DAR QRS OLAN BĠREYLERDE CĠNSĠYETĠN ELEKTROKARDĠYOGRAFĠK PARAMETRELERE ETKĠSĠ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ KARDĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Meryem AKTOZ DAR QRS OLAN BĠREYLERDE CĠNSĠYETĠN ELEKTROKARDĠYOGRAFĠK PARAMETRELERE ETKĠSĠ (Uzmanlık Tezi) Dr. Fatih AYDIN EDİRNE 2013

2 TEġEKKÜR Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimimin arttırmamda yardımcı olan Anabilim dalı başkanı Sayın Doç. Dr. Yüksel AKSOY a, tezimin yöneticiliğini yapan ve eğitimime büyük katkıları olan değerli hocam Sayın Doç. Dr. Meryem AKTOZ a ve Prof. Dr. Armağan ALTUN a, Kardiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyelerine, biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi Sayın Yrd. Doç. Dr. F. Nesrin TURAN a ve tezim süresince yardımlarını esirgemeyen tüm arkadaşlarıma en içten teşekkür ve saygılarımı sunarım.

3 ĠÇĠNDEKĠLER GĠRĠġ VE AMAÇ... 1 GENEL BĠLGĠLER... 3 KALBĠN AKSĠYON POTANSĠYELĠ DEPOLARĠZASYON VE REPOLARĠZASYON... 3 ELEKTROKARDĠYOGRAFĠ... 5 ĠNSAN EKG SĠNDE CĠNSĠYETLER ARASI FARKLILIKLAR GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIġMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 Ca ++ DM EKG gna gca HT YYL K + KHD KAH DYL Na SDANN SDNN TG TSH T3 T4 VKĠ SĠMGELER VE KISALTMALAR : Kalsiyum : Diabetes Mellitus : Elektrokardiyografi : Sodyum kanalının iletkenlik değeri : Kalsiyum kanalının iletkenlik değeri : Hipertansiyon : Yüksek Yoğunluklu Lipoprotein : Potasyum : Kalp Hızı Değişkenleri : Koroner Arter Hastalığı : Düşük Yoğunluklu Lipoprotein : Sodyum : Standart deviation of averages NN interval : Standart deviation of NN interval. : Trigliserit : Tiroit Stimülan Hormon : Triiyodotironin : Tiroksin : Vücut Kitle İndeksi 4

5 GĠRĠġ VE AMAÇ Kadın ve erkek elektrokardiyografisi (EKG) arasında farklılıklar olduğu ilk defa 1920 yılında Bazett in (1) çalışmalarında kadınların QT mesafesinin erkeklerin QT mesafesinden daha uzun olduğunu ortaya koyması ile anlaşılmıştır. Daha sonraki yıllarda, iki cinsiyet arasında EKG parametreleri defalarca incelenmiş ve QT mesafesi dışında birçok EKG parametresi açısından cinsiyetler arası farklılıklar olduğu anlaşılmıştır (2-7). Bu farklılıkların cinsiyet hormonları ile ilgili olduğu düşünülmektedir (8,9). Kadınlarda repolarizasyon erkeklerden daha yavaş gerçekleşir ve kadınların repolarizasyondaki bu yavaşlama, onları torsades de pointes gibi aritmilere daha yatkın hale getirdiği gibi QT mesafesini uzatan antiaritmik, antipsikotik, gastrokinetik, antihistaminik gibi ilaçların aritmojenik yan etkilerinden daha fazla etkilenmelerine sebep olmaktadır (10,11). Cinsiyetler arası EKG parametrelerini konu alan çalışmalar incelendiğinde daha çok repolarizasyondaki değişiklikler üzerinde durulduğu, depolarizasyonun ve depolarizasyonrepolarizasyon etkileşiminin yeteri kadar incelenmediği görülmektedir. Ventrikül depolarizasyonun göstergesi QRS mesafesidir ve QRS süresinin kadınlarda daha kısa olduğu bilinmektedir (12). Daha da önemlisi QRS kompleksinin süresi repolarizasyonu etkileyen ve aritmojenik hadiselere sebep olduğu iyi bilinen bir antitedir (13,14). QRS süresindeki kısalma depolarizasyonun hızlandığının göstergesidir (15). QT mesafindeki hem kısalmaların hem de uzamaların, birbirinin ayna hayali iyon kanal defektleri sebebiyle aritmilere yol açan sendromlara neden olduğu iyi bilimektedir (16). Wolpert ve ark. (14) aynı mekanizmayla geniş QRS in aritmilere yol açtığı gibi, dar QRS süresinin de aritmilere yol açabileceğini düşünmüştür. Bu amaçla yaptıkları çalışmada QRS süresindeki kısalmanın repolarizasyonu etkileyerek aritmojenik olaylara yol açtığını göstermişlerdir. Ancak, bu aritminin sebebi tam 1

6 olarak aydınlatılamamıştır. Repolarizasyonun uzaması iyi bilinen aritmi prediktörlerinden biridir. Biz bu çalışma ile kadınlarda repolarizasyonun daha yavaş ve depolarizasyonun daha hızlı olduğu verisine dayanarak, depolarizasyonu hızlanmış dar QRS li bireylerde her iki cinsiyet arasında repolarizasyonu gösteren QT, QTc, QTa, QTac, JTa, JTac, Tate, TaTec gibi EKG parametrelerini karşılaştırarak depolarizasyon hızlandığında hangi cinsiyetin aritmiye daha yatkın hale geldiğini araştırmayı amaçladık. 2

7 GENEL BĠLGĠLER KALBĠN AKSĠYON POTANSĠYELĠ DEPOLARĠZASYON VE REPOLARĠZASYON Kalp kası hücresinin içindeki potansiyel, hücreyi çevreleyen ortama göre yaklaşık 90 mv daha düşüktür. Dinlenim halindeki hücrede hücre içinin hücre dışına göre bu elektronegatifliği iskelet kası ve düz kas ve sinirler gibi çoğu hücrenin de özelliğidir (17). Dinlenim sırasındaki hücre içi negatif hücre dışı ise pozitif iyon dengesine sahiptir ve buna polarizasyon denir (18). Dinlenim halindeki kalp kası hücresine bir uyarı geldiğinde hücre zarı hızla depolarize olur. Depolarizasyon süresince, hücre içi potansiyel, hücre dışı potansiyeli yaklaşık 20 mv aşacak kadar ters yönde değişir. Aksiyon potansiyelinin yukarı doğru bu hızlı vurumu faz 0 (depolarizasyon) olarak belirlenir. Faz sıfırı hemen kısa bir dönem, erken repolarizasyon (faz 1) ve takiben bir plato (faz 2) izler. Membran daha sonra polarizasyonla karakterli dinlenim durumuna geçene kadar repolarize olur (faz 3-repolarizasyon). Son repolarizasyon (faz 3) depolarizasyona göre daha yavaş olur (17). Hızlı Yanıtın Ġyonik Temelleri Depolarizasyon (Faz 0 ın oluģumu): Dinlenim membran potansiyelini kritik bir değere (eşik olarak adlandırılır) aniden değiştiren herhangi bir uyaran bir aksiyon potansiyeli ile sonuçlanır. Hızlı depolarizasyon (faz 0) hemen sadece sodyum iletkenliğinin (gna) ani bir artış sebebiyle miyosit içine sodyum (Na) girişi ile ilişkilidir. Membranda bulunan özgün hızlı Na kanalları aracılığı ile Na miyositlere girer. Sodyumun bu kanallardan hareketine ilişkin davranış şekli, Na akışının her iki kanalda iki tip kapı tarafından kontrol edildiğini 3

