BATIN TRAVMASINDA ACİLYAKLA LYAKLAŞIM. Dr. M. Nuri Bozdemir FÜTF Acil Tıp T p AD

Transkript

1 BATIN TRAVMASINDA ACİLYAKLA LYAKLAŞIM Dr. M. Nuri Bozdemir FÜTF Acil Tıp T p AD 1

2 Vaka 1 36 yaşı şında, bayan, araç içi i trafik kazası TA: 130/80 mmhg, Nb: : 88/dk dk,, SS:20 Puls O2: %97, Ateş: : 36,7 Fizik bakı sağ üst kadranda minimal duyarlılık, batın n dışıd muayenesi vücudun v muhtelif yerlerinde cilt abrazyonları dışında normal USG: Morison aralığı ığında minimal sıvıs Hastanın n kontrol vitalleri ve batın muayenesinde değişiklik iklik yok ve İV kontrastlı CT istendi Genel cerrahi tarafından acil serviste CT sonucu görülmeden g DPL planlandı 2

3 Vaka 2 26 yaşı şında, erkek, 1,5 metre yükseklikten sert bir zemine karın üzeri düşmüşd Hastanın şiddetli karın n ağrısıa var TA: 80/40 mmhg, Nb: : 145/dk dk, Ss: 26/dk dk, puls O2 % 98, Ateş: : 36,2 Fizik muayenede batında yaygın duyarlılık, soğuk terlemesi ve sağ hemitoraks alt kısmk smında 5 cm cilt abrazyonu dışında muayenesi normal 3

4 Vaka 2 Hastanın n acil servise girişi:16, i:16, 25 Genel cerrahi konsültasyonu: 16, 30 Hastanın n DPL sonrası acil çıkışı: : 16, 55 Hasta 21 de postoperatif yoğun bakımda ex oldu 4

5 Künt travmalar Araç kazaları Yüksekten düşmelerd Yayalara araç çarpması Motorsiklet kazaları Penetran travmalar Kesici alet yaralanmaları Ateşli silah yaralanmalar Miks travmalar Sınıflandırma 5

6 Künt Travma Yaralanma mekanizmaları Basınç etkisiyle Ezici etkiyle Yırtıcı etkiyle Fikse organlarda ani deselerasyon ile En sık Dalak Karaciğer İnce barsaklar 6

7 Penetran etran Travma Bıçaklanma Düşük enerji Yırtılma-kesilme Ateşli silah Yüksek Enerji Hareket enerjisinin transferi Kavitasyon (boşluk oluşturma etkisi) Dönme Parçalara ayırma 7

8 Penetran Mekanizma Düşük enerji Karaciğer İnce barsak Diyafragma Kolon Yüksek enerji ince barsak Kolon Karaciğer Damarsal Yapılar 8

9 Solid Organ Yaralanmaları Kanamaya bağlı semptomlar Vital bulgu değişiklikleri iklikleri ve hızlh zlı hipotansiyon gelişimi. imi. Progresif kan kaybı sonucu taşikardi, cilt değişiklikleri, iklikleri, mental konfüzyon zyon. Abdominal hassasiyet, distansiyon ve/veya timpanizm karın n içi i i ciddi hasarla birliktedir çok sonra ortaya çıkabilir. 9

10 İçi i Boş Organ Yaralanmaları Kan kaybı ve peritoneal kontaminasyon semptomları oluştururlar Gastrik yaralanmalarda asit kimyasal irritasyon ve abdominal semptoma yol açarar İnce barsak ve kolon bakteriyel içerii eriğinden inden dolayı saatler içinde i inde inflamasyon gelişir ir Mesane yaralanmasında nda hematüri gözlenir İdrar steril olup peritoneal semptomlar oluşmayabilir 10

11 Retroperitoneal Yaralanmalar Prezentasyonları ve semptomların n yokluğu teşhisi zorlaştırır Duodenal yaralanmalarda bulantı,, kusma, karın ağrısı ve ateş olabilir Pankreatik yaralanma teşhisi zordur amilaz artışı nonspesifik,, BT başlang langıçta normal olabilir Yüksek hızlh zlı araçlar ların n bisiklet veya motosiklet sürücüsüne çarpmasıyla veya yüksekten y düşmeyle oluşur. ur. 11

12 Diafragma Yaralanmaları Direk toraks grafisinde batın n organlarının toraksta görülmesi DPL sonrası filmde yeni oluşmu muş plevral effüzyon olarak fark edilebilir veya verilen mayinin toraks tüpünden gelmesi Helikal BT ve MRI, ayrıca torakoskopi ve laparoskopi diğer tanı metotları 12

13 Kimleri İleri Değerlendirmeye erlendirmeye Alalım? Karın n ağrısı, a, hassasiyet ve distansiyon varlığı Travma mekanizması Alt göğüs g s ve pelvik travma Yüksek hızlh zlı araç çarpışmaları ve araçlarda ciddi hasar olması Ölümlü kaza/ciddi yaralılarla larla aynı kazayı geçirmesi 13

14 Kimleri İleri Değerlendirmeye erlendirmeye Alalım? Korunmasız z yaralanmalar Tanı gecikmesini tolere edeyecekler Eşlik eden ciddi yaralanması olanlar Bilinç değişikli ikliği i veya duyu kaybı Ağrıyı baskılayabilecek ilaç alımı 14

15 Laboratuardan Ne İsteyelim? Kan grubu ve cross-match Tam kan sayımı Gebelik testi Amilaz düzeyid Tam idrar tahlili (yalnız çocuklarda) Kan alkol ve madde düzeyid İlaç ve toksin düzeyi d (digoksin( vs) Karaciğer ve böbrek b brek fonksiyon testleri 15

16 Tanısal YöntemlerY Fizik muayene X Ray DPL FAST BT 16

17 Fiziki Muayene Karın n herhangi bir yaralanma bulgusu açısından a incelenmelidir. Fizik muayene çok duyarlı değildir. Özellikle çoklu travmalı ve bilinçsiz hastalarda güvenilir g değil. Bir çalışmada batın n içi i i yaralanması olanların n % 20 sinde FM normal. 17

18 FM 2 İlk muayene için i in oran %50 lere varabilir. Seri fizik muayene çok önemlidir. İlk 4 saatte 30 dakikada bir, sonra saatlik muayene. FM batın n travmasını dışlayamayabilir. 18

19 X Ray Tanıda yararı çok sınırls rlıdır. r. Pelvik grafiler çoklu travmalı hastalarda rutindir. Diafram rüptürü (akciğer grafisi). Organ perforasyonunda serbest hava görülebilir. Direk karın grafileri kostefektif değildir. 19

20 20

21 21

22 22

23 Diagnostik Peritoneal Lavaj 1965 ten bu yana kullanılmaktad lmaktadır. 10 mlt kan aspirasyonu,, 1lt SF ten yapılan sayımda hücre/ h cre/mlt ya da pozitiftir. lökosit varlığı nonspesifiktir. 20 ml kanamada pozitif olabilir. Hemoperitoneum açısından %100 sensitif ve % 83 e e varan oranlarda spesifiktir. 23

24 Diagnostik Peritoneal Lavaj Major komplikasyon oranı; ; %1. Hemoperitoneum açısından tercih edilebilir. USG, BT gibi non invazif ve kolay yöntemler varsa DPL den önce tercih edilmelidir. Hastanın n stabilizasyonu BT ya da USG gibi tetkiklere izin vermiyorsa DPL tercih edilir. 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 USG Travma hastalarının n başlang langıç değerlendirmesinde erlendirmesinde mümkm mkünse tüm t hastalara FAST uygulanmalıdır. Morrison, splenorenal alan, pelvik alan ve parakardiyak alan serbest sıvıs açısından incelenir. 29

30 USG Avantaj Travma hastalarında batın n içi i kanama tanısında nda en iyi teknik. Hipotansif, stabil olmayan hastalar için in çok kullanış ışlı. Tekrarlanan FAST duyarlılığı ığı artırır. r. 30

31 USG Avantaj İnvazif değildir. Hızlı ve kolay uygulanıp p iyi bilgi verir. Solid organ yaralanmalarını belirleyebilir. 31

32 USG Dezavantaj Pozitif olması için in 100 ml kanama olması gerekir. Barsak perforasyonu için i in uygun değildir. Retroperiton açısından yetersiz. Kullanıcı bağı ğımlı. Açık k yaralanması olanlarda teknik zor. İlk bakıda negatif sonuç alınabilir. 32

33 33

34 34

35 35

36 BT Stabil travma hastaları için in uygun bir görüntg ntüleme yöntemidir. 36

37 BT 2 55 hasta ile yapılan bir çalışmada batın n içi i i yaralanma için i in sensitivite %95 ve spesifite %97 bulunmuş. Retroperitonal organ yaralanmalarında nda iyidir. Barsak ve mezenterik yaralanmalarda %94 sensitivite %96 spesifite bulunmuş. 37

38 BT 3 Pankreas yaralanmalarının n başlang langıç evresinde iyi değildir. Karaciğer ve dalak yaralanmalarında nda operasyona gidecek hastaları belirleyebilir. Barsak, diafram ve pankreas yaralanmalarını tanımayabilir. Retroperitoneal kanama için i in iyidir. Level B öneriler. 38

39 BT 4 BT stabil hastalar için i in uygundur. Aşikar batın n içi i i yaralanması olan, stabil olmayan, acil laparotomi ihtiyacı olan hastalar için i in kullanılmamal lmamalıdır. Üreterden idrar kaçağı ğını gösterebilir. 3 boyutlu görüntg ntü vermez. 39

40 BT 5 3 boyutlu bilgi vermemesi yanılg lgıya yol açabilir. a abilir. Helikal BT daha avantajlı. Çekim anında nda olmayan kanama çekim sonrası başlayabilir. 40

41 Dalak laserasyonları 41

42 42

43 Pelvik alanda sıvı 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 Künt batın travması jejenumda intramural hematom 48

49 49 49 İV kontr kontr ast ast hay hayır hay hayır CT CT hay hayır hay hayır hay hayır hay hayır hay hayır FAST FAST hay hayır hay hayır hay hayır hay hayır hay hayır DPL DPL hay hayır hay hayır hay hayır hay hayır hay hayır hay hayır FM FM Acild Acild en en ayr ayrıl ma ma inva inva ziv ziv tekrar tekrar pahal pahal ılık retrop retrop eriton eriton özg zgü ll llük duyar duyar lık hız kolay kolay lık Tekn Tekn ik ik FM: Fizik muayene, CT: Tomografi, DPL: diagnostik peritoneal lavaj, FAST: Travamada odaklanmış ultrasonografik değerlendirme

50 Bıçakla Yaralanmalar Araştırılmas lması gerekir. Batına nafiz yaralanmalarda fizik muayene, DPL ve lokal eksplorasyon. Dijital muayene ve kontrastlı direkt grafiler yararlı değildir. Diğer yöntemlerle y tanı doğrulanam rulanamıyorsa laparatomi gerekebilir. 50

51 Ateşli Silah Yaralanmaları Peritoneal kaviteyi transvers geçişler önemlidir ve laparatomi gerektirir. Sırt ve yan yaralanmalarda üçlü kontrast verilerek BT önerilir. Tekli girişlerde direk grafi trase belirlemede yardımc mcı olabilir. Çoklu girişlerde trase belirlenmesi zordur. 51

52 Karaciğer Yaralanması Evreleri Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Evre 6 Büyümeyen, subkapsüler %10 dan az hematom Büyümeyen, subkapsüler %10-50 parankim içinde, inde, 10 cm den küçük hematom Büyüyen yen ve %50 den fazla subkapsüler ler,, aktif kanayan rüptüre subkapsüler veya intraparankimal hematom Rüptüre santral hematom aktif kanama %75 den fazla hepatik parçalanma alanma Karaciğer parçalanmas alanması Kanamayan kapsül l yırty rtığı,, 1 cm den az parankim hasarı yapan laserasyon Derinliği i cm kapsüler yırtık,genişliği i 10 cm den az laserasyon Parankimde 3 cm den derin laserasyon Retrohepatik %25-75 parankim hasarı yapan laserasyon Jukstahepatik venöz yaralanma, retrohepatik vena kava,major hepatik ven 52

