Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Çocuk Servisi Olgu Sunumu 6 Temmuz 2018 Cuma. Dr.

Transkript

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 6 Temmuz 2018 Cuma Dr. Duygu Aydın

2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Ço uk Sağlığı e Hastalıkla ı Se isi Olgu Sunumu A aş. Gö. D. Du gu AYDIN

3 2 yaş 9 aylık, erkek Yakı a: De ide ko u e kli lekele, kus a

4 Doğduğu da e i gö desi de ko u e kli ala la ı e ut ola hasta ı u ölgele de dökü tüsü e a kaşı tısı ok uş. Ço uk hastalıkla ı heki i e götü üle hasta fışkı ı ta zda kus ası ol ası üze i e ta afı ıza ö le di il iş. Bu sü eçte aş ağ ısı, geç ko uş a, ko uş a ozukluğu, işit e ka ı ö küsü ok.

5 özgeç iş Prenatal: özellik yok Natal: Miadı da NSVY ile g ola ak doğ uş. Post atal:doğu so ası aşa desteği u gula a ış, sa ılık teda isi ö küsü ok, oğu akı atışı ol a ış Alerji öyküsü yok, Düze li kulla dığı i ilaç ok Bili e ek hastalık ok

6 Soygeç iş A e : aş, sağ sağlıklı Ba a: aş, ü utta multipl e ü üğü uzu luğu da kah e e gi leke A e a a a ası ak a alık ok. ço uk: aş, E, sağ sağlıklı.ço uk: Hasta ız Ailede ili e k o ik hastalık ok.

7 Fizik inceleme Ateş:, C Na ız: /dk Solu u sa ısı: /dk TA: 100/60 Ta tı:, kg -75 p) Boy: 96 cm (50-75 p) Baş çe esi: -97 p)

8

9 Ge el du u i i. Bili ç açık. Koopere oryante. GKS:15 Sı tta, a do e de e a akta çok sa ıda e ü üğü o utla ı da hiperpigmente alan mevcut Skuam ala ı ok Orofareks doğal Boyunda ele gelen kitle, lenfadenopati yok. Ak iğe sesle i doğal. Ral yok ronkus yok. Batı ahat. Hepatosplenomegali yok. Ekle ha eket açıklığı doğal. Nö olojik ua e esi doğal.

10 Ö ta ılar? Ek inceleme?

11

12

13 Hasta ı laboratuvar incelemelerinde özelllik sapta adı. Kranial i ele esi o al ola ak apo la dı. Göz dibi muayenesinde papil ödem ya da ek patolojik bulgu izlenmedi.

14 İzle i de kus ası, ö eti ol a a hasta ı ge el du u u i i ol ası üze i e nörofibromatosiz ta ısı la polikli ik ko t olü e çağı ıla ak ta u u edildi. Kranial MR tek a ı pla la dı.

15 NÖROFİBROMATOZİS

16 Nörofibromatozis nörokutanöz i se d o olup tipi a dı : Nörofibromatozis tip 1 (von recklinghausen hastalığı en a gı tipi Nörofibromatozis tip 2 Schwannomatozis Eğer hastalık vü udu tek tarafı a sı ırlı ise segmental nörofibromatozis adı ı alır.

17 NÖROFİBROMATOZİS TİP Otozomal do i a t i hastalıktı. İ sida sı: 1/ Segmental nörofibromatozsin i sida sı ise 1/ dir. Olgula ı aklaşık a ısı kalıtsal ike diğe a ısı da sporadik utas o la so u u o ta a çık aktadı.

18 Nörofibromatoziste nörofibromin genini kodlayan 17. kromozomun q11.2 bölgesinde bulunan NF1 geninde mutasyon bulunur. Nörofibromin bir GAP dir. NF1 mutasyonunda GTP hidrolizi engellenir, anormal Ras-GTP fo la ı hü e içi de i iki e u da hü ede ko t ol dışı çoğal a ı tetikle. NF a ı za a da tü ö sup eso i ge di.

19 Hastala ı aklaşık % - i de NF ge i ta a ı ı içe e ge iş delesyonlar mevcut. Böyle hastalarda; Entelektüel yetersizlik, Gelişi ge iliği, Dismorfik yüz görünümü, E ke o ta a çıka nörofibromlar ve Bağ dokusu a o alile i gö ül e i sida sı daha yüksektir. A ı a MPNST-malignant peripheral nerve sheath tumor- iski a tı o.(nf1 genine yakı ola SUZ ge i deki delesyona ağlı olarak Segmental nörofibromatoziste postzigotik utas o e ut. Bazı hü ele utas o u taşı ke azıla ı o a NF ge i taşı o.