8 düşündürmektedir. Bunlardan biri olan m kapısı, trans membran potansiyeli (Vm) daha az negatif olurken kanalın açılmasına (aktive olmasına) aracılık eder. Bu nedenle aktivasyon kapısı olarak adlandırılır. Diğer kapı olan h kapısı Vm daha az negatif olurken kanalın kapanmasına aracılık eder ve bu nedenle inaktivasyon kapısı olarak adlandırılır. Dinlenimdeki bir hücrede Vm potansiyeli yaklaşık -90 mv dur. Membran potansiyelini daha az negatif yapan herhangi bir uyarı m kapılarının açılmasına ve bu şekilde hızlı Na kanallarının aktive olmasına aracılık eder. Hızlı Na kanallarının m kapılarındaki hızlı açılma, aksiyon potansiyeli faz 0 da meydana gelen gna daki büyük ve ani artıştan sorumludur. İçeri doğru Na akımı h kapılarının kapanması ile sona erer. Faz sıfır tüm h kapılarının kapanması ile sonlanır. Erken repolarizasyon oluģumu (Faz 1): Bu kısa repolarizasyon faz 0 ile faz iki arasında bir çentik ile gösterilir. Repolarizasyon esas olarak potasyum (K + ) tarafından yönlendirilen dışarı doğru akım nedeniyle oluşur. Faz 1 sırasında K + kanallarının aktivasyonu hücreden kısa bir K + çıkışına neden olur. Pozitif yüklü iyonların bu geçici dışarı akışının bir sonucu olarak, hücre kısa süreli ve kısmen repolarizedir (faz 1). Faz 1 in belirginliğini depolarizasyonun siklus uzunluğu da etkiler. Platonun oluģumu (Faz 2): Aksiyon potansiyelinin platosu süresince, Na kanallarından çok daha yavaşça aktive ve inaktive olan kalsiyum (Ca ++) kanalları yoluyla Ca ++ miyokart hücreleri içine girer. Kalsiyum kanallarının açılması aksiyon potansiyellerinin faz 0 ından hemen sonra Ca ++ iletkenliğinde (gca) bir artışla kendini gösterir. Aksiyon potansiyelinin başında hücre dışı Ca ++ konsantrasyonu hücre içi Ca ++ konsantrasyonundan oldukça fazladır. Sonuç olarak gca daki artış plato fazı boyunca hücre dışından hücre içine Ca ++ akışı ile sonuçlanır. Katekolaminler, Ca ++ iletkenliğini artırarak kalp kası kontraktilitesini artırırlar. Son repolarizasyononun oluģumu (Faz 3): Final repolarizasyon (faz 3), faz 2 nin sonunda K + çıkışı Ca ++ girişini aşmaya başladığı zaman başlar. En az üç dışarıya yönelik K + akışı hücrenin final repolarizyonuna katkıda bulunur. Geçici dışarı doğru ve gecikmiş doğrultucu akımlar repolarizasyon başlamasına katkıda bulunur. Elektrofizyolojik deneyler, plato süresince dışarı yönelik K + akımının büyüklüğünün atriyal miyositlerde ventriküler miyositlerden daha büyük olduğunu göstermiştir. Bu sebepten dolayı atriyumların plato fazı ventriküllerin plato fazından daha azdır. Dışarı yönelik K + akımı, içeri yönelik Ca ++ akımını aştığı an repolarizasyon başlar. Faz 2 sırasında daha büyük K + akımı, repolarizasyonun daha erken başlaması anlamına gelir. Ventrikül miyositlerinde aksiyon süresi bu miyositlerin ventrikül duvarındaki yerleşimi ile önemli değişiklik gösterir. Aksiyon potansiyeli süresi en 4

9 az olan endokardiyal miyositlerde gecikmiş doğrultucu akımların büyüklüğü en fazladır. Orta miyokardiyal miyositler için tersi geçerlidir. İçeri doğrultucu potasyum akımı repolarizasyonun başlatılmasına katılmaz, çünkü bu kanalların iletkenliği plato süresince egemen olan Vm aralığında çok küçüktür. Bununla birlikte içeri doğrultucu potasyum akımı kanalları faz 3 bir kere başlatıldığında repolarizasyon hızına önemli katkıda bulunur. Katyonların net dışarı akışı Vm nin faz 3 sırasında artan bir şekilde negatif olmasına neden olurken, içeri doğrultucu potasyum akımını ileten kanların iletkenliği giderek artar. Ġyon konsantrasyonlarının onarılması: Faz 0 sırasında hızla ve kalp döngüsü boyunca daha yavaş bir şekilde hücreye giren fazla Na, Na-K-ATPaz enziminin etkisiyle hücre dışına çıkarılır. Bu enzim esas olarak faz 2 ve faz 3 sırasında hücreden çıkmış olan iki K + iyonuna karşılık, üç Na iyonu dışarı atar. Benzer şekilde başlıca faz 2 sırasında hücreye girmiş olan Ca ++ un çoğu esas olarak bir Na/Ca değiştiricisi ile (bir Ca ++ iyonu, üç Na iyonu ile değişir) hücreden uzaklaşır. Ancak, Ca ++ iyonlarının bir kısmı bir Ca-ATPaz pompası ile hücre dışına çıkarılır. YavaĢ Yanıtın Ġyonik Temelleri Yavaş yanıtta faz 0 çok daha az diktir, erken repolarizasyon (faz 1) yoktur, plato daha kısa sürelidir ve düz değildir. Platodan final repolarizasyona geçiş daha az belirgindir. Kalpteki belirli hücreler, özellikle sinoatriyal ve atriyoventriküler düğümde olanlar normalde yavaş yanıtlı liflerdir. Bu gibi liflerde depolarizasyon hızlı Na kanallarından Na girişi yerine başlıca Ca ++ kanallarından Ca ++ girişi ile sağlanır. Bu liflerde repolarizasyon Ca ++ kanallarının inaktivasyonu ve İK kanalları yoluyla K iletkenliğinde meydana gelen artışı ile sağlanır. ELEKTROKARDĠYOGRAFĠ Elektrokardiyografi, kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini kaydetmeye dayanan bir yöntemdir. Kalp-damar hastalıklarının tanısında kullanılan laboratuvar yöntemlerinin başında EKG gelir. İnvazif olmaması, kolay uygulanması, kısa sürmesi ve ucuz olması en önemli avantajlarıdır. Elektrokardiyografi, ritim-iletim bozukluklarının tanısında en değerli yöntemdir. Akut koroner olayların tanısında da kritik önem taşır. Elektrokardiyografi kaydı için kollara, bacaklara ve göğüs duvarı üzerindeki belirli bölgelere metal elektrodlar yerleştirilir. Bu elektrodlar kablolar aracılığıyla EKG aletine bağlıdır. Elektrokardiyografi aletinin hareketli metal iğnesi (stile) elektriksel değişiklikleri ısıya duyarlı ve dönen bir kâğıda kaydeder. 5

10 Elektrodların konumuna göre EKG derivasyonları oluşturulur. Bir pozitif ve bir negatif elektrodun kullanılmasıyla elde edilen derivasyonlar bipolar (standart), tek bir pozitif elektrod ile elde edilen derivasyonlar ise unipolar olarak adlandırılır. Bipolar derivasyonlardan I de pozitif elektrod sol kolda, negatif elektod sağ kolda, II de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sağ kolda, III de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sol kolda yer alır (Şekil 1). Unipolar derivasyonlar pozitif elektrodun yerleştiği yere göre adlandırılır: avr de (R: right, sağ) sağ kolda, avl de (L: left, sol) sol kolda, avf de (F: foot, ayak) sol bacakta (Şekil 2). Bu üç derivasyonda elektriksel voltaj düşük olduğu ve özel olarak güçlendirildiği için a harfi (augmented=güçlendirilmiş anlamında) kullanılmaktadır. I, II ve III, avr, avl ve avf ekstremite (taraf) derivasyonları olarak adlandırılır. Unipolar derivasyonların bir bölümü pozitif elektrodun göğüs duvarı üzerinde belirli bölgelere yerleştirilmesiyle elde edilir: V1 için sternum kenarının sağına, dördüncü interkostal aralığa, V2 için sternum kenarının soluna, dördüncü interkostal aralığa, V3 için V2 ile V4 derivasyonlarını birleştiren çizginin ortasına, V4 için midklavikuler çizginin üzerinde beşinci interkostal aralığa, V5 için V4 derivasyonuyla aynı seviyede, ön koltuk altı çizgisine ve V6 için V5 ile aynı seviyede, orta koltuk altı çizgisine yerleştirilir (Şekil 3). V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 göğüs derivasyonları olarak adlandırılır. Sonuç olarak klasik EKG kayıtlarında altısı ekstremite ve altısı göğüs derivasyonu olmak üzere toplam 12 derivasyon kullanılmaktadır. ġekil 1. Bipolar ekstremite ġekil 2. Unipolar ekstremite derivasyonları (19) derivasyonları (19) 6

11 ġekil 3. Göğüs derivasyonları için elektrodların yerleģim yerleri (19) Elektrokardiyografi kayıtlarında baseline (taban çizgisi) üzerinde sırasıyla P, Q, R; S, T ve U dalgaları görülür. Q, R ve S dalgalarının genliği 5 mm den küçük olduğunda küçük harflerle (q, r, s) adlandırılır. Bu dalgaların arasında kalan kesimlere segment, uzaklığa ise aralık denir. P dalgası: Atriyumların depolarizasyonunu yansıtır. Normal koşullarda uyarı sinüs düğümünden çıkar, önce sağ ve daha sonra sol atriyum depolarize olur. Normal olarak, hangi derivasyon söz konusu olursa olsun P dalgasının genişliği 0,11 saniyeden, genliği 2,5 mm den küçüktür. PR aralığı: P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı arasındaki sürenin ölçülmesiyle elde edilir. Atriyumların depolarizasyonu, uyarının atriyoventriküler düğüme, his demetine, dallara ve Purkinje liflerine geçmesi için gereken toplam süreye işaret eder. Erişkinlerde, PR aralığı için normal değer 0,12-0,20 saniyedir. QRS kompleksi: Ventriküllerin depolarizasyonunu yansıtır. Q dalgası P dalgasından sonraki ilk negatif dalgayı, R dalgası ilk pozitif dalgayı, S dalgası ise R dan sonraki negatif dalgayı ifade eder. Ventriküllerin depolarizasyonu üç dönemde ele alınabilir (Şekil 4). Birinci dönemde ventriküler septumun depolarizasyonu söz konusudur. Bu depolarizasyonun yönü soldan sağa doğrudur (Şekil 4-I). İkinci dönemde sağ ve sol ventrikül eş zamanlı olarak depolarize olur. Sağ ventrikülün depolarizasyonu soldan sağa, sol ventrikülün depolarizasyonu ise sağdan sola doğrudur. Sol ventrikül kütlesi sağ ventrikül kütlesinin yaklaşık üç katı kadar olduğundan ikinci dönemdeki depolarizasyonun ortalama yönü sağdan sola doğrudur (Şekil 4-II). Ventrikül depolarizasyonunun üçüncü döneminde posterobazal sağ ve sol ventrikül serbest duvarları ve ventriküler septumun taban bölümleri depolarize olur (Şekil 4-III). Bu son döneme ait depolarizasyonun ortalama yönü ise soldan sağa doğrudur. 7

12 Normal bireyler arasında bile QRS örnekleri belirgin farklılıklar gösterir. Örneğin kişinin zayıf ya da şişman olması durumunda kalbin de dikey ya da yatay konumda olabilmesi nedeniyle gerek göğüs gerekse de ekstremite derivasyonlarında farklı QRS örnekleriyle karşılaşılmaktadır. Q dalgasının süresi normal olarak 0,04 sn nin altındadır ve toplam QRS süresinin %25 ini aşmaz (III ve avr dışında). Q dalgasının derinliği ise (III ve avr dışında) 2 mm nin altındadır. Q dalgası derinliği R dalgası genliğiyle karşılaştırıldığında normal olarak bu oran V4, V5 ve V6 da %15 in, I, II, avf de %25 in, avl de %50 nin altındadır. Ekstremitenin III derivasyonunda daha yüksek genlikli ve geniş Q dalgaları gözlenebilir (özellikle şişman kişilerde). Derin inspiriyumla (diyafragma hareketinin kalbin pozisyonunu değiştirmesi nedeniyle) III deki Q dalgası genliğinin azalması ya da Q dalgasının ortadan kalkması ve II, avf derivasyonlarında derin Q dalgalarının görülmemesi bunun fizyolojik bir bulgu olduğunu düşündürür. Öte yandan avr derivasyonunda normal olarak 0,04 sn genişliğinde ve değişik derinliklerde Q dalgası ya da QS örneği görülebilir. Bazen III, avl ve V1 de de QS örneğine rastlanabilir. Normal olarak R dalgasının genliği derivasyonlara göre değişkenlik gösterir (en yüksek R dalgaları genellikle V5 ve V6 da görülür). S dalgasının derinliği de derivasyonlara göre değişir (en derin S dalgalarına genellikle V1 ve V2 de rastlanır. Erişkinlerde normal olarak QRS kompleksinin süresi (Q dalgasının başlaması ile S dalgasının sonlanması arasındaki süre) 0,11 saniyeyi aşmaz (Şekil 5). ġekil 4. Ventriküllerin depolarizasyonu (19) ST segmenti: Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki elektriksel olarak sessiz dönemi gösterir. ST segmenti, QRS kompleksinin sonlandığı J (junction-kavşak) noktası ile T dalgasının başlangıcını birleştiren aralıktır (Şekil 5). 8

13 ġekil 5. Elektrokardiyografi ölçümleri (19) T dalgası: Ventriküllerin repolarizasyonunu yansıtır. Erişkinlerde normal T dalgasının süresi 0,10-0,25 sn dir. Genliği ise göğüs derivasyonlarında 10 mm nin, ekstremite derivasyonlarında 6 mm nin altındadır (Şekil 5). Normal olarak I, II, V3-V6 da pozitif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyonlara doğru olduğundan), avr de negatif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyondan uzaklaştığı için) T dalgaları görülür. Diğer derivasyonlarda ise T dalgasının görünümü değişkenlik gösterir: III, V1-V2 de pozitif ya da negatif avl ve avf de pozitif, negatif ya da bifazik olabilir. U dalgası: T dalgasını izleyen, her zaman görülmeyen ve oluşum nedeni kesin olarak bilinmeyen (ventrikül içi ileti sisteminin yavaş repolarizasyonunu yansıttığı düşünülmektedir) bir dalgadır. En iyi V3 derivasyonunda görülür ve T dalgasıyla aynı yöndedir (Şekil 5). QT aralığı: Q dalgasının başlangıcından T dalgasının bitişine (izoelektrik hatla birleştiği nokta) kadar geçen süre QT aralığı olarak adlandırılır (Şekil 5). QT aralığı, ventriküllerin depolarizasyon ve repolarizasyonu için geçen süreyi yansıtır ve genellikle ventriküler aksiyon potansiyeli süresine karşılık gelir. Erişkinlerde 350 ile 440 milisaniye arasında değişebilmektedir. QT mesafesi kalp hızından etkilenir ve bu nedenle QT mesafesinin kalp hızı göz önüne alınarak belirlenen haline düzeltilmiş QT denir ve genellikle QTc olarak kısaltılır (19). QT aralığı sadece kalp hastalıklarında değişen bir gösterge olmayıp aynı zamanda hipotermi, elektrolit bozuklukları, ilaçlar ve santral sinir sistemi hastalıklarından da etkilenebilmektedir. Diyabetik hastalarda da otonom nöropatiye bağlı olarak QT aralığı uzamaktadır. QT aralığındaki uzama, miyokard infarktüsünden sonra gelişen aritmilerin ve kötü prognozun tahmininde de rol oynar. Kalp yetersizliğinde ani ölümlerle, artmış QT dağılımı arasında yakın ilişki saptanmıştır (20). Ventriküler repolarizasyon anormalliklerinin standart 12 derivasyonlu EKG de karakterize edilip matematiksel yaklaşımlar ortaya koyma çalışmaları 1960 lı yıllara 9

14 uzanmaktadır ancak 1990 yılına kadar EKG den ventriküler repolarizasyonla ilgili yapılan çıkarımlar QT aralığının ölçümü ve T dalgasının polaritesi ve şeklinin tanımlanmasıyla sınırlı kalmıştır. Day ve ark. (21) nın 1990 yılında yayınladığı bir rapor ile QT dispersiyonu gündeme gelmiş ve QT dispersiyonunun ventriküler toparlanma zamanlarının bir göstergesi olabileceği ve QT dispersiyonunun miyokardiyal repolarizasyon heterojenitesinin direk ölçütü olduğu ileri sürülmüştür. Bu iddia kardiyoloji dünyası tarafından yaygın kabul görmüştür. QT aralığının ölçümünün bir takım hatalar içerebildiği iyi bilinmektedir. T dalgasının bitim noktasının saptanmasının güç olması önemli bir sorundur. T dalga morfolojilerini bozuk ve amplitüdünün küçük olması, T dalgasını izleyen U dalgasının varlığı ya da T dalgasının U veya P dalgası ile iç içe geçmiş gibi görünmesi QT ölçümünün doğru yapılmasını zorlaştıran nedenlerdir. Bir diğer faktör ise QRS kompleksinin başlangıcı ile T dalgasının bitim noktasının EKG derivasyonları arasında farklılık göstermesidir (22). QT mesafesi günümüzde elle ve bilgisayar aracılığı ile otomatik olarak ölçülebilmektedir. Elle yapılan ölçümlerde T dalgasının bitim noktasının net olarak değerlendirilmesi zordur ve hata payı içerir. Ancak otomatik yapılan ölçümlerin de hatalı sonuçlar verdiği ve daha üstün olmadığı gösterilmiştir (23). Kalp hızındaki artış QT mesafesini kısaltmaktadır. Bu nedenle bir takım formüller geliştirilmiş ve hıza göre düzeltilmiş QT (QTc) mesafesinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Bunlardan en sık kullanılanı Bazzet QTc= QT/ RR ve Fridericia QTc= QT/3 RR formülleridir. Fridericia formülünün daha duyarlı olduğu yönünde veriler bulunmasına karşılık hesaplanmasındaki zorluk nedeniyle günlük pratikte Bazzet formülü kullanılmaktadır (24). Ani ölüm ve ventriküler aritmideki repolarizasyon değişikliklerinin önemi açıkça bellidir (25). QT aralığı her ne kadar ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyonu birlikte gösteriyorsa da, repolarizasyon sürecinin tüm ventrikül de eş zamanlı başlamaması ve EKG ile farklı bölgelerin aktivasyon zamanlarının ayırt edilmesinin mümkün olmaması sebebiyle QRS aralığı ölçümlere dâhil edilmiştir. Diğer taraftan özellikle ventrikül içi ileti defektleri sebebiyle depolarizasyon anormallikleri olan olgularda QRS aralığının dâhil edilmediği JT aralığı (J dalgasından T dalgasının sonuna kadar olan aralık) ölçümlerinin daha kullanışlı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (26). Ayrıca T dalgasının bitiminin tespitindeki zorluklar nedeniyle JTa (J dalgasından T dalgasının zirvesine kadar olan aralık) ve QTa (Q veya R dalgasının başlangıcından T dalgasının zirvesine kadar olan aralık) aralıkları da kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda JTa, QTa, QT aralıklarının eşdeğer olmadığı kalp hızı ile ilişkileri bakımından farklı oldukları bildirilmiştir. Diğer taraftan T apeks ve T dalgası 10

15 sonu (TaTe) aralığının JTa, QT, TaTe dispersiyonları olarak ifade edilen uzaysal dispersiyondan farklı olarak transmural dispersiyonu gösterdiği ileri sürülmüştür (27). Antzelevitch ve ark. (28) köpek sol ventrikülünde epikardiyal, endokardiyal ve midmural M hücrelerinin monofazik aksiyon potansiyel kayıtları ile eş zamanlı EKG kayıtlarını inceledikleri çalışmada, üç hücre tipinin farklı aksiyon potansiyeli süreleri olduğunu tespit etmişler. Bu hücreler ve katmanlar repolarizasyon özelliklerinden dolayı farklılık gösterirler. M hücreler her iki epikardiyal ve endokardiyal miyositlerden daha uzun aksiyon potansiyeline sahiptir, böylece bu hücreler daha etkin kasılmalara izin verir (25). M hücrelerinin gecikmiş repolarizasyonu, ventriküler repolarizasyon süresince transmural voltaj gradyanı oluşumu için sorumlu olabilir. TaTe arasındaki aralık zamanı, ventriküler duvara karşı repolarizasyonun transmural dispersiyonunu temsil eder (29). TaTe nin, uzun QT sendromu gibi klinik koşullarda aritmogenesis ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür (25). Kardiyak sendrom X li hastalarda kronik sempatik aktivasyonun ventriküler dispersiyon üzerine etkisinin incelendiği bir çalışmada; TaTe dalga dispersiyonunun aritmi ve ani kardiyak ölüm için belirteç olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir (30). Ayrıca J noktasından T dalgasının tepe noktasına (JTa) kadar olan aralık transmural voltaj gradyanı maksimum seviyeye ulaşan epikardium repolarizasyonunu temsil eder. Otonom sinir sisteminin sirkadiyen doğası sonucu aritmik olay ve ani kardiyak ölümlerin günün belli saatlerinde daha sık görülmesi, repolarizasyon parametrelerinin diurnal seyrinin incelendiği çalışmalara yol açmıştır. Bexton ve ark. (31) sağlıklı kontroller, kalp nakli yapılmış ve bu sebeple anatomik olarak denerve olan fakat dolaşan katekolaminlere cevaplı olduğu tespit edilen transplantasyon hastaları ve otonomik nöropatili diyabetik hastalar üzerinde yaptığı çalışmada, sağlıklı kontrollerde QT aralığının diurnal seyir gösterdiğini ve en uzun aralıkların gece, en kısa aralıkların ise gündüz saatlerinde olduğunu saptarken, bu diurnal seyrin transplantasyon hastalarında azaldığını, otonomik nöropatili diyabetik hastalarda ise tamamen ortadan kalktığını tespit ettiler. Araştırmacılar QT aralığının diurnal seyrinin otonomik fonksiyonlardaki diurnal seyir ile ilişkili olduğunu, diğer taraftan hasta gruplarında azalmış diurnal seyrin ise otonomik fonksiyonlardaki kayıp ile ilişkili olduğunu ileri sürdüler. Vitasola ve ark. (32) sağlıklı erkeklerde QT aralığının gün içindeki seyrini ve atenololün bu değişime etkisini incelediği çalışmada, QT aralığının diurnal seyir gösterdiğini, benzer kalp hızlarındaki aralıklar karşılaştırıldığında gece saatlerindeki değerlerin daha uzun olduğunu, atenololün gündüz saatlerindeki QT aralığını uzatırken, gece saatlerindeki aralıklara etki etmediğini tespit ettiler. Sonuç olarak QT aralığı ve aksiyon potansiyeli sempatik aktivite artışları ile kısalırken, vagal aktivite artışları ile uzamaktadır. 11

16 ĠNSAN ELEKTROKARDĠYOGRAFĠSĠNDE CĠNSĠYETLER ARASI FARKLILIKLAR VE ARĠTMĠ RĠSKĠ Kalp Hızı Kadınların istirahat kalp hızı erkeklerinkinden 3-4 atım daha fazladır (7). İki cinsiyet arasındaki istirahat kalp hızı çocukluk yaşlarında başlar ve ömür boyu devam eder. (5,8,33,34). Kalp hızı arasındaki bu farklığın intravenöz atropin ve beta-blokerle otonom sinir sistemi blokajı yapılmasına rağmen devam etmesi, cinsiyetler arası bir sinoatriyal nod fonksiyon farklılığının olduğunu düşündürür (33,35). Bununla birlikte, gönüllü erkek ve kadınlar üzerinde yapılan çok değişkenli analizlerde kalp hızını etkileyen faktörün cinsiyete bağlı sinoatriyal noddaki intrinsik farklılıklardan ziyade iki cinsiyet arası egzersiz kapasitesinden kaynaklanan değişikliklere bağlı olabileceği görülmüştür. Yine de menstrual siklüs boyunca hafif kalp hızı değişiklerinin olması bize cinsiyet hormonlarının kalp hızını etkileyen bir faktör olduğunu düşündürüyor. Menstrual siklüs boyunca ve hormon replasman tedavisi ile baroreseptör duyarlılığında önemli bir değişiklik olmadığı rapor edilmiştir. Bu ovariyal steroidlerin, kadınların kalp hızı üzerinde otonomik bir düzenlemeyi etkileyecek seviyede bir etkiye sahip olamayacağı kanısını güçlendirmektedir (36,37). Diğer yandan menstrual siklus boyunca kadınların kalp hızında değişiklik olmadığını gösteren birkaç çalışma da mevcuttur (38,39). QT Aralığı, Ventriküler Repolarizasyon ve Repolarizasyondaki Heterojenite İki cinsiyet arası QT mesafesinde, hıza göre düzeltilmiş QT aralığında ve T dalgasının şeklinde farklılıklar olduğu rapor edilmiştir. Bu iki cinsiyet arası ventriküler repolarizasyon farklılıkları olduğunu gösterir. Kadınların erkeklerden daha dik bir QT/RR oranları vardır, böylece düşük kalp hızlarında iki cinsiyet arasında daha belirgin QT intervali değişikliği gözlenir (4,40). Erkeklerin kadınlara göre daha büyük bir QT dispersiyonu vardır (41). Erkeklerde ekstremite derivasyonlarında T dalgasının çıkış ve iniş eğimi kadınlardan daha diktir (42). Smetana ve ark. (40) erkek ve kadın hastaların 24 saatlik EKG holter analizlerinde T dalgasının peak değeri (Ta) ve T dalgasının sonu (Te) arasında ölçülen intervalin (TaTe) erkeklerde sürekli olarak daha uzun olduğunu göstermiştir. Japon kadın ve erkeklerde yapılan bir çalışmada da erkeklerin TaTe intervalinin daha uzun olduğu bulunmuştur (43). Bu, erkek ve kadınlar arası repolarizasyondaki heterojeniteyi destekleyen bir bulgudur. Kadın ve erkek EKG sindeki QT intervalinde farklılıkların otonom blokaja rağmen devam etmesi cinsiyete bağlı intrinsik etmenlerin varlığını gösterir (44). İki cinsiyet 12

17 arasındaki QT intervalindeki bu farklılık erken çocukluk döneminde yokken puberte ile birlikte görülmeye başlar (5,45,46). Rautaharju ve ark. (5) çocuk ve ergen üzerinde yaptığı bir araştırmada puberteye giren erkek çocuklarında düzeltilmiş QT intervalinde kısalma olduğunu gösterdi. Erkeklerde QT intervali 50 yaşlarna kadar kadınların QT intervalinden daha kısadır (5). Bu dönem boyunca yüksek androjen seviyeleri, düzeltilmiş QT mesafesindeki kısalmada erkek cinsiyet hormonlarının önemli rol aldığını gösterir. Dahası, prostat kanseri ya da travma sebebiyle testisleri alınmış erkeklerin JT mesafesi normal kadınların JT mesafesine yaklaşması ve yine adrenal hiperplazi ya da polikistik over sendromu sebebiyle virilizasyon sendromlu kadınlardaki JT mesafesinin erkeklerdeki gibi kısalması androjenlerin ventriküler repolarizasyon üzerindeki etkisini desteklemektedir (3). Kalp yetmezliği hastalarına verilen testosteron tedavisi sonrası QT mesafesinde kısalma gözlenmiştir (47). Ovariyal hormonların ventriküler repolarizasyona etkisini gösteren kanıtlar net değildir. Düzeltilmiş QT mesafesi premenapozal kadınlarda menstrual döngü boyunca değişiklik göstermez (44,48,49). Burke ve ark. (44) otonom blokaj sonrası luteal fazda düzeltilmiş QT intervalinde belirgin kısalma olduğunu göstermiştir. Bu, progesteronun ventriküler repolarizasyona etki edebileceğini düşündürmektedir. Randomize, çift kör bir çalışmada histerektomi ve bilateral overektomili kadınların bir kısmına yalnızca östrojen içeren hormon replasman tedavisi uygulanmış. Östrojen alan ve almayan kadınların düzeltilmiş QT mesafeleri arasında bir farklılık gözlenmemiştir (50). Bununla birlikte bu çalışmada kadınların menopoz öncesi ya da sonrası olduğuna dikkat edilmemiştir. Başka bir çalışmada kadınlar menopoz öncesi ve sonrası olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Menopoz öncesi histerektomi ve bilateral overektomi olan kadınların T dalga sürelerinde artma gözlenirken menopoz sonrası kadınlarda bu gözlenmemiştir. Bu farklılık bize overial hormonların da ventriküler repolarizasyondaki heterojenitenin sebebi olabileceğini düşündürmektedir (51). Menopoz ve hormon replasman tedavisinin ventriküler repolarizasyonuna etkisini araştıran bir çalışmada, menopoz öncesi, menopoz sonrası ve menopoz sonrası hormon replasman tedavisi kullanan kadınların düzeltilmiş QT mesafeleri arasında anlamlı bir fark gözlenmezken, menopoz ile hafif uzayan bir QT mesafesi ölçülmüş ve bu artmanın hormon replasman tedavisi ile düzeldiği gözlenmiş. Ancak, bu çalışmada hormon replasman tedavisi preparatlarının içeriği östrojen mi yoksa östrojen ve progesteron kombinasyonu mu olduğu belirtilmediği ve kadınların östrojen kan düzeyleri ölçülmediği için östrojenin QT üzerindeki net etkisi anlaşılamamıştır (52). 13

18 Diğer Elektrokardiyografik ve Kardiyak Eletrofizyolojik Parametreler Erkeklerdeki P dalgasının kadınlarınkinden anlamlı olarak daha uzun olması bize cinsiyetler arası atriyal elektrofizyolojik farklılar olduğunu düşündürür (53). Başka bir araştırmada, kadın ve erkek atriyal efektif refrakter periodlar arasında anlamlı fark olmadığı gösterilmiştir (54). Atriyumlarla his demetleri arası intervalin (AH interval) ve his demetleri ile ventrikül arası intervalin (HV interval) erkeklerde kadınlardan daha uzun olduğu görülmüş (55). Ayrıca kadınlar daha dar ve amplitütü daha düşük bir QRS kompleksine sahiptirler (6) KALP HIZI DEĞĠġKENLERĠ Son iki dekatta otonom sinir sistemi ve ani kardiyak ölümü de içeren kardiyak mortalite arasında önemli ilişkiler tanımlandı. Artmış sempatik aktivite ya da azalmış vagal aktivite ile ölümcül aritmiler arasında ilişki olduğuna dair deneysel kanıtlar, otonomik aktivitenin kantitatif göstergelerinin geliştirilmesini sağlamıştır. Kalp hızı değişkenliği (KHD) bu göstergeler arasında en çok ümit verenlerden biridir. Kalp hızı değişkenliği (KHD), düşük maliyet ve kolay uygulanabilirliği ile kardiovasküler olayların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ardışık kardiyak sikluslardaki osulasyonu tarif etmek için siklus uzunluğu değişkenliği, kalp periyodu değişkenliği, RR değişkenliği, RR mesafesi takogramı gibi başka terimler literatürde kullanılmıştır. Bunlar analiz edilen kalp hızının kendisini değil, ardışık atımlar arasındaki mesafe olduğu gerçeğini daha uygun şekilde vurgulamaktadır. Ancak KHD hem anlık kalp hızı hem de RR mesafesindeki değişimleri tanımlamak için geleneksel olarak kabul edilmiş bir terim haline gelmiştir. Kalp hızı değişkenliği ilk defa 1965 yılında tanımlandı. Daha sonra diyabetik hastalarda otonomik nöropati, akut miyokart enfarktüsü sonrasında mortalitenin değerlendirilmesi ve son zamanlarda uyku fizyolojisinin incelenmesi gibi alanlarda kullanılmıştır. Kalp Hızı DeğiĢkenlerinin Ölçümü Kalp hızı değişkenleri, zaman ölçümlü metotlar ve frekans ölçümlü metotlar olmak üzere iki ana metotla incelenebilir. Zaman ölçümlü metotlar: Bu yöntemle herhangi bir zamanda alınan kalp hızı veya birbirlerini izleyen normal kompleksler arasındaki mesafe belirlenir. Süreklilik gösteren bir EKG kaydında, her bir QRS kompleksi bulunarak, (sinüs nodundaki depolarizasyondan 14

19 kaynaklanan ardı ardına gelen QRS ler arasındaki aralık) normal-normal (NN) aralıkları veya anlık kalp hızı hesaplanır. Genelde zaman alanlı metodlar kısa dönemli kayıtların analizi için idealdir. Zaman bazlı yöntemler, istatistiksel veya geometrik olabilir. A. İstatistiksel metotlar Özellikle uzun süreler boyunca (geleneksel olarak 24 saat) kaydedilmiş olanlar olmak üzere, anlık kalp hızları veya siklüs mesafeleri dizisinden daha karmaşık istatistiksel zaman alanlı ölçümler hesaplanabilir. Bunlar iki sınıfa ayrılabilir: 1) NN mesafeleri veya anlık kalp hızının doğrudan ölçümlerinden türetilenler, 2) NN mesafeleri arasındaki farklardan türetilenler. Hesaplanan en basit değişken NN mesafesinin standart derivasyonu (SDNN), yani varyansın kareköküdür. Varyans, matematiksel olarak spektrum analizinin toplam kuvvetine eşit olduğundan, SDNN kayıt sürelerindeki değişkenlikten sorumlu tüm siklüs bileşenlerini yansıtır. B. Geometrik metotlar NN mesafeleri dizisi geometrik bir modele de dönüştürülebilir. Üç genel yaklaşım kullanılır: 1) Geometrik yöntemin basit bir ölçümü (örneğin dağılım histogramının belli bir seviyedeki genişliği) KHD ölçümüne dönüştürülür. 2) Geometrik model matematiksel olarak tanımlanmış bir şekilde interpole edilir (örneğin dağılım histogramının bir üçgenle yaklaşık olarak hesabı ya da diferansiyel histogramının eksponansiyel bir eğri ile yaklaşık olarak hesabı). 3) Geometrik şekil KHD nin değişik sınıflarını temsil eden birçok model temelli kategorilere göre sınıflandırılır. NN aralığı ve kalp atım hızını kullanarak daha kompleks SDNN, SDANN, RMSSD, SDNN indeks, pnn50 gibi zaman-alan ölçümleri hesaplanmaktadır (56) (Tablo 1). Tablo 1. Kalp hızı değiģkenliğinin zaman alanlı metotlardan elde edilen değiģkenler (56) DeğiĢken Birim Tanım SDANN msn Kayıttaki 5 dakikalık segmentlerin ortalama NN aralıklarının standart sapması SDNN msn Tüm 24 saatlik EKG kaydındaki tüm normal RR aralıklarının standart sapması SDNN indeksi msn EKG kaydındaki tüm 5 dakikalık segmentler için tüm normal RR aralıklarının standart sapmalarının ortalaması pnn50 % Yirmi dört saatlik EKG kaydında ardışık normal RR aralıkları arasında 50 msn den büyük farkların yüzdesi rmssd msn Ardışık farkların kareleri ortalamasının karekökü msn: milisaniye; %: yüzde EKG: Elektrokardiyografi, SDANN: Kayıtlardaki tüm 5 dakikalık segmentlerde R-R intervallerinin oranı; SDDN: Tüm normal R-R intervallerinin standart sapması; pnn50: 50 msn den uzun farklılık gösteren bitişik R-R intervallerinin oranı; rmssd: Ardışık R-R intervallerinin arasındaki farklılıkların karekökü. 15

20 GEREÇ VE YÖNTEMLER Çalışma tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji polikliniğine başvuran ve çekilen Elektrokardiyografisinde (EKG) QRS süresi 80 msn ve altında olan hastalardan poliklinik dosyalarında K +, lipid profili, tiroit fonksiyon testleri ve ekokardiyografileri olan ya da şikâyetleri sebebiyle rutin olarak bu tetkikler istenen hastalara 24 saatlik EKG holter takılarak ileriye dönük olarak gerçekleştirildi. Bu çalışma (2011/107 protokol numaralı belge) Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik kurulu tarafından onaylandı (Ek 1) ve tüm hastalara bilgilendirilmiş gönüllü olur formu imzalatıldı (Ek 2). ÇalıĢmaya dâhil edilme kriterleri: 1. Elektrokardiyografiside QRS süresi 80 msn 2. On sekiz yaşından büyük olan kadın ve erkekler ÇalıĢmaya dâhil edilmeme kriterleri: 1. QRS mesafesi >80 msn olanlar 2. Kalıcı veya geçici kalp pili olan hastalar 3. QT mesafesi üzerine etkili ilaç kullanan hastalar, 4. Klinik olarak anlamlı hipotiroidisi, hipertiroidisi ve hipopotasemisi olan hastalar 5. Yirmi dört saatlik EKG holter kaydını etkileyecek epilepsi vb nöbet tablosu olan hastalar 6. Malin hastalığı olanlar 7. Hamileler 8. Otonom nöropatisi olanlar. 16

21 Hastalara ait dosya kayıtları, hastane dosyalarından tanı anında hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, VKİ, hipertansiyon (HT), diabetes mellitus (DM), koroner arter hastalığı (KAH) öyküsü, sigara kullanımı, K +, lipit profili, tiroit fonksiyon testleri, kullanılan ilaçlar, aile öyküsü ve EKG verilerine ulaşıldı. ELEKTROKARDĠYOGRAFĠK PARAMETRELER Hastaların EKG leri, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji polikliniğine ait Nihon Kohden Cardiofax GEM ECG-9020K (Tokyo, Japan) marka EKG cihazı ile çekildi. EKG cihazı tarafından otomatik olarak QRS süresi 80 msn ve altında olarak hesaplanan hastalar çalışmaya alındı. Kalp hızı iki R dalgası arasındaki geçen süre olarak ölçüldü. QT aralığı; Q dalgasının başlangıcında T dalgasının sonuna kadar geçen süre olarak ölçüldü. JT aralığı; J noktasından T dalgasının sonuna kadar geçen süre olarak ölçüldü. JTa aralığı; J noktasından T dalgasının tepesine kadar geçen süre olarak ölçüldü. TaTe aralığı; T dalgasının tepe noktasından T dalgasının sonuna kadar geçen süre olarak ölçüldü (Şekil 6). QT, JT, JTa, TaTe aralık sürelerini bazett formülü (Tablo 2) ile RR aralıklarına göre düzelterek; düzeltilmiş QT, JT, JTa, TaTe süreleri hesaplandı. ġekil 6. Elektrokardiyografik ölçüm aralıkları Tablo 2. Kalp Hızına göre QT, JT, JTa, TaTe düzeltme formülleri Bazzet Formülü QTc= QT/ RR JTc= JT/ RR JTac= JTa/ RR TaTe= TaTe/ RR 17

22 LABORATUVAR VERĠLERĠ Hastaların kan analizleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Biyokimya Laboratuvarı bünyesinde bulunan Siemens Advia 1800 otoanalizör (Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown NY) cihazı ve cihaza ait aynı marka kitlerle gerçekleştirildi. Hastalara ait K +, triiyodotironin (T3), tiroksin (T4), tiroid sitmulan hormon (TSH), total kolesterol, düşük yoğunluklu lipoprotein (DYL), yüksek yoğunluklu lipoprotein (YYL) ve trigliserit (TG) değerleri incelendi. KALP HIZI DEĞĠġKENLĠĞĠ PARAMETRELERĠ Hastaların kalp hızı değişkenliğini değerlendirmek için 24 saatlik Holter elektrokardiyografi izlemi yapıldı. Yirmi dört saatlik EKG holter incelemeleri Trakya Üniverisitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Efor-holter Laboratuvarı nda Holter aleti (DMS 300-3A Holter Recorder) kullanılarak gerçekleştirildi. Kalp hızı değişkenliği analizi için bütün olguların holter kayıtları, artefakların değerlendirme dışı bırakılması için, manüel olarak değerlendirildi ve ardından otomatik olarak KHD parametreleri değerlendirildi. Kalp hızı değişkenleri parametreleri Avrupa Kardiyoloji ve Kuzey Amerika Pil ve Elektrofizyoloji Cemiyetinin önerilerine göre değerlendirildi (57). Zaman-alan parametrelerinden SDNN, SDANN, rmssd ve pnn50 kullanıldı. ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ İstatistiksel değerlendirme, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı na ait seri numaralı SPSS 19.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için, gruplar arası kıyaslamalarda bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyenler için Mann Whitney U testi uygulandı. Ayrıca iki yönlü varyans analizi yapıldı. Niteliksel verilerde Pearson ki-kare ve Fisher s kesin ki-kare analizi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak medyan (Minimum-Maksimum) değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi. 18

23 BULGULAR DAR QRS LĠ BĠREYLERDE HER ĠKĠ CĠNSĠYET ARASI DEMOGRAFĠK, KLĠNĠK VE LABORATUVAR VERĠLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI Çalışmaya katılan 100 hastanın 55 i kadın, 45 i erkekti. Hastaların QRS süresi ortalama 75,24±3,92 msn ölçüldü. Bu değer kadınlarda 74,44±4,10 msn ve erkeklerde 76,22±3,49 msn olarak gözlendi. Hastaların demografik, klinik ve laboratuvar verileri Tablo 3 te görülmektedir. Çalışmaya katılan hastalar kadın ve erkek olmak üzere iki gruba ayrıldı. Kadınların yaşları için medyan değeri 57 yıl ve erkeklerin yaşları için bulunan medyan değeri 58 yıldı. Mann Whitney U testi ile yapılan analizde her iki grup arasında yaş açısından istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p: 0,178). Vücut kitle indeksi değeri, kadınlar için ortalama 27,80±3,70 kg/m², erkeklerde 27,19±2,88 kg/m² olarak hesaplandı ve Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösteren VKI değeri bağımsız gruplarda t testi ile incelendi. İki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p:0,359; Tablo 3). Diabetes mellitus, HT, KAH, sigara, kullanılan ilaçlar ve aile öyküsü gibi niteliksel veriler için yapılan ki-kare analizinde DM, HT, KAH ve oral antidiyabetik (OAD) gibi beklenen frekansların hepsinin beşten büyük olması durumunda Pearson ki-kare testi, beklenen frekansların hepsinin beşten büyük olması kuralının karşılanmaması durumda Fisher s kesin ki-kare testi uygulandı. Yapılan analizde kadınlarda dokuz, erkekler grubunda ise altı diyabetli hasta vardı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:0,673, Tablo 3). Kadınların 21 inde erkeklerin 12 sinde HT mevcuttu ve istatistiksel açıdan her iki grup arasında anlamlı 19

24 fark gözlenmedi (p:0,273; Tablo 3). Koroner arter hastalığı açısından incelendiğinde kadınlar grubunda iki erkekler grubunda ise üç KAH öyküsü olan hasta mevcuttu ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:0,292; Tablo 3). Kadın hastaların üçü ve erkek hastaların altısı sigara içiyordu. Her iki grup arasında sigara içiciliği açısında istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p:0,292; Tablo 2). Hastaların aile öyküsü incelendiğinde ailede KAH öyküsü olan iki kadın ve bir erkek bulunuyordu ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:1,000). Ailesinde ani kardiyak ölüm anamnezi olan bir erkek varken çalışmaya katılan kadınların hiçbirinin aile anamnezinde ani kardiyak ölüm öyküsü yoktu. Her iki grup arasında ailede ani kardiyak ölüm hikâyesi açısından anlamlı fark saptanmadı (p:0,450; Tablo 3). Repolarizasyonu etkilediği bilinen beta-bloker, antipsikotikler, antidepresan ilaçlar, antibiyotikler ve buna benzer diğer ilaçları kullanan hastalar çalışmaya alınmadı. Hastalar kullandıkları ilaçlar açısından her iki grup incelendiğinde: Anjiyotensin reseptör blokeri veya anjiotensin dönüştürücü enzim blokeri kullanan 19 kadın hasta ve sekiz erkek hasta vardı. Her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark bulunmadı (p:0,073; Tablo 3). Kadınlar grubunda antiagregan grubu ilaç kullanan dört hasta, erkekler grubunda ise beş hasta vardı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:0,728; Tablo 3). Antikoagülan grubu ilaç kullanan iki kadın ve iki erkek vardı. Her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:1,000). Kadınlar grubunda yedi OAD kullanan, erkekler grubunda altı OAD kullanan hasta vardı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark saptanmadı (p:0,929; Tablo 3). İnsülin kullanan kadın sayısı dört, erkek sayısı altıydı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark bulunmadı (p:0,125; Tablo 3). Dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokeri kullanan altı kadın ve iki erkek bulunuyordu. Her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:0,289; Tablo 3). Statin grubu ilaç kullanan kadın sayısı beş, erkek sayısı iki idi ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark saptanmadı (p:0,453; Tablo 3). Hastaların laboratuvar değerlerinden K +, T3, T4, TSH, total kolesterol, DYL, YYL ve TG değerleri incelendi. Potasyum, T3, T4, TSH, için yapılan tek örnek Kolmogorov Smirnov testinde gruplar arası kıyaslamalarda normal dağılım göstermedikleri için Mann Whitney U testi uygulandı. Kadınlarda K + medyan değeri 4,80 milimol/litre (mmol/l), erkeklerde medyan değer 4,70 mmol/l olarak hesaplandı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p değeri:0,550; Tablo 3). Kadın hastaların oluşturduğu grupta T3 değeri medyan 3,55 pg/ml, erkeklerin oluşturduğu grupta ise medyan 3,58 pg/ml olarak bulundu ve her iki grup arasında istatistiksel 20