53 53

54 Dalak Yaralanması Evreleri Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Büyümeyen, meyen,subkapsüler Kanamayan, kapsül l yırty rtığı %10 dan az hematom yapan laserasyon,, 1 cm den az Büyümeyen, subkapsüler Derinliği i cm kapsüler %10-50, parankim içinde inde yırtık, aktif kanama veya 5cm den küçük üçük hematom trabeküler damarları içermeyen laserasyon Büyüyen yen veya %50 den fazla Parankimde 3 cm den fazla subkapsüler ler,, aktif kanayan derin veya trabeküler rüptüre subkapsüler veya 5 damarları içeren laserasyon cm intraparankimal hematom Segmental veya hiler damarları içeren, dalağı ğın n % 25 den fazlasının devaskülarizasyonuna neden olan laserasyon Komple parçalanm alanmış dalak Hiler vasküler yaralanma ile dalağı ğın n tamamen devaskülarize olması 54

55 55

56 Tanı ve Tedavide Öncelikler 1. Batın n içi i i kanamayı ara! 2. Şok ve kanama nedeniyle değişen en vital bulguları düzelt 3. Şok kaynağı ğının n karın n içinde i inde olup olmadığı ığını belirle 4. Acil laparotomi gerekliliğine ine karar ver 5. Gizli bir karın n içi i i yaralanması olup olmadığı ığını belirlemek için i in bakı, lab ve radyolojik testleri tamamlayın 6. Hastayı sık k tekrarlayan bakılarla izleyin 56

57 Tedavi Bütün n hastalarda olduğu u gibi A,B,C. Kan istemi, temini. Açık k yaralanma varsa SF ile yıkanmalı. Ardından ıslak spançla yaranın üstü kapatılmal lmalı. Çoklu travma önceliklerine dikkat! 57

58 Current Orthopaedics, Volume 17, issue 4 August

59 Non Operatif Yaklaşı şım Özellikle dalak yaralanmalarında. nda. Dalak yaralanmalarında nda erişkin hastalarda sonuç çocuk hastaya göre g kötü. Vasküler yaralanma ekarte edilebilirse non operatif yaklaşı şımın başar arılı olma şansı yüksek. 59

60 Non Operatif 2 Vasküler yaralnmayı ekarte etmek için in anjiyografi kullanılır. Küçük çaplı yaralanmalar için i in radyolojik embolizasyon? Karaciğer yaralanmasının n konservatif takibinde safra kaçağı ğı, sepsis, gecikmiş kanama, tanınamayan namayan diğer yaralanmalar gibi sorunlar olabilir. 60

61 Künt Karın Travması Resusitasyon laparotomi Evet Evet ŞOK Evet USG&DPL / BT Hayır Belirgin yaralanma mekanizması Fizik bulgu Yaralanmaya ait laboratuar veya radyolojik bulgu Hayır Hayır Laparotomi Yatış / gözlem Gözlem / taburcu 61

62 Delici Karın Yaralanması Stabil Unstabil / evisserasyon Lokal yara eksplorasyonu Fasia intakt Lokal yara bakımı Fasia intakt değil Olası peritoneal penetrasyon (-) DPL (+) 24 saat gözlem Laparotomi 62

63 Atlanabilecek Yaralanmalar Retroperitonal yaralanmalar Pankreas yaralanmaları Mezenter yaralanmaları İçi i boş organ yaralanmaları Üriner yaralanmalar 63

64 Özet Batın n travmalı hastanın çoklu travması olabileceğini ini unutma. Önce A,B,C. ve erken cerrahi konsültasyon Hastanın n sık s k aralıklarla vital bulgularını,, batın n muayenesini ve hematokrit kontrolü yap Kanama ve şokun asıl l kaynağı ğının karın n olabileceğini ini unutma 64

65 Özet Ek tanısal testlere gereksinim olup olmadığı ığına karar ver Görüntüleme seçerken erken hastanın stabilizasyonu her zaman önceliklidir. FAST başlang langıç değerlendirmesi erlendirmesi için i in en uygun yöntemdir. y BT stabil hastalar için i in saklanmalıdır. Erken tanı/ hızlı laparatomi Travma Merkezine sevk kararı 65

66 Atlanmış batın travmasının Sıklıkla önlenebilir Potansiyel bir ölüm nedeni Olduğu unutulmamalıdır 66