20 Klinik tablo; Cafe au lait lekeleri Çillenme Lisch nodülleri Nörofibromlar Optik yolak glio la ı Yu uşak doku sa ko la ı- Malign periferal si i kılıfı tü ö ü, rabdomiyosarkom, gastrointestinal stromal tümörler Glomus tümörleri Diğe sa t al si i siste i tümörleri Diğe tü ö le Kemik displazisi ö eği ; sfenoid kanat displazisine ağlı fasyal asimetri)

21 Bo kısalığı Skolyoz Osteoporoz Kognitif defisitler Nöbet Makrosefali Periferal nöropati Hipertansiyon Diğe eli tile ; ka di o asküle so u la, ha a olu da al ası, pul o e hipe ta si o, i te stis el ak iğe hastalığı, pul o e e oli, akut oka d e fa ktüsü, a te i al disseksi o s

22 Cafe au lait lekeleri u ifo,hipe pig e te, ha atı ilk i ılı da o ta a çıka akülle di. Sa ıla ı giderek artar ve bir süre sonra sabitlenir. No al popülas o u % kada ı da -3 a ası afe au lait lekesi ulu a ili a ak da fazla ol ası ö ofi o atozis düşü dü elidi. Çillenme ge ellikle doğu a ı da ulu az e ile aş a ası da o ta a çıka. Özellikle axiller ve inguinal bölgede olmak üzere intertriginöz ve inframamiller bölgelerde de görülebilir.

23 Lisch nodülü i is ha a to udu e NF de spesifik i ulgudu. Gö üşü etkile ez. aşta ö e gö ül e üzdesi ike adölesa e e şki aşta gö ül e üzdesi dı. Tümör NF te he e ig he alig tü ö le i geliş e ihti ali o al popülas o da daha üksekti. E sık gelişe e ig tü ö le ö ofi o la, i t ak a ial tü ö le a ası da e askı ola ı optik path a glio la ıdı. A ak he he tü lü sa t al si i siste i e a sss dışı he tü lü tü ö de gelişti e ili le. Malig tü ö gelişti e iskle i o al popülas o a gö e aş altı da, - 4 kat daha yüksektir.

24 Nörofibromlar iltte, ilt altı da e a daha de i de e leşik ola ili le. Pe ife ik ola la si i kılıfı da gelişi e schwannhücres,fibroblast,perinöral hücreler ve ast hü ele i içe i. Kuta öz ola la u uşak, etli, saplı e a sapsız ola ili. Sa ıla ı i kaç ta ede i le e e kada değişke lik göste e ili. Ge eliği ö ofi o la ı şekil e sa ısı ı etkile esi ho o la da etkile dikle i i düşü dü t ektedi. Kuta öz ö ofi o la e ig özelliktedi le e a t ış malign transformasyon riski yoktur. Plexiform ö ofi o la ise olgula ı aklaşık % si de gö ülü, ha a olu e spi al ko da ası apa ili e alig PNST e dö üşe ili le.

25

26 Optik yolak gliomlar aş altı da gö ül e sıklığı % ti, daha ü ük ço ukla e e işki le de gö ül esi adi di.opg ler tipik ola ak düşük dereceli piliositik ast osito la dı. Görme yolu boyunca herhangi bir yerde gelişe ili. OPG si ola ço ukla ı çok küçük i kıs ı semptomatiktir ve ile le i i gö e ka ı lez o u ge işle esi le ilişkilidi. Gö e ka ı dışı da a o al pupil fonksyonu, proptozis veya optik atrofi yapabilir. Optik kiaz a ı tuta ge iş tü ö le de hipotalamik tutulum olursa puberte prekoks e a ta da gelişe ili. Diğer SSS tü örleri; Astrositomlar ge ellikle e ke aşla da o ta a çıka o tala a, aş fakat e işki aşla da da iski de a ede. E sık eli tisi KİBAS ike belirtisiz olup görüntüleme ile tesadüfen de saptanabilir.