25 yönden anlamlı bir fark bulunmadı (p:0,934). Kadınlar grubunda T4 medyan değeri 0,84 pg/ml, erkekler grubunda ise 0,89 pg/ml bulundu her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark gözlenmedi (p:0,051). Kadınlarda TSH medyan değeri 1,78, erkeklerde 1,19 olarak ölçüldü ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark saptanmadı (p:0,009; Tablo 3). Total kolesterol, TG, DYL, YYL için yapılan tek örnek Kolmogorov Smirnov testinde gruplar arası kıyaslamalarda normal dağılım göstermedikleri için Mann Whitney U testi uygulandı. Kadın hastalarda TG medyan değeri 141 mg/dl ve erkeklerde medyan değer 161 mg/dl olarak saptandı. Her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p: 0,291; Tablo 3). Kolesterol medyan değeri kadınlar grubunda ortalama 191 mg/dl, erkekler grubunda 171 mg/dl olarak saptandı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark gözlendi (p:0,032; Tablo 3). Kadınlar grubunda DYL medyan değeri 128 mg/dl ve erkekler grubunda 122 mg/dl ölçüldü ve iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark bulunmadı (p:0,292; Tablo 2). Kadınlarda YYL medyan değeri 53 mg/dl, erkeklerde ise medyan 78 mg/dl bulundu ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark gözlendi (p:0,000; Tablo 3). DAR QRS LĠ KADIN VE ERKEKLERĠN ELEKTROKARDĠYOGRAFĠK VERĠLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI Her bir hasta için QT, JT, JTa, TaTe değerleri milisaniye cinsinden ölçüldükten sonra bu değerler saniye cinsine çevrildi ve RR mesafesinin saniye cinsinden karekökü alınarak bu değere bölündü. Elde edilen bu değer tekrar msn cinsine çevrildi ve sırası ile düzeltilmiş QT (QTc), düzeltilmiş JT (JTc), düzeltilmiş JTa (JTac) ve düzeltilmiş TaTe (TaTec) elde edildi. Elde edilen veriler Tablo 4 te görülmektedir. Bütün hastaların QT ve QTc mesafelerinin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için gruplar arası kıyaslamalarda bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyenler için Mann Whitney U testi uygulandı. Analiz sonucunda kadınların QT mesafesi için medya değeri 390 msn ve erkekler in medyan değeri 390 msn olarak hesaplandı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark gözlenmedi (p:0,431). QTc için yapılan incelemede kadınlar grubunda ortalama QTc mesafesi ortalama 423,53±33,37 msn, erkeklerin oluşturduğu grupta ortalama 417,00±28,80 olarak hesaplandı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark yoktu (p:0,304; Tablo 4). 21

26 Tablo 3. Hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özellikler Veriler Kadın(n:55) Erkek(n:45) p YaĢ(Med Mim/Maks) 23/79 24/84 0,180 * VKĠ (ort±ss) 27,80±3,71 27,19±2,90 0,359 ** DM (n) 9 (%9) 6 (%6) 0,673 *** HT (n) 21 (%21) 12 (%12) 0,223 *** KAH (n) 2 (%2) 3 (%3) 0,489 *** Sigara (n) 3 (%3) 6 (%6) 0,292 **** AHKAH (n) 2 (%2) 1 (%1) 1,000 **** AHAKÖ (n) 0 (%0) 1 (%1) 0,450 **** ARB/ADEI (n) 19 (%19) 37 (%37) 0,073 **** Antiagregan (n) 4 (%4) 5 (%5) 0,728 **** Antikoagülan( n) 2 (%2) 2 (%2) 1,000 **** OAD (n) 7 (%7) 6 (%6) 0,929 *** Ġnsülin (n) 4 (%4) 0 (%0) 0,125 **** DihidroKKB (n) 6 (%6) 2 (%2) 0,289 **** Statin (n) 5 (%5) 2 (%2) 0,453 **** K + (Med 4,80 4,70 Min/Maks) 3,70/5,60 3,80/5,70 0,550 * T3 (Med 3,55 3,58 Min/Maks) 1,54/5,10 1,58/6,12 0,934 * T4 (Med 0,84 0,99 Min/Maks) 0,60/3,58 0,69/1,80 0,051 * TSH (Med 1,78 1,19 Min/Maks) 0,10/6,09 0,33/6,5 0,009 * TG (Med Min/Maks) 56/890 52/666 0,291 * KOL(Med Min/Maks) 117/290 87/332 0,032 * DYL (Med Min/Maks) 33/357 43/357 0,292 * YYL (Med Min/Maks) 26/101 24/68 0,000 * VKĠ: Vücut Kitle İndeksi, DM: Diabetes Mellitus, HT: Hipertansiyon, KAH: Koroner Arter Hastalığı, AHKAH: Aile Hikâyesinde Koroner Arter Hastalığı, AHAKÖ: Aile Hikâyesinde Ani Kardiyak Ölüm, ARB/ADEI: Anjiyotensin Reseptör Blokeri/ Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim Blokeri, OAD: Oral Anti- Diyabetik, DihidroKKB: Dihidropridin Grubu Kalsiyum Kanal Blokerleri, (-):Yok, (+):Var, K + : Potasyum, TSH: Tiroid Stimulan Hormon, KOL: Kolesterol, TG: Trigliserit, YYL: Düşük Yoğunluklu Lipoprotein, YYL: Yüksek Yoğunluklu Lipoprotein, n: Olgu Sayısı, %: Yüzde, ort: Ortalama SS: Standart sapma, Med: Medyan, Min/Maks: Minimum/Maksimum *Mann Whitney U testi, **Bağımsız gruplarda t testi, *** Pearson ki-kare, ****Fisher s kesin ki-kare. 22

27 Çalışmaya katılan hastaların JT ve JTc mesafeleri için yapılan tek örnek Kolmogorov Smirnov testinde gruplar arası kıyaslamalarda normal dağılım göstermedikleri için Mann Whitney U testi uygulandı. JT mesafesi için medyan değeri kadın hastaların oluşturduğu grupta 315 msn, erkek hastaların oluşturduğu hasta grubunda ise 326 msn olarak hesaplandı. Yapılan analizde istatistiksel yönden her iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p:330). Kadınlar gruplarında JTc süresi medyan değeri 342 msn, erkekler grubunda medyan değer 326 msn olarak saptandı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı fark saptanmadı (p:0,137;tablo 4). Hastaların JTa ve JTac mesafeleri için yapılan tek örnek Kolmogorov Smirnov testinde gruplar arası kıyaslamalarda normal dağılım göstermedikleri için Mann Whitney U testi uygulandı. Medyan değeri JTa mesafesi için kadınlarda 226 msn ve erkeklerde 227 msn bulundu. Yapılan analizde istatistiksel yönden her iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p:0,163). Kadın hasta grubunda JTac mesafesi medyan değeri 253 msn ve erkek hasta grubunda ise bu değer 237 msn hesaplandı ve her iki grup arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark yoktu (p:0,155; Tablo 4). Tablo 4. QT, QTc, JT, JTc mesafeleri için numerik veri iki bağımsız grup istatistik analizi Veriler Kadın(n:55) Erkek(n:45) p QT (Med ,431 * Min/Maks) 315/ /460 QTc (ort±ss) 423,53± 33,37 417,00± 28,80 0,304 ** JT (Med ,330 * Min/Maks) 214/ /419 JTc (Med ,137 * Min/Maks) 247/ /419 JTa (Med ,163 * Min/Maks) 70/284 76/289 JTac (Med ,155 * Min/Maks) 148/ /290 TaTe (Med ,658 * Min/Maks) 52/96 50/107 TaTec (Med Min/Maks) 83 50/ /109 0,903 * ort: Ortalama SS: Standart Sapma, Med: Medyan, Min/Maks: Minimum/Maksimum, n: Olgu Sayısı, *Mann Whitney U testi, **Bağımsız gruplarda t testi. 23