Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği nin Resmi Yayın Organı Official Journal of Turkish Association of Colorectal Surgeons

Transkript

1 Editörler B. Bülent MENTEŞ Editör Volüm 18 Sayı 3 Eylül 2008 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği nin Resmi Yayın Organı Official Journal of Turkish Association of Colorectal Surgeons Cem TERZİ Yardımcı Editör Uğur SUNGURTEKİN Yardımcı Editör Sezai LEVENTOĞLU Yardımcı Editör Selman SÖKMEN Yardımcı Editör Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Yönetim Kurulu Adil BAYKAN Başkan Yayın Kurulu (Alfabetik Sıra İle) Kemal ALEMDAROĞLU TKRCD Onursal Başkanı Yılmaz AKGÜN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır Musa AKOĞLU Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Ankara Ali AKYÜZ İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Mehmet FÜZÜN II. Başkan Dursun BUĞRA Genel Sekreter Tarık AKÇAL Sayman Yılmaz BÜYÜKUNCU İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Saadettin ÇETİNER Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara Sezai DEMİRBAŞ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara Emin Uğur ERKOÇAK Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana Ayhan KUZU Ankara Üniversitesi, Ankara Tıp Fakültesi, Ankara Neşet KÖKSAL Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul M. Levhi AKIN Haydarpaşa Gülhane Askeri Tıp Akademisi, İstanbul Mehmet MİHMANLI Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Abdullah ZORLUOĞLU Üye Cem TERZİ Üye Ethem GEÇİM Üye Ömer ALABAZ Üye B. Bülent MENTEŞ Üye Durkaya ÖREN Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Feza REMZİ Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio-USA Necmettin SÖKÜCÜ İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Erdoğan SÖZÜER Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri Selçuk ATAMANALP Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Hayri ERKOL Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bolu Mehmet OĞUZ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Sümer YAMANER İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Süha AYDIN Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mersin İsmail HAMZAOĞLU İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Halit OSMANOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Tuncay YILMAZLAR Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bursa Türker BULUT İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul Tayfun KARAHASANOĞLU İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Mustafa ÖNCEL Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Serdar YÜCEYAR İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Editorial Office Vali Konağı Cad. No: 107/4 Nişantaşı - İSTANBUL Tel: (212) Faks: (212) Üç ayda bir, yılda dört sayı olarak yayınlanır. Tasarım ve Baskı : Barem Matbaacılık (312)

2 Volüm 18 Sayı 3 Eylül 2008 YAZIM KURALLARI Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği nin Resmi Yayın Organı Kolon ve Rektum Hastalıkları Dergisi, Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği nin resmi yayın organıdır ve yılda dört sayı olmak üzere üç ayda bir yayınlamaktadır. Dergi, kolorektal hastalıklar hakkında bilgilerin ilerlemesinde önemli katkı sağlayan orijinal çalışmaların yayınlanması amacıyla tasarlanmıştır. Tüm hakları saklıdır ve yayınlanan çalışmalar Kolon ve Rektum Hastalıkları Dergisi izni olmadan herhangi bir formda kopyalanamaz. Editörler kurulu, klinik veya deneysel orijinal makaleleri, nadir gözlenen sendrom ve hastalıklar hakkında bilgi veren olgu sunumlarını, bir konu hakkında en son araştırmalar ve yazarın kendi deneyimleri ışığı altında hazırlanan derlemeleri, özel metot ve ekipmanlar hakkında teknik raporları içeren çalışmaları kabul etmektedir. Ayrıca daha önce yayınlanmış olan makalelere yönelik yorumları veya ilgi duyulan bir konu hakkında bilgi içeren editöre gönderilmiş mektuplar yayınlanabilir. YAZILARIN GÖNDERİLMESİ Elektronik ortamda başvuru gerekmektedir. Metinler, Word formatında, fotoğraflar GIF veya JPG formatında elektronik ortamda e-posta olarak bmentes@gazi.edu.tr, sezaileventoglu@hotmail.com adreslerinden birine veya hepsine (e-posta alımı sırasında oluşabilecek olası risklere karşı posta kutusunun dolu olması, teknik sorunlar, vs.) gönderilmelidir. Kısa bir süre sora başvurular ilan edilecek olan web sayfası üzerinden ilgili sayfada belirtilecek kurallar çerçevesinde yapılacaktır. Web sayfası ilanına kadar başvurular yukarıda belirtilen e-posta adreslerine aşağıdaki kurallar çerçevesinde yapılacaktır. Tüm çalışmalar editörler kurulu üyeleri tarafınca değerlendirilir ve çalışma hazırlıkları için gerekli şartlar yerine getirilmiş ise konu hakkında uzman olan en az iki bağımsız eleştirmen tarafınca tekrar değerlendirilir. Yazılar, başka bir dergide ve başka bir dilde yayınlanmamış ve yayınlanmayacak olmak şartıyla kabul edilir. Özet formunda dahi sözlü olarak daha önce sunulmuş olan çalışmalar dergiye bildirilmelidir. Makale e-posta ile gönderilirken, tüm yazarlar tarafınca çalışmanın ya da bir parçasının daha önce herhangi bir dergide yayınlanmadığı ve yayınlanma aşamasında olmadığını belirttiği ve onayladığı editöre sunum sayfası (cover letter) numaralı faksa ayrıca gönderilmelidir. Bu mektup, çalışmada adı geçen tüm yazarlar tarafınca imzalanmalı ve yazarlardan birisi iletişim kurulacak kişi olarak belirtilerek adresi (telefon ve/veya faks numarası) bildirilmelidir. Yazarlar, bulguları, alıntıları, onayları ve referansları içeren çalışmanın doğruluğu ve güvenilirliği için tam sorumluğu kabul etmelidirler. Yazarlar çalışmanın reddedilmesi durumunda, kararın bağımsız hakemler tarafınca verildiğini kabul etmeli ve sonuç sorgulanmamalıdır. Editörler kurulu kabul edilen çalışmada, bilimsel verilerle çelişmemek kaydıyla şeklen düzeltme yapma hakkına sahiptir. MAKALELERİN HAZIRLANMASI Makaleler Türkçe ve imla açısından Türk Dil Kurumu Sözlüğü kuralarına uygun olarak yazılmalıdır. Metin kağıdının (A4) bir kenarından 2.5 cm boşluk kalacak şekilde, iki satır halinde (başlık sayfası hariç) yazılmalıdır. Yazı karakter büyüklüğü 10 un altında olmamalıdır. Makalenin yazı bölümü, orijinal makaleler için 10 u, derlemler için 12 yi, olgu sunumları, teknik raporlar için 4 ü ve mektuplar 1 sayfayı geçmemelidir. Başlık sayfasından başlayarak tüm sayfalarda sayfa numarası üst sağ köşeye yazılmalıdır. Her bir bölüm ayrı bir sayfalara yazılmalıdır. Şekil, grafik ve fotoğraflar yine e-posta ile JPG veya GIF formatında makale içine monte edilmiş şekilde veya ayrı olarak gönderilecektir. Başlık sayfası makalenin başlığı, yazarların isimleri ile birlikte unvanları ve derecelerini içermelidir. Kısa başlık - en fazla 40 karakter olan (karakterler ve boşluklar dahil)- belirlenmelidir. İletişim kurulacak olan yazar tam adres, telefon ve/veya faks numarası belirtilmelidir. Çalışmanın destekleyen kurum ve bölümler, tebliğ edildi ise tebliğ edildiği yer ayrı paragraflarda belirtilmelidir. Özet Makalenin tam başlığı ile başlamalıdır. Yazarların adları yazılmamalıdır. Klinik ya da deneysel çalışmalar bölümlenmiş özet (structured abstract) ile başlamalıdır. Bu özetler, kısa ve açık olarak amaç, (hastalar ve) yöntemler, bulgular ve sonuçlar olmak üzere 4 başlık altında olmalı ve 300 kelimeyi aşmamalıdır. Olgu sunumları ve teknik notlar için bölümlenmiş özet yerine tek paragraftan oluşan, 200 kelimeyi aşmayan özet gerekir. Özet sayfasının altında 3 ile 10 kelimeden oluşan anahtar kelime listesi bulunmalıdır. Metin- Giriş: Makalenin amacı açık olarak belirtilmelidir. Makaleye zemin oluşturan bilgiler kısaca derlenmeli ve sunulmalıdır. (Hastalar ve) Yöntemler: Hasta seçimi ya da deney hayvanlarının ve kontrol grubunun seçimi tarif edilmelidir. Yöntemler, kullanılan ekipman ve prosedürler, bulguların yeniden üretilebilmesi için yeterli olacak ayrıntı ile anlatılmalıdır. Kullanılan tüm ilaçlar ya da kimyasallar jenerik isimleri, dozları ve uygulama yollarını içerecek şekilde belirtilmelidir. İnsan veya hayvan denekler üzerinde yapılacak tüm araştırmalar kurumsal ya da bölgesel etik kurul tarafından onaylanmış olmalı ve onaylayan kurul açık olarak belirtmelidir. Bulgular değerlendirilirken kullanılan istatistiksel yöntemler hakemler tarafından bulguların doğrulanabileceği kadar yeterli ayrıntıda belirtilmelidir. Bulgular: Veriler tablolar ve figürler ile sunulmalı, önemli gözlemler metinde belirtilmelidir. Ölçümlerde kullanılan birimler Systeme International d Unites (SI Units) ile uyumlu olarak verilmelidir. İrdeleme: Çalışmanın önemli ve yeni sonuçları ortaya konmalı, bulgular bölümündeki tüm veriler tekrarlanmamalıdır. Bulgular temelinde olası çıkarımlar ve sonuçlar tartışılmalıdır. Olgu sunumu giriş, olgu sunumu ve sonuç bölümlerinden; teknik not ise giriş, yöntem, (varsa bulgular) ve sonuç bölümlerinden oluşmalıdır. Bilgilendirme: Eğer varsa, akademik çevrede olanlar dışında teknik, finans veya malzeme yardımı/desteği sağlayan kişiler veya kuruluşlar belirtilmelidir. Kaynaklar referanslar yazı içinde geçtikleri sırayla, arabik sayılarla ve üst simge olarak numaralandırılmalı ve aynı sıralamayla referanslar listesinde yer almalıdır. Dergi isimleri Index Medicus sistemine uygun olarak kısaltılmalı ve noktalamalar kullanılmalıdır. Index Medicus un kapsamadığı bir dergi kaynak olarak gösterildiğinde, ismi kısaltılmamalı ve tüm isim yazılmalıdır. Kişisel sohbetler ve yayınlanmamış veriler parantez içinde açıkça belirtilmelidir. Altıdan fazla yazarı olan kaynaklarda ilk üç yazar ve sonrasında et al. kullanılmalıdır. Örnekler: (a) Periyodik dergilerde yayınlanan makaleler: Wylds AC, Richard MT, Karow AMA. A model for thermal gradients during renal vascular anastomoses. J Surg Res 1988;43: (b) Kitap bölümleri: Mosley JW, Galambos J. Viral hepatitis. In. Schiff L(ed): Diseases of the Liver. 5th ed. Philadelphia: J B Lippincot; p (c) Tüm kitaplar: Matthews DE, Farewell VT. Using and Understanding of Medical Statistics. Basel: Karger; Tablolar - Metindeki sırasıyla tablolar numaralandırılmalıdır. Her tablo tek başına ayrı sayfada çift satır aralığı kullanılarak yazılmalıdır. Her tablo için ayrı bir numara ve kısa başlık belirtilmelidir. Ayrıntılar başlıkta değil dipnotta belirtilmelidir. Dipnotlar için tablo içinde semboller (*, +) kullanılmalıdır. Tablolar fotoğraf şeklinde gönderilmemeli ve yatay ya da dikey çizgiler kullanılmamalıdır. Standart istatistiksel ölçümler verilmelidir (ortalama, SD, SEM). Şekil başlıkları ayrı bir sayfada metinde geçen sırada verilmelidir. Kısa ve açık olmalıdır. Mikroskopi fotoğrafları kullanıldı ise boyama tekniği ve büyütme oranı belirtilmelidir. Şekiller (fotoğraflar, grafikler ve çizimler) metinde geçtikleri sıra ile numaralandırılmalıdır. Şekil üzerindeki belirteçler özellikle mikroskopi fotoraflarında bulunmalıdır ve bu belirteçler zemin ile zıtlık oluşturacak renklerde seçilmelidir. Şekiller makalenin içinde değilse ve ayrı olarak gönderildiyse dosya adında ilgili makalenin başlığı vurgulanmalıdır. Fotoğraflarda kişiler kullanıldı ise kişinin kimliği anlaşılmamalıdır. Şekil daha önceden yayınlanmış ise kaynak ve yazılı izin belgesi sağlanmalıdır. Standart kısaltmaların, metinde ilk geçtikleri yerde açıklanacak şekilde kullanılması tercih edilir. Biyokimyasal kısaltmalar için Journal of Biological Chemistry kaynak gösterilmelidir. Tüm ticari ürünlerin üretici firması, şehir ve ülkesi parantez içinde belirtilmelidir. Ek bilgi için, lütfen editörlüğe telefon ya da e-posta ile ulaşınız. [Yazım kuralları, Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals - the fifth edition (The New England Journal of Medicine 1997; 336 : ) ile uyumludur.]

