YÜKSEK EPİDURAL ANESTEZİ ALTINDA UYANIK HASTALARDA KORONER ARTER BYPASS CERRAHİSİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KOŞUYOLU KALP EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ YÜKSEK EPİDURAL ANESTEZİ ALTINDA UYANIK HASTALARDA KORONER ARTER BYPASS CERRAHİSİ Dr. NİHAN KAYALAR UZMANLIK TEZİ

2 ÖZET Yüksek torasik epidural anestezi (HTEA) kardiyak operasyon geçiren hastalarda postoperatif ağrıyı azaltmak, erken ekstübasyonu kolaylaştırmak ve iyileşme sürecini hızlandırmak amacıyla genel anesteziye ek olarak kullanılmıştır. Atan kalpte koroner arter bypass (OPCAB) cerrahi tekniklerinin gelişmesiyle birlikte, HTEA nın kardiyak operasyonlarda (bilinci açık hastalarda) tek anestetik metod olarak kullanılması mümkün hale gelmiştir. Bu tekniğin kullanılmaya başlanmasıyla birlikte hem genel anestezinin ve anestetik ilaçların yan etkilerinden kaçınılmakta, hem de HTEA nın kardiyak sistem üzerine olumlu etkilerinden faydalanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı; HTEA altında OPCAB cerrahisiyle uyanık hastalarda koroner arter revaskülarizasyonunun avantajlarını, operasyonun ve anastomoz kalitesinin genel anestezi altında yapılan operasyonlarda olduğu kadar iyi bir şekilde yapılabileceğini göstermekti. Çalışmamızda üçü bayan, 34 ü erkek toplam 37 hasta HTEA altında bilinci açık olarak ameliyat edildi. Hasta seçim kriterleri yakın zamanda antitrombotik (< 1 hafta) veya fibrinolitik (< 2 gün) tedavi uygulanmamış olması, hedef damarlarda %70 ten daha ciddi darlık bulunması ve hedef damarların kalibrasyonunun iyi olması (> 1 mm) idi. Hasta kooperasyonu ve akımı iyi greft (sağ ve sol internal torasik arterler) mevcudiyeti hasta seçimi için çok önemli iki kriterdi. Bunun yanı sıra torasik omurga patolojisinin olmamasına, epidural anestezinin uygulanmasına engel olacağından, hasta seçiminde dikkat edildi. Potansiyel komorbiditelerin varlığı (diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik renal yetmezlik) hasta seçimini etkilemedi. Epidural anestezinin kardiyak sempatektomi etkisi göz önüne alınarak beta-bloker kullanımı ameliyattan iki 2

3 gün önce kesildi. Aspirin tedavisi alan hastalarda asetil salisilik asit operasyondan 1 hafta önce kesildi. Tüm ameliyatlar HTEA ile gerçekleştiridi. Hiçbir hastada kas gevşetici ilaçlar veya genel anestetik maddeler kullanılmadı. Epidural anestezide amaç T1-T8 seviyeleri arasında somatoduysal ve interkostal kaslarda motor blok sağlamak, ancak diyafram solunumunu korumaktır. Operasyonun başlamasından bir saat önce hastaya premedikasyon olarak 0.07 mg/kg midazolam verildi. Devamlı epidural anestezi infüzyonu için bupivakain hidroklorid, lidokain, fentanil ve sodyum-bikarbonattan oluşan bir solüsyon kullanıldı. Operasyonlarda 10 hastada iki damara bypass uygulanırken, bir hastada üç damara bypass yapıldı. Kalan 26 hastada bir damara revaskülarizasyon gerçekleştirildi. Onbeş hasta standart tam medyan sternotomi ile ameliyat edilirken, 19 hasta ters-j inferior mini-sternotomi ve üç hasta T mini-sternotomi ile ameliyat edildi. Greftlerin hazırlanması ve heparinizasyon işlemlerini takiben anastomozlar stabilizatör yardımıyla veya stabilizatör kullanılmadan 7/0 veya 8/0 polipropilen dikiş ile devamlı teknik kullanılarak yapıldı. Sağ koroner arter ve sirkumfleks sistemine yapılan distal anastomozlar için Genzyme Positioner cihazı ile kalbe pozisyon verilirken, anastomoz sahası Genzyme Immobilizer kullanılarak stabilize edildi. Bir hastada sağ toraksın açılması sonrasında solunum sıkıntısı gelişmesi nedeniyle intraoperatif olarak genel anesteziye geçildi. Bir hastada, operasyon tamamlandıktan ve anastomozlar bittikten sonra elektrokardiyografik değişiklik gelişmesi nedeniyle genel anestezi ve konvansiyonel kardiyopulmoner bypassa geçilerek anastomozlar yenilendi. Hiçbir hastada peroperatif miyokardiyal infarktüs veya postoperatif takipte iskemik elektrokardiyografik değişiklik gözlenmedi. Düşük kardiyak debi sendromu veya yara enfeksiyonu ve sternal problemler gelişmedi. Hiçbir hastada yeniden girişim yapılması gerekli olmadı. 3

4 Yüksek torasik epidural anestezi ile uyanık hastalarda bypass başarılı erken ve orta dönem sonuçlara sahiptir. Bu teknik daha az travmatik olup bazı pratik avantajlar sağlamaktadır. Genel anesteziden kaçınılması, koroner arter dilatasyonu, bradikardi ve kardiyak performansta artış en önemli avantajlarıdır. Daha az ağrı, kısa yoğun bakım ve hastane kalış süreleri, düşük maliyet ve hastanın normal hayata kısa sürede dönmesini sağlaması bu tekniğin girişimsel kardiyolojik metodlara ciddi bir alternatif oluşturmasını sağlamaktadır. 4

5 ABSTRACT High thoracic epidural anesthesia (HTEA) has been a beneficial supplement to general anesthesia in patients undergoing cardiac surgery in order to decrease postoperative pain, to provide early extubation, and to accelerate recovery. Improvement of off-pump coronary bypass (OBCAB) surgery techniques made the use of HTEA as the sole anesthetic method in the conscious patient possible. With the use of this technique, it is possible to avoid adverse effects of general anesthesia and anesthetic medications. This technique also has many beneficial effects on cardiovascular and pulmonary systems. In this study, our objective was to show advantages of coronary artery bypass operations under HTEA and to show that coronary revascularization could be achieved with this technique as efficiently as in patients operated under general anesthesia. In our study we operated on three female and 34 male patients under HTEA. Patient selection criteria included the presence of significant (> 70%) stenosis in the coronary artery with a good-caliber (> 1 mm), the presence of well inflow of internal thoracic arteries, the absence of recent antithrombotic (< 1 week) or fibrinolytic therapy (< 2 days), the absence of any thoracic spine pathology and patient s cooperation. Any potential comorbidity such as diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, chronic renal failure did not affect patient s selection. Beta-blocker treatment and acetyl salicylate intake were stopped two days and seven days before the operation, respectively. All operations were performed under HTEA. No muscle-paralyzing or general anesthetic agents were used. The objective of this approach is to achieve somatosensory and motor 5

6 block at the T1 to T8 level and motor block of the intercostal muscles while preserving diaphragmatic respiration. One hour before the operation, the patient was premedicated with 0.07 mg/kg midazolam. Continuous epidural anesthesia infusion was provided with a solution composed of bupivacaine hydrochloride, lidocaine, fentanyl and sodium-bicarbonate. We performed two vessels revascularization in 10 patients, and three vessels in one patient. In remaining 26 patients single vessel OBCAB was performed. Operations were performed through the full median sternotomy in 15 patients, reversed-j inferior mini sternotomy in 19 patients, and T mini-sternotomy in three patients. After preparation of grafts and systemic heparinization, distal anostomoses were performed with 7-0 or 8-0 polipropylene sutures using continuous technique with or without the help of a local stabilizator. For distal anosotomoses of right and circumflex coronary arteries Genzyme Positioner and Genzyme Immobilizer immobilizator were used. In one patient, respiratory distress developed after the opening of the right pleura and he was converted to the general anesthesia intraoperatively. In one patient, after the completion of anostomoses myocardial ischemia was observed on electrocardiogramm and the patient was converted to the general anesthesia and cardiopulmonary bypass. We did not observe any peroperative myocardial infarction, low cardiac output syndrome, any wound infection or sternal complications. Coronary bypass operation in awake patients under HTEA has good early and midterm results. This technique is less traumatic and provides practical advantages such as avoidance from general anesthesia, coronary artery dilatation, bradycardia and improvement of cardiac performance. The procedure is quite cost- 6

7 effective with a short hospital stay and providing the return to work in a short time and might be a serious alternative against interventional cardiologic methods (stent applications) in the future. 7

8 GİRİŞ Koroner arter hastalığı tedavisinde uygulanmakta olan koroner arter bypass greft (KABG) cerrahisi üzerinde en çok çalışma yapılan konulardan birisidir. Kardiyopulmoner bypassın (KPB) icadından önce miyokardiyal iskemi, operatif teknikte zorluklar ve kötü klinik sonuçlar nedeniyle bir kenarda kalan bu tedavi, özellikle KPB nin devreye girmesinden sonra popüler bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Günümüzde KPB ile koroner revaskülarizasyon uygulanması üzerinde yoğun araştırmalar devam etmekte, KPB nin insan vücuduna olan olumsuz etkilerinin ortadan kaldırılması için büyük çabalar sarfedilmektedir [1]. Kardiyopulmoner bypassın gösterilmiş ve araştırılmakta olan birçok yan etkisinin olması, atan kalpte koroner arter bypass (OPCAB) uygulanması fikrini yeniden ön plana çıkarmıştır. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi, özellikle yeni geliştirilen cihazlar yardımıyla daha güvenli hale gelmiştir. Yüksek torasik epidural anestezi (HTEA) kardiyak operasyon geçiren hastalarda postoperatif ağrıyı azaltmak, erken ekstübasyonu kolaylaştırmak ve iyileşme sürecini hızlandırmak amacıyla genel anesteziye ek olarak kullanılmıştır. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi tekniklerinin gelişmesiyle birlikte, HTEA nın kardiyak operasyon geçirecek bilinci açık hastalarda tek anestetik metod olarak kullanılması mümkün hale gelmiştir. Bu tekniğin kullanılmaya başlanmasıyla birlikte hem genel anestezinin ve anestetik ilaçların yan etkilerinden kaçınılmakta, hem de HTEA nın kardiyak sistem üzerine olumlu etkilerinden faydalanılmaktadır. 8

9 GENEL BİLGİLER 1. Tarihsel Gelişim 1.1. Koroner arter bypass cerrahisi 1910 da Alexis Carrel hayvan deneylerinde revaskülarizasyon girişiminde bulunmuş, ancak 1930 lara kadar pek bir gelişim olmamıştır da Claude Beck yine hayvanlarda etraf dokuları pedikül şeklinde miyokard üzerine yerleştirerek revaskülarizasyon sağlamaya çalışmış, başarılı olması üzerine insanlarda da uygulamaya geçmiştir da Kanadalı bir cerrah olan Arthur Vineberg, internal torasik arterin (ITA) miyokardiyal bir tünel içine implantasyonunu gerçekleştirmiştir larda ABD ve Kanada da birçok merkezde Vineberg operasyonu yapılır hale gelmiş, aynı sıralarda Longmire ve arkadaşları da iskemik koroner kalp hastalığı tedavisinde ilk koroner endarterektomi uygulamasını bildirmişlerdir de Cleveland Clinic den Sones ve Shirey selektif koroner anjiyografiyi geliştirerek bu alanda çok önemli bir aşama sağlamışlardır.1962 den 1967 ye kadar koroner arter revaskülarizasyon girişimleri sporadik vakalar olarak kalmışlardır. Öte yandan 1952 de, Vladimir Demikhov, köpeklerde ITA yı sol ön inen koroner artere (LAD) anastomoz etmiştir de Kolessov, 6 hastada ITA nın koroner arterlere anastomozunu bildirmiştir. Ertesi yıl Green, Bailey ve Hirose da kendi vakalarını bildirmişlerdir de Favaloro safen ven greft ile revaskülarizasyon sağlamıştır da W. Dudley Johnson ve arkadaşlarının 1967 den itibaren başlattıkları 301 hastalık 9

10 serilerini yayınlamalarıyla birlikte bugün bildiğimiz anlamda, konvansiyonel koroner arter bypass cerrahisi başlamış sayılabilir. 1.2 Atan kalpte bypass cerrahisi teknikleri Kardiyopulmoner bypassın hastalar üzerindeki istenmeyen etkileri ve bazı ülkelerdeki yetersiz altyapı olanakları nedeniyle konvansiyonel yöntem haline gelen KPB ile KABG prosedürü dışında, atan kalpte bypass uygulanmasına yönelik çabalar sürdürülmüştür ların başında Buffolo ve Benetti OPCAB uygulaması sonrası düşük mortalite hızlarını bildirmişlerdir. Ancak aynı sıralarda Gundry, OPCAB sonrası uzun dönem mortalitenin daha yüksek, greft açıklık oranlarının daha düşük olduğunu bildirmiştir. Video yardımlı torakoskopik tekniklerin gelişimine paralel olarak birçok kalp cerrahı KABG için daha az invaziv yöntemler aramaya başlamışlardır de Benetti, sol internal torasik arterin (LITA) video-torakoskopik olarak hazırlanmasını gerçekleştirmiş, bunu sol anterior mini-torakotomi insizyonuyla atan kalpte LAD ye anastomoz etmiştir. Bu sıralarda hedef damarların stabilizasyonunu sağlamak üzere geliştirilen ilk cihazlar ortaya çıkmaya başlamıştır. Böylece kısıtlı bir grup hastada, kısıtlı sayıda damara OPCAB uygulanır hale gelmiştir. Tüm koroner damarlara OPCAB uygulanması için iki önemli engelin aşılması gerekmiştir: 1. Hemodinamik bozulma yaratmadan tüm koroner arter bölgelerinin cerrahi olarak gösterilebilir hale getirilmesi; 2. Ulaşılan bu damarlara KPB ile olduğu kadar kaliteli şekilde anastomoz yapılabilmesinin sağlanması. Bu amaçla geliştirilen cihazların ilk modellerinin kullanımında karşılaşılan zorluklar, anastomoz kalitesinin suboptimal olmasına yol açmıştır. Günümüzde 10

11 kullanılmakta olan modeller çok daha iyi bir cerrahi görüş ve stabilizasyon sağlayabilmektedir. Bu tekniklerin gelişmesiyle birlikte OPCAB standart bir prosedür haline gelmiştir. Bunu izleyen dönemlerde kalp cerrahisinin invazivitesini azaltmak üzere yeni teknikler geliştirilmiştir Yüksek torasik epidural anestezi ile bilinci açık hastalarda bypass Minimal invaziv cerrahi tekniklerinin gelişmesine paralel olarak hastanın daha hızlı iyileşmesini sağlamak üzere anestezi tekniklerinde de gelişmeler olmuştur. Kısa etkili anestetik maddelerin kullanılması ile hastaların operasyondan bir kaç saat sonra bilincini kazanması ve spontan solunuma başlayarak solunum cihazından ayrılması mümkün olmuştur. Ameliyat sonrası erken dönemde ağrı kontrolünü arttırarak iyileşme sürecini hızlandırmak üzere çalışmalar yapılmış ve yaklaşık son 15 yıldır torasik epidural anestezi KABG cerrahisinde genel anesteziye ek olarak kullanılmaya başlanmıştır [2-7]. Bu teknik ile koroner kan akımında ve sol ventrikül fonksiyonlarında artma, anjinal semptomlarda azalma, daha iyi hemodinamik stabilite, hormonal stres cevabında azalma ve solunum fonksiyonlarında düzelme sağlandığı gösterilmiştir. Başlangıçta genel anesteziye adjuvan olarak kullanılırken, OPCAB cerrahisinin gelişmesiyle birlikte bu tekniğin tek anestetik teknik olarak kullanılması mümkün olmuş ve ilk olarak Karagöz ve arkadaşları tarafından uyanık hastada KABG operasyonu gerçekleştirilmiştir [8]. 11

