Bağı Nikotin Bağı. Tedaviler. Dr Osman Örsel

Transkript

1 Bağı ğımlılık k Tanımı Nikotin Bağı ğımlılığıığı ve Diğer Bağı ğımlılıklar ile İlişkisi Bağı ğımlılıkta Kullanılan lan Genel Tedaviler Dr Osman Örsel

2 Madde Kullanım m Bozuklukları DSM ve ICD sınıflands flandırma sistemleri, Dünya D Sağlık Örgütü ve Amerikan Psikiyatri Birliği nin desteklediği i uluslararası çalışma grubunun geliştirdi tirdiği i kavramları izlemektedir. (1980 yılından y bu yana terimler) Tütün n Dahil Alkol ve Madde Bağı ğımlılığıığı (DSM) Madde Bağı ğımlılığıığı ve Kötüye K Kullanımı (DSM) Psikoaktif Madde Bağı ğımlılığıığı (ICD) Madde Kullanım m Bozuklukları (DSM)

3 Bağı ğımlılık k nedir? Belli bir psikoaktif madde veya bir grup maddenin kullanımına, na, önceden büyük b k değer er taşı şıyan davranış ışlara göre g öncelik sunan bir davranış örüntüsüyle belirli bir sendromdur. Sendrom terimi bütün b n parçalar aların n bir arada veya aynı şiddette bulunmasının n gerekli olmadığı ığına işaret eder. Sendromun şiddeti madde kullanım m davranışı ışına ve ikincil davranış ışlara göre g belirlenir. Madde bağı ğımlılığını,, tekrarlayıcı fakat bağı ğımlılıkla ilişkili olmayan madde kullanımından ndan ayırt edecek keskin sınırlar s yoktur.

4 Bağı ğımlılık Bağı ğımlılık k genelde psikoaktif madde kötüye k kullanımıyla birlikte gelişse de günümüzde g yiyecek, iş,, TV, bilgisayar ve benzeri aktiviteler için i in de bağı ğımlılık k kavramı kullanılmaktad lmaktadır. Bağı ğımlılık davranışı yaygın n bir fenomendir. Birçok insan bir maddeye bağı ğımlıyken, toplumun küçük k bir oranında nda birden fazla maddeye bağı ğımlılık söz z konusudur. Bağı ğımlılık k maddeleri çok çeşitli olabiliyor: sigara, çay, kahve, alkol, ilaç,, vitaminler, plasebo vb.

5 Sigara içindeki kimyasal maddeler Sigara dumanında 4,000 den fazla kimyasal madde vardır. NİKOTİN: Bağımlılık yapar. KARBONMONOKSİT:Kanda oksijenin yerini alır. KANSER YAPICI MADDELER (bazıları) Arsenik Kurşun Polonium 210 Benzen Nitrozamin Formaldehit Krom Nikel Vinil klorür Asetaldehit Benzopiren DDT İRRİTANLAR VE ZEHİRLER Siyanür Laktik asit Formik asit Azotoksit Amonyak Aseton Akrolein Bizmut Uçucu aminler

6

7 Nikotin Bağı ğımlılığıığı Nikotin kafeinden sonra dünyada d en sık s kullanılan lan maddedir. Tütün n kullanımının arkasındaki birincil itici güç nikotin arayışı ışıdır.

8 Nikotin bağı ğımlılık yapıcı,psikoaktif psikoaktif bir maddedir. Nucleus Accumbens ve diğer limbik yapılardaki dopaminerjik sinir uçlarında dopamin salıverilmesini artırır. r.

9 MSS- Nikotin ilişkisi N. Accumbens ( Dopamin) Locus coeruleus (Noradrenalin). Beyindeki ödüllendirme yolu (mesolimbic system) yoksunluk semptomları yolu (locus coeruleus)

10 Nikotinerjik asetilkolin reseptörleri(n rleri(n-achrs) santral sinir sistemini içerecek i şekilde bütün b n vücutta v bulunur. Nikotin başlang langıçta agonist etki eder.sonradan endojen transmitter asetilkoline karşı reseptörleri rleri bloke ederek antagonist gibi davranabilir.

11 Sigara içiminin beyinde nikotin bağlanmasına etkisi ** Sigara içmeyen Sigara içen 200 * ** 150 * ** Hippocampal Formation Gyrus Rectus Hippocampal Neocortex Medulla Oblongata Median Raphe Nucleus Cerebellar Cortex Reseptör yoğunluğu (fmoles/mg protein)

12 Tekrarlanan nikotin alımlarının Nucleus accumbens deki dopamin salgısına etkisi 50 Core Nicotine 50 Shell Saline 40 Saline 40 Nicotine Dopamin (pg/20 μm) Dopamin (pg/20 μm) Zaman (dk) Serum fizyolojik Nikotin Zaman (dk)

13 Birçok bağı ğımlı içici ici kendilerinin NAchRs ni bloke etmek için i in içerler. Sinir sistemi kendini nikotinin antagonistik etkilerinden korumak için in NAchRs de artış ışa (upregulation)) gider. Bu artış toleransa yol açar. ar.

14 TÜTÜN N BAĞIMLILI IMLILIĞI I TANIMI 1-Tütün n kullanmak için i in güçlü istek ve davranış 2-Tütün n kullanımının kontrolüne ne karşı bozulmuş kapasite 3-Fizyolojik çekilme belirtilerinin görülmesig 4-Tolerans kanıtlar tları WHO

15 5-Kullanımının sınırlandırılmasına rağmen men kullanmaya devam etmesi 6-Alternatif zevkleri ve ilgileri reddetmesi 7-Kötü sonuçlanaca lanacağını bilmesine rağmen men kullanmaya kalıcı olarak devam etmesi.

16 Nikotin yoksunluk belirtileri Huzursuzluk Anksiyete Uykuda bozukluk Konsantrasyon güçg üçlüğü Göz- el koordinasyonunda bozulma İştahta artış Depresyon Halsizlik Aşırı sigara içme i isteği

17 Bağı ğımlılık k Derecesi; Bırakma rakma başar arısını öngörmede Çekilme ekilme belirtilerini tahmin etmede Farmakolojik tedavi belirlenmesinde işe i yarar.

18 Bağı ğımlılık k Derecesi Ölçümü; 1-Nikotin, Nikotin,kotininkotinin düzeyi ölçümleri, 2-Solunmuş havada CO düzeyi ölçümü, 3-Bağımlılık k anketleri ile yapılabilir.

19 Nikotin Yoksunluğu İçin DSM-IV Tanı A-Nikotinin en az birkaç hafta süreyle s günlg nlük kullanımı, B-Nikotin kullanımının birden kesilmesi ya da kullanılan lan miktarın azaltılmas lmasını takiben aşağıdaki belirtilerden en az 4 ü4 ünün n varlığı ığının görülmesi: Kriterleri

20 Nikotin Yoksunluğu İçin DSM-IV Tanı Kriterleri 1) Disforik ya da depresif duygu durum, 2)Uykusuzluk, 3)İrritabilite rritabilite,sinirlilik, öfke, 4)Anksiyete 5)Konsantrasyon güçg üçlüğü, 6)Düşük k kalp hızı, h 7)Artmış iştah yada kilo alımı. C- B tanı ölçütündeki belirtiler klinik açıdan a belirgin bir sıkınts ntıya ya da toplumsal,mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik i alanlarında nda bozulmaya neden olur.

21 Nikotin Yoksunluğu İçin DSM-IV Tanı D- Bu belirtiler genel tıbbi duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. a Kriterleri

22 Fagerström Nikotin Bağı ğımlılık k Testi Soru 1:İlk sigaranızı sabah uyandıktan ne kadar sonra içersiniz? i a)uyandıktan sonraki ilk 5 dakika içinde i inde (3 puan) b)6-30 dakika içinde i inde (2 puan) c)31-60 dakika (1 puan) d)1 saatten fazla (0 puan)

23 Soru 2:Sigara içmenin i yasak olduğu örneğin; otobüs,hastane,sinema gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz? a) Evet (1 puan) b) Hayır r (0 puan)

24 Soru 3:İçmeden duramayacağı ğınız, diğer bir deyişle vazgeçemeyece emeyeceğiniz sigara hangisidir? a)sabah içtii tiğim im ilk sigara (1 puan) b)diğer herhangi biri (0 puan) Soru 4:Günde kaç adet sigara içiyorsunuz? i iyorsunuz? a)10 veya daha az (0 puan) b)11-20 adet (1 puan) c)21-30 adet (2 puan) d)31 veya daha fazlası (3 puan)

25 Soru 5: Sabah uyanmayı izleyen ilk saatlerde,günün n diğer saatlerine göre g daha sık k sigara içer i misiniz? a)evet (1 puan) b)hayır r (0 puan) Soru 6:Günün n büyük b bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar hasta olsanız z bile sigara içer i misiniz? a)evet (1 puan) b)hayır(0 puan)

26 Toplam Skor: 0-2: 2:Çok az bağı ğımlılık 3-4:Az 4:Az bağı ğımlılık 5:Orta derecede bağı ğımlı 6-7:Yüksek bağı ğımlılık 8-10: 10:Çok yüksek y bağı ğımlılık

27 EMASH (European( Medical Association Smoking or Health) Sigara bağı ğımlılığıığı ve tedavisi için i in bir kılavuz k yayınlam nlamıştır.bu kılavuza k göre nikotin bağı ğımlılığıığı ölçümünde tek soruluk basit bir test uygulanmaktadır. Bu testte hastalara sabah uyandıktan sonra ilk sigarayı ne zaman içtikleri i sorulmakta ve ilk yarım saatte içenlerin i orta ve yüksek bağı ğımlı oldukları kabul edilmektedir.bu kişiler iler aynı zamanda günde g 15 yada daha fazla sigara içiyorlarsa iyorlarsa bunlara nikotin replasman tedavisi önerilmektedir.

28 Sonuç olarak: 1-Sigara Sigara içme i ergenlik yaşlar larında kazanılan bir bağı ğımlılıktır. 2-Dünya nya Sağlık Örgütü ü ne göre g bir hastalık k halidir. 3Fiziksel ve psikolojik zararları vardır. r. 4-Hastaya Hastaya uygulanan tanı ölçütleri vardır.ancak r.ancak hala yeterli değildir. 5-Bağımlılığın n tanısında nda hastaların n kendi başı şına veya uzman kontrolünde nde yanıtlanan testler kullanılmaktad lmaktadır. 6-Bu Bu testler bağı ğımlılığın derecesini belirlemede faydalı olmasına rağmen testlerin içi tutarlıklar klarında ve bağı ğımlılığın çok boyutlu değerlendirilmesinde erlendirilmesinde sorunlar vardır. r. Sigara bağı ğımlılığıığı çok boyutludur.bağı ğımlılığıığı ölçmede yeni yöntem y ve testlere ihtiyaç vardır. r.

29 Nikotin ve Diğer Bağı ğımlılıklar

30 Madde bağı ğımlısı insanların çoğunluğu sadece bir maddeye bağı ğımlı durumdadırlar. rlar. Tütün, alkol,ilaçlar, lar, uyuşturucu maddeler, kahve, çay bağı ğımlılığıığı gibi. Daha küçük üçük k bir grup ise birden fazla maddeye bağı ğımlıdırlar. Örn; rn; Fransa da yaşlar ları arasında olanların %15 i i birden fazla maddeye bağı ğımlı durumundadırlar rlar

31 Tek madde bağı ğımlılığıığı Çoklu deneme Çoklu tüketimt Çoklu bağı ğımlılık

32 Bağı ğımlılık k gelişimi imi için i in maddelerin önce denenmesi, sonra tekrarlanan kullanımlar mların n olması gerekmektedir ESPAD araştırmas rması sonuçlar larına göre g ilk bağı ğımlı olunan maddenin türüne t göre g ikinci bir maddeye bağı ğımlı olma olasılıklar kları değişmektedir. Kokain, ekstazi veya alkol ilk olarak kullanıld ldığında diğer bir maddeye bağı ğımlı olma olasılığı ığı % 90 esrar ve opiat ilk kullanıld ldığında ikinci bir maddeye bağı ğımlılık k oranı % 60.

33 Çoklu madde deneyenler Genellikle legal maddeler, alkol ve sigara gibi ve 18 yaş üstü grup İllegal maddeler Bir maddeyi deneyen hemen her zaman bir başka madde deniyor. Eroin kullananların n neredeyse hepsi kokaini denemiş oluyor. İlaç kullananlar daha sert maddeleri kullanmaya eğilimliilimli

34 Sigara içen i kişiler iler içmeyenlere i göre: g 1,32 kez daha fazla alkol tüketmektedirler t ve yüksek nikotin bağı ğımlısı kişilerin ilerin alkol bağı ğımlısı olma riski 2,7 kat daha fazladır. ABD de yapılan Ulusal Komorbidite Çalışması nda nikotin ve diğer madde kullanımlar mları arasında da benzer bir ilişki saptanmış ış. Alkol bağı ğımlılığıığı olanlarda sigara içme i oranı %90 Genel toplumda sigara içme i oranları azalırken alkol bağı ğımlılığıığı olanlarda değişiklik iklik saptanmamış ıştır.

35 Çoklu madde tüketenlert En az 1 sigara / güng Son haftada en az 3 içkii Son 12 ayda en az 10 esrara Esrar kullananlar daha genç Alkol kullananlar daha yaşlı Esrar kullananlarda madde deneme 1,8-2,3 kat daha fazla iken, tütün-alkol t kullananlarda yalnızca 0,7 kat fazla Kullanılan lan maddeler: alkol-tütün Tütün-esrar Alkol-tütün-esrar esrar Alkol-esrar esrar

36 Çoklu madde tüketim t nedenleri Modaya uygun, şehirli ve festival fenomeni Önceki kullanılan lan maddenin etkisini modifiye etmek için in farklı bir maddenin eşlik e etmesi (=polyconsume polyconsume) Maksimum pozitif etkinin sağlanma çabası Etkilerin dağı ğılımının n eşitlenmesi, e farklı zamanlarda farklı etkiler elde etmeye çalışmak Diğer maddenin çekilmesi sırass rasında negatif etkinin azaltılmaya lmaya çalışılması Değiştirme zorunluluğu, u, maddeye ulaşı şımın zorlaşmas ması gibi

37 Alkol bırakma b tedavilerinin etkinliğinde inde nikotinin rolü: Nikotin ve alkol bağı ğımlılığıığı tedavilerinin sonuçlar ları tek olmalarına göre g daha düşük.. d

38 Alkol ve tütün t n neden birlikte kullanılıyor? Diğerinin istenilen etkisini arttırıyor ya da Diğerinin toksik,, hoş olmayan etkisini azaltıyor. Ek olarak, biri diğerinin metabolizmasını değiştiriyor. Hayvan deneylerinde, maddelerin tek tek kullanımına na göre g birlikte kullanımı olanlarda daha çabuk bağı ğımlılık k gelişiyor. iyor. Hayvan modellerinde nikotin uygulanması doğrudan alkol kullanımını arttırıyor. İkisini birlikte kullananlarda dopamin yolakları sensitizasyonu artıyor ve diğer madde kullanımlar mlarına daha duyarlı duruma geliyorlar.

39 Çoklu madde kullanımında nda olası mekanizma: Biri diğerinin istenen (ödüllendirici)( etkilerini arttırır r ya da diğerinin istenmeyen (hoş olmayan) etkilerini ortadan kaldırır. r. Altta yatan nörolojik n mekanizmalar: Çapraz apraz tolerans Çapraz apraz güçg üçlendirme Ödüllendirici llendirici etkide artma

40 Çoklu madde kullanımında nda bunların n yanında nda diğer psikososyal etkenler de söz s z konusu: Kişilik ilik özelliklerizellikleri Aile modeli Psikiyatrik komorbidite

41 Çoklu oklu madde kullanımlar mlarında tedavi yaklaşı şımları kadar maddeler arası metabolik etkileşimler imler de araştırılan konular arasındad ndadır. Disülfiram lfiram, naltroxene gibi alkol bırakma b tedavilerinde kullanılan lan farmakolojik ajanların n sigara bırakma b tedavisindeki yeri araştırılmaktad lmaktadır. Sıklıkla kla birlikte olan nikotin ve kafein bağı ğımlılığında, nikotinin kafein metabolizması üzerindeki indükleyici etkisi ve bunun erken relapsa yol açmasa ması gibi.

42 Sigara içenlerin i %86 sı kahve de kullandıklar klarını belirtmişlerdir. lerdir. Birlikte kullanıld ldıklarında kafein nikotinin etkisini kuvvetlendirir Ayrıca sigara içimi i imi kafeinin metabolizmasını arttırır. r. Sigara bırakb rakılması sırasında kafein alımı devam ettiğinde inde kafeinin kan düzeyinde d %50-60 yükselme y görülür. g r.

43 Kahve içenlerde i sigara kesilmesi, kafein toksisite belirtilerinin nikotin kesilme sendromuna eşlik e etmesi nedeniyle güçg üçtür. Anksiyete ve rahatsızl zlık k hissi ile giden kafein intoksikasyonu ortaya çıkabilir. Sigara kesilmesine kafein yoksunluğunun unun eşlik etmesi durumunda ise azalmış nörostimulasyon ve artmış kafein tüketme t ihtiyacı ortaya çıkar.

44 Tütün n ve yasadışı maddeler Birçok Avrupa ülkesinde sigara kullanımı düşerken, doğu u Avrupa ülkelerinde artmaktadır Fakat esrar kullanımı tüm m Avrupa ülkelerinde artmaktadır. r.

45 Esrar ve Mitler Sadece bir puf aldım Esrar bağı ğımlılık k yapmaz Tehlikeli değildir Tedavi edici etkileri vardır

46 Bağı ğımlılıkta Kullanılan lan Genel Tedaviler

47 Tedavi Hedefleri Tedavi stratejisi belirlenirken en önemli belirleyici hastanın n isteğidir. idir. Hastanın n isteği i dışıd ışında tedavi edilemeyeceği i unutulmamalıdır.tedavi eden kişi hastaya uygun gördg rdüğü yöntemi belirtebilir, ancak seçim sonuçta hastaya aittir. Tedavi hedefi üç biçimde imde ele alınabilir. 1-Kişinin inin kullandığı maddeyi tamamen bırakması 2-Kişinin inin kullandığı maddeyi azaltması 3-Kişinin inin kullandığı maddenin benzeri ile değiştirilerek kendisinin ve çevresinin gördg rdüğü zararların n azaltılmas lması.

48 Tedavi Hedefleri Kişinin inin kullandığı maddeyi azaltmasını veya tamamen bırakmasını sağlamak Madde kullanan kişinin inin ruhsal ve fiziksel olarak düzelmesini d sağlamak Herhangi bir madde kullanmadan yaşam amın n tadını hissetmesini sağlamak Kişinin inin sosyal yönden y düzelerek d ekonomik açıdan a avantajlı duruma geçmesi. Kendisine ve topluma zarara veren davranış ışların n azalmasını sağlamak Madde kullanımıyla ortaya çıkan yasal olmayan yollardan uzaklaşmas ması

49 Motivasyonel Görüşme ve Hasta Eğitimi Motive olmuş kişi i sigara bırakmayb rakmayı deneyebilir ve bu konuda destek arayabilir. Motivasyonda : Hekim tavsiyesi Yasalar Sigara fiyatı Kültürel ve sosyal model, çevre Medya etkili olmaktadır.

50 Alkol ya da madde kullanımında nda tedavi yaklaşı şımları diğer psikiyatrik ve fiziksel bozukluklara göre g farklılıklar klar gösterir. g Bu bozuklukların n tedavisinde çeşitli yaklaşı şımların n yeri ve önemi vardır. r. ABD de 1990 yıllary lları başı şında 8000 farklı - madde kullanımı tedavi programı-oldu olduğu belirtilmektedir. Bugün n dolayında olduğu u tahmin ediliyor. Alkol ya da madde kullananların n tümüne t etkili tek bir yaklaşı şımdan söz s z etmek mümkm mkün n değildir.

51 Tedavi Uyumu Tedaviyi birçok faktör r etkilemektedir: Tedavi süreci s ve uyum Yardım m arayan kişinin inin özellikleri Tedavi olmayı gerçekten ekten istemesi Sorunların özelliği

52 Tedavide Temel İlkeler Her bireye uygun tek bir tedavi yoktur Tedavi için i in kişi i hazır r olmalıdır. Etkili tedavi bireyin sadece madde kullanımıyla değil, çeşitli gereksinimleriyle başa çıkmaya uğraşır. Birey tedavi programı süreklilik göstermeli g ve kişinin inin değişen en gereksinimlerine uyabilmelidir. Tedavi süresi s önemlidir, süre s uzadıkça a başar arı artmaktadır. r. Farmakolojik ve psikolojik tedaviler birlikte uygulanmalıdır. Eşlik eden psikiyatrik sorunlar ele alınmal nmalıdır.

53 Tedavide Temel İlkeler Detoksifikasyon tedavinin başlang langıcıdır. Ancak uzun süreli s etkinliği i yoktur. Bireyin tedavi sırass rasında madde kullanıp kullanmadığı araştırılmal lmalıdır. Madde kullanım m bozukluklarında tedavi süreci s uzundur, sıkls klıkla kla yeniden tedavi gerekir. Yardım m sırass rasında mutlaka diğer tıbbi t durumlar konusunda bilgilendirilmelidir. Sabırl rlı olunmalıdır. Düzelme D yavaş ve geç olacaktır.

54 Genel Tedavi YöntemleriY Kısa girişimler imler Kişiye iye yaşad adığı sorun hakkında bilgi vermek ve değişmesine mesine yardımc mcı olmak esas alınmaktad nmaktadır. Özellikle sigara ve alkol gibi madde kullanımlar mlarında kullanılmaktad lmaktadır. Detoksifikasyon Kişinin inin kullandığı maddenin etkisinden arınd ndığı, yoksunluk belirtilerinin giderildiği i dönemdir. d

55 Genel Tedavi YöntemleriY Bireysel ve grup terapileri Eğitim Ortam tedavi Kendine yardım m grupları

56 Kişinin inin tedavisine tıbbi t tedavi ile başlanmal lanmalıdır. Ancak kişi i eğer e er uzun süreli s olarak madde kullanmıyorsa tıbbi t tedaviye gerek olmayabilir. Tıbbi T tedavi çoğu u zaman tek başı şına yeterli değildir. Tıbbi tedavi öncesinde kişinin inin motivasyonunu artırmak rmak ya da hazırl rlık amacıyla tıbbi t tedavi sırass rasında da psikososyal tedavilere geçilebilir.

57 İlk yardım m (1.-2. gün): g Zehirlenme ya da akut yoksunluk belirtileri ve akut tıbbi t sorunları tedavi edilir. İntihar ve saldırganl rganlık, akut anksiyete reaksiyonu ve akut psikotik reaksiyonlarla uğrau raşılır. Erken dönem d (0-4 4 hafta): Detoksifikasyon devam eder. Detoksifikasyon sırasında ruhsal destek sağlan lanır. Motivasyon artırılmaya çalışılır. Kısa K danış ışmanlık k yapılabilir. Uzun dönem d (4-24 hafta): Kronik tıbbi t sorunları araştırmak rmak ve tedavi etmek gerekir. Ruhsal bozuklukları araştırmak rmak ve gerekiyorsa tedavisini yapmak önemlidir. Aile desteği sağlanmal lanmalıdır. Rehabilitasyon (6 ay-2 2 yıl): y Uzun süreli s tedavi programına katılımı izlenmeli, uzun süreli s tedavi programına girmesine yardımc mcı olunmalıdır. İzlemeye devam etmeli ve ilişki koparılmamal lmamalıdır.

58 Tedavinin Temel Hedefleri Hastanın n kimyasal bir maddeye bağı ğımlı olduğunu unu anlamasını sağlamak Bağı ğımlılığın n belirtilerini hastanın n deneyimlerine uygun biçimde imde göstermekg Madde kullanımı için in duyduğu u isteğin in farkına varmasını sağlamak Hastayı madde almaması için in cesaretlendirmek ve temiz kalmasını sağlamak Yaşamsal amsal sorunlarıyla baş etmede yetersiz kaldığı ığında madde kullanımına na başvurdu vurduğunun unun farkına varmasını sağlamak Kişiye iye yeni ve daha etkili sorun çözme yöntemleri y kazandırmak Relapsa neden olan düşünce d ve davranış ışlarının n tanımas masını sağlamak

59 TEŞEKK EKKÜR R EDERİM