T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI. Prof. Dr. SAVAŞ KANSOY ASTIMLI ÇOCUKLARDA VENTRİKÜL FONKSİYONLARININ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Prof. Dr. SAVAŞ KANSOY ASTIMLI ÇOCUKLARDA VENTRİKÜL FONKSİYONLARININ DOKU DOPPLER EKOKARDİYOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ PEDİATRİK KARDİYOLOJİ YANDAL UZMANLIK TEZİ Doç. Dr. Zülal Ülger TEZ YÖNETİCİSİ Prof. Dr. Arif Ruhi Özyürek İZMİR 2010

2 ÖNSÖZ Eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerini paylaşan, yandal eğitimimde ve tez çalışmamın her aşamasında büyük katkıları bulunan hocalarım Prof. Dr. Ruhi Özyürek ve Doç. Dr. Ertürk Levent e, Yan dal eğitimim sırasında, her konuda destek ve yardımlarını eksik etmeyen Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Savaş Kansoy a ve tüm Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı öğretim üyelerine, Pediatrik Kardiyoloji yan dal eğitimimde önemli katkıları olan, konjenital kalp cerrahi ekibi hocalarım Prof. Dr. Alp Alayunt ve Prof. Dr. Yüksel Atay a, Kalp Damar cerrahisi yoğun bakımda çalışan tüm uzman, asistan, hemşire ve personele, Tezimin yürütülmesinde katkıları olan hocalarım Prof. Dr. Remziye Tanaç, Prof.Dr.Esen Demir ve Doç.Dr. Figen Gülen başta olmak üzere tüm Pediatrik Solunum-Alerji Bölümü çalışanlarına, Birlikte pediatrik kardiyoloji yan dal eğitimi aldığım tüm uzman arkadaşlarıma ve pediatrik kardiyolojide çalışan sayın Nazife Alabaş, Nurdan Tekeli ve Nilhan Kök e Mensubu olmaktan büyük onur duyduğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı nda çalışan tüm uzman, asistan ve hemşirelere Destekleri ve güvenleri ile hep yanımda olan annem, babam, kardeşlerim ve dostlarıma, TEŞEKKÜR EDER, SAYGILARIMI SUNARIM. Dr. Zülal Ülger İzmir, 2010 i

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No A. GİRİŞ ve AMAÇ... 1 B. GENEL BİLGİLER... i. Astım bronşiale... 2 ii. Astım bronşiale tanısı... 4 iii. Astım bronşiale tedavisi... 5 iv. Akciğer hastalarında kardiyak fonksiyonlarda etkilenme... 7 v. Doku Doppler Ekokardiyografi C. HASTALAR VE YÖNTEM D. BULGULAR E. TARTIŞMA F. SONUÇLAR G. ÖZET H. KAYNAKLAR ii

4 KISALTMALAR EKO: Ekokardiyografi EKG: Elektrokardiyografi DDE: Doku doppler ekokardiyografi PDDD: Pulsed dalga doku doppler ICT: İzovolemik kontraksiyon zamanı IRT: İzovolemik relaksasyon zamanı MPI: Miyokard performans indeksi ET: Ejeksiyon zamanı DT: Deselerasyon zamanı S: Sistolik dalga E: Erken diastolik dalga A: Geç diastolik dalga LV: Sol ventrikül İVS: İnterventriküler septum LVAD: Sol ventrikül arka duvar kalınlığı LA: Sol atriyum EF: Ejeksiyon fraksiyonu FS: Fraksiyonel kısalma LVK: Sol ventrikül kitlesi LVKİ: Sol ventrikül kitle indeksi MPI: Miyokard performans indeksi PH: Pulmoner hipertansiyon PAB: Pulmoner Arter Basıncı PAT: Pulmoner akselarasyon zamanı KOAH: Kronik obstruktif akciğer hastalığı FVC: Zorlu vital kapasite FEV1: Bir saniye içindeki zorlu ekspiratuar akım PEF: Zirve ekspiratuar akım hızı iii

5 A. GİRİŞ ve AMAÇ Bronşial astım, çocuklarda en sık görülen kronik hastalıktır ve dünyada ve ülkemizdeki prevalansı giderek artmaktadır(1). Daha önce yapılan bazı çalışmalarda, astımlı çocuklarda kardiyak fonksiyonlarda bozulma olduğu bildirilmektedir. Bronşial astımda, kardiyak fonksiyonlarda bozulma kronik hipoksiye bağlanmaktadır: Kronik hipoksi, sağ ventrikülde hipertrofi ve/veya dilatasyona neden olmaktadır. Astımlı olgularda, en erken kardiyak hemodinamik değişiklik, sağ ventrikülde diastolik disfonksiyondur. Hastalığın şiddeti arttıkça, sağ ventrikül hipertrofisi, sağ ventrikül dilatasyonu ve diastolik disfonksiyonda artmaktadır. Bronşial astım tanılı çocuk olgularda, ventrikül fonksiyonlarının değerlendirildiği çok az sayıda araştırma bulunmaktadır. Doku doppler ekokardiyografi miyokardın sistolik ve diyastolik fonksiyonlarını değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Bu araştırmanın amacı, astım bronşiale tanılı olgularda, ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde doku doppler ekokardiyografinin yerinin saptanmasıdır. Araştırmamızda, astımlı çocukların ventrikül fonksiyonlarının, doku doppler ekokardiyografi ile değerlendirilmesi; Doku doppler ekokardiyografinin subklinik dönemde ventrikül fonksiyonlarındaki erken bozulmayı saptamada kullanılabilirliğinin belirlenmesi hedeflendi. Ayrıca, hastalığın derecesi ile doku doppler ekokardiyografi parametreleri arasında ilişki olup olmadığı araştırıldı. 1

6 B. GENEL BİLGİLER i. Astım Bronşiale; Astım bronşiale kronik hava yolu inflamasyonu, reversible hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize bir hastalıktır. Astım, patogenezi ve tedavisindeki gelişmelere rağmen dünyada, özellikle gelişmiş ülkelerde en yaygın hastalıklardan biri haline gelmiştir yılında Global Initiative in Asthma tanımına göre, astım, pek çok hücrenin rol oynadığı bir kronik inflamatuar solunum yolları hastalığıdır. Yatkın bireylerde bu inflamasyon tekrarlayan hışıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük ataklarına neden olur. Bu semptomlar, kendiliğinden veya tedaviyle geriye, en azından kısmen dönebilen yaygın ancak değişken solunum yolu obstrüksiyonu ile birliktedir. Solunum yollarındaki bu inflamasyon değişik uyarılara karşı artmış hava yolu cevaplılığına neden olur (1). Dünya da Astım prevalansı %4-8 olarak bildirilirken, son çalışmalar çocuklarda astım prevalansının %13.9 olarak bildirmektedir (2,3). Son yıllarda, prevalans çalışmalarında standardizasyonu sağlamak amacıyla, ISAAC protokolü geliştirilmiştir. Astım ve Alerjik hastalıkların epidemiyolojik özelliklerini standardize yöntemlerle araştıran, Uluslararası Çocukluk Çağı Astım ve Alerjik Hastalıklar çalışması (ISAAC) nın global sonuçları 1998 yılında yayınlanmıştır. Bu çalışmada astım ve diğer alerjik hastalık semptomlarının prevalans değerleri açısından merkezler arasında kat farklılıklar saptanmıştır. Ülkemizde yapılan çalışmalar farklı sonuçlar bildirmekle beraber, astım prevalansının çocuklarda %8, yetişkinlerde % 5-7 oranında olduğu saptanmıştır (4,5). Çocuklarda ISAAC anket sorularının kullanıldığı Modifiye ISAAC Faz-I çalışmalarında kullanılan anket soruları ile astım prevalans değerleri ve sınırlı sayıda risk faktörleri araştırılmıştır. Genel olarak değerlendirilirse, Türk çocuklarında son bir yıldaki hışıltı prevalans değerlerinin, global dünya sonuçları ile karşılaştırıldığında alt düzeylerde yer aldığı görülmektedir. Aynı durum yaşam boyu astım tanısı prevalansı için de geçerlidir. Türkiye de 27 ilde 0-17 yaş

7 çocuk üzerinde yüz yüze anket uygulama tekniği ile yapılmış bir çalışmada, hekim tarafından teşhis edilmiş astım oranı %0.7 bulunmuştur. Yaşam boyu astım prevalansı %14.7, son 12 ay içinde ise %2.8 olarak saptanmıştır. Kırsal ve kentsel farklılık görülmemiş, ancak kıyı illerinde sıklığın arttığı, Kuzey Anadolu da yaşamanın hastalık için önemli bir risk etkeni olduğu, Orta Anadolu da hastalığın daha az sıklıkta olduğu tespit edilmiştir (6). Astım ve Alerjik hastalıkların prevalansındaki artışın altında yatan mekanizmalar tam bilinmemekle birlikte, artan sayıda kanıt, bunun batı hayat tarzı ve standardındaki değişiklikler ile taşımacılıkta ve endüstride kullanımı giderek artan sıvı petrol ve gazın yanması sonucu açığa çıkan atmosferik hidrokarbonlar, nitrojen oksitleri (NO), ozon ve inhale edilebilen partikül oranının artışı ile karakterize hava kirliliği ile ilgili olabileceğini düşündürmektedir (7,8). Klinik olarak astım üçe ayrılır: Alerjik (Ekstrensek) Astım: Atopik kişilerde görülür. Serum IgE düzeyleri yüksektir. Genellikle çocukluk döneminde başlar ve adolesan çağda remisyon sık görülür, ancak erişkinlerde de devam edebilir. Sıklıkla allerjik rinit ve atopik dermatit gibi diğer allerjik hastalıklarla birliktedir. Alerjik Olmayan (İntrensek) Astım: Atopik olmayan kişilerde görülür. Serum IgE düzeyleri normaldir. Erişkinlerde ortaya çıkar. Hastaların yaklaşık %10 unda aspirin ve diğer non-steroidlere karşı aşırı duyarlılık vardır. Aspirin duyarlılığı olan hastalarda nazal polip ve allerjik olmayan, yıl boyu süren (perennial) rinit oldukça sık görülür. Mesleksel Astım: İş yeri otamı havasından kaynaklanan kimyasal maddeler ya da hayvansal ve bitkisel kökenli allerjenlerin neden olduğu astım türüdür. Yüksek molekül ağırlıklı maddelerin (hayvansal ve bitkisel proteinler) neden olduğu mesleksel astım atopik kişilerde daha sık görülmekle birlikte, atopi genellikle bir risk faktörü değildir. 3

8 ii. Astım Bronşiale Tanısı: Astım tanısı konulurken, hışıltı, öksürük, solunum sıkıntısı, nefes darlığı gibi bazı kardinal semptomların varlığına dikkat edilmelidir. Hastalar ataklar arasında genellikle asemptomatiktir ve akciğer fonksiyonları normaldir. Ataklar kendiliğinden (özellikle geceleri ve sabah uykudan kalkınca), egzersiz sonrası ya da tetik çeken faktörler ile temastan kısa süre sonra ortaya çıkmaktadır. Hastada mutlaka nonspesifik (soğuk hava, pasif sigara, duygusal değişimler gibi) ve spesifik (saman nezlesinin varlığı, evde hayvan gibi) tetik çekici faktörler sorgulanmalıdır. Ayrıca semptomların mevsimsel değişimi, atakların sıklığı ve şiddeti de öğrenilmelidir. Fizik muayene bulguları olmayan hastalarda tanı; ayrıntılı anamnez, evde sabah akşam PEF metre ölçümleri ya da provokasyon testleri ile bronş hiperreaktivitesi gösterilerek konulur. Hastanın akciğer fonksiyonları PEF metre ya da spirometre ile bronkodilatatör tedavisinden önce ve sonra ölçülerek hava yolu obstrüksiyonunun reversibl olduğu gösterilebilir (9,10). Solunum Fonksiyon testleri normal olan hastalarda hiperreaktiviteyi göstermek için egzersiz, soğuk hava, histamin veya metakolinle bronş provokasyon testleri yapılmalıdır. Hastalarda atopinin araştırılması için IgE, spige, RAST ve deri testleri yapılmaktadır. Tedaviye cevap vermeyen persistan yada şiddetli vakalarda akciğer direkt grafisi, sinus grafisi, üst hava yollarının incelenmesi gerekmektedir (10). Astım bronşialenin ağırlık derecesine göre gruplandırılması, günlük semptom sıklığı, gece semptom sıklığı ve solunum fonksiyon testi parametreleriyle yapılabilir (Tablo I) 4

9 Tablo I: Astımın ağırlık derecesine göre sınıflandırılması Astım Sınıflaması Günlük Semptom Sıklığı Gece Semptom Sıklığı Akciğer Fonksiyonları Hafif İntermittan Haftada 2 gün veya daha az Ayda 2 gece veya daha az PEF veya FEV1: %80 veya daha fazla fonksiyon Hafif Persistan Haftada 2 günden fazla, fakat günde 1 kezden daha az Ayda 2 geceden daha fazla PEF veya FEV1: %80 veya daha fazla fonksiyon Orta Derecede Persistan Her gün Haftada 1 geceden daha fazla PEF veya FEV1: %60-80 arasında fonksiyon Şiddetli Persistan Sürekli Sık PEF veya FEV1: %80 veya daha az fonksiyon iii. Astım Bronşiale Tedavisi: Astım atağı öksürük, nefes darlığı, hışıltı veya göğüs ağrısı gibi yakınmaların tek veya kombine olarak hızlı, progresif olarak bir hastada artışıdır. Solunum sıkıntısı belirgindir ve solunum fonksiyon testlerinde ekspiratuvar akımlarda düşme ile karakterizedir. Astım atakları, viral enfeksiyonlar veya allerjenler gibi tetikleyen bir faktörün ardından başlayan hafif-orta ve ağır olmak üzere ağırlığına göre üç dereceye ayrılan, dakikalar saatler ve günler içinde ilerleyen klinik tablolardır. Atakların oluşumunda uzun-süreli izlem yetersizliğinin de etkili olabileceği unutulmamalıdır (11,12). Astım ataklarının primer tedavisi inhale hızlı-etkili β2-agonistlerin tekrarlanan dozlar şeklinde verilmesi, erken sistemik glukokortikosteroid ve oksijen desteği şeklindedir. Tedavinin amacı mümkün olduğunca çabuk şekilde hava yolu obstrüksiyonu ve hipoksiyi iyileştirmek ve rölapsları engellemektir. Hastanın yakın klinik izlemi (semptom, nabız, solunum sayısı) ve SFT lerinin seri ölçümleri ile tedaviye yanıt izlenmelidir (11). Tedavinin proglamlanmasında atak ağırlığının bilinmesi önemlidir (Tablo II). Tedavi sırasında ağırlık göstergeleri olan ekspiratuvar tepe akım hızı (PEF), nabız, solunum sayısı ve pulse oksimetre özellikle çocuk hastalarda iyi izlenmelidir (11-13). 5

10 Tablo II: Astım atağı ağırlığının kriterleri Hafif Orta Ağır Nefes darlığı Yürürken(Yatabiliyor) Konuşurken İstirahatte(Ortopneik) Konuşma Cümleler Birkaç kelime Kelime Ajitasyon Yok Var Var Yardımcı solunum kasları Katılmıyor Katılıyor Katılıyor Hışıltılı solunum Hafif Aşırı Aşırı Solunum sayısı < >30 Nabız < >120 Pulsus Paradoksus <10 mmhg mmhg >25 mmhg PEF >%80 %60-80 <%60 PaO2 Normal >60 mmhg <60 mmhg PaCO2 <45 mmhg <45 mmhg >45 mmhg O2 saturasyonu >%95 %91-95 <%90 Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar iki ana grupta toplanabilir. Bunlar; Astımı kontrol altına alan ilaçlar (Antiinflamatuarlar) ve Semptomları gideren ilaçlar (Bronkodilatörler) Kontrol Edici İlaçlar: Antihipertansifler ve antidiabetik ilaçlar gibi uzun süre kullanılması gereken, günlük, düzenli alınan ve astımı kontrol altında tutan ilaçlardır. Proflaktik, koruyucu, ya da idame tedavisinde kullanılan ilaçlar olarak da adlandırılır. Kontrol edici ilaçlar hava yollarındaki inflamasyonu baskılarken semptomlarda düzelme, solunum fonksiyonlarında normalleşme, bronş hiperreaktivitesinde azalma ve hastanın yaşam kalitesinde artmaya neden olurlar. Günümüzde bilinen en etkin kontrol edici ilaç inhaler steroidlerdir. Diğer kontrol edici ilaçların antiinflamatuar etkileri minimaldir. Kontrol edici ilaçlar: Steroidler,kromoglikat, nedokromil, uzun etkili beta2-agonistler, yavaş salınan teofilin, lökotrien antagonistleri. Semptom giderici ilaçlar: Bronkokonstriksiyonu düzeltip, buna bağlı ortaya çıkan nefes darlığı, öksürük, hışıltılı solunum ve göğüste sıkışma hissi gibi semptomları kısa sürede gideren ilaçlardır. Rahatlatıcı olarak da bilinen bu ilaçlardan en önemlisi kısa etkili beta2- agonistlerdir. Bu grup ilaçlar hergün düzenli olarak kullanılmazlar. Hastalar yakınmaları olduğu dönemlerde semptomlarını gidermek amacıyla kullanırlar. 6

11 Semptom giderici ilaçlar: Kısa etkili beta-2-agonistler, aminofilin, antikolinerjikler, sistemik steroidler. Yeterli ve uygun ilaçlarla tedavi edilmemiş astımlı hastada hava yollarıda oluşan kronik inflamasyon bronş mukozasında subepitelyal fibrozis, bronş düz kas hipertrofisi ve hiperplazisi, goblet hücre hipertrofisi gibi kalıcı yapısal değişikliklere neden olur. Hastalığın başlagıcında reversible olan hava yolu obstrüksiyonu, mukozada kalıcı yapısal değişikliklerin oluşması ile irreversible hale gelir ve tedaviye olan yanıt azalır. Ayrıca yapısal değişiklikler nedeniyle astımlı hastada solunum fonksiyonlarındaki kayıp sağlıklı kişilere göre daha fazla olmaktadır. Bu nedenlerle bronş astımlı hastada antiinflamatuar tedavi hastalığın mümkün olduğu kadar erken dönemlerinde başlanmalıdır. iv. Akciğer Hastalıklarında Kardiyak Fonksiyonlarda Etkilenme Kronik akciğer hastalığı olan olgularda doğal sürecin seyrinde PaO2 nin 60 mmhg ve altına düşmesi ile birlikte pulmoner hipertansiyon gelişir. Pulmoner hipertansiyon sağ ventrikül hipertrofisi süreci ile başlayan kötü prognoza işaret eder. Pulmoner hipertansiyon (PH), kronik akciğer hastalarında görülen, önemli bir kardiyovasküler komplikasyondur. Ağır kronik akciğer hastalarında ortalama pulmoner arter basıncı (PAB) sıklıkla, sağlıklı bireylerdeki istirahatteki ortalama PAB ından yüksektir. Bu olgularda sistolik pulmoner arter basıncı sistemik arter basıncının diyastolik düzeyine kadar yükselebilir. Kronik akciğer hastalarında gelişen PH ın derecesi kor pulmonale oluşumunda ve mortalitede majör rol oynar. Oluşan hipertansiyon prekapiller tiptedir (14,15). Kronik bronşit ve amfizemde, PH ın gelişimi ve derecesi değişkenlik gösterir. Kronik bronşitte PH ve kor pulmonale sık oluşurken, amfizemde başlangıçta çoğu kez PAB normaldir, gelişen PH ın derecesi kronik bronşitten daha azdır ve kor pulmonale daha seyrek görülür. Sık tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları kor pulmonale gelişimine ve PAB yükselmesine sebep olur. Hiperkarbinin eşlik ettiği kronik hipoksemili olgularda sağ ventrikül hipertrofisi daha sık görülür. Arter kan gazlarındaki normalden sapmaların yanında kronik akciğer hastalığında 7

12 izlenen akciğer mekaniğine ait değişiklikler, pulmoner arter yatağının anatomik kaybı, kalp atım hacmindeki artış, endotel fonksiyonlarındaki değişiklikler sağ ventrikül hipertrofisinin oluşmasında birlikte etkilidir. Kronik hipoksinin olduğu akciğer hastalarında hiperkarbi ile birlikte periferik ödem ve artan dispnenin varlığı, stabil döneme göre yükselen pulmoner arter basıncına ve kor pulmonaleye işaret eder. Sağ ventrikül diyastol sonu basıncının artması ile birlikte sağ ventrikül kontraktibilitesinin azalması periferik ödeme sebep olur. Akciğer Hastalarında Pulmoner Hipertansiyon Oluşumunda Rol Oynayan Faktörler 1- Anatomik sebepler 2- Fonksiyonel sebepler (arteryal kan gazı değişiklikleri) - Asidoz - Hiperkapni - Hipoksi 3- Mekanik faktörler 4- Pulmoner kan volümü 5- Egzersiz 1-Anatomik sebepler Amfizemde akciğer parankimindeki destrüksiyon sonucu pulmoner kapiller yatağın kesit alanının azalmasıyla pulmoner vasküler rezistans (PVR) artar ve PH ortaya çıkar. Oluşan hipertansiyon çoğu kez geri dönüşümsüzdür. Ayrıca akciğer alt loblarındaki hava hapsi de intratorasik basıncı yükselterek, sağ venrikül yükünü artırıp PH oluşumuna yol açar (16,17,18). Yaygın büllöz amfizemde ise çevredeki kapiller yatağa baskı oluşarak kapiller kan akımı engellenir ve PH oluşur. Büyük büllerin rezeksiyonundan sonra PH ın derecesinin azaldığı yapılan çalışmalarda bildirilmiştir. Kronik akciğer hastalarında küçük pulmoner arter ve arteriyollerin, trombotik ve nontrombotik nedenlerle obstrüksiyonlarında da PVR artar, 8

13 oluşan hipertansiyon, kronik tromboembolik veya kronik embolik pulmoner hipertansiyondur (18,19). 2-Fonksiyonel sebepler (Arteryal kan gazı değişiklikleri) Kronik akciğer hastalarında, PH oluşumunda en önemli neden hipoksi olup, hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyonun (HPV) sonucudur. Alveol hipoksisinin HPV u oluşturabilmesi için, alveol oksijen parsiyel basıncının 60 mmhg sınırı altında olması gerekir. Asidozun pulmoner vazokonstrüktör etkisi bulunmaktadır ve hipoksi ile sinerjik etki gösterir hipoksinin vazokonstrüksiyon yapıcı etkisini potansiyelize eder. Hiperkapni daha çok asidozla ilişkili olarak PAB ı indirekt etkiler. Alveol hipoksisi pulmoner arteriyollerde damar düz kasına direkt ekiyle vazokonstrüksiyona sebep olur. Ayrıca endotel hücresinde mitokondri fonksiyonunu etkileyip adenozin trifosfat kullanım hızını artırarak, kalsiyumun hücre içine geçişini artırarak, endotele bağımlı kasılma faktörlerini (EDCF-endotelin-1) etkileyerek vazokonstrüksiyona yol açar. Kronik hipoksik koşullarda, endotel hücresinden endotelin-1 sekresyonunda da artış sözkonusudur. Ancak bu konudaki çalışmalar henüz yeterli değildir. Alveol hipoksisi aynı zamanda perivasküler yerleşimli mast hücrelerine indirekt etkiyle vazokonstrüktör maddeler (histamin, serotonin, tromboksan, lökotrien) salgılatarak PVR ı artırır. Solunum yollarında daralmanın ve V/Q oranı bozukluğunun ortaya çıkarttığı hipoksi, küçük periferik pulmoner arter kapillerlerinin intimasında kalınlaşmaya neden olur. Müsküler nitelikteki bu arterlerde oluşan medial hipertrofi pulmoner hipertansiyon oluşmasında önemlidir. Kronik hipoksi ile birlikte hiperkarbi ve asidoz intima kalınlaşmasını hızlandırır. Hipokseminin varlığı ve artışı ile birlikte endotel hücesinden NO sentezi ve salınımı azalır. Endotel hücresinin NO yardımı ile kontrol ettiği bronş düz kaslarında, NO eksikliğinde bronkokonstrüksiyon gelişir. NO bronş düz kaslarında kasılmayı etkilediği gibi hiperplazi ve hipertrofiyi de kontrol eder. Kronik hipokside pulmoner kapillerde izlenen proliferasyondan NO azlığı sorumlu olabilir (20). 9

14 Kronik akciğer hastalarında oluşan HPV arter kanında oksijenlenmeyi düzeltmeye yöneliktir, yani pulmoner kapiller perfüzyon, alveol ventilasyoa adapte edilmeye çalışılır. HPV ile kötü ventile alanlarda perfüzyon azaltılarak kan akımı iyi ventile alanlara kaydırılır ve V/Q oranı optimumda tutularak arter kanının oksijenlenmesi düzeltilir. Difüz alveol hipoksisinin bulunduğu ağır akciğer hastalığı olan olgularda, HPV nin V/Q oranını korumaya yönelik bu etkisi yetersiz kalır ve sonuçta PVR ve PAB artar. PVR arttıkça sağ ventrikül serbest duvarı miyositlerinin mitokondri sayısı ve yoğunluğu artar duvar gerilimi ve kontraktilitesi artarak sağ ventrikül hipertrofisi gelişir. Kronik akciğer hastalarında, proteazlar ve oksidanlar elastik dokuda yıkım meydana getirmektedirler. Bu yıkım alveol duvarı ile birlikte pulmoner arter kapillerlerini de içermektedir. Anatomik kayıplar özellikle ilerlemiş vakalarda belirgindir. Ayrıca aşırı derecede gergin alveoller duvarlarındaki pulmoner kapillerlere mekanik baskı uygulayabilir. Ağır kronik akciğer hastalığı olan olgularda gelişen PH sonucu başlangıçta sağ ventrikül hipertrofisi ve sonradan sağ ventrikül fonksiyon bozukluğunu ortaya çıkmaktadır. PVR ve PAB taki artma sağ ventrikül artyükünü artırarak sağ ventrikül diyastol sonu basıncının artmasına, bu da sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun azalmasına yol açarak sağ ventrikül atım hacmini düşürür. Sağ ventrikül yetmezliği yanında, kronik hipoksi ve hiperkarbinin provoke ettiği tuz ve su retansiyonu ödemin önemli nedenidir. Hipoksi böbrek kan akımını kısıtlar. Hipoksik ve hiperkarbik kronik akciğer hastalarında argininvazopressin seviyesi de uygunsuz şekilde yüksektir (20,21). Solunum yetmezliğinde renin anjiyotensinaldosteron sistemi aktive olmuştur. Dolaşımda katekolaminler yükselmiştir. Kronik hipoksemik ve hiperkarbik hastalarda plazma atriyal natriüretik peptit (ANP) seviyesinin yükselmesi sodyum atılımına sebep olarak olayı kompanse etmeye çalışır. Kronik kor pulmonalede hipoksi ve hiperkarbi ile birlikte sol ventrikül basıncındaki değişiklikler, tuz ve su retansiyonu sol kalp yapı ve fonksiyonunu da etkileyerek konjestif kalp yetmezliğine neden olur. 10

15 3-Mekanik Faktörler Kronik akciğer hastalarında ekspirasyonda, alveol basıncında önemli artış olur. Bu artış, arteriyoler seviyede pulmoner damar direncini artırır. Pulmoner vasküler yatakta fonksiyonel azalmayla, pulmoner arter (PA) eğrilerinde inip çıkmalar oluşur. PA sistolik basınçlarında, inspirasyon-ekspirasyon farkı, solunum varyasyon amplitüdü (SVA) dür. Örneğin FEV1 azaldıkça PAB artar. Akciğer parankim destrüksiyonu olan amfizemli vakalarda, artmış alveol basıncı, PA eğrilerinde sistol-diyastol basınç farkını azaltarak düzleşmeye sebep olur. Bu durum, ekspirasyonda daha da belirgindir. Özetle, kronik bronşitte SVA belirginken, amfizemde yassılaşma ön plandadır. 4-Pulmoner Kan Volümü Kronik akciğer hastalarında, kronik hipoksemi ile oluşan polisitemi, kan volümü ve viskoziteyi artırarak, PVR in artmasına sebep olur. Kan viskozitesindeki artma, sağ ventrikül önyükünü artırarak kronik pulmoner tromboemboliye eğilimi artırır. Artmış hematokrit ile birlikte kronik hipoksinin, endotel hücre yüzeyine lökosit ve trombositlerin adezyonunu kolaylaştırması, pulmoner arterlerde lokal trombüs oluşumunu kolaylaştırır. Ayrıca hareketleri dispne nedeniyle kısıtlanmış ve ortopneik olgularda, yaş faktörününde katkısı ile alt ekstremitelerde oluşan tromboflebitik ve flebotrombotik alt ekstremite venlerinden mikroembolilerin oluşumu da seyrek değildir (20,21). Bu hastalarda, tekralanan flebotomilerin kan volüm ve viskozitesini azaltarak PAB ı azalttığı, pulmoner kapilller basıncı ve kardiyak atım volümünü değiştirmediği bildirilmiştir (22, 23). 5-Egzersiz Normal sağlıklı kişilerde, egzersizle, PAB birkaç mmhg artarken; pulmoner kan akımında belirgin artış olmakta, PVR azalmaktadır. Orta şiddetteki bir eforda, ortalama PAB 5 mmhg artar. İstirahatte PAB ı normal bulunan kronik akciğer hastalarında, eforla PH saptanır. Bu vakalarda egzersizle, gizli pulmoner hipertansiyon ortaya konur. PAB progresif artarsa, sağ 11

16 ventrikül duruma adapte olacağından sağ ventrikül hipertrofisi yavaş yavaş gelişir. Oluşan sağ ventrikül hipertrofisi egzersiz toleransını azaltır, nefes darlığını artırır, mortaliteyi yükseltir. PAB ın yükselmesinde, endotelin-1 ve atriyal natriüretik faktörün özellikle plazma düzeyindeki artışlar da önemli rol oynar(31). Ağır kronik akciğer hastalığı olanlarda, akut alevlenmelerde uykuda ve egzersizde PAB ta kötüleşmeler oluşur. Bu vakalarda hipoksemi derinleştikçe sağ ventrikül yetersizliği ortaya çıkar. DOKU DOPPLER EKOKARDİYOGRAFİ (DDE) Doku doppler ekokardiyografik görüntüleme tekniği, esas olarak hareket eden dokudan gelen bilgilerin kodlanmasını sağlayan yeni geliştirilmiş bir yöntemdir (24-27). Miyokardiyal hızları analiz ederek kardiyak fonksiyonların araştırılmasını sağlar. İlk kez 1989 yılında Isaaz ve arkadaşları (28) tarafından tanımlanan DDE, 1992 yılında McDicken ve arkadaşları (29) tarafından klinik kullanıma koyulmuştur. Bu teknikle miyokard hareketlerinin global veya bölgesel olarak, hem kalitatif, hem de kantitatif olarak mümkün hale gelmiştir. Doku doppler görüntülemesi konvansiyonel dopplerin modifiye şeklidir ve miyokard hızlarını analiz eder. Konvansiyonel doppler tekniğinde kalp içerisinde yüksek hız ve düşük amplitüd ile hareket eden kanın akım hızı elde edilirken, düşük hız ve yüksek amplitüdlü olan duvar hareketleri filtre edilmektedir. Doku doppler görüntülemesi ile bu filtrasyon en alt düzeye indirilerek ve kazanç ayarı kan akım sinyalleri kaybolana kadar düşürülerek, miyokarda ait olan yüksek amplitüd ve düşük hızlı hareketler görüntülenmektedir (24-27,30). Doku doppler görüntüleme ile miyokard segmentlerinin incelenmesi ventrikülün bölgesel fonksiyonları hakkında bilgi verirken, mitral ve triküspit anulus hızlarının ölçümü ventrikülün global fonksiyonu hakkında bilgi verir. Temelde aynı prensip olmasına rağmen DDE tekniği iki ayrı kategoride incelenir: 1. Renkli Doku Doppler (RDD): Bu teknik ile miyokardın hareket hızları renklendirilebilir ve bu renklendirme hem iki boyutlu, hem de m-mode görüntü üzerine 12

17 yerleştirilebilir. Duvar hareketleri hız ve yönlerine göre farklı renklerle kodlanırlar. Transdusere doğru hareket eden kardiyak dokular kırmızı-sarı, transduserden uzaklaşan dokular ise mavi-yeşil renkle kodlanırlar, hareketsiz noktalar renklendirilmez. Elde edilen görüntünün kaydı yapılarak daha sonra doku hızları kantitatif olarak değerlendirilir (29). 2. Pulsed Dalga Doku Doppler (PDDD): Örnek volüm, miyokardda incelenecek segment üzerine yerleştirilerek kayıt yapılır. Sistolde ve diyastolde örnek olarak alınan miyokard duvar segmentinin hareket yönüne göre pozitif ve negatif doppler dalgaları elde edilir. Elde edilen veriler sadece örnek volümün yerleştirildiği bölgeye ait olduğu için miyokardın sistolik ve diyastolik fonksiyonları her segment için ayrı ayrı değerlendirilebilir. Doppler dalgalarının ölçümü yapılarak miyokardın hareketi kantitatif olarak değerlendirilebilir (24-27, 31). Pulsed Dalga Doku Doppler Paterni PDDD tekniği ile miyokarda ait sistolik ve diyastolik dalgalar elde edilir. Hareketin yönü ile doppler sinyalleri arasındaki açı diğer doppler tekniklerinde olduğu gibi PDDD de önemlidir. Fakat bu teknik açıya daha az bağımlıdır. PDDD ile incelemenin yapıldığı pencereye göre kalbin uzun eksen veya kısa eksen boyunca olan hareketi değerlendirilir. Parasternal pencereden yapılan incelemede sadece ön septum ve arka duvarın kısa eksen boyunca olan hareketleri doppler dalgalarına paraleldir. Bu nedenle parasternal pencereden sadece bu iki duvarın kısa eksen üzerindeki hareketleri değerlendirilebilir. Uzun eksen boyunca olan hareketlerin değerlendirilmesi ise apikal dört boşluk görüntüsünden yapılır. Apikal pencerede kalbin uzun eksen boyunca olan hareketleri doppler dalgalarına paraleldir. Apikal dört boşluk görüntülemede, tüm sol ventrikül duvarlarının, mitral ve trikuspit anulusun uzun eksen boyunca olan hareketleri değerlendirilebilir. Bu değerlendirmeler bazal ve orta segmentlerde yapılabilir. Ancak kardiyak siklus boyunca sol ventrikül apeksinin pozisyonu rölatif olarak sabit olduğu için apikal segmentlere ait hareket hızlarının elde edilmesi çoğu zaman mümkün 13

18 olmamaktadır (32). Tipik PDDD kaydında, sistol sırasında ventrikül merkezine doğru yönelmiş bir sinyal vardır (S d ). Diyastolde ise ventrikül merkezinden uzaklaşan iki ayrı sinyal vardır (E d ve A d ) (Şekil 1). Bunlardan E d ; erken diyastolde, atriyoventriküler kapakların açılması ile oluşan erken hızlı doluş fazında meydana gelen hareketin oluşturduğu dalgadır. İzovolümik gevşemeyi takiben başlar. Elektrokardiyografide T dalgasından sonra kaydedilir. PDDD de ilk dominant negatif dalgadır. E d sonrasında ventriküler doluşun durduğu veya oldukça yavaşladığı diyastaz fazında ise miyokardda herhangi bir hareket oluşmadığı için PDDD ile herhangi bir dalga elde edilemez. A d ise geç diyastolde izlenir. Diyastaz fazından sonra ventrikül doluşunun son dönemi olan atriyal kontraksiyona ait doluş başlar. Bu dönem PDDD ile ikinci negatif dalga olarak görülür. A d dalgası elektrokardiyografide P dalgasından sonra gelir. İzovolemik kontraksiyon zamanı (IVCT d ): EKG deki Q dalgasından doku doppler görüntülemesindeki S d dalgasının başlangıcına kadar olan süredir. İzovolemik relaksasyon zamanı (IVRT d ): Sistolik hareketin sonunda başlar ve erken diyastolik akım öncesinde sonlanır. Miyokard performans indeksi (MPİ= Tei İndeksi): Sistolik ve diyastolik zaman aralıklarını kullanarak global olarak ventrikül performansını değerlendirir (Şekil 1). Sistolik fonksiyonlardaki bozulmalar, izovolemik kontraksiyon zamanında uzama ve ejeksiyon zamanında kısalma oluşturur. Sistolik ve diyastolik fonksiyonların her ikisinin birlikte bozulması ise miyokard relaksasyonunda anormallik oluşturarak izovolemik relaksasyon süresini uzatır. Miyokard performans indeksi klinik uygulamalarda yeni kullanılmaya başlanmıştır. Dilate kardiyomyopati, kardiyak amiloidoz, konjenital kalp hastalığı gibi birçok hastalıkta ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (33,34). 14

19 S IVCT ET IVRT E MPİ= (IVRT+IVCT)/ ET A Şekil 1: Doku doppler ekokardiyografisinde saptanan zaman aralıklarının şematik görünümü. S: Sistolik dalga, E: Erken diyastolik dalga, A: Geç diyastolik dalga, ET: Ejeksiyon zamanı, IVCT: İzovolemik kontraksiyon zamanı, IVRT: İzovolemik relaksasyon zamanı, MPİ: Miyokard performans indeksi. Klinik Kullanım Alanları DDE, miyokardın diyastolik performansı hakkında ön yükten bağımsız olarak direkt bilgi verir. Diyastolik fonksiyonların incelenmesi, sol ventrikül relaksasyonunu, katılığını ve doluş basıncını değerlendirmek amacıyla yapılır. Bu parametreler sadece tanı amaçlı değil, prognozu tahmin etmek ve tedavinin etkinliğini değerlendirmek için de kullanılır. DDE ile hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, aort darlığı, hipertrofik kardiyomyopati ve miyokardial tutulum gösteren çeşitli hastalıklarda meydana gelen diyastolik fonksiyon bozukluğu tespit edilmektedir. Garcia ve arkadaşları (35) koroner arter hastalığında sistolik fonksiyonlar ve transmitral akım paterni bozulmadan önce DDE ile iskemik segmentlerde diyastolik fonksiyonların bozulduğunu göstermişlerdir. İskemik segmentlerde E d ve E d /A d nin küçüldüğü, bölgesel İVRT nin uzadığı gösterilmiştir. 15

20 E d dalgası ön yükten etkilenmez ve miyokardiyal gevşemenin güvenilir bir göstergesidir. Diyastolik fonksiyonların değerlendirilmesi için uygun bir parametredir. Yaşlanma ile birlikte diyastolik fonksiyon bozukluğu geliştiği bilinmektedir. Diyastolik fonksiyonların değerlendirilmesi için E d dalgasının tek başına değerlendirilmesinden ziyade, E d /A d oranına bakılması daha doğrudur. Sağlıklı genç bireylerde E d /Ad oranı daima 1 den büyüktür. Yaşlanma ile birlikte E d ve E d /A d nin küçüldüğü, bölgesel İVRT nin uzadığı gösterilmiştir (36). Lateral anulüste E d dalgasının hızı septumdan daha yüksektir. Bu da gevşeme aktivitesinin lateral duvarda daha belirgin olduğunu göstermektedir. Miyokardiyal liflerin anatomik yerleşiminden dolayı apikal bölgede E d dalgasının hızı düşüktür (37). Miyokardiyal segmentlerden elde edilen S d değerleri segmenter sistolik fonksiyonların değerlendirilmesinde kullanılan bir parametredir. DDE ile iskemik kalp hastalığındaki infarkt alanlarında S d hızı düşük bulunmuştur (38). Yine dilate kardiyomyopati, hipertrofik kardiyomyopati, kapak hastalığı ve hipertansif kalp hastalığı bulunan hastalarda da S d değerleri düşük bulunmuştur. Rekstriktif kardiyomyopati ile konstriktif perikarditin ayırıcı tanısında DDE oldukça faydalı bulunmuştur. Transmitral akım örneği her iki hastalıkta da var olan diyastolik fonksiyon bozukluğuna bağlı olark benzer değişiklikler gösterir. Ancak rekstriktif kardiyomyopatide diyastolik fonksiyon bozukluğu miyokardiyal gevşeme bozukluğuna bağlı olduğu için E d küçülmüş, E d /A d oranı 1 in altına inmiştir. Konstriktif perikarditte ise E d normal, hatta artmış olarak bulunur (39). Sol ventrikül hipertrofisinde diyastolik disfonksiyon geliştiği, klasik yöntemlerle daha önceden yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak, DDE ile elde edilen diyastolik fonksiyon parametrelerinin sol ventrikül kitle indeksi ile daha kuvvetli korelasyon gösterdiği bildirilmektedir (40). Bu sonuç, sol ventrikül hipertrofisine bağlı diyastolik fonksiyon bozukluğunun tespitinde DDE nin klasik yöntemlere göre daha üstün olduğunu göstermektedir. DDE, transmitral akım ile birlikte kullanıldığında, sol ventrikül diyastol basıncı hesaplanabilmektedir. E/E d oranı 10 dan fazla 16

21 ise sol ventrikül diyastol sonu basıncı %85 duyarlılık ve %77 özgüllükle 15 mmhg dan büyük bulunmuştur (41,42). DDE, sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde de kullanılmaktadır. Trikuspit anulustan elde edilen sistolik ve diyastolik hızlar, sağ ventrikülün sistolik ve diyastolik fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan yeni parametrelerdir. DDE nin geniş kullanım alanlarına rağmen bazı kısıtlamaları da bulunmaktadır. Başlıca kısıtlamaları; hedef miyokard segmentin hızının komşu miyokardiyal segmentin hareketinden ve kalbin rotasyonel hareketinden etkilenmesidir. Bir diğer kısıtlaması ise, kalbin apeksinin kısmen sabit olması nedeniyle yeteri kadar incelenememesidir. Ancak bu kısıtlamalara rağmen DDE, geniş kullanım alanları olan yeni bir ekokardiyografik tekniktir. Özellikle miyokardın bölgesel olarak kantitatif incelenebilmesi, bu tekniğin en önemli üstünlüğü olmuştur. Astımlı çocuklarda, ventrikül fonksiyonlarını, doku doppler ekokardiyografi ile değerlendiren çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Araştırmamızda, amacımız astımlı çocuklarda, doku doppler ekokardiyografi ile ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek; doku doppler ekokardiyografinin subklinik dönemde ventrikül fonksiyonlarındaki erken bozulmanın saptanmasındaki yerini, hastalığın derecesi ile doku doppler parametreleri arasındaki ilişki olup olmadığını tespit etmektir 17

22 C. HASTALAR ve YÖNTEM Bu çalışma, Eylül Mart 2006 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Pediatrik Solunum-Alerji Polikliniğinde izlenmekte olan, astım tanılı çocuklarda yapıldı. Yaşları 7-18 arasında alan, düzenli poliklinik izleminde olan, eşlik eden kardiyak patolojisi veya başka kronik hastalığı olmayan, akut astım atağında olmayan astım tanılı 56 çocuk çalışma grubu olarak alındı. Astımlı olguların değerlendirmelerinin yapıldığı gün solunum fonksiyon testleri yapılarak akut atakta olmadıkları kanıtlandı. Astımlı olgular, semptomlarının sıklığı, gece semptomlarının sıklığı, ataklar arası semptomların varlığı, PEF ölçümleri gözönüne alınarak hafif intermitan, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan şeklinde gruplandırıldı. Aynı tarihler arasında masum üfürüm, göğüs ağrısı gibi nedenlerle Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Pediatrik Kardiyoloji Polikliniğine yönlendirilen, fizik muayenelerinde ve ekokardiyografik değerlendirmelerinde patolojik bulgu saptanmayan, çalışma grubu ile benzer yaş ve cinsiyetlerdeki sağlıklı 57 çocuk ise kontrol grubunu oluşturdu. Çalışmaya alınma kriterleri Çalışma grubu için, klinik ve laboratuvar verileri astım bronşiale tanısı olması ve düzenli izlemde olmak 7-18 yaşları arasında olmak Kardiyovasküler sistem patolojisinin olmaması (Ekokardiyografi ile yapısal veya fonksiyonel kardiyovasküler sistem patolojisinin saptanmaması) Arteriyel kan basıncı ve kan lipid düzeylerinin yaşa göre normal sınırlarda olması Ailenin çalışma yapılmasına izin vermesi. 18

23 Çalışma dışı bırakma kriterleri Ekokardiyografi ile yapısal veya fonksiyonel kardiyovasküler sistem patolojisinin saptanması Major sistemik hastalığının olması Sigara içme alışkanlığının olması Hipertansiyon ve hiperlipidemi öyküsü olması Ailenin çalışmaya onay vermemesi Çalışma Düzeni: Bu kesitsel çalışmada, çalışmaya alınan tüm olgulardan anamnez, özgeçmiş ve soygeçmiş özellikleri alındı. İzlem dosyalarından ve anamnezle alınan bilgilerle, astım tanılı çalışma hastalarınn yıllık atak sayısı, astıma yönelik kullanılan medikal tedavi, immunoterapi alıp almadıkları, astıma eşlik eden atopik dermatit, alerjik rinit, egzema gibi alerjik hastalıkları olup olmadığı, IgE düzeyleri, spesifik IgE pozitifliği sorgulandı. Tüm olguların ayrıntılı fizik bakıları yapıldı; Ağırlık, boy ve arterial kan basıncı ölçümleri yapıldı. Çalışmaya alınan tüm olguların anamnez, özgeçmiş, soygeçmiş ile ilgili bilgileri, antropometrik ölçümleri, arteriyel kan basıncı ölçümleri ile tüm laboratuvar bulguları tarih sırasına göre daha önce basılmış ve üzerinde hastanın demografik bilgilerinin de bulunduğu formlara kaydedildi. Standart ekokardiyografi ve doku doppler ekokardiyografi ile elde edilen veriler ise ekokardiyografi formlarına kaydedildi. Tüm olguların, arteriyel kan basıncı ölçümü, elektrokardiyografi, standart ekokardiyografi ve doku Doppler ekokardiyografi değerlendirmeleri aynı pediatrik kardiyolog tarafından yapıldı. Antropometrik Ölçümler Ağırlık ölçümü: 100 gr. aralıkla ölçüm yapabilen, Soehnle (CMS Weighing equipment LTD, Germany) marka tartı ile kilogram cinsinden ölçüldü. 19

24 Boy ölçümü: 0.1mm aralıkla ölçüm yapabilen, Ravel Harpenden stadiometre ile ölçülerek metre cinsinden kaydedildi. Arteriyel kan basıncı ölçümü: Arteriyel kan basıncı, 20 dakikalık dinlenme periyodunun ardından çocuğun yaşına uygun manşon kullanılarak sfigmomanometre ile noninvaziv olarak yapıldı. On dakika ara ile sağ koldan iki ölçüm gerçekleştirildi. Birinci Korotkoff sesinin duyulduğu değer sistolik kan basıncı, Korotkoff seslerinin kaybolduğu değer diyastolik kan basıncı olarak kaydedildi. İki ölçümün ortalaması alınarak (sistolik ve diyastolik kan basınçları için) elde edilen değerler hastanın arteriyel kan basıncı olarak kaydedildi. Standart Ekokardiyografik Çalışma Ekokardiyografik çalışmalar GE Vingmed Vivid Pro 7 (GE Vingmed Ultrasond, Horten, Norway) Eko cihazı ile 3 MHz prob kullanılarak yapıldı. İnceleme esnasında hastalar sırtı üstü yatar veya sol lateral pozisyonda idi. Hiçbir hastaya sedatif verilmedi. Her hastanın incelemesi yaklaşık 20 dakika sürdü. İlk 5 dakika hastanın sakinleşmesi beklendi. Tüm olgulara standart ekokardiyografik değerlendirme yapıldı. Standart ekokardiyografik değerlendirme; 2-D (iki boyutlu), pulsed-doppler, renkli akım doppler ve m-mode ekokardiyografiden oluşuyordu. Ekokardiyogramlar standart prekordiyal pozisyonlardan alındı (43). M-Mode ekokardiyografik ölçümler Amerika Ekokardiyografi Derneğinin m-mode standardizasyon komitesinin önerilerine göre yapıldı (44). M-Mode ölçümleri kürsör sol ventrikülde mitral kapak ucundaki seviyedeyken yapıldı. İnterventriküler septum ve sol ventrikül arka duvarın diyastol sonu kalınlıkları (İVSd) (LVADd), sol ventrikül kavitesinin diyastol ve sistol sonu ölçümleri (LVd-LVs) parasternal uzun eksende yapıldı. Aort çapı ve sol atriyum boyutunun ölçümü paraseternal uzun eksende aort kapak seviyesine kürsör 20

25 yerleştirilerek kaydedildi. Bu ölçümlerden elde edilen veriler ile sol ventrikül kitlesi (LVK), ve sol ventrikül kitle indeksi (LVKİ) hesaplandı (45-47): LVK = (0.8X(1.04((LVd+IVSd+LVADd)³ - (LVd)³))+ 0.6 LVKİ = LVK/boy 2.7 Sistolik kasılma ve sol ventrikül boşluğundaki boyut değişikliğinin yüzdesini gösteren kısalma fraksiyonu (FS) aşağıdaki formül ile hesaplandı (48): %FS=LVd-LVs/LVd X 100 Standart pulsed doppler akım ölçümleri mitral ve trikuspit kapak seviyesinden yapıldı. Akımın mümkün olan en yüksek seviyede alınması için görüntüleme ayarlandı. Diyastolik mitral kapak akımı ile ilgili ölçümler apikal dört boşluk penceresinden alındı. Mitral kapak yaprakçıklarının uç kısımları arasından; Mitral kapak E dalgası: Hızlı ventriküler doluş Mitral kapak A dalgası: Atriyal kontraksiyon ile oluşan ventriküler doluş E/A oranı İzovolemik relaksasyon zamanı (IVRT): Aort kapağının kapanmasından mitral kapağın açılmasın kadar geçen süre Deselerasyon zamanı (DT): E dalgasının en yüksek noktasından doppler eğrisinin bazale döndüğü kısıma kadar olan aralık hesaplandı (Şekil 2-3). Pulmoner arterin doppler trasesinden pulmoner akselarasyon zamanı(pat) ölçüldü ve PAT den ortalama pulmoner arter basıncı hesaplandı (Ort PAP= (PAT)), (Şekil- 4). Şekil-5 de gösterildiği şekilde miyokard performans indeksi hesaplandı. 21

26 S S E A İVR D Şekil 2-3: Doppler ekokardiyografi ile belirlenen normal mitral akım hızının dalga şekli. S1: Birinci kalp sesi, S2: İkinci kalp sesi. A: Mitral A dalgası, E: Mitral E dalgası, IVRT: İzovolemik relaksasyon zamanı, DT: Deselerasyon zamanı 22

27 Şekil-4: Pulmoner arter akselarasyon zamanından(pat) ortalama pulmoner arter basıncının hesaplanması Ort PAP= (PAT) Şekil-5: Konvansiyonel ekokardiyografide miyokard performans indeksinin hesaplanması MPI=a-b/b Doku Doppler Ekokardiyografik Çalışma Standart ekokardiyografik çalışmadan sonra aynı cihazın doku doppler fonksiyonu aktive edilerek yapıldı. Doku doppler ekokardiyografik ölçümler apikal dört boşluk görüntüsünden yapıldı. Sol ventrikül arka duvarı, interventriküler septum ve sağ ventrikül ön duvarında üç miyokardiyal segmente kürsör yerleştirildi. Her birinin bazal segmentleri düzeyinde Pulsed dalga doku doppler yerleştirilerek miyokardiyal doku hızları kaydedildi (Şekil 6). Doppler dalgalarının sağlıklı elde edilebilmesi için herbir miyokardiyal duvar hareketine mümkün olduğu kadar paralel olunmaya çalışıldı. Miyokardiyal hareketin hızları alıcıya yaklaşıyorsa pozitif, alıcıdan uzaklaşıyorsa negatif olarak belirlendi. Sistol süresince alıcıya doğru hareket eden bir pozitif ve diyastol süresince alıcıdan uzaklaşan iki negatif dalga kaydedildi. Sistol süresince kaydedilen en yüksek miyokardiyal hız S d, erken diyastol süresince kaydedilen en yüksek miyokardiyal hız E d ve geç diyastol süresince kaydedilen en yüksek miyokardiyal hız A d olarak kaydedildi (Şekil 7-9). 23

28 İnterventriküler septum bazal Sol ventrikül arka duvar bazal (mitral lateral) Sağ ventrikül ön duvar bazal (trikuspit lateral) Şekil 6: Pulsed dalga doku doppler ekokardiyografide myokardiyal hızların kaydedildiği segmentlerin şematik görünümü (RA:Sağ atriyum, LA: Sol atriyum, RV: Sağ ventrikül, LV: Sol ventrikül) S di E di A di Şekil 7: Pulsed dalga doku doppler ekokardiyografi ile interventriküler septum bazalde elde edilen miyokardiyal hız örneği (S di :İnterventriküler septum sistolik dalga, E di : İnterventriküler septum erken diyastolik dalga, A di : İnterventriküler septum geç diyastolik dalga). 24

29 S dm A dm E dm Şekil 8: Pulsed dalga doku doppler ekokardiyografi ile Sol ventrikül bazalde elde edilen miyokardiyal hız örneği (S dm :Mitral sistolik dalga, E dm :Mitral erken diyastolik dalga, A dm :Mitral geç diyastolik dalga). S dt E dt A dt Şekil 9: Pulsed dalga doku doppler ekokardiyografi ile Sağ ventrikül bazalde elde edilen miyokardiyal hız örneği (S dt :Trikuspit sistolik dalga, E dt :Trikuspit erken diyastolik dalga, A dt :Trikuspit geç diyastolik dalga). 25

30 Şekil-10 da gösterildiği şekilde Pulsed dalga doku doppler ekokardiyografide izovolemik kasılma zamanı(ict), Izovolemik relaksasyon zamanı (IRT) ve Ejeksiyon zamanı(et) ölçümleri yapıldı ve bu ölçümler kullanılarak, miyokard performans indeksi(mpi) hesaplandı. MPI=(ICT+IRT)/ET. Şekil-10: Pulsed dalga doku doppler ekokardiyografide izovolemik kasılma zamanı(ict), Izovolemik relaksasyon zamanı (IRT) ve Ejeksiyon zamanı(et) ölçümleri Çalışmaya alınan tüm çocuklara ve ailelerine çalışma hakkında bilgi verilerek onay formu imzalatıldı. Çalışmaya başlamadan önce hastane ilaç dışı etik kurulundan onay alındı. Solunum Fonksiyon Testi: Astım grubundaki ve kotrol grubundaki tüm olgulara ekokardiyografik değerlendirme yapıldığı gün, aynı teknisyen tarafından solunum fonksiyon testi yapıldı. FVC(L)(Zorlu vital kapasite), FEV1(L)(Bir saniyelik zorlu ekspiratuar volüm), FEV1/FVC oranı ve PEF (L/sn)(Zirve ekspiratuar akım hızı) ölçümleri yapıldı. 26

31 İstatiksel analiz Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde Statistical Package for Social Sciences (SPSS 15.0) paket programından yararlanıldı. Astım ve kontrol grubuna ait parametrik verilerin karşılaştırılmasında Student t testi kullanıldı. Cinsiyet açısından gruplar arası değerlendirme ki-kare testi ile yapıldı. Solunum fonksiyon testi parametreleri ile doku doppler ekokardiyografi indeksleri arasındaki ilişki için pearson korelasyon analizi.sonuçlar ortalama ± Standart sapma (Ort ± SD) olarak verildi. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlılık sınırı kabul edildi. 27

32 D. BULGULAR 1. Çalışma ve kontrol grubunun özellikleri: Çalışma grubunun yaş ortalaması ± 3.06 yıl, kontrol grubunun ise 12.3±2.1 yıl idi. Çalışma grubunda hastaların %48 i kız, %52 si erkek iken (K/E:27/29), kontrol grubunun %51 i kız, %49 ı erkek (K/E:29/28) idi. Çalışma ve kontrol grubu arasında yaş ve cinsiyet açısından istatistiksel olarak farklılık saptanmadı (p>0.05) (Tablo ). Astım tanılı 56 olgunun ortalama tanı süresi 8±2.9 yıl(3-15 yıl), ortalama izlem süresi ise 6.2±3.0yıl(1-14 yıl) dı. NHLBI(National Heart,LUNG and Blood Institute) tarafından kabul edilen 2002 kriterleriyle yapılan astım ağırlık derecesi sınıflandırıldığında, 29 hasta hafif intermitant, 7 hasta hafif persistant,20 hasta orta persistant gruptaydı;tüm olgularda median atak sayısı 4 tü (1-12). Astım tanılı olguların 12 sinde aynı zamanda alerjik rinit, 1 inde ise atopik dermatit tanısı vardı. Astımlı olguların 31 i immunoterapi almıştı (Tablo I). Olguların 30 u yalnızca aralıklı β2 agonist tedavisi alırken, diğer olgular aralıklı β2 agonisti ile birlikte farklı kombinasyonlarla uzun etkili β2 agonisti, inhale steroid ve lökotrien reseptör antagonisti tedavilerini alıyordu. Çalışma grubunda vücut ağırlığı ortalama 42.3±16.2 kg, boy ortalama 146.6±17.6 cm, Kontrol grubunda ise; vücut ağırlığı ortalama 47.8±17.0 kg, boy ortalama 150.4±16.1 cm, çalışma grubunda sistolik kan basıncı ortalama 100.6±10.5 mmhg, diyastolik kan basıncı ortalama 63.6±9.6 mmhg ve kalp hızı 80±12/dk iken; kontrol grubunda sistolik ve diyastolik kan basınçları ile kalp hızı sırasıyla 102.4±10.3 mmhg, 64.9±9.8 mmhg ve 78±11/dk olarak bulundu. Her iki grup arasında sistolik ve diyastolik kan basınçları ile kalp hızı açısından istatistiksel olarak farklılık saptanmadı (p>0.05, Tablo III). Çalışma ve kontrol grubuna alınan tüm olgularda standart ekokardiyografi öncesi yapılan elektrokardiyografide ritm sinüsdü; Olguların hiçbirinde aritmi saptanmadı. 28

33 Tablo III: Astım tanılı 56 olgunun genel özellikleri Tanı süresi 8±2.9 yıl(3-15 yıl) Hastanemizde izlem süresi 6.2±3.0yıl(1-14 yıl) Astım ağırlık derecesine göre alt gruplar 29 olgu hafif intermitant 7 olgu hafif persistant 20 olgu orta persistant Median yıllık atak sayısı 4(1-12) atak/yıl Eşlik eden alerjik hastalık 12 olguda alerjik rinit 1 olguda atopik dermatit İmmunoterapi alan hasta sayısı 31 olgu Tablo IV: Çalışma ve kontrol grubunun yaş, cinsiyet, ağırlık, boy, sistolik ve diyastolik kan basıncı verileri (ort ± SD). Astım (n=56) Kontrol (n=57) P Yaş (yıl) 11.64± ±2.77 >0.05 Cinsiyet (K/E) 27/29 29/28 >0.05 Vücut Ağırlığı (kg) 42.3± ±17.0 >0.05 Boy (cm) 146.6± ±16.1 >0.05 Sistolik kan basıncı (mmhg) 100.6± ±10.3 >0.05 Diyastolik kan basıncı (mmhg) 63.6± ±9.8 >0.05 Kalp Hızı (atım/dk) 80±12 78±11 >0.05 Solunum fonksiyon testi parametreleri olan FVC, FEV1, FEV1/FVC ve PEF ölçümleri astımlı olgularda 2.45±0.80L, 2.32±0.76L, %95.54±5.60, 5.03±1.7L/s; kontrol grubunda aynı ölçümler sırasıyla 2.55±0.70L, 2.48±0.71L, %97.07±4.3, 5.06±1.5L/s. İki grup arasında FVC, FEV1, FEV1/FVC ve PEF ölçümleri açısından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). 29

34 1. Ekokardiyografik Değerlendirmeler: a. Standart Ekokardiyografik Değerlendirme: M-mode ekokardiyografi ile yapılan değerlendirmede; astımlı olgularda sol ventrikül arka duvarının diyastol sonu kalınlığı (LVPWd) 7.0±1.0 mm; interventriküler septumun diyastol sonu kalınlığı (İVSd) 7.3±1.1 mm bulundu. Kontrol grubunda ise; LVPWd ve İVSd sırasıyla 7.0±1.1 mm, 7.2±1.1 mm ölçüldü. Sol ventrikül kavitesinin diyastol ve sistol sonu ölçümleri (LVd ve LVs) astımlı olgularda 39.9±4.9 mm ve 25.6±4.5 mm bulunurken; kontrol grubunda sırasıyla 40.4±4.8 mm ve 24.7±3.9 mm idi. Astımlı olgularda sol atrium çapı (LA) ve aortik anulus(aa) çapı sırasıyla 25.0±4.1 ve 16.7±3.2; kontrol grubunda ise sırasıyla 23.2±3.7 ve 17.1±2.6 bulundu. LVPWd, İVSd, LVd, LVs, LA ve AA ölçümleri açısından, çalışma ve kontrol grupları arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo V). Sağ ventrikül diastol ve sistol sonu çapının ölçümleri astımlı olgularda 20.2±4.1, 12.3±2.7,kontrol grubunda ise sırasıyla 19.9±3.0, 12.2±2.4 bulundu. Bu ölçümler açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı(p>0.05) (Tablo V). M-mode ölçümlerinden elde edilen veriler ile hesaplanan sistolik fonksiyonları değerlendiren ejeksiyon fraksiyonu (EF) ve kısalma fraksiyonu (FS) ve sol ventrikül kitlesi (LVK), sol ventrikül kitle indeksi (LVKİ), değerlendirildiğinde; iki grup arasında farklılık saptanmadı(p>0.05). Astımlı grupta LVEF,LVFS,LVK,LVKI sırasıyla %73±10, %36±7, 84.97±31.3g, 29.85±7.7 g/m 2, kontrol grubunda bu ölçümler aynı sırayla, %74±8, %37±7, 85.10±29.4g, 27.63±6.0 g/m 2,7 bulundu(tablo III). Astım grubunda Sağ ventrikül EF ve FS değerleri sırayla %75±10, %38±8, kontrol grubunda ise %73±8, %36±7 bulundu(tablo V); İki grup arasında RVEF ve RVFS ölçümleri arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı(p>0.05). 30

35 Tablo V: Çalışma ve kontrol grubuna ait M-mode ekokardiyografik değerlendirmelere ait sonuçlar (ort±sd). Astım Grubu (n=56) Kontrol Grubu(n=57) p LVPWd (mm) 7.0± ±1.1 >0.05 İVSd (mm) 7.3± ±1.1 >0.05 LVd (mm) 39.9± ±4.8 >0.05 LVs (mm) 25.6± ±3.9 >0.05 LA (mm) 25.0± ±3.7 >0.05 AA (mm) 16.7± ±2.6 >0.05 RVd(mm) 20.2± ±3.0 >0.05 RVs(mm) 12.3± ±2.4 >0.05 LV EF(%) 73±10 74±8 >0.05 LV FS (%) 36±7 37±7 >0.05 LVK (g) 84.97± ±29.4 >0.05 LVKİ (g/m 2,7 ) 29.85± ±6.0 >0.05 RV EF(%) 75±10 73±8 >0.05 RV FS (%) 38±8 36±7 >0.05 Standart pulsed doppler ekokardiyografi ile astımlı grupta mitral kapak maksimum E dalga velositesi 103.5±14.0 cm/sn, maksimum A dalga velositesi 55.3±12.9 cm/sn ve E/A oranı 1.91±0.47 olarak bulundu. Kontrol grubunda ise mitral kapak maksimum E dalga velositesi 103.0±15.9 cm/sn, maksimum A dalga velositesi 56.3±10.4 cm/sn ve E/A oranı 1.88±0.41 idi. Her iki grup arasında istatistiksel açıdan farklılık saptanmadı (p>0.05). İzovolemik relaksasyon zamanı (İVRT) ve Deselerasyon zamanı (DT) astımlı grupta sırasıyla 79.46±8.5 msn, ±27.2 msn; kontrol grubunda ise 80.17±14.5 msn ve ±17.8 msn 31