12 2. Atan Kalpte Koroner Revaskülarizasyon 2.1. Kalp-akciğer makinesinden kaçınma Kardiyopulmoner bypasstan kaçınarak hastaların sistemik inflamatuvar stres sendromundan korunacağını düşünmek doğru bir yaklaşım olabilir [9]. Gu ve arkadaşları [10] OPCAB uygulanmış hastalarda yaptıkları çalışma sonucunda OPCAB ile de sistemik inflamatuvar bir cevabın ortaya çıktığını, fakat şiddetinin daha hafif olduğunu göstermişlerdir. Diğer çalışmalarda da inflamasyona ait bazı biyolojik göstergelerin, KPB ye göre belirgin derecede düşük olduğu gösterilmiştir. Endotel hasarı göstericisi olan se-selectin, oksidatif stres göstericisi olan lipid hidroperoksidazlar, protein karbonilleri, protein nitrotirozin gibi maddeler KPB ile opere edilmiş grupta artmış olarak bulunmuştur. Kardiyopulmoner bypass sonrası C3a, IL-8 ve nötrofil elastaz düzeylerinde 24 saate kadar ulaşan sürelerle belirgin artış gözlenmiştir [11]. Tüm bu çalışmalarda KPB klasik yöntemlerle gerçekleştirilmiş, sistemik inflamatuvar stres sendromu oluşumunu azaltmaya yönelik teknik veya ajanlara başvurulmamıştır. Öte yandan aprotinin uygulanarak yapılan bir çalışmada, her iki grup arasında inflamatuvar gösterici olarak ölçülen medyatör düzeyleri arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır [12]. Kardiyopulmoner bypassın diğer değişkenleri olan hemodilüsyon, pulsatil olmayan akım, aortik kros-klemp ise KPB den kaçınılarak elimine edilebilir gözükmektedir. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi ile sistemik inflamatuvar yanıtın daha iyi elimine edilebileceğini gösterecek kontrollü çalışmalara ihtiyaç devam etmektedir. 12

13 2.2. Miyokardiyal koruma Koroner bypass operasyonlarında yeterli miyokardiyal koruma çok büyük öneme sahiptir. Operasyon sırasında miyokardiyal korumanın hedefi bir yandan miyokardiyal enerji kullanımını azaltırken, öte yandan da oksijen sunumunu arttırmaktır. Kardiyopulmoner bypass ile KABG uygulanırken kardiyopleji veya kros-klemp sonrası fibrillasyon, intraoperatif miyokardiyal korumanın konvansiyonel metotlarıdır. Her iki yöntemde de global bir miyokardiyal iskemi süresini oksijence zengin bir reperfüzyon izlemektedir. Böylece reperfüzyon hasarı ortaya çıkmakta, buna bağlı olarak da çeşitli aritmiler ve miyokardiyal hasar (stunning) gelişebilmektedir. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi ile bu tür iyatrojenik biyokimyasal hasarların oluşmaması beklenebilir de Atkins ve arkadaşları [13], OPCAB ile kardiyak fonksiyonların daha iyi korunduğunu göstermişlerdir. Çeşitli araştırıcıların yaptıkları prospektif randomize çalışmalarda miyokardiyal hasar göstericileri olan troponin-t ve kreatininkinaz-mb düzeylerinde OPCAB ile minimal artış olduğu, bazılarında miyokardiyal fonksiyonların KPB ye göre daha iyi olduğu gösterilmiştir [14]. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi vakalarında hedef damara anastomoz sırasında uygulanan geçici oklüzyon nedeniyle lokal iskemiye işaret eden oksidatif stres bulguları bildirilmiştir. Ancak KPB ile mukayese edildiğinde OPCAB ile miyokardiyal enerji daha iyi korunmakta, daha az oksidatif stres oluşmakta ve böylece daha az miyokardiyal hasar meydana gelmektedir [15]. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi sırasında intrakoroner şant kullanımının sol ventrikül disfonksiyonunu önlediği de ileri sürülmektedir. Bununla beraber reperfüzyon hasarı, altta yatan koroner patoloji, stabilizasyon ve anastomoz tekniği, revaskülarizasyon öncesi gelişen 13

14 hipotansif evreler nedeniyle oluşabilir. Normoksik ve normotermik pasif koroner perfüzyonun dikkatle ve öncelikle sağlanması dahi yetersiz kalabilir. Özellikle yakın zamanda geçirilmiş akut miyokardiyal infarktüs veya iskemi, ya da ciddi sol ventrikül disfonksiyonu bulunan yüksek riskli hastalarda, bilhassa çok damar revaskülarizasyonu için aktif koroner perfüzyon ile ek bir avantaj sağlanabilir [16] OPCAB sırasında hemodinamik değişiklikler Hedef damarın cerrahi olarak gösterilebilmesi için genellikle kalbin kaldırılması ve döndürülmesi gerekir. Bu durumda kalbin geometrisi, sonuç olarak da hemodinamisi değişir. Diyastolik doluşun restriksiyona uğraması nedeniyle strok volüm azalmaktadır. Ventriküllere bası, bölgesel sistolik disfonksiyon ve miyokardiyal iskemi nedeniyle ortalama arter basıncı ve kardiyak debi düşerken mikst venöz satürasyon da buna paralel olarak azalmaktadır. Sağ ve sol atriyal basınçlar, sağ ve sol ventrikül diyastol sonu basınçları, pulmoner arter basıncı ve pulmoner kapiller oklüzyon basıncı artış göstermektedir. Tarihsel gelişimi sırasında, OPCAB cerrahisinin kalbin ön yüzünde gerçekleştirilebilen bir-iki greftle sınırlı kalınmasının nedeni budur. Hemodinamik değişiklikler miyokardiyal iskeminin olmadığı kolayca ve kendiliğinden geri dönebilen dekompansasyondan, tedaviye rağmen zorlukla düzelen ve bazen KPB ye geçilmesine neden olan orta ve şiddetli iskemiyle giden veya şiddetli ve geri döndürülemeyen kollapsa kadar uzanmaktadır. Bu hemodinamik değişikliklerin düzeltilmesi için sıvı yüklenmesi, hastanın Trendelenburg pozisyonuna getirilmesi, sağ plevranın açılarak kalbin buraya doğru yerleştirilmesi, inotropların, vazopressör ve vazodilatatör ajanların kullanılması, intraaortik balon pompası desteği, sağ kalp dolaşım desteği 14

15 sağlanması uygulanabilen yöntemler arasındadır [17]. Bu yöntemlerle birlikte manipulasyonların kısa süre ile durdurulması sıklıkla hemodinaminin düzelmesini sağlamaktadır. Ancak zaman zaman şiddetli ve uzun süreli bir bozulma ortaya çıkmaktadır ki, genellikle akut miyokardiyal iskemi sonucu gelişen bu durum, çeşitli serilerde %0-11 arasında değişen oranlarda gösterilen KPB ye geçişte başlıca sebep olmaktadır [18]. Miyokardiyal stabilizasyon sistemlerinin hemodinamik etkileri de incelenmiştir. Hayvan deneylerinde OPCAB sırasında mekanik stabilizasyon için kullanılan kompresyon sonucu kalp debisinde minimal ve geri dönüşlü bir azalma ile birlikte ihmal edilebilir düzeyde miyokardial hasar oluştuğu gösterilmiştir. Mueller ve arkadaşları [19] kompresyon kullanılmayan bir teknikle ön ve arka yüzdeki hedef damarlar için girişim sırasında hiç bir hemodinamik değişiklik olmadığını, lateral duvarda hedef damarlar için girişim sırasında da sadece hafif bir değişiklik meydana geldiğini göstermişlerdir. Kalbe pozisyon vermek için apikal vakum cihazlarının kullanılmasının perikardiyal askı dikişi kullanımından daha iyi netice vereceği iddia edilmiştir. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi sırasında oluşan hemodinamik değişiklikler çoğunlukla uç organ hasarına yol açmaksızın düzelebilmektedir. Hemodinamik kollaps oluştuğunda ise %90 dan fazla oranda iyi bir klinik seyir izlendiği bildirilmesine karşın, yüksek mortalite ve morbidite oranları gözlemleyen gruplar da mevcuttur. 15

16 2.4. Kalbin konumlandırılması Kardiyopleji ile durdurulmuş kalp yumuşak, kolayca tutulabilir ve pozisyon verilebilir bir haldedir. Oysa atan kalp belli bir pozisyonda tutması zor, içi dolu ve sürekli hareket halinde olup distal anastomoz yapılmasını zorlaştırmaktadır. Betablokerler gibi farmakolojik ajanlar ile kalp atım hızının azaltılması, derin perikardiyal askı sütürleri ve apikal vakum cihazları ile kalbin ve hedef koroner arterin cerrahi görüş alanı içine çekilmesi, değişik koroner arter stabilizasyon cihazları ile anastomoz bölgesinin sabitlenmesi bu teknik zorluğu yenmek üzere geliştirilmiş çözüm yöntemleridir. Giderek gelişen stabilizasyon sistemleri asıl olarak iki tiptedir: kompresyon ve vakum. Her iki sistem de yaygın olarak kullanılmakta, hemodinamik stabiliteyi bozdukları oranda daha hareketsiz bir operatif alan sağlamaktadırlar. Mekanik miyokardiyal stabilizasyon cihazları sayesinde tüm hedef koroner damarlara KPB olmaksızın ulaşmak mümkün olmaktadır Distal anastomoz kalitesi Atan bir kalp üzerindeki kanlı bir sahada ince dokularla çalışmak, distal anastomoz kalitesi ile ilgili sorulara yol açmaktadır. Koroner arterlerin dıştan sner sütürleri ile oklüzyonu endotel disfonksiyonuna ve tromboza eğilime neden olabilir. Atan kalpte yapılan bypassların daha kötü açıklık oranlarına sahip olduğunu gösteren çalışmalar da vardır [20]. Bununla beraber, etkin hedef damar stabilizasyonunun sağlanması ve görüşü kolaylaştırıcı cihazların kullanımı ile erken ve orta dönem açıklık oranları cesaret verici olup, KPB ile KABG sonuçlarıyla karşılaştırılabilir düzeydedir [21-23] İnkomplet revaskülarizasyon 16

17 Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi ile ilgili ilk çalışmalarda dikkati çeken bir konu, hasta başına düşen greft sayısının düşüklüğü olmuştur [9]. Bu durum OPCAB için daha çok tek damar hastalığı olan vakaların seçilmesi ile açıklanabilirse de, daha sonraki karşılaştırmalı çalışmalarda da greft sayısının düşük kaldığı görülmektedir [24]. Gundry ve arkadaşları [24], retrospektif olarak gerçekleştirdikleri çalışmalarında kardiyak stabilizasyon olmadan yapılan OPCAB vakalarında anlamlı olarak daha az greft kullanılmış olduğunu, 7 yıllık takip sonucunda bu hastalarda 2 kat daha fazla tekrar girişim gereksinimi ortaya çıktığını göstermişlerdir. Efektif kardiyak stabilizasyon sistemleri ve cerrahi görüşü arttıran cihazlar sayesinde OPCAB ile tam revaskülarizasyon yapmak mümkün hale gelmiş, prospektif randomize çalışmalarla da bu gösterilmiştir [22,25]. Hedef damarın ince ve kalitesinin düşük yahut intramiyokardiyal seyirli olması, hedef bölgenin cerrahi olarak iyi bir şekilde gösterilememesi, intraoperatif olarak hemodinaminin tehlikeli seyretmesi, elektrofizyolojik instabilite, cerrahın deneyimsiz oluşu gibi faktörler OPCAB sırasında inkomplet revaskülarizasyon nedenleri arasında sayılmaktadır Sonuçlar Güvenilirlik Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisinin seçilmiş bir hasta grubunda güvenli bir yöntem olduğunu ispat eden bir çok delil vardır ve seçme kriterleri de her gün artmaktadır [23]. Morbidite ve mortalite hızları konvansiyonel KABG serileri ile karşılaştırılabilir [14], hatta bazı serilerde daha iyi düzeylerde bildirilmektedir [19]. 17

18 Cerrahi riski yüksek hastalar Komplike koroner arter hastalığı ya da başka komorbiditeleri mevcut, yüksek cerrahi riski olan hastalarda OPCAB in prognostik avantajlar sağladığı gösterilmiştir [23,26]. Hastanın preoperatif hazırlığı her iki revaskülarizasyon yönteminde de büyük önem taşımaktadır. Klasik KABG de akut miyokardiyal infarktüs ve bozuk sol ventrikül fonksiyonları büyük bir cerrahi risk oluşturmaktadır. Miyokardın KPB sırasında iyi korunamaması ve KPB nin miyokarda verdiği hasar nedeniyle oluşan bu risk artışından OPCAB ile kaçınılabilir. Yakın zamanda geçirilmiş akut miyokard infarktüsü sonrası revaskülarizasyon girişimlerinde OPCAB ile daha iyi neticeler alınmaktadır. Ayrıca OPCAB, sol ventrikül fonksiyonları bozuk olan hastalarda cerrahi riski azaltmaktadır [27]. Konvansiyonel KABG sonrası kötü prognozun bağımsız bir belirleyicisi de preoperatif renal bozukluklardır. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi ile renal fonksiyonlar daha iyi korunabilmekte, kronik renal yetersizliği olan hastalarda OPCAB in tercih edilmesi tavsiye edilmektedir [28]. Komorbidite olarak kronik obstrüktif havayolu hastalığı bulunan hastalarda da OPCAB sonrası, KPB ile KABG de olduğundan farklı olmayan düzeyde bir solunum mekaniği bozulması söz konusu olmasına rağmen, hastaların daha çabuk bir düzelme sağladığı bildirilmektedir [29]. Yaşlı hastalar, düşük fonksiyonel kapasiteleri ve muhtemel komorbiditeleri nedeniyle genel olarak yüksek cerrahi riski olan hastalar olarak düşünülmektedirler. Klasik KABG de, bu nedenlerden ötürü daha yüksek morbidite ve mortalite hızlarına sahiptirler. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi, bu hasta grubunda da daha iyi klinik sonuçlar sağlamaktadır. İnme ve 18

19 perioperatif miyokard infarktüsü insidansları, mekanik ventilasyon süresi, kan transfüzyon ihtiyaçları, yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri, mortalite hızları OPCAB ile azalmaktadır [30] Morbidite Kardiyopulmoner bypassın postoperatif morbidite ve mortalite için bir risk faktörü olduğu ifade edilmektedir. Ancak prospektif randomize çalışmalar, iki teknik arasında morbidite ve mortalite bakımından anlamlı bir fark ortaya koyamamışlardır [14,25]. Bununla beraber hem prospektif, hem de retrospektif çalışmalarda mekanik ventilasyon ihtiyacında [31], postoperatif kanama ve transfüzyon ihtiyacında [32], postoperatif komplikasyonlarda, yoğun bakım kalış ve hastanede kalış sürelerinde ve tüm tedavi maliyetinde [33] OPCAB ile bir azalma sağlandığı belirlenmiştir. Koroner bypass sonrası beynin bilişsel fonksiyonlarında gelişen bozukluklar bakımından KPB tek başına bir risk olarak tanımlanmıştır. Kalp akciğer makine devrelerinden kaynaklanan mikro ve makro embolileri önlemesi, ateromatöz aortanın kanülasyon ve kros-klemp sırasında manipulasyonundan kaçınmayı sağlaması sayesinde OPCAB daha az nörolojik fonksiyon bozukluğuna yol açmaktadır [34]. Aortanın proksimal anastomoz sırasında tekrarlı bir şekilde sideklemple manipülasyonu, embolik inme açısından KPB de olduğu gibi risk oluşturmaktadır. Aortanın manipulasyonundan tamamen uzak durulması, bu nedenle avantajlı olabilir. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi prosedürünün atriyal fibrilasyonun önlenmesi açısından etkileri net değildir. Kimi çalışmalarda atriyal fibrilasyonun insidansının azaldığı bildirilse de [18], kimilerinde de fark olmadığı 19

20 ifade edilmektedir [14]. Kardiyopulmoner bypassdan kaçınmanın elektrofizyolojik etkileri tam olarak bilinmemektedir. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi tekniğinin gelişim çizgisi içerisinde ilk uygulamalar daha yüksek inkomplet revaskülarizasyon oranlarına sahip olduğu için daha yüksek oranlarda majör kardiyak olaylar görülmüş ve yeniden girişim gereksinimleri ortaya çıkmıştır [24]. Kardiyopulmoner bypass yardımıyla uygulanan KABG ile eşit derecede revaskülarizasyon sağlanan OPCAB hastalarında daha düşük majör kardiyak olay ve yeniden girişim gereksinimi olduğu gösterilmiştir [35] Mortalite Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi, erken mortaliteyi arttırmamaktadır. Hatta bazı retrospektif serilerde azalttığı bildirilmektedir [36]. İlk dönemlerdeki gözlemsel çalışmalardan elde edilen veriler OPCAB ile daha düşük mortalite hızları elde edildiğini gösteriyor olsa da [35,36], bu dönemlerde OPCAB için seçilen hastaların daha az yaygın koroner arter hastalığı olması bu kanıyı zayıflatmaktadır. Randomize çalışmalardan elde edilen veriler de mortalite açısından iki teknik arasında fark olmadığını destekler niteliktedir [14]. 3. Yüksek Torasik Epidural Anestezi 3.1. Fizyoloji ve patofizyoloji Koroner kan akımı 70 kg lık bir yetişkinde yaklaşık 225 ml/dak ve kardiyak debinin yaklaşık %4-5 i kadardır. Otoregülasyon sınırları içerisinde perfüzyon basıncında geniş bir aralıkta değişiklik olsa da, koroner kan akımı sabit kalmaktadır. Miyokardiyal oksijen ihtiyacı sabitken perfüzyon basıncında düşme meydana gelirse otoregülasyonla koroner vazodilatasyon olur ve miyokard 20

21 perfüzyonu sabit tutulur. Koroner kan akımını belirleyen başlıca faktörler perfüzyon basıncı, miyokardiyal sistolik kompresyon, metabolik kontrol ve nörohumoral faktörlerdir [37]. Kardiyak performans ve ritim üzerindeki nöral etkiler α- ve β-adrenerjik reseptörler aracılığıyla gerçekleşir. α-reseptörlerin baskın olduğu epikardiyal damarlarda α-adrenerjik uyarı vazokonstriksiyona yol açar. Ayrıca bu vazokonstriktif aktivite subepikardiyal damarlardaki vazodilatasyonu da kısıtlayarak epikardiyal kaçışı önler. Sağlıklı kişilerde bu uyarı koroner vasküler rezistansta artışa neden olmaz, çünkü metabolik regülasyonla özellikle subendokardiyal alanda vazodilatasyon sağlanarak bu etki dengelenir. İntramiyokardiyal ve subendokardiyal koroner arterlerde çoğunlukla β 1 - adrenerjik reseptörler bulunur. β-adrenerjik stimulasyonun koroner arterler üzerine etkisi in vivo etkilerinin çok çeşitli olmasından dolayı tam olarak bilinmemektedir. β-stimulasyon pozitif inotrop ve kronotrop etki yapar ve bu da miyokardiyal metabolizmayı ve oksijen tüketimini arttırır. Perfüzyon ve kontraksiyon birbirine bağımlı olduğundan miyokardiyal metabolizmada artış metabolik regülasyonla koroner kan akımını arttırır. Metabolik regülasyon mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, adenozin trifosfat duyarlı K + kanal açıcıları [38], adenozin [39], prostaglandinler, nöropeptidler, ve nitrik oksit [40] rol oynamaktadır. β-adrenerjik stimulasyonun β-blokerler ile engellenmesi koroner kan akımını azaltmakta, ancak oksijen dağıtımı/oksijen tüketimi oranı sabit kalmaktadır. Koroner kan akımındaki azalmanın miyokardiyal oksijen ihtiyacındaki azalmaya bağlı olabileceği düşünülmektedir. Koroner arter hastalığı olanlarda sempatik stimulasyonun etkileri sağlıklı kişilerden farklı olmaktadır. Aterosklerotik arterlerde konstriksiyon olurken, sağlıklı segmentlerde dilatasyon olduğu gösterilmiştir. Bu bulgu, klasik anjina 21

22 pektorisi olan hastalarda egzersiz ile aterosklerotik koroner arter çapının azalmasıyla da uyumludur. Sempatik etkilerin aktivasyonu lokal metabolik aktivasyonu da aşabilir. Bu etki, metabolik akım artışını %30 a kadar azaltabilen α-reseptörlerinin aktivasyonuna bağlı olabilir [41]. Sempatik reflekslerin yanı sıra endotel de koroner arterlerin tonusunu düzenlemede önemli rol oynamaktadır. Hayvan çalışmalarında endotelin alınması durumunda β-adrenerjik agonistlerin vazodilatasyon etkisinin azaldığı ve α- adrenerjik agonistlerin vazokonstriksiyon etkisinin arttığı gösterilmiştir [42]. Bu nedenle endotel disfonksiyonu sempatik aktivitenin etkileri üzerinde olumsuz sonuçlara sahiptir. Yüksek torasik epidural anestezi, T 1 -T 5 seviyesinden çıkan kardiyak aferent ve eferent lifleri bloke etme potansiyeline sahiptir [43]. Kardiyak ağrı ve anjina sempatik aferent sinirler tarafından taşınmaktadır. Sempatik eferent sinirlerin uyarılması da pozitif inotropik etki, kardiyak debide ve sistemik vasküler dirençte artış sağlamaktadır. Yüksek torasik epidural anestezi, duysal ve motor blok ile kardiyak sempatik sinirlerde bloka neden olmaktadır. Koroner arter hastalığı olanlarda HTEA nın kalp hızını, kardiyak debiyi ve sistemik vasküler direnci düşürdüğü, böylece miyokardiyal oksijen ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir [44,45]. Yüksek torasik epidural anestezinin sol ventrikül kontraktilitesi üzerine etkisi pek çok çalışmanın konusu olmuş, ancak bazı çalışmalarda azaldığı [46], bazılarında değişmediği [47], bazılarında ise arttığı gösterilmiş [48] ve tartışmalı bir konu olarak kalmıştır. Yüksek torasik epidural anestezinin olumlu etkileri değerlendirilirken hasta populasyonlarındaki değişiklikler de göz önüne alınmalıdır. İdeal olarak iskemi riski olan hastalarda HTEA nın koroner arterlerde dilatasyon, kalp hızında ve 22

23 miyokardiyal metabolizmada azalma, ön ve art yükte düşme ve oksijen sağlanmasında artış yoluyla kalp fonksiyonlarında düzelme sağlaması beklenir. Hemodinamik sistemin stabilizasyonu ve stres cevabın azalmasıyla hasta iyileşme sürecinde ve sonuçlarda düzelme beklenir Kardiyak patolojilerin varlığında epidural anestezi Sempatik sinir sisteminin aktivasyonunun miyokard enfarktüsü, angina pektoris ve fatal kardiyak aritmilerin gelişmesinde önemli rolü olduğu bilinmektedir. Sempatik stimulasyonun engellenmesi ise kardiyak morbiditeyi azaltmaktadır. T 1 -T 5 seviyesini içeren HTEA, kalbin sempatik sinirlerini bloke eder ve total koroner kan akımı değişmeden iskemik miyokardın oksijenizasyonu artar. Deneysel çalışmalarda endokardiyal/epikardiyal kan akımı oranının arttığı ve iskemik bölgelere giden kan akımında artış olduğu gösterilmiştir [49]. Köpeklerde koroner oklüzyon sağlanarak yapılan bir çalışmada hem subepikardiyal, hem de subendokardiyal alanlarda enfarkt alanının HTEA etkisi altında daha küçük olduğu görülmüştür [50]. Yüksek torasik epidural anestezi ile miyokardiyal oksijenlenmenin artışı, koroner arter stenozlarının %75 inin farmakolojik veya hemodinamik müdahalelerle değiştirilebilen dinamik stenozlar olmasına bağlıdır [49]. Blomberg ve arkadaşları [51] HTEA ile hastaların %64 ünde stenotik koroner arterlerin lüminal çaplarında artış gözlemişler, ancak stenotik olmayan segmentlerde hiçbir etki gözlememişlerdir. Yapılan çalışmalar β-blokerlerin, α-reseptörlerin etkisini açığa çıkararak koroner arterlerde direk vazokonstriksiyona neden olduğunu göstermiştir. Bu çalışmadaki tüm hastalar β-bloker tedavisi altında olduğundan α- adrenerjik reseptörlerin stimulasyonundaki azalma, hasta endotele sahip 23

24 arteriyollerdeki akımı arttırmış olabilir. Artmış kan akımının oksijen dağıtımı/oksijen ihtiyacı oranındaki artışın ana sebebi olduğunu gösteren bir başka bulgu, anstabil angina pektorisi olan hastalarda HTEA nın egzersiz testi sırasında ST segment depresyonunda azalmaya yol açmış olmasıdır [51]. İntramiyokardiyal enerji kullanımı kardiyak ritimden etkilenir ve otonom sinir sistemi kardiyak ritmin düzenlenmesinde önemli rol oynar. Çeşitli bulgular HTEA nın ventriküler taşidisritmilere ve reentry supraventriküler taşikardilere karşı koruyucu etkisi olduğunu, ama atriyoventriküler bloka yol açabileceğini göstermektedir [52]. Halotan anestezisi uygulanan köpeklerde aritmi oluşturmak için gerekli egzojen epinefrin dozu, mepivakainle HTEA uygulandığında anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur [53]. Bu etki intravenöz mepivakain verildiğinde gözlenmediğinden lokal anestetiğin sistemik absorbsiyonundan değil, epidural anestezinin yol açtığı sempatik blokajdan kaynaklanmaktadır. Bu bulgu, koroner arter ligasyonundan sonra ventriküler aritmilerin HTEA uygulanmış sıçanlarda daha az olduğunu gösteren daha önce yapılmış bir çalışmayla da uyumludur Koagulasyon sistemi Majör cerrahilerden sonra sıklıkla fibrinojen, trombosit aktivitesi ve plazminojen aktivatör inhibitörü düzeylerinin artmasıyla gözlenen hiperkoagulabilite gelişir. Hiperkoagulabilitenin ayrıca anstabil angina ve miyokard enfarktüsünün gelişmesinde de etkisi olduğu düşünülmektedir. Epidural anestezinin koagulasyon sistemi üzerine olumlu etkileri olduğu bilinmektedir [54]. Ancak bu konudaki çalışmaların çoğunluğu torasik değil, lomber epidural anestezi ile yapılmıştır. Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group (PIRAT), alt ekstremite revaskülarizasyonu uygulanan hastalarda epidural anestezi 24

25 uygulanması durumunda greft oklüzyonu oranının anlamlı olarak daha düşük olduğunu bildirmiştir [55]. Genel anestezi uygulanan hastalarda plazminojen aktivatör inhibitörü düzeyleri ameliyattan 24 saat sonra epidural anestezi uygulanan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur. Yine başka bir çalışmada majör vasküler cerrahi uygulanan hastalarda epidural anestezi grubunda trombozun daha az gözlendiği ve trombosit agregasyonun azaldığı bildirilmiştir [56]. Yüksek torasik epidural anestezinin koagulasyon sistemi üzerindeki olumlu etkileri lokal anestetiğin sistemik emilimi ve direk olarak trombosit agregasyonunu inhibe edecek düzeye ulaşmasının bir sonucu olabilir. Diğer yandan epidural anestezi ve analjezi stres cevabı azaltarak indirek olarak da trombosit fonksiyonlarını etkileyebilir [57] ve koagulasyonda rol alan proteinlerin katabolizmasını değiştirebilirler [56]. Buna ek olarak kan akımı ve venöz boşalmada da düzelme gözlenir Solunum sistemi Miyokardiyal oksijen dağılımında azalma hipoksi varlığında daha da artacağından HTEA nın akciğer fonksiyonları üzerine etkileri değerlendirilmelidir. Hem abdominal, hem de torasik cerrahi prosedürlerden sonra solunum fonksiyonlarında, vital kapasitenin azalmasıyla kendisini gösteren bir kötüleşme olur [58]. Postoperatif dönemde özellikle uyku sırasında hipoksemi gelişir [59] ve bu da miyokardiyal iskemi ile ilişkilidir [59]. Akciğer fonksiyonlarında bozulma genel anestezinin indüksiyonu ile başlar ve non-torakal cerrahi prosedürlerde dahi postoperatif 2. haftaya dek sürer. 25

26 Epidural anestezi postoperatif ağrı duyumunu azaltarak akciğer fonksiyonlarının daha iyi olmasını ve daha kısa sürede düzelmesini sağlar [60]. Bununla birlikte postoperatif ağrı akciğer fonksiyonlarındaki bozulmanın tek sebebi değildir. Fazla miktarda analjezi sağlanması durumunda dahi diyafram fonksiyonlarının inhibisyonu solunumsal bozulmada önemli rol oynar. Diyafram disfonksiyonunun sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte göğüs duvarı, abdomen duvarı, iç organlar ve diyaframdan gelen aferent liflerin uyarılmasıyla frenik sinirin motor gücünde azalma olmasının rol oynadığı düşünülmektedir. Yüksek torasik epidural anestezi, postoperatif diyafram fonksiyonlarında düzelme ve solunum fonksiyonlarında iyileşme sağlamaktadır [61]. Pulmoner damar yatağı otonom sinir sistemi tarafından innerve edilmektedir ve hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon sempatik nöral blokaj uygulandığında etkilenebilir. Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon genel anestezinin indüksiyonundan sonra yeterli oksijenizasyon sağlanması için önemli bir mekanizmadır ve yapılan hayvan deneylerinde HTEA uygulanmasından etkilenmediği bildirilmiştir [62]. Yine pulmoner sempatik sistemin blokajı ile bronkodilatasyon etkisi ortadan kalkacağından solunum fonksiyonlarının bozulabileceği düşünülebilirse de, literatürde HTEA nın bronkospazma yol açtığı bildirilmemiştir. Uyanık hastalarda KABG cerrahisi uygulanmaya başladıktan sonra HTEA nın solunum sistemi üzerindeki olumlu etkilerine genel anestezi ve mekanik ventilasyonun olumsuz etkilerinden kaçınılması da eklenmiştir. Hiperinflasyonun, yüksek basınç ve/veya pozitif ekspiryum sonu basıncın neden olduğu barotravmadan kaçınılırken, genel anestezinin indüksiyonu ile başlayan mukosilier aktivitede azalma da önlenmiş olmaktadır. Entübasyondan kaçınılması 26

27 ile postoperatif pulmoner yetmezlik ve uzamış ventilasyon riski ortadan kaldırılmış olmaktadır [63] Kalp cerrahisi Koroner bypass uygulanan hastalarda perioperatif kardiyak komplikasyonlar daha sıklıkla görülmektedir. Bu komplikasyonları azaltmak amacıyla çeşitli stratejiler geliştirilmiş ve torasik epidural anestezi genel anesteziye adjuvan olarak uygulanmaya başlanmıştır [2,5,64,65]. Hemodinamik stabilite ve düşük kalp hızı, iskemi nedeniyle nitrogliserin kullanımında azalmaya neden olmuştur [5]. Postoperatif dönemde hastaların daha çabuk uyandığı ve daha erken ekstübe edilebildiği görülmüştür [66]. Yüksek torasik epidural anestezi uygulanan hastalarda sedasyon ihtiyacı daha az olmakta ve ağrı kontrolü intravenöz analjezi uygulanan hastalara oranla daha iyi olmaktadır [64]. Stres hormonlarına bakıldığında, norepinefrin düzeylerinde daha az yükselme ve epinefrinin kan düzeylerinde daha az değişkenlik gözlenmektedir [65]. Operasyon sırasında HTEA+genel anestezi uygulandığında sadece genel anestezi uygulanmasına oranla kortizol salınımı daha yüksek olmakta, ancak postoperatif birinci ve ikinci günlerde daha düşük plazma epinefrin ve kortizol düzeyleri gözlenmektedir [65]. Cerrahi travmaya sekonder nöroendokrin cevap plazma serbest yağ asitlerinin konsantrasyonunun artmasına neden olur ve bu da miyokardiyal oksijen tüketimini arttırarak iskemi gelişimine katkıda bulunabilir. Yüksek torasik epidural anestezi uygulandığında plazma serbest yağ asitleri konsantrasyonu daha düşük olmaktadır [67]. Yüksek torasik epidural anestezinin kalp cerrahisinde tek anestetik metod olarak kullanılarak uyanık hastalarda KABG uygulanmasına başlanmasının ardından genel anestezinin yan etkilerinden de kaçınılarak 27

28 HTEA nın olumlu etkilerinin spektrumu genişlemiştir. Genel anestezi ve entübasyondan kaçınılması ile endotrakeal entübasyona ilişkin dişlere ve vokal kordlara travmatik hasar verilmesi ve perientübasyonel hipoksi gibi komplikasyonlardan kaçınılmaktadır [63]. Endotrakeal entübasyon hergün uygulanan bir işlem olmasına rağmen, trakeal entübasyon ve ekstübasyon ve tüpün aspirasyonu miyokard iskemisine neden olabilen hemodinamik stres cevabının oluşmasına yol açabilmektedir [8]. Entübasyon öncesi uygulanan narkotik ilaçlar hemodinamik bozulmaya neden olabilmektedir. Entübasyondan kaçınılmasıyla bu riskler ortadan kalkmaktadır ve ayrıca genel anestetik maddeler ve olası yan etkilerinden de kaçınılmış olunmaktadır Epidural anestezinin riskleri Epidural anestezinin en sık karşılaşılan komplikasyonu dural perforasyondur. Bu komplikasyonun sıklığı loss of resistance tekniği ile yaklaşık %6 olarak bildirilmiştir [68]. Nörolojik komplikasyonlarla ilgili bildirimler çok farklılık göstermektedir. Parestezi ve nörolojik komplikasyonların insidansı %0.01 ile %0.001 arasında bildirilmiştir [68,69]. En çok korkulan komplikasyon epidural hematom sonrası gelişen paraplejidir [69]. Ancak bu çok nadir rastlanılan bir komplikasyondur. Bununla birlikte epidural anestezi uygulanan 18,000 hastalık seride hemostaz kapasitesi bozulmuş üç hastada spinal hematom nedeniyle parapleji gelişmiştir [70]. Koagulasyon problemleri özellikle kardiyak hastalarda sorun oluşturabilir. Kardiyak hastalar preoperatif ve perioperatif dönemde genellikle antikoagulan tedavi almaktadırlar. En sık kullanılan antikoagulan olan aspirinin etkisi 7-10 gün sürmektedir. Kanama zamanının kontrol edilmesi aspirin etkisi konusunda bilgi 28

29 sahibi olmamızı sağlayacaktır. Elektif ameliyatlardan 1 hafta önce aspirin tedavisinin kesilmesi uygun olacaktır [71,72]. Düşük molekül ağırlıklı heparinler kardiyak hastalarda genellikle postoperatif dönemde kullanılmaktadır ve HTEA nın uygulanmasından saat önce bu ilaçlar kesilmelidir [73]. Benzer şekilde epidural kateter son heparin enjeksiyonundan saat sonra çekilmelidir [73]. İntraoperatif koagulasyon bu hastalarda tartışmalı bir konudur. Kateterden kan gelmesi durumunda sistemik antikoagulasyon uygulanmadan önce saat beklenmelidir [73]. Epidural kateterin operasyondan bir gece önce veya saat önce yerleştirilmesi de önerilmektedir [5]. Ancak operasyondan bir saat önce kateter yerleştirildiğinde de kanama komplikasyonu gözlenmemiştir. Bu problemlere yaklaşımda dikkat edilecek husus olası komplikasyonlar açısından sürekli uyanık olmak ve hastayı yakından takip etmektir. Kanama komplikasyonlarından kaçınılması için alınması gerekli önlemler Tablo 1 de özetlenmiştir. Aspirin tedavisinin kesilmesi önerilmekle birlikte, aspirin tedavisi kesilmeden de operasyonun risk artışına neden olmadan uygulanabildiğini bildirmişlerdir [74]. Tablo Aspirin tedavisi operasyondan 1 hafta önce kesilebilir. 2. Heparin molekülleri HTEA dan saat önce kesilmelidir. 3. Kateter takılması sırasında kan gelmesi durumunda cerrahi 24 saat ertelenmelidir. 4. HTEA ve sistemik heparinizasyon arasındaki süre 60 dakikayı geçmelidir. 5. Heparin etkisi ve nötralizasyonu dikkatle kontrol edilmelidir. 6. Epidural kateter son heparin enjeksiyonundan saat sonra çekilmelidir. 29

30 Epidural anestezi gerek lomber, gerekse torasik uygulamada kardiyovasküler depresyon ve hipotansiyon yapma potansiyeline sahiptir. En sık kardiyovasküler komplikasyonlar vazovagal senkop ve arteriyel vazodilatasyondur ve atropin, intravenöz sıvı replasmanı ve gerektiğinde vazopresör ilaçlarla kolayca tedavi edilebilmektedir. Bezold-Jarisch refleksinden kaynaklanan bradikardi ise atropine ve potent vazopresörlere sıklıkla dirençlidir. Hastada hipotansiyon, ciddi bir bradikardi ve venöz göllenme gözlenir [75]. Bu da refleks arteriyel dilatasyon ve refleks bradikardiye yol açar. Sempatik blokaj ve vazodilatasyon alanı daha geniş olduğundan bu komplikasyon lomber epidural anestezi ile HTEA ya göre daha sık görülmektedir. Deneysel koşullarda lomber epidural anestezi uygulamak için bupivakain kullanılan domuzlarda, bloğun torasik seviyeye uzanmasıyla koroner arter stenozunun distalinde miyokardiyal kan akımının azaldığı gözlenmiştir [76]. Hatta sempatik blokaj yapılmayan alanlardaki artmış sempatik aktiviteden dolayı bu daha da kötüleşebilmektedir [77]. Lomber epidural anestezi sırasında hipotansiyon nedeniyle oksijenlenmede oluşan azalmaya rağmen, miyokardiyal oksijen ihtiyacında azalma olmamaktadır [45]. Yüksek torasik epidural anestezi uygulanması sırasında ise koroner kan akımındaki olası düşmeler miyokardiyal oksijen ihtiyacı ve kardiyak işteki azalmayla kompanse edilmektedir. Ortalama arteriyel basınçtaki benzer düşüşler lomber epidural anestezi uygulanan hastalarda segmental duvar hareket bozukluğuna yol açarken [78], HTEA uygulanan hastalarda bu etki gözlenmemektedir [45]. Yüksek torasik epidural anestezi altında uyanık hastalarda T1-T8 seviyesinde somatosensör ve motor blok sağlanmaktadır. C6 seviyesi izin verilebilen en üst blok sınırı olarak kabul edilir. Blok seviyesi C4 üzerine 30

31 çıktığında diyafram paralizi gelişeceğinden Horner sendromunun gelişip gelişmediği yakından gözlenmelidir (C6 seviyesinde). Blok seviyesi C4 altında tutulduğunda diyaframatik solunum korunarak interkostal kasların motor bloğu sağlanmaktadır. Horner sendromunun gelişmesiyle birlikte epidural infüzyonun kesilmesiyle diyafram paralizi önlenebilir. Trendelenburg pozisyonundan kaçınılması buna yardımcı olmaktadır. Diyafram paralizisi gelişmesi genel anesteziye geçişe neden olabilir. Genel anesteziye geçilmesine neden olabilecek bir diğer sebep yeterli analjezinin sağlanamamasıdır. Tek taraflı plevranın açılması sonrası solunum sıkıntısı gelişse de kolaylıkla onarılabilmekte, daha büyük açıklıklar ise plevranın tamamiyle açılması sonrası hasta tarafından tolere edilebilmektedir [8]. 31

32 MATERYAL ve METOD 1. Amaç Bu çalışmamızda amacımız; miyokardiyal revaskülarizasyonun yüksek torasik epidural anesteziyle uyanık hastalarda, genel anesteziye ve mekanik ventilasyona ilişkin yan etkilerden kaçınılarak yapılabileceğini göstermek ve epidural anestezinin avantajlarını ortaya koyarak orta-dönem sonuçlarının genel anestezi ile ameliyat edilen hastalardan farklı olmadığını göstermektir. 2. Hasta Seçimi ve Endikasyonlar Hasta seçim kriterleri yakın zamanda antitrombotik (< 1 hafta) veya fibrinolitik (< 2 gün) tedavi uygulanmamış olması, hedef damarlarda %70 ten daha ciddi darlık bulunması ve hedef damarların kalibrasyonunun iyi (> 1 mm) olması idi. Hasta kooperasyonu ve akımı iyi greft (sağ ve sol internal torasik arterler) mevcudiyeti hasta seçimi için çok önemli iki kriterdi. Bunun yanı sıra torasik omurga patolojilerinin varlığı, epidural anestezinin uygulanmasına engel olacağından hasta seçimini etkilemektedir. Potansiyel komorbiditelerin varlığı (diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik renal yetmezlik) hasta seçimini etkilemedi. Epidural anestezinin kardiyak sempatektomi etkisi olduğundan intraoperatif bradikardi oluşma riskini azaltmak amacıyla beta-bloker kullanımı ameliyattan iki gün önce kesildi. Aspirin tedavisi alan hastaların bu tedavisi operasyondan 1 hafta önce kesildi. 32

33 Tablo-2. Hastaların preoperatif özellikleri. Preoperatif değişken N 37 Erkek : Kadın 34:3 (%91.9 / %8.1) Ortalama yaş (yıl) 52.8 ± 11 (32-71) vücut kitle indeksi ücut kitle indeksi (kg/m 2 ) 40.9 ± 2.8 ( ) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%) 54.2 ± 8.6 (35-67) Ortalama anginal kapasite (Kanada Sınıfı) 2.89 ± 1.02 Anstabil angina 14 (%37.8) Geçirilmiş miyokardiyal enfarktüs 20 (%54.05) Önceki PTCA/Stent 3 (%8.1) Sol ana koroner arter hastalığı 1 (%2.7) Sigara içme 29 (%78.4) Aile hikayesi 15 (%40.5) Diabetes Mellitus 8 (%21.6) Hipertansiyon 14 (%37.8) Dislipidemi 19 (% 51.4) Periferik arter hastalığı 2 (% 5.4) Respiratuar komorbidite 4 (% 10.8) Renal komorbidite 1 (% 2.7) Geçirilmiş serebrovasküler hadise 2 (% 5.4) Trakeal striktür 1 (% 2.7) 33

34 Çalışmamızda üçü bayan ve 34 ü erkek, toplam 37 hasta HTEA altında uyanık olarak ameliyat edildi. Olguların tamamı kardiyoloji ve kalp-damar cerrahisi ortak konseyi kararına göre operasyonuna karar verilmiş hastalardı. Hastaların tümü operasyonun riskleri ve bu tekniğin yeni bir teknik olduğu konusunda bilgilendirilerek yazılı izinleri alındı. Çalışmaya alınan hastaların preoperatif demografik verileri Tablo 2 de özetlenmiştir. Operasyonlarda 10 hastada iki damara bypass uygulanırken, bir hastada üç damara bypass yapıldı. Kalan 26 hastada bir damara bypass gerçekleştirildi. Hiçbir hastaya daha önceden koroner arter bypass greft operasyonu uygulanmamıştı. Üç hastada daha önceden LAD artere PTCA/stent uygulanmıştı. Bir hastada sol ana koroner arter hastalığı mevcuttu. Hastalarımızın hiçbirinde genel anesteziye kontrendikasyon oluşturacak bir patoloji yoktu. Bir hastada trakeal striktür mevcuttu. 3. Epidural Anestezi Tüm ameliyatlar HTEA ile gerçekleştiridi. Hiçbir hastada kas gevşetici ilaçlar veya genel anestetik madde kullanılmadı. Epidural anestezide amaç T1-T8 seviyeleri arasında somatoduysal ve interkostal kaslarda motor blok sağlamak, ancak diyaframatik solunumu korumaktır. Operasyonun başlamasından 1 saat önce hastaya premedikasyon olarak 0.07 mg/kg midazolam verildi. Epidural kateter hasta oturur pozisyonda iken yerleştirildi. 16-gauge flexible-tip catheter (Perifix Soft 505, B. Braun, Melsungen, Germany) bir Tuohy iğnesi aracılığıyla T1-T2 aralığından loss-of-resistance ve medyan yaklaşım tekniğiyle epidural alana yerleştirildi. Kateter epidural alan içinde yukarı doğru 3-4 cm gönderildi. Devamlı epidural anestezi infüzyonu için bupivakain hidroklorid, lidokain, 34