3 Volüm 18 Sayı 3 Eylül 2008 İçindekiler/Contents Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği nin Resmi Yayın Organı Official Journal of Turkish Association of Colorectal Surgeons Temel Konu - Güncelleme Main Topic-Update Özgün Makaleler Original Articles Anal Kanal ve Anüs Çevresinin Skuamöz Hücreli Habis Tümörleri Squamous Cell Carcinoma of the Anal Canal and Anal Margin NECMETTİN SÖKÜCÜ, EMRE BALIK, İSMAİL CEM SORMAZ POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC Skorlama Sistemlerinin, Kolorektal Kanserli Hastalarda Mortalite Tahminindeki Duyarlılıklarının Karşılaştırılması The Comparision of Sensitivity of Mortality Prediction of POSSUM,P-POSSUM, CR-POSSUM and ACPGBI-CRC Scoring Systems in Patients with Colorectal Cancers ERCAN SEVEN, SADULLAH GİRGİN, ERSİN UYSAL, İBRAHİM HALİL TAÇYILDIZ, vcelaletin KELEŞ, ERCAN GEDİK Tıkanmalı Kolon ve Rektum Kanserlerinde Ameliyat Öncesi Köprüleme ya da Palyasyon Amaçlı Stent Uygulamaları Stent Placement in Obstructing Colorectal Cancers for Preoperative Bridging or Paliation SADIK YILDIRIM, ADİL BAYKAN, HAKAN KÖKSAL, FEVZİ CELAYİR, MEDENİ ŞERMET İdiopatik Anal İnkontinans Tedavisinde Periferik Nöromodülasyonun Etkinliği The Efficacy of Neuromodulation in the Treatment of Idiopathic Anal Incontinence OSMAN YÜKSEL, SEZAİ LEVENTOĞLU, TUGAN TEZCANER, HASAN BOSTANCI, KÜRŞAT DİKMEN, B. BÜLENT MENTEŞ Pilonidal Sinüs Cerrahisinde Kaudal Anestezi Kullanılabilir mi? Can We Use Caudal Anesthesia in Pilonidal Sinus Surgery? HIZIR YAKUP AKYILDIZ, BORA ÇATAL, METİN ASLAN, GÜVEN YİĞİT, İSMAİL BİRİ, MUSTAFA GÜNDÜZ, BÜLENT GÜLEÇ Kolonoskopi Öncesi Barsak Temizliğinde Sodyum Fosfat ve Sennosid in Karşılaştırılması: Prospektif Randomize Çalışma Comparison of Sodium Phosphate and Sennoside Solutions in Bowel Preperation Before Colonoscopy: Prospective Randomised Trial İLKER SÜCÜLLÜ, A.İLKER FİLİZ, OĞUZ OKUL, ERGÜN YÜCEL, YAVUZ KURT, M.LEVHİ AKIN Olgu Sunumları Case Reports Kompleks Bir Stomanın Bakımı: Olgu Sunumu A Complex Stoma Care: Case Study AYİŞE KARADAĞ, ZEHRA GÖÇMEN BAYKARA, RABİA CİHAN Duodenum ve Pankreası İnvaze Etmiş Sağ Kolon Kanserlerinde Pankreatikoduodenektominin Yeri Pancreaticoduodenectomy in Treatment of Carcinoma of the Colon Invading the Duodenum and Pancreas CENGİZ TAVUSBAY, HÜDAİ GENÇ, MEHMET HACIYANLI, ÖZLEM SAYIN GÜR Perianal Yerleşimli Büyük Epidermoid Kistler: İki Olgunun Sunumu Giant Benign Epidermal Perianal Cysts: Report of Two Cases MUHYİTTİN TEMİZ, AHMET ASLAN, SİBEL HAKVERDİ, ELİF CANBOLANT, GÜVENÇ DİNER Seçilmiş Özetler Selected Abstracts

4 Değerli Meslektaşlarım, Sizleri Mayıs 2009 tarihleri arasında, Maritim Pine Beach Resort Otel, Belek, Antalya da gerçekleştireceğimiz 12. Ulusal Kolon ve Rektum Cerrahisi Kongresi ne davet etmenin sevincini yaşıyoruz. Bu kongrede, kolorektal kanserlerden benign anorektal hastalıklara kadar uzanan geniş bir yelpazede alanımızın temel konuları, güncel bilimsel gelişmeler ışığında ele alınacak ve özellikle günlük klinik uygulamalarımıza yansıyan yönleri ile tartışılacaktır. Kongre öncesinde ilginizi çekeceğine inandığımız benign anorektal hastalıklar konusunda kurs düzenlenecektir. Ayrıca bu kongredeki yeniliklerden biri olan konunun uzmanları ile tartışmalı konuların kahvaltı oturumunda irdelenmesi sağlanacaktır. Belirlenen temel konular üzerinde güncellemeler sizlere aktarılaktır. Kongremizde yer alacak konferans ve panellerin karşılıklı bilgi alışverişini güçlendirecek biçimde interaktif yapılı olmasına özen gösterilecektir. Bu amaçla ülkemizden ve dünyadan seçkin konuşmacıların katkıları sağlanacaktır. Sizlerin bilimsel üretimini yansıtan sözel bildiri ve poster oturumları da kuşkusuz kongrenin en önemli kısmını oluşturacaktır. Kongremizde stoma, endoskopi ve kolorektal cerrahi hemşireliğine yönelik olarak paralel bir program yürütülecektir. Ulusal toplantımıza kolorektal cerrahiye ilgi duyan ve uygulayan genel cerrahi uzmanlarını, eğitim sürecindeki asistan arkadaşlarımızı ve hemşirelerimizi bekliyoruz. 12. Ulusal Kolon ve Rektum Cerrahi Kongresi nin sizlerein katkıları ile üst düzeyde bir bilimsel etkinliğe dönüşeceğinden kuşku duymuyorve sizlerle buluşmak için sabırsızlanıyoruz. Diğer taraftan geniş kolorektal cerrahi camiasının aileleri ve genç nesilleri ile bir arada olmayı, hem çalışmayı hem de rahat ve eğlenceli sosyal bir ortamda yılın yorgunluğunu atmayı umuyoruz. Bu dileklerle şahsım ve yönetim kurulu adına en içten saygılarımı sunarım. Prof Dr. Adil Baykan Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği ve Kongre Başkanı

5 Vol. TEMEL 18, No.3 KONU - GÜNCELLEME Anal Kanal ve Anüs Çevresinin Skuamöz Hücreli Habis Tümörleri Squamous Cell Carcinoma of the Anal Canal and Anal Margin NECMETTİN SÖKÜCÜ, EMRE BALIK, İSMAİL CEM SORMAZ İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul ÖZET Anal bölge kanserlerinin tedavisinde belirgin değişiklikler olmuştur. Otuz yıl önce abdominoperineal rezeksiyon gibi radikal cerrahiler tam kür için tek seçenekti. Ancak kombine kemoradyoterapi modalitelerinin gündeme gelmesi ve uygulanması ile hem sağkalımda hem de sfinkter koruyucu cerrahilerde belirgin artış olmuştur. Anahtar Kelimeler: Anal, Perianal, Kanser, Kemoterapi, Radyoterapi, Cerrahi ABSTRACT The treatment of squamous cancer of the anal region has undergone a major change. Thirty years ago, radical surgery in the form of abdominoperineal resection was the only possibility for cure. Combined modality treatment with radiation therapy and chemotherapy has resulted in increased survival and in sphincter preservation for most patients. Key words: Anal, Perianal, Cancer, Chemotherapy, Radiotherapy, Surgery GİRİŞ Anal kanal ve anüs çevresinde malign tümörlere seyrek rastlanır. Kolorektal neoplazmların yalnızca % 1-4 ü bu bölgede yerleşir. 1-2 En sık görülen tümörler epidermoid (skuamöz hücreli) kanserlerdir. Epidermoid kanser dışında nadiren anal kanaldaki glandlardan kökenini alan adenokanserler görülür. Malign melanom ve sarkomlar da seyrek görülen diğer malign tümörlerdir. Anal tümörlerin tedavisindeki farklılıklar nedeniyle tümörün türünün belirlenmesi önemlidir. Anal bölgede yerleşen tümörlerin tanımı için bazı anatomik özelliklerin bilinmesi gerekir cm uzunluğundaki anal kanalın üst ucu anorektal halka düzeyidir. Bu halkayı internal ve eksternal sfinkterlerin üst kesimleri ile levator ani adalesinin medial kesiminden uzanan puborektal adale oluşturur. Kanalın distal ucunun sonlanma yeri konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Bir görüşe göre anal kanal linea dentata (dişli hat) düzeyinde sonlanmaktadır. Daha çok benimsenen görüş ise histolojik tanımlamaya dayanmakta ve anal verge (anüs girişi) distal uç kabul edilmektedir. Anal verge, dışarıdan içeriye doğru kıl ve ter bezleri içeren keratinize deri ile bu oluşumların bulunmadığı anodermin birleştiği kesimdir. İntersfinkterik oluk düzeyindeki anal verge den dışarıya doğru anüsün etrafındaki 5-6 cm lik alan anüs çevresi olarak adlandırılır. Dişli hattın cm üzerinde epitel değişken (transizyonel) nitelik kazanır; değişken epitel yukarıya doğru kalın barsağın kolumnar epiteli ile yer değiştirir. Anal bölge kan ve lenf damarları yönünden çok zengindir; bu nedenle anal bölge tümörleri kan damarlarına eşlik eden lenfatikler aracılığı ile değişik yönlere doğru yayılırlar. Yukarıya doğru yayılım orta veya superior hemoroidal venleri izleyerek rektal ya da sigmoidal mezo içerisindeki lenf bezlerine doğrudur. Keza tümör hücreleri internal iliak venler boyunca laterale doğru yayılırlar. Son olarak, tümörler aşağı yönde ilerleyerek inguinal ve eksternal iliak lenfatiklerde metastaz yapabilirler. Dr. Emre Balık, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul e-posta: ebalik@istanbul.edu.tr Kolon Rektum Hast. Derg. 2008:

6 106 SÖKÜCÜ ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2008 Anal kanal ve anüs çevresi malign tümörleri en sık 4-6 dekatlarda ortaya çıkar. Ancak daha genç yaşlarda da görülebilir. Bu tümörlerin görülüş sıklığı giderek artmaktadır. Bu artışın en önemli nedeni toplumda HIV pozitifliğinin yaygınlaşmasıdır. Nitekim aynı virüsün yol açtığı serviks kanserinde de benzer artışlar saptanmaktadır. Human papilloma virüsünün özellikle 16, 18, 31, 33 ve 35 nolu serotiplerinin yüksek oranda kansere yol açtığı ortaya konulmuştur. 3-5 İmmun sistemleri baskılanan kişilerde anal kanserler sık görülür; bu bağlamda transplantasyon yapılmış kişiler ciddi risk altındadırlar. Anal kanal ve anüs çevresi malign tümörlerinin olası nedenleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Anal kanal ve perianal kanserlerde risk faktörleri. Kronik anal fistül Crohn Hastalığı? İnsan papilloma virüsü (HPV) Sigara? Sfiliz Organ transplantasyonu Homoseksüel erkek İmmunosupresif tedavi Anal kanalın skuamöz kanserleri ile anüs çevresinden kökenini alan skuamöz kanserlerin ayırımının yapılması zorunludur. Çünkü her iki kanser türünün tedavi yaklaşımları farklılıklar göstermektedir. Anal kanal skuamöz kanserlerinin farklı histopatolojik tipleri bulunur. Başlıcaları büyük hücreli keratin içeren skuamöz kanser ve büyük hücreli keratin içermeyen transizyonel kökenli tümörlerdir. İkinci gruptaki tümörler bazaloid veya kloakojenik tümörler olarak da adlandırılır ve anal kanal kanserlerinin % sini oluştururlar. 2,6 Histolojik olarak kübik, değişken ve skuamöz hücrelerden oluşan bir yapı gösterirler. Klinik gidişini baskın hücre tipi ve diferansiasyonu belirler. Skuamöz karsinomun bir versiyonu olup olmadığı tartışmalıdır. Histolojik tiplerinde farklılıklar olmasına karşın tedavi yaklaşımı hepsinde aynıdır. Anüs çevresi kanserleri ise vücudun herhangi bir yerinde görülen keratinize yassı epitel hücreli kanserler gibidir. Anüs çevresi skuamöz kanserleri genellikle iyi diferansiye, anal kanal kanserleri ise az diferansiye tümörlerdir. 7-9 Anal kanal skuamöz (epidermoid) kanserlerinin başlıca klinik belirtileri rektal kanama, anal ağrı, kaşıntı, kabızlık, sızıntı ve anüste kitle duygusudur. Pelvik ağrı, inkontinens, tenesmus, acil dışkılama gereksinimi ileri hastalığı düşündüren belirtilerdir. 3,10 Anüs çevresi kanserleri daha seyrek olup bu bölgenin skuamöz kanserlerinin yaklaşık %20 sini oluştururlar. Kolay ulaşılabilir bir alanda yerleşmelerine karşın genellikle hekime geç başvurulur. Tanı konulduğunda tümör çoğu kez çapı 3-5 cm ye ulaşmış kabarık kenarlı ülser görünümündedir. Hastalar kitle yanında kanama, ağrı ve sızıntıdan yakınırlar. Anal kanal kanserlerinin tanısı rektal tuşe ve anoskopi ile konulur. Kitleden yapılan biopsi ile tanı kesinleşir. Tümörün rektum ampullasına uzantısını belirlemek için rektoskopi yapılmalıdır. Tümörün dişli hat ile ilişkisinin ortaya konulması, olası lenf bezi metastaz yerlerinin saptanmasına ışık tutar. Dişli hattın proksimalindeki kanserler en sık superior rektal damarlar çevresindeki bezlere yayılırken dişli hattan kökenini alan kanserlerde internal iliak, pudental, hipogastrik ve obturator lenf bezleri öncelikli metastaz alanlarıdır. 7,9,11 Dişli hattın altındaki tümörler ise inguinal lenf bezlerine yayılırlar. Fizik muayene inguinal lenf bezlerinde büyüme saptanırsa, bunlardan da biopsi yapılmalıdır. Anal kanal kanserlerinin %10-25 inin tanı sırasında inguinal lenf bezlerinde metastaz yaptıkları ortaya konulmuştur. Lenf bezi tutulumu tümörün invazyonunun derinliği ile yakın ilişki içerisindedir. İnternal sfinkteri tutmuş ancak daha fazla ilerlememiş anal kanal kanserlerinde lenf bezi pozitifliği %30 iken eksternal sfinkteri aşan tümörlerde bu oran %60 a ulaşmaktadır. 4,12 Bu nedenle anal kanal kanserlerinde EAUS (endoanal ultrason) ya da MR ile invazyonun derinliği ve çevresel lenf bezleri tutulumu titizlikle araştırılmalıdır. 13 Vakaların %10-15 inde kan yolu ile uzak metastazlar oluşur. En sık metastaz görülen organ karaciğerdir. Tanı sırasında uzak metastaz görülme olasılığı çok düşüktür. Ancak hastaların yaklaşık %40 ı daha sonra gelişen uzak metastazlar nedeniyle ölürler. 14 Anüs çevresi kanserlerinin tanısı kolaydır. Tipik görünümdeki lezyonlardan yapılan biopsi tanıyı koydurur. Bu tümörler genellikle iyi diferansiye olup yavaş ilerler ve geç metastaz yaparlar. Lenf bezi metastazları hemen daima inguinal lenf bezlerinedir. Bu nedenle inguinal lenf bezleri de dikkatlice muayene edilmeli ve kuşkulu durumlarda biopsi yapılmalıdır. Anal kanal ve anüs çevresi kanserlerine bazen kondilom, kronik anal fistül, anal fissür, hemoroid, lökoplazi gibi selim lezyonlar eşlik eder. Bazan da tanıya selim görünümlü bir lezyonun, örneğin hemoroidektomi materyalinin histopatolojik incelemesi ile varılır. Anal kanal tümörlerinin evrelenmesi oldukça güçtür. İnguinal bölge lenfatikleri çoğu kez rezeksiyon sınırları dışında tutulduğundan Dukes evrelemesi anal kanserler için uygun değildir. Keza TNM sistemi uygulanmasında da güçlükler bulunmaktadır. Özellikle internal sfinkter invazyonu, eksternal sfinkter invazyonundan her zaman ayırt edilememektedir. Ayrıca tümörün rektum veya perianal deri içerisine uzanmasının kesin bir kötü prognoz kriteri olmayışı da TNM sisteminin uygulanmasını güçleştirmektedir. Tedavi öncesi evrele-

7 Vol. 18, No.3 ANAL KANAL VE ANÜS ÇEVRESİNİN SKUAMÖZ HÜCRELİ HABİS TÜMÖRLERİ 107 Tablo 2. Anal kanal ve anüs çevresi kanserlerinde TNM evrelemesi. Anal Kanal Primer Tümör T1 Tümör çapı 2 cm ya da daha az T2 Tümör çapı 2-5 cm T3 Tümör çapı 5cm den büyük T4 Tümör komşu organ invazyonu yapmış (vajina, mesane, üretra vb.) Bölgesel Lenf Bezleri N1 Perirektal lenf bezlerine metastaz N2 Tek taraflı internal iliak veya inguinal lenf N3 Tek taraflı perirektal ve inguinal lenf bezlerine veya iki taraflı internal iliak veya iki taraflı inguinal lenf bezlerine metastaz Uzak Metastaz M1 Uzak metastaz var Perianal Bölge Primer Tümör T1 Tümör çapı 2 cm ya daha az T2 Tümör çapı 2-5 cm T3 Tümör çapı 5cm den büyük T4 Tümör derin ekstradermal yapılara invazyon yapmış (kıkırdak, kas, kemik) Bölgesel Lenf Bezleri N1 Bölgesel lenf bezlerinde tek taraflı mobil metastazbezlerine metastaz N2 Bölgesel lenf bezlerinde iki taraflı mobil metastaz N3 Bölgesel lenf bezlerinde fikse metastaz Uzak Metastaz M1 Uzak metastaz var Evreler Evreler Evre I T1 N0 M0 Evre I T1 N0 M0 Evre II T2-3 N0 M0 Evre II T2-4 N0 M0 Evre IIIA T1-3 N1 M0 Evre III T4 N0 M0 T4 N0 M0 T1-4 N1 M0 Evre IIIB T4 N1 M0 T1-4 N1-3 M1 T1-4 N1-3 M0 Evre IV T1-4 N1-3 M1 mede invazyonun derinliği (T) veya lenfbezi tutulumu (N) nu belirlemek için anorektal ve vaginal muayene, endoanal ultrason (EAUS) ve Manyetik rezans görüntüleme (MR) yapılır. Toraks grafisi, karın ve pelvis BT veya MR ile yapılan incelemeler sonucunda metastaz ve organ invazyonları ortaya konulmaya çalışılır. 2,3,8,13 Günümüzde anal kanal ve anüs çevresi kanserlerinin evrelemesi TNM sistemine göre yapılmaktadır (Tablo 2).Anal kanal kanserlerinin küratif tedavisinde uzun yıllar tek seçenek abdominoperineal rezeksiyon olmuştur. Ancak bu ameliyattan sonra bildirilen lokal nüks oranları %27-50 dir. Keza bildirilen 5 yıllık yaşam süreleri %24-62, mortalite oranları %2-6 dır. Günümüzde bu yöntem güncel tedavi olan kemoradyasyonun yapılamadığı ya da etkisiz kaldığı durumlarda uygulanmaktadır. 7,15 Diğer bir tedavi seçeneği lokal eksizyondur. Bu yöntemin uygulandığı hastalarda %20-78 lokal nüks görülmüş ve beş yıllık yaşam süreleri %45-85 düzeyinde kalmıştır. Lokal eksizyon çapı 2 cm den küçük, yüzeyel (yalnızca submukoza tutulmuş), mobil ve iyi diferansiye skuamöz anal kanserlerde küratif amaçla yapılmaktadır. Ayrıca karsinoma insitu ve muskularis propriaya minimal invazyon gösteren tümörlerde de uygulanabilir. Küratif lokal eksizyona uygun erken anal kanal kanseri vakaları çok az sayıdadır. 12,14 Anal kanal skuamöz kanserleri bir dönem yalnızca radioterapi ile tedavi edilmiştir. 16,17 Ancak bu yöntemin uygulandığı az sayıdaki vaka serilerinde 2 cm den büyük tümörler için %44-51 oranında lokal nüks bildirilmektedir. 14 Günümüzde anal kanalın skuamöz kanserleri için en uygun tedavinin kombine kemoradyasyon olduğu görüşü yaygın taraftar bulmuştur. Nigro ve arkadaşları ilk kez 1972 yılında anal kanal skuamöz kanserleri tedavisinde kemoradyasyonu neoadjuvan amaçla uyguladılar. 18 Hastalara pelvik eksternal radyasyon, 5- Fluorouracil (5-FU) ve Mitomycin C ile kombine olarak verildi. Daha sonra ameliyatla çıkarılan abdomino-perineal rezeksiyon piyesleri incelendiğinde vakaların çoğunda tümörün tümüyle yok

8 108 SÖKÜCÜ ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2008 Tablo 3. Anal Kanal Anüs çevresi kanseri vakalarının değerlendirilmesi. Vaka Ana Yakınma Başvuruya Kadar Geçen Süre (Varsa Önceden Yapılmış Tedaviler) Lokalizasyon Kitle Çapı Biopsi Sonucu Yapılan İşlem 68 (KADIN) Kabızlık, makatta ağrı, rektal kanama 1 ay Anal kanal 1cm Skuamöz hücreli kanser infiltrasyonu Transanal kitle eksizyonu 65 (KADIN) Anal bölgede şişlik, ağrı 6 ay Anal kanal lumenini ekzantrik olarak daraltan, en geniş yerinde 4cm çapında kitle İyi diferansiye epidermoid karsinom Transvers kolostomi + onkolojik tedavi 78 (KADIN) Makattan kanama, hematüri 2 yıl önce Anal Ca + Mesane Ca tanısı ile radyoterapi görmüş. Yeni yakınmaları 3-4 ay önce başlamış Anal kanal + Mesane arka duvarı Değişici epitel hücreli karsinom Biopsi + Onkolojik tedavi 51 (ERKEK) Makatta ağrı, akıntı 1 yıl önce perianal epidermoid Ca tanısı ile geniş tümör eksizyonu + transvers kolostomi yapılmış. 2 aydır yakınmaları tekrarlamış. Anal kanal sol yan duvarı 2cm Epidermoid karsinom Miles ameliyatı 58 (ERKEK) Makatta kitle, makat çevresinde yara, kabızlık, her iki kasıkta şişlik 2 yıldır yakınması olan hastaya 4 ay önce kemo-radyoterapi yapılmış, tedaviden yararlanmamış. Anal kanaldan anüs çevresine uzanan kitle-yara İyi diferansiye, büyük,keratinize skuamöz hücreli karsinom Miles ameliyatı olduğu görüldü. Sonraki yıllarda radyasyon ve kemoterapi dozlarında ayarlamaları içeren çalışmalar sonunda, kemoradyasyon anal kanal skuamöz kanserleri için ana tedavi yöntemi niteliğini kazandı. 19,20 Anal kanal skuamöz kanser tedavisinde önerilen total radyasyon dozu genellikle GY dir. Uygulama haftada 5 gün, günde rad ışın verilerek, 4-5 haftada tamamlanır. Kemoterapi bazı protokollerde tedavinin ilk ve son haftalarında, diğer protokollerde ise kemoterapi ve radioterapi birlikte (konkomittant) yapılır. En sık uygulanan ajanlar Mitomycin C ve 5-Flurouracil (5-FU) dir. Aynı amaçla bleomisin, sisplatin ve doksorubusin de verilebilir. 15,19-21 Kemoradyasyon tedavisi çeşitli komplikasyonlara yol açar. Erken dönem komplikasyonlarının başlıcaları dermatit, diare, mukozit, sistit, acil dışkılama gereksinimi (urgency), halsizlik ve kemik iliği supresyonudur. Geç dönem komplikasyonları ise proktit, rektal kanama, fekal inkontinens, ince barsaklarda daralma ve malabsorbsiyondur. Nadiren rektal işlevlerin kötüleşmesi nedeniyle kolostomi gereksinimi ortaya çıkar. 14,15 Kombine kemo-radioterapi ile anal kanal kanserlerinin % ü (ortalama %80) tümüyle iyileşir. 15,22,23 İyileşen hastalar için bildirilen hastalıksız 5 yıllık yaşam süreleri %90 a ulaşmaktadır. Tedavi tamamlandıktan 2-3 ay sonra anal kanaldan biopsiler alınır. Residüel tümör saptanmayan hastalar yakından izlenir. Hastalara sık sık anal muayene, yılda bir karın-pelvis BT ve akciğer grafileri yapılır. Nükslerin en sık görüldüğü yerler beklenildiği gibi pelvis ve bölgesel lenf bezleridir. 4,9,14 Kemoradioterapinin tümörü tümüyle yok edemediği vakalarla izleme sırasında ortaya çıkan nükslerde tek etkin tedavi abdominoperineal rezeksiyondur. Uzak metastazlar, inguinal lenf bezi tutulumu ve tümörün yanlarda anal kanal duvarını aşması gibi olumsuz prognostik göstergelerin bulunmadığı vakalarda bu girişimle %50 e yakın 5 yıllık sürvi sağlanır. 2,12 Daha önce de değinildiği gibi, anal kanal kanserlerinin %10-25 inde tanı sırasında inguinal lenf bezlerinde metastaz saptanır. Bu vakalarda da kombine kemoradyasyon tedavisi ana seçenek olup anal kanal yanında inguinal bölge de ışınlama alanına katılır. Diğer bir

9 Vol. 18, No.3 ANAL KANAL VE ANÜS ÇEVRESİNİN SKUAMÖZ HÜCRELİ HABİS TÜMÖRLERİ 109 yöntem ise bu bölgeye önce radioterapi sonra hudutlu bir kasık diseksiyonu yapılmasıdır. Profilaktik kasık diseksiyonu, morbiditesinin yüksek olması yanında sürviye katkısının hudutlu olması nedeniyle taraftar bulmamıştır. Profilaktik amaçlı kasık bölgesinin ışınlaması tartışması sürmektedir. 14,15 Anüs kenarı ya da perianal yerleşimli skuamöz kanserlerin ana tedavi yöntemi cerrahidir. Vakaların çoğunda geniş lokal eksizyon yeterli olur. Tümör çıkarıldıktan sonra defekt primer ya da deri greftleri ile kapatılır. Lokal eksizyondan sonra 5 yıllık yaşam süreleri değişik serilerde % olarak bildirilmiştir. 3,4,6 Tümörün yakınlarından geçilerek yapılan lokal eksizyondan sonra nüks oranı yüksek olup bazı serilerde %40 ı bulmaktadır. Perianal skuamöz kanserlerin tedavisinde diğer bir seçenek kombine kemoradioterapidir. Kemoradioterapi, çapı 4 cm den büyük tümörlerde neo-adjuvan amaçla da yapılabilmektedir. T2 ve T3 tümörlerde kasık bölgeside ışınlama alanı kapsamına alınır. Hudutlu lokal nükslerde reeksizyon, kemoradioterapi ya da her iki yöntem birlikte uygulanır. 3,11 Perianal skuamöz kanserlerde abdominoperineal rezeksiyon nadiren yapılır. Çok büyük, kötü diferansiye, sfinkterleri önemli oranda tutmuş tümörlerle kemoradioterapi veya lokal eksizyonlardan sonraki geniş nükslerde bu yönteme başvurulur. Abdominoperineal rezeksiyon düşünülen vakalarda kemoradyasyonla tümör küçültülebilir ve rezeksiyon yerine lokal eksizyon kararı verilebilir. Perianal tümörlerin prognozu anal kanal tümörlerinden daha iyidir. İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD B Servisinde yılları arasında 502 hasta rektoanal malign tümör tanısı ile ameliyat edildi. Bu grup içinde anal kanal veya anüs çevresi kanseri vakası yalnızca 5 tir (%1). Oranın bu denli düşük olmasının kanımızca ana nedeni, bu hastaların poliklinikten ya da endoskopi ünitelerinde yapılan biopsilerden sonra doğrudan onkolojiye yönlendirilmeleridir. 5 vaka ile ilgili kısa bilgiler Tablo 3 te özetlenmiştir. Kaynaklar 1. Büyükuncu Y. Anal kanal kanserlerinde klinik bulgular, tanı ve cerrahi tedavi. Topuz E, Aykan F (Eds). Sindirim sistemi kanserleri 1. Baskı. Onkoloji Enstitüsü Yayınları, İstanbul, 1998; Chawla AK, Willett CG. Squamous cell carcinoma of the anal canal and anal margin.hematol Oncol Clin North Am 2001;15: Funchshuber PR, Rodrigez BM, et al. Anal canal and perianal epidermoid cancers. J Am Coll Surg 1997;185: Corman ML. Malignant tumors of anal canal. In- Corman ML (Ed). Colon and rectal surgery. 4 th edition. Lipincott Raven Co. Philadelphia-New York, 1998; Varta B, Sobhani I, Aparicio T, et al. Anal canal squamous cell carcinomas in HIV positive patients. Gastroenteral Clin Bio 2002; 26: Mendenholl WM, Zlotecki RA, Vautney JN. Squamous cell carcinoma of the anal margin. Oncology 1996;10: Keighley MRB. Malignant tumors of the anal canal and anus. In Keighley MRB, Williams NS (Eds) 2th edition. WB Saunders Co. London- New York, 1999; Klas JV, Rothenberger DA, Wong WD. Malignant tumors of the anal canal. The spectrum of disease, treatment and outcomes. Cancer 1999;85: Hatch KF, Blanchard DK, Hatch GF, et al. Tumors of the rectum and anal canal. World J Surg 2000;24: Sökücü N, Akyüz A. Rektum ve Anüs Hastalıkları. Editörler: Değerli Ü, Bozfakioğlu Y, Cerrahi 2 (Gastrointestinal)Nobel Kitapevi, İstanbul, 1990; Myerson RJ, Shapiro SJ, Lacey D, et al. Carcinoma of the anal canal. Am J Clin Oncol 1995;18: Nivatgongs S. Perianal and anal canal neoplasms. In Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. Gordon PN, Nivatgongs S (Eds). Quality Medical Inc. St Louis, Missouuri, 1999; Topantino D, Bernstein MA. Endoanal Ultrasound in the staging and management of squamaouscell carcinoma of the anal canal. Dis Colon Rectum 2002;45: Jensen SL, Hagen K, Harling H, et al. Long term prognosis after radical treatment for squamaous cell carcinoma of the anal canal and anal margin. Dis Colon Rectum 1988;31: Whiteford MH, Stevens KR, Oh S, et al. The evolving treatment of the anal cancer. How are we doing? Arch Surg 2001;136:

10 110 SÖKÜCÜ ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül Cummins BJ, Thomas GM, Keane TS. Primary radiation therapy in the treatment of anal canal carcinoma. Dis Colon Rectum 1982; 25: Papillon J, Montbarken JF. Epidermoid carcinoma of the anal canal: a series of 276 cases. Dis Colon Rectum 1987;30: Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B. Combined theraphy for cancer of the anal canal: a preliminary report. Dis Colon Rectum 1974;17: Nigro ND. An evaluation of combined threaphy for squamous cell cancer of the anal canal. Dis Colon Rectum 1984;27: Cummings BJ, Keane TJ, O Sullivan B, et al. Treatment by radiation alone or by radiation and 5-fluorouracil with and without mitomicin C. Int J Radiat Oncol Bio Phys 1999;21: Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299: Chemorariotherapy-an alternative to surgery for squamous cell carcinoma of the rectum: Report of six cases and literature review. Colorectal Dis 2008 May Concurrent chemoradiotherapy for squamous cell carcinoma of the anal canal-report of four cases. Gan To Kagaku Ryoho 2008;35:

11 Vol. ÖZGÜN 18, No.3 MAKALE POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC Skorlama Sistemlerinin, Kolorektal Kanserli Hastalarda Mortalite Tahminindeki Duyarlılıklarının Karşılaştırılması The Comparision of Sensitivity of Mortality Prediction of POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM and ACPGBI-CRC Scoring Systems in Patients with Colorectal Cancers ERCAN SEVEN, SADULLAH GİRGİN, ERSİN UYSAL, İBRAHİM HALİL TAÇYILDIZ, CELALETTİN KELEŞ, ERCAN GEDİK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Diyarbakır ÖZET Ameliyat edilen kolorektal kanserli hastalarda mortaliteyi tahmin etmek için birçok skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bu çalışmada, ameliyat edilen kolorektal kanserli hastalarda mortalite tahminini değerlendirmede kullanılan POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC skorlama sistemlerinin duyarlılıkları karşılaştırıldı. Hastalar ve Yöntemler: Ocak 2002 ile Haziran 2007 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniğinde kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen 130 hasta geriye dönük olarak incelendi. POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC skorları ayrı ayrı hesaplandı. Bu skorların mortaliteyi tahmin etmedeki duyarlılığını belirlemede Receiver Operator Characteristic (ROC) eğri analizi ve Hosmer-Lemeshow testi kullanıldı. Bulgular: Yüz otuz hastanın 17 (%13) sinde mortalite gelişti. Hosmer-Lemeshow testi kullanıldığında gözlenen ve beklenen ölüm oranlarını(%95ci) tahmin etmede POS- SUM 6.15 (p=0.0925), P-POSSUM 5.38 (p=0.0538), CR- POSSUM 8.44 (p=0.3178), ACPGBI-CRC 9.23 (p=0.4315) olarak saptandı. Skorlama sistemlerinin gücünü belirlemek için yapılan ROC eğri analizinde ACPGBI-CRC nin AUC değerinin(%95ci) ve diğer skorlama sistemlerinin AUC değerleriyle karşılaştırıldığında CR-POSSUM AUC değeri (p=0.270), P-POSSUM AUC değeri (p=0.232), Dr. Ercan Gedik, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Diyarbakır e-posta: Kolon Rektum Hast. Derg. 2008; POSSUM AUC değeri (p=0.167) olarak bulundu. Sonuç: Kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen hastalarda mortaliteyi tahmin etmede CR-POSSUM ve ACPGBI- CRC skorlama sistemlerinin daha duyarlı olduğu kanaatindeyiz. Anahtar Kelimeler: Kolorektal Kanser, Mortalite, Skorlama Sistemleri ABSTRACT Purpose: Scoring systems was developed to predict outcomes after surgical operation for colorectal cancers. Our aim was to compared POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM and ACPGBI-CRC scoring systems to detirmine which one is the most predictive factor for mortality in patients undergoing colorectal cancer surgery. Patients and Method: One hundred thirty patients with colorectal cancer surgery operated at Dicle University Medical Faculty General Surgical clinic between January 2002 and July 2007 were included in this study. Receiver Operator Characteristic (ROC) curve analyz and Hosmer-Lemeshow test were used to determine accuracy of postoperative mortality for POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM and ACPGBI- CRC scoring systems. Results: Mortality rate was 17(13%) among 130 patients. POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM, and ACPGBI- CRC were obtained as 6.15 (p=0.0925), 5.38 (p=0.0538), 9.23 (p=0.4315), and 9.23 (p=0.4315) respectively for predicting the expected and observed mortality ratios when Hosmer-

12 112 SEVEN ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2008 Lemeshow test was used. In the Receiver Operator Characteristic (ROC) curve analysis, which was done for determining the accuracy of scoring tests, AUC value of ACPGBI-CRC (%95CI) was compared with the AUC values of the other scoring tests and following AUC values were found as: CR-POSSUM (p=0.270), P-POSSUM (p=0.232), and POSSUM (p=0.167). Conclusion: We think that CR- POSSUM and ACPGBI- CRC scoring systems are more sensitive than the others in prediction of mortality ratio for patients, operated due to colorectal cancer. Key-word: Colorectal Cancer, Mortality, Scoring Systems kanserli hastalarda mortalite tahminini değerlendirmede kullanılan POSSUM, P- POSSUM, CR- POS- SUM ve ACPGBI-CRC skorlama sistemlerinin duyarlılıkları karşılaştırıldı. Hastalar ve Yöntemler Çalışmamızda Ocak 2002 ile Haziran 2007 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniğinde kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen 130 hastanın dosyaları hastane arşivlerinden tarandı. Yaş, cinsiyet, tümör rezeksiyonu, ASA skoru, 10 operasyonun zamanlaması, kalp yetmezliği durumu, pulmoner kapasite durumu, EKG, tansiyon arteriyel, nabız sayısı, beyaz küre sayısı, hemoglobin miktarı, serum sodyum, potasyum ve üre düzeyleri, Glaskow koma skoru, 10 kolorektal kanserin DUKES evrelemesi, 11 operatif kan kaybı, peritoneal kontaminasyon varlığı, operasyon tipi ve mortalite hazırlanan formlara kaydedildi. Operasyon esnasında tümör rezeksiyonunun yapılıp yapılmadığı hasta operasyon notundan araştırıldı. Operasyon esnasındaki gözlem ve patoloji raporları esas alınarak Dukes tümör evrelemesi yapıldı. Glaskow koma skorlaması hastaların preoperatif fizik muayeneleri ile belirlendi. Peritoneal kontaminasyon varlığı ve derecesi, operasyon esnasındaki gözlem, postoperatif drenlerden gelen içerik ve radyolojik görüntülenme bulguları esas alınarak belirlendi. Yapılan ameliyatlar 4 gruba ayrıldı Tablo 1. Yapılan ameliyatların sınıfl andırılması. Minör ameliyatlar Orta düzeyde ameliyatlar Majör ameliyatlar Kompleks majör ameliyatlar Rezeksiyon yapılamayan ve Loop kolostomi, Diversiyon uygulanan hastalar Loop kolostomi ve Diversiyona ek olarak küçük yandaş müdahale uygulanan hastalar Hemikolektomiler, Parsiyel rezeksiyonlar, Hartman ameliyatı, Anterior rezeksiyonlar, Miles ameliyatı Subtotal, total kolektomiler ve majör ameliyatlarda yandaş müdahale yapılan ameliyatlar Giriş Cerrahi pratiğinde, sonuçların daha iyi değerlendirilmesi önem kazanmaktadır. Farklı cerrahi kliniklerin ve cerrahların uygun bir şekilde karşılaştırılabilmesi için sonuçların aynı şekilde değerlendirilmesi ve belirli standartlar oluşturmak gerekmektedir. Mortalite oranları, sonuçları değerlendirmek için sık kullanılan objektif ve önemli bir parametre olmasına rağmen, mortalite oranları prognozu tahmin etmek için yeterli değildir. Bundan dolayı risk tahminini belirlemek için daha uygun skorlama sistemleri geliştirilmektedir. Son zamanlarda literatürde spesifik hastalıklara, farklı cerrahi kliniklere veya cerrahi uygulanan anatomik bölgeye göre postoperatif mortaliteyi tahmin etmede risk skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Özellikle fizyolojik ve operatif parametrelerle mortalite tahminin hesaplandığı POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity) ve P-POSSUM (Porsthmouth-POSSUM) modelleri geliştirildi. 1-4 Bu skorlama sistemleri gastrointestinal sistem hastalıklarında ve farklı hastalıklar nedeniyle kolorektal cerrahi uygulanan hastalarda kullanıldı. 5,6 Ancak, kolorektal cerrahi yapılan hastalarda mortaliteye etkili olan ileri yaş ve acil cerrahi girişim fazlalığının bu skorlama sistemlerinde yetersiz olduğu rapor edildi. 5,7 Bunun için bazı parametreler çıkarılarak, kolorektal cerrahi uygulanan tüm hastalarda kullanılan bir skorlama sistemi olan kolorektal POSSUM (CR - POSSUM) modeli geliştirildi. 5,8 Bunun dışında, Britanya ve İrlanda Koloproktoloji birliği (ACPGBI), kolorektal kanser nedeniyle cerrahi yapılan hastalarda beş operasyonel faktörü kullanılarak mortaliteyi tahmin eden yeni bir skorlama sistemi olan ACPGBI-CRC yi bildirdiler. 9 Bu çalışmada, kliniğimizde ameliyat edilen kolorektal (Tablo 1). Mortalite olarak hastaların postoperatif 30 gün içerisinde gerçekleşen mortalite kabul edildi. Hastaların POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM skorlarının hesaplamasında kullanılan parametreler Tablo 2 de, ACPGBI-CRC skorunun hesaplamasında kullanılan parametreler Tablo 3 de ve skorlama sistemlerinin hesaplanmasında kullanılan denklemler ise Tablo 4 de görülmektedir. 12 POSSUM, P-POSSUM,

13 Vol. 18, No.3 POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC Sistemlerinin Karşılaştırılması 113 Tablo 2. POSSUM, P-POSSUM VE CR-POSSUM da kullanılan parametreler. A-Fizyolojik skor Yaş Kalp yetmezliği (yok-orta-şiddetli) AC durumu (dispne yok-orta-şiddetli)* EKG (Normal-AF var-af yok)* Sistolik tansiyon arteriyel (mmhg) Nabız sayısı (/dk) Beyaz küre sayısı* Hemoglobin (gr/dl) Üre (mmol/ml) Sodyum (mmol/ml)* Potasyum (mmol/ml)* Glaskow koma skorlaması (0-15)* B-Operatif skor Prosedür sayısı (1-2-2 den fazla)* Cerrahi şartlar (Elektif-Acil) Kanser evresi (DUKES A-B-C-D) Operasyon tipi (minör-orta-majör-kompleks majör) Operatif kan kaybı* Peritoneal kontaminasyon (yok-lokal-var) *CR-POSSUM hesaplamasında kullanılmayan parametreler CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC skorları ve sitelerinden elektronik ortamda hesaplanarak ortaya çıkan mortalite oranları kaydedildi. İstatistiksel analiz, SPSS 13.0 (Statistical Package for the Social Sciences SPSS Inc Chicago, IL) ve MedCalc (MedCalc Statistical Software for Biomedical Research, 2002 Frank Schoonjans, Mariakerke, Belgium) istatistik programları kullanılarak yapıldı. Veriler ortalama ± standard sapma olarak verildi. P<0.05 in altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI- CRC skorlama sistemlerinin postoperatif mortalitenin doğruluğunu belirlemede Receiver Operator Characteristic (ROC) eğri analizi kullanıldı. ROC, risk skorlama sisteminin gücünü belirlemeye yarayan bir testtir. Mortal olgular arasından rasgele seçilmiş bir hastanın sahip olduğu risk puanının, sağ kalmış olgular içinden yine rasgele seçilmiş bir hastaya ait risk puanından yüksek olma olasılığıdır. Hosmer - Lemeshow testine göre Tablo 3. ACPGBI -CRC de kullanılan parametreler. Yaş Kanser rezeksiyonu ASA derecesi Dukes evresi Operatif zamanlama (Elektif/Acil) ROC eğrisi altındaki alan (area under the ROC curve = AUC) = 0.5 ayrım yok, 0.5 < AUC < 0.7 test ayırt etme gücü istatistiksel olarak anlamsız, 0.7 < AUC < 0.8 kabul edilebilir, 0.8 < AUC < 0.9 çok iyi, 0.9 < AUC ise mükemmel olarak değerlendirilmektedir. Bulgular Kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen 130 hastanın, yaş ortalaması 52.02±15.56 (23-84 yaş) olup, 45 (% 34.6) i 60 yaş ve üstünde iken, 85 (% 65.4) i 60 yaş altında idi. Hastaların 54 (%41.5) ü kadın, 76 (%58.5) sının erkek olduğu saptandı. Demografik özelliklere göre hastaların dağılımı tablo 5 de gösterilmiştir. Hastaların 103 (%79.3) ü elektif şartlarda ve 27 (%20.7) si ise acil şartlarda operasyona alındı. Yetmiş yedi (%59.2) hasta ASA I, 11 (%8.4) i ASA II, 28 (%21.5) i ASA III, 14 (%10.7) ü ASA IV risk grubunda olduğu saptandı. Hastaların 47 (%36.1) sinde kardiak problem mevcut iken, 83 (%63.9) ünde kardiyak problem yoktu. Hastaların 52 (%40) sinde akciğer problemi mevcut iken, 78 (%60) inde akciğer problemi yoktu. Tam kan ve biyokimyasal değerleri; hemoglobin değeri 10.44±1.41 mg/dl (8-15 mg/dl), beyaz küre sayısı 8.78±2.99 K/ UL ( K/UL), serum üre değeri 33.32±18.54 mmol/ml ( mmol/ml), serum sodyum değeri ±4.04 mmol/ml ( mmol/ml), serum potasyum değeri 3.81±0.46 mmol/ml ( mmol/ml) olduğu belirlendi. Nabız sayısı 86.2±6/dk (68 100) idi. Tablo 4. Skorlama sistemlerinde kullanılan denklemler. POSSUM Ln [R/(1 R)]= 7 04+(0 13 fizyolojik skor)+(0 16 operatif skor) P-POSSUM Ln [R/(1 R)]= (0 16 fizyolojik skor)+(0 15 operatif skor) CR-POSSUM Ln [R/(1 R)]= (0 33 fizyolojik skor)+(0 30 operatif skor) ACPGBI-CRC Ln [R/(1 R)]= +(4 859 total skor) Dukes evreleme sistemine göre hastaların 12 (%9.3) si Evre B, 72 (%55.3) si Evre C, 46 (%35.4) hasta ise Evre D olduğu görüldü. Operasyonlar; sağ hemikolektomi 42 (%32.4), sol hemikolektomi 5 (%3.8), sigmoid kolon rezeksiyonu 20 (%15.3), anterior rezeksiyon 10 (%7.6), aşağı anterior rezeksiyon 3 (%2.3), abdominoperineal rezeksiyon 12 (%9.2), loop kolostomi 26 (%20.0) ve diğer operasyonlar 12 (%9.2) şeklinde yapıldı. Hastaların 96 (%73.8) sına tümör rezeksiyonu yapıldı, 34 (%26.2) üne rezeksiyon yapılamadı. Hastaların

14 114 SEVEN ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2008 Tablo 5. Kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen hastaların demografi k özellikleri. Hasta Sayısı % 100 ACPGBİ SKORU Yaş (n) 60 ve üstü altı Cinsiyet Erkek Kadın Dukes Evrelemesi A-B C D Operasyon zamanlaması Elektif Acil Operasyon şekli Sağ hemikolektomi Sol hemikolektomi Sigmoid kolon rezeksiyonu Anterior rezeksiyon Aşağı anterior rezeksiyon Abdominoperineal rezeksiyon Loop kolostomi Diğer Peritoneal kontaminasyon Yok Lokal Var Tümör rezeksiyonu Var Yok Operasyon tipi Minör Orta Majör Kompleks majör Mortalite Var Yok (%13.8) inde peritoneal kontaminasyon yoktu, 73 (%56.1) ünde peritoneal kontaminasyon lokal iken, 39 (%30.1) unda orta-majör peritoneal kontaminasyon vardı. Hastaların geçirdiği operasyonlardan 24 (%18.4) ü minör, 9 (%6.9) u orta, 89 (%68.4) u majör, 8 (%6.3) i kompleks majör operasyon tipindeydi. Kolorektal cerrahi geçiren 130 hastanın 17 (%13) sinde mortalite gelişti. Hosmer-Lemeshow testi kullanıldığında gözlenen ve beklenen ölüm oranlarını (%95CI) tahmin etmede POSSUM 6.15 ( ), p=0.0925; Sensitivite Spesifite Şekil 1. ACPGBİ-CRC skorunun ROC eğri analizine göre grafiği P-POSSUM 5.38 ( ), p=0.0538; CR- POSSUM 8.44 ( ), p=0.3178; ACPGBI- CRC 9.23 ( ), p= şeklinde olup, tüm skorlama sistemleri mortaliteyi tahmin etmede istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo 6). Ancak gözlenen ve beklenen ölüm oranlarını en az tahmin eden skorlama sistemi P-POSSUM olarak bulundu (p=0.0538). Postoperatif gözlenen ve beklenen ölüm oranlarını tahmin etmede CR-POSSUM (p=0.3178) ve ACPGBI- CRC (p=0.4315) skorlama sistemlerinin daha anlamlı olduğu görüldü. CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC skorlama sistemleri karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.88). Tüm skorlama sistemlerinin mortalite tahmin gücünü gösteren ROC eğri analizleri gösterildi (Şekil 1-4). Skorlama sistemlerinin gücünü belirlemek için yapı- Şekil 2. CR-POSSUM skorunun ROC eğri analizine göre grafiği

15 Vol. 18, No.3 POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC Sistemlerinin Karşılaştırılması 115 Tablo 6. Skorlama sistemlerinin Hosmer-Lemeshow testine göre karşılaştırılması. Hasta Sayısı Ölüm Sayısı Gözlenen POSSUM P-POSSUM CR-POSSUM ACPGBI-CRC ( ) 6.15 ( ) p=0.0925* 5.38 ( ) p=0.0538* 8.44 ( ) p=0.3178* 9.23 ( ) p=0.4315* * p değerleri gözlenen ve beklenen mortaliteyi karşılaştırmak için Hosmer-Lemeshow testinden elde edildi. lan ROC eğri analizinde ACPGBI-CRC nin AUC değerinin(%95ci) ve diğer skorlama sistemlerinin AUC değerleriyle karşılaştırıldığında CR-POSSUM için ( ), p=0.270; P-POSSUM için ( ), p=0.232; POSSUM için ( ), p=0.167 bulunmuş olup skorlama sistemleri arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 7). Tüm skorlama sistemlerinin mortalite tahmin gücünü gösteren ROC eğri analizleri birlikte Şekil 5 te gösterilmiştir. Tablo 7. Skorlama sistemlerinin ROC eğri analizine göre karşılaştırılması. ROC- AUC Değeri (%95 CI) POSSUM P-POSSUM CR-POSSUM ACPGBI-CRC ( ) p=0.167* ( ) p=0.232* ( ) p=0.270* ( ) * p değerleri ACPGBI-CRC skorunun POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM skorlarının non-parametrik test ile karşılaştırmalarından elde edilmiştir. İrdeleme Sağlık hizmetlerini değerlendirmek için birçok metot kullanılmaktadır. Risk tahmin edici skorlama sistemleri kullanıldığında, verilen sağlık hizmetinin yönetim ve planlamasının farklılıklarına daha kolay karar verilecektir. 13 Cerrahi girişimler sonucu gelişecek mortalite ve morbiditeyi belirlemek için skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Kullanılan her skorlama sistemindeki eksiklikler tespit edildikçe yeni sistemler geliştirilmiş ve bu sistemler zamanla hastalıklara spesifik olacak şekilde modifiye edilmiştir. Bu sistemler standartları karşılaştırma ve denetlemede önemli rol oynamaktadır. Bu skorlama sistemlerinden, POSSUM skorlama sistemi ilk olarak 1991 de Copeland ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. 1 Skorlama için 12 fizyolojik ve 6 operatif parametre geliştirilmiş ve skorlar her hasta için tahmini mortalite oranlarını elde etmek için bir denklemde kullanılmıştır. POSSUM skoru çok sayıda genel cerrahi hastasında onaylanarak kullanılmaktadır. 2 Yapılan çalışmalarda POSSUM cerrahi skorlama sisteminin düşük risk grubundaki hastalarda mortaliteyi olduğundan daha yüksek tahmin ettiği görüld. 3-4 Bunu tespit eden Whiteley ve arkadaşları 1998 de aynı parametrelerle hesaplanan fizyolojik ve operatif skorları farklı bir denklemde kullanarak P-POSSUM u geliştirdi. 3 POSSUM ve P-POSSUM sonradan genel cerrahlar tarafından yaygın olarak kullanıldı Tekkis ve ark, 7 P-POSSUM un kolorektal kanser nedeniyle acil şartlarda ameliyat edilen yaşlı hastalarda mortalite oranını düşük hesapladığını gösterdi. Böylece kolorektal cerrahide önemli yeri olan yaş ve acil şartları da hesaba katan CR-POSSUM sistemi geliştirildi. POSSUM ve P-POSSUM modellerindeki bu yetersizlikler 6 fizyolojik ve 4 operatif parametreden oluşan kolorektal cerrahiye spesifik mortalite tahminini yapan CR-POSSUM un gelişimine neden oldu. 8 Senagore ve ark, 16 ABD de kolon kanseri nedeniyle ameliyat edilen hastalarda POSSUM, P-POSSUM ve CR-POSSUM sistemlerinin uygulanabilirliğini değerlendirmek için yaptıkları çalışmada, kolon kanseri rezeksiyonlarında her üç POSSUM varyantının da yüksek oranda mortaliteyi tahmin ettiği saptanmış. En ikna edici varyantın CR-POSSUM gibi görüldüğü ancak bu varyantın da, ABD sağlık sisteminin kalitesini arttırmak için rafine edilmesi gerektiği belirtilmiştir. Kolorektal kanser nedeniyle rezeksiyon yapılan hastalarda P-POSSUM ve CR-POSSUM skorlama sistemlerinin karşılaştırıldığı diğer bir çalışmada ise CR-POSSUM skorlama sisteminin mortaliteyi belirlenmede daha uygun olduğu rapor edildi. 17 POSSUM modellerinin birçok bening ve malign durumda kullanılıyor olması, CR-POSSUM un da kolorektal kanserli hastalarda mortalite tahminini belirlemede spesifik olmadığı belirtilmiştir. Bunun üzerine 2003 yılında The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI) tarafından kolorektal

16 116 SEVEN ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül P-POSSUM SKORU SENSİTİVİTE kanser nedeniyle operasyon geçirecek olan hastalarda spesifik olarak kullanılacak skorlama sistemi geliştirildi. Bu modelde hastanedeki multiple risk faktörlerini, onların etkileşimini ve kötü sonuçlarını uyarlamak için çok dereceli regresyon analizi kullanıldı. Bundan dolayı bu sistemin diğer üç POSSUM sisteminden daha basit ve kullanışlı olduğu görüldü. 9 ACPGBI-CRC skorlama sisteminin, kolorektal kanser cerrahisinde kısa dönem mortalite oranını tahmin etmede diğer skorlama sistemlerinden daha uygun olduğu rapor edilmişti. 9 Sensitivite 0 Şekil 3. P-POSSUM skorunun ROC eğri analizine göre grafiği SPESİFİTE POSSUM SKORU Spesifite Şekil 4. POSSUM skorunun ROC eğri analizine göre grafiği Şekil 5. ROC analizine göre tüm skorlama sistemlerinin karşılaştırılması Diğer bir çalışmada ise ACPGBI-CRC skorlama sisteminin hastaların alt grup analizlerinde (acil şartlarda cerrahi yapılan ve kolorektal cerrahi deneyimi az olan cerrahların yaptığı ameliyatlarda) mortaliteyi tahmin etmede daha duyarlı olduğu bildirilmiştir. 12 Bizim çalışmamızda kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilen hastalarda postoperatif dönemdeki mortaliteyi belirlemede kullanılan POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC skorlama sistemleri karşılaştırıldığında, tüm skorlama sistemlerinin mortaliteyi doğru tahmin etmekte etkili oldukları saptandı. Ancak P-POSSUM un mortaliteyi tahmin gücünün en az olduğu görüldü. Ayrıca ACPGBI-CRC ve CR- POSSUM skorlamalarının postoperatif mortaliteyi, POSSUM ve P-POSSUM skorlama sistemlerinden daha iyi tahmin ettiği sonucuna varıldı. Bunun için kolorektal kanser nedeniyle cerrahi geçiren hastalarda mortaliteyi tahmin etme gücü ACPGBI-CRC ve CR-POSSUM da en yüksek olduğu ve bu iki skorlama sistemi arasında istatistiksel fark olmadığı saptandı. ACPGBI-CRC ve CR-POSSUM skorlama sistemlerinde kullanılan parametrelerin sayısının daha az ve hesaplanmaların daha basit olması, ameliyat edilen kolorektal kanserli hastalarda postoperatif mortaliteyi tahmin etmede diğer skorlama sistemlerinden daha kolay ve uygun olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Sonuç olarak, ameliyat edilen kolorektal kanserli hastalarda ACPGBI-CRC ve CR-POSSUM skorlama sistemlerinin, postoperatif mortaliteyi tahmin etmede güvenle kullanılabilecek skorlama sistemleri olduğu kanaatindeyiz.

17 Vol. 18, No.3 POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM ve ACPGBI-CRC Sistemlerinin Karşılaştırılması 117 Kaynaklar 1. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg 1991; 78: Jones DR, De Copeland GP, Cossart L. Comparison of POSSUM with APACHE II for prediction of outcome from a surgical high dependency unit. Br J Surg 1992;79: Whiteley MS, Prytherch DR, Higgins B, Weaver PC, Prout WG. An evaluation of the POSSUM surgical scoring system. Br J Surg 1996; 83: Prytherch DR, Whiteley MS, Higgins B, Weaver PC, Prout WG, Powell SJ. POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality. Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity. Br J Surg 1998; 85: Joannes L, Oomen T, Miguel AC, Alexander FE. Comparison of outcome of POSSUM, p-possum, and cr-possum scoring after elective resection of the sigmoid colon for carcinoma or complicated diverticular disease. Scan J Gastroenterology 2007; 42: Sagar PM, Hartley MN, Mancey-Jones B, et al. Comparative audit of colorectal resection with the POSSUM scoring system. Br J Surg 1994; 81: Tekkis PP, Kessaris N, Kocher HM, et al. Evaluation of POSSUM and P-POSSUM scoring systems in patients undergoing colorectal surgery. Br J Surg 2003; 90: Tekkis PP, Prytherch DR, Kocher HM, et al. Development of a dedicated risk-adjustment scoring system for colorectal surgery (colorectal POSSUM). Br J Surg 2004; 91: Tekkis PP, Poloniecki JD, Thompson MR, Starmatakis JD. Operatif mortality in colorectal cancer: prospective national study. BMJ 2003; 327: Pollard BJ, Healty TEJ. Preoperative preparation, cocurrent drug therapy and premedication. In: Anesthesia. Nimmo WS, Smith G (eds) Blackwell Sci Pub, Oxford, 1989; Midgley R. Colorectal cancer. Lancet 1999;353: Ferjani AM, Griffin D, Stallard N, Wong LS. A newly devised scoring system for prediction of mortality in patients with colorectal cancer: a prospective study. The Lancet Oncology 2007; 8: Daley J, Forbes MG, Young GJ, et al. Validating riskadjusted surgical outcomes: site visit assessment of process and structure. National VA Surgical Risk Study. J Am Coll Surg 1997;185: Shuhaiber JH, Hankins M, Robless P, Whitehead SM. Comparison of POSSUM and P-POSSUM for prediction of mortality in infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2002; 16: Zafirellis KD, Fountolakis A, Dolan K, Martin IG, Sue- Ling HM. Evaluation of POSSUM in patients with oesophageal cancer undergoing resection. Br J Surg 2002;89: Senagore AJ, Warmuth AJ, Delaney CP, Tekkis PP, Fazio VW. POSSUM, P-POSSUM, and CR-POSSUM: implementation issues in a United States health care system for prediction of outcome for colon cancer resection. Dis Colon Rectum 2004;47: Tez M, Yoldas O, Gocmen E, Kulah B, Koc M. Evaluation of P-POSSUM and CR-POSSUM scores in patients with colorectal cancer undergoing resection. World J Surg 2006;30:

18 118 ÖZGÜN MAKALE Tıkanmalı Kolon ve Rektum Kanserlerinde Ameliyat Öncesi Köprüleme ya da Palyasyon Amaçlı Stent Uygulamaları Stent Placement in Obstructing Colorectal Cancers for Preoperative Bridging or Paliation SADIK YILDIRIM, ADİL BAYKAN, HAKAN KÖKSAL, FEVZİ CELAYİR, MEDENİ ŞERMET Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Cerrahi Kliniği, İstanbul ÖZET Amaç: Kolon ve rektum kanserlerinin %10-20 si kısmi %8-29 u ise tam tıkanma ile başvurmaktadır ve yaklaşık % 70 i sol kolon yerleşimlidir.bu hastaların ancak % 50 sinde küratif operasyon yapılabilmektedir.ameliyat mortalitesi ise %40-50 civarındadır. Bu çalışmada sigmoid kolon ve rektumda tıkayıcı tümörleri nedeni ile stent uyguladığımız 8 hasta sunulmaktadır. Yöntem: Katı ve sıvı içerik geçişine engel tıkayıcı kolon ya da rektum tümörü olan hastalardan stent takılmasına uygun olduğu belirlenenlere rektal yoldan barsak hazırlığı yapıldı. Bilinçli sedasyon altında kolonoskop ile lezyon bölgesine kadar girildikten sonra gudewire (öncü tel) tıkanıklık bölgesinden geçirildi. Zor geçilen darlıklar önce tel üzerinden ilerletilen maloney dilatatörü ile genişletildi. Tomografideki tümör boyutuna uygun olarak belirlenen metal stent (Wallflex, BostonScientific) öncü tel üzerinden darlığa yerleştirildi. Bulgular: Hastalarda ortalama yaş 56 (30-74) olup kadın erkek oranı 3/5 idi. Sigmoid tümör 4 hastada, rektum (1 i üst 3 ü orta/alt) ise diğer 4 hastada tümör yerleşim yeri idi. Hastalardan 4 üne palyasyon amacı ile işlem yapıldı. Ancak bunlardan birinde işlem sırasında çekum perforasyonu olması, diğerinde de stentin daha sonra proksimale migrasyonu nedeni ile ameliyat yapıldı. Köprüleme amaçlı stent uygulaması yapılan 4 hasta barsak hazırlığını takiben ertesi gün ameliyata alınmış, bunlardan 2 sine low anteriyor rezeksiyon, birine sol Dr. Sadık Yıldırım, Narin Sit.No:9.D12 Melodi Sok. Etiler-İstanbul e-posta: sadikyildirim@yahoo.com Kolon Rektum Hast. Derg. 2008; hemikolektomi ve birine de abdominoperineal rezeksiyon yapılmıştır. Bu hasta grubunda stent uygulamasıyla ilişkili bir komplikasyon tespit edilmemiştir. Sonuç: Kolorektal tıkanıklığın metal stentlerle giderilmesi yaygın hastalığı olanlarda ameliyat gereksinimini ortadan kaldırabilmekte, küratif ameliyat edilecek hastalarda ise barsak dekompresyonu ve barsak hazırlığına olanak tanıyarak stoma açılma gereksinimini ve komplikasyonları azaltabilmektedir. Özellikle kolon tıkanmalarında acil cerrahi girişim ihtiyacını azaltması önemlidir. Anahtar kelimeler: Kolorektal tıkanıklık, Stent ABSTRACT Purpose: Approximately 10 to 20% of colon and rectal cancer patients present with partial, and 8 to 29% with complete obstruction.curative operation can be performed in only 50% of those patients and operative mortality is around 40 to 50%. In this study we report 8 patients in whom metalic self expandable stents used for their obstructing sigmoid colon or rectal cancer. Method: After rectal enema, patients were performed colonoscopy under conscious sedation. Glide wire negotiated from tumor to the proximal bowel. Metallic stents (Wallflex- BostonScientific) were placed to obstructed segment.the size of the stents were determined by CT length of the tumor.if stent could not negotiated through tumor dilator were used befor stent deployment. Results: Tumor sites were rectum (1 in upper, 3 in middle or lower third) in 4 patients, and sigmoid tumor in other 4 patients. In 4 patients the initial aim of stenting were palliation. But in 2 of those patients operation required due to

19 Vol. 18, No.3 TIKANMALI KOLON VE REKTUM KANSERLERİNDE STENT UYGULAMALARI 119 complication related to the procedure (cecal perforation in one, and proximal stent migration in the second patient). In other 4 patients for whom stents were used for bridging to surgery, operatin performed within 24 hours. Low anterior resection were performed in 2, left hemicolectomy and abdominoperineal resection performed in other two patients, and no complications encountered in this group. Conclusion: Stenting obstructing advanced tumors may preclude operation in these patient who likely to have comorbidity. Bridging patients in whom curative operation seems to be possible, prevents emergency operation and its complications Besides, two stage operation will not be a should be in most of the cases. Keywords: Colorectal obstruction,stents Giriş Kolorektal kanserlerin yaklaşık dörtte biri ile tıkanıklık oluştuğunda karşılaşılmaktadır. Bu hastalarda standart yaklaşım kolostomi ve uygun ise primer tümörün rezeksiyonudur. Ancak bu hastaların çoğu malnütrisyonlu, dehidtate, yaşlı ve birlikte başka morbiditesi olan hastalar olduğundan acil ameliyatın morbiditesi %30-40, mortalitesi ise %7-15 dolayındadır. 1 Barsak temiz değildir, bakteri yoğunluğu ve virülansı tıkanmamış barsaktan çok daha fazladır, proksimal barsak çapı da geniştir. Bu nedenlerden dolayı iki aşamalı bir ameliyat gerekliliği yüksektir. Kolostominin yaşam kalitesine olumsuz etkileri ve kapatılmasına sorunlar iyi bilinmektedir.bazı hastalarda risk ve hastalığın prognozu nedeni ile geçici kolostomi hiç kapatılmamaktadır. Endoskopik ya da endoskopi yardımlı stent ile tıkanıklığın açılması non invazif yoldan dekompresyon sağlayarak paliyasyon oluşturabilir ya da küratif ameliyatın güvenli bir şekilde ertelenmesine olanak sağlayabilir, tüm kolonun kolonoskopik incelenebilmesine olanak tanır. 2-4 Hastalar ve Yöntemler Tıkayıcı kolon ya da rektum tümörü nedeni ile tarihleri arasında 17 hasta tedavi amacı ile yatırıldı. Hastalara klinik, ayakta direkt katın grafisi ve rektal kontrastlı BT ile tanı konuldu ve evrelendirildi. BT ile tümörün yaklaşık uzunluğu belirlendi. Perforasyon kuşkusu olan yada sol fleksura proksimaline yerleşik olgular stent uygulamasına alınmadı. Stent yerleştirilmesine uygun olduğu belirlenen hastalara rektal yoldan barsak hazırlığı yapıldı. Bilinçli sedasyon altında kolonoskop ile lezyon bölgesine kadar girildikten sonra inç kalınlığındaki glidewire (kaygan öncü tel) tıkanıklık bölgesinden geçirildi. Skopi altında tümör proksimaline geçen tel izlendi. Tomografideki boyutuna uygun olarak belirlenen genişleyebilen metal stent (Wallflex, BostonScientific) öncü tel üzerinden darlığa yerleştirildi (Resim1). Açılmamış stentin geçirilemediği darlıklar öncü tel üzerinden ilerletilen balon dilatatör ile genişletildi. Proksimal tümör sınırı ya öncü telden geçirilen ERCP kanülünden verilen suda eriyen kontrast infiltrasyonu ile belirlendi. Stent alt ucu distal tümör sınırdan 3 cm daha distalde olacak şekilde stent açıldı. Tüm hastalarda proksimal sınırdan güvenli mesafeye kadar çıkıldığından ikinci stente gerek duyulmadı. Stentin etkin yerleşimi proksimalden kolon içeriğinin gelişi ve/veya proksimale kolonoskopla geçilerek güvenceye alındı. Tüm hastalara girişim sonunda ayakta direkt karın grafisi çekilerek perforasyon olasılığı araştırıldı. Bu grafi 8-24 saat arası tekrarlanarak yine perforasyon araştırıldı ve stentin açılması kontrol edildi. Ameliyat öncesi köprüleme amacı ile stent yerleştirilen hastalar tam kolon temizliği fosfosoda ile yapılarak yaklaşık 24 saat içinde ameliyata alındı. Ameliyatta kolon ya da rektum, içindeki stent ile birlikte bütün olarak rezeke edildi. Bulgular Hastalarda ortalama yaş 56 (30-74) olup kadın erkek oranı 3/5 idi. Sigmoid tümör 4 hastada, rektum ise diğer 4 hastada (1 i üst, 3 ü orta/alt) tümör yerleşim yeri idi. Hastalardan 4 üne palyasyon amacı ile işlem yapıldı.ancak bunlardan birinde işlem sırasında çekum perforasyonu olması, diğerinde de stentin daha sonra proksimale kaçması nedeni ile ameliyat yapıldı (İlki sağ hemikolektomi, sigmoid kolostomi ve ileostomi, diğerinde ise segmenter sigmoid rezeksiyonu yapıldı). İki hastada ameliyat yapılmadı. Köprüleme amaçlı stent uygulaması yapılan 4 hasta barsak hazırlığını takiben ertesi gün ameliyata alınmış, bunlardan 2 sine low anterior rezeksiyon, birine sol hemikolektomi ve birine de abdominoperineal rezeksiyon yapılmıştır. Bu hasta grubunda stent uygulamasıyla ilişkili bir komplikasyon tespit edilmemiştir. Palyasyon amacı ile stent yerleştirilen ve komplikasyon gelişmeyen 2 hastada aynı gün oral beslenme başlanmış ve her iki hasta da 24 saat sonra taburcu edilmiştir. Çekum perforasyonu gelişen hasta ilk stent olgusu olup girişim uzun sürdüğünden insüflasyon ile proksimalde aşırı distansiyon gelişmiş işlem sonuçlandıktan sonra yapılan kontrol grafisinde karın içinde serbest hava görülmüş acil ameliyata alınmıştır. Yaygın karaciğer metastazları da bulunan hastaya sağ hemikolektomi, sigmoid kolostomi ve ileostomi yapılmıştır. Bu hasta postoperatif 12. günde taburcu edilmiştir. Yine yaygın karaciğer ve akciğer metastazları olan

20 120 YILDIRIM ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2008 diğer hastada ise 24 saat sonra çekilen direkt grafide stentin proksimale kaçtığı tespit edilmiş acil ameliyata alınmıştır. Sigmoiddeki tümör segmenter olarak rezeke edilerek primer anastomoz yapılmıştır. Hasta 6. günde taburcu edilmiştir. Köprüleme amaçlı ameliyat edilen hastalar postoperatif günlerde taburcu edilmiştir. Palyatif stent konulan iki hastadan biri 10 ve diğeri 7 ay izlenmiştir. Bu hastalarda barsak fonksiyonları ve stente bağlı sorunla karşılaşılmamıştır. İrdeleme Genişleyebilen metal stentler özofagus ve trakeobronşiyal darlıklarda başarı ile kullanılmaktadır. Kolon/ rektum stentleri bu bölgelerin malign tümörlerinde bir seçenek olarak önerilmektedir. Stomaya gerek kalmadan obstrüksiyonu gidermekte, barsak dekompresyonu sağlamakta, barsak hazırlığına olanak tanımaktadır. Kolon rektuma ilişkin en fazla acil girişim nedeni olan obstrüksiyonda bu dönemde ameliyat gereksinimini ve buna bağlı morbidite ve mortaliteyi azalttığı yönünde bulgular bildirilmektedir. 5-7 Kolorektal kanserlerde paliyasyon ve küratif ameliyatı erteleme amacı dışında radyasyona bağlı striktürlerde, anastomoz darlıklarında ve kolorektal striktürlerde de uygulama çalışmaları vardır Kolon ve rektum komşu organlarının tümörlerine (ekstraluminal) bağlı tıkanıklıklarda da uygulanmıştır. 12 Stent uygulaması sadece skopi eşliğinde, sadece endoskop eşliğinde (biyopsi kanalından geçirilerek) ya da iki yöntem birlikte uygulanarak yerleştirilebimektedir. Bizim olgularımızın tümünde iki yöntem birarada uygulanmıştır. Darlıktan stentin geçirilemediği olgularda balon dilatasyonu ya da Nd:YAG laseri ile rekanalize edildikten sonra stent yerleştirilebilmektedir. 13 Olgularımızdan sadece ikisinde balon dilatasyonu gereksinimi ile karşıldı. Dilatasyon sonrası stentler sorunsuz olarak yerleştirildi. Uzun darlığı olanlarda iki stent birbiri içinden takılabilmektedir. Kolonik stent uygulamaları ile ilgili çalışmaların çoğu sol kolona ait darlıklardır.ancak özellikle kolonoskop biyopsi kanalı içinden geçirilerek uygulanan teknikle tüm kolondaki darlıklara uygulanabilir görünmektedir Aşağı rektal stentlerde bazı sorunlar oluşabilmektedir. Özellikle sfinktere yakın ise fekal inkontinens, tenezm, rektal ağrı oluşturabilmektedir. 15 Aşağı rektal kanserli bir olgumuzda çentikli çizgi hizasına kadar uzanan bir stent yerleştirilmiş, ancak hastada fonksiyonel bir rahatsızlık saptanmamıştır. Diğer sorunlar içinde, tümörden öncü telin geçirilememesi, kolonun veya tıkanıklığın açılı olmasına bağlı olarak stent pozisyonunun uygunsuz olması, stentin darlığın proksimal ve distalinden yeterli mesafede olmaması sayılabilir. Malpozisyonlu Resim 1. Stent içinden endoskopik görünüm stentler çıkarılmalıdır, proksimale göçen stentler ancak ameliyat sırasında çıkarılabilirler. Yaygın karaciğer metastazlı bir olgumuzda proksimal migrasyon nedeni ile acil ameliyatla kolotomi ile stent çıkarılmış ve hastaya kolostomi yapılmıştır. Diğer bir sorun da insuflasyon sırasında proksimal kolonda aşırı distansiyon gelişmesidir. Stent konulan ilk olguda işlemin uzun sürmesi sonucu aşırı distansiyon oluşmuş ve çekum perforasyonu gelişmiştir. Perforasyon tümör bölgesi, tümör dışı kolon ya da değinildiği gibi çekumda olabilmektedir ve görülme sıklığı %1-10 arasındadır. Genel komplikasyon oranının %4-15, teknik başarı %85-95, klinik başarının ise % arasında olduğu bildirilen çalışmalarda görülmektedir Stentin kalıcı olgularda tümör gelişimi ya da gaita ile tıkanması olguların %3 ünde görülmektedir. Paliyatif stent yerleştirilen hastalarımızda izlem süresince tıkanma görülmemiştir. Klinik başarı, dekompresyon, distansiyon ve ağrının azalması gibi fonksiyonel yeterliliği ifade etmektedir, teknik başarı ise stentin yerleştirilme aşamalarındaki sorunların çözümü ile ilgilidir. Komplikasyon oranlarının olgu sayısındaki artışa paralel olarak düştüğü görülmektedir. Olgularımızda görülen iki komplikasyon ilk ve ikinci olgulardır. Law ve ark. sol yerleşimli tıkayıcı tümörlerde acil ameliyat ile stent yerleştirmeyi kıyaslamışlar. 22 Toplam 61 hastanın 31 ine cerrahi, 30 una da stent uygulaması yapılmış. Stent konulan hastaların sadece 1 inde yoğun bakım ihtiyacı olurken cerrahi grubundaki 11 hastada ihtiyaç olmuş. Hastanede yatış süresi ilk grupta ortalama 4 gün iken diğer grupta 8 gün olduğu belirlenmiş. Her iki çalışmamda da gruplar arasında sağkalım bakımından fark görülmemiştir Bu bulgular maliyet etkinlik bakımından paliyatif olgularda stentin acil ameliyata üstünlüğünü göstermektedir. Ayrıca stomanın yaşam kalitesine olumsuz etkileri ile bakım masrafları da bu yöntemi daha üstün hale getirmektedir.