27

28 Malig periferik si ir kılıfı tü örü malign transformasyonun ilk eli tile i se at ede ağ ı e hızlı ü ü e ö ofi o la dı. NF lu hastala ı aşa o u MPNST gelişti e ihti ali % - tü. Rabdomyosarkom- ge ellikle e ke aşta gö ül ekte olup e çok genitoüriner sistemi tutar. Gastrointestinal stromal tümör üzde te fazlası i e a sakla da olu e ultipldı

29 Glomus tümörü a ak e el pa ak uçla ı da tı ak atağı altı da ağ ı e hassasi etle o ta a çıka e soğuğa du a lıdı. Kemik displazisi genellikle infant ve küçük çocuklarda tibiada a te olate al o i g ile o ta a çıka. Ya ısı ı aşı da ö e kı ıkla ı olu e pseudoa t oz gelişe ili. Boy kısalığı - hastala ı çoğu kısa o ludu. SDS e üze i de o u olanlar %13 tür. Skolyoz hastala ı % - i de gö ülü. E sık - aşı da e to asik ölgede oluşu.

30 Kog itif defisit, öğre e güçlüğü - Kog itif defisit, öğ e e güçlüğü e otiz spekt u ozuklukla ı geliş e iski o al popülas o da daha yüksektir. IQ(intelligent quotient) seviyeleri genel popülasyona gö e aklaşık - pua düşüktü. % - i i IQ su i altı da ike sadece %2-3ü genel popülasyondan daha yüksek IQ ya sahiptir. Spesifik öğ e e güçlüğü hastala ı % -65inde bulunur. Dikkat eksikliği hipe akti ite ozukluğu ise % - o a ı da ulu u. Nöbetler hastala ı aklaşık % - sı da gö ülü. He ha gi i tipte ola ili e he ha gi i aşta o ta a çıka ili.

31 Makrosefali aş çe ele i ge ellikle ü üktü. Be i ha i i a t ış ol ası e a adi e a uadu tusu tıka ası ede i le olabilir. Hipertansiyon sıklıkla e işki le de gö ül esi e ağ e ço ukluk çağı da da gö üle ili. Çoğu olguda esa si el hipe ta si o düşü ülse de asküle lez o la a ağlı e o asküle hipe ta si o NF li hastala da daha sıktı. NF ta ılı hastala da asküle lez o dışı da daha se ek ola ak feokromsitoma da hipertansiyona yol açabilir (% ).

32

33 Görüntüleme; NF ilişkili parlak ala lar- T ağı lıklı MR da si al a tışı ola fokal alanlar mevcuttur. Ge ellikle ço uklukta gö ülü a a e işki çağda ka ola ili. Sıklıkla azal ga gli o, serebellum, e i sapı e subkortikal ak addede o ta a çıka e u u displastik glial proliferasyon ile ilişkili miyelin içi de a t ış sı ı ı te sil ettiği düşü ül ektedi. Malign veya premalign özellikte ol a ıp a ı a ta ı k ite le i a ası da da e al az. Art ış eyi ha i Serebrovasküler displazi hastala ı % -6 sı da sapta ış. asemptomatik)

34 Ta ı kriterleri U ited States National Institutes of Health NIH tarafı da yılı da oluşturul uş ve de gü elle iştir. Ta ı içi aşağıdaki kriterlerde e az si i ol ası gerek ektedir: 1) e a daha fazla sa ıda prepubertal dö e de > çaplı, postpubertal dö e de > çaplı cafe au lait lekeleri (her bir leyon için en uzun mesafe ölçülür) 2) 2 veya daha fazla herhagi bir tip nörofibrom veya bir plexiform nörofibrom 3) Axiller veya inguinal çillenme 4) Optik glioma 5) 2 veya daha fazla Lisch odülü ol ası 6) Özgü ke ik lez o la ı (sfenoid lez o la ı, uzu ke ik kortexinin kalı laş ası.. 7).de e e ak a ala da NF ol ası Genetik testler: ta ıyı destekle ek içi ve ailede tara a a açlı kulla ıla ilir a ak ta ı kriterleri arası da yer al az. Ge etik i ele ede utasyo sapta a ası NF i dışlat az.

