay olanlar ise dekstranlar, jelatin vb. 77

78 Özetle; Kristalloid solüsyonlar; daha ucuzdur, daha ulaşılır sıvılardır, idrar akımını desteklerler, üçüncü boşluk kayıplarını düzenlerler, ekstrasellüler sıvı replasmanı için kullanılırlar ve ideal başlangıç solüsyonlarıdır. Bunların plazma proteinlerini dilüe ettiğini, kapiller osmotik basıncı azalttığını, periferik ödeme neden olduklarını, kısa etki süreli olduklarını ve pulmoner ödem riski taşıdıklarını unutmamak gerekir. Kolloid solüsyonlar; plazma volümünde artışı sağlarlar, resusitasyon için daha az volüm gerektirirler, periferik ödem riski daha azdır, intravasküler alanda daha uzun süre kalırlar, daha hızlı resusitasyon sağlarlar, damar geçirgenliğinin bozulduğu durumlarda damar içinde daha uzun süre kalırlar. Ancak pahalıdırlar, koagülasyonu bozabilirler (Özellikle dekstranlar, HES ler), anafilaktik reaksiyonlar nedeni olabilirler (Özellikle dekstranlar), serum kalsiyum düzeyini azaltabilirler, böbrek yetmezliğine neden olabilirler (Özellikle dekstranlar), osmotik diüreze neden olabilirler, immün cevabı bozabilirler. Ödev: Staj yaptığınız klinikteki tüm sıvıların isimlerini ve türlerini yazınız. Bu sıvıların içeriklerine dair incelemede bulunarak (Ne tip elektrolitler içeriyorlar, birbirlerinden ayrım noktaları nelerdir vb.) minik bir sunum hazırlayınız. Sıvı Volüm Organizasyonu Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak cevaplandırılması gereken bazı sorular mevcuttur: 1. Hastanın açlık süresi ne kadardır? 2. Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır? 3. Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı nedir? 4. Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda uygulanmalıdır? 5. Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir? Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması, yapılacak sıvı tedavisinin haritasını oluşturmaktadır. 78

79 Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke 1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır. Açlık dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak değerlendirilir. 2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli kan değerleri rol almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit ) 3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek kristalloidlerdir. Ne Kadar Sıvı? Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla gerçekleştirilir. Aşamaların sonunda tüm veriler toplanır ve bir sonuç elde edilir. a) Bazal sıvı gereksiniminin hesaplanması b) Açlıktan oluşan açığın belirlenmesi c) Cerrahi yüzeye bağlı açığın belirlenmesi d) Cerrahi kan kaybının belirlenmesi e) Diğer kayıpların belirlenmesi Bazal Sıvı Gereksiniminin Hesaplanması Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da kuralı uygulanır. İlk 10 kg için; 4 ml/st İkinci 10 kg için; 2 ml/st Geriye kalan her kg için; 1 ml/st Örnek olarak 70 kg bir hasta için; (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur. Veya ; = 110 ml/st 79

80 Açlıktan Oluşan Açığın Belirlenmesi Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼ lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir. Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık, 1.Saat = 880/2 = 440 ml 2.Saat= 880/4= 220 ml 3.Saat= 880/4= 220 ml olmak üzere hastaya replase edilir. Cerrahi Yüzeye Bağlı Açığın Belirlenmesi Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg, orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg, büyük cerrahilerde meydana gelen kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir. Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb. Orta düzey: Kolesistektomi vb. Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb. Cerrahi Kan Kaybı Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten geçmektedir. Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir: 1. Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma sıvıları mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır. 2. Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık 5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres ml e varan kan tutabilmektedir. 80

81 Diğer Kayıpları n Belirlenmesi ve Sonuç Ter İdrar vb. Örnek Vaka Sunumu 8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın; Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır. Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) + Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi kayıplar hariç.) Ne Zaman Kan Transfüzyonu? Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan itibaren zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için ortalama olarak hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu tolerans düzeyi, sistemik durumlar açısından da değişebilmektedir. Bugün en garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır. Hematokrit değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %36-48 aralığında normal kabul edilmektedir. Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30 a kadar indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak kökenli hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır. 81

82 Ortalama Kan Hacmi Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın maksimum hangi düzeyde kan kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan volümü tablosunu hatırlamakta yarar var: Vaka 60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım. 1. İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml dir ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit hacmi 3900X %38 = 1482 ml dir. 3. Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine müsaade edebiliriz. 4. O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, = 312 ml dir. 5. Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır. 6. Sonuç olarak ; 60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir. Sıvı Tedavisi nden Olumlu Sonuç Alınıyor mu? 1. Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu? Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması gerekir. 2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu? Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak gerekir. 3. Santral venöz basınç 4-8 mmhg arasında mı? Bu aralığın sağlanması gerekir. 4. Hastada hipoksik bulgular mevcut mu? Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak sağlanıyor olmalıdır. 82

83 Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI-Anestezi Kı z mayı n Ama İ da me H enüz B i t medi Bir diğer dersimizde; Tüm pozisyonları, bunların sistemik etkilerini ve anestezi yönetimine kattıklarını, İdame esnasında meydana gelen spazmodik durumları (İntraoperatif bronkospazm), Havayolu basıncında meydana gelen artışların spazm dışı nedenlerini, İdamede uygulanan gaz ve ilaçların, hemodinami ile olan ilişkilerini İncelemeye gayret edeceğiz. İncelemeyi takiben 3. evre olan ayılma safhasına geçiş yapacağız. LÜTFEN DERS NOTLARINIZA VE KENDİ TUT TUĞUNUZ E K S T R A B İ L G İ L E R İ Ç E R E N N O T L A R I N I Z A H A F TA L I K Ç A L I Ş M AYA Ö Z E N G Ö S T E R İ N İ Z! V A L L A H İ S I N AV D A TÖKEZLER, SOSYETEYE REZİL OLURSUNUZ Haftayı Bir Sözümle Bitirelim Bilgide sınır yoktur; Ne kadar öğrenirseniz öğrenin, geriye kalanlar her zaman bildiklerinizden daha fazlası olacaktır. #A.E.A. Ders 8 Anestezi İdamesi-2 Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI 83

84 Geçen dersimi zde demişti k ki Bir diğer dersimizde; Tüm pozisyonları, bunların sistemik etkilerini ve anestezi yönetimine kattıklarını, İdame esnasında meydana gelen spazmodik durumları (İntraoperatif bronkospazm), Havayolu basıncında meydana gelen artışların spazm dışı nedenlerini, İdamede uygulanan gaz ve ilaçların, hemodinami ile olan ilişkilerini İncelemeye gayret edeceğiz. İncelemeyi takiben 3. evre olan ayılma safhasına geçiş yapacağız. O zaman başlayalım Uçuşumuzun 2. bacağında minik bir tekrar Uçuşumuzun 2. aktarmasına geçmeden önce geçen hafta neler konuştuğumuza bir göz gezdirmeye ne dersiniz? Pozisyon & Kardiyopulmoner Etkilenim Bir hastaya pozisyon verilmeden evvel hemodinamik anlamda stabil olduğundan emin olmak gerekir. Ani ve hızlı pozisyon değişimleri, ciddi hemodinamik dalgalanmalara ve dramatik sonuçlara yol açabilir. Hipotansiyon, doku perfüzyonunu bozacaktır. Pozitif basınçlı ventilasyon sonucunda intratorasik basıncın arttığını, venöz dönüşün azaldığını söylemiştik. Burada verilen pozisyonla birlikte durum daha da ağırlaşabilir. Anestezinin pek çok mekanizmayı baskılaması ve normal kompansatuar mekanizmaları deprese etmesi durumu ağırlaştırır. Ö ze l l i k l e! D i y a f ra m, g ö ğ ü s d u v a r ı v e y a k a r ı n h a re k e t i n i k ı s ı t l a y a n h e r h a n g i b i r p o z i s y o n d a ; a t e l e k t a z i, i n t r a p u l m o n e r ş a n t a r t ı ş ı ve g a z d e ğ i ş i m i n d e b o z u l m a g i b i s o n u ç l a r m e y d a n a g e l e b i l e c e ğ i n i a k l ı n ı zd a n ç ı k a r m a y ı n ı z. 84

85 Supine (Sırtüstü) Pozisyon Anestezi indüksiyonunda hastalar ilk etapta supine pozisyonda anestetize edilirler. Bu pozisyonda hemodinamik değişiklikler minimaldir. Bunun sebebi, kalp ile vücudun aynı hizada bulunmasıdır. Dolaşıma direk bir pozisyonel etki söz konusu değildir. Supine pozisyonun dolaşımsal ve solunumsal etkilerini arttıracak iki şeklinden bahsedebiliriz: 1. Trendelenburg pozisyonu 2. Ters trendelenburg pozisyonu Ne Zaman Trendelenburg? Hipotansiyon durumlarında Venöz dönüşü arttırmak için! Abdominal ve laparoskopik cerrahide Görüş alanını arttırmak ve görüşü kolay hale getirmek için! Santral venöz kateterizasyonda İşlemi kolay hale getirmek (Dolumu arttırıp damarın dilatasyonunu sağlayarak) ve hava embolisini önlemek için! Trendelenburg Pozisyonu Trendelenburg pozisyonunda hasta baş aşağı konumdadır. Vücut düzdür. O halde bu pozisyona dair yorumlar yaparsak; Hastanın başı kalp seviyesinin altındadır. Dolayısıyla kan akımı bu yöne doğru olacaktır. (Baş yönünde ) Hipotansiyon (Tansiyon düşüklüğü, kan basıncının azalması) esnasında trendelenburg pozisyonu verilirse, serebral kan akımı artacak ve beyin perfüzyonu korunabilecektir. Venöz dönüşün kolaylaşması, hipotansif bir kriz anında hemodinamik anlamda olumlu olacaktır. Bu durum haricinde, bu kan akımının olumsuz etkileri de olabilir. Kafa içi basıncı artışının olduğu bir hastada ya da kafa içi basıncı artışı istenmeyen bir durumda; bu pozisyon durumu provoke edecektir. Yani bu pozisyonda kafa içi basıncı artar! (Çünkü kan beyne doğru yönleniyor, dolayısıyla da serebral kan akımı artışıyla karakterize kafa içi basıncı artıyor.) Benzer mantıkla intraoküler (Göz içi) basıncın arttığını da söyleyebiliriz. Santral venöz basınç da bu pozisyon da artacaktır. Bu pozisyonda kalış süresi uzadığı takdirde yüzde, dilde, larinkte ödem olabilir. Bu durum da üst solunum yolunda obstrüksiyonlara (tıkanıklıklara) neden olabilir. Solunumsal anlamda incelediğimizde, pozisyonun fiziksel etkisiyle abdominal organların diyaframa doğru bası yaptığı görülecektir. Bu bası fonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltır. Çünkü fiziksel anlamda bir alan kısıtlaması mevcuttur. Haliyle depolar için yeterli hacim kalmayacaktır. Eğer FRC azalıyorsa, bu durum kompliansı da etkiler. Pozisyon gereği, akciğer kompliansı da azalacaktır. Totalde bakıldığında solunum işi zorlaşmıştır. 85

86 Yeni Duyduğumuz Parametrelerle Trendelenburg Pozisyonu Trendelenburg pozisyonunda; 1. Fonksiyonel rezidüel kapasite % 20 azalır. (Supine ve litotomi ile kıyaslarsak en büyük düşüş bu pozisyonda gerçekleşir!) 2. Vital kapasite azalır. 3. Pulmoner komplians azalır. 4. Tidal volüm azalır. 5. Dakika volümü azalır. 6. Konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. 7. Pulmoner ödem gelişebilir. 8. Havayolu obstrüksiyonu gelişebilir. Size Bir Sorum Var Gençler Trendelenburg pozisyonu verilecek bir olguda, mutlaka endotrakeal entübasyon yapma endikasyonu mevcuttur. Sorum şu: Neden olabilir? Ters Trendelenburg Pozisyonu Ne konuştuysak, tersini düşünsek uygun olur mu acaba? Ters trendelenburg pozisyonunda supine pozisyona göre fonksiyonel rezidüel kapasitede ve kompliansta artış görülür. Sonuçta intraabdominal organların basısı, pozisyon gereği azalmıştır. Dolayısıyla solunum işi ve harcanması gereken enerji de azalmıştır. Fiziksel anlamda solunum daha mümkün, alan daha müsaittir. Bu bilgilerden yola çıkarak, hipoksemiden uzaklaştığımızı da söyleyebiliriz. Parsiyel oksijen basıncında da artış görülecektir. ANCAK BİR AMA MIZ VAR AMA! Baş, kalp seviyesinin üzerindedir. Dolayısıyla serebral kan akımı azalacak, beyin perfüzyonu da bu doğrultuda azalacaktır. O halde beynin perfüzyonunu yeterince sağlayabilmek için kan basıncının uygun düzeylerde tutulması kritik önem taşır. Optimal kan basıncı mutlaka sağlanmalıdır! Pozisyon gereği venöz dönüş azalır. Kan basıncında düşme görülebilir. Mutlaka hastanın bu durumu kompanse edebilmesi için anestezi ekibinin ekstra eforu gerekir. 86

87 Ters Trendelenburg Pozisyonu Litotomi Pozisyonu Litotomi pozisyonunda fizyolojik değişimler, supine pozisyon ile benzerlik gösterir. 1. Abdominal organlar diyafragmaya doğru hareket eder. Akciğer kompliansı ve tidal volüm azalır. 2. Obezlerde, gebelerde ya da batın içi büyük tümör vb. yapıları olanlarda vena cava inferior basısının da etkisiyle kalbe venöz dönüşte çok dramatik bir düşüş olabilir. 3. Bacakların kaldırılması etkisiyle kalp debisi geçici olarak artabilir, serebral kan akımı ve kafa içi basıncı da artar. Vasküler volümün yer değiştirmesi hacim yüklenmesine neden olabilir. Ayrıca her pozisyonda olduğu gibi litotomi pozisyonunda da sinir hasarları (Örneğin bacakların asılması nedenli) olabilir. Litotomi pozisyonunda kalça çıkığına karşı özellikle dikkatli olunmalıdır. (Her iki bacak birlikte, eş zamanlı kaldırılmalı.) Ani hemodinamik etkilenimleri önleme amaçlı da yine yavaş ve kontrollü geriye dönülmelidir. Litotomi Pozisyonu 87

88 Lateral Dekübit Pozisyonu Yan pozisyonun en belirgin etkileri solunum üzerinedir. Eğer hasta uyanıksa, spontan solunum devam ettiriyorsa; etkilenim yok denecek kadar azdır. Altta kalan akciğerde ventilasyon ve perfüzyon, üsttekine oranla artar. Ancak anestezi altındaki bir hasta için durum daha farklıdır, dramatik denebilecek sonuçlara gidecek etkilenimler söz konusudur. İki akciğere solunumun dağılımı değişmiştir. Mevcut Değişim = Dependan (Altta kalan) akciğerde fonksiyonel rezidüel kapasite ve komplians azalır. Alttaki akciğerde ventilasyon azalmıştır, perfüzyon artmıştır. (Perfüzyon, pozisyon=dolaşım odaklı artmıştır.) Üstteki akciğerde (Nondependan diye de duyabilirsiniz.) ventilasyon artmıştır, perfüzyon azalmıştır. S O N U Ç : Tüm bu etkiler V/Q uyumsuzluğunu arttırır ve hipoksemiye zemin hazırlar. Lateral Pozisyon-Eklemeler Üstteki akciğerde ventilasyon çok, perfüzyon azdır. Alttaki akciğerde ventilasyon az, perfüzyon çoktur. Sonuç olarak hipoksemiye neden olabilecek bir V/Q uyumsuzluğu söz konusudur. (Özellikle solunumsal hastalıkları olanlarda.) Lateral pozisyonda baş aşağı pozisyon verilmesi, şant fraksiyonunu daha da arttırabilir. Lateral Pozisyon 88

89 Prone (Yüzüstü) Pozisyon Yüzüstü pozisyona özellikle solunum sistemi açısından bakacak olursak; f o n k s i y o n e l re z i d ü e l k a p a s i t e d e a z a l ı ş, k o m p l i a n s t a a z a l m a ve h a v a y o l u b a s ı n c ı n d a a r t ı ş dikkat çekicidir. Hava embolisi riski yüksektir! (Cerrahi alanda açık olan venlerden subatmosferik havanın negatif basınçla girmesi sonucu ) Vena cava basısına ekstra dikkat edilmelidir! Oturur (Fowler) Pozisyon Oturur pozisyonun serebral drenaj sağlaması, yüzde ve havayolunda ödeme neden olmaması, havayoluna ulaşımın kolay olması, operasyon alanında kan akımının düşük olması vb. avantajları olduğu söylenebilir. Ancak elbette olumsuz fizyolojik etkileri de mevcuttur. Oturur pozisyonda h i p o t a n s i y o n olasıdır. Özellikle hasta hipovolemikse, anestezi derinliği fazla ise bu durum daha keskin ortaya çıkar. Kardiyak anlamda stabil olmayan hastalar için bu pozisyon kontrendikedir. Alt ekstremitelerde kanın göllenmesini önleme amaçlı bacaklara elastik bandaj sarma uygulaması yapılabilir. Venöz hava embolisi, paradoksal hava embolisi vb. pek çok fatal komplikasyona yönelik tedbirli olunmalıdır. Oturur Pozisyon 89

90 Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI-Anestezi Poz i syo nl a r ı bi t i rdi k a ma ş i mdi heps i ni o rta k bi r s o nuca ba ğl aya l ı m Tüm pozisyonların solunumsal ve dolaşımsal etkileri, bunun yanında ekstra fiziksel etkileri olabileceğini unutmayınız. Pozisyon verme işleminde hastanın volüm durumundan, anestezi derinliğine kadar pek çok faktörü değerlendirmeniz gerektiğini aklınızdan çıkarmayınız. Hipovolemik bir hastada ani ve hızlı pozisyon değişiminin yaratacağı bir hipotansiyon, kardiyak arrest ile sonuçlanabilir. Bir pozisyon verdiğinizde tüm bölgeleri desteklemeniz gerektiğini, olası sinir hasarlarına yol açabileceğini unutmayınız. Yüzüstü pozisyonda burun, gözler, ağız, genital organlar vb. etkilenebilir. Her pozisyonda bu şekilde değerlendiriniz. İdamede Hava Yolu Problemleri Anestezi idamesinde hava yoluna yönelik problemlerin takibinde uyanık olmamız gereken en temel parametre kapnogram dalgaları ve verilen tidal hacmin değeridir. Eğer düzgün bir kapnogram trasesi görüyorsanız, hedeflediğiniz tidal hacme de ulaşıyorsanız; ilk aşamada endişenizi azaltabilirsiniz. Genelde havayolu basıncı artışları, hedeflenen tidal hacime ulaşılamaması vb. problemler görülebilmektedir. Mevcut bir bronş spazmı var mı? Akciğer seslerini değerlendirebilirsiniz. Balonun ekspiryumdaki doluşu geç oluyorsa, bu da spazmın belirtisi olabilir. Anestezi derinliğini arttırmak, ek kas gevşetici dozu uygulamak, bronkodilatör ajanlardan yararlanmak, pozisyonu solunumu rahatlatacak bir hale getirmeye çalışmak Sekresyonlar Endotrakeal tüpün içerisinden yollanacak bir aspirasyon sondası ile mevcut sekresyonların aspire edilmesi yararlı olabilir. Akut Gelişen Hipotansiyon Hastada ani gelişen bir hipotansiyon durumunda de ğe rl e ndi ri l m e s i ge re ke n be l l i k ri t e rl e r vardı r : derhal Anestezi derinliği ne durumda? Yüksek konsantrasyonda anestezik gaz ya da iv anestezik maruziyeti söz konusu mu? Eğer yüksek konsantrasyonda devam eden anestezik gazlar varsa, bunların konsantrasyonunu azaltınız. Kan basıncı düşüşü oldukça dramatik ise (Ortalama arter basıncı<50 mmhg gibi) geçici süre tamamen kapatabilirsiniz. Bu durumda kanın oksijenasyonunu da destekleme amaçlı %100 oksijene geçebilirsiniz. Yeterli sıvı replasmanı yapıldı mı? Dersimizde anlattığımız şekilde tahmini bir sıvı hesaplaması yaparak, yeterli replasman yapıldı mı sorusunu cevaplayabilirsiniz. Akut cerrahi kanamanın takibi Operasyon süresince cerrahi ekibin manevralarını, aktif kanama durumunu da takip etmeniz önemlidir. Ekip ile uyumlu şekilde aspiratördeki materyalin ne kadarının kan olduğunu öğrenmeli, hastanın giriş hemogram sonuçlarını değerlendirmeli, gerekli görüyorsanız hemogram ve kan gazlarını alarak bu sonuçlar doğrultusunda bir yol izlemelisiniz. Hastanın pozisyonunu değerlendiriniz. Hipotansiyona sebep olabilecek bir pozisyonsa, önlem alabilirsiniz. 90

91 Genel Öneriler Ameliyat süresince her an uyanık olmanız gerekir. Herşeyden önce her an etkin bir ventilasyonun devamından ve etkin bir damar yolunun varlığından emin olmalısınız. End tidal karbondioksit, tidal volüm, havayolu basınçları, bilateral etkin ventilasyon, oksijen saturasyonu çok önemlidir. Kontrollü hipotansiyon vb. uygulamalar yapmadan evvel hasta buna uygun mu sorusunu mutlaka kendinize sormalısınız. Unutmayın! Geriatrik hastalar, hipertansif hastalar, kardiyak öyküsü olan hastalar, özellikle iskemik kalp hastalığı olan hastalar vb. pek çok hasta grubunda kontrollü hipotansiyon sınırı yüksektir. Bu hastalarda 60 mmhg altındaki idame kan basınçları tolere edilemeyebilir. Hastanın pozisyonu konusunda öğrendiklerinizi operasyon süresince aklınızda tutunuz. Olası komplikasyon, önlemek için yapabilecekleriniz vb. pek çok konuda sürekli kendi içinizde hesap içerisinde olunuz. Cerrahi ekiple kopuk bir hasta takibi yapmayınız. Her an ameliyatın ne aşamada olduğunu, kanama durumunu, cerrahi ekibin manevralarının olası sonuçlarını hesaplayınız. Daima yeterli bir sıvı replasmanı yaptığınızdan emin olunuz. Eğer hastayı indüksiyondan değil de idameden itibaren teslim aldıysanız, mutlaka preoperatif değerlendirmesine göz gezdiriniz. Bunun yanında bu hastanın giriş kan değerleri neymiş, giriş hemodinamik tablosu nasılmış, neler yapılmış ve neler yapacağım şeklinde kendinize bir pusula oluşturunuz. İdame de Bitti Baylar, bayanlar ve sevgili çocuklar; artık iniş için alçalmaya başlıyoruz. Lütfen şimdiye kadar anlatılan herşeyi tekrar ediniz İyi inişler dilerim Bir sonraki konumuz: Anestezinin Sonlandırılması (AYILMA) D e r s 9 A n e s t e z i n i n S o n l a n d ı r ı l m a s ı Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI 91

92 İniş İçin Alçalmaya Başlıyoruz! Sevgili öğrencilerim; şimdiye kadar dersimizde anestezinin pek çok temel nüansına değinmeye çalıştık. Hayalimizdeki uçağın önce teknik kontrollerini yaptık, kalkış izni aldık, uçağımıza tam gaz verdik ve gerekli irtifaya ulaştık. Anestezinin indüksiyon ve idame evrelerindeki temel faktörleri irdeledik. Artık yavaş yavaş uygulamanın sonuna yaklaşıyoruz. Uçağın inişi = Anestezinin sonlanışı, anestezinin diğer evrelerinde olduğu gibi solunumsal ve dolaşımsal pek çok sorunla mücadele etmemizi gerektiren bir evre olacaktır. Ancak burada şunu belirtmeliyim ki, ayılma evresinde solunumsal komplikasyonların önlenmesine yönelik uygulamalar yoğundur. Bu önlemlerden detaylı şekilde bahsetmeye gayret edeceğiz. R i c a m d i k k a t l i d i n l e m e n i z ve u f a k n o t l a r a l m a n ı z Edineceğimiz bu bilgileri laboratuar dersinde de pratiğe dökme şansımız olacak. Ama öncelikle teorik kısmına hakim olmakla başlayalım. O HALDE İNİŞ İÇİN ALÇALMAYA BAŞLIYORUZ Nasıl Bir Ayılma? 1. Hemodinamik parametrelerde d r a m a t i k d a l g a l a n m a l a r a neden olmamak gerekir. Yani kalp hızının aşırı artışına, kan basıncının çok fazla yükselmesine ya da oluşabilecek parasempatik uyarılara (Kalp hızının vagal uyarıyla azalması) sebep olunmaması önemlidir. 2. Solunumsal anlamda hasta değerlendirilmeli, solunumsal komplikasyonlara yatkınlığı arttıracak faktörler ekarte edilmelidir. (Hipersalivasyon=Aşırı sekresyon, ağrı, hastanın kas gevşetici ilacı yıkamaması, tüp irritasyonu ya da yanlış zamanlı ekstübasyon vb.) 3. Postoperatif dönemin konforunu da belirleyecek olan profilaktik tedavilerin gereklilikleri gözden geçirilmeli, uygun zaman ve dozlarda gerekli ilaçlar verilmelidir. (Postoperatif ağrı, postoperatif bulantı ve kusma vb.) 4. Fiziksel faktörler gözden geçirilmeli ve uygun koşullar sağlanmalıdır. (Verilen sıvıların ya da hastanın ısıtılması vb.) Sorgulayınız! Yeterli sıvı replasmanı yapıldı mı? Sıvı replasmanı kaynaklı hemodinamik bir problem mevcut mudur? (Hipotansif, taşikardik bir hastada hipovolemi bulgusuna sahip olduğunuzu anımsayın ve durumun bundan kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirleyin.) Postoperatif ağrıya yönelik önlemler alındı mı? Yeterliliği hakkında öngörü sahibi miyiz? Postoperatif beklediğimiz ek bir komplikasyon var mı? Hastanın yandaş hastalıklarını ve özelliklerini değerlendiren bir ayılma planı hazırladık mı? (Solunumsal hastalıklarda spazm riski, atopik hastalarda bronşial spazmlar, iskemik kalp hastalığı olan hastalarda yeterli myokardial kontraksiyon ve doku perfüzyonu, hipertansif hastalarda kardiyovasküler önlemler, intrakraniyal basınç artışı olan bir hastada özel önlemler vb.) 92

93 Önlem Tedavileri, Ne Zaman? Postoperatif ağrıya yönelik önlemler alınmalıdır. Ağrı konusunu ayrı bir konu olarak Uygulama-2 müfredatında ele alacak olsak da ayılma evresini ilgilendiren postoperatif ağrıdan da yüzeysel bir şekilde bahsedilecektir. Ağrıya yönelik kullandığımız farmakolojik ajanları Anestezik Farmakoloji dersinde de söylemiştik: N o n s t e r o i d A n t i i n f l a m a t u a r l a r, P a r a s e t a m o l ve N a r k o t i k A n a l j e z i k l e r. Bunlara dair temel özelliklere yeniden değinecek olsak da mutlaka notlarınızdan detaylı şekilde göz gezdiriniz. Ağrıya Yönelik Önlemler Nonsteroid Antiinflamatuarlar = Bunlar inflamasyona ve sızlamaya bağlı ağrıyı kesen ilaçlardır. Pek çok olumlu ve olumsuz etkiye sahiptirler. Elbette tüm ilaçlar için bu durum geçerlidir. Belli durumlarda kontrendike olabilirler, yani ilacı kullanmamıza engel bir durum mevcuttur. NSAİİ kullanmaya engel teşkil eden durumlar; kanın pıhtılaşma zamanıyla ilgili sorun olan olgular, ciddi mide ülserasyonları, karaciğer ve böbrek yetmezliği tabloları, çok ileri yaş ve pediatrik hastalar denebilir. Diklofenak (Dikloron, Voltaren, Cataflam, Dolorex vb.) Tenoksikam (Oksamen-L, Tilcotil vb.) Deksketoprofen Trometamol (Arveles) Lornoksikam (Xefo) Metamizol (Novalgine) Parasetamol = Etki mekanizması NSAİİ lerden farklıdır. 24 saatte maksimum 4 gram verilebilir. Toksisitesi tehlikelidir. Narkotik Analjezikler Narkotik Analjezikler Tramadol (Contramal) Bulantı yapıcı etkisini aklınızdan çıkartmayınız. Parasetamol ile kombine şekilde verilmesi klinik pratikte yaygındır. 1 mg/kg dozda uygulanabilir. Petidin (Aldolan) Taşikardiye neden olan tek narkotik analjezik olan Dolantin de postoperatif analjezide etkindir. Böbrek yetmezliğinde ve kronik ağrılarda kullanımı önerilmemektedir. Başlangıç dozu 0.5 mg/kg dır. Klinik Tüyo: Mevcutsa Ultiva infüzyonunu olabildiğince geç dönemde sonlandırmak, hatta düşük dozda infüzyona ekstübasyon süresince izin vermek oldukça yararlı olabilir! Narkotik analjeziklerin üst havayolu reflekslerinin kontrolünde de kullanılabildiğini hatırlayınız! 93

94 Örnek Postop Analjezi Planı Laparoskopik Kolesistektomi op. sonrası; 1. Nonsteroid antiinflamatuar olarak Deksketoprofen Trometamol Arveles 50 mg IVP (İntravenöz Puşe) 2. Parasetamol Parol 1 gram Flakon İnfüzyon 3. Narkotik analjezik Dolantin 50 mg IVP (İntravenöz Puşe) Ağrıya Yönelik Diğer Önlemler Sedasyon ve rahat bir ortam sağlamak, Derin ekstübasyon yapmak ve tüp irritasyonuyla insizyon hattını zorlamamak, Isı kaybına ve titremeye izin vermemek, Cerrahi ekipten lokal anesteziye yönelik destek istemek, Anestezi uzmanı tarafından periferik sinir bloğu uygulanması vb. önlemler de postop analjezi sürecinde yararlı olabilir. Postoperatif Bulantı ve Kusma Bulantı ve kusmayı önleme noktasında; Ekstübasyon öncesinde gastrik volümün boşaltılması, Abartılı dozlarda opioid maruziyetinden kaçınılması, Anksiyetenin kontrol altına alınması, Farmakolojik ajanlar etkindir. Metoklopramid, indüksiyonu takiben Ranitidin ile birlikte önerilir. Ondansetron, operasyon bitimine dakika kala önerilir. Deksametazon un da POBK yı önlemede henüz ortaya konamamış bir mekanizması mevcuttur. 94

95 Ekstübasyon Yaklaşımları Bir ekstübasyon ya hasta derin anestezi altındayken yapılmalıdır, ya da hastanın tüm refleksleri yerine geldikten ve uyandıktan sonra yapılmalıdır. Bu iki dönemin arasında yapılan ekstübasyon işlemi, spazm ile sonuçlanacaktır. Ekstübasyonun yüzeyel ya da derin yapılması, hastadan hastaya değişim gösterir. Yüzeyel ekstübe edilmesi gereken bir hasta, derin anestezi altında ekstübe edildiğinde telafisi güç komplikasyonlar oluşabilir. TARTIŞMA: Ne zaman derin ekstübasyon, ne zaman yüzeyel ekstübasyon uygulanmalıdır? Ekstübasyonda Teknik Seçimi Aspirasyon riski mevcutsa, indüksiyonda havayolu kontrolü sağlamada güçlükle karşılaşıldıysa, hasta uyandı ancak spontan solunumu ısrarla sağlamıyorsa; iyice uyandıktan sonra ekstübe etmek daha sağlıklı bir yaklaşımdır. Üst havayolunu irrite eden bir girişim uygulandıysa, spontan solunumunu yeterli tidal hacimlerde sağlayabiliyorsa, aspirasyon riski yoksa, havayolu yönetiminin kontrolünde güçlükle karşılaşılmadıysa, pulmoner spazma yatkınlık öyküsü varsa; klinik tablonun uygunluğu halinde derin ekstübasyon düşünülebilir. Ekstübasyonda Hazır Olması Gerekenler 1. Hastayı tekrar anestetize edebilecek ve havayolunu sağlayabilecek donanım. (İndüksiyonda hazır olan herşey!) Tüp, laringoskop, stile, LMA, anestezik, kas gevşetici vb. 2. ASPİRATÖR! UYGUN BOYDA ASPİRASYON SONDALARI! 3. Isıtıcı 4. AIRWAY! 5. LIDOCAINE!* 6. Atropin, Efedrin, Perlinganit üçlüsü! 7. Prednol! 8. Aminocardol! 9. Ventolin Puff! 10. Adrenalin! 11. Petidin! 12. Ondansetron! 13. Avil / Dekort! 95

96 Yüzeyel Ekstübasyon Yaklaşımı En kitabi yaklaşımdır. Tüm gazlar kapalıdır. Atropin+Neostigmine kombinasyonu yapılacaksa, solunumsal efor beklenir. Bridion yapılacaksa, eforu beklemek gereksizdir. Hiperkarbi? Ne düzeyde? Tüm havayolu refleksleri yerine gelmiştir, hasta sözlü emirlere uymaktadır. Tüp irritasyonunu ve spazmı önlemek için Yeterli analjezi! Mümkünse Ultiva infüzyonu destekli yaklaşım! Tüp içi / IV Lidocaine! (Tüp irritasyonu, Bridion da daha belirgindir, ani ayılma görülür!) Hasta uyanmasına rağmen tüp irritasyonuna bağlı spontan solunum sağlamayabilir! Atelektazi eğilimi? Mümkünse postop analjezi amaçlı narkotikler, operasyon bitiminden yarım saat önce yapılmış olmalıdır. Anestezik ajanlar, birden değil operasyon gidişatında yavaş adımlarla azaltılmalı ve cilt dikişlerinin yarısında kapatılmalıdır. Derin Ekstübasyon Yaklaşımı Tüp irritasyonuna yönelik alınacak önlemler, derin ekstübasyonda da alınmalıdır. Derin ekstübasyonda, hasta bir miktar anestetizedir. Spontan solunumunu düzenli ve ortalama 200 ml hacimlerde sağlayabilmektedir. Ağız içi aspirasyonunun yeterliliğinden emin olunmalıdır. (Gerekliyse atropin premedikasyonu!) Tüpün çıkartılmasını takiben aspirasyon yapılmamalı, hiperekstansiyon bırakılmamalı, %100 oksijen sunumu yapılmalıdır. Tüm anestezikler ve sedatiflerin tamamen kapatılması, tüpün çekilmesini takiben gerçekleştirilir. Amaç üst havayolunu irrite etmeden, hastayı tüpten kurtarmaktır. Ekstübasyon Tartışma: Hastanın spontan solunumunu kazanması amaçlı hangi girişimlerde bulunabiliriz? Bu girişimlerin olası yararları ve zararları nelerdir? 96

97 Anestezide Spazmodik Durumlar Spazm genel anlamda ikiye ayrılır: Laringeal spazm (Laringospazm) ve bronşial spazm (Bronkospazm) Hastaya yüzeyel anestezi altında uygulanan tüm havayolu girişimleri, spazmodik durumları tetikleyebilir. Laringospazm Superior laringeal sinirin uyarılması ile ventilasyonu engelleyecek kadar havayolunun kapanmasıdır. Sekresyonlar ve trakeal tüpün larinksten geçişi provoke edebilir. Oluşmadan alınabilecek önlemler mevcuttur. Oluştuktan sonra da tedavisi seri şekilde yönetilmelidir. Tedavinin seri olmaması hipoksiye, buna bağlı ani dolaşım problemlerine (Kardiyak arrest), ayrıca da yüksek negatif intratorasik basınçlar pulmoner ödeme (Akciğer Ödemi) neden olabilir. Laringospazm, Tanı ve Tedavisi Havayolundaki kısmi tıkanmalarda gürültülü bir ventilasyon etkinliği mevcuttur. (Ötme tablosu) Tam havayolu tıkanması gerçekleştiyse, sessiz bir ventilasyon çabası da görülebilir. Bu durumda paradoksik göğüs hareketleri göze çarpar. (İnspirasyonla göğüs kafesinin yükselmemesi, batın ağırlıklı solunum.) Primer tedavi, %100 oksijen ile pozitif basınçlı ventilasyondur. (Oksijen flush?) Lidocaine (1-1,5 mg/kg IV) Prednol (1 mg/kg IV) Propofol Süksinilkolin ya da nondepolarizan nmb (Rokuronyum vb.) Gerekliyse re-entübasyon 97

98 Bronkospazm, Tanı ve Tedavisi Bronş düz kaslarının şiddetli kontraksiyonu ile karakterizedir. Ventilasyonu imkansız kılan, malign bir tablodur. Genelde altta yatan bir pulmoner hastalık rol oynayabilir. Ayrıca havayolu enstrümantasyonu ile de provoke edilmesi muhtemeldir. Anafilaktik reaksiyonlarda da görülebilir. (Antihistaminikler, adrenalin? ) Primer tedavi; anestezinin derinleştirilmesi ve bronkodilatasyonu sağlayacak tedavilerin uygulanmasıdır. (Bronkodilatatörler.) Spazm İçin Uyanık Ol! Anestezi derinliği yeterli mi? Nöromuskuler blokaj yeterli mi? Havayolu basıncı düzeyleri ne durumda? Hastanın pulmoner sağlığı ne durumda? Pulmoner sekresyon mevcut mu? Havayolu basıncı artışına sebep olan mekanik bir durum var mı? (Tüpün kıvrılması, devrede tıkanıklık vb.) Hedeflenen tidal hacimde havalanma söz konusu mu? Hasta hakkında ön değerlendirmen nasıl, profilaktik tedavi gerekliliği düşünüyor musun? Nasıl bir ekstübasyon yaklaşımı ile sorunları ekarte edebilirsin? Özel Konular Bu kısımlarla ilgili gerekli notları sizin tutmanızı rica ediyorum: Geriye döndürücü ilaçlar? Difüzyon hipoksisi? Atelektazi? Postoperatif hipertansiyon? Postoperatif hipotansiyon? Taşikardi / Bradikardi? İntrakraniyal cerrahi geçiren bir hastada yaklaşım? KBB hastalarında yaklaşım? Çocuklarda yaklaşım? Pozisyonel yaklaşımlar? 98

99 Ve konularımız bitti Uçağımızı piste de indirdiğimize göre, dönemin son konusunu da halletmiş olduk. Sizlere elimden geldiğince tüm konulardaki en temel noktaları, meslek hayatınızda sizi ve hastanızı kurtaracak püf noktalarını aktarmaya çalıştım. Notlarınızda varolmayan ve ağzımdan çıkan nüansları da lütfen seri not tutabilen arkadaşlarınızdan alınız. Verimli bir dönemdi diye düşünüyorum, derslerimiz verimli ve keyifli geçti. Konuları yetiştirememe endişesi yaşarken, 1 hafta arttı ve onda da tekrar yapma şansımız olacak. Bence çok eğlenceli! Sizlere son bir ödev vermek istiyorum: TEKRAR DERSİNE GELMEDEN ÖNCE, DÖNEMİN TÜM KONULARINI (UYGULAMA-1 VE KLİNİK-1) 1 KEZ OKUR MUSUNUZ? Final sınavınızda başarılar diliyorum. Dersimden kalan olursa, kafasını kopartırım haberiniz olsun! 7/24 ulaşabilirsiniz. Bilim ve başarı yolunda daima yanınızdayım. Birlikte kocaman izler bırakmak dileğiyle Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:1 / Bölgesel Anestezi / Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Neler Öğreneceğiz? Genel bir anatomi, fizyoloji ve farmakoloji bütünlüğü içerisinde; tüm patofizyolojik etkilenimlerle yoğurarak konuyu ele alacağız. Klinik uygulamada en sık yapılan bölgesel anestezi yöntemlerinin isimleri nelerdir? Bu yöntemler arasında hangi temel farklılıklar mevcuttur? Bölgesel anestezi yöntemlerinde hangi ilaç grupları kullanılır? Bölgesel anestezi yöntemlerinde hasta takibi hangi parametreleri içerir? Bölgesel anestezi yöntemlerinde ne tip patofizyolojik değişimler meydana gelmektedir? Bunların yönetimi nasıl şekillendirilmektedir? Bölgesel anestezi uygulanan hasta gruplarında ek sedasyon uygulama endikasyonları nelerdir? Sedasyon amacıyla hangi ilaç grupları, hangi dozlarda ve nasıl uygulanabilmektedir? 99

100 Giriş Klinik uygulamalarda yoğun olarak spinal anestezi, epidural anestezi ya da her ikisinin kombinasyonu olan spinoepidural (kombine) anestezi uygulamaları yapılmaktadır. Hem spinal blok, hem de epidural blok spinal kolon içine lokal anestezik madde uygulaması ile karakterizedir. Bu uygulamaya genel olarak Nöroaksiyel blok ismi de verilebilir. Bir başka uygulanabilen bölgesel anestezi yöntemi ise RİVA (Rejyonel İntravenöz Anestezi) dır. Bölgesel anestezi yöntemlerinin de endikasyonları, kontrendikasyonları ve komplikasyonları olabilir. Genel ya da rejyonel anestezi arasında hangisi daha etkindir ya da güvenlidir şeklinde bir ayrım yapılması zordur. Buna hastanın klinik durumu yanıt vermektedir. Vertebral Anatomi 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, 4 koksigeal olmak üzere toplamda 33 adet vertebra; vertebral kolonu oluşturmaktadır. Vertebralar birbiriyle intervertebral disk adı verilen fibrokartilajinöz yastıkçıklar ile birleşirler. Anatomi noktasında anestezi teknikerleri tarafından bilinmesi önemli olan iki kısım mevcuttur: 1. Spinal kanalı saran zarlar: Bu zarlar beyni saran zarların devamıdır. Dıştan içe doğru saydığımızda; dura mater, araknoid ve pia mater dir. 2. Bloklar esnasında geçilen katlar: Cilt Cilt altı Supraspinöz ligament İnterspinöz ligament Ligamentum flavum Epidural aralık Dura mater Subaraknoid aralık. Görsel Olarak Katmanlar 100

101 Önemli Bilgiler Epidural Aralık: Ligamentum flavum ile dura mater arasında kalan potansiyel boşluktur. Subaraknoid Aralık: Araknoid ile piamater arasındaki mesafedir. Burada spinal sinirler ve beyin omurilik sıvısı (BOS) bulunur. Medulla spinalis erişkinde L2, çocukta L3 vertebra seviyesinde sonlanır. Hazırlık Bir hastaya hangi anestezi yöntemi uygulanacak olursa olsun, genel anesteziye yönelik tam hazırlık mutlaka mevcut olmalıdır. Bu tam hazırlık kapsamında gerekli farmakolojik ajanlar, gerekli havayolu araçları ve tüm teknik donanım (Anestezi makinesi, aspiratör vb.) mevcuttur. Bölgesel anesteziye yönelik olarak hazırlıklar iki gruptadır: (*Laboratuar) Uygulanacak anestezi tekniğine yönelik hazırlık (Steril yeşil, steril delikli yeşil, steril spanç, steril eldiven, anestezi uygulama materyali -Spinal iğne, epidural kateter vb.-, steril enjektörler ) Komplikasyonlara yönelik önlem hazırlığı Acil durum ilaçları (Atropin ve Efedrin mutlaka hazır, çekili olmalıdır. Ayrıca ulaşılabilir bir noktada Adrenalin bulunmalıdır.) Spinal Anestezi Spinal anestezinin endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını ve olası yan etkilerini bilmelisiniz. Spinal anestezide bilinmesi gerekli temel anatomik kavramları anlamalısınız. Spinal anestezide kullanılan anesteziye ve komplikasyonlara dair tüm ilaçları, etkileriyle bilmelisiniz. Spinal anestezi uygulanan bir hastanın intraoperatif ve postoperatif dönemde karşılaşabileceği tüm sorunları bilmelisiniz. Bunlara yönelik önlem ve tedavilere hakim olmalısınız. 101

102 Spinal Anestezi Nedir? Spinal anestezi, beyin omurilik sıvısı içerisine verilen bir lokal anestezik madde yardımıyla sinir iletiminin durdurulduğu bir anestezi yöntemidir. Spinal anestezi endikasyonları nelerdir? Tüm alt bölge girişimlerinde uygulanabilir. (Ürolojik girişimler, rektal girişimler, alt ekstremite girişimleri, alt abdomen bölge ameliyatları vb.) Spinal anestezi kontrendikasyonları nelerdir? 1. Hastanın bölgesel anestezi uygulamasını reddetmesi (Hastaya tüm bilgileri doğru ve anlaşılır şekilde aktarmalısınız. Buna rağmen reddediyorsa ve genel anestezi uygulamasına ciddi engel teşkil eden bir durum yoksa, rejyonel anestezi kontrendikedir.) 2. Kanama bozuklukları 3. Uygulama bölgesinde enfeksiyon, abse vb. 4. Kafa içi basıncı artışına sebep bir patoloji varlığı (BOS kaybına bağlı herniasyon gelişebilir.) 5. Septik tablo 6. Şok tablosu 7. Lokal anesteziklere hassasiyet 8. Sınırlı kardiyak debi ve iskemik kalp hastalığı varlığı (Göreceli kontrendikasyon) 9. Ciddi baş ve bel ağrısı (Göreceli kontrendikasyon) 10. Vertebra cerrahisi geçirmiş olmak, kemik erimesi, artrit vb. problemler (Göreceli kontrendikasyon) Spinal Anestezi Spinal anestezi uygulamasında cilt, cilt altı, supraspinöz ligament, interspinöz ligament, ligamentum flavum ve epidural aralık geçilir. Tüm bu aralıkların takibinde dura mater bulunur. (En dıştaki zar) Dura mater delinir ve subaraknoid aralığa ulaşılır. Burada beyin omurilik sıvısı mevcuttur. Spinal anestezide ilaç BOS içerisine verilir. Aralık: Subaraknoid aralık (BOS) Seviyeler: L3-4, L4-5 Enjeksiyonun İsmi: İntratekal enjeksiyon (BOS içi enjeksiyon) Kullanılan İlaç: Sıklıkla Heavy Marcaine (Bupivakain, Hiperbarik) Kardiyak Etkilenim Anestezi uygulaması genel de olsa, rejyonel de olsa mutlaka vücudun fizyolojik işleyişi üzerinde değişimlere neden olmaktadır. Spinal anestezinin de özellikle kardiyovasküler sistem bazlı pek çok etkisi olduğu söylenebilir. Santral bloklarda yoğun olarak hipotansiyon ve bradikardi görülür. Bunun nedeni sempatik sinir sistemini uyaran liflerin (T5-L1 aralığı) bloke olmasıdır. T1-T3 aralığında tam bir sempatik denervasyon gerçekleşir, arter ve arterioller dilate olur. L2 vertebra seviyesinin altındaki bir spinal blokta hipotansiyonun olmamasını bu mekanizma açıklar. Ancak seviye yükseldikçe, tansiyon da düşecektir. Durum tamamen sempatik sinir sistemini harekete geçiren liflerin baskılanmasıyla ilişkilidir. Bu bir nörojenik şok tablosunun öncüsüdür. Kardiyovasküler etkilenimle mücadelede kullandığımız silahlar: İntravasküler volümün desteklenmesi. (Alt ekstremitelerde oluşan vazodilatasyona üst ekstremiteler refleks vazokonstrüksiyon ile yanıt verir. Sonuç olarak venöz dönüş azalır. Bu durumu da iv volümü destekleyerek minimalize edebiliriz.) Anestezi seviyesinin yükselmesini önlemek. (Baş yukarı pozisyon verilmesi.) Efedrin uygulaması! (Vazopressör ajan) Ağır bradikardi tablosunda minimum 0.5 mg Atropin uygulaması (IV) Oksijen uygulaması 102

103 Diğer Sistemik Etkilenimler Karın kaslarının ve yardımcı solunum kaslarının tonusundaki azalma; nefes alma ve öksürmede zorluğa neden olabilir. Postspinal bulantı ve kusmaya beyin sapının hipoperfüzyonu neden olmaktadır. Lomber ve sakral sinir köklerinin tutulumu ile idrar retansiyonu görülebilir. (Mesane dolu olmasına rağmen idrar yapamama.) Oluşan periferik vazodilatasyona bağlı hastada hipotermi ve titreme görülebilir. Postspinal Baş Ağrısı Hipotansiyon, bradikardi, titreme vb. problemler erken dönemde görülebilir olsa da; idrar retansiyonu, spinal hematom, enfeksiyon vb. akut uygulama anında gözlemlenmeyecek sorunlarla da karşılaşılması muhtemeldir. Özellikle postspinal baş ağrısına yönelik önlem ve tedaviler, anestezi teknikerleri tarafından bilinmelidir. Postspinal baş ağrısının en temel nedeni, oluşan BOS kaybıdır. Tekrarlayan çok sayıda spinal girişim denemesi ve kalın spinal iğnelerin kullanımı en önde gelen baş ağrısı nedenleridir. Hastalara operasyon sonunda odalarına yollanırken; en az 3 litre su tüketimi, kafeinli içecekler içmesi ve sırtüstü pozisyonda dinlenmesi tembihlenir. Eğer komplikasyon ortaya çıkarsa; 1. İzotonik 1000 ml içerisinde 1 ampul Aminocardol + 1 Ampul Dekort 2. Günde 3 defa tok Geralgine-K tablet 3. Günde 3 litre su tüketimi + kafein içeren içecekler (Nescafe, Kola vb.) 4. Sırtüstü dinlenme ve zorunlu olmadıkça ayağa kalkmama önerilir. Bu hastalara gerekli görülürse, özellikle ağrı 10 günden fazla sürerse; EPİDURAL KAN YAMASI uygulaması yapılır. Dikkat! Postspinal inatçı baş ağrısı varlığında mutlaka aseptik menenjit ve bakteriyel menenjit olasılıkları da değerlendirilmeli, ekarte edilmelidir. Spinal anestezi uygulamasında hipotansiyon ve bradikardi olasılığı unutulmamalı, tüm patofizyolojik bilgiler uygulamada etkin şekilde kullanılmalıdır. Spinal anestezi uygulamasında yapılacak maske ya da nazal kanül yardımlı oksijen uygulaması, antiemetik etkinliğe sahiptir. Hipoperfüzyon aşamasında oksijenasyonu destekler. 103

104 Spinal İğne Tip ve Boyutları Sprotte: Kalem uçlu spinal iğneler, Quincke: Keskin uçlu spinal iğneler vb. Genelde 25G, 27G ve 29G spinal iğneler mevcuttur. (20-30G aralığında iğneler) Kalem uçlu spinal iğneler, postdural delinmeye bağlı baş ağrısı sıklığını önemli ölçüde azaltmaktadır. Ayrıca kalem uçlu spinal iğnelerle dura nın geçildiğini, delindiğini, ponksiyonunu hissetmek daha rahattır. Spinal Anestezikler Bugün yalnızca birkaç spinal anestezik kullanılmaktadır. (Bupivakaine, Levobupivakaine vb.) Klinik uygulamalarda büyük oranda hiperbarik bupivakaine (Heavy Marcaine) kullanılır. Normal marcaine den farkı, özkütlesinin yüksek olmasıdır. (Lokal anestezikler için barisite isimli parametre kullanılır. Bir solüsyon barisitesi 1.0 ise izobarik, 1.0 den büyük ise hiperbarik, 1.0 den küçük ise hipobarik ismini alır.) Eski yıllarda spinal anestezide kullanılan Lidocaine in yüksek konsantrasyonlardaki (%5) kullanımı geçici nörolojik semptomlara neden olduğundan, kullanımı terkedilmiştir. Spinal / Özet Spinal anestezi uygulaması yapılacağı zaman mutlaka Atropin ve Efedrin çekili olmalıdır. Spinal anestezi uygulanacak bir hastada en az 1 kalın damar yolu bulunmalıdır. Spinal anestezinin kardiyovasküler etkilerine yönelik doğru yaklaşımlar sergilenmelidir. Seviyenin yükseltilmemesi, yeterli intravasküler volüm sağlanması, gerekliyse vazopressör (Efedrin) verilmesi vb. Spinal anestezide dura mater delinir, ilaç BOS içine yapılır, en sık heavy marcaine kullanılır. Postdural baş ağrısının önlenmesinde en az deneme girişimi ve en ince iğne, mümkünse kalem uçlu spinal iğneler tercih edilmelidir. Kanama profilinin bozuk olması kesin kontrendikasyondur. 104

105 Epidural Anestezi Epidural, diğer ismiyle de peridural anestezi; özellikle ağrı kontrolünde ciddi anlamda yararlı olmaktadır. Epidural anestezide dura mater delinmez, duranın önündeki epidural boşluğa bir kateter konur. Bu kateterden devamlı ilaç yapma olanağı ile ameliyat esnasında ve hatta ameliyat sonrası dönemde hastaya analjezik tedavi desteği verilebilir. Eğer yanlışlıkla dura delinmediyse, epidural anestezide postdural baş ağrısı problemi de mevcut değildir. Epidural anestezinin bilinen en önemli dezavantajı, etkisinin spinal gibi dakikalar içinde başlamamasıdır. Teknik olarak da spinal anesteziye oranla daha zor olup, başarı şansı daha düşüktür. Epidural anestezi amacıyla %2 Lidocaine ml ya da %0.5 Bupivakain ml uygulanabilmektedir. Farklı kliniklerde farklı algoritmalar oluşturulmuş olabilir. Kombine Anestezi Epidural anestezinin etki başlangıç süresi spinalden uzun sürmektedir. Bu nedenle aynı seansta hem dura mater delinerek BOS içerisine lokal anestezik verilmesiyle etkisi dakikalar içinde başlayan spinal anestezi başlatılır, hem de epidural boşlukta daha sonraki evrede de analjezik tedaviyi desteklemek için kateter bırakılır. Yöntemin işleyişi şöyledir: Hekim, ilk etapta epidural iğneyi epidural boşluğa uygun şekilde yerleştirir. Takiben aynı iğnenin içerisinden daha küçük lümenli spinal iğneyi iter ve subaraknoid aralığa ulaşılır. İlacı verdikten sonra bu iğneyi çeker. Epidural iğne içerisinden yerleştirmek istediği kateteri ilerletir. Kombine anestezide spinal ve epidural anestezinin avantajları birarada sağlanmış olur. Kaudal Anestezi Kaudal blok, sakral epidural anestezidir. Daha çok çocuklarda tercih edilir. Sakral ve alt lomber sinirleri bloke eder. Hipovolemik hastalarda, kafa içi basıncı artışı olan hastalarda, kanama sorunlarında, pilonidal kist cerrahisinde ve sakrum malformasyonlarında kontrendikedir. Baş ağrısı sık oluşmaz. Daha yüksek volüm ve konsantrasyonda lokal anestezik ihtiyacı olduğundan, total spinal blok ve hipotansiyon gibi komplikasyonlarla karşılaşmak daha olasıdır. 105

106 Dermatomlar Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belli bir yayılım göstererek dermatomları oluştururlar. Önemli bazı dermatomlar aşağıdaki gibidir: L1 dermatomu: İnguinal bölge S1-2 dermatomu: Perine T10 dermatomu: Umblikus Bitti Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:2 / Ağrıda Temel Kavramlar / Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI 106

107 Ağrı Nedir? Ağrı, esasen vücudun yararlı bir sinyalidir. Bir çeşit alarm mekanizmasıdır. Uyarıcı özellik taşır. Örneğin uzun süre dizlerin üstünde oturulduğunda kan ihtiyacının engellenmesinden dolayı ortaya çıkan ağrı neticesinde pozisyon değiştirilir. Böylece bacağın iskemisi önlenmiş olur. Mekanik, kimyasal, termal ve elektriksel uyaranlar ağrı duyusunu başlatabilir. Nosiseptör: Hemen hemen vücudun tümünde bulunan serbest sinir uçlarıdır. Bunlar özellikle derinin yüzeysel tabakalarında daha fazladır. 2 tiptir: A delta ve C. Ağrı, farklı organlarda farklı özellikler taşıyabilir. Deriye batan iğne, kasa batan iğneden daha çok acıtır. Barsağın operasyonla kesilmesi ağrı oluşturmazken, krampları ağrı oluşturur. Nosiseptörler A-Delta: Termal ve mekanik uyarılara yanıt verirler. Bu reseptörler, doku hasarlanmasındaki hızlı ağrı yanıtından ve akut ağrıdaki keskin duyudan sorumludurlar. C: Termal, mekanik ve kimyasal uyarıya yanıt verirler. Bunlar doku hasarlanmasına yavaş yanıttan sorumludurlar. Ağrıyla ilişkili kimyasal mediatörler salgılarlar. Ağrı kontrolünün sağlanmasında farklı hedef hücreler için farklı farmakolojik ajanlar tercih edilir: Opioidler: Spinal korddaki opioid reseptörlerine bağlanırlar. Lokal anestezikler: Sinirlerdeki iletimi durdururlar ya da azaltırlar. NSAII ve Asetaminofen: Ağrı iletiminde rol oynayan kimyasal mediatörlere etki ederler. Ketamin: Beyinde bulunan N- Metil D Aspartat (NMDA) reseptörüne bağlanır. Ağrı İle İlgili Kavramlar-1 Ağrı Eşiği: Ağrı öznel bir his olup ağrı algısı herkes için farklıdır. Ağrı eşiğinin azalması, ağrıya duyarlılığı arttırır. Ağrı eşiğinin artması, ağrıya duyarlılığı azaltır ve hastayı rahatlatır. Vücut 2 farklı ağrı algılamaktadır: Somatik Ağrı: Deri, eklem, kas ve tendonlara olan zararlı uyaranlar sebebiyle ortaya çıkar. Kesilme, ezilme, sıkıştırılma, kimyasallar vb. Visseral Ağrı: İç organlara olan zararlı uyaranlar sebebiyle ortaya çıkar. Bu uyaranlar büyüme ve hipoksiyi de içerebilir. Visseral ağrı; genelde yaygındır, lokalize değildir, tarif edilemez. Köken aldığı organdan çok uzakta oluşmuşsa buna yansıyan ağrı denir. Fantom ağrı; olmayan uzvun ağrısıdır. Nöropatik ağrı; periferal sinirlerin hasar görmesiyle oluşan ağrıdır. 107

108 Ağrı İle İlgili Kavramlar-2 Ağrının algılanması periferal dokulardan merkeze doğru sırayla transdüksiyon transmisyon, modülasyon ve persepsiyon aşamalarından sonra mümkündür. Ağrılı uyaran reseptörü uyarır. Transdüksiyon Uyarı spinal kord arka boynuna iletilir. Transmisyon Bu uyarı omurilikte değişikliklere uğrar (İnhibe ya da eksite) ve üst merkezlere iletilir. Modülasyon Ağrı kortekste algılanır. Persepsiyon. Akut Ağrı: Ani başlar. Daima uyarıcı bir semptomdur. Yetersiz tedavisiyle kronik ağrıya dönüşebilir. En iyi örneği postoperatif ağrıdır. Kronik Ağrı: Sebebe bağlı mevcut doku hasarını ya da makul iyileşme sürecini aşan ağrılardır. Ağrının Patofizyolojisi Kardiyovasküler: Ağrılı uyaranın devamında hipertansiyon, taşikardi, artmış myokardial oksijen tüketimi, ağır myokard iskemisi riski Respiratuar: Abdominal ya da torakal insizyonlarda ağrı ve bunu önleme amacıyla solunumun kısıtlanması Tidal hacim ve FRC azalır. Atelektazi, hipoksemi vb. Gastrointestinal Sistem: Bulantı, kusma sıktır. Artmış sempatik tonus, sfinkter tonusunu arttırır. İntestinal ve üriner motiliteyi azaltır. İleus ve idrar retansiyonu gelişimi kolaylaşır. Endokrin: Stres hormonları artar. Katekolaminler, kortizol vb. Bağışıklık sistemi zayıflar. Depresif belirtiler görülür. Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:3 / Sıvı-Elektrolit Dengesi / Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI 108

109 Homeostazis Nedir? Homeostazis, iç denge anlamı taşımaktadır. İnsan vücudunda olan biten her şey bir dengeye tabii olmak zorundadır. Bu dengede bir değişim meydana geldiğinde, homeostazik sistemler devreye girmektedir. Homeostazisin sağlanması için kompansatuar mekanizmalar oluşmaktadır. Volüm kaybında kalp hızının artması, ph değiştiğinde belli mekanizmaların bunun toleransı / düzelmesi için devreye girmesi; kompansatuar mekanizmalara örnek olarak gösterilebilir. Sıvı Dengesi Vücut sıvısı su ve suda eriyen maddelerden (Solütler) oluşur. Suyun vücudumuzda pek çok görevi vardır. Örneğin su metabolik reaksiyonlardan sorumludur, hücrelere besin taşır, atık hücreleri uzaklaştırır. Bunların yanında vücut mekaniklerini mümkün kılar, hareketi kolaylaştırır, hayati organların hareketini sağlar. Sıvı dengesinden bahsetmeye başlamadan evvel, vücutta sıvının hangi kompartmanlarda dağılmakta olduğunu incelememiz gerekir: Sıvıyı hücre içinde bulunan sıvı ve hücre dışında bulunan sıvı olmak üzere iki kısımda inceleyeceğiz. Hücre içi sıvıya intrasellüler, hücre dışı sıvıya da ekstrasellüler sıvı diyoruz. Ekstrasellüler sıvı üç kısma ayrılıyor: Hücrelerin arasındaki sıvı (İnterstisyel), kan damarlarının içindeki sıvı (İntravasküler), boşluklardaki sıvı (Transsellüler). Sıvı Dağılımı Vücuttaki toplam sıvının üçte ikisi intrasellüler (Hücre içi) sıvıdır. Potasyum, magnezyum, fosfat ve proteinlerden zengindir. Vücuttaki toplam sıvının üçte biri ekstrasellüler (Hücre dışı) sıvıdır. %80 hücreler arasında, %20 damarların içerisindedir. Sodyum, klorid ve bikarbonat açısından zengindir. Transsellüler sıvı, tüm vücut sıvılarının %1 ini oluşturur. Peritoneal, plevral, perikardiyal, serebrospinal, eklem boşlukları arasında, lenf sisteminde, gözlerde ve gastrointestinal sistem sıvılarında bulunan sıvıdır. 109

110 Sıvı Hareketi İle İlgili Kavramlar O s m o z K a v r a m ı : Osmoz; su veya diğer çözücü maddelerin suyun çok olduğu yerden (Az yoğun ortam), suyun az olduğu yere (Çok yoğun ortam) hareketidir. Hücre zarı, çözücü maddeler için geçirgendir. (Örneğin sıvılar ) Solütler için ise geçirgen değildir. (Yani çözünen maddeler ) Osmoz ile amaç, hücre zarının her iki tarafındaki madde konsantrasyonunu eşitlemektir. Osmoz, suyun difüzyonudur. Bu olayda enerji harcanmaz, herhangi bir yardımcı madde (Taşıyıcı protein, enzim vb.) kullanılmaz. Sıvı hareketinin mantığını izotonik (Hücre ile eşit yoğunluktaki ortam), hipertonik (Hücreden daha yoğun olan ortam) ve hipotonik (Hücreden daha az yoğun olan ortam) örneğiyle inceleyelim. Kırmızı kan hücresini sırayla düşük yoğunluklu, eşit yoğunluklu ve yüksek yoğunluklu solüsyon içerisine bırakmışlar. Yorumlayalım A. Hipotonik solüsyona atınca neler oldu? Hipotonik solüsyonu analiz edersek; az yoğun bir solüsyondan bahsediyoruz. Az yoğun bir ortam için suyun çok, maddenin az olduğunu söyleyebiliriz. Bir damacana suyun içine 1 çay kaşığı şeker koyduğunuzu düşünün. İşte bu az yoğundur, şekerli su gibi olmaz, su o kadar çoktur ki şekerin yoğunluğu tadını değiştirmeye yetemez. O halde suyun hareketinin de daima çok olduğu yerden, az olduğu yere doğru olduğunu biliyorsak; burada hipotonik ortamdaki çok olan suyun, hücre içine doğru hareket edeceğini söyleyebiliriz. Haliyle de hücre şişecektir. B. İzotonik solüsyona atınca neler oldu? İzotonikse su her yerde eşit. Dolayısıyla çok olduğu ya da az olduğu yerden bahsetmiyoruz. Bir değişim, bir alışveriş meydana gelmeyecektir. C. Hipertonik solüsyona atınca neler oldu? Hipotonik solüsyonda olan biten her şeyin tam tersi olmuş oldu. Hipertonik ortamda madde çok, su azdı. O zaman dış ortam hücreye dedi ki ben susadım, burada çok fazla madde var, suyum az. Su da her zaman olduğu yere hareket ettiğinden, hücre su kaybetmiş oldu. 110

111 Anestezi Pratiği İle İlişkisi Sıvıların replasmanını konuşurken, anestezi pratiğinde izotonik ya da hipertonik solüsyonları tercih ettiğimizi söylemiştik. Hipotonik solüsyonların ise (%5 Dekstroz gibi) replasman amaçlı kullanılamayacağını, ödeme neden olacağını vurgulamıştık. Bu bilginin fizyoloji açısından açıklamasını, osmoz kavramıyla anlamış bulunuyoruz. Bu temel bilgileri elektrolitlerle ilişkilendirdiğimizde, sıvı-elektrolit dengesinin aslında ne kadar anlaşılabilir bir mantığı olduğunu kendiniz göreceksiniz. Sıvı Dengesini Sağlayan Fizyolojik Olaylar Bir insanda metabolik faaliyetlerin devamı için su şarttır. Yaklaşık olarak her 100 kalorilik metabolik faaliyete, 100 ml su gerekmektedir. Vücut farklı yollarla elbette su kaybı oluşturur. Ancak vücudun öyle bir fizyolojik işleyişi vardır ki, bu kayıp ya da artışta anormallikler olduğunda (Patofizyolojik işleyiş); homeostazisi sağlamak için devreye belli sistemler sokar. Bu sistem belki bir hormon, belki de bir vazoaktif faaliyettir. M e r a k e t t i ğ i n i z i ve s a b ı r s ı z l ı k d u y d u ğ u n u z u b i l i y o r u m, b e n de a n l a t m a k i ç i n h e y e c a n l ı y ı m, ş i m d i bu f a a l i y e t l e r i u ç u ş u m u z u n d e v a m ı n d a i n c e l e y e c e ğ i z Vücuda Alınan ve Vücutta n Atılan Sıvıların Dengesi ni Sağlayan Fizyolojik Olaylar Osmoreseptör hücreler: Bunlar duyarlı hücreler olup, intravasküler sıvı volümünü kontrol etmektedirler. Sıvı volümünün azaldığını gördüklerinde ya da solüt konsantrasyonun (Çözünen maddelerin yoğunluğu, osmolarite) arttığını gördüklerinde ilk işleri hipotalamustaki susama merkezini uyarmaktır. Haliyle sıvı alımını teşvik ederler. Bu yüzden susarız. (Ek bilgi Yaşamayla birlikte azalan susama hissine hipodipsi nedir.) Antidiüretik hormon: Daha önce de birkaç kez derslerimizde ismi geçmişti. Diüretik, idrar çıkışı demekti. Antidiüretik, idrar çıkışını engellemelidir. Yani ADH, idrarla sıvı kaybının kontrolünü sağlar. Volümü düzenler. Renal tübülüslerden kana sıvının geri alımını sağlar. Aldosteron: Daha fazla sıvının vücutta tutulması gerekliyse hemen devreye girer. Sodyumun ve suyun reabsorbsiyonunu (Yeniden kana dönüşünü, geri emilmesini) sağlar. Atriyal natriüretik peptit: Myokardtaki (Kalp kasındaki) atriyumlar fazla kasıldığında salgılanır. Sıvı volümünün arttığını gösterir. Renal vazodilatasyonu stimüle eder. (Böbrek damarlarını genişletir, daha çok böbrek faaliyeti oluşturarak sıvı atılımı sağlar. ANP aynı zamanda aldosteronun faaliyetini de baskılar. 111

112 Vücutta Sıvı Fazlalığı İnsan vücudunda sıvıların artışını etkilenen bölgeye göre isimlendirmek gerekiyor. Sıvı interstisyel boşlukta birikiyorsa ödem adını alır. Ödem söz konusu olduğunda hemen aklımıza fazla sıvı artışı gelir. Esasen sıvının miktarında problem olabileceği gibi, dağılımında da problem olabilir. Damar içerisinden hücreler arasına sıvı geçişine hidrostatik ve ozmotik güçler neden olabilir. Bir yerde hidrostatik basınç artarsa, oradan sıvı çıkışı olur. (Örneğin kalp yetmezliğinde periferde kan göllenir. Bu göllenen kan hidrostatik basıncı arttırır ve sıvının damar dışına çıkmasına, ödeme neden olur.) İntravasküler alandaki aşırı sıvı hipervolemi adını alır. Olabilecek sebepleri aşırı sodyum alımı, aşırı sıvı alımı ya da alınan maddelerin atılamamasıdır. Hacim o kadar fazladır ki, artık vücut bunu kompanse etmekte zorlanır. Sol ventrikül gerilir. Zamanla kalp yetmezliği gelişebilir. İntrasellüler alanda (Hücre içi) su birikirse buna da su zehirlenmesi denir. Hücrede rüptüre (Hücrenin yırtılması) ya da lizise (Patlaması) neden olabilir. Beyindeki hücreler lizise yatkındır. Sıvı Artışı Nedenleri ve Sonuçları Vücutta sıvı artışı neden olabilir? Aşırı sodyum ve sıvı alımına neden olabilecek durumlar (Yüksek sodyum içeren bir diyet, hipertonik sıvı uygulaması vb.), yetersiz su ve sodyum atılımı (Hiperaldosteronizm, Cushing sendromu vb.), uygunsuz ADH salınımı ile sıvı retansiyonunun artışı, renal yetmezlik, hepatik yetmezlik, kalp yetmezliği. Hastada neler gözleriz? Gode bırakan ödem görülür. (Cilde bastığınızda çukur oluşur.) Göz etrafında şişlik oluşur. (Periorbital ödem) Anazarka (Yaygın ödem, deriden su sızmaya başlaması) Serebral ödem (Beyin ödemi=baş ağrısı, konfüzyon, irritabilite, anksiyete, bulantı, kusma vb.) Dispne, ilk evrelerde taşikardi, juguler ven dolgunluğu, hipertansiyon, poliüri (Büyük miktarda açık sarı renkli idrar), anormal akciğer solunum sesleri, kilo artışı Volüm Artışında Yaklaşım Tam kan sayımı yapılır. Özellikle alyuvarlar ve trombositlerde azalma göze çarpabilir. Basınçlı çorap giydirme Venöz dönüşü arttırır. Aksi halde periferik ödem artar. Diüretik uygulama. Sodyum ve sıvı alımını kısıtlamak gerekir. Yüksek fowler (Oturur) pozisyonu verme. İntravasküler alana sıvı geçişini sağlama amacıyla hipertonik solüsyonlar verilebilir. 112

113 Vücutta Sıvı Yetersizliği Yetersizlikten bahsetmemiz için vücuttaki toplam sıvı hacminin ihtiyaçları karşılayamayacak düzeyde olması gerekir. Buna kısaca dehidratasyon ismini veririz. Eğer sıvı yetersizliği intravasküler kompartmanda ise sıvı volüm eksikliği ya da hipovolemi olarak isimlendiririz. Bu duruma da yetersiz sıvı alımı, yetersiz beslenme, aşırı sıvı ya da sodyum kaybı, aşırı diüretik kullanımı gibi faktörler neden olabilir. Susama, hipotansiyon, taşikardi, juguler venlerde düzleşme, zayıf-ipliksi nabız, mukoz membranlarda kuruluk, deri turgorunda azalma, oligüri, kilo kaybı vb. belirti ve bulgular görülür. Sıvı Dengesini Tamamladık Buraya kadar olan kısımda sıvı kompartmanlarını, hücre içi ve dışı arasındaki sıvı geçişlerini, vücuttaki az ve çok sıvı varlığını tartışmış olduk. Bu temel bilgilerin üzerine uçuşumuzun devamında elektrolitler hakkındaki temel bilgileri de oturtacak, her ikisinin dengesi olan sıvı-elektrolit dengesini kavramış olacağız. Elektrolitler ve Elektrolit Dengesi İlk önce sıvı kompartmanlarını anımsayalım: İntrasellüler sıvı (Total vücut suyunun üçte ikisi) Ekstrasellüler sıvı (Total vücut suyunun üçte biri) İnterstisyel sıvı İntravasküler sıvı (Plazma) Transsellüler sıvı Hücre içi ve hücre dışı sıvılardaki temel anyon ve katyonları bilmemiz gerekiyor ki, bunların dengeleri hakkında fikir yürütebilelim. Hücre içi sıvının pozitif yüklü iyonları (Temel katyonları) Potasyum ve Magnezyum Hücre içi sıvının negatif yüklü iyonları (Temel anyonları) Fosfat ve Proteinler Hücre dışı sıvının pozitif yüklü iyonları (Temel katyonları) SODYUM! Hücre dışı sıvının negatif yüklü iyonları (Temel anyonları) Klor ve Bikarbonat 113

114 Sodyum Sodyum (Na + ) hücre dışı sıvının ana katyonudur. Sodyum için sıvı volümündeki en belirleyici elektrolit demek yanlış olmayacaktır. Sıvı-elektrolit dengesindeki değişimleri, sodyum direk olarak belirlemektedir. Değerinin artışı ya da azalması, beraberinde vücut suyunun azalma veya artışını sağlar. Sodyum değişikliği, osmotik etkiler nedeniyle suyun hücre membranı aracılığıyla ekstrasellüler ve intrasellüler alan arasında yer değiştirmesine neden olur. Hücre dışı osmotik basıncı sodyum belirlemektedir. Sodyum Denge Düzensizlikleri Sodyum un normal değeri meq/l dir. Serum sodyum değeri < 135 = Hiponatremi Serum sodyum değeri > 146 = Hipernatremi Sodyum denge düzensizliklerini, konumuzun seyreden kısmında anesteziyi ilgilendiren parametreleriyle birlikte incelemeye başlıyoruz. Hiponatremi Hiponatremi dediğimiz vakit, serum sodyum değerinin olması gereken değerin (135 meq/l) altında olduğunu anlıyoruz. Ancak özellikle bilinmesi gereken bir nokta daha mevcut: Hiponatremi oluşmasına yalnızca sodyum miktarı sebep olmaz, sodyum konsantrasyonu da sebep olur. Yani bu durum, vücut su miktarındaki değişimleri de kapsamaktadır. 1. Hipovolemik Hiponatremi Genelde alımın bozulduğu ya da kaybın olduğu olgularda görülür. (Yanık hastaları, diüretiklere maruz kalan hastalar, kusma-ishal tabloları vb.) 2. Normovolemik Hiponatremi Daha çok yenidoğanlarda ve orta düzey böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda görülür. Sodyum alımı azaldığında ortaya çıkar. 3. Hipervolemik Hiponatremi TURP hastaları, yoğun %5 dekstroz kullanımı olan hastalar Osmolarite= Su tutma gücüdür. 1 litre solüsyondaki çözülmüş partikül miktarıdır. Osmolalite = 1 kg solüsyonda çözülmüş partikül miktarıdır. 114

115 Anestezi & Hiponatremi Anestezi odaklı düşündüğümüzde, karşımıza hiponatremi 2 klinik tipte çıkabilir. Bunlar uygunsuz antidiüretik hormon salınımı ve su zehirlenmesi şeklindedir. Her iki durumu da kısaca açıklayalım: Uygunsuz ADH Salınımı (SIADH): Antidiüretik hormon aşırı derecede salındığında, vücut doğal olarak su tutmaya başlayacaktır. Böbrekler normal şekilde sodyum atılımını gerçekleştirirken, su atılımı uygunsuz şekilde azaldığında; total vücut sodyum konsantrasyonu azalacaktır. Çünkü sodyum azalıyor, sıvı kaybı olmadığından sıvı artıyor demektir. Bu olgularda idrar sodyum konsantrasyonu genellikle 30 meq/l nin üzerindedir. Su Zehirlenmesi: Buna TURP sendromu da denmektedir. Transüretral prostat rezeksiyonu ameliyatlarında, elektrolit içermeyen irrigasyon sıvılarının açık olan damarlardan bolca emilmesi; sodyum konsantrasyonunu azaltacaktır. Hiponatreminin Patofizyolojisi Hücre dışı sıvının ana katyonu olan sodyum, hücre dışı sıvının osmotik basıncını belirlemektedir. Osmotik basınç, su alma isteği demektir. Eğer miktarı ya da yoğunluğu azalırsa, vücut sıvıları elbette hücre içi kompartmana doğru ilerleyecektir. Bunun sonucu da ödemdir. Hiponatreminin en korkulan nihai sonucu, beyin ödemidir. Durum, bu aşamaya gelmeden evvel mutlaka çözülmeye çalışılmalıdır. Nörolojik Etkiler Baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, ajitasyon, konfüzyon, koma. Gastrointestinal Bulantı, kusma, iştahsızlık. Musküler Kramplar, kas gücünde azalma. Akut olarak >120 meq/l = Konfüzyon ve konvülsiyon, >105 meq/l = Ölüm. Sodyum değeri çok hızlı şekilde düzeltilmez. Saatlere yayılan bir tedavi rejimi uygulanır. Önemli kronik bir hiponatremisi olan bir hastaysa Santral Pontin Myelinolizis adı verilen nörolojik tablo gelişebilir. Hiponatremi & Tedavi Tedavi yalnızca sodyum replase etmekle yetersiz kalabilir. Tedavi sebebe yönelik ve idrarla atılan sodyum miktarına göre planlanır. Na + Açığı = Total Vücut Ağırlığı x Vücut Su Oranı x (İstenilen Na + - Ölçülen Na + ) Vücut su oranı kadınlarda %50, erkeklerde %60 varsayılır. Formülde 0,5 ve 0,6 olarak alınması gerekir. Ancak bu durumda çok hızlı sodyum yüklenmesi söz konusu olacağından 0,2 ya da 0,3 gibi sabitler kabul edilmelidir. Sık laboratuar takipleriyle tedavi devam ettirilir. En az 6-8 saat aralıklarla sodyum değerlerine bakılmalıdır. Saatte 1-2 meq/l den yüksek hızda artışa izin verilmez. 24 saatteki artış ise 15 meq/l den fazla olmamalıdır. Açığın çok yüksek oranda olmadığı hastalarda %0,9 izotonik yeterliyken, açığın daha fazla olduğu hastalarda daha hipertonik solüsyonlardan (Serum sale vb.) kullanılabilir. 115

116 Hipernatremi Serum sodyum değeri 145 meq/l nin üzerindedir. Hipernatremiye genellikle bozulmuş su alımı neden olur. Özellikle yaşlılık, mental gerilik, koma ve entübasyon varlığı su alımını kısıtlayabilir. Tıpkı hiponatremide olduğu gibi hipernatremide de nörolojik belirtiler ön plandadır. Yavaş gelişen bir hipernatremide beyin hücreleri duruma adaptasyon sağlayabilirken, ani gelişen bir hipernatremide durum böyle olmaz. Beyin hücrelerinden dışarıyla hızla su çekilmesi ile beyin büzülür. İntrakraniyal kanamalar meydana gelir ve ölümle sonuçlanır. Hipernatremide tedavi kronik olgularda en az 48 saate yayılarak yapılır: Akut geliştiyse 24 saatten kısa sürede, hipotonik solüsyonlar verilerek hızlı düzeltilebilir. Kronik hiponatremi mevcutsa önce dolaşımdaki volüm izotonik solüsyonlarla düzenlenir. Ardından hipotonik solüsyonlarla tedavi sürdürülür. Aksi halde konvülsiyon, beyin ödemi, kalıcı nörolojik hasarlar ve ölümle sonuçlanabilir. Anestezi ve Sodyum / Özetle Anestezi uygulaması için güvenli sodyum aralığı me/l dir. Eğer sodyum değeri bu aralıkta değilse ve hiçbir semptom mevcut değilse, yine de girişim ertelenir. Öncelikle tedavi planlanır. Serum sodyum konsantrasyonunda hastanın sıvı volüm profili de çok değerlidir. Özellikle hipovolemik hastaların ilaçlara olan duyarlılığı konusunda oldukça dikkatli olunmalıdır. TURP hastalarında özellikle dikkatli olunmalıdır. Sıvı kısıtlaması ve diüretik uygulaması ile diürez sağlanması hedeflenebilir. Ciddi nörolojik belirtiler görünüyorsa, hipertonik solüsyonlar vermek gerekli olabilir. Potasyum Vücuttaki potasyumun %98 lik kısmı hücre içi kısımda yer alsa da (Ortalama 140 meq/l) bizim için önemli olan potasyum alımı ve atılımı arasındaki dengeyi yansıtan ekstrasellüler konsantrasyondur. Bunun değeri de 4 meq/l dir. Klinik ortamda potasyum denge bozuklukları, en yoğun şekilde kalp ritm bozuklukları (Disritmiler) ile karşımıza çıkmaktadır. Serum potasyum seviyesinin yüksekliğine (>5.5 meq/l) hiperkalemi, düşüklüğüne (<3.5 meq/l) hipokalemi denir. 116

117 Hipokalemi Serum potasyum konsantrasyonuyla total vücut potasyum açığı ilişkisi zayıftır. Hipokalemi nedeni olarak potasyum kaybında artıştan şüphe ediliyorsa idrarda potasyum ölçülmelidir. >20 meq/l ise renal kayıplar, <20 meq/l ise gastrointestinal kayıplar öncelikle düşünülmelidir. Potasyum seviyesi genellikle 3 meq/l nin altına düşmedikçe klinik belirti vermez. En sık semptomlar; EKG de değişiklikler, atriyal ya da ventriküler taşikardiler, kas güçsüzlüğü, reflekslerde azalma, konstipasyon (Kabızlık), ileus (Barsak tıkanması), konfüzyon (Bilinç bulanıklığı), poliüri (İdrar volümünün günlük 3 lt den çok olması) şeklindedir. Çok ciddi semptomlar yoksa oral potasyum preparatları tedavide etkinken, kalp ritm bozuklukları ya da solunum kaslarında güçsüzlük gibi ciddi bulgular varsa iv potasyum infüzyonu uygulanır. Amaç potasyumu tamamen yerine koymaktan ziyade, hastayı mevcut tehlikelerden korumaktır. Dikkat! Hipokalemik hastalarda glukoz içeren solüsyonlardan kaçınılmalıdır. Kanda artan glukoz insülin salınımını arttırır ve insülin de potasyumu hücre içine sokar. Haliyle hipokalemiyi ağırlaştırabilir. Potasyum infüzyonu oldukça tehlikelidir. Ani, yüksek dozlarda kalp diastolde durur. Hasta mutlaka monitorize edilmelidir. Mümkünse santral venler kullanılmalıdır, periferik venlere irritandır. Periferik venler kullanılacaksa, 8 meq/st hız; santralde ise 10 meq/st hız aşılmamalıdır. Mutlaka uygulama süresince EKG izlemi yapılmalıdır. Serum potasyum düzeyi sık aralıklarla öğrenilmelidir. Hiperkalemi İnsan vücudunda böbreklerin potasyum atma yeteneği çok gelişmiştir. Bu nedenle hiperkalemi, kişide bir böbrek yetmezliği mevcut değilse çok nadirdir. Psödohiperkalemi (Yalancı Potasyum Yüksekliği) de söz konusu olabilir. Kan örneği alınırken turnikenin uzun süre uygulanması, aşırı egzersiz yapılması, lökositoz ya da trombosit durumları Klinik belirtiler, iskelet ve kalp kası üzerinedir. İskelet kasına olan etkiler 8 meq/l nin üzerindeki durumlarda ortaya çıkar. Bunlar özellikle proksimal parestezi ve kaç güçsüzlüğüdür. Hayati olan etkiler, kalp kası üzerine olan etkilerdir: EKG değişiklikleri, ileri evrede VF ve asistoli Eğer hastada hipokalsemi, hiponatremi veya asidoz varsa; bunlar kardiyak etkileri şiddetlendirir. 117

118 Hiperkalemide Tedavi Yaklaşımları Altta yatan neden düzeltilir. 1. Potasyum alımını arttıran durumlar düzeltilmelidir. (IV ya da oral fazla potasyum alımı, potasyum tuzlarının tüketimi, banka kanı vb.) 2. Hiperkalemiye neden olan ilaçlar kesilmelidir. (Potasyum tutucu diüretikler, nonsteroid antiinflamatuarlar, beta blokerler, ACE inhibitörleri ) 3. Hiperaldosteronizm varsa mineralokortikoid replasmanı yapılmalıdır. 4. Metabolik asidoz mevcutsa sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. ( meq) Bu potasyumun hücre içine geçişini sağlayarak serum potasyum düzeyini düşürür. 5. Masif transfüzyona bağlı hiperkalemi varsa beta-agonistler ya da epinefrin düşük dozları (0,5-2 mg/dk) yararlı olabilir. Hayatı tehdit eden hiperkaleminin kardiyak etkilerini azaltmak için ilk tedavi 5-10 ml Kalsiyum Klorür uygulamaktır. Glukoz + İnsülin infüzyonu (10-20 Ü insülin / gr glukoz içinde) ve böbrek fonksiyonları yeterliyse Furosemid mg ile diürez sağlanması etkindir. Böbrek yetmezliği ile inatçı hiperkalemisi olan semptomatik hastalarda ise ilk düşünülmesi gereken tedavi hemodiyalizdir. Potasyum Bozuklukları & Anestezi Dikkatli EKG izlemi yapılmalıdır. İdeal konsantrasyon aralığı ! Bu aralığın dışında, mümkünse cerrahinin ertelenmesi gerekir. Kronik hafif hipokalemi önemsiz kabul edilebilir. (3-3.5) Digoksin kullanan hastalarda en az 4 olmalıdır. Hipokalemik hastalarda ek organ yetmezlikleri araştırılmalıdır. Glukoz içeren solüsyonlar ve hiperventilasyon, serum potasyum seviyesini azaltabilir. Travma ve yanık hastalarında ani hiperkalemik krizler görülebilir. Süksinilkolinden kaçınılmalıdır. Hiperkalemide hiperventilasyon ile bir miktar alkaloz oluşturulması yarar sağlayabilir. Kalsiyum Kalsiyumun % 99 u kemik dokusunda yer almaktadır. Kas kasılması, nörotransmitter, hormonların salınımı, kanın pıhtılaşması ve kemik metabolizması gibi pek çok yaşamsal fonksiyona sahiptir. Ekstrasellüler sıvıda kalsiyumun küçük bir kısmı bulunur. Normal plazma konsantrasyonu 8,5-10,5 mg/dl dir. Plazmanın ph değişiklikleri kalsiyumun proteine bağlanmasını etkiler, serbest iyonize kalsiyum konsantrasyonunu değiştirir. Asidozda konsantrasyon artar, alkalozda azalır. Serum albumin konsantrasyonu artarsa toplam serum kalsiyumu azalır. Parathormon, kalsitonin ve D vitamini de kalsiyumun regülasyonunu sağlarlar. Bunların değişimi kalsiyum konsantrasyon değişiklikleri oluşturur. 118

119 Hipokalsemi Hipokalseminin en sık nedenleri; hipoparatiroidizm, hipomagnezemi, KBY de hipofosfatemi, nutrisyonel yetersizlik ve vitamin D eksikliğidir. Anestezi yönünden bakacak olursak en sık iki neden mevcuttur: Hiperventilasyon ve sitratlı banka kanlarının masif transfüzyonu Hiperventilasyon: Meydana gelen alkaloz ile birlikte kalsiyumun proteine bağlanma oranı artar ve hipokalsemi oluşur. Masif transfüzyon: Plazmadaki serbest kalsiyum, sitrat ile bileşik oluşturur. Hipokalsemi gelişir. Hipokalsemik bir hastada EKG ritm değişiklikleri, hipotansiyon, myokardın kontraktilitesinde azalma, kramplar ve kas güçsüzlüğü görülebilir. Bu hastalarda larinks ve bronş spazmına yatkınlık artmıştır. Hipokalsemide Tedavi Yaklaşımları Hipokalsemi tedavisinde öncelikle serum kalsiyum düzeyini yükseltmek amaçlı kalsiyum takviyesi yapılır, takiben nedene yönelik tedaviye geçilir. Tedavisi acildir. %10 Kalsiyum Glukonat, 10 dakika yavaş olarak IV verilebilir. Takip eden ölçümlerde yenileyen boluslar ya da 1-2 mg/kg/st dozda infüzyonlar verilebilir. Hiperkalsemi Kemiklerden ekstrasellüler kompartmana kalsiyum geçişi artmıştır ya da böbreklerin kalsiyum atma yeteneği bozulmuştur. Parathormon salınımında artma mevcut olabilir. (Hiperparatiroidizm) Malignite (Kanser) Hipertansiyon, EKG ritm bozuklukları, kalp bloğu, kas güçsüzlüğü, derin tendon reflekslerinde azalma, sedasyon, koma, poliüri, hiperkalsiüri, anereksi ve pankreatitler; klinik belirtiler olarak karşımıza çıkabilir. Tedavi, normal salin ile volüm genişletmektir. Diüretik ile idrar çıkışı sağlanarak kalsiyum atılımı sağlanmaya çalışılır. İdrar çıkışını sağlamaya çalışmadan evvel volümden emin olunmazsa hiperkalsemi şiddetlenebilir. Böbrek yetmezliği varsa, diüretikler etkin olmayacaktır. Hemodiyaliz düşünülür. Tedavide olabilecek diğer kayıplar açısından da sık takipler önemlidir. Kardiyovasküler ve nörolojik komplikasyonların önlenmesi esas amaçtır. 119

120 Kalsiyum & Anestezi Anestezi yönetiminde temel noktalar; Kalsiyum denge bozukluğu varsa girişim ertelenir ve öncelikle tedavi planlanır. Hiperkalsemide asidozdan, hipokalsemide alkalozdan kaçınılır. Hipokalsemide anesteziklerin myokardial depresan etkisi şiddetlenebilir. Hiperkalsemide hipovolemiye eğilim vardır. (%0,9 NaCl ile diürez sağlanmalıdır.) Kas gevşeticilere yanıtın değerlendirilebilmesi açısından nöromuskuler monitorizasyon yapılabilir. En önemli nokta; transfüzyon yapılırken her 2 ünite banka kanı için infüzyon sıvılarına 1 ampul kalsiyum eklenmesidir. Magnezyum & Anestezi Serum magnezyum konsantrasyonu 1.7 mg/dl altında ise hipomagnezemiden, 2.5 mg/dl üzerinde ise hipermagnezemiden bahsedebiliriz. Hipomagnezemi, anestezi adına çok anlamlı bir etkide bulunmaz. Hipermagnezeminin klinik belirtileri periferik ve santral sinir sistemi depresyonu ile ilişkilidir. Düşük seviyeli yükselişlerde belirtiler hafifken (Bulantı, kusma, yüzde kızarma vb.) magnezyum seviyesi yükseldikçe hipotansiyon, bradikardi, kas güçsüzlüğü, solunum depresyonu, koma görülebilir. Hipermagnezemi önemlidir. Nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder. Özellikle sezaryenlerde doz % azaltılmalıdır. Hipomagnezemi, magnezyum infüzyonu ile çözümlenir. Hipermagnezemide önerilen tedavi; 1 gr iv kalsiyum glukonat ile antagonize etme yönündedir. Dekstrozlu bir solüsyon ile volüm replasmanı yapılmalı ve bir diüretik verilmesiyle magnezyum atılımına yardımcı olunmalıdır. Perioperatif Sıvı Tedavisi ve Ölçüsü Anestezinin sistemler üzerinde oluşturduğu etkiler, birlikte devam eden ek sorunlarla da birleştiğinde; dramatik sonuçlar doğabilir. Bu ek sorunlardan en önemlisi de yeterli sıvı replasmanı yapılmamasıdır. Ameliyat olan hastalar, tarafımızdan saatler öncesinde aç ve susuz bırakılır. Bu oruç hali ek bir kayıp dönemi demektir. Bunun yanında elbette cerrahiye bağlı kanamalar ve diğer yollarla olan kayıplar da karşılanmalıdır. 120

121 Kristalloid Solüsyonlar Kristalloid solüsyonlar düşük molekül ağırlıklı iyonlardan oluşan solüsyonlardır. Bu solüsyonların bir kısmı glukoz içerir, bir kısmı ise glukoz içermeyip su içerirler. Kristalloid solüsyonların yalnızca 1/3-1/4 lük kısmı intravasküler alanda (Damar yatağında) kalır. Bu nedenle kanamanın en az 3 katı oranda verilmeleri gerekir. Bu solüsyonları hipotonik, izotonik ve hipertonik olmak üzere üç grupta sınıflandırabiliriz. İzotonik solüsyonların elektrolit içerikleri ekstraselüler sıvı içeriğine benzer. Hipertonik solüsyonlar yüksek sodyum içeriğine sahiptir. (154 meq/l üzerinde) Hipotonik olan dekstrozlu solüsyonlar ise sadece glukoz ya da yanısıra farklı konsantrasyonlarda elektrolitler içerirler. Önemli Kurallar! Kristalloid solüsyonlar, replasman tedavisinin başlangıç solüsyonlarıdır. İlk olarak kayıplar kristalloid solüsyonlarla yerine konmaya çalışılır. Bunu kolloid solüsyonlar ve kan ürünleri takip eder. Operatif replasmanda izotonik (Dengeli) solüsyonlar tercih edilir. Bunlar normal salin %0.9 NaCl, Ringer Laktat ve İsolyte tır. Plazma içeriğine en benzer olan ve ideal kabul edilen kristalloid solüsyon Laktatlı Ringer dir. Hastada ciddi sodyum eksikliği (Hiponatremi) olduğunda hipertonik solüsyonlar tercih edilir. Hipotonik (Dekstrozlu) solüsyonlar, sıvı replasmanı için kullanıma uygun değildir! Çünkü sodyum içermezler. Kolloid Solüsyonlar Bunlar yüksek molekül ağırlığına sahip solüsyonlardır. Damar yatağında uzun süre (Yaklaşık 6 saat) kalırlar. İntravasküler alanda kalmaları nedeniyle dolaşan volümü genişletme özelliğine sahiptirler. Kolloid solüsyonlar, kristalloid solüsyonların aksine kayıp miktarınca verilmelidirler. Kolloid solüsyonların anafilaksi riski olduğu unutulmamalıdır. Kolloid solüsyonlar kanama faktörlerini dilüe edebilirler ve hemostatik mekanizmaları bozabilirler. Kanın viskozitesini azaltırlar, kan akım mekaniğini iyi yönde etkilerler. Dekstranlar ve jelatin, plazma viskozitesini ve eritrosit agregasyonunu azaltma eğilimindedir. Dekstranlar, trombosit fonksiyonlarını bozarlar. Jelatinler, hemostaz üzerine en az etkiye sahiptirler. 121

122 Ne Zaman Kolloidler? Ciddi intravasküler kayıplar olduğunda, kan ürünleri temin edilene kadar zaman kazandırırlar. Bu dönemde kristalloidlerle birlikte uygulanırlar. Ciddi albumin eksikliği (Hipoalbuminemi) ve yanık gibi nedenlerden dolayı protein kaybı olan hastalarda uygulanırlar. Vücut sıvı yükü fazla olan veya gastrointestinal operasyon geçirmiş hastalarda da ödem riskini azaltmak amacıyla volüm genişletici olarak kullanılırlar. Not: Kolloidler yapay ve doğal olmak üzere iki sınıfta incelenirler. Doğal olanlar; insan albumini, taze donmuş plazma vb. Yapay olanlar ise dekstranlar, jelatin vb. Özetle; Kristalloid solüsyonlar; daha ucuzdur, daha ulaşılır sıvılardır, idrar akımını desteklerler, üçüncü boşluk kayıplarını düzenlerler, ekstrasellüler sıvı replasmanı için kullanılırlar ve ideal başlangıç solüsyonlarıdır. Bunların plazma proteinlerini dilüe ettiğini, kapiller osmotik basıncı azalttığını, periferik ödeme neden olduklarını, kısa etki süreli olduklarını ve pulmoner ödem riski taşıdıklarını unutmamak gerekir. Kolloid solüsyonlar; plazma volümünde artışı sağlarlar, resusitasyon için daha az volüm gerektirirler, periferik ödem riski daha azdır, intravasküler alanda daha uzun süre kalırlar, daha hızlı resusitasyon sağlarlar, damar geçirgenliğinin bozulduğu durumlarda damar içinde daha uzun süre kalırlar. Ancak pahalıdırlar, koagülasyonu bozabilirler (Özellikle dekstranlar, HES ler), anafilaktik reaksiyonlar nedeni olabilirler (Özellikle dekstranlar), serum kalsiyum düzeyini azaltabilirler, böbrek yetmezliğine neden olabilirler (Özellikle dekstranlar), osmotik diüreze neden olabilirler, immün cevabı bozabilirler. Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke 1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır. Açlık dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak değerlendirilir. 2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli kan değerleri rol almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit ) 3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek kristalloidlerdir. 122

123 Ne Kadar Sıvı? Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla gerçekleştirilir. Aşamaların sonunda tüm veriler toplanır ve bir sonuç elde edilir. a) Bazal sıvı gereksiniminin hesaplanması b) Açlıktan oluşan açığın belirlenmesi c) Cerrahi yüzeye bağlı açığın belirlenmesi d) Cerrahi kan kaybının belirlenmesi e) Diğer kayıpların belirlenmesi Bazal Sıvı Gereksiniminin Hesaplanması Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da kuralı uygulanır. İlk 10 kg için; 4 ml/st İkinci 10 kg için; 2 ml/st Geriye kalan her kg için; 1 ml/st Örnek olarak 70 kg bir hasta için; (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur. Veya ; = 110 ml/st Açlıktan Oluşan Açığın Belirlenmesi Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼ lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir. Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık, 1.Saat = 880/2 = 440 ml 2.Saat= 880/4= 220 ml 3.Saat= 880/4= 220 ml olmak üzere hastaya replase edilir. 123

124 Cerrahi Yüzeye Bağlı Açığın Belirlenmesi Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg, orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg, büyük cerrahilerde meydana gelen kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir. Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb. Orta düzey: Kolesistektomi vb. Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb. Cerrahi Kan Kaybı Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten geçmektedir. Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir: 1. Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma sıvıları mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır. 2. Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık 5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres ml e varan kan tutabilmektedir. Diğer Kayıpları n Belirlenmesi ve Sonuç Ter İdrar vb. 124

125 Örnek Vaka Sunumu 8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın; Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır. Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) + Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi kayıplar hariç.) Replasma n Sıvıları ve Elektrolit İçerikleri Uygulanan replasman sıvılarını kristalloid ve kolloid solüsyonlar olmak üzere iki kısma ayırmıştık. Sıvı-elektrolit dengesi konusunda elektrolitler hakkında edindiğimiz temel bilgilerle, bu sıvıların tür ve içeriklerini yeniden irdelememizde fayda var. Kristalloid sıvılar hipotonik, izotonik ve hipertonik olmak üzere 3 kısımda incelenir. Bu isimlendirmeyi de içerdikleri madde yoğunluğuna göre yapmaktayız. Örnek olarak izotonik sodyum klorür, laktatlı ringer ve izolen gibi sıvılar izotonik sıvılardır. Bunların içerikleri plazmaya yakındır. %3, %5 salin (İzotonik) ise hipertonik solüsyonlardır. %5 dekstroz hipotonik, %10 ve üstü olan diğer dekstroz solüsyonları ise hipertoniktir. S ıvı Ko m p ozisyo n ları Kay n a k: Ö n e r SÜZER 125

126 İzotonik Sodyum Klorür (%0,9) İçeriğinde 154 meq/l sodyum, 154 meq/l klorür vardır. Serum fizyolojik, normal salin ya da SF olarak da isimlendirilir. İzotonik bir solüsyon olması nedeniyle plazma ve interstisyel sıvı arasındaki dengeyi etkilemez. Tüm kristalloid solüsyonlarda olduğu gibi, damar yatağında uzun süre kalmaz. Ekstrasellüler kompartmana dağılır. Hipertonik olan versiyonları daha yüksek oranda sodyum ve klor içermektedir. Örneğin %3 izotonik litresinde 513, %5 izotonik ise litresinde 855 meq/l sodyum ve klor içerir. Bu tip izotonik solüsyonları, ciddi anlamda hiponatremisi olan hastalarda tercih edilmektedir. Eğer normal salin yüksek oranda uygulanırsa dilüsyonel hiperkloremik asidoza neden olur. Çünkü klor konsantrasyonu artışıyla plazma bikarbonat konsantrasyonu azalır. (Asit-baz dengesi ve kan gazlarını açıkladığımızda bu kavramları daha rahat algılayacaksınız.) Laktatlı Ringer Laktatlı ringer; kristalloid solüsyonlar içerisinde plazmaya en yakın, en fizyolojik olanıdır. İçeriğinde 130 meq/l sodyum, 109 meq/l klor, 4 meq/l potasyum, 3 meq/l kalsiyum ve 28 meq/l laktat mevcuttur. Ekstrasellüler sıvı kompozisyonuna en az etkilidir. Laktatlı ringer ketoasidozda da iyi bir tercihtir. Vücut hücreleri hayati fonksiyonlarını yerine getirebilmek için bir şekilde enerji bulmak zorundadır. Şeker organizmanın başlıca kaynağıdır ve enerji temini için hücre içinde yakılır. Hiperglisemi hali ortaya çıktığında kandaki şeker insülin yetersizliği nedeni ile hücre içine giremez ve bu durum karşısında şeker alamayan hücreler enerji elde etmek için yağları yakmaya başlarlar. Bu durum ketonların ortaya çıkmasına neden olur. Keton cisimleri kanda artar ve idrara geçer, idrarda aseton çıkar. Hiperglisemi sonucunda kanda ve idrarda keton cisimlerin artışı ile hastanın şuuru giderek bulanıktan tam kapalı hale geçer ve tedavi edilemez ise koma tablosu gelişir. Ketoasidoz çok tehlikeli bir durumdur ve her yaştaki diyabetik hastada görülebilir. İzotonik solüsyonun yüksek oranda hiperkloremik asidoza neden olacağını söylemiştik. Bu durumun tedavisinde laktatlı ringer verilir. Ancak laktatlı ringerin yüksek volümlü replasmanında da metabolik alkaloza sebep olunabilir. Onun tedavisi de izotonik ile yapılır Diyabetik ve/veya geriatrik hastalarda kan şekerini dramatik yükseltebilir. Bu nedenle sakınılır. İsoylte (Dengeli Elektrolit Solüsyonu) İzotonik bir solüsyon olup; İzolen, İzolen-S, İzolen-P, İzolen S şeklinde farklı tipleri mevcuttur. İsolyte içeriğinde; 140 meq/l sodyum, 98 meq/l klor, 5 meq/l potasyum, 3 meq/l magnezyum, farklı olarak da laktata alternatif olarak 27 meq/l asetat, 23 meq/l glukonat bulunur. İsolyte-M daha çok potasyum ve fosfat kayıplarında, isolyte-s ringer laktata alternatif olarak (Glukoz içermez!), isolyte-p ise çocuklarda kullanılır. 126

127 Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI-Anestezi Dekstrozlu Solüsyonlar %5 dekstroz hipotoniktir. İntraoperatif replasman sıvısı olarak kullanılamaz. En etkin yeri tek başına su kayıpları ya da hipernatremik, sodyum kısıtlaması yapılması gereken hastalardır. Travma hastalarında kan glukoz düzeyi yükselir. Bu nedenle dekstrozlu solüsyonlar kontrendikedir. Anestezi ve cerrahide de travmaya endokrin yanıt gelişebilir. Eğer dekstrozlu solüsyonlar kullanılıyorsa, yakın kan şekeri takibi yapmak önemlidir. Gelecek dersimizde Asit-baz dengesi, Tampon sistemleri, Kan gazlarının değerlendirilmesi, Metabolik asidoz ve alkaloz tabloları, Solunumsal asidoz ve alkaloz tabloları... Konularıyla uçuşlarımıza devam edeceğiz. Buraya kadar olan kısmı güzelce tekrarlamazsanız, haftaya kafanızı kopartırım! Tek derdimiz, yumuşak kalkış ve inişler yapmak Sağsalim, emniyetle İyi çalışmalar Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:4 / Asit-Baz Dengesi / Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI 127

128 Asit-Baz Dengesine Giriş İnsan vücudunda homeostatik fizyolojik işleyişin devamı, pek çok mekanizmanın fizyolojik ve dengeli çalışmasına bağlıdır. Vücudumuzdaki çalışma mekanizmalarındaki anormallikler için pek çok kompansatuar mekanizmanın devreye girdiğinden önceki derslerimizde bahsetmiştik. Bu dersimizde ise asit-baz dengesindeki işleyişten bahsetmeye gayret edeceğiz. Asit-baz dengesinin kurulmasında temel madde hidrojen iyonudur. Aslında olan biten her şey, bu iyonun etrafında şekillenmektedir. V ü c u t t a k i h e m e n h e m e n t ü m b i y o k i m y a s a l re a k s i y o n l a r, h i d r o j e n i y o n u k o n s a n t r a s y o n u n u n ( [H + ] ) s ü rd ü r ü l m e s i n e b a ğ l ı d ı r. Plansız Uçuş Olmaz! 1. Hidrojen iyonunu yakından tanıyarak uçuşa başlayacağız. Nedir, asit midir, baz mıdır, hangi fonksiyonlara sahiptir? 2. Hidrojen iyonunun konsantrasyonunun bizim için anlamı nedir? İstemediğimiz konsantrasyonda olduğunda hangi bozukluklar oluşuyor? Biz bu bozukluklardan hangi patofizyolojik yansımalar nedeniyle mağdur oluyoruz? 3. Vücut bu anormallikleri düzeltmek için neler yapıyor? Peki yaptıkları yetmediği takdirde biz nasıl destek oluyoruz? Hangi ilaçlar ya da girişimler bu olayları kontrol altına alıyor? 4. Kan gazı ne demektir? Kan gazı bize neler gösteriyor? 5. Bir kan gazını yorumlamak için hangi temel bilgilere sahip olmamız gerekiyor? 6. Tüm bilgileri edindikten sonra; şimdi bu faktörleri, anestezinin neresiyle ilişkilendirelim? Bu konu anestezi uygulamasının neresindedir? O Halde Kemerleri Bağlayınız! 128

129 Hidrojen İyonu ve ph Vücudumuzdaki tüm biyokimyasal reaksiyonlar hidrojen iyonu konsantrasyonu ile ilişkilidir. Hidrojen iyonu konsantrasyonu değiştiği anda vücut hemen bu durumu tampon sistemler yardımıyla düzeltmeye çalışır. Bu hayati bir dengedir. Bu hayati dengeye bundan sonra kısaca Asit-Baz Dengesi diyeceğiz. Asit-baz dengesinin anestezi pratiğiyle olan ilişkisi ventilasyon ve perfüzyonda meydana gelen değişimlerle alakalıdır. Hidrojen yoğunluğunda meydana gelen değişimleri, ph ile inceleyeceğiz. P, power yani güç kelimesini ifade etmektedir. Bu durumda ph ı hidrojen iyonu gücü diye düşünebiliriz. Hidrojen İyonu Gücü? [H + ] yoğunluğunun negatif logaritması ph ile ifade edilir. ph = - log H + Arteriyel ph değeri = aralığındadır in altındaki değerler asidoz, 7.45 in üzerindeki değerler ise alkaloz olarak isimlendirilir. Asidoz ve alkalozun oluşumu önlemenin yolu, hidrojen iyonu konsantrasyonunun sıkça regüle edilmesinden (Ayarlanmasından) geçer. Bu sayede normal hücresel fonksiyonlar devam eder. Hidrojen iyon gücünde ideal aralıktan sapma olursa, bu durum patolojik hal kazanır ve bazı patofizyolojik sonuçlarla karşılaşılır. Öncelikle bu durumları inceleyelim ve sonuçlarını anlayalım. Dikkat! Negatif logaritma alındığına göre lütfen şu hususa dikkat edin: ph değeri hidrojen iyonunun konsantrasyonunu yansıtıyor. Hidrojen iyonu ne kadar çoksa, o kadar asidite katıyor. Buraya kadar bir problem mevcut değil. Ancak dikkat edilmesi gereken şudur, ph için hidrojen gücü dedik. Aklınıza ph artıyorsa, hidrojenin gücü artıyor, demek ki asitlik artıyor gibi bir fikir (ÇOK YANLIŞ!) gelebilir. Ama asidoz, ph azalınca oluyordu, burada bir problem var fikrine kapılırsınız. Buradaki tersliği, negatif logaritma alınması oluşturuyor. A N A F İ K İ R : H i d r o j e n i y o n u k o n s a n t r a s y o n u a r t t ı k ç a ph d e ğ e r i a za l ı r, h i d r o j e n i y o n u k o n s a n t r a s y o n u a za l d ı k ç a ph d e ğ e r i a r t a r! L ü t f e n bunu u n u t m a y ı n ı z. : ) 129

130 Ağır Asidemi Nelere Yol Açar? Ağır asidemi, kan ph değerinin 7.20 nin altında olması anlamı taşımaktadır. Myokardial kontraksiyon azalır. Haliyle daha az kasılan kalp, daha az kan pompalamaya başlar. En dramatik olan ise, katekolaminlere olan yanıt da azalır. Vücut kompansasyon mekanizmalarını çalıştırmakta zorlanır. İyice kötüleşen dolaşımsal fizyolojinin bozulmasıyla birlikte de kalp ritminde problemler meydana gelir, aritmilere yatkınlık oluşur ve kolaylıkla VF gelişmeye başlar. Hastanın kan basıncında dramatik düşük meydana gelir. Buna da atardamar yataklarındaki genişleme sebep olur. (Arteriyel vazodilatasyon) Hasta hiperventilasyona başlar. Şuurunda bozulma meydana gelir, bilinci kapanır ve komaya girer. Vücuttaki tüm enerji üretim mekanizmaları devre dışı kalmaya başlar. Glikoliz ve adenozin trifosfat sentezi azalır. Potasyum iyonları hücre dışı alana kayar, hiperkalemi meydana gelir. Ağır Alkalemi Nelere Yol Açar? Ağır alkalemi, kan ph değerinin 7.60 ın üzerinde olması durumudur. Kardiyak kontraktilite kan ph değeri 7.7 nin üzerine çıkana kadar artacaktır. Bu durumda kalp kası daha çok kasılacaktır, daha çok enerji harcamış olacaktır. Bu durumda da dirençli ventriküler aritmiler meydana gelebilecektir. Koroner arterlerde spazm, daralma oluşacaktır. Hasta daha az nefes almaya başlayacaktır. (Hipoventilasyon) Özellikle yoğun bakım hastalarında bu durum, hastanın mekanik ventilatörden ayrılmasını güçleştirecektir. Beyindeki damarlar daralacaktır. Sonuç olarak da bir takım nörolojik problemler baş gösterecektir. Baş ağrısı, letarji (Aşırı uyku ve yorgunluk hali), delirium, stupor (Bilinç uyuşukluğu, dalgınlık), tetani (Kasılmalar) meydana gelir. Anaerobik glikoliz ve laktat üretimi stimüle edilir. Vücudun Savaşı Uçuşumuzun bu kısmında sizlerle asit-baz tampon sistemlerinden ve diğer düzenleyici sistemlerden bahsedeceğiz. Bu savaşa belli sistemler ve organlar katılmaktadır. Hepsinin ortak amacı, bozulan bir dengeyi yeniden sağlamaya çalışmaktır. Unutmayınız, tampon sistemleri hidrojen iyonlarını vücuttan atmaz. Onları tutarak, kontrol altına alır. Bunlar asit ya da baz ile birleşirler, ph ı değiştirirler. Tamponların hepsi kimyasal birer maddedir. Vücutta fizyolojik olarak en önemli tampon maddeler; bikarbonat, hemoglobin, intrasellüler proteinler, fosfatlar ve amonyaktır. 130

131 Akciğerler ve Böbrekler Ne Yapar? Solunum sistemi, karbondioksiti uzaklaştırır. Bu uzaklaştırma neticesinde karbonik asit miktarı azalmaktadır. (H 2 CO 3 ) Bu mekanizma dakikalar, hatta saniyeler içinde devreye girer. CO 2 + H 2 0 H 2 CO 3 H 2 CO 3 CO 2 + H 2 0 Böbrekler, alkali ya da asit idrar oluşturarak hücre dışı sıvı ph sını ayarlarlar. Saatler ya da günler süren bir düzenleme mekanizmasıdır. Tamponların Çalışma Mekanizması Tamponlar, hidrojen iyonunu geçici olarak çift yönlü bir reaksiyonla bağlayarak ya da serbest bırakarak çalışmaktadırlar. Tampon + H + <--> H Tampon Burada serbest bir hidrojen iyonu, tamponla zayıf bir asit oluşturmak üzere bağlanmıştır. Hidrojen iyon derişimi arttığı zaman, tepkime sağa doğru kayacaktır. Hidrojen iyon derişimi azaldığı vakit de, bu hidrojen iyonları serbest bırakılmak üzere tepkime sola kayacaktır. Önemli Tamponlar Bikarbonat (HCO 3- ) Ekstrasellüler sıvıda yüksek konsantrasyondadır. Metabolik asit-baz bozukluklarında etkindir. Solunumsal asit-baz bozukluklarını etkilemez. Konsantrasyonu böbrekler tarafından düzenlenir. Bikarbonat konsantrasyonunda azalmayla karakterize bir şekilde asidoz meydana geliyorsa metabolik asidoz ismini alır. Bikarbonat konsantrasyonunda artmayla karakterize bir şekilde alkaloz meydana geliyorsa metabolik alkaloz ismini alır. Hemoglobin Hem solunumsal, hem de metabolik asidi tamponlar. Oksijene bağlı olmadığında daha çok hidrojen iyonu bağlar. Fosfat Hücre içi tampondur. Hücre dışı tamponlamaya etkisi çok azdır. 131

132 Solunum / Karbondioksit Vücudumuzdaki tüm metabolik işleyişlerde karbondioksit sürekli olarak üretilir. Üretilen bu karbondioksit difüzyonla hücreden kana, kanla da akciğerlere gelir. Alveollere difüze olan bu karbondioksit ise solunumla atılır. Eğer bu mekanizma çalışmazsa ve parsiyel karbondioksit basıncında artış olursa, buna respiratuar (Solunumsal) asidoz denir. Asidoz oluşunca kemoreseptörler yoluyla solunum uyarılır. Parsiyel karbondioksit azaltılmaya çalışılır. Bir insan düşünün, çok az sayıda nefes alıyor ya da aldığı nefeslerin hacmi çok küçük Doğal bir karbondioksit artışı olacaktır. Karbondioksit artarsa da asidoz olacağını söylemiştik, çünkü asitlik katar. O zaman vücut bunu dengelemek için bir şeyler yapmalı, hemen solunum merkezi uyarılır. Bu karbondioksit atılmaya çalışılır. Özetle solunumun yetersizliğine bağlı olarak karbondioksitin biriktiği tabloya solunum asidozu diyormuşuz. Respiratuar alkalozda ise respiratuar merkezler deprese olur. Parsiyel karbondioksit basıncı artar. Solunumun baskılanmış olması hipoksiye de neden olur. Bu durumda da oksijene duyarlı kemoreseptörler aktive olur, solunum uyarılmış olunur. Bu sebeple parsiyel karbondioksitin fazla artışına izin verilmez. Yukarıdaki mekanizmayı ben örneklemiştim. Bunu da sizden bekliyorum Bir Soru Hidrojen iyon konsantrasyonu, alveoler ventilasyon hızını nasıl etkiler? Mekanizmasıyla birlikte açıklayınız. Cevap: Biz hidrojen iyon konsantrasyonunun negatif logaritmasıyla işlem yapıldığını biliyoruz. Hidrojen iyon konsantrasyonu arttığında, asitlik artar. Bu negatif logaritma nedeniyle ph ın azalması ve asidoz demektir. Karbondioksitin artışı solunumsal asidoz demek olduğuna göre, burada hidrojen iyonu konsantrasyonu arttıkça solunumun uyarılacağını söylememiz gerekir. Çünkü solunum sayısı artarsa, fazla karbondioksit (Asit) atılacaktır. Şimdi de tersini düşünelim Hidrojen iyon konsantrasyonu azalmış olsun. O zaman ph artacaktır. Ph ın artması demek, alkaloz demektir. Solunumsal bir alkaloz oluşmuşsa, demek ki yeterli karbondioksit de yoktur. Bu durumda solunumsal faaliyetleri yavaşlatarak, karbondioksit birikiminin teşvik edilmesi gerekir. Yani alkalozun önüne geçmek için, solunum yavaşlar. Dip not olarak; solunumun yavaşlamasına, hipoksi nedeniyle endişelenen oksijene duyarlı kemoreseptörler kızar. Bu nedenle solunum çok da azaltılamayacaktır. 132

133 İyonların Birbiriyle İlişkisi Sodyum ve potasyum arasında ters bir ilişki vardır. Birinin artışında, diğeri azalır. Kalsiyum ile fosfor arasında ters bir ilişki vardır. Birinin artışında, diğeri azalır. Kalsiyum ve magnezyum arasında sinerjik bir ilişki vardır. Birinin artışı, diğerini de arttırır. Klinik Problemler Sevgili öğrencilerim; normal şartlar altında konumuzun seyrinde metabolik asidoz, metabolik alkaloz, solunumsal asidoz ve solunumsal alkaloz konularına değinmemiz gerekiyor. Ancak ben bu kısmı, konunun sonuna çekiyorum. Öncesinde kan gazlarını tanıyalım, bu bahsettiğimiz tanıları koyalım; hastadaki değerlerle tanıdıktan sonra bu kavramları açıklayalım, daha iyi kavramanızı sağlayalım. K a n g a z ı a n a l i z i ile uçuşumuza devam ediyoruz 133

134 Kan Gazı Nedir? Kanın a s i t ve b a z d u r u m u n u b e l i r l e m e a m a c ı y l a kan gazı değerlerinin belirlenmesi gerekir. Ortaya çıkan verilerle sorunun solunumsal ya da metabolik yönü araştırılır. Durum, nedene yönelik tedavi edilmeye çalışılır. Solunumsal sorunlar respiratuar olarak asidoz ya da alkaloz, metabolik sorunlar ise metabolik asidoz ya da metabolik alkaloz şeklinde isimlendirilir. Değerlendirilen Parametreler Ph: Asidoz ya da alkalozun varlığını belirleyen parametredir. Kanın H + durumudur. İdeal aralığı tir. Ph < 7.35 ise Asidoz Ph > 7.45 ise Alkaloz PaO 2 : Arteriyel kandaki oksijenin, parsiyel basıncıdır. Diğer bir deyişle, plazmada erimiş halde bulunan oksijenin basıncını temsil eder. Toplam oksijen içeriğinin % 2 ila 3 lük kısmıdır. Klinik pratikte temel faydası, oksijenasyon hakkında bilgi vermesidir. Minimum 80 mmhg olmasını bekleriz. Eğer aralığındaysa Hafif hipoksemi Eğer aralığındaysa Orta hipoksemi Eğer 40 mmhg nın altındaysa Ağır hipoksemi Değerlendirilen Parametreler Oksijen Saturasyonu: Oksijenin saturasyonu, hemoglobinin oksijen ile doyma yüzdesidir. Bu toplam oksijenin içeriğinin % ini yansıtır. Bir kan gazı analizinde % 95 ile 100 aralığında olması beklenir. SaO 2 ile SpO 2 arasındaki fark nedir? PaCO 2 : Parsiyel arteriyel karbondioksit basıncıdır. Bu değer, alveoler ventilasyonun etkinliği hakkında fikir verir. İdeal aralığı tir. PaCO 2 < 35 ise Alkaloz PaCO 2 > 45 ise Asidoz 134

135 Değerlendirilen Parametreler Bikarbonat (HCO 3- ) Bikarbonat iyonunun serum konsantrasyonunu ifade eder. Birkarbonat, asit-baz dengesinde metabolik durumu değerlendirmede kullanılır. Standart ve aktüel olmak üzere iki kısımda incelenir. S t a n d a r t B i k a r b o n a t Standart koşullarda kanda bulunması gereken bikarbonat değeridir. (37 o C sıcaklık ve 40 mmhg parsiyel karbondioksit basıncı) Yalnızca metabolik durumlarda değişir. Normal değeri meq/l dir. A k t ü e l B i k a r b o n a t Plazma örneğinde bulunan gerçek bikarbonat değeridir. Aktüel bikarbonat, asit-baz dengesinin hem metabolik hem de solunumsal komponentleriyle ilişkilidir. Normal değeri meq/l dir. (>26 ise alkaloz, <22 ise asidoz) Değerlendirilen Parametreler Baz Açığı (Baz Fazlalığı) Tam oksijenize kanın 37 o C ve 40 mmhg PaCO 2 de ph ını 7.4 e getirmek için gereken asit veya baz miktarıdır. Pozitif değerler fazla bikarbonat göstergesidir Metabolik alkaloz Negatif değerler eksik bikarbonat göstergesidir Metabolik asidoz BE (Base Excess) normal değerleri +3 ile -3 arasındadır. B E < 3 : M e t a b o l i k a s i d o z B E > 3 : M e t a b o l i k a l k a l o z Alveolo-Arteriyel Oksijen Gradiyenti (p(a-a)o 2) Alveol ve arteryel parsiyel oksijen basınçları arasındaki farktır. Bu değer akciğerlerin gaz alışverişi hakkında bilgiler sunar. Normal alveolo-arteriyel oksijen gradienti 5 mmhg dır. Bu değer yaşla birlikte artar. Artış 20 yaş sonrasında her 10 yıl için 4 mmhg dir. Oksijen Kontenti (Ca02) Hemoglobine bağlı oksijen ve plazmada çözünmüş oksijenin toplamıdır. Normal aralığı ml Oksijen / dl dir. Normal Kan Gazı Değerleri Ph : PaO2 : mmhg PaCO2 : mmhg HCO3- (Bikarbonat) : mmol / L Sa02 : % BE : +3 /

136 Değerlendirme Yaklaşımı 1. Ph değerine göre asidoz ya da alkalozu belirleyin. 2. Ph ile PaCO2 ilişkisine bakın. Ph ile PaCO 2 aynı yönde değişiyorsa olay metaboliktir. Ph ile PaCO 2 zıt yönde değişiyorsa olay respiratuardır. 3. Bikarbonattaki değişim ile PaCO 2 ilişkisine bakın. Değişim aynı yönlü olmalıdır. Ters yöndeki değişim mikst asit-baz bozukluğu göstergesidir. 4. Hastada metabolik asidoz saptadıysanız plazma anyon açığını hesaplayın. Bunun için [Na + ] [Cl - ] + [HCO3 - ] işlemi yapılır. Çıkan değerin 12 den büyük olmaması gerekir. Değerlendirme Yaklaşımı Kompansasyon Mekanizmaları Solunumsal asidozda bikarbonatın yükselmesi, Solunumsal alkalozda bikarbonatın azalması, Metabolik asidozda parsiyel karbondioksitin azalması, Metabolik alkalozda parsiyel karbondioksitin artması. Tüm bunlar, birer kompansasyon mekanizmasıdır. Kompansasyon mekanizmaları, vücudun fizyolojik bir yanıtıdır. 136

137 Vaka Ani bilinç bulanıklığı ile acil servise getirilen 37 yaşında kadın hastadan alınan kan gazı örneğinde; 1. Ph: PaO 2 : 63 mmhg 3. PaCO 2 : 60 mmhg 4. HCO3 - : 24 mmol/l 5. BE : -2 Ta n ı n ı z n e o l u r? Yaklaşım Ph 7.35 in altında Asidoz Respiratuar mı, metabolik mi? PaCO 2 ye bakarız. Ph azalırken, PaCO 2 artmış. Ters orantı olduğundan durum respiratuardır. Primer tanı: Respiratuar (Solunumsal) asidoz Parsiyel karbondioksit basıncı artarken, bikarbonat değişmemiş. Bu durumda kompansasyonun henüz başlamadığını söyleyebiliriz. Vaka Ph: 7.50 PaO 2 : 59 mmhg PaCO 2 : 24 mmhg HCO3 - : 25 mmol/l BE: -3 mmol/l Ta n ı n ı z n e o l u r? 137

138 Yaklaşım Ph 7.45 in üzerinde Alkaloz Parsiyel karbondioksit ph artarken azalmış. Bu durumda sorun respiratuar. (Ters orantı mevcut) Primer tanı: Respiratuar alkaloz Bikarbonat ve baz açıklığı normal sınırlarda olduğundan, kompansasyon henüz başlamamıştır. Vaka 65 yaşında kadın, Son 6 ayda hiç KOAH atağı geçirmemiş, Elektif cerrahi öncesinde preanestezik değerlendirmesi yapılıyor. Kan gazı sonuçlarında; 1. Ph: PaO 2 : 52 mmhg 3. PaCO 2 : 62 mmhg 4. HCO 3 : 31 mmol/l 5. BE: +4 mmol/l Olguyu metabolik / solunumsal açıdan değerlendiriniz. Bu vaka Prof. Dr. Melek Güra Çelik in editörlüğünde yayınlanan Teknikerler ve Teknisyenler için Anesteziyoloji isimli kaynaktan alınmıştır. (p.160) Yaklaşım Olguya bakıldığında ph değeri normal (7.35) Parsiyel karbondioksit basıncı 62 mmhg. Üst sınır 45 ti, normal değerin üzerinde. Bikarbonat ve baz açığı değerleri de normalin üzerinde. S O N U Ç : Hastadaki solunumsal asidoz, bikarbonat ve baz açığı değerlerindeki yükselme ile kompanse edilmiştir. Bu nedenle ph normal sınırdadır. 138

139 Laboratuar Dersinde; Transducer ile arteriyel monitorizasyon hazırlığı yapılması, Arteriyel kanülasyon tekniği, Kan gazı alma tekniği; Transducer ile, Direk girişim ile. Uygulamalarını gerçekleştireceğiz. Uygulama açısından mutlaka bilmenizi istediğim bir husus var ki bu anestezi teknikerlerinin klinik pratiği açısından önemlidir: Kan gazı alırken yetersiz kan örneği ya da enjektördeki hava sonucu yanıltabilir. Heparin sonucu asidoza kaydırabilir. Analizdeki gecikme de sonuçta farklılıklar oluşturabilir. Ayrıca hastada lökositoz varsa oksijenin hızlı tüketilmesine bağlı olarak hastayı hipoksik gibi gösterebilir. [Lökosit çalma fenomeni] Asit-Baz Denge Bozuklukları Metabolik Asidoz Bikarbonat konsantrasyonu azalmıştır. Arteriyel ph azalmıştır, hidrojen iyon fazlalığı mevcuttur. Kompansasyonu için solunum uyarılır ve hiperventilasyon olur. Parsiyel karbondioksit basıncı düşer. Asidoz vazodilatasyona yol açar. Hipotansiyona eğilim görülür. Kardiyak depresyon ve ileri evrede kalp yetmezliğine yol açabilir. Ciddi asidozda hiperpotasemiye bağlı kardiyak aritmi görülme riski artmıştır. (Artan serum hidrojen düzeyleri, potasyumun hücrelerden dışarı doğru çıkışına neden olur. Diyabetik ketoasidozda insülin azlığı, potasyumun hücre içine girişini engeller.) Kussmaul solunum ortaya çıkar. (Ekspirasyonla dışarıya daha fazla oranda karbondioksit vererek aşırı asidi ortamdan kaldırmaya çalışırken gelişen derin, hızlı nefes alıp verme durumu.) 139

140 En Sık Nedenler ve Tedavi Yaklaşımları - M e t a b o l i k A s i d oz - Azalmış asit atılımı: Kronik böbrek yetmezliği. Artmış asit üretimi: Şok, kardiyak arrest, yoğun egzersiz, uzun süreli yüksek ateş, uzun süreli aşırı diyet, diyabetik ketoasidoz, alkolik ketoasidoz, metanol-etanol-aspirin gibi ilaç ve kimyasal maddelerin alımı. Bikarbonat üretiminin azalması: Pankreatit. Bikarbonat atılımının artması: Uzun süreli diyare, intestinal obstrüksiyon, pankreas, incebağırsak, ileostomi ve bilier fistül. Te d a v i Ya k l a ş ı m l a r ı : ph< o l d u ğ u n d a ve s o l u n u m i ş i a ş ı r ı a r t t ı ğ ı n d a t e d a v i y e g e ç i l i r. İntravenöz bikarbonat uygulaması, hiperkalemi gibi elektrolit dengesizliklerinin tedavi edilmesi, oksijenasyonun iyileştirilmesi, gerekirse mekanik ventilasyon yapılması, diyabetik ketoasidozda iv insülin uygulaması Derin ve dirençli asidoz tablosu, diyaliz gerektirebilir. Metabolik Alkaloz Bikarbonat konsantrasyon fazlalığı ile birlikte arteriyel ph artar. Genelde iyotrojenik nedenlere bağlıdır. Kusma, artmış nazogastrik drenaj, total parenteral nutrisyon ile aşırı bikarbonat-asetat-sitrat veya laktat alımı, aşırı ringer laktat ve sodyum bikarbonat uygulaması, sitrat ve laktatlı kan ürünleri, aşırı antiasit alımı, artmış asit kaybı: Gastrik kayıplar, diüretik kullanımı, mineralokortikoid kullanımı. Böbreklerden asit kaybedilen durumlar metabolik alkaloz nedenidir. Böbrekler hidrojen iyonunu tutarak ve bikarbonat ile fosfatı atarak durumu kompanse etmeye çalışırlar. Klinik bulgu görülmeyebilir. Görülebilecek klinik belirtiler; hipopotasemiye bağlı kas güçsüzlüğü, hiporefleksi, bulantı, kusma, iştahsızlık, kas krampları, letarji, konfüzyon, koma vb. Metabolik Alkalozda Yaklaşım Tedavi sebebe yönelik olmalıdır. Metabolik alkaloza neden olan faktör ortadan kaldırılmalıdır. Sıvı ve potasyum kaybı düzeltilmelidir. Aşırı gastrik sıvı kaybı varsa H 2 reseptör blokerleri, ödem varlığında karbonik anhidraz inhibitörü bir diüretik olan asetazolamid (Ticari isim: Diamod, Diazomid vb.), mineralokortikoid aktivitesi artışında Spiranolakton gibi (Potasyum tutan diüretik, ticari ismi Aldacton) aldosteron antagonistleri düşünülebilir. Arteriyel ph değeri 7.6 dan büyük olduğunda hidroklorik asit (HCl) tedavisi önerilir. 140

141 Respiratuar Asidoz Solunum asidozu varsa karbondioksit birikimi solunumsal yetersizliğe bağlıdır. Solunum merkezinin depresyonu: Kafa travması, ilaçlar (Barbitüratlar, opioidler, anestetikler vb.), akciğer volümünün azalması (Astım, KOAH, hemotoraks, pulmoner ödem vb.), havayolu obstrüksiyonu (Yabancı cisim, uyku apnesi vb.), göğüs duvarı sorunları (Sıkı torasik bandaj vb.), abdominal distansiyon (Obezite, asit, bağırsak obstrüksiyonu vb.), solunum kaslarında yetersizlik (Ciddi hipokalemi, myastenia gravis, guillian barre sendromu, amyotrofik lateral skleroz, poliomyelit vb.) Karbondioksit asit olmasına rağmen dolaşımda H 2 0 ile birleşir. H 2 CO 3 e dönüşür. Kronik PaCO 2 yükselmesi, böbreklerden hidrojen atılımını uyarır. Akut karbondioksit yükselişlerine ise kompansasyon sınırlıdır. Solunumsal asidozda tedavi nedene yöneliktir: Bronkodilatasyon, aspirasyon, mekanik ventilasyon vb. Respiratuar Alkaloz Respiratuar alkaloza hiperventilasyon sonucunda parsiyel karbondioksit basıncının 30 mmhg nın altına düşmesi neden olur. Ph yükselmiştir. Sık sebepler: Serebral olaylar, silisilat zehirlenmesi, hipertiroidi, gebelik, heyecan, ağrı vb. Ameliyathane ve yoğun bakımlarda, kontrollü solunum sonucu alkalozla karşılaşma olasılığı artar. Vücudun kompansatuar yanıtı: Bikarbonat iyonları hidrojen iyonlarıyla birleşir. Bikarbonat konsantrasyonu azaltılmaya çalışılır. Birkaç saat içinde renal kompansasyon başlar. Bikarbonatla birlikte sodyum ve potasyum atılır. Böylece daha ağırlıklı olarak hipopotasemi gelişir. Kese kağıdı yöntemi (Bilinçli hastalarda), kontrollü mekanik ventilasyon, anksiyeteye yönelik sedatifler vb. yaklaşımlarla tedavi edilir. İniş Serbest! Sıvı-elektrolit ve asit-baz konularında daha detaylı bilgiler edinmek isterseniz kaynak önerilerim; Guyton ve Hall, Tıbbi Fizyoloji, S: Guyton ve Hall, Tıbbi Fizyoloji Cep Boy, S: Morgan & Mikhail, Lange Anesteziyoloji, S:

142 Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:5 Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Kan & Dolaşım Dolaşım sisteminin insan vücudunda pek çok görevi mevcuttur. Bu görevlerden bir tanesi de metabolik faaliyetlerde dokunun kullanacağı oksijenin, bu dokulara taşınmasıdır. Kanda oksijen iki halde bulunabilir: Hemoglobine bağlı olarak ya da plazmada çözünmüş şekilde. Hasta kan kaybettiği takdirde hemoglobin de kaybolacak, oksijen taşıma kapasitesi azalmış olacaktır. Haliyle dokuların oksijenasyonu bozulur. Bunu takiben perfüzyon da bozulacağından, organ hasarları oluşması söz konusu olabilir. Kanın kaybının volüm açısından da patofizyolojik bir yanıt oluşturması söz konusudur: Kompansatuar taşikardi ve refleks vazokonstrüksiyon oluşur. Volüm kaybının devamı halinde de kardiyak debi azalır. Fizyolojik Tolerans Düzeyleri Kayıp öncelikle kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanmaya çalışılır. Ancak bu karşılama noktasında da kabul edilebilir bir hemoglobin konsantrasyonu vardır. Verilen solüsyonlar hemoglobin içermez. Haliyle de hastadaki mevcut hemoglobin, verilen volümle birlikte dilüe olur (Sulanır) ve konsantrasyonu azalır. Bu durumda kabul edilebilir konsantrasyonları bilmemiz gerekir. Kritik hemoglobin değeri, oksijenin yetersiz sunumuna bağlı olarak gelişen ve organ iskemisi oluşturan düzey olarak tanımlanır. Bu da yetişkinler için yaklaşık 5 g/dl dir. Hemoglobin değeri 7 g/dl nin altında dispne, 6 g/dl nin altında da eşlik eden daha majör sorunlar oluşabilir: Taşikardi, hipotansiyon, bilinç bulanıklığı vb. 142

143 Hacimsel Olarak Kan Kaybı Hemoglobin düzeyinden bağımsız olarak hematokrit düzeyi ve kan hacminden yola çıkarak da transfüzyon endikasyonu varlığı araştırılabilir. Burada bilmemiz gereken kritik değer ise %30 dur. Yani hematokritin %30 ve altına inmesi, bir transfüzyon endikasyonu olabilir. Bunun hesaplanması da matematiksel olarak mümkündür. Öncelikle hastanın ortalama kan hacmi hesaplanır. Erkeklerde 75 ml/kg, kadınlarda 65 ml/kg. İlk etaptaki kırmızı kan hücresi hacmi hesaplanır. %30 luk hematokrit değerinde sahip olduğu kırmızı kan hücresi hacmi hesaplanır. Bulunan bu iki değerin farkı bulunur ve izin verilebilir kan kaybınu bulma amacıyla üçle çarpılır. Örnek Olgu Sunumu 60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım. 1. İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml dir ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit hacmi 3900X %38 = 1482 ml dir. 3. Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine müsaade edebiliriz. 4. O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, = 312 ml dir. 5. Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır. 6. Sonuç olarak ; 60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir. Kan ve Kan Ürünleri Eritrosit süspansiyonu Trombosit süspansiyonu Taze donmuş plazma (TDP) Tam kan Diğerleri (Kriyopresipitat, FVIII ve FIX konsantreleri, albumin ve plazma protein ürünleri, granülosit) 143

144 Eritrosit Süspansiyonu (ES) Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu, klinik uygulamada ilk tercihtir. Hastanın hemoglobin değerine göre endikasyonuna karar verilir. Eğer 10 gr/dl üzerinde hgb değeri mevcutsa ES verilmesi önerilmez. Ancak hastanın sistemik yanıtı ve genel durumu da endikasyon belirlemede önemlidir. Eğer hastada bilinen bir kalp hastalığı öyküsü varsa, belirtilerle de sistemik bir patofizyoloji destekleniyorsa; hgb<8 g/dl olduğunda transfüzyon önerilir. Genç, sağlıklı, elektif hastalar için bu kritik değer 6 g/dl dir. Hematokriti normal sınırlarda olan hastalarda total kan hacminde %10-20 kayıp olduğunda transfüzyon düşünülür. Bu orana gelene kadar ise kayıplar kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanır. Trombosit Süspansiyonu Trombosit süspansiyonu, trombositlerin sayıca yetersiz olması durumunda ya da sayıca yeterli olsalarda disfonksiyonize olduğu durumlarda gerekli olabilir. TS transfüzyonu endikasyonuna laboratuar bulgularıyla karar verilir: Trombosit sayısı ya da kanama zamanlarını belirleyen testler Hastada ciddi bir kanama beklenmeyen bir ameliyatta ya da vajinal doğumlarda trombosit sayısının /mm 3 olması kabul edilebilir sınırdır /mm 3 değer aralığında trombositlerin fonksiyon yeterliliğine ya da beklenen kanama miktarına yönelik olarak olarak verilir. Cerrahi uygulanmayacak ve akut kanaması olmayan bir hastada ise ancak /mm 3 ün altında transfüzyon düşünülür. Kanamaya Yönelik Tetkikler #tbt Trombosit Sayısı (PLT): Plateletler, kanın pıhtılaşmasını sağlayan hücre pulcuklarıdır. PLT nin normal değer aralığı her mikrolitrede (Litrenin milyonda biri) ile arasıdır. Trombosit sayısının mm3 ün altında olması durumuna trombositopeni denir. Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (APTT): Kanın pıhtılaşma zamanını veren bir tetkiktir. Normal değeri saniyedir. PT/INR: INR nin açılımı uluslar arası düzeltme oranıdır. PT ise protrombin zamanıdır. PT nin normal değeri saniyedir. INR ise normal insanlarda yaklaşık 1 civarındadır. Kan sulandırıcı ihtiyacı için INR aralığında olmalıdır. Pıhtı oluşma riski yüksek hastalarda bu aralığında olmalıdır. PT/INR, genellikle kan sulandırıcı kullanan hastaların ilaç etkinliğini takip amacıyla bakılır. PT sonucu, genellikle APTT ile beraber değerlendirilir. 144

145 Taze Donmuş Plazma (TDP) TDP, daha çok kanın kanama davranışına yönelik olarak verilir. Yani hastada kontrol altına alınamayan bir kanama, kanın pıhtılaşmasında gecikme sorunu mevcuttur. E n d i k a s y o n l a r ı : Kanın pıhtılaşma süresi uzamışsa (PT normalin 1.5 katı, APTT normalin 2 katı veya INR>2), pıhtılaşma faktörlerinde eksiklik varsa, varfarin etkisi acilen ortadan kaldırılmak isteniyorsa Varfarin in etkisini ortadan kaldırmak için 5-7 ml/kg, diğer durumlar için de ml/kg TDP yeterlidir. Tam Kan Aktif kanayan ve kan hacminin % 25 ini kaybetmiş olan hastalarda uygundur. Oksijen taşıma kapasitesini ve kan hacmini arttırır. ES bulunamayan bir durumda zoraki uygulanıyorsa, yüklenme durumuna yönelik tedbirli olunmalıdır. Diğerleri Kriyopresipitat: Fibrinojen ve FVIII içeren en iyi fibrinojen kaynağıdır. Fibrinojen düzeyi mg/dl nin altındaysa ya da masif transfüzyon yapılmış ve fibrinojen miktarına bakılamamışsa, hastada konjenital fibrinojen eksikliği varsa endikedir. Granülosit Solüsyonu: Lökositlerin yapısındaki savunma hücrelerine granülosit denir. (Lökosit=Lenfosit+Monosit+Granülosit) Bakteriyel enfeksiyonu olan lökopenik hastalara granülosit solüsyonu verilebilir. 145

146 Hemolitik Komplikasyonlar da 1 ihtimalle bulaşıcı hastalıklara maruziyet söz konusu olabilir. Bunlar özel testler ile önlenmeye çalışılır. Akut hemolitik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Tiplemesi yanlış yapılmış bir kanın takılmasıyla söz konusu olabilir. Ani hipotansiyon, lomber ya da substernal ağrı, ateş, terleme, dispne veya ciltte kızarıklık ile kendini gösterebilir. Akut böbrek yetmezliği ve DIC (Dissemine intravasküler koagülasyon) kanamasına neden olabilir. Gecikmiş hemolitik reaksiyonlarla da 2-21 gün sonra karşılaşılabilir. Daha çok sarılık, titreme ve ateş görülür. Destek tedavi verilir. Nonhemolitik İmmun Reaksiyonlar -1 Alerjik reaksiyonlar söz konusu olabilir. Bunlarda transfüzyonu durdurmak, antihistaminik uygulamak gerekebilir. Hemolitik olan alerjik reaksiyonlarla ayırtedilebilmesi için plazma ve idrarda serbest hemoglobin araştırılır. Eğer görülüyorsa, durum hemolitiktir. Kan ve kan ürünleri, hastaların vücut ısılarını düşürür. Çünkü zaten hipotermik ortamlarda saklanırlar. Mutlaka ısıtılarak uygulanırlar. Aksi halde derin hipotermi söz konusu olabilir. Febril reaksiyonlar görülebilir Bu reaksiyonlar, ateşi yükselten reaksiyonlardır. İnfüzyon hızı azaltılır, antipiretikler uygulanır. Titreme ve terleme de eşlik ederse, transfüzyon durdurulur. Nonhemolitik İmmun Reaksiyonlar -2 Transfüzyon İlişkili Akut Akciğer Hasarı: Ölüme yol açabilir. Özellikle ES ya da TDP takılmasını takip eden 6 saat içinde gelişir. Akciğer ödemi ilişkili dispne ve arteriyel hipoksi ile karakterizedir. Farkedildiğinde devam ediyorsa transfüzyon durdurulur, oluşan durumlara yönelik spesifik yoğun tedaviler uygulanır. Transfüzyon İlişkili İmmunomodülasyon: Kan transfüzyonunun immün sistem üzerinde baskılayıcı bir özelliği olduğu düşünülmektedir. Kanser cerrahisinde tümör nüksünden, ayrıca da postoperatif enfeksiyonlardan transfüzyonun sorumlu tutulabileceği bildirilmektedir. Metabolik Komplikasyonlar: Transfüzyon sonrası hipokalsemi (Kalsiyumun sitrat ile bağlanması sonucu), sitratın bikarbonata metabolize olmasıyla matabolik alkaloz vb. komplikasyonlar görülebilir. Bunların tanılanması klinik değerlendirme ve kan gazları ile yapılır. 146

147 Masif Kan Transfüzyonu MKT nin net bir tanımı mevcut değildir. Az zamanda çok kaybın eşdeğer transfüzyonu gibi bir şifrelemeyle aklımızda kalabilir. Şöyle ki: 24 saatte kan volümü kadar kayba bağlı 10 ünite tam kan kaybı ve replasmanı bir masif transfüzyondur. 3 saat ya da daha kısa sürede total kan volümünün %50 sinin kaybı ve bunun replasmanı bir masif transfüzyondur. Önemli Anahtar Bilgiler! 1. Bir hastada masif kan transfüzyonu yapılıyorsa, takip çok yoğun ve dikkatli olmalıdır. İlk etapta kaybolan kan hacminin kristalloid ve kolloid solüsyonlarla yerine konmaya çalışılması kanın yapısındaki maddeleri dilüe eder. Bu maddelerden birisi de trombositlerdir ve bunların dilüasyonu, etkinliğini kaybetmesi kontrol edilemeyen kanama sorunları demektir. 2. Bekleyen bir kanda potasyum ve hidrojen iyon seviyesinde artış görülür. 3. Banka kanlarında pıhtılaşmayı önleme amacıyla sitrat kullanılır. Sitratın iki önemli etkisini lütfen unutmayınız: Bikarbonata metabolize olup metabolik alkaloza yol açabilmesi, hipokalsemiye neden olabilmesi Transfüzyon Komplikasyonunda Bakım Hasta monitorize olmalıdır. Havayolu ve ek damar yolu açıklığı mevcut olmalıdır. Acil ekipman hazır bulunmalıdır. Antihistaminiklere rağmen 30 dakika içinde düzelme olmayan bir olguda ileri müdahale gerekiyor olabilir. Antihistaminikler, kortikosteroidler, adrenalin, bronkodilatatörler, diüretikler ve geniş spektrumlu antibakteriyeller temel müdahale ilaçlarını oluşturmaktadır. İnotroplara ihtiyaç olabilir. DİK kanamalarında TDP veya trombosit solüsyonlarına ihtiyaç duyulabilir. 147

148 Güncel Yöntemler Preoperatif Otolog Kan Toplanması Preoperatif dönemde hastadan kan alınması ve ihtiyaç durumunda hastanın kendi kanının kullanılması. Akut İzovolemik Hemodilüsyon Anestezi indüksiyonunu takiben hastadan uygun miktarda kan alınır. Kristalloid ve kolloid solüsyonlarla tamamlanır. Daha sonra ihtiyaç durumunda hastanın kendi kanı kullanılır. İntraop / Postop Kan Toplanması Aspiratör, diren gibi kaynaklardan hastanın kendi kanının toplanıp; transfüzyona uygun hale getirilerek kullanılmasıdır. Kan Grupları Vize Öncesi Son Konumuz Bitti! 148

149 Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:6 Anestezi ve Termoregülasyon Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Termoregülasyon Nedir? Isının düzenlenmesi, korunması, ideal aralığa getirilmesi amacıyla vücudun meydana getirdiği fizyolojik işleyişe Termoregülasyon denir. Hipotermi, genellikle 36 o C nin altındaki vücut ısısı olarak tanımlanır. Bu durum anestezi ve cerrahi sırasında sıklıkla oluşur. Hipoterminin yararlı noktaları da vardır, istenmeyen olumsuz etkileri de vardır. Kardiyovasküler cerrahide hipotermi, myokard hasarını önleme amacıyla uygulanabilir. Nörocerrahide hipotermi, serebral fonksiyonları koruma (Beynin hasar almasını önleme, beyindeki hücrelerin ölümünü önleme) amacıyla uygulanabilir. Soru: Hipotermi, metabolik oksijen gereksinimini. a) Arttırır b) Azaltır c) Değiştirmez 149

150 Fizyolojik Anlamda Termoregülasyon İç ısı = Santral venöz kan ısısı (Normal koşullarda) Isıtma girişiminin varolmadığı anestetize bir hastada; 1. saatte 1-2 o C düşüş. (Faz1) Sonraki 3-4 saatte Kademeli 1-2 o C düşüş. (Faz2) Daha sonrasında denge durumu (Faz3) Isı kaybı = Metabolik ısı üretimi Vazokonstrüksiyon (Damarların daralması) Titremesiz termogenez (Vücudun fizyolojik yöntemlerle ısı üretmesi) Çekirdek Sıcaklık / Periferik Sıcaklık Çekirdek sıcaklık, hayati organlar etrafındaki sıcaklıktır. Normal koşullarda 37 o C olarak belirtilir. Periferdeki sıcaklık ise çekirdek sıcaklığa göre 2-4 o C düşük olabilir. Koyu kırmızı ile belirtilen kısım, çekirdek sıcaklığı yansıtmaktadır. Fizyolojik Anlamda Termoregülasyon İnsanlarda vücut sıcaklığındaki eşik aralığı 0,2 C dir. Vücut sıcaklığı bu aralıkta artış veya düşüş gösterir. Bu aralığın dışına çıkılması durumunda termoregülasyon merkezi aracılığıyla damarlarda vazodilatasyon veya vazokonstriksiyon oluşturulur. Titreme veya terleme sonucunda vücudun ısınması veya serinlemesi sağlanır. Kısacası vücut sıcaklığı regüle edilir. (Kaynak: (Resim Kaynak: Arizant Healthcare Inc., a 3M company.) 150

151 Vazodilatasyon / Vazokonstrüksiyon Termoregülasyon Merkezi - Vazodilatasyon Terleme : Vücut sıcaklığındaki artışın eşik aralığının üst sınırına erişmesi durumunda vazodilatasyon (damar genişlemesi) tetiklenir. Bu durum periferdeki daha soğuk olan kanın, daha hızlı bir şekilde çekirdek sıcaklık ile karışmasını sağlar. Terleme ile vücudun serinlemesini sağlayarak sıcaklığın normal değerlerde kalmasını sağlar. Termoregülasyon Merkezi - Vazokonstriksiyon Titreme: Vücut sıcaklığındaki düşüşün eşik aralığının alt sınırına erişmesi durumunda vazokonstriksiyon (damar büzüşmesi) tetiklenir. Bu durum periferdeki daha soğuk olan kanın daha yavaş bir şekilde çekirdek sıcaklık ile karışmasını sağlar. Titreme ile enerji üreterek sıcaklığın normal değerlerde kalmasını sağlar. Anestezi İlişkisi? Anestezi, tüm termoregülatuar mekanizmayı baskılar. Bu baskılanma sonucunda hasta ısı kaybına açık hale gelir. İstenmeyen hipotermi, birçok zararlı etkiye neden olabilir: Kardiyak aritmiler İskemi Trombosit disfonksiyonu Değişmiş mental durum Böbrek fonksiyon bozukluğu İlaç metabolizmasında gecikme Yara iyileşmesinin gecikmesi Enfeksiyon riskinin artışı Öneriler Özellikle abdominal girişimlerde, ısı kaybının daha fazla olabileceğini unutmayınız. Pediatrik ve geriatrik hastalardaki duyarlılığın çok daha yüksek olduğunu biliniz. Spinal anestezide mevcut vazodilatör etki, vazokonstrüktif yanıtı değiştirebilir. Bu da postoperatif titreme tablosuyla sonuçlanabilir. Meperidin 25 mg IV Isı blanketleri Isıtılmış solüsyonlar Titreyen hastada titremenin esas nedenini mutlaka sorgulayınız. Septik şok ihtimali nedir? İlaç alerjisi ihtimali nedir? Transfüzyon reaksiyonu ihtimali nedir? Yoğun titremenin oksijen tüketiminde ciddi bir artış meydana getirdiğini biliyoruz. Bu durum karbondioksit üretimini arttırır. Hiperkarbinin etkilerini hatırlayınız (?) Özellikle kardiyovasküler ve pulmoner hastalıkları olan olguların tolerans düzeyinin düşük olduğunu hesaba katınız. Hipotermik hastanın ilaç yıkılımında zorlanacağını, ilaçların etkilerinin uzayacağını biliniz. 151

152 Konumuz minicikti ve bitti Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:7 Obezite ve Anestezi Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Obezite Nedir? Obezite, vücuttaki yağ oranının sağlığı tehdit edecek düzeyde yüksek olmasıdır. Sistemik birçok hastalığın artışına neden olan, sağkalım süresini ciddi düzeyde azaltan bir sağlık problemidir. Obezite sadece fiziksel rahatsızlıklara neden olmaz. Aynı zamanda bireyin psikolojik anlamda da sağlıklı olmasının önüne geçer. Bireysel özgüvende ciddi azalmaya neden olur, kişinin kendine olan saygısını azaltır ve içe kapanmasına neden olur. Son yıllarda hareketsiz yaşam, yanlış beslenme vb. faktörlerin biraraya gelişi obeziteyi ciddi anlamda arttırmıştır. Bu tip hastalar gerek obezite cerrahisi nedenli, gerek farklı cerrahiler nedenli anestezi çalışanlarının karşısına çıkabilmektedir. 152

153 Obez Kimdir? Beden-kitle indeksi denilen bir hesaplama ile bireyin şişmanlık- zayıflık durumu tayin edilebilmektedir. Ayrıca obezse, hangi sınıfta olduğu da yine bu ölçü yardımıyla ortaya konulabilmektedir. B e d e n K i t l e İ n d e k s i ( B K İ ) = A ğ ı r l ı k ( k g ) / Boy (m) 2 BKİ ye göre; BKİ < 18.5 ise birey zayıftır. BKİ = ise bireyin kilosu normaldir. BKİ = ise birey şişmandır, fazla kiloludur. BKİ = ise birinci düzey obezdir. BKİ = ise ikinci düzey obezdir. BKİ > 40 ise üçüncü evre, morbid obezdir. BKİ > 50 ile dördüncü evre, süperobezdir. Obezite & Kalp Obezlerde iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon ya da kalp yetmezliği riski yüksektir. Kilo artışı oldukça kitle artacaktır. Bu kitlenin beslenmesi için daha fazla damarlanma gerekecektir, yeni damarlar oluşacaktır. Bu oluşan yeni damarlarda, kan ihtiyacı da doğru orantılı olarak artacaktır. Dolaşan kan hacmi artınca, kalp debisi de artmış olacaktır. Bu debiyi karşılaması gereken kalbin, daha çok kasılması gerekecektir. İş yükü artacaktır. Bu durumda myokardın oksijen tüketimi artmış ve oksijen ihtiyacı da doğal olarak fazlalaşmıştır. Sol kalp basıncı doğal olarak artacağından, hastada sol ventrikül hipertrofisi belirgin olacaktır. Zamanla her iki ventrikül de genişleyecek ve büyüyecektir. Obezite & Hipertansiyon Obezlerde hipertansiyon sıklığı yüksektir. İnsülin salgısının artması Anormal sodyum dengesi Kan viskozitesinin artması Yağ dokusunun artması Hiperkolesterolemi Ateroskleroz yatkınlığı. 153

154 Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI-Anestezi Obezite & Metabolik Sendrom Abdominal obezite Hiperglisemi Hipertansiyon Düşük HDL seviyesi Hipertrigliseridemi Bulgularından en az 3 tanesinin birarada bulunması durumuna metabolik sendrom denir. Bu olgularda bel çevresi daha belirleyicidir. (Kadınlarda max 80 cm, erkeklerde max 94 cm olmalıdır.) Metabolik sendromlu hastalarda tip2 diyabet ve kardiyovasküler hastalık olasılığı ciddi düzeyde artmıştır. Obezite & Solunum Artmış yağ kitlesi nedeniyle abdominal, torasik ve diyafragmaya baskı artacaktır. Bunun sonucunda solunum zorlaşmıştır. Solunumsal kasların etkinliği azalmıştır, ventilasyon etkinliği bozulmuştur. Küçük havayollarında kapanma eğilimi artmıştır. Ventilasyon:Perfüzyon oranı bozulmuştur. Şant ve hipoksemi riski yüksektir. Hızlı ve yüzeyel solunum mevcuttur. Süregelen hipoventilasyon, hiperkarbi ve asidoz MSS nin kronik hipoksiye yanıtını azaltmıştır. Hipoksi nedenli eritrosit sayısı artmış, polistemi gelişmiştir. Bu da koroner arter hastalığı ve serebrovasküler hastalık riskini arttırır. En Sık Görülen Sorunlar Obstrüktif uyku apnesi sendromu VKİ > 30 olan hastaların en az % 5 inde görülür. Hastaların % 95 i tanısızdır. Oksijen saturasyonu uykuda en az %4 düşer. Bu durum kardiyovasküler sebeplere ve kalitesiz uykuya bağlı gün içinde yorgunluk, unutkanlık gibi şikayetlere neden olabilir. Gaströsefageal reflü Safra taşı Pankreatit Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı Osteoartrit Obezitenin altında tiroid, adrenokortikal ve hipofiz bezi bozukluğu gibi endokrinolojik bir sorun olup olmadığı mutlaka belirlenmelidir. 154

155 Bariatrik Cerrahi Obezite cerrahisi, obeziteyle mücadele anlamında diyet ve egzersizle sonuç alınamayan hasta grubunda uygulanmak üzere geliştirilmiş yöntemler bütünüdür. Bu operasyonlar iki gruptadır: Hacim kısıtlayıcı teknikler (Tüp mide cerrahisi=sleeve gastrektomi) Emilim kısıtlayıcı teknikler (Transit bipartisyon, mini gastrik bypass vb.) Obezite cerrahisi için bazı kriterler mevcuttur: Hastanın BKİ en az 40 olmalıdır. Yandaş bir hastalık varlığında BKİ en az 35 olmalıdır. En az iki diyet girişimine rağmen kilo verimi sağlayamamış olmalıdır. Diyet girişimlerinde başarılı olmasına rağmen, şiddetli geri kilo alımı olmuş olmalıdır. Obezlerde Anestezik Yaklaşımlar İyi bir anamnez alınmalıdır. OUAS var ise ve CPAP cihazı kullanıyorsa, bu cihazın da ameliyathaneye getirilmesi önemlidir. Hastanın kilosu, yandaş hastalıkları, kullandığı ilaçlar, alerjik öyküsü, daha önce geçirdiği operasyonlar vb. Mutlaka sorgulayınız Kilo verdirici, bitkisel takviye vb. ilaçlar alıyor musunuz? Bu ilaçların sistemik etkileri tehlikelidir. Hipertansiyon, taşikardi, anksiyete, psikoz ya da katekolamin salgılanmasını azaltıcı etkileri olabilir. İndüksiyonda ve idamede vazopressörlere yanıtsız hipotansiyon / bradikardi oluşabilir. En az iki hafta önceden bu ilaçlar kesilmelidir. Diyabet, tansiyon, solunum problemlerine dair ilaçlar ameliyat gününe kadar alınmaya devam edilmelidir. Obezlerde Anestezik Yaklaşımlar Preoperatif laboratuar tetkikleri Hemogram ve biyokimya mutlaka bakılmalıdır. Kardiyak enzimler değerlendirilmelidir. (CK, CK-MB, Troponin vb.) Glukoz, potasyum ve insülin seviyelerinde anormallikler olabilir. Hastalar antikoagülan tedavi alıyor olabilir Kanama zamanları uzamış olabilir. NSAİİ ilaçlar kanama zamanını uzatır! Karaciğer enzim değerleri yüksek olabilir. (ALT, AST) Mutlaka solunum fonksiyon testleri tamamlanmalıdır. Mutlaka kardiyak değerlendirme yapılmalıdır. 155

156 Entübasyon & Damar Yolu Havayolu yönetimi zorluğu ile karşılaşılabilir. Mutlaka ileri havayolu gereçleri ve aspiratör hazır tutulmalıdır. Mevcutsa yapılan ilaçların antidotları ve tüm tedbir ilaçları hazır tutulmalıdır. Damar yolu açılmasında sorun yaşanabilir. Santral ven kateterizasyonu uygun olabilir. Supin pozisyonda yapılan girişimleri, respiratuar kapasiteleri nedeniyle tolere edemeyebilirler. Öneriler Hipotermiyi önlemeye yönelik önlemler alınız. Preop teknik, medikal ve farmakolojik hazırlıklarınızı üst düzeyde tutunuz. Tansiyon manşonu hastaya uygun boyutta, obezlere yönelik tasarlanan manşonlardan olmalıdır. Üst kolun 4 te 3 ünü sarmalıdır. Çok dar ya da çok gevşek bağlanmamalıdır. Obez hastalar tok kabul edilmelidir. Tok hastaya yaklaşım algoritmasını hatırlayalım? Tedbir ilaçları ve alınan yaklaşım tedbirleri nelerdi? Obezlerde altta kalan tüm yapılar desteklenmelidir. Dokuların rengi, ısısı ve nabzı sık sık kontrol edilmelidir. Havayolu Yönetiminde Pozisyon Ters trendelenburg pozisyonu avantajlıdır. Kolay ventilasyon, Gastrik reflünün azaltılması, FRC nin arttırılması. İndüksiyon öncesinde mutlaka %100 oksijen ile denitrojenizasyon (oksijenizasyon) yapılmalıdır. Havayolu yönetiminde çift kişili yaklaşım kurtarıcı olabilir. (Bir kişi maskede, bir kişi balon ve flushta.) 156

157 Obezite & Farmakolojik Yaklaşımlar Yağlı vücut kitlesi artmıştır. Buna bağlı olarak kalp debisi ve kan volümü de artmıştır. Total vücut sıvısı ise azalmıştır. Yağ dokusuna dağılan ilaçlar (Lipofilik olanlar) total vücut ağırlığına göre uygulanır. [Benzodiazepinler, Barbitüratlar, Süksinilkolin, Atrakuryum, Sisatrakuryum, Fentanil] Yağ dokusuna dağılmayan ilaçlar, ideal vücut ağırlığına göre uygulanırlar. [Propofol, Vekuronyum, Rokuronyum, Remifentanil] Obez hastalarda iyi bir kas gevşekliği çok önemlidir. İnhalasyon anestezikleri obezlerde güvenlidir. Ancak kontrendikasyonları dikkate alınarak seçimler yapılmalıdır. İnhalasyon anesteziklerini hatırlayalım! Obezlerde Mekanik Ventilasyon Özellikle laparoskopik girişimlerde ETCO 2 yakından izlenmelidir. Neden? Anestezi altında FRC %20 azalıyordu. Bu oran obezlerde %50 ye yakındır. PEEP? Tidal volüm 10 ml/kg dan küçük ya da eşit olmalıdır. (Amaç: Barotravmayı önlemek.) Solunum hızı ise / dk aralığında olmalıdır. Obezlerde Sıvı Replasmanı Esas kriter kalp hızı, kan basıncı ve idrar çıkışı olmalıdır. Yüksek volümlü yüklemelerden kaçınılmalıdır. (Kalp yetmezliği ve akciğer ödemine neden olunabilir.) Dilüsyonel koagülopati? 157

158 Obezlerde Analjezi Narkotiklerin solunum depresan etkilerine daha duyarlıdırlar. İlaçların SC ya da IM uygulanması, yağ dokuda birikmesine ve etkin olmamasına neden olabilir. Dikkat! Havayolu yönetimi, preoksijenizasyon, atelektazi eğilimine dikkat! Emboli riskine dikkat! Ani hemodinamik değişimlerden kaçınılmalıdır. Antiembolik çorap? Emboli makineleri? Antikoagülanlar? Postop analjezi ve profilaktik tedaviler? Pozisyonel sorunlar? Mobilizasyon? Erken mobilizasyon? Ders:8 Pediatrik anestezi çalıştayına ve pediatrik anestezi kılavuzuna websitemden ulaşabilirsiniz. 158

159 Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:9 Anestezi ve Emboliler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Emboli Nedir? Damarlarda dolaşan kan içerisine hava ya da yabancı cisim girişine bağlı olarak, dolaşımı engelleyen bir patolojinin oluşumu; emboli olarak tanımlanır. Hava, yağ, kan pıhtısı gibi materyaller emboliye neden olabilir. Emboli tiplerini inceleyecek olursak; Venöz hava embolisi (VHE) Arteriyel hava embolisi (AHE) Tromboemboli Yağ embolisi Amniyotik sıvı embolisi başlıkları altında konuşmamız gerekir. Hava Embolisi Venöz ya da arteriyel, hava embolisi tedavi edilmediği takdirde ölümcül seyreden bir anestezi komplikasyonudur. Oturur pozisyonda gerçekleştirilen kraniyotomi, spinal cerrahi, sezaryen, laparoskopik ameliyatlar vb. hava embolisi riskinin yüksek bildirildiği operasyonlardır. Arteriyel hava embolisi ise daha çok kardiyovasküler girişimlerde görülmektedir. 159

160 Hava Embolisinde Klinik Bulgular Hava girişinin miktar ve hızına bağlı olarak etkiler ortaya çıkmaktadır: Hasta uyanıksa; nefes darlığı, göğüs ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, ölüm hissi tarif eder. Genel anestezi altındaki hastalarda ise; ani end tidal karbondioksit değerindeki düşüklük, oksijenasyonda bozulma, EKG de ritm bozukluğu, kan gazında hipoksemi, nadir olarak hiperkarbi, bronkospazm vb. bulgulara rastlanır. Venöz Hava Embolisinde Yaklaşım ABC %100 oksijen ventilasyonu Trendelenburg ve/veya sol yan aşağı Cerrah tarafından operasyon alanının normal salin ile irrigasyonu Tek ya da iki taraflı juguler ven kompresyonu Santral venöz hat aspirasyonu İnotroplar Stabil olana kadar cerrahi müdahalenin durdurulması Yağ Embolisi Kemik kırıkları, karaciğer ve böbrek rüptürü, daha nadir olmak üzere kemik ameliyatları sonunda ortaya çıkabilen emboli türüdür. Balgamda ve idrarda serbest yağ bulunması, 3. günden itibaren kanda hiperlipideminin şiddetinin artması tanıyı mümkün kılar. Tedavi üç kolludur: %100 oksijen, heparinizasyon ve inotropik ajanlar Eğer emboli çok büyükse, embolektomi gerekebilir. Venöz stazdan kaçınılması, erken mobilizasyon, profilaktik tedaviler; ciddi anlamda koruyucudur. Aksi halde derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski artar. 160

161 DVT (Derin Ven Trombozu) Öncesinde bir ven trombozu öyküsü bulunması, riski anlamlı düzeyde arttırır. Venöz staza neden olan tüm faktörler, risktir. Tedavide semptomatik tedavi, antikoagülanlar ve embolektomi uygulanabilir. Önlenmesi için; erken mobilizasyon, antiembolik çorap, profilaktik tedaviler, antiembolik kompresyon cihazı vb. etkindir. Pulmoner Embolizm Akciğerde kan dolaşımını engelleyen bir pıhtı veya yabancı bir maddeden kaynaklanır. Pulmoner emboliler, genellikle bacakların derin proksimal bölgelerinden gelen venlerden kaynaklanır. Akciğerde kan akışının engellenmesi sonucunda akciğerin fonksiyonu bozulur ve birkaç dakika içinde ölüm ortaya çıkar. Aniden ortaya çıkan pulmoner embolinin en önemli belirtileri; ani nefes darlığı, göğüs ağrısı, anksiyete, hızlı hızlı nefes alma, hırıltı, öksürük, kanlı balgam ve senkoptur. Antikoagülanlar, embolektomi, semptomatik tedaviler uygulanır. Oksijenasyon ve inotrop ajanların kullanımı, yaşamsal faaliyetin korunması için önemlidir. Amniyotik Sıvı Embolisi Annenin venöz dolaşımına, serviksin içindeki venlerden amniyon sıvısının geçişiyle oluşur. Amniyotik sıvı ve içerisindeki saç, kıl, deri, mekonyum vb. partiküllerin maternal (Annenin dolaşımı) dolaşıma katılması; pulmoner damarlarda tıkanıklığa neden olur. Bu da solunum sıkıntısı ve dolaşım kollapsı ile sonuçlanır. Dispne, hipotansiyon, siyanoz, taşikardi, kanama, uterus atonisi ve kardiyak arrest görülür. Oksijenasyon, ABC, hemodinamik stabilizasyon, mekanik ventilasyon vb. klasik yöntemlerle tedaviye yaklaşılır. Mortalite oranı yüksektir. 161

162 Sonuç S ı k ç a v u rg u l a n a n : Yakın takip Risklerin belirlenmesi (Obezite, operasyonun büyüklüğü, pozisyon vb.) Tedbirler (Erken mobilizasyon, antiembolik çorap vb.) ABC Oksijenasyonun sağlanması Hemodinamik stabilizasyon Antikoagülan tedaviler Teşekkürl e r Anestezi Uygulama II Bahar / Ders:10 Kardiyovasküler Sisteme Dair Dikkat Noktaları Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Temel Bilgilere Dair Hatırlatmalar Anestezi Uygulama 1 dersinde sizlerle monitorizasyon konusunda kardiyak sistemin izlemine dair detaylı bir ders işlemiştik. Bu bilgilerinizin b i r k ı s m ı n ı n t e k ra r ı ile başlayacağız. 162