35 NF i ayırı ı ta ıları arası da ; Legius Sendromu, CMMR-D Sendromu, NF2 ve Noonan Sendromu e al aktadı.

36 Legius Sendromu: otozomal do i a ttı. SPRED ge i de utas o e uttu. Kli iği de NF gi i cafe au lait lekeleri, axiller ve/veya inguinal çille e ulu u a ak NF de e ö e li fa kı nörofibrom ve SSS tü ö le i i ol a asıdı. A ı ı ge etik testle ile apılı. CMMR-D (constitutional mismatch repair-deficiency) Sendromu otozomal resesiftir. NF1 ile ortak olarak cafe au lait lekeleri, çillenme ve lisch odülle i ulu u. E ö e li fa kla ı malign tümörlerindedir. CMMR-D de ge ellikle e ke ço uklukta he atolojik maligniteler, orta aşla da e i tü ö le i özellikle glioblastomlar), adölesan çağda ise kolorektal tü ö le o ta a çıka. Rabdomyosarkom, OPG gi i diğe tümörler çok daha nadir görülür.

37 NF2 Cafe au lait lekele i NF de az sıklıkta ö ülü, Lisch nodülleri ise görülmez. NF ilişkili schwannomatozisin nadiren malign transformasyonu olur. NF2 kognitif fo ksi o la ile ilişkili değildi. NF de bilateral akustik s h a o la ı görülme p e ala sı çok yüksektir. Noonan sendromu o kısalığı, ele o u, ka akte istik üz görünümü ve pulmoner stenoz ile ka akte izedi. da fazla den büyük cafe au lait lekeleri görülebilir. PTPN11 geninde utas o a dı.

38 Nörofibromatozisli hastaları yıllık ko trolleri de : Fizik muayene; Nörofi ro ları sayısı, oyutları ve ye i oluşa nörofibromlar açısı da uaye e, İskelet değişiklikleri açısı da uaye esi, Boy,kilo, aş çevresi ölçü leri, Ka ası ı ölçü ü yapıl alı. Ka ası ı yüksekliği sapta ırsa akla renovasküler tutulum ve feokromasitoma gelmelidir.)

39 Göz hastalıkla ı heki i ta afı da göz ua e esi apıl alı. Nö olojik gelişi i değe le di il eli. Okul aşa ısı so gula alı kog itif fo ksi o la açısı da Tü ö şüphesi olduğu da MR çekil eli, Nö ofi o e MPNST a ı ı apıla a a oluşu la içi PET a a lı olu. Ye i aşla a ö et e a aş ü ü esi de akut a tışı a ise SSS tü ö ü e a uadukt tıka ıklığı a ağlı hid osefli açısı da MR ile değe le di ek ge eki.

40 A aç ortaya çıka ko plikasyo ları erke yakalayıp semptomatik tedavisi i yap aktır. Spesifik edikal ir tedavisi yoktur. A ak çalış alar deva et ektedir. Nö ofi o la ağ ı, ka a a s apı o ise e diğe tü ö le e ahi ola ak çıka ıla ili. Nö etle, pe ife ik ö opatile gi i diğe ö olojik so u la da spesifik teda i gerektirir.

41 Kısala aşa ö ü e ağ e NF i o talite üze i e etkisi ile ilgili ilgile sı ı lı. Kısala aşa ö ü ise alig tü ö le e özellikle MPNST ağla ı o. Gabapentin- a tihista i ikle le gide ile e e kaşı tı a ede ola ö ofi o la da kulla ıla ili.

42 Tipifarnib (farnesyl transferase inhibitor), sirolimus (mtor inhibitor), pirfenidone (fibroblast inhibitor) ö ofi o la ı teda isi de u ilaçla ı ı eli gi i a a ı gö ül e iş. Imatinib (tirozin kinaz inhibitörü) hastala ı sı ı lı i kıs ı da ple ifo ö ofi o o utla ı da küçül e sağla ış.

43 Selumetinib (oral selektif MAPK inhibitörü) inoperabl plexiform ö ofi o u ola hastada apıla i çalış ada uzu sü eli gü de kez mg/m 2 kulla ı ı ile tü hastala da ö ofi o o utla ı da küçül e gözle iş o tala a %, hiç i hastada p og es o ol a ış. Maximum tolere edilebilen doz 25 mg/m 2 ol uş.[ Toksik etkile : sellülit, ukozit,ü tike,ak eifo dökü tü, CK üksekliği e azal ış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu.] hmg coa redüktaz ihibitörleri (-statinler) kog itif fo ksi o la açısı da çalışıl ış a ak a a lı i etki gö ül e iş.

